S. BERTI. gastrectomia subtotale D2 VLS

Come c'è lì? Sono io? Presentiamo il nostro caso clinico, intanto che eravamo collegati noi abbiamo fatto un tempo dell'intervento che diciamo è un pochettino dibattuto,

in chirurgia laparoscopica che è lo scollamento collo-diploico e l'intervento è una gasettomia,

negli intenti è una gasettomia con l'infagonettomia per un cancro advanced. Adesso vedremo. Il

dottore Sukamiri, il nostro specialista in formazione qui dall'Università degli Studi

di Vigilio, la scuola di specializzazione in chirurgia generale, proseguirà a farvi, a

illustrarvi questo caso, questo caso clinico.

Buongiorno a tutti, ricordo il saluto dell'intera echipo della struttura complessa di chirurgia

urinaria del dottore Stefano Berti dell'ospedale Sant'Andrea di La Spezia, quest'oggi l'echipo

si comporrà di chirurgi Stefano Berti, Franco Melisa, Doda Laura, il primario merito Emilio

il palco, l'anestesista di Parma Nicoletta, il direttore della Sottocomplessa di Anestesia

e Reanimazione San Cinzia, il tecnico di anestesia Zuccarli Rossano, gli infermieri di sala Vino

Mascia, Coloretti Enrica, la strumentista Lago Marsino Armando, il coordinatore infermieristico

Ricci Stefano e l'operatore sociosanitario Lungo Magli. Andiamo alla presentazione del

caso clinico che mi costa oggi, che riguarda un uomo di 55 anni, la cui anamnesi patologica

carinata, è sostanzialmente negativa per patologie di rilievo e che da maggio di quest'anno

ha presentato una dispepsia ingravescente che si è complicata ad ottobre con la comparsa

di episodi di vomito e maleno. Il paziente è infatti andato incontro ad una progressiva

ammizzazione e un calo ponderare complessivo di 16 kg. È stato quindi avviato un percorso

diagnostico-terapeutico presso i nostri musiconi, per cui oltre agli esami endoscopici e radiologici

che vedremo tra pochissimi, è stata anche sottoposta la valutazione dei principali markers oncologici

che sono i risultati negativi. L'esame endoscopico ha mostrato la presenza di un processo produttivo

stilizzante ulcerato a carico della regione entriale, su cui sono state eseguite delle biopsie multiple

che ci hanno detto che si tratta di una donicarcinoma poco differenziato ulcerato erdoe negativo, ha eseguito ovviamente tactoracea e taccadona di stadiazione, la tactoracea è risultata sostanzialmente negativa, la taccadona ci ha confermato la presenza di questa grossolana lesione espansiva ulcerata a carico della regione antropilorica con l'interessamento dell'angulus e l'infodeno amigalile evidenti a livello della piccola curvatura.

Ecco le immagini dell'attacco di cui vi ho appena parlato, che mostrano appunto la lesione. Purtroppo durante il completamento del percorso diagnostico-terapeutico il paziente ha presentato il metemese, per cui qualche giorno fa è stato costretto a ricorrere al pronto soccorso del nostro nosocomico, ricordato e sottoposto a trasfusione.

Il paziente ovviamente è stato discusso con la nostra abitudine, con i tassi del regio di Roma,

con il team dell'Aper G.A. e del nostro istituto, che ha concordato che la strategia ottimale

in Italia fosse appunto una distruttoria sul totale con l'alimentamento di 1 di 2 e di guerra paroscopica.

Grazie.

Spezia, mi sentite? Regia di Roma.

Perfetto.

Che bussotto.

Torniamo in diretta, io ho appena concluso l'escolamento con le Bibloico, sapete che questo è un tempo che qualcuno in laparoscopia non ritiene necessario, sto parlando ad esempio di figure autoregoli, di chirurghi non invasivi che si sono dedicati a questo tipo di chirurgia,

come il professor Zagran, ad esempio, che forse è uno a livello europeo o una delle eminenze grigie di questo tipo di intervento,

bene, lui non precede allo scollamento colo diploico, ma bensì alla sezione del gassero colico.

Sapete che la questione oncologica è comunque aperta, diciamo che noi da sempre il mio maestro mi ha insegnato a riprodurre in laparoscopia i gesti oncologici, non i gesti tecnici ma i gesti oncologici che noi eseguiamo in chirurgia open

per cui nella nostra scuola chirurgica si pratica l'escollamento del collo di blocco.

Non è una questione semantica, perché questo passaggio è time consuming sicuramente

e come vedete anche poi rende il campo operatorio abbastanza sporco.

Ecco, diciamo così, perché c'è tutto questo sanguinamento diffuso, quello che gli americani chiamano, gli anglosassoni chiamano oozing, che in laparoscopia è fastidioso perché toglie luminosità, perché costringe a delle manovre ripetute di pulizia del campo operatorio.

Però diciamo che in questo che non è sicuramente un paziente esile, vedete questa diposità centripeta, insomma caratteristica di tutti oramai i nostri pazienti, qui deve essere ben rappresentata.

Questo è il tempo con cui in genere iniziamo la fase disettiva dell'intervento, vedete mi sono facendo lo scollamento collo-gitloico, anziché la sezione, io mi sono già preparato l'area di freddo, eccola qua, vedete, qui sotto ci sono i vasi collici medi,

puliamo un pochettino, perché vedete che questo, e io risalendo, grazie proprio a questi

vasi codici medi, grazie soprattutto alle branche codiche della Henle, io piano piano

vado a ritroso e risalgo sul grippo del gatto di Plage, e in questo modo diciamo faccio

un'oxiresi compartimentale

infonodale

ecco

dottoressa

l'equipe

ha fatto il sottoscritto

l'equipe operatoria

è composta

dalla dottoressa

Trancone

che oramai ci sopporta

da diversi anni

noi sopportiamo lei

la seconda della giornata

e dalla dottoressa Dova, specialista in formazione, anche lei dell'Università di Genova.

Per questo ringrazio il professor Giannetta che è sempre stato molto generoso nella concessione della frequenza

intanto ai nostri specializzanti tutti in genere

e poi al nostro centro di riferimento per la chirurgia non invasiva

perché diciamo che è sempre molto nutrita la schiera dei giovani colleghi

che ci vengono a trovare e passano parte del loro training insieme a noi

a presiedere tutto il mio maestro, il professor Falco

al quale toccherà in me vedermi vedere una sua creatura, doversi esibire, riprodurre quello che lui magari in un'altra maniera ci ha fatto vedere per tanti anni.

anni. Ci tengo a menzionare anche l'equipe anestesiologica di oggi, la dottoressa Di

Palma e la dottoressa Sani, la responsabile del servizio di scienze sani di anestesia

di animazione che sono presenti oggi. Perché l'equipe anestesiologica? Perché questa

Questa chirurgia si può sviluppare all'interno dei nostri ospedali se contemporaneamente si sviluppa il concetto di lavoro in team, team multidisciplinare, quindi tutti i soggetti presenti in sala operatoria condividono una filosofia,

che è quella dell'approccio minimo-invasivo al paziente, sia nel periodo operatorio, quindi pre-post-operatorio,

sono tanti anni che insomma molti dei dettagli, molti degli items presenti nel protocollo ERAS

vengono adottati nel nostro centro e questo ovviamente grazie al contributo degli anestesisti

e poi quindi tutta la gestione perioperatoria, una gestione che ben sapete risponde a dei depami molto precisi.

Devo dire che mai, io sono un po' di anni che sono, tutto il mio training è venuto qui alla stessa,

quindi sono tanti anni, ho visto l'evoluzione, la nascita di questa chirurgia e devo dire che mai, mai e poi mai,

Anche quando questo tipo di chirurgia era di sciogliandoli abbiamo avuto ostacoli da parte, dall'altra metà del cielo diciamo, quello che sta al di là del nostro pellino di campo operatorio.

Gli anestesisti ci hanno sempre supportato in questo. Devo dire che parlando in giro con tanti colleghi magari questo può considerarsi un'esperienza non comune perché molto spesso, soprattutto nelle fasi trecoci dell'addizione di queste tecnologie chirurgiche,

e quando il problema grosso sono i tempi che si dilatano, ecco, i tempi che si dilatano

gli anestesisti possono giustamente, all'interesse del paziente, richiamarci a condotte insomma

un po' più pratiche e soprattutto più spedite. Ecco, questo da noi non è mai veramente mai

Ci hanno supportato pazientemente, ci hanno aiutato molte volte nella gestione dei casi più complessi, gestione che avviene sempre comunque per il paziente oncologico in maniera multidisciplinare, quindi con una approfondita discussione dei casi anche nel periodo della pari.

quindi insomma con gli anestesisti dalla nostra tutto è sempre stato molto molto più agevole e più facile

allora vedete io mi sto, le immagini magari non sono eccelse però poi vi farò vedere anche la lesione

la lesione è veramente imponente, questo era un paziente che era candidato a una neodivante di Srinke

il G perché il tumore è veramente grosso, quindi anche qui sicuramente c'è positività

linfonodale soprattutto sulla radice della collica sinistra. Mi potete girare per ipotesi

al paziente verso destra per favore? Verso sinistra? No dall'altra parte grazie. Verso

sinistra del paziente

ecco lì

e quindi diciamo che poi

questo è un

intervento che viene dopo

un ricovero

mi sentite da Roma?

mi sentite da Roma scusate

la spezia mi sentite?

quindi ho parlato

per niente fino adesso?

molto bene

abbiamo fatto le prove generali

e oggi no

Prova 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

Ok, regia di Roma

La Spezia mi sentite?

La Spezia mi sentite?

La regia di Roma

Eccoci, eccoci

C'è un poco ritorno in sala per cui non sento

Non so a che punto del discorso siete arrivati

Un attimo, sono il tecnico della regia

Dobbiamo sistemare un attimo l'audio

Ho capito

Mi fai vedere qua sotto cara, perché lo vedi dove sono infricati qua?

Grazie.

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Sì?

Posso parlare? Pronto?

Ma non ci stanno nemmeno vedendo?

Non ci stanno vedendo, ci stanno...

Sì? Pronto? Pronto? Pronto? Pronto? Ecco, parlo.

Quindi rifacciamo tutte le... Ecco, io vorrei sapere dove siamo arrivati,

cioè se la presentazione del caso clinico è stata... quindi non è stata sentita, eccetera.

allora ripetiamo tutto

ditemi quando posso

lanciare il dottor

professore regia di Roma

eccoci qua, la metto in onda su uno schermo

professore mi senti?

si la sento

benissimo

tra due secondi può cominciare a commentare

l'intervento

perfetto

a lei

ecco buongiorno a tutti

non so se mi sentite

attendo un cenno

perché ci sono stati

sino adesso dei problemi di comunicazione

e la regia

mi fa sapere se posso

se posso cominciare

il commento di questo intervento

sempre che

passa l'ACI

pronto? regia?

abbiamo idea se ci siamo o se non ci siamo?

dai

Grazie.

mele. Francesco se vuoi... Certo, va bene, vi porto il saluto dell'intera equip della

struttura complessa di chirurgia generale del direttore Stefano Berti dell'ospedale

Sant'Andrea di La Spezia, quest'oggi l'equip si compone appunto dei chirurghi Stefano Berti,

Francona Elisa, Dova Laurea, il primario emerito Emilio Falco, l'anestesista Di Palma Nicoletta,

il direttore della struttura complessa di anestesia e reanimazione Sani Cinzia, il tecnico di

di anestesia Zucchelli Rossana, gli infermieri di sala Vigna Mascia Coloretti Enrica, la

strumentista Lagomarsini Armanda, il coordinatore infermieristico Ricci Stefania e l'operatore

sociosanitario Lindy McGill. Ma andiamo alla presentazione del caso clinico di quest'oggi

che riguarda un uomo di 55 anni la cui anamnesi patologica remota è sostanzialmente negativa

per precedenti di rilievo ma che da maggio di quest'anno ha riferito la comparsa di una

dispepsia ingravescente complicata nell'ottobre di quest'anno dall'insorgenza di episodi

di vomito e melena. Il paziente è andato incontro ad una progressiva animizzazione

e ad un calo ponderale complessivo di 16 kg. Il paziente è stato quindi avviato al percorso

diagnostico terapeutico presso il nostro nosocomio che oltre agli esami endoscopici e radiologici

che vedremo tra pochissimo hanno visto anche la valutazione dei principali markers oncologici

che sono risultati negativi. L'esame endoscopico ci ha mostrato la presenza di un processo produttivo

ulcerato che interessava la regione antrale e che è stato sottoposto a multiple biopsie che ci hanno

detto che si tratta di un adenocarcinoma poco differenziato appunto ulcerato con aspetti

mucinosi e R2 negativo. Ha fatto ovviamente tac torace e addome stadiative, la tac torace è

risultata sostanzialmente negativa mentre l'attacco addome ci ha confermato la presenza di una lesione

espansiva a livello antropilorico e dell'angulus e la presenza di linfodenopatie lungo la piccola

curvatura. Ecco le immagini dell'attacco di cui vi ho appena parlato che mostrano chiaramente la

la lesione produttiva a carico della regione antropilorica. Purtroppo il paziente pochi

giorni fa a causa della comparsa di ematemesi si è dovuto rivolgere al pronto soccorso

del nostro nosocomio ed è stato quindi ricoverato e sottoposto a trasfusioni. È stato discusso

ovviamente come nostra abitudine nel disease management team dell'APERGI del nostro istituto

che ha concordato che la strategia ottimale di gestione del paziente fosse rappresentata

da una gastrectomia subtotale con linfadenectomia D2 con approccio videolaparoscopico.

Eccoci, allora, passalacci per piacere.

Noi, dicevo, intanto che non eravate collegati, noi abbiamo fatto una parte dell'intervento

che è lo scollamento colloepiploico.

Allora, lo scollamento colloepiploico che generalmente per questo tipo di chirurgia in open

un tempo irrinunciabile, sapete che in laparoscopia da qualche autore invece viene omesso, autori

come il professor Azzagra, quindi autori molto noti e con delle casistiche veramente di tutto

tutto rispetto. Noi da sempre invece pratichiamo lo scolamento colibriploico. Il mio maestro

che oggi ci onora della sua presenza qui in sala, Emilio Falco, mi ha insegnato che se

è una parte rinunciabile dell'intervento in open lo deve essere anche in laparoscopia.

e quindi insomma noi lo riproduciamo così anche in laparoscopia

fammi solo vedere qui se è già sotto o se è più sopra

perché a volte il rischio è di tirarsi su

qua ci siamo, perfetto

questo ultracesium

e quindi insomma noi lo facciamo

è un tempo che sicuramente porta via

è un passaggio che porta via molto tempo

Molto tempo e sporca un pochettino il campo, però ha dei vantaggi indiscussi, da qui quello adesso, soprattutto qui verso la destra del paziente, consentirmi di pulire bene la fascia di fredè.

Eccola qua, ve la faccio vedere, tutta ben rappresentata. Sapete che la frede è il crocevia della chirurgia sovramesocolica, sia per quanto riguarda la chirurgia del trasverso, ma la chirurgia del pancreas e ovviamente in questo caso la chirurgia dello stomaco.

nella chiacchierata solipsistica che ho fatto prima di essere collegato con la sala

ho parlato di quanto sia importante il concetto di team in questa chirurgia

in cui il chirurgo è uno degli attori di quello che succede in sala operatoria

e ho parlato dell'importanza del team anestesiologico, soprattutto per quanto riguarda la fase iniziale dell'esperienza di questo tipo di chirurgia

perché i tempi si dilatano e questo a molti anestesisti non è una cosa che faccia molto piacere.

Devo dire che invece, almeno qui da noi, dall'inizio, dagli arbori dell'introduzione di questa chirurgia avvenuta oramai più di vent'anni fa qua, gli anestesisti sono sempre stati dalla nostra.

Insomma in questi anni parlando in giro con colleghi da tutta Italia mi sono reso conto che questa non è quello che io davo per un dato di fatto, invece non è una cosa poi che è così immediata e forse nemmeno così diffusa.

Ma diciamo che qui c'è l'abitudine a lavorare in team proprio dalla presa in carico del paziente, dall'adozione nel periodo operatorio dei protocolli di fast track per cui gli anestesisti diventano fondamentali e devo dire che qui da noi problemi da questo versante.

E non è poco, grazie ai nostri colleghi, non ne abbiamo mai avuti, nonostante noi a loro ne abbiamo creati magari diversi e parecchi.

Nel team ovviamente c'è tutto il personale, infermieristico e di sala operatoria, il quale si trova veramente, soprattutto i primi tempi, quando le procedure non sono ancora codificate, si ritrova un aggravio sicuramente del lavoro.

Allora vedete come questo che è stato descritto è un tumore balki della regione antropilorica, guardate questa è tutta quanta neoplasia, qui probabilmente abbiamo pizzicato il peritoneo per cui valuteremo la necessità o comunque l'opportunità di fare una borsettomia, magari una borsettomia parziale perché quella totale sapete che non abbia poi questo significato oncologico così certo.

A fronte di una complessità ma soprattutto di una morbidità non indifferenti, vedremo poi nel corso dell'intervento che strada scegliere.

Ecco, diciamo che non è un caso da congresso e da diretta, perché siamo di fronte a un advanced vero, non finto, N2 sicuramente, bipolare, e quindi insomma avremo da lavorare.

Se ci sono domande dalla sala su quello che ci stiamo accendendo a fare, diciamo siamo qui apposta.

Vedete proprio come lo scollamento della retrocavità degli epiploni risulta in questo caso non particolarmente agevole.

Questa è la parete duodenale liberata nella sua compostazione dei sei.

Ora vediamo se magari un approccio superiore, però vedete, guardate, questa è tutta neoplasia, questo era il motivo per cui la neadiuvante sicuramente qui qualche vantaggio ce lo poteva dare, il paziente non è andato nemmeno in drop out perché proprio non è stato considerato la neadiuvante in considerazione della comparsa di un sanguinamento digestivo superiore imponente.

è arrivato se non erro, i miei magari mi correggeranno, ha sete di emoglobina, quindi insomma, ecco, se possiamo metterci qui, grazie, perfetto, vediamo un attimo se risulta più agevole un attimino questa fase farla dall'alto, Laura se mi puoi seguire, grazie, ecco, vedete proprio la situazione, la strategia che adotterei in questo caso è sezionare il duodeno,

sezionare il duodeno e poi vedermi di liberare in senso medio-laterale il resto dello stomaco.

Vedete che la lesione è proprio iuxtapilorica, quindi diciamo che siamo di fronte a un duodeno difficile.

Ripeto, sicuramente non un caso dei più agevoli in genere e in particolare da espedire con tecnica mini-invasiva.

Ok, perfetto, se riusciamo un attimino, grazie, molto bene, vedete come tutta la lesione si è addossata sul peduncolo e quindi renda lo scolamento, no, continuiamo a passare da sotto, forse è meglio, e a sto punto cambiamo attrezzo e utilizziamo un passalaccio.

Vi parlerò anche degli strumenti, dello strumentario e soprattutto di quanto la tecnologia sia diventata un elemento imprescindibile in questa chirurgia.

io ho assistito veramente a un'evoluzione strepitosa delle macchine sia per quanto riguarda le suturatrici sia per quanto riguarda gli strumenti da dissezione e oggi ad esempio l'attrezzo che sto utilizzando è l'Ultracision di ultima generazione,

Noi siamo degli affezionati all'ultrasuono puro e devo dire che questa è una macchina molto performante, con dei tempi di azione che sono molto ridotti rispetto alla versione precedente, il che sicuramente a noi chirurghi non dispiace.

Grazie. Una gazzina piccola per piacere. Ecco, qui c'è proprio ancora tumore. Vieni, grazie. Quindi l'idea è quella di sottopassare il duodeno, il passalacci e quindi poi procedere alla sua sezione.

ovviamente per farlo bisogna essere sicuri di aver completato la tunnelizzazione e di non fare

delle false strade quando il tumore non è così addossato è tutto molto più semplice in un caso

del genere ovviamente le cose si complicano mi dai la gazzina fammi vedere dov'è scusa laura

grazie

vedete proprio questa è lesione

ha probabilmente

anzi sicuramente lo sconfinamento

sieroso

se per cortesia mi dai una fettuccia

così almeno rendiamo la cosa

un po' più agevole

no una fettuccia grazie

quindi il duodeno è sottopassato

e io procederei

proprio per liberarmi

la versante destra del peduncolo

procederei alla sezione

a questo punto del duodeno

vedete il duodeno qua mi sembra

preservato

ora, questa sarà

molto probabilmente più un debulking

che non

un intervento con linfadenectomia

eccetera, nel senso che la linfadenectomia

farà parte del debulking

perché io ho già avuto modo

di apprezzare la positività

sicuramente dei linfonodi

al di sopra della retrocavità

tieni la clip per piacere

ora vediamo se questa cosa

ci agevola o seppure no

ecco già adesso no

direi, ecco lì

tieni un po', ecco lì

se la collega

adesso

te la parte, ecco

un attimino, perfetto, prendi lì

brava Eli, danni a me

vediamo se lo faccio scorrere

un po' più su, perfetto

Prova a darmi una Ecelon carica gialla, Ecelon Powered, questo è un caso dove la precisione e l'ergonomia dello strumento diventa esiziale,

No, direi, perché qui meno movimenti, meno impegno c'è da parte del chirurgo, sicuramente meglio è.

Ecco qua.

Ora, io qui, sapete, la faccenda dei 15 secondi su un duodeno, io mi prendo qualche secondo di più,

non me ne vorranno i tecnici e gli specialist della eticon ma diciamo che qualche secondino

per una cosa del genere e poi vedete la praticità del meccanismo servo assistito elettricamente non

ci sono movimenti laterali nella sezione direi che è venuta precisa sì grazie abbiamo ecco questi

Questi sono i momenti in cui una bella pasticca di travel gum, una bella gomma di travel gum, ma non ci sta male.

Bene, ecco, vedete quello che vi dicevo, cioè noi ci siamo adesso aperti un pochettino meglio la retrocavità

e possiamo valutare un po' il coinvolgimento abestrinseco di questa lesione.

Ok, allora qui possiamo pure lasciare e ci andiamo invece a riposizionare,

Non so se avevate levato la garza, sì? Era stata levata? Ok, allora, ci leviamo un attimino. Ovviamente, ecco, per quanto riguarda il moncone duodenale, noi procediamo generalmente sempre ad un affondamento.

Ecco, voglio soffermarmi anche su questa cosa qui perché sapete che la questione della gastrectomia per via laparoscopica è una questione spinosa, annosa, se ne parla da tanto tempo, nonostante oramai anche un'evidenza, ci sia un'evistenza abbastanza robusta e solida anche per l'advanced, non solo per l'early,

non solo per l'erli, però insomma, andiamo a sellevare, questa fettuccia diventa,

eh vabbè no, diventa un po' disagevole, allora aspettiamo un attimo.

Ecco, cambiamo anche questa garza, ecco ora la mia idea è quella, piano piano,

di liberarmi, se ci si riesce a un blocco, il peduncolo, iniziando da destra,

e quindi puoi staccare la neoplasia dall'epatica comune,

Perché sicuramente il bordo superiore del pancreas nella sua componente sierosa mi sembra coinvolto. Ecco qui, se veniamo un po' più avanti, riusciamo tutti a vedere, non solo, eccoci qua, c'è un piccolo sanguinamento fastidioso, ma eviterei lì di andarci con la bipolare per il momento.

Scusa, tirami bene su perché siamo veramente di fronte a una lesione balki.

Vediamo di sfaginarci bene il peduncolo, questa potrebbe già essere viabiliare, lo stato emocoagulativo del paziente sicuramente non ci agevola oggi.

oggi, una gaza pulita, qua gaze vanno e vengono perché, ripeto, non è propriamente un caso

da congresso. Però ecco, noi generalmente anche nei cancri così advanced sul serio

siamo propensi a praticare tutto quello che si può con tecnica mini-invasiva, anche perché

si vede la gasa ordo-denale e così magari a ritroso andiamo sull'epatica, vedete qui

mi consente una dissezione abbastanza precisa di queste strutture che vi ricordo sono incaseate

nella reazione infiammatoria ed edematosa per i tumorali.

Questo è pancreas.

Se si può avere un pochettino di Tabotamp perché è particolarmente fastidioso,

sì, per il momento è normale, grazie.

Questo è il sanguinamento dalla trancia del duodeno, grazie.

Metà direi, sì, perfetto.

Anche questi sono presidi che man mano che ampliamo l'estensione

delle indicazioni alla chirurgia mini-invasiva

ci consentono di dominare questi sanguinamenti

che in aperto sicuramente non ci darebbero fastidio

ma vedete come invece in laparoscopia

contribuiscono alla cosiddetta blurred vision

cioè a questa visione proprio offuscata

tipica del sanguinamento così a nappo

qui ricambiamo Gaza

La bellezza di un congresso come quello del Palazzini è proprio quello di entrare nella real life delle sale operatorie e questo è quello che realmente poi ci si trova a dover affrontare, perché tutti i giorni non abbiamo dei casi selezionati,

Bensì abbiamo dei pazienti che sia per conformazione sia per complessità sempre più assomigliano al paziente che abbiamo in esame oggi.

Allora, per piacere Lisa molla la colecistia a questo punto e invece se c'è una gaza grossa, dammi pure, la mettiamo sotto il fegato e ti metti sotto il fegato.

Vediamo piano piano, purtroppo, di andare avanti, non si può fare altrimenti.

Ok, vai lì e tira su, a tuo piacere. Mi pulisci l'ultra? Grazie.

L'altra strategia può essere quella di trovarsi la gastrica destra, che dovrebbe far capolino oramai qua sotto, vedete, e liberarci ancora meglio il peduncolo.

dei moderatori per questa sessione, per questo mio intervento, quindi diciamo io vado avanti

a ruota libera e procediamo alla pulizia del peduncolo epatico. Sapete che per una D2,

una D2+, è necessario procedere all'asportazione dei 12A, dei 12B, non necessariamente dei

12P, questo potrebbe essere invece un paziente che magari potrebbe anche beneficiare viceversa

della pulizia anche dei portali perché mi sembra che proprio la via preferenziale anche da questo encasement del peduncolo

la via preferenziale possa essere proprio quella del peduncolo epatico, la via preferenziale di diffusione

vedete che più o meno le strutture iniziano a prendere una loro dignità all'interno del peduncolo

Abbiamo aperto la retrocavità dall'alto attraverso il piccolo alaparsa flacida del piccolo omento e ora aggrediamo il peduncolo anche dal suo versante sinistro.

venite qua

che piacere

vedere

ok

va a stirare un secondo

no

tieni

bipolare per piacere

grazie

vedere

ultra accesa

lo puoi vedere

vedere lì fa

vai

vedere

l'hai proprio appiccicato sul peduncolo

ho bisogno di una gazza pulita

gazza pulita

pulisci pure la

no, piccola grazie

pulisci pure l'ottica

ecco, soprattutto in questa fase

vedete, di dissezione è molto disagevole

vedere la gazza pulita per piacere

ok

questa ve la tiro via

in questa fase

Fase decisamente disagevole di pulizia del peduncolo, se lo strumentario è ottimale l'impresa può risultare magari meno titanica del previsto.

Mi riferisco ad esempio all'utilizzo, come in questo caso, dell'insufflatore di derivazione robotica che oramai accompagna gli interventi di chirurgia laparoscopica avanzata maggiore che pratichiamo nel nostro centro.

Abbiamo iniziato con la TAPME e poi ne abbiamo esteso l'utilizzo, come penso sia giusto e doveroso, anche ad altri ambiti.

Ecco questa potrebbe essere lei, questa potrebbe essere lei vista di infilata, scusa? No, preferisco ancora procedere per di qua, tirarmela su di qui.

L'intervento è in questo momento praticato con quattro trocar, ovviamente il numero dei trocar non è un pregiudiziale,

nel senso che se vedo che, come in un caso del genere, posso aver bisogno di utilizzare un altro trocar, mi deciderò presto a utilizzarlo.

Anzi probabilmente questa osservazione dai miei colleghi mi è stata fatta proprio in relazione a loro, nemmeno troppo velato suggerimento di metterlo un altro trocar.

Adesso vediamo, vedete che proprio la lesione coinvolge sicuramente, ecco qui vi faccio vedere, qua siamo via Vigliare, adesso possiamo anche prepararcela magari meglio, in modo che almeno il versante destro lo iniziamo a vedere.

lasciamo un attimino qui ecco grazie dottoressa cancun vedere qui abbiamo una visione adesso un

pochettino un po' più nitida e possiamo continuare la nostra dissezione. Vedete i linfonodi

posteriori alla via biliare, poi eventualmente questo magari lo possiamo anche rimuovere

e questo lo mettiamo come B posteriore, 12B, un'altra gaze per piacere, qui le gaze vedete

vanno e vengono per la gioia di chi poi le deve contare, questa è la branca portale

di destra, ve la faccio vedere, eccola qua, eccola qui, la branca portale di destra, eccola,

qui è una porta e qui sopra siamo sulla via biliare, adesso cerchiamo di isolarla un pochettino

qua sopra allora non c'è verso di arrivare sull'epatica abbiamo visto la viabiliare abbiamo

ora iniziamo a ragionare

un puntino per piacere

una ajan

una ajan e un puntino

una ajan

e poi mi date un puntino di vicril

che cosa c'è?

non è una ajan questa, grazie

non è una ajan

allora se mi fornite

per piacere allora un puntino

che tanto il controllo c'è

un pds

verrebbe che la porta è sotto

di che si tratta perché sembrava sangue venoso. Dammi da tagliare l'ago per piacere così questo

lo tiriamo subito fuori. Allora per il momento le mosse si temporanea garantita andiamo a vedere

di che si tratta da aspirare per piacere sicuramente questa lesione ha creato dei

circoli collaterali anche a livello portale perché probabilmente distrettualmente qui

c'è un po di trattazione portale quindi probabilmente i vasi sopra la via biliare

perché vi voglio far rivedere così sappiamo anche vi faccio anche rivedere vedete la porta

E' tranquilla qua sotto, quindi sebbene sia un sanguinamento, questo sanguinamento così abbastanza, non dico copioso, però non ininfluente, diciamo così, è probabilmente dato appunto da una ipertensione distrettuale.

Ok, andiamo avanti, se il signore ce lo concede, nel senso il paziente ed eventualmente anche l'altro.

Ok, altra jam per piacere.

Vedete che come, cioè, questo è un caso in cui non c'è una strategia ben definita,

qui bisogna procedere step by step e vedere dove si va a parare.

Un'altra gazza per piacere.

Sì?

Allora, fatemi solo vedere un attimo una cosa, qui intanto lasciamo questo, un secondo.

E fatemi vedere da qua.

Ok.

Ok, brava Elisa, prova a metterlo un attimino qui, prova a metterlo un attimo qua, grazie.

Ecco, così avete anche un'idea di quello che è il coinvolgimento nella retrocavità.

Allora, un attimino, qua dietro, qua, qua, per piacere.

Datemi un attimo l'ultracisio.

E qui di necessità provvedo ad ampliare la borsectomia.

come lo si tocca

nemmeno a dirlo

il Signore non concede tregua

fammi vedere la garza

per piacere, grazie

forse è il caso che ti sposti di là

grazie, vai pure

vai pure, perfetto

vieni qui

tira su, per piacere

brava

insomma, il fatto, confido nel fatto che sia

ben dotato di tessuta

di poso

anche per farmi strada al di sopra del pancreas. Proviamo a vedere se liberandosi un pochettino

anche prossimamente lo stomaco con questa borsectomia parziale, riusciamo perlomeno

a raggirare l'ostacolo dell'encasement del peduncolo, in basso del peduncolo. Sicuramente

Sicuramente sinché non ho il dominio sull'epatica comune devo procedere con una cautela che magari a chi sta guardando l'intervento può sembrare estenuante o un po' eccessiva, però a differenza dell'open questa è una chirurgia che deve prevenire le eventuali problematiche in corso d'opera,

Ecco, piuttosto che poi porvi il rimedio. Questo mi sembra bordo superiore del pancreas come vedete, giustamente mi dicono di procedere alla somministrazione di somatostatina o di gabesilato, insomma adesso vediamo cosa abbiamo qua perché sicuramente questo è un paziente che potrebbe avere nel postoperatorio problemi di alterazione degli enzimi pancreatici.

Una garza pulita, per piacere. Quindi non è solo il grasso, ma adesso vediamo se le strutture accinari pancreatiche sono coinvolte.

Una dipolare, per piacere, grazie.

Il coinvolgimento sembra per contiguità, per quello, diciamo, insisto, e non perché, non necessariamente perlomeno, l'idea che mi sono fatto è perché ci sono dei pacchetti linfonodali retraenti.

Mi sembra proprio la lesione che ha sconfinato attraverso la sierosa, quindi questo dovrebbe essere, diciamo, più agevole per la dissezione.

Ora verrò subito contraddetto da qualche incidente.

Il pancreas mi sembra preservato.

Del Tabotamp, per piacere.

Un pezzettino, un quadratino di Tabotamp.

Perfetto, sul pancreas preferisco coagulare poco e far agire di più i nostri sealant,

o perlomeno se i nostri, oramai ne abbiamo parecchie a disposizione per individuare quello giusto.

Eccoci qui, vediamo ancora, quindi probabilmente qua distalmente siamo abbastanza liberi.

sembra che la fase

diciamo più

adesa

la zona più adesa sia

una gazza grossa

per piacere

e ti ridò questa qui piccola

no, una jean

così almeno

gazza grossa

ecco qui

procediamo ancora con bipolare

grazie

anche questo è

È un caro attrezzo al quale siamo molto molto affezionati, vedete che per l'encasement sia che esso sia infiammatorio, sia che sia di origine neoplastica, ha un potere di dissezione che agisce praticamente sull'edema perilesionale e vi fa il campo lei.

quindi senza rischio soprattutto questa questa pinza con le pedole che a una prima vista ecco

qui ancora qualcosina

ci deve essere che

ecco qua, questi sono linfonodi

questa potrebbe essere, eccola qua

questa è la gasododenale

molto bene

non so cosa ho fatto sanguinare

bravo Stefano, fai vedere qua

eh vabbè

come lo si tocca il Signore

ci dà queste soddisfazioni

vabbè, aspetta un attimino

vediamo se si ferma

con un po' di Tabotamp

o se no anche qui mi dovete dare un puntino

come prima

teneteli a disposizione

diciamo che

meno agisco sul pancreas meglio è

allora

vediamo di ritornare

sulla gastro

per piacere il coso

e tieni un pochettino qua sopra

qui così

anche sulla fettuccia

grazie

vediamo se due o tre minuti

sono bastati a fare un pochettino

di amostrasi qui sotto

mi dai un attimino da aspirare

niente

non mi riesci di far vedere

una bella

perfettomia semplice semplice

sono

questo è il dilemma di noi occidentali

cioè a noi i cancri dello stomaco

sfortunatamente per i nostri pazienti

più che per il chirurgo ovviamente

arrivano a uno stadio

che è uno stadio sicuramente avanzato

e su questo oggi

penso che non ci siano

almeno su questo

poi mi aspetto

molte critiche sull'esecuzione

ma almeno

sulla stadiazione

penso che non ci possano essere

argomenti

di discussione

insomma

basta tenere così

grazie

Possiamo pulire la telecamera, per piacere, e riprendiamo con la bipolare.

Allora, vediamo un attimino, ecco, molliamo un attimo questa visione, per piacere, rimettiamoci per cortesia sotto, una jeanne, rimettiamoci sotto e riconsideriamo il peduncolo, un attimo che anche questa la rileviamo, è tutto un vai e vieni di garze, oggi, tieni, garza grossa, per piacere.

Allora, rimettiamoci di qua, per piacere, perché c'è ancora lo stomaco appiccicato qua.

grazie vedere qua ok qui il sanguinamento come vedete è rientrato ecco qui sono nella retrocavità perfetto

qualsiasi cosa eccola oltre questo dovrebbe liberarci un po meglio la parte destra del

peduncolo eccoci qua si sia aperta la vita finalmente un attimo molla un attimo scusa

ed è ok e finalmente l'opera del nostro dovere l'abbiamo fatto forse ora incominciamo l'intervento

signore molto bene vediamo un po di spazzatura alla fine forse appunto iniziamo l'intervento

Eccoci qua. Eh, mannaggia. Per dincirindina. Ecco, i miei colleghi si sono meravigliati di questa mia esternazione così spinta. Poffarbacco.

Ecco, ok. Allora, una gazzina da pulire per piacere. Bene, non è ancora finita perché sicuramente abbiamo anche il tripode che è coinvolto.

vedere qua

su forza

bipolare

forse in questo caso proprio

ce la chiede

è veramente molto

molto sanguinolento questo paziente

la gavdina per piacere

quindi

diciamo visto che è inevitabile

procederò un po' a strappo

un po' a coagulazione

perché tanto sanguinare e sanguinare comunque

E quindi facciamo alla vecchia maniera. Se la collega cortesemente mi fa vedere dove vado a grazie. Perfetto. Altra gazzina. Scusiamo. Ok. No, mi sembra che sia a sport.

neo succulento e qui siamo sul pilastro eccolo lì ecco scoperto il pilastro diaframmatico quindi

Quindi adesso diciamo che parte del lavoro è fatto.

Mi date, perché c'è un'altra garza, è una Jeanne.

Sì, non è proprio un caso, diciamo, paradigmatico questo,

fortunatamente, anzi, vorrei che interventi di questo genere

non scoraggiassero chi li vuole intraprendere.

E evidentemente questi non sono i casi da cui iniziare,

Su questo penso che sia pleonastico dirlo, dipolare per piacere, perché la complessità è molto pronunciata.

Ora, il fatto tutto sommato che questo paziente non abbia fatto terapia aduvante può essere considerato,

Vedete come lo tocco, non perdono. Il fatto che abbia fatto terapia duvante può essere considerato a seconda un handicap o tutto sommato un vantaggio. Perché? Perché è molto ben rappresentato il tessuto linfatico, come vedete,

e quindi la reazione desmoplastica conseguente al trattamento forse avrebbe reso la dissezione ancora più problematica di quello che già non è.

La difficoltà si è palesata nel corso dell'intervento. L'intervento ha richiesto una dovizia, ecco qua il monconcino della gastrica destra, lo vedete clipato, eccolo qui, questo è il monconcino della gastrica destra.

andiamo a completare la dissezione linfonodale

questa è l'arteria

adesso inizia a prendere

la sua dignità

ultra

grazie

preparatevi i passalacci per piacere

si?

ah ecco è vero

l'avevo scordato quello ma

vedere qua su

ok

qui abbiamo

ecco la porta

là sotto, fare capolino, la vedete? Allora mi date per piacere un passalacci e vediamo

se riusciamo a sottopassarci nell'arteria epatica che direi in questo punto è ancora

comune, è molto lateralizzata sul peduncolo ed è anche sufficientemente adesa alla porta,

però insomma direi che ci siamo. Dai, un lupo rosso per piacere, eccoci qua. E ora con l'arteria dovremmo vivere, anche se vedete, mi sembra che abbia un tratto, non dico intrapancreatico, però sicuramente in cui il bordo superiore del pancreas si adagia molto sull'arteria, quindi avremo il nostro bel da fare, visto che oggi ci è mancato.

Ecco, no, guardate, non ha funzionato, non so perché. Come mai è successa questa cosa?

Mi ridate la clip per piacere? Grazie mille.

perché così seguiamo la porta vedete il nuovo ultra decision che ingombro sterico ha è veramente

consente delle manovre in territori disagevoli altrimenti ecco tutte queste operazioni vengono

fatte sotto stretta visione quindi importante avere strumenti che abbiano il minimo ingombro

sterico e la massima resa e devo dire che il nuovo ultra decisione non ci ha fatto mancare

questa soddisfazione per noi ripeto affezionati per noi affezionati alla agli ultrasuoni e poi

Poi lì sapete che le scuole di pensiero sono le più varie, ma noi da sempre usiamo questi strumenti, dalle prime versioni, col vecchio manipolo, riguardando i video del prof mi soffermo spesso a vedere come poi alla fine chi lo sa usare lo strumento lo usa sempre e comunque.

però ecco per noi meno meno avvezzi questo è sicuramente un upgrade molto molto apprezzato

vediamo queste gaze un po ok vediamo se riusciamo un secondo a seguire senza però troppe velleità

questa arteria per la porta dico senza troppe velleità perché qui veramente procediamo come

come nella nebbia, ecco, con la nebbia in Valpadana.

Un secondo, ecco qua c'è una piccolissima irtol probabilmente,

mettiamo, tanto per non saperne leggere né scrivere, una clipettina,

ma direi che non ha una dignità tale per dover essere conservata.

Ecco qua il pilastro, bello scoperto, molto bello.

Vedete ancora come l'applica di Usch sia veramente una velleità in questo paziente, cioè mi girate per piacere il paziente verso la sua destra, grazie.

sanguinamento adesso improvviso a perché abbiamo tiltato il paziente ecco perfetto mi rassicurano

i miei colleghi paziente tiltato per gravità e lo che era dietro viene davanti o mamma mia

Poi ci sono dei chili, dei chili proprio di neoplasia. Allora, la collega si può tranquillamente spostare. Ecco, così, grazie. Così, perfetto.

Vediamo se riusciamo a far scendere questo pancreas e quindi poi a capire se è possibile fare qualcosa di diverso.

Eccola qui, vedo già l'arteria, eccola qua.

Vedete come qui io direi che c'è, ecco qua, una bipolare per piacere.

cerchiamo di far uscire un po' questa gastrica sinistra

perché direi che un'epatica così incaseata non dovrebbe

mi date una gazzina

vi assicuro che il paziente non perdona davvero niente

come si tocca parte subito questo sanguinamentino fastidioso

ole, eccoci

possiamo andare un po' più avanti perché il seno

ecco qua

potreste proprio un po' sospendermi un po' di più

attenzione alla minza

no no no

vai di là per piacere

ti sposti?

adesso

mi mettete un attimino quel monitor lì

per piacere più a verso perché sono più a verso

con quel monitor

lo mettete più a verso?

l'ultra precision per piacere

il monitor a verso

per piacere

guarda un po', così,

ti piacerebbe, così, va bene così, dai, su, mi fate vedere l'ultima legatura,

perché qui così almeno poi ne usciamo da questo mare magno,

devo dire che la cacessia era lontana, ecco, così l'ho detto,

vediamo, andiamo un pochettino un po' più avanti per piacere,

cortesemente se mi fate vedere bene, grazie, eccoci qua,

andiamo all'occhio

mi facevano notare

scusate magari queste pause

sono un pochettino più sostenute

però nelle fasi

un po' più delicate dell'intervento

il bipolare si diventa un po' meno loquaci

però se ovviamente

ci fossero domande dall'auditorio

eccetera, non è un problema poter pensare di provvedere, rispondere, ecco vedete che

gesti molto consueti, come il semplice harvesting diventano un po' più problematici del consueto

in questo paziente, cioè praticamente come lo si tocca a sanguina.

Puoi un po' vedere? Un po' più avanti? Ok, è la porzione superiore della coronarica automagica perché è un po' più in basso il tripode qua sotto, solo che è messo in un modo che prima ci liberiamo tutto e poi vediamo se è il caso di rifinire poi un po' la linfadenectomia dei nove, che non è molto precisa.

se questo è pancreas lasciamolo stare ecco no l'unica cosa essere sicuri che non è la splenica

perché non sono ancora sicuro che non sia la splenica questo e questo è sicuramente pancreas

Eccola qui, questa sembrerebbe splenica, tant'è vero che non si vedeva una gastrica di sinistra perché probabilmente in questo paziente origina dalla splenica.

Diciamo che in questo caso il contributo dei nostri radiologi dovrebbe essere reinterpretato alla luce del dato intraoperatorio.

Ecco una cosa molto importante, noi facciamo una valutazione con un angiotaca anche dell'anatomia vascolare del paziente perché nella linfadenectomia gastrica la presenza di anomalie vascolari del peduncolo ma in genere è uno degli elementi veramente di difficoltà di questo mollo.

che stiamo andando un po', è uno degli elementi di difficoltà di questa chirurgia.

Ecco, tiro un attimino su, bene, e in questo paziente in particolare, diciamo che c'è stata una discussione

per quanto riguarda la topografia della splenica, scusate, della gastrica di sinistra.

Vedete come questo è pancreas, per cui questa potrebbe addirittura essere, con tutto l'encasement non è ancora comprensibile, però potrebbe in teoria essere anche la splenica.

Olè, vedere, vedere qui, perché qui ancora la neoplasia è addossata e arriva qua dietro, la neoplasia, ma chi abbiamo operato oggi?

Allora, mollate un attimo, mollate tutto perché qui è fondamentale avere un quadro d'insieme della cosa, devo dire che non si è veramente fatto mancare niente, ma niente proprio, ecco qui.

Dai, su, tiriamo su di qua, grazie, tiriamo su di qua, su, di qui, qua dietro, grazie Nelly.

Ole, leviamo questo Tabotamp, a vederla così, boh, non mi è ancora chiaro, non mi è ancora chiaro, però, insomma, mi sembra che vada in su, ma non ne sono ancora sicuro.

Mi aggiustate una mascherina per piacere? Mi potete aggiustare la mascherina? Grazie.

Allora, l'impasso in questo momento è il seguente, bello condividerlo con voi perché qui nessuno è nato imparato,

è un dubbio magari da quelli che hagano i dubbi, però bisogna essere sufficientemente sicuri che questo vaso non abbia nulla a che fare di splenico,

Ecco, vedete? Cosa che ancora, diciamo, non sono completamente sicuro che sia una gazza, sicuramente è una topografia differente quella della splenica, però preferisco avere un dubbio in più che un dubbio in meno, che è una certezza finta in più.

ma io ora procederei dall'alto

facciamo i tre

così almeno vediamo

di arrivarci anche dall'alto

con questa grazie

lasciami quella pinza a me

per piacere

dammi pure a me

se ti metti qua sotto

grazie

così vediamo un doppio check

almeno siamo tranquilli

Io dormo più sicuro.

Di qua, per piacere?

Eccoli.

Mi fate aspirare?

Ok.

Mi date per piacere l'utacision?

Ecco, mettiti proprio qua sotto, per piacere Elisa.

Grazie.

Apriamo la vertelli.

Vieni.

Vedete come lascia veramente poco spazio?

E un paziente...

Ecco, grazie Elisa, per cortesia.

vedete come un paziente

che lascia poco spazio all'immaginazione

si nel senso che

ecco chiedo agli anestesisti

se il sondino

lo possono

rimuovere

grazie, o comunque lo ritirate

in esofago

mi date una garza grossa, dai, tira un po' su per piacere, grazie, con questo, con questo,

con questo Erick, scusa, anche il peeling qui, dei due, anche questo è disagevole,

tieni su così, grazie, perfetto, permesso, tieni, sì sì, potete pure rimuovere il cendino,

Allora, procediamo ancora di qua, per piacere, fatemi vedere il confine.

Mi date un'altra gaza, per piacere?

Sì, qua.

Sì?

Qua su, per piacere.

Grazie.

Molto bene.

un po di un po di di polare che così la rendiamo un po più agevole da vedere piacevole sgrade meno

sgradevole da vedere ok vedere ok ora da sopra dovrei essere libero adesso ritorniamo un attimino

da sotto, ritorniamo da sotto, ecco questa è milza, attenzione che questa è già milza,

datemi da aspirare un secondo, vedete non so, peccato non avere una moderazione nel senso

in questo momento perché qui sarebbe veramente da discutere sulla sensatezza di queste mie

paturnie ecco su questo vaso da un attimo per poi vedere ecco e guarda così vedi tirami sul

del tripode non sono rispettate cioè io la splenica qua non la vedo o è questa ma non

non pulsa, per cui preferisco fare una legatura di stale di questo vaso, poi semmai lo recuperiamo.

non posso vedere qui, fammi aprire qua dietro, direi che qui però non vedo veramente niente,

e mi sembra che questa arteria finisca

questa

sembrerebbe addirittura

vena splenica

o qualcosa del genere

e l'arteria qua sotto

l'arteria probabilmente ancora qua sotto

dammi un po' una gaza ancora

per piacere

un metodo per essere sicuri potrebbe essere

adesso andare sulla coda del pancreas

ma mi sembra che già

questo con il diaframma

con il pilastro diaframmatico

qua su sia indice

del fatto che insomma

siamo in territorio abbastanza sicuro

ecco

vedete

la vena coronarica stomacica

questa qua

o addirittura dei linfonodi

che provvediamo a levare

quindi insomma direi che

dammi una clip

ok

decisamente si

ok

Dai, Emolock, vuoi vedere? Dammi un attimo la jam, dammi la jam, un secondo, ok, ok, questi sono tutti i linfonodi del territorio della gastrica di sinistra, e questo, forza, Emolock, dai, forza, un'altra per piacere?

una clip

ecco l'unica cosa

che da questa

gastrica sinistra

veramente molto ben rappresentata

si potrebbe dipartire

eccola qua

una gastrica posteriore

e quindi

però mi sembra che ci siano

dei buoni gastrici brevi

molla un attimo

su adesso

sezione

allora