Riparazione laparoscopica di laparocele con protesi in ePTFE D. Freno

Il dottor Freno che presenterà la riparazione laparoscopica di laparocele con protesi e ptfe.

Prego.

Un saluto ai moderatori, ringrazio Palazzini per avermi invitato, un saluto ai presenti.

Possiamo far partire le immagini.

È un laparocele in sede perionbellicale in pregresso intervento ginecologico con un'incisione ombelico pubblica.

Il pneumoperitoneo lo faccio sempre con l'ago di Verres in sede sottocostale sinistra.

dove poi introduco il trocar ottico da 12, come vediamo dalle immagini se partono,

e assieme al trocar ottico introduco due trocar da 5 nel fianco destro.

C'è un'aderenza della tuba, con l'ovaio la preparo, anche perché il peritoneo va preparato bene per poi fissare la protesi in maniera idonea,

dando un overlap al difetto di almeno 4-5 cm.

Questo è un difetto di 8 cm x 10 cm in senso craniocaudale, quello è un bistro ad argon, faccio le mostrasi anche del sacco, lo cauterizzo, misuro il difetto con una fettuccia e poi metto due aghi da spinale per avere orientamento della linea mediana per posizionare al centro, o meglio più al centro possibile, la protesi.

La protesi la inserisco arrotolata dal trocra da 12 che metto nel sottocostare sinistro, abbiamo detto, e poi posiziono la prima spiraletta in titanio, questa è su in epigastrio, o meglio nella parte alta.

Poi con la mano sinistra cerco di fissare il centro della protesi e con una manovra delicata mi allungo la protesi dal lato opposto affinché io non la stiri molto per spostare l'overlap.

Infatti controllo l'overlap se è venuto, mi sembra idoneo. Fissato quest'altro punto, poi

continuo a fissare con le spiralette facendo due corone ad un centimetro più o meno, un centimetro

e mezzo l'una dall'altra, facendo una contropressione dall'esterno con la mano, si

vede. A questo punto, fatta la prima corona, faccio la seconda. Cerco sempre con la mano

dall'esterno di capire dov'è il difetto

per evitare di fissare una spiraletta lì al centro

questa è la parte esterna

controllo sempre

i fori dei trocar per l'emostasi

e l'intervento è concluso

grazie

ho visto che il sacco

lo elettrocoaguli

soltanto

non fai mai la recessione del sacco

no mai faccio la recessione del sacco

e poi all'esterno metto un batuffolo

di cotone e lo lascio 15 giorni

affinché tiene a contatto

La breccia non la chiudi mai?

Mai, anche perché sarebbe

un intervento poi di altro tipo

E poi ho visto che

hai usato quel tipo di rete

usi le spiralette ma ormai

si è visto nel tempo che le spiralette

possono provocare come

complicanza adesione di ansa eccetera

Devo dire la verità

non mi è mai successo

bisogna mettere bene la spiraletta

non lasciare la punta

della spiraletta fuori

molto spesso l'omento copre la spiraletta

e devo dire che mi sono trovato bene con questa procedura

ma il sacco non chiude il difetto

anche perché

ma usi sempre questa tipo di rete?

devo dire che ho provato anche altre più sottili

ormai questa rete di gore è

sì, devo dire che ho provato altre protesi più sottili

con delle spiralette riassorbibili

ma molto spesso mi è capitato

che la protesi veniva bucata dalla spiraletta

E visto che c'era un bel sacco con un bel foro, hai versamento nel post-operatorio?

Non ho mai, qualche volta ho avuto qualche siroma e ho lasciato che si assorbisse da solo.

E poi devo anche aggiungere che questa è una protesi con un antimicrobico, quindi favorisce anche da questo punto di vista.

Complimenti per il video. Anche a te io volevo chiederti una cosa.

Al di là del limite della protesi, voglio dire che al di là di non far vedere e di necessitare per forza le spiralline in titanio perché quelle riassorbibili su questa protesi non passano, tranne forse le secustrappe ultime.

Infatti ho detto che metto, ho provato con delle protesi più sottili.

Il problema grosso di questa protesi qui è che quando metti anche le spiralline in titanio se becchi i vasi epigastrici non te ne accorgi mica perché il sanguinamento ti resta confinato sopra. Questo forse è il limite più grosso di questa protesi.

Ma io volevo chiederti invece sul fatto di posizionare la rete, ho visto che non hai usato nessun sistema di sospensione della rete, mentre un po' tutte le esperienze che ci sono sul panorama nazionale e internazionale suggeriscono che la centratura della rete nel difetto è una delle cose più importanti oltre all'overlap, allora ti chiedo come mai non utilizzi questo sistema?

Allora, io non ho usato nessuna sospensione perché credo che posizionare una protesi sia anche una questione di manualità.

Devo dire la verità che i fili che vengono messi nelle protesi sono per centrare la protesi, è vero,

ma anche per tenerla sollevata affinché il chirurgo la fisse con molta più semplicità.

Io, se ha visto, ho messo due aghi da spinali nei punti cardine, in senso cranio-caudale,

e sulla linea mediana cercando di centrare il difetto e in più molto spesso segnalo con una pennetta o con un filo i due punti il centro della protesi

e quindi devo dire non ho avuto mai un dislocamento e né tantomeno una recidiva per difetto di posizionamento di protesi.

No, era una 15x19, ho messo una 22x24 altro giorno in un difetto di parete, era un disastro di parete, comunque con lo stesso metodo e lì qualche volta mi aiuto mettendo due fili di repere e cercando di tenderla perché in effetti l'agore essendo più spessa è una protesi molto più difficile da applicare e non ha memoria.

Domande dalla sala?

Devo giustificare il fatto di essere qua, ma mi ha portato via la domanda.

L'unica cosa che posso dire è che io sono stato invitato a Locri un po' di anni fa da Virzi,

molti anni fa, quando era giù primario a Locri,

e pensavo che tutto sommato in quell'ambiente una fissazione, come diceva lui, un pochettino più attenta,

mettendo magari due punti

temporanei

di ancoraggio forse

devo dire che le spiralette metalliche

in titanio fissano bene

la protesi, ha visto che ho provato

ad abbassarla per far vedere l'overlap

dall'altra parte e come tiene una sola

spiraletta, quindi immaginiamo

due corone ad un centimetro e mezzo

l'una all'altra

ho conosciuto Virzi, brava persona adesso in pensione

ma io in quel periodo lavoravo

a Carrara

avete cambiato

Io ero a Carrara, lui era a Logri, poi lui è andato a Bentivoglio e io sono tornato a Logri.

Permettimi, perché forse mi sono spiegato male, non volevo fare una correzione su quello che hai fatto.

Il fatto di posizionare i fili ti pone a riparo da uno dei problemi più grossi nel posizionamento della rete

che è anche quando ti sembra di metterla in realtà a la scente rispetto a destra e a sinistra.

infatti nella scuola COI dove ho il piacere quest'anno di essere stato chiamato

insistiamo molto sul fatto che nella Parocelli l'overlap sia sempre molto significativo

tanto più la rete è grande tanto più è difficile poi fare questo tipo di errori

allora è un suggerimento come ha detto il collega

soprattutto se come hai detto usi reti grandi

sia di mettere queste cose qui perché ti facilita e ti rende molto più tranquilla

tanto più poi che

anche come scuola poi suggeriamo

nel posizionamento delle reti grandi

a volte di mettere

dei trocar controlaterali

perché la visione unilaterale

della protesi molto spesso ti è distorta

dalla vicinanza della telecamera

ti sembra di aver fatto un overlap

molto importante, in realtà è

molto più stretto

allora in questo senso

era una cosa per

è vero, diventerebbe una questione architettonica

comunque, io penso che neanche

Nel contro laterale siamo sicuri di aver posizionato al centro la protesi, io devo dire però che metto nei difetti grandi di parete quattro aghi da spinale dall'esterno, quindi sono sicuro che io ho rispettato l'overlap con i quattro aghi da spinale perché rimangono quattro punti fermi, poi chiaramente la protesi me la segno e dove c'era l'ago da spinale man mano che lo tiro via io metto la protacca e quindi comunque sostituisco ai fili questa procedura.

Visto che hai nominato la scuola COI, nelle raccomandazioni per il trattamento della parocele come diagnostica preoperatoria quali sono gli esami che fai per questi tipi?

Adesso a prescindere da laparoceli piccoli, comunque in laparoceli piuttosto importanti l'attacca di parete senza mezzo di contrasto è l'unico esame che ci dà con esattezza le dimensioni.

Devo dire che la laparoscopia poi ci ha aiutato anche a scoprire un difetto che tante volte l'attacca non ha evidenziato, scollando delle volte l'aumento che è appiccicato viene fuori sempre un altro difetto che comunque in open avremmo magari lasciato e il chirurgo pensa qualche volta di aver fatto una recidiva in laparoscopica e invece magari un secondo difetto che non ha visto.

Va bene, altre domande?

Volevo spezzare una lancia a favore delle protac che sono molto vituperate. L'importante come diceva il collega è metterle bene, metterle perpendicolari e per fare questo bisogna desufflare in modo che con la mano sinistra si può orientare la parete, comprimerla diciamo in modo che l'applicatore entri in maniera perpendicolare.

In questo modo la prota, la testa, si affonda in questa rete che è piuttosto spessa, non ci sono parti sporgenti e se avete notato le aderenze vengono sempre dove sporgono le prote.

E questo lo dico perché ho provato le secustreppe e è un'impressione per carità, mi sembra che facciano sanguinare un po' di più, anche perché il sistema di introduzione, se vi ricordate, è del tutto analogo a quello delle famose ancorette che facevano sanguinare la macchina.

Io, visto che ci sono tanti esperti, chiedevo se hanno notato questa maggiore tendenza al sanguinamento con questo tipo di device. La mia è un'impressione, per carità.

Prego, prego.

È un device che va usato con molta attenzione perché può arrivare fino in sottocute e creare abbastanza problemi al paziente.

Questo è il limite secondo me più grosso di questa cosa qui.

E poi convengo con te che comunque al di là del protag che è uno strumento molto valido, tutti questi device qui devono essere usati correttamente.

Quindi anche i protoc, a maggior ragione, che sono cose che rimangono, se si ha la percezione che una, anche solo una, spiralina non sia stata posizionata correttamente, il device stesso con molta semplicità o con un semplice grasping si riesce a svitare e tirare via.

Bisogna avere l'onestà intellettuale di dire l'ho messa male, la tolgo e la rimetto. Perché se si lascia lì, quella lì te frega.

va bene grazie

se non ci sono altre domande

terzo film