PETRI ESOPHAGECTOMIES

Ehi Marina, aspetta Lisa, tira un po' di più, ok, fermi lì.

No, no, non cambiatemi i colori.

Lascia, lascia così che va bene.

Bene, io non ho feedback del segnale audio, ma intanto vi parlo.

Allora, ditemi se stanno vedendo interni o esterni.

Allora, stanno vedendo gli esterni, quindi magari chiedo al dottor De Cecchis

di spiegare la posizione dei trocker

che usiamo per il tempo addominale

vai un po' più vicino

allora il paziente è in antitrendelenburg

l'accesso è stato fatto open perium belicale

da dove si entra con l'ottica

poi abbiamo messo in pratica un trocker

da 12 e uno da 10 in fianco destro e sinistro

e la trazione sul corpo dello stomaco la stiamo eseguendo dal trocar che è in epimesogastrio,

più o meno a 2-3 centimetri dall'epigastrio, dal processo xifoideo.

Adesso il dottor Petri sta dissecando il legamento gastrocolico per poi tubulizzare lo stomaco.

Ok, lasciamo cadere giù. Siamo alla visione laparo? Bene, allora diamo intanto un'occhiata

d'insieme. Vedete lo stomaco che gentilmente ci è stato sgonfiato dall'anestesista. Allora

la cosa impressionante che si vede da sotto è questo cuore con questa palla neurismatica

che vedete sconfina decisamente in diaframma, ma grazie all'opneumoperitoneo mi pare che grande fastidio non ci darà, abbiamo verificato sotto il lobo epatico di sinistra che il cargas dovrebbe essere bombato, ma vedete è libero, la neoplasia è aumentata di consistenza, dopo vedremo.

Scusami, non avevo l'audio, non potevo parlare, ci risiamo, le immagini c'erano, sono anche molto belle.

Allora avete visto che ho iniziato la scheletrizzazione sulla grande curvatura facendo il trucchetto che noi chirurghi di una certa età sappiamo, cioè partendo da sinistra dove generalmente ci sono meno aderenze e già che sono da queste parti vado su verso il fondo.

Vedete che sono andato abbastanza raso al colon, in modo da tenere anche eventuali circoli, accessori.

Una vascolarizzazione, certo.

Esatto, perché qualche volta diciamo che la vascolarizzazione non è legata solo all'arcata principale di comunicazione fra le due gastroepiploiche, ma talvolta ci sono anche dei circoli secondari un pochino più distali allo stomaco che conviene cercare di rispettare.

Certamente.

Perché in realtà non sappiamo bene di quanto stomaco avremo bisogno. Mi pare uno stomaco abbastanza grande, non credo che avremo problemi, ma cautelativamente manteniamo tutta la vascolarizzazione possibile.

manteniamo tutta la vascolarizzazione possibile abbiamo già verificato ovviamente nel primo tempo

che non ci fosse carcinosi o altre cose anche se chiaramente a questo punto iniziando dal tempo

toracico non avremo molte alternative se non fare l'intervento almeno palliativo è certo il rapporto

a questo ti volevo chiedere appunto qual è il tuo pensiero nell'iniziare il tempo toracico per primo

o se iniziare il tempo addominale per verificare eventuali carcinosi. Ti ricordi che mi sembra tre

anni fa, se non sbaglio, c'era una minima carcinosi peritoneale che ti ha costretto a evitare

ad esistere. Il problema è sempre quello. Vedi che tu e io non abbiamo segreti più. Se abbiamo il minimo dubbio che ci possa essere carcinosi peritoneale o possa esserci un'infiltrazione locale che controindica l'intervento demolitivo

o lo controindica per esempio prima di una neodiuvante, perdiamo mezz'ora e facciamo una laparoscopia.

In genere, in questi casi però parlo per esempio soprattutto, viene indietro un attimo che non ti sporchi,

Parlo soprattutto delle esofagettomie subtotali a questo punto, cioè dei tumori del terzo distale, dell'esofago, dei tumori cardiali o sovracardiali.

Ritengo corretto, per i motivi che tu conosci, proprio iniziare l'intervento da sotto e quindi a quel punto fare anche la preparazione dello stampo.

Preparatemi l'aspiratore per cortesia, sì no ma accessibile, anch'io che in negozio lo trovo.

Come dice il professor Ancona, il tumore del terzo inferiore ha diverse problematiche rispetto a quelle del terzo medio e del terzo superiore

e una di queste, se riesci a infilarti là sotto Elisa, aspetta, no no, tieni su, tieni su, va, mi arrangio io,

Una di queste problematiche differenti è che è più difficile che il tumore non sia resecabile in torace perché è in uno spazio che non è quello ristretto tra trachea e aorta come il medio e il superiore,

è in uno spazio diciamo più largo dove c'è il cuore che difficilmente si lascia coinvolgere come sappiamo tutti anche nella vita corrente e quindi è possibile, cioè è più facilmente reseccabile in torace e invece ha le problematiche di sconfinare invece in addome

E in genere il problema lo si ha, fumo per cortesia, lo si ha chiaramente nelle stazioni linfonodali che vanno asportate, ma questo per le principali superiori, le 1, 2, 3, 4 e l'arteria gastrica lo facciamo di routine.

Tira su un po' di più Elisa, tira su verso di te, magari più in giù se sei a fine corsa, se vediamo per esempio che, vieni indietro ancora un attimo, scusate perdiamo un po' di tempo ma mettiamoci bene, ok, bene, vai su.

Se c'è un problema sui pilastri per esempio per noi è un buon motivo per non andare avanti in laparoscopia, chiaramente è un po' il problema che c'è anche nel retto come dicevamo prima, anche qui il margine radiale è fondamentale e quindi preferiamo essere sotto un controllo diretto

e asportare eventualmente in tutto e in parte anche i pilastri diaframmatici, se il caso lo richiede.

Vedete che sono proprio brevi brevi i vasi.

Un attimo però adesso, fermi che ho la milza proprio...

Anche piuttosto grande.

lì appiccicata

vedete quella bombatura sopra

pulsante ed espansiva

come dicevano

i nostri maestri

gli anestesisti la possono fermare?

però dicono che è meglio di no

abbiamo provato a parlarne

prima

non c'è collaborazione

non c'è collaborazione

vabbè adesso scherzi a parte

A parte, chiaramente l'alternativa era fargli prima qualcosa di cardiochirurgico, ma voi sapete che il cardiochirurgo ha un po' le mani legate di fronte a una patologia neoplastica.

Recentemente per esempio abbiamo fatto, puoi scendere un po', vieni indietro un attimo, scendi un po' e ti infili sotto lo stomaco, fino là su in cima, infilati da fuori.

Benissimo, benissimo, benissimo, tu passa oltre, aspetta un attimo, aspetta un attimo che ti sposto, ok passa oltre, perfetto, speriamo che non ci cada tutto addosso e in genere qui vado finché trovo il pilastro di sinistra,

travedo il pilastro di sinistra

qui siamo al polo superiore

mi pare che siamo vicini

al pilastro di sinistra

e qui in qualche modo

ci fermiamo

finiremo dopo

per esempio vi dicevo che l'altro giorno abbiamo fatto

una vecchiettina

che ha avuto un infarto

era una trivascolare

che avrebbe avuto bisogno di un orto

per una ricolta e anche di una sostituzione

valvolare

ma il tutto è nato con un'anemia di tipo angina da discrepanza, indagata, si è scoperto che c'era un tumore dello stomaco

e nonostante fosse convalescente dal recentissimo infarto, discutendo con cardiochirurghi, cardiologi, anestesisti,

sempre gli anestesisti di qui sopra peraltro, abbiamo deciso che la prima cosa da fare era toglierlo il tumore dello stomaco.

Bene, molliamo giù tutto, e così abbiamo fatto, e devo dire che è andata anche bene, guardate il polo inferiore della milza, evidentemente è vascolarizzato da qualche ramo polare che gli abbiamo fatto fuori,

scheletrizzando lo stomaco, ma non succede ovviamente niente, aspettate che mi sono incastrato da qualche parte, ok, sì, puliamo l'ottica.

Quindi vale sempre quel discorso che facevamo prima, se volete chiamarla multidisciplinarietà chiamatela pure così,

ma è sostanzialmente una collaborazione tra gente dotata di cervello e di cuore.

Di cervello collegato.

ed entrambi non guastano ok se tu vieni a prendere al posto mio ma fuoco intanto apri bene apri bene

apri bene ok prendi senza stringere e tira su verso di te perfetto adesso scendo verso la

gastroepiploica destra andando a sezionare quindi il gastrocolico un po schiacciati

aspetta che ti faccio prendere dietro

aspetta aspetta aspetta ferma

tieni così Marina

molla pure lì e prendi

la parete posteriore

vai perfetto

senza tirare tanto

ti tiri un po' esternamente

humo aspetta che vengo a prendermi

di qua

ok ho messo i trocar

operatori

trocar degli strumenti

diciamo più in basso del solito

perché avete visto che

è uno stomaco molto

plongeant

se li avessi messi

nella sede sottopostale

solita avrei avuto qualche difficoltà

credo

ok

effettivamente

è uno stomaco molto lungo

che non guasta

da un certo punto di vista

esattamente

ma sai che i casi li scegliamo apposta

viene a prendere qua

non l'arcata

prende più leggermente più distale

ok

se i casi li scegliete apposta

vuol dire che ne avete tanti da poter scegliere

allora si ritorna al discorso di prima

è che dobbiamo aspettare

ci mettiamo d'accordo

con i pazienti per aspettare

il palazzini

come a proposito

potrebbe essere un discorso che può interessare a qualcuno come vi comportate con il consenso

del paziente alla trasmissione dell'intervento e abbiamo tutto un protocollo noi come voi sapete

che siamo accreditati joint commission e joint commission prevede proprio l'utilizzo di

protocolli anche per il consenso paziente sa e sa anche che un valore aggiunto perché così

è come se io potessi essere consigliato in diretta sul da farsi da parte di chirurghi esperti

qui ci stiamo avvicinando

chirurghi esperti non so

di solito chi è esperto

chi è esperto fa

e chi non è esperto parla

io credo che

però l'esperienza

ci sia l'esperienza specifica

vieni a metterti là

l'esperienza specifica sul caso che si opera

e su questo ti do chiaramente ragione

non tanto sul fatto

che chi non ha esperienza parla ma l'altra cosa che dicevi può essere vera però tu sai bene che

in chirurgia è sempre bene avere esperienza a 360 gradi e qui si apre un altro file del fatto

di selezionare la patologia chiaro allora se vuoi e abbiamo adesso un po di tempo per le

le chiacchiere, ti dico anche come la penso da questo punto di vista, che riguarda sempre

il discorso della rete, nel senso che se noi riusciamo a mantenere alti flussi di patologia,

grazie, aspetta, aspetta, aspetta, però mai fare due robe assieme, ecco, adesso pulisci,

che se noi riusciamo a mantenere alti flussi di attività, diventa o in sede o grazie alla

la rete un gruppo che dove ci sono, adesso li chiamano i privilegi, ci sono alcuni che

hanno i privilegi per determinate patologie, ma gli altri possono partecipare e reciprocamente

scambiarsi l'esperienza, torniamo a mettere a fuoco, sul fegato adesso, questo chiaramente

da valore, nonostante chiaramente siamo costretti ad andare verso una selezione dei professionisti

per determinate patologie. Questo è come la penso io. E anche questo guarda caso e

grazie proprio ancora alla costituzione della rete. Vedete che qui il gastrocolico è appunto

al mesocolon, quindi staremo superficiali.

Scusate, c'è un po' di fumo, ma credo sia dovuto anche al fatto che probabilmente gli anestesisti

lo stanno un po' caricando di liquidi per mantenere una pressione congrua.

non so, magari faremo dire a loro

cosa stanno facendo

sicuramente stanno facendo un po' di noradrenalina

che mi pare adesso abbiano scalato

l'avevano già iniziata prima

non stanno facendo

liquidi, meglio

allora è proprio colpa

dello strumento

no, non dire così

cioè d'altra parte qualsiasi strumento

che tu usi di questo tipo

per essere efficace

deve

scaldare

e scaldando fa vapore

quindi è inutile che ce la raccontiamo

è uno strumento

tanto più efficace

tanto più fa questo

che poi se volete

è anche uno dei motivi per cui in Torace

non mi avete visto usare nessuno strumento

di energy

perché

se poi lo appoggio da qualche parte

inavvertitamente

qui mal che vada

da scotonanza in qualche modo pongo rimedio, ma in torace se lo appoggio sulla trachea

o lo appoggio da qualche altra parte i danni possono essere più maggiori.

Certo, hai anche uno spazio molto più ridotto.

Ho anche uno spazio molto più ridotto.

Quindi la vicinanza con l'ottica.

Qui forse addirittura abbiamo un po' aperto il mesopolo, ma non importa.

Non importa, puliamo l'ottica. Dunque, forse ci sarebbe da rilassarla un po', c'è la dottoressa, che sia un po' ridotto anche il campo, lo vedo anche dal fatto che le pressioni salgono,

pur mantenendo noi stiamo a tenere una pressione non so se si vedono i valori

nomi in sovrimpressione comunque magari dopo chiederemo al canale di far vedere

i valori anche sulla strumentazione che stiamo utilizzando stiamo utilizzando 12

12 mm, apro la parte flaccida del piccolo aumento, siamo passati sopra, avete visto,

apro ampiamente la finestra qua, adesso spostiamoci un attimo, tieni, sinistra, perfetto, su in

alto bene, magari un pelo di meno, ok, e andiamo su dritti fino all'oiato, speriamo

di non incrociare come l'anno scorso un'arteria un'arteria accessoria perché io e l'arteria

accessoria non andiamo tanto d'accordo o loro o io di solito vinco io vai su un po' ecco il

pilastro si vede bene il pilastro si comincia a intravedere sezioniamo la riflessione peritoneale

Sopra il pilastro vedete l'ernia iatale, questo tra l'altro se non ricordo male non ha avuto disturbi di reflusso nella sua vita, però evidentemente il fatto che ci sia l'ernia iatale appunto quasi sempre dimostra che questa patologia che peraltro è in deciso aumento,

momento, a differenza se volete del carcinoma spinocelulare, è in qualche modo legata a

un reflusso cronico. Finiamo la sezione del Bertelli, vedete che lì mi pare addirittura

prenditi pure anche più mediale

prendilo

prendi il bordo

dell'oiato e tira in su

benissimo

girati tu un po'

da destra

ok

si vede male un po'

scusate

niente dopo completiamo da sotto

dai non è inutile che andiamo a fare le acrobazie

tieni

torniamo a tirare sul fegato

benissimo

tieni su anche il caudato

perfetto

apriamo di più qua dietro

ci vuole un po' di pazienza

no?

eh beh certo

allora proviamo ad aprire

un pochino lo iato

vediamo se questo ci aiuta anche a risalire un po'

vai più vicino

vedete che qui non è completa ancora

proviamo a vedere se

siamo passati

e che c'è

l'umore arriva giù un po' anche nell'esofago addominale

ma lo sapevamo

torniamo da sinistra

facciamo prima da sotto

vediamo se siamo

proviamo ad accedere da sotto

vediamo se ci è agevole

quindi su così

bene

allora, tu vai giù là

su bene in alto, perfetto

se riusciamo a farlo da sotto

io preferisco, se no andiamo da sopra

purtroppo adesso aver messo i trocar più bassi

non mi aiuta

andiamo da sopra, dai

tu sei in alto bene

tirati su bene con l'ottica

ok

mi allargo un pelo qua

C'è stato un attimo di defiance con l'audio.

Ah scusa.

dovuto cambiare canale

Dammi una garzina

direi che gli diamo una staplerata

dai preparami la grigia

Aspetta che provo, devo aver fatto fuori qualche vasello, tu avresti anche una bipolare?

Pedale ce l'ho?

Dammi il passafili grande, comunque come sai preferisco non tanto la vena che è qua davanti,

ma almeno l'arteria

farla con lo stapler

perché sulla sinistra

con lo strumento

è una genomifido

e mettere le clip

dopo si rischia che

che cadano quando

eh sì, quando trazioni

bene, dammi

vedete che una volta liberata la gastrica anche l'accesso diventano più semplici scusate adesso

Adesso ci sono le graffette, Elisa puoi scendere un po' per cortesia laggiù, no dall'altra parte se riesci, scavalca la mia pinza da sopra, ok, vai laggiù, forse non serve neanche prendere, basta che tieni sollevato, perfetto, vedete la splenica lì, qui può esserci una gastrica posteriore, no?

aspetta un attimo che vado a prendere meglio anch'io,

vieni indietro che non ti sporchi,

siamo completamente senza pneumo,

sì ragazze, fate qualcosa,

come siamo col flusso?

Siamo al massimo del flusso?

Ok, vai su,

tira un po' più su Elisa,

bene, vai, vai, vai,

perfetto, perfetto,

quindi via anche tutto il grasso paracardiale,

scendi ancora un attimo magari, bene, fumo, vai, riesci a tirare più su? No, no, spingere proprio in su, ok, bene, giù, che adesso andiamo da davanti, dai, evitiamo le acrobazie,

Vieni sul fegato, vediamo se adesso è un po' più facile, vai su, vai più vicino magari, libero là, vai su bene dall'alto, qualche volta ci vorrebbe il periscopio, ok, vieni indietro adesso, finiamo di liberare intanto il destro, perco di stare comunque un po' largo sul pilastro, fumo.

A proposito di periscopio, ci saranno un giorno le ottiche angolate?

Ah, ci sono già?

No, ci saranno di più in commercio.

Sì, nel senso che devo dire che io non mi trovo tanto, perché io nonostante abbia anche la specialità,

anche l'uso dell'apparato digerente, digestiva, non ho mai fatto l'endoscopista e anche nessuno dei miei collaboratori,

perché sono tutti giovanissimi

e quindi non hanno vissuto

l'epopea

dei chirurghi endoscopisti

poi i due che mi stanno aiutando

hanno 30 anni o poco più

nel senso

una faccia della medaglia

della gente che è andata in quiescenza

è che

chiaramente ci abbiamo rimesso

in esperienza

ma devo dire che con questi

tutti i giovinastri, abbiamo guadagnato in entusiasmo e disponibilità.

E anche nuove conoscenze.

Tra l'altro Massimo che è qui ha già fatto qualcosa anche come primo operatore

ed è ancora beginner come si dice adesso.

Beh ha avuto la fortuna di lavorare in un posto favorevole.

Beh lui viene da un posto, dicevo che avevo bisogno di uno come lui e un giorno telefonai al professor Ancona e lui mi ha detto sì ho già in mente qualcosa, ti richiamo.

E mi ha richiamato nel pomeriggio del giorno stesso, dopo evidentemente aver parlato con l'interessato, e devo dire che ci siamo trovati entrambi bene, lo dico per me. Adesso se è vero o il contrario, dillo pure.

No, adesso non lo può dire.

No, no, per quello che glielo chiedo adesso.

Appunto, sì. Dunque, intanto sei entrato in mediastino anche dalla parte solvente posteriore dell'esordio.

Allora, per dire, per dire, vi ricordate le prime ernie iatali, no?

E si diceva, attenzione, guai ad aprire la pleura.

Ah, beh, sì.

Non è mai successo niente.

Non solo non succede niente, ma l'abbiamo fatto di proposito.

Vedete che l'esofago adesso viene decisamente in giù, riesce ad andare un pochino lì,

pinza magari perfetto perfetto perfetto dai fumo puliamo l'ottica che adesso si è sporcata siamo

completamente senza pneumo e anche per quello che facciamo un po di fatica scusate un po la

lentezza no però ci tenevamo che si vedessero bene i passaggi ovviamente anche perché abbiamo

Abbiamo l'occasione di avere Pengo, che si vede da fuori, da dentro, da in parte, da sopra, e quindi vorremmo approfittarne.

Beati voi.

Ma lì mi pare che il segnale arriva buono, no?

Sì, si vede perfettamente.

Vieni qua Elisa.

Quindi hai da finire quella parte di pilastro sinistro che non avevi fatto da prima ma da sotto è più comodo.

Come sempre nella vita se una cosa è difficile non sempre conviene accanirsi, si fa prima il resto e dopo vedi mai che anche quella che era difficile diventa facile.

Bene, su bene, aspetta che sposto il fegato, scusa, ok, oppure mettiti tu da questa parte e io vado giù là così tu tieni su un po' anche il fegato indirettamente, bene,

Bene, sporcati un po', abbiate pazienza, prova a mollala Elisa, le tieni su qua, puliamo, aspetta, sistemati, sistemati bene, puliamo l'ottica, chiaramente un'altra troppa renderebbe tutto più semplice, però li abbiamo finiti, e allora contentatevi.

In un'ottica di spending review.

ecco

appoggiati sotto il fegato con l'ottica

non è sempre vero che un trocarin

in più sia più comodo

bravo bravo

bravo

bravo

bene

adesso dovremmo riuscire a finire da sopra

molla tutto giù

sul fegato

allora dunque

noi finito che abbiamo qua

Finito che abbiamo qua, faremo il tempo cervicale e la tubulizzazione la facciamo da fuori, la facciamo da fuori perché estraiamo il pezzo dall'addome,

come abbiamo smesso di estrarlo dal collo, quindi risparmiando anche la laparotomia,

perché un tumore, per esempio, grosso come oggi, rischierebbe di strappare tutto

e anche non garantire un buon intervento oncologico.

Certo.

Un po' più in qua, no, un po' meno, un po' meno, lasciami questa piega qua, lasciamela mai.

Ok, lì, fumo, Marina, ok, torna su.

Ah no, il cuore, lascialo stare, lascialo ben stare.

Questo pezzettino qua eventualmente lo trazzoniamo dal basso, lascia perdere.

Ok, abbiamo fatto tutto, abbiamo fatto tutto, forse un po' il piccolo mento,

aspetta, la destra la facciamo da fuori, vediamo se abbiamo un po' di piccolo mento ancora da sezionare.

Mi sembra abbastanza lungo, per cui almeno per il momento non gli facciamo la manovra di Cocker, anche perché ammetto non è proprio una passeggiata.

No, certo che no.

Farla, a meno che non si metta un ulteriore Trocard a destra, che allora semplifica le cose, ma direi che oggi non serve.

Ok, un po' di lupi e andiamo al collo.

Sì, al collo. Mettiamo il paziente diritto per cortesia, potete spegnere anche il gas per il momento.

Sì, la manovra di cocker la facciamo on demand, nel senso che se vediamo che lo stomaco è piccolo oppure se siamo costretti a togliere un pezzo di stomaco per questioni neoplastiche,

mobilizziamo allora anche sì il piloro, il duodeno

e allora cocherizziamo

ma per farlo in genere mettiamo un trocar in più

in maniera da avere una visione da destra

esatto, benissimo

perché altrimenti farlo con questa posizione di trocar

è un pochino impegnativo

la piloro plastica invece come tu ben sai

ne abbiamo già discusso

non la facciamo di routine

Ci limitiamo anche qui on demand, se vediamo che c'è qualche problema di scarico ma che in realtà c'è raramente, la facciamo endoscopicamente nel post-operatorio.

C'è chi la fa addirittura endoscopicamente nel preoperatore.

Ok, allora vediamo un attimo i reperi, se mi dai un penarello.

Allora, questo è il manubrio sternale, il giugolo.

L'altro repero, vedete, è l'angolo mandibolare che è quassù.

E praticamente l'incisione seguirà il profilo del margine anteriore dello sternocleidomastoideo.

ovviamente il suo capo sternale bisturi di solito si incontra una giugolare esterna che si seziona

si seziona ditemi quando posso andare sezioniamo sezioneremo di solito lo facciamo l'omioideo e

talvolta sezioniamo anche i tiroidei se c'è la tiroidea media quasi sempre e talvolta anche i

usano solo fari laparoscopici, anche il bisturi è laparoscopico, in realtà ovviamente per cercare

di non coprire con le mani quello che stiamo facendo. Ecco la giugolare esterna, la vedete,

questo addirittura è l'interno, è tanto grande, viene là, tanto noi dobbiamo andarci

mediali no però non può essere l'interno è un esterno un po più grosso del normale

tieni me su qua qua qua ok dammi quel trazzare di cui un altro

ancora di pazienza vediamo un po di più tieni dammi l'elettrico

Marco tu hai indicazioni

sulla tempistica?

no

per cui andiamo avanti

fino a che

finché che avremo fiato

finché non ve lo dice Palazzini

ma il fiato non vi manca

forbici

tira tira su lì

abbiamo ancora un centimetro

da guadagnare

dammi da coagulare

vedete le forbici

da coagulare

a parte che in questo caso

non avrebbe senso neanche parlarne

ma sapete che la Trifield

ormai almeno

dalle nostre parti è stata abbandonata

si certo

sta tonando in voga invece

in Oriente

vai

per cui si prospettano scenari

apocalittici

ancora cangevoli

tanto per dire che uno crede di essere arrivato e poi invece si deve rimettere costantemente in discussione

questi sono ovviamente i pretiroidei

andiamo ad acquagulare e poi mi dà l'autostatico

Buongiorno. Buongiorno. Mi sentite? Buongiorno. Buongiorno a voi. Sono appena arrivato sulla vostra postazione. Umberto Grandi di Ravenna, prestato al professor Palazzini come tutti gli anni. Buongiorno.

Potete, per cortesia, probabilmente l'avete già fatto, ma mi dispiace, chiedo scusa di essere arrivato da voi in questo momento, mi hanno appena segnato, posso avere qualche notizia clinica, cosa state per fare?

Sì, allora il caso, velocemente, è una neoplasia dell'esofago medio-inferiore, soprattutto inferiore, ma che inizia nella valutazione al World Cup per trattamento neoadjuvante a 30 cm, quindi abbiamo dato un'indicazione a una...

Roberto, scusami, noi sappiamo già tutto, il problema è di canali...

canali di sovrapposizione di canali

di sovrapposizione di canali qui da noi

si si c'è un

c'è Umberto Grandi che si è inserito

produttoriamente

ok

e io pensavo che voi

mi metteste alla prova

per vedere se era lo stesso caso dell'inizio

scusatemi

abbiamo gli audio

che stanno andando su due canali contemporaneamente

vediamo di risolvere il problema

scusateci un attimo

Coagula, vabbè dai, ripetita Juventus comunque, no?

Tieni il pretiroidei, coagula, coagula, coagula, avete visto che ho tagliato poi alla fine l'omioideo

perché in effetti mi ha fatto guadagnare un bel po' di spazio.

forza un po' in questa direzione, coagula, così, perfetto, aspetta, dai, ok, andiamo su in alto un po', coagula, coagula, carica bene, usa quello lungo, vedete il fascio nervo vascolare, no?

la giugularia interna la carotide ci si vede molto bene il campo abbiamo col piano lì coagula

petta petta petta dai coagula bene e da qui arriviamo abbiamo dei divaricatori più lunghi

forse anche no no lascia perdere vedete questa è la fascia cervicale profonda adesso ci arriviamo

coagula si intravedono i vasi tiroidei superiori si riesce a caricare un po di più elisa aspetta

però no hai uno un po più lungo è un collo abbastanza robusto lui era bello magretto ma

collo taurino come si dice eh sì dai tieni così abbiamo combinato dai lascia stare marina vieni

pur di averti vicino

siamo in diretta

siamo in diretta

scusa scusa hai ragione

coagula

è un periodo in cui sono di moda

gli stalker

mi è giunta notizia

e la missione di violenza

mi è giunta notizia

no non si può dire

si può dire o non si può dire

se non so cosa vuoi dire

no no chiedevo alla strumentista

Se si può dire le sue cose personali. Ha detto di no. Comunque vi assicuro che non sono stalker.

Vai, togli. Allora, dietro siamo arrivati alla fascia cervicale profonda, vedete?

Vi assicuro che è lei, ma penso anche che si veda. Vedete, queste sono le vertebre.

Cambiamo posizione un attimo, dai. Benissimo. E questa è la fascia cervicale profonda.

Questo è il repere fondamentale per isolare l'esofago, che è subito davanti.

Quindi adesso ci ritiriamo col divaricatore di chi mi sta aiutando e cerchiamo il margine anteriore tra l'esofago e i tiroidei, coagula.

Vediamo se possiamo tenerli o se è meglio sezionare.

vedete che anche da qui

riesce a far vedere che si vede

il cavo pleurico

dammi il satinsky

facciamo almeno vedere

quello grande

che entra dentro

ecco vedete io sono col satinsky

adesso nel cavo pleurico

a riprova del fatto che eravamo saliti

piuttosto in alto prima

certo

dammi

coagula

adesso cerchiamo il margine

anteriore dell'esofago

vediamo dov'è

aspetta

qua no, bisogna di vedere anch'io

non solo Roma

dammi un altro divaricatore

per favore

aspetta scusa, facciamo così

se no la tagliamo

dai tagliamo la tiroidea

dammi lo strumento

dammi lo strumento

tieni

si in effetti è un po' in mezzo al campo operatorio

Eh, scusa, sì, sì, magari, dai, se mi date da sedere, può essere che mi lasci anche lavorare, se tieni anche un aspiratore vicino, Marina, bene, datemi un passafili, dammi da coagulare, l'ideale se ci fosse un bipolare, dai, coagula, io non amo tanto il bipolare, ma qua dalle parti del ricorrente magari, coagula, vai.

vedete che abbiamo beccato il margine anteriore dell'esofago, anterolaterale, coagula, qui stiamo ovviamente addosso all'esofago perché davanti c'è la trachea, ecco la trachea, quello era il margine, vai, della pars cartilagina, vai, forbici, veramente, eh sì,

Vedete che come dice giustamente il dottor Vecchiato anche quassù è abbastanza attaccato e noi riteniamo che sia, qualcuno ha un'anatomica in mano? Un po' effetto proprio della radioterapia che naturalmente ha un campo anche nell'esofago alto.

Allora prova a caricare leggermente anche la trachea.

Allora c'è il sondino in mezzo, se ci fosse un anestesista a disposizione benissimo, lo ritiriamo proprio lo stretto indispensabile, quindi comincia a farlo scorrere in alto,

aspetta tieni marina mi ha fatto anche un taglietto piccolo dimmi quando

comincia a muoverlo tiralo su piano piano piano ci sono già i buchi piano

piano piano piano piano piano vai ancora vai vai vai ancora ancora bene

bene, stanno passando i buchi, vai, vai, tira, tira ancora, bene, ancora, ok, ferma lì,

ferma lì, adesso finiscono quest'ultimo pezzettino verso il torace col dito, ok, adesso dovrebbe

essere mobile, eccolo, abbastanza insomma, allora il sondino è lì e da lì non ritirarlo

parlo più perché sennò dopo facciamo una fatica boia, attenzione che non mi arrivi in faccia, benissimo, ferma lì, due scatti, una 25, il lemmerino, ok, ok, non mi danno mai il portare, ma stavolta.

vuoi sviluppare un pochino

il discorso sull'anastomosi?

che tipo di anastomosi

qual è la tua esperienza?

quale va meglio?

quali ha meno complicanze?

allora le complicanze

sono circa in totale

un 10% di fistole

dopo esofagectomia totale

dammi una cocker

credo come dicono tutti

che siano abbastanza indipendenti

dal tipo di anastomosi

Quello che un pochino può dipendere dal tipo di anastomosi è l'estenosi, noi usiamo di

solito appunto un termine laterale meccanica, credo che i padovani tuttora facciano una

manuale con una doppia semi continua, però devo dire che i risultati appunto in termini

di fistole sono sostanzialmente identici sono apponibili e le stenosi sono inferiori con la

sutura meccanica no direi che forse sono almeno in letteratura sono un pochino superiori togli

pure l'enterostato benissimo dammelo dammi l'enterostato ritira solo un centimetro ancora

il sondino vediamo forse anche no aspetta aspetta tira un po la borsa di tabacco un po tirano un po

ok ecco bisogna ovviamente cercare di evitare di usare una 21 ma quasi sempre si riesce a

evitare piuttosto allora faccio anch'io una manuale aspetta tieni questo è ancora una

vedi se riesci a prendere il bordino di qua dove c'è, con la chapeau, con la chapeau

voglio evitare di mobilizzarlo tanto e non a caso ovviamente no perché così

resta ben vascularizzato, hai magari un aspiratore che ti avanza, devo dire che ci

hanno cambiato il filo per la borsa di tabacco e non, lasciamo stare, tieni

possiamo stare che oggi siamo tutti buoni

siamo vicini a Natale

scusa la mano se puoi

ok

tira un po'

no, tira un po' su quella

quella chapeau

spingete giù col dito

il dammi

aspetta bisogna tirare un po' di più questa

scusa eh

anzi riprendiamola magari qua

mandate giù questo

mettete giù

dovevamo fare anche il taglio un po' più grande

tieni Massimo

mola pure

togli i tuoi Massimo

togli

togli

ok

molto bene

bene

siamo riusciti a non romperlo

brunf

taglia

bene

allora questo per il momento lo dimentichiamo lì

questo l'abbiamo

mobilizzato un po' di più col dito, adesso lo mobilizziamo un altro po', bene, cocker,

punto si vede? si si si vede bene

ok

lo metto sotto

metto il coso

taglia va che così non abbiamo i ferri

tra le mani

il pingo sta buono

lo chiudiamo un po' per tenerlo un po' per evitare

che

che perda il materiale

durante

durante il tragitto, togliete le coccere, ok, datemi una garzina per cortesia che lasciamo qua, taglia, e adesso torniamo in addome e facciamo la mini lap,

per la mini l'app ci spostiamo siamo a posto bene forbici utilizziamo il prolungamento del

dell'incisione del droga tiene così se posso avere un po di luce grazie o io metterei qui

un medio 6 quindi facciamo un taglio sui 67 centimetri è un po un peccato no perché era

più facile toglie c'era più bello a togliere tutto dalla lo facevamo all'inizio ma andava

bene per i tumori grandi e non va bene tumori grandi e anche se rischia che nella trazione

lo stomaco venga devascularizzato quindi non lo facciamo più in effetti è una piccola

facciamo un trucchetto, dammi un bisturi elettrico, ritirati ancora un po', facciamo uscire e

il pezzettino che è lo facciamo praticamente con uno stripping

tieni dammi pronta a disinfettare no pistola elettrica

cocker disinfetta magari vi ingira un pò eccoci qua bene vedete che è introflesso adesso lo

torneremo a svolgere pulisci che è brutto da vedere dagli anche una coagulata

allora non faccio svolgere l'esofago vedrete dopo il pezzo perché sennò tiriamo torniamo

a tirare nel campo il tubo che è stato in mezzo al tumore no no certo vieni giù ancora

a due centimetri dammi i forbici una tu prendi con una cocker che siamo proprio poveri abbiamo

una cocker e una pean ecco adesso possiamo farvi vedere adesso la pean è lì però la cocker dovrebbe

essere disponibile ecco vedete il pezzo si vede molto bene questo è l'azigos questi sono i

il linfonodi, questo è il tumore, dopo lo apriremo, ok, tieni così, mettiamo sotto questo

per motivi di scena, allora userei una nera, sapete perché? È uno stomaco anche bello

grosso. È grosso però sembra anche sufficientemente lungo, ampio. Acqua, acqua, acqua, se li

le avessi avuti, mettiamo le nuove, allora tubulizzeremo lo stomaco partendo ovviamente

in questo caso dal fondo, non dal basso come facciamo nella paroscopia, qui è più agevole

ovviamente partire dal fondo, utilizzeremo una carica nera, delle cariche nere, io uso

uso le mani anche se non è bellissimo, vi assicuro che uno stomaco, allora stiamo abbastanza

anche lì in maniera che venga un tubulo di dimensioni medie e soprattutto vedete viene

asportato tutta la zona dove potenzialmente possono esserci delle cellule neoplastiche,

ci vogliono occhio almeno 5 cariche, vedete che con questa nuova carica non c'è nessuno

slittamento del tessuto dammi una pinza d'anelli per favore e avrai pochi cocker

non ci sia il collegamento tipo adesso per esempio black friday noi non diremo

stupidaggine nello stesso nel dubbio che ci sentano dammi no ma abbiamo capito anche noi

che nel black friday le cariche nere le paghi la metà fammi fare i vasi chiamiamola anatomica

adesso sì allora si vede bene prestami solo un secondo si vede bene il territorio diciamo di

pertinenza della gastrica sinistra e questo è territorio invece della gastrica destra

già da fuori

praticamente arriva

guardate come pulsa

e vascolarizzato

dammi

facciamo il sopraggitto

3

un po' per ovvi motivi

ma in genere

diciamo i pazienti che fanno tutto meno invasivo sia il tempo toracico che

addominale non vanno in terapia intensiva questo naturalmente è un malato molto

particolare dal punto di vista delle comorbidità quindi credo che faranno

tutto con calma giustamente sempre giusto compreso risveglio

taglia lago forbici a me guardate che bel colore fino su in cima si è molto

consolante e intanto che prosegue a fare sopra gitto come li gestite i pazienti dal

più piccola. Se potrei, guarda, si farebbe bene entrambi, ma sai che i gobetti vanno

che il problema del piloro è ancora meno rilevante, cioè niente rilevante nell'esofagectomia

subtotale, non so dire bene perché, che la vagotomia si fa sia nella totale che nella

subtotale ovviamente, anzi, e quindi in ogni caso dico anche nella totale il problema del

piloro e mi viene da pensare quindi che il problema non sia tanto del piloro quanto di

qualche angolatura del tubulo, quando c'è, tant'è che qualche volta si risolve con

con la dilatazione pneumatica, qualche volta ci vuole solo un po' di pazienza.

Ci vuole solo un po' di tempo, sì.

E dicevo, come vi comportate con l'alimentazione?

Fermiamo, facciamo un ultimo pezzettino, taglia l'ago, dai, un altro.

sicuri che non si rompe per strada

facciamo il trucchetto

togli togli

mettiamo questo sacchetto come sapete

per proteggere il tubulo

e soprattutto per favorire

lo scivolamento

torno a sentirti

ti avevo perso per un po'

no io stavo guardando

il sopraggitto

bene non ci siamo persi perché vada su dritto ovviamente

abbiamo un doppio punto a prendere il fondo

un po' di paraffina come al solito datemi una garda per favore grande fai vedere al collo date

la luce sopra torniamo a mettere l'autostatico sopra tolgo la gardina sopra ok mi dici quando

vediamo. C'è un aspiratore? Dammi una forbice. Dammi una forbice. Tieni. Aspira da qua.

vedete che è uscita un po' di roba dal sondone, potevamo svuotarlo anche prima

ce ne siamo un po' dimenticati per dire il vero

ok, fatemi controllare, c'è ancora un po' di tessuto, benissimo

ok forbici dammi due poker bene l'impressione che fosse sufficientemente lungo è confermata

anzi ne toglieremo ancora un pezzettino questo credo che sia la grande se tiene

bene, dammi un'altra sulla piccola, ok, così, forbici, togliamo questa sporcizia, via questo, no, ok, su bene così, dammi il bicchiere elettrico, si vede bene no?

si vede benissimo. Se hai un'anatomica adesso, ti invitiamo ad avere le mani sul campo, tieni,

allora prepariamoci solo un attimo, dagli un'aspirata anche qua, dagli una coagulata,

dai che brutto da vedere sto sangue

coagula

bene

tieni

peschiamo un attimo il chiodino

per non dover andarlo a cercare

tutto dopo

forse una pean

dammi la pean

ah perché sempre per il fatto che la pean

l'abbiamo finita

puoi tenere no

puoi tenere anche direttamente questo

la spira lì

dai

mezzo no se mi duro di là ok allora prima fuori tutto nodi c'è

detto sempre fuori tutto poi dentro un po evitando che ovviamente entri del

tutto adesso facciamo l'aggancio mandando in su la testina e adesso se tu

mi tieni dritto l'incudine senza mollare l'altro quindi dritta l'incudine senza

in basso, così, ecco, adesso entra, vieni, non so se l'ho agganciato, anche sì, vieni, adesso bisogna divaricare bene la tiroide,

dopo io l'ultimo pezzo lo tiro fuori, ma adesso dovete divaricarmi voi, anche questo, ok, due farabe fa lei, così, perfetto, perfetto,

tira su bene su guardami per favore pieno ok bene siamo a fondo corsa adesso

spariamo preparami una carica verde verde verde verde perché sennò dopo qui

la nera un pelino ci sanguina non va bene

aspira aspira aspira ok sondino fammi provare un attimo tieni così molla

a quelli adesso, questo, l'anastomose vi assicuro che integra palpatoriamente, vieni

giù col sondino, ecco perfetto, perfetto, vedete il trucchetto di lasciarlo lì a portata

di mano ci evita, vai pure giù, vai giù, vai giù, vai giù tranquilla, vai giù fino

a 35 stai andando ok adesso giù no dammi prima anatomica questo senza tirare anche dopo dammi la

dopo facciamo vedere anche gli anelli mi dicono che sono integri ti crediamo no no ma dopo li

vediamo un estemporanea sull'anello esofageo non è tanto più duro il tumore infatti se venisse

positivo sarei comunque nelle peste tieni dammi un paio di guanti sì allora sapete vi ricordate

che il trucco adesso non di spingere giù il monconcino di fondo ma di tirarlo dal basso

siamo sicuri che non faccia angolatura nel mediastino che sono quelli che fanno me che

danno i problemi di canalizzazione ok adesso io lascerei i miei collaboratori se volete

intanto ci guardiamo il pezzo metteremo un drenaggio una piantina al collo e in addome

francamente anche niente c'è da recuperare una garzina qua qua mettete il coperchio così non

perdiamo l'altro trocar bene grazie e intanto vediamo con la torre dei ciechi si il pezzo

gli anelli abbiamo un esterna anche ci mettete un po di luce qua ok no no arriviamo noi arriviamo

noi vieni vieni su lucio vieni su viene un attimo su benissimo se abbiamo un telino pulito magari

Sì, aspetta, se abbiamo un telino pulito, bravissimo, metti, vai, e sì, adesso lo giriamo, eccoci, tenetegli il microfono così fa lui da narratore.

Ecco, adesso abbiamo inquadrato il pezzo.

Questa è la resezione prossimale sull'esofago cervicale, la resezione dell'azigos.

e poi giù fino in fondo, questo è il margine delle stapler fatte sul fondo per la tubulizzazione

e eccoci qua, a monte non abbiamo dubbi che questo qua è il fondo

e la lesione si estrinseca sulla giunzione, siamo a 4-5 cm più il margine di resezione

vedete però che rispetto ai 30 centimetri

fate conto che qui

io sono già microcolante

l'impressione è che ci sia stato un down staging notevole

circa 20 al collo

calcolate che la neoplasia

era a 30

andava a 30 prima della diuvante

quindi qua vedete che c'è questa zona qui che si vede essere di colore diverso

penso da un steglio

non completo perché c'è questa vasta lesione un po' più in basso

ma c'è stata una buona risposta

vedremo poi istologicamente cosa sta a significare

ma in ogni caso ci sono buoni 10 centimetri, la letteratura quella più prudente dice 8 centimetri, qui sono 10, dovremmo essere ancora più sicuri e anche il motivo per cui non facciamo l'estemporanea.

Come diceva il dottore Cecchis, ovviamente c'è un margine anche sullo stomaco, questa è la piccola curva che è venuta via interamente, quindi anche la stazione 2 per intero, la stazione 3 in parte,

sull'infograsso, sulla gastrica destra avete visto che siamo stati

abbastanza all'origine e questi sono i due anelli, questo è l'anello con la borsa di tabacco

questo è l'anello un po' più sottile ma comunque intenso

benissimo

ottimo

il tubo toracico ovviamente c'è già avete visto che mettiamo un redon in aspirazione al collo

in addome visto come è andata

non metteremo niente

non serve

direi proprio di no

siete stati bravissimi

ad aver pazienza fino alla fine

ci abbiamo messo

un'oretta o un'oretta più del solito

ma mi pare che è stato un caso

parecchio didattico

ripeto

sia per la situazione locale

del tumore

l'intervento poi chiaramente è sempre quello

con qualche difficoltà in più, ma avete visto anche che tipo di malato, grazie alla collaborazione

con gli anestesisti, è possibile sottoporre a un intervento, io direi che veramente questo

con la metodica tradizionale sarebbe stato impensabile fare. Marco se mi dici ancora

Ancora 30 secondi, magari facciamo scorrere anche non tanto la casistica, non mi interessa tanto la casistica, quanto vorrei ringraziare, ho pensato di mettere, facciamo velocemente la casistica.

Allora, indietro, indietro, indietro ancora.

Ecco, vedete la differenza di mortalità perioperatoria a seconda del numero di casi anno.

la seconda numero di casi anno, questa è una diapositiva non recentissima ma che ci hanno prestato i padovani,

vedete che il cut off per avere una bassa mortalità è di 18 casi anno e vedete proprio che la mortalità si riduce a un quarto,

Per tante neoplasie, ma soprattutto per quella del pancreas e quella dell'esofago, per ovvi motivi.

Avanti, vedete qui già nel 2011 eravamo tra gli ospedali che hanno più di 20 casi all'anno,

siamo arrivati a 190 esofagectomie negli ultimi 10 anni, di cui 156, quindi vedete,

credo che sia il 70%, l'80% in mini-invasiva, in posizione prona sia per la totale che questa

che avete visto oggi, ma abbiamo 24 casi ormai anche di Ivor Lewis, cioè di subtotali interamente

mini-invasive. Vedete il numero di casi, questi sono solo i casi mini-invasivi, vedete che

nel 2011 eravamo già sopra i 20 casi totali, quindi erano dati Agenas, eravamo a 23, adesso

saremo penso intorno ai 30 anni, qui c'è la deflessione, la deflessione avanti, ma

sono solo le mini invasive, manda quelle per i ringraziamenti, che sono quelle che mi interessano

di più e si esce ci sono dove sono quelle massimo coi nomi veramente sono più in alto

sarebbe che vedere vai su vederli tutti vai ma almeno facciamo vedere i nomi uno qualcosa resterà

questi sono i chirurghi che hanno più direttamente collaborato vedete tutto l'uso dei cecchi la

la Chiara Lirusso che oggi è in quel di Padova, la dottoressa Satin, il dottor Silvestro,

il dottor Vecchiato, il dottor De Carelli, i colleghi anestesisti con cui ti dico un

ottimo rapporto e sono assolutamente collaborativi anche perché hanno capito l'importanza del

gesto in invasivo anche per quanto riguarda le problematiche di loro pertinenza, tutto

Tutto il personale di sala operatoria mi ha sopportato e questa è l'equipe di ieri, sempre con anche gli anestesisti e il personale di sala operatoria.

Grazie a tutti da parte mia, ti tengo naturalmente a ringraziare te Marco per la pazienza che dimostri sempre.

No, no, no, non è pazienza, è sempre un grandissimo piacere vederti lavorare.

Spero di avere occasione di ringraziare in giornata anche tutto il lavoro fatto da Palazzini e dai suoi collaboratori.

Grazie a tutti i collaboratori, lo ringrazio per l'attenzione che ha nei nostri confronti e per l'importante lavoro che sta facendo in campo formativo. Chissà che l'anno prossimo non ci vediamo anche con qualche novità su questo versante.

Non sappiamo niente, grazie mille a te, complimenti a voi tutti.

Ciao, arrivederci, grazie da parte di tutti.