Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) Laparoscopica G. Dal Monte, M.T. Mita, M. G

Il dottore Dalmonte, sì vai.

Possiamo partire con la presentazione.

Buongiorno a tutti, sono Dalmonte Giorgio, ho avuto l'occasione di effettuare un periodo di formazione,

no, è un po' accelerata mi sembra, comunque se non stoppo un attimo va bene uguale.

Ho avuto l'occasione di fare un periodo di formazione durante la fine della mia specialità

presso la clinica chirurgica dell'ospedale di Tricaso in provincia di Lecce, diretta dal dottor Viola.

In questo video vedremo una pancreasectomia distale eseguita per via laparoscopica con tecnica RAMS.

È una tecnica che è stata proposta per la prima volta nel 1999 allo scopo di ridurre il tasso di margini R1 nella pancreasectomia distale.

Come si vede il piano di sezione passa dietro la fascia renale anteriore.

Al davanti, in questo caso, che è una rams anteriore alla ghiandola sorenalica.

In questo caso è un cosiddetto trice approach, ossia si inizia sezionando il legamento di trice, quindi per via sottomesocolica,

si apre lo spazio fra il trice e la orta andando a cercare la vena cava.

Seguendo la vena cava cranialmente si inizia a fare il passaggio sottopancreatico

e si va a cercare il punto di re per il principale di questo intervento che è la vena renale sinistra.

Qui si inizia a intravedere la vena renale, anzi si vede la vena renale che passa a cavallo della orta.

Come accennavo prima il piano di dissezione per questo tipo di intervento poi sarà anteriore e posteriore.

Si dice anteriore nel caso in cui sia anteriore alla vena renale ma anche alla vena surrenalica e alla ghiandola surrenale

o posteriore se passa al di dietro la ghiandola surrenalica asportando anche il surrene.

Le indicazioni sono leggermente differenti.

Qui per via smussa si continua la dissezione in senso medio-laterale.

Vediamo la vena cava, il primo segmento epatico, la vena renale, l'emergenza dell'arteria mesenterica superiore e dietro il tricode ciliaco.

A destra vediamo la vena surrenale e il surreno.

Si inizia quindi la linfadenectomia dell'arteria mesenterica superiore.

Lo scopo di questo tipo di intervento, oltre a essere quello di ridurre il numero di margini R1,

soprattutto sul margine posteriore, che è quello che più frequentemente risultava preso nelle pancreasectomie distali,

e anche quello di fetronalinfadenectomia, che corrisponde di più a quelli che sono i principi di drenaggio linfatico del corpo codapancreatico.

Qui vediamo il campo inferiormente completo, la vena renale con i suoi rami, la vena surrenalica, il surrene, l'arteria mesentereca superiore e il tributo ciliaco.

Quindi viene posizionata una garza, siccome è re, perché ha protezione, e si inizia il distacco del margine inferiore del pancreas dal mesocolon.

Terminata la dissezione del margine inferiore del pancreas si passa sopra mesocolici, si apre il legamento gastrocolico, si fa un'icografia intraoperatoria per confermare la posizione della lesione

e si inizia, questa volta superiormente, la dissezione del margine superiore del pancreas e la linfadenectomia dell'arteria splenica.

Ci si spinge poi verso destra per effettuare anche la linfadenectomia dell'arteria epatica comune.

Vediamo qui la gastrica di sinistra e si completa la dissezione del pilastro diaframmatico di destra.

Qui abbiamo una visione della dissezione finale, si viene sezionato il pancreas con la stapler e arterie e vene spleniche.

Vediamo quindi qua la vena renale, la vena porta, la vena mesenterica inferiore che è stata conservata,

il tripe deciliaco e l'arteria mesenterica superiore.

E la vena surrenalica qui conservata insieme alla ghiandola surrenale perché è una RAMS anteriore.

Si completa quindi l'intervento con la sezione di legamento pleno-renale e l'asportazione in blocco del pezzo.

Vengono lasciati due drenaggi, questo è il pezzo operatorio estratto e posteriormente si può osservare come il piano di sezione sia integro.

In questo caso si trattava di un carcinoma duttale G2-T2 con 0 linfonati presi su 25 e margini di resezione R0.

Grazie e attenzione.

Grazie a lei.