HUSCHER full robotic right colectomy

Professor Ruscher, siamo in visione diretta.

Perfetto, grazie.

Ci dici tutto quello che fai senza che ti disturbiamo?

Sì, allora, i soliti ringraziamenti.

Ringrazio il mio anestesista Mobin, che ha il nostro ammalato in maschera,

il collega Manuceri, lo strumentista Sgualdo

E poi tutti gli infermieri, Gastaldello, Garbo, Grado. Così insomma ho ringraziato tutti. Il caso che stiamo per affrontare è un colon destro. Ve lo presenta il dottor Manuceri. Vediamo le diapositive.

Buongiorno a tutti, sono Manu Ceri, aiuto il professor Guscher su questo caso, mi ha chiesto di esporre il caso clinico, vi dimostro poche diapositive del caso clinico,

il programma di fare un'emicolectomia destra con robotica con DaVinci XI, si tratta di un uomo di 71 anni in anamnesi al di là di un'artrosi e un'artroscopia alla spalla

alla visita ha dimostrato un'ernia inguinale sinistra non dimostra allergie note. La storia e alterazione del alvo a cui viene seguito sangue colto dalle feci che risulta positivo quindi di conseguenza viene eseguita una gastroscopia e una colonoscopia.

Alla gastroscopia una lieve gastropatia antrale, ma alla colonoscopia una neoplasia del ceco di circa 4 cm.

Biopsiato si tratta di un'idea di carcinoma moderatamente differenziata G2.

Abbiamo fatto di stagiazione un attacco addome con mezzo di contrasto toraco-addominale che non dimostra localizzazioni metastasiche.

I marker tumorali sono nel range di normalità. Vi dimostro due immagini dell'attacca, vedete la freccia, la localizzazione della neoplasia. Andiamo avanti. Il paziente ha un ASA score 2 e un BMI di 23.

Grazie.

Tranquillamente, mettere in evidenza come mi avete incrociato gli strumenti ragazzi.

Quindi Cristiano ha preso in tensione i vasi biocolici, la plica e adesso fa una transizione del mesocolone per sviluppare la finestra duodenale.

Ci siamo? Non va il bistrillo elettrico? Eh? E' questo? Mi ha attaccato il bistrillo elettrico ragazzi? E' attaccato al secondo pedale? L'avete incrociato? E' attaccato al secondo pedale? Non va bene? Non va bene così? Dobbiamo continuare così?

Cristiano, adesso tu metterei in evidenza anche la vena mesenterica superiore con me.

E come farò a far andare la monopolare allora? Mi avete incrociato i cavi ragazzi? Non si fa così?

La bipolare dove me l'avete attaccata? Io voglio qui la monopolare, forza. Sì ma ce l'ho sul secondo pedale. Lo so caro. Io volevo il mio pedale a destra dell'uncino, come sempre. Vedete il duodeno come è facile da trovare?

Sì, sì, vediamo

cioè la ideocolica, arterie e vena sono in genere compagne

qualche volta la vena sbocca nella vena mesenterica superiore

ma solitamente sono quelle più costanti

Ecco, quell'aria che il professor Ussia ci fa vedere ogni tanto

è un'aria sottomesocolica pre-duodeno-pancreatica

lì il mesocolon si accolla al duodeno e forma la cosiddetta fascia di Fredet

Vedremo meglio dopo

E' chiaro che quando si vuole eseguire una completa mesocolica scission va preparata la vena mesenterica superiore, in questo caso si parla anche di completa mesocolica scission, quando invece non la si prepara si parla di emicolettomia standard.

così, ottimo

perfetto

adesso con il vial

me lo puoi

puoi attaccare un'altra clip

curioso

non so se si vede bene

la teglia, si vai

si si vediamo bene

perfetto

Ricordiamo sempre che la vena è a destra, l'arteria è a sinistra.

A meno che uno non faccia una derotazione intestinale, in quel caso i due vasi si invertono, ma senza conseguenze emodinamiche.

Cristiano, essendo un tumore del cieco, tu la colica media, tutt'al più leggerai il ramo destro perché non è previsto.

Non è previsto, preferisco non farlo. Adesso qui abbiamo, per poter vedere bene, i due vasi che andiamo a riprendere e adesso così scolliamo il duodeno.

Ecco, vedete, lui porta il duodeno in basso. Quello che solleva verso l'alto, quella è la fascia di Told che sta sotto lo strumento alto. Quella che copre il piano posteriore è Gerota, un TG. Told, Gerota. Vediamo il telegiornale.

Qui siamo proprio davanti al pancreas.

E quindi l'area sottomesocolica pre-duodeno pancreatica di Fredé.

Vedete come si separa il pancreas dalla testa pancreatica, se ne va piano piano, la testa del pancreas anche, qui c'è un vasettino che prendo io, scusami così, eccoci.

Quindi continua a spatolare, verso il basso porta il piano di Gerota e verso l'alto quel giallo che va verso l'alto è Told.

Adesso veniamo a farvi vedere bene il duodeno qui e la strada che dobbiamo fare verso. Mi date un vessel sealer e al posto dell'uncino mi date una pinza.

In quella plica che il professore tiene alta ci sono i vasi igliocolici, che si chiamano anche vasi iglio-biceco-collo-appendicolari, per tutto il distretto che vanno ad irrorare.

Sì, man mano che lui si porta verso destra, cioè la sinistra del teleschermo, è chiaro che si vedranno per trasparenza probabilmente le strutture come l'uretere, come i vasi gonadici, che sono coperti da quel foglietto che lui solleva con la pinza che è la fascia digerota.

Un piccolo, se solleva appena appena con la pinza la struttura, ecco, si vede che è coperta dalla fascia digerota.

Esatto.

Va bene così?

Sì, sì.

nel campo della robotica

qui ci sono

i famosi vasi

di Treves

Treves è quello che ha scritto

l'Elephant Man

però questo ha fatto un casino

perché lui in passato

riteneva che non ci fosse Mesocolon

e tutti gli autori anglosassoni

quelli irlandesi

e come Hilde ad esempio

hanno creduto a questa teoria

invece Trolde diceva

che il Mesocolon c'è

Cioè basta fare una dissezione sul cadavere e tu parti dall'angolo di Traiz, sezioni il meso che arriva fino al retto.

E basta vedere la figura di Leonardo da Vinci che ti fa vedere tutto ciò.

Quindi hanno scoperto l'acqua calda, cioè hanno scoperto che c'è un mesocolon continuo.

In realtà questo lo sapevano tutti in Europa meridionale.

Si sono stancati con Coffey, con Cunningham a inventarsi l'acqua calda.

Però quest'area che dice il professore Cristiano è che l'area di Treves è un'area poco vascolarizzata concettualmente perché lì l'arcata di Devai che sarebbe l'arcata che accompagna il duodeno, il digiuno e l'ileo e poi l'arcata di Ramond che accompagna il colon si anastomizzano a quel livello.

in questa area vascolare, c'è un bel lavoro anche del professore di vari italiani tra cui Casciola

e appunto questo punto è un watershed, una specie di spartiacque e allora ecco perché si portano via quei 10 cm di ileo

perché abbiamo legato l'arteria ileocolica, quindi leale, ma anche perché sappiamo che la vascolarizzazione non è scontata

E' un punto critico di anastomosi. Poi Cristiano per prudenza si porta all'esterno dell'aggiunzione iliocecale per vedere il piano della doccia parietocolica per essere sicuro che l'uretere, i vasi gonadici e tutti siano tranquilli.

Già ha visto che la fascia è sottile e quindi ecco.

Queste sono le cosiddette membrane di touffier.

Esatto.

Ce l'hai insegnato tu, no?

Sono stati sui libri però io non ho insegnato niente.

No, in effetti intorno al ceco, come dice Cristiano, ci sono varie strutture legamentose, i legamenti ceci, cioè del ceco, di touffier.

Quando questi legamenti sono pollassi si forma un buchetto come avete visto adesso.

Qualcuno di noi presenta un vuoto a quel livello.

Lì ci si può infilare un'anza e si chiamano ernie interne della regione cecale e quello si chiama recesso di rie, antrofrancese, touffier, macron, non c'entra niente.

Dove lui sta lavorando c'è anche l'inserzione della radice del mesentere, cioè se lui continua a sezionare tutto ciò verso il duodeno tutto il tenome viene portato dove vogliamo, o giù o su.

Ecco, questa che fa vedere è dove parte l'inserzione del mesentere.

In questo modo libera la fosse iliaca e vedremo meglio le strutture, l'obsose e così via.

Adesso siamo praticamente... fai vedere come funziona anche il Vajans per avere un paragone.

Arrivo subito, ad esempio lì, benissimo.

Vengo a prenderti di nuovo, ancora, grazie. Adesso dobbiamo sezionare l'ansa ileale, con una bianca, però qui abbiamo ancora qualcosina che ci danno, che siamo riusciti senza scottare l'ansa, vengo a prendertela meglio.

Adesso quanti centimetri vai a sezionare l'ansa, grosso modo?

Saranno 10, grazie, così, vedi, anche meno, puoi andare. L'importante è asportare il meso con i vasi di Treves, adesso qui dobbiamo invece essere più, qui l'appendice.

A te Cristiano, a cui piace la storia, questo Treves era il chirurgo della regina d'Inghilterra

200 anni fa ed era molto quotato, però riteneva che non ci fosse un mesocolon per l'ascendente

e un mesocolon per il discendente e questo ha creato in quella scuola anglosassone la sorpresa

invece che questa struttura esiste basta scollarla come stai facendo te. La cosa bella è che non tagli quasi niente, abbiamo la nostra appendice, la quale può anche mancare, portandoci verso il duodeno.

Non ho fatto una sola coagulazione qui. Questa è tutta la testa del pancreas, al di sotto della pancreatica dodenale inferiore e anteriore.

Tirando sul mesocolon, come sta facendo lui, noi facciamo di fatto che la colica media e tutti i vasi sul bordo destro vanno verso l'alto e si disassiano dai vasi mesenterici superiori che sono nell'ambito del mesentere e scendono verso il basso.

E' come se uno prendesse il cistico e la colicisti e l'allontana per creare l'ortogonalità rispetto al coletogo.

Questo segmento su cui lavora lui dei vasi mesenterici superiori si chiama segmento di Gillot, un francese,

che ricorda, come adesso si ritiene, che seguendo il bordo destro dei vasi mesenterici superiori,

sapendo che sono attese delle strutture che possono variare,

tutto ciò che sulla destra viene sezionato, fino a dove è necessario farlo,

e quindi poi epicriticamente, cioè a posteriori, si dice che questo paziente aveva questo, questo e questo,

ma prima non lo puoi sapere.

Adesso ci prendiamo l'epiplon e continuiamo la nostra dissezione.

Adesso il professor Uscher non ha necessità di andare a legare la colica media al tronco, non ha necessità di legare i vasi gas epiprofici come sarebbe stato necessario fare se il tumore era della flessura o ancora meglio del trasverso destro dove la presenza del duodeno dietro l'angolo colico crea un ipotetico coinvolgimento della stazione 6 che appartiene sia al mesogastrio

ma lì per problemi di contiguità può essere coinvolta

ma lui la cosa in questo istante non interessa

preservando anche la gastroepiploica destra

almeno che il tumore non sia di quelli che per sede

possono coinvolgere via breve i gastroepiploici

C'è la zona della 6, poi non lo so.

Si può arrivare a pulire la gastroepibloica fino al tronco di Enle?

Poi sul tronco di Enle c'è una cosa da chiarire.

Questo Enle, questo grande maestro, l'ha spiegato come un tripode, tre elementi.

Però poi si è visto che quella è la disposizione attesa.

Però le varianti sono molteplici, ad esempio della vena colica destra superiore non si parlava, ad esempio le vene coliche medie e destre spesso si allontanano dalle proprie arterie, quindi il concetto di L è andato al di là della descrizione di questo maestro,

ma diventando il richiamo al fatto che le afferenze venose a parte l'iliocolica fanno tappa sulla venena mesenterica superiore ma in modo variabile e quindi tutto ciò che è sulla destra viene selezionato e poi si è trattato il tronco di L da un'entità precisa a un concetto.

che è quello spazio che sta sotto il fegato, in alto c'è il quinto e il sesto segmento,

in basso c'è l'angolo colico, al centro c'è il duodeno e dietro il rene.

E' un landmark importante nell'incubografia, la diagnostica e così via.

Francesco?

Vedete che abbiamo già impreso la via che avevamo fatto sotto?

Sì, sì. Vediamo l'aria proprio di Morrison.

Ecco, dobbiamo solo capire se abbiamo pulito abbastanza il colon.

Adesso abbassiamo la flessura destra, certo che la flessura destra rispetto alla sinistra

ha meno fold, meno legamenti tra virgolette, a sinistra si parla di pancreatico colico,

di freno colico, di spreno colico, a destra invece di colicisto colico ma sono fold molto

blande, tant'è che qualcuno non gli dà nemmeno importanza, però tant'è. Vedete come compare

sulla destra, sulla sinistra dello schermo, le strutture elettroperitoneali che lui aveva

precedentemente individualizzato.

Adesso ci siamo, questa è la parte che abbiamo preparato, qui dobbiamo fare la sezione, qui ormai ci siamo, dobbiamo fare l'arcata marginale.

Lui parla dell'arcata marginale, detto anche di Dramond, noi abbiamo l'idiocolica, la colica destra, la colica media, la colica sinistra, le sigmoidee che si anastomizzano in sede paracolica formando questa arcata continua, l'arcata paracolica di Dramond.

a farci la nostra sezione

vedete

per avere

la sezione del colon

siamo pronti con la

strutturatrice

credo che qui il blu sia meglio

come ti regoli Cristiano

sulla strutturatrice?

qual è la regola?

ma che il colon

meglio blu

si passi qui

Sì, vedi? Si vede anche dall'altra parte, non so se vedete.

Sì, sì.

Piano, vengo a prenderti.

Metti un attimo.

Sì, chiudi.

Un po' indietro se puoi venire.

Grazie.

Vai.

Noi amiamo le strutturatrici elettriche per la stabilità che hanno sul campo.

Adesso vediamo.

Penso che si possa tagliare con una forbicina.

Sì, grazie.

Vengo io.

No, c'è in mezzo la... ecco, andiamo a vedere che stupidaggine ho fatto qui.

Ok, allora, penso che qui abbiamo finito, non ancora.

Questo è l'ultimo tragitto.

Vedete il tuo dedo come si è scollato bene?

Mi sembra che si veda anche l'uretere.

Sì, sulla sinistra.

Ecco, e allora adesso, spostando bene l'occhio lì, portiamo il colon.

se mi puoi pulire le quattro voci anche qua sotto guarda piano piano un po più

piano caro qui ancora ok

ma è l'acqua

sono gli arti finti il comitore è una tristezza

Sì, adesso in questo momento no, ma in genere sì.

Adesso è meglio?

Sì, con un'altra pinza.

Anche, Cristiano, se in realtà la visione robotica per chi non è al tavolo del robot

non è bella come per chi sta come te operando, che vede mille volte meglio.

Questo lo dite sempre, ma è vero.

Sì, sì, è vero.

Mi dai un punto?

Sì.

con dentro una seta

una setina

grazie ragazzi

scusate un attimo

ecco grazie

grazie

no no giù

grazie

un altro

grazie

grossomodo quanti centimetri

viene Cristiano

questa anastomosi

guarda così

sei

Adesso una forbicina, ci vedete bene?

Sì, tutto ben disposto.

Vedete, qui è ok, qui è ok.

No caro, forbicina, dove c'è il portago?

Lavorare con voi è un piacere.

Non so se il robot che mi fa diventare così bravi, ma non sbagliate un colpo.

perché la mucosa la mucosa la più sensibile quella che riceve più sangue quindi è quella

che filo usi che filo userai quello che voglio che mi piace far capire di questa

strumentazione è che dal punto di vista ergonomico è estremamente favorevole per

per cui si fa veramente poca fatica,

ci si concentra su quello che si deve fare.

Ok, grazie ragazzi.

Il problema non è se si tolgono più linfonodi o meno linfonodi.

Questo è un problema da poco.

Ormai lo sappiamo che se facciamo un intervento oncologicamente corretto,

il numero dei linfonodi, la lunghezza del pezzo, è quella.

E quello con l'anellino? Sì. Ok.

vedete che anche un vecchietto come me

riesce a fare queste

a centrare l'anellino

perché si è abituato

a portare il bambino

al parco e quando giocano

con le paperelle

e non ce la fanno a prendere

tu lo prendi e quindi si è allenato

esatto

senza che scendiamo a altri particolari

o Connel dice ecco il punto mio

quanto ci mette ad andarsene via se calcoliamo la forza pensile è tosto

Perfetto.

Francesco sono troppo vicino con l'immagine o va bene?

No, no, va bene, va bene, vediamo, perché è tutto bello fisso.

È molto ferma l'immagine, questo è uno dei grandi vantaggi.

Se possiamo pulire un po' qui.

è merito dell'IS

grazie

secondo

grazie

grazie

grazie

quanto ci abbiamo messo a fare questa colacromia?

molto poco

vedete che

non è vero che la robotica è lunga?

Cristiano la breccia

tra mesi interi e mesi a collo la chiudi?

assolutamente sì

Sì, stiamo facendo un bellissimo lavoro dove abbiamo fatto a ogni resezione diretto su 106 temi,

grazie, abbiamo fatto durante la chiusura di idrostomia, una, mi servirebbe, perfetto, il mio portago,

Durante la chiusura dell'idrostomia abbiamo fatto la laparoscopia usando il magnifico anello dell'Apply.

Abbiamo fatto tutti un second look laparoscopy e abbiamo trovato su 106 pazienti 4 ernie assolutamente, 4 ernie interne.

Asintomatiche.

assintomatiche invece sulla colla sulla colla che fe conto franco corcione usa per il colon

sinistro che lì è più facile a collare qui invece tirano di più perché lì è solo un

mese qui invece sono mesentere e mesocolon che sono diversi

Eccoci, è buono, ci sono i due punti di sospensione, non riesco ad andare più in là, grazie, mi puoi spostare in modo che vada un po', ecco grazie.

Grazie. Abbiamo portato giù il grande epiblon, sopra l'anastomosi e adesso dobbiamo solo fare un piccolo sforzo per mettere il pezzo.

Eccoci. Spero che sia stata convincente. Tiriamo via il pezzo.

Tu pensa Cristiano che in passato l'epipron, quando si operava tanti anni fa, veniva steso nella doccia parietocolica che era stata vuotata da quel segmento, invece tu l'hai messa a protezione dell'anastomosi.

In passato quando si faceva la stemicolettomia destra l'epipron veniva portato a riempimento della regione parietocorica di destra, invece in questo caso tu l'hai spalmato sull'anastomosi a proteggerla.

Sì, penso che venga meglio, insomma sia agevole. Ok, possiamo togliere gli strumenti e togliamo il pezzo. Togliamoli uno alla volta. Lo vai su per il fegato? Ok, te lo do subito. Più su ancora? Ok. Gli strumenti sono dritti? Ok. Grazie a tutti.

Grazie a te.