M. MORINO Miotomia sec. Heller laparoscopica + Plastica antireflusso sec. Dor per Acalasia

Si tratta di un paziente di 26 anni, di sesso difficile, con nulla di particolare nei suoi

antecedenti patologici remoti. La sua storia recente inizia praticamente da 6 anni, in cui

lui ha una disfagia dapprima per i solidi e successivamente per i liquidi. Presente inoltre

sciatrea e dolore retternale. Inoltre il paziente descrive molto bene il segno tipico dello

scatto nel passaggio del bolo alimentare. A tutto questo è associato un importante

calo ponderale di circa una decina di chili in questi anni. Viene sottoposto a una prima

gastroscopia la quale dimostra un ristagno di ingeste nell'esofago, un cardiasi pertonico

con una netta sensazione del segno dello scatto al taglio dell'endosfago.

Sottoposto quindi a un RX di gasofageo, che qui a voi è dimostrato,

si presenta nel tratto distale dell'esofago un calibro lievemente aumentato,

discinetico, con uno svuotamento allettato.

Non sono peraltro associati ed evidenziabili al transito segni di ernia iatale concomitante

o delle immagini di reflusso gastroesofageo.

Sottoposto quindi a una matometria esofagea, la quale evidenzia un LES ipertonico e ipocompetente e una peristalsi primaria sostituita lungo tutto il corpo esofageo da onde singole di peristalsi tessiaria, con un quadro quindi compatibile con acalasia esofagea.

E' stato ancora recentemente sottoposto un nuovo controllo gastroscopico in previsione dell'intervento chirurgico al fine di valutare un'eventuale concomitante infezione fungina da candida,

che come vedete in questo slide riportata l'ultima gastroscopia non ha evidenziato presenza di candidosi

e la conferma sempre dal punto di vista morfologico di questa sensazione di scatto alla passaggio dello strumento endoscopico.

La diagnosi è quindi quella di un quadro clinico e morfologico e strumentale che depone per una calasia

e l'intervento chirurgico proposto oggi a voi in diretta è una miotomia secondo Heller la paroscopica

con plastica antireflusso secondo.

Sì, perfettamente. Adesso abbiamo le immagini esterne.

Esterne, ok, allora siccome è un di nuovo discorso anche per gli infermieri, eccetera,

se diamo un'immagine globale del paziente, due parole, ma qui non c'è nulla di particolare,

è più tipica la posizione rispetto al caso precedente, si tratta solo di un paziente quindi a gambe larghe,

chirurgo in mezzo alle gambe, un aiuto all'ottica sulla destra del malato e uno alla sinistra.

La posizione dei trocar è uguale un po' per tutta la chirurgia gastroesofagea laparoscopica

e in pratica prevede sulla linea mediana all'ottica, più o meno a metà strada tra l'axifoide e l'ombelico,

Poi una serie di ferri più o meno alla stessa altezza, praticamente un trocar per la mano sinistra dell'operatore nell'ipocondrio destro, un trocar speculare nell'ipocondrio destro per la mano sinistra e nell'ipocondrio sinistro per la mano destra, cioè quella che opera, e poi un trocar più laterale per spostare lo stomaco.

Infine noi mettiamo un trocar sotto l'axifoide per sollevare il fegato, qualche d'uno solleva il fegato invece dal basso, per il resto credo che ci sia abbastanza una omogeneità di posizione.

Il malato viene posizionato di solito in anti-trendelenburg, forse non ero completamente entrato con l'ottica, dammi una pulita all'ottica perché non ero entrato completamente.

Come dicevo anche nel caso precedente, noi cerchiamo ogni volta che possiamo di usare il troccar multiuso per ridurre un po' i costi, quindi in particolare a livello dell'ottica, invece ovviamente il troccar operativo dove devono entrare diversi strumenti, credo sia indispensabile averlo e dove bisogna anche suturare in questo tipo di intervento, averlo multiuso.

Scuso, poi un 5 laterale, un altro 5 come dicevo prima per la mano sinistra qua, e un ultimo 5 in sede sotto xifoidea. Questo viene usato per sollevare il lobo sinistro, qualche rarissimo caso, non è il caso della calasia, ma qualche malato molto robusto e obeso può essere necessario mettere un trocar da 10 per avere un miglior sollevamento del fegato.

Un'altra cosa da ricordarsi sempre è spostare l'insufflazione dal trocar dell'ottica in modo che non tenda ad appannare l'ottica con i cambi di temperatura, forse possiamo, no ma siamo abbastanza puliti.

Mi date l'antitrendelenbul per favore, siamo un po' più a fuoco così, va bene grazie e credo che possiamo dare l'immagine interna, tieni un attimo, allora sempre ricordarsi, bisogna sempre fare un giro dell'addome per vedere che non ci siano particolarità, lo stomaco sembra leggermente gonfio ma può darsi che il sondino non sia arrivato, tieni un attimo qua.

Una caratteristica dell'acalasia, non so se è comune a tutte le chi, ma noi preferiamo qualche volta la sera prima, qualche volta al mattino presto, mettere un sondino e fare dei lavaggi, spesso questi pazienti hanno dei residui alimentari e quindi hanno un rischio di abingestis, per cui per protocollo i pazienti con acalasia hanno un sondino posizionato in preoperatorio.

Questo credo che sia una prudenza, ovviamente tanto più importante quanto più grave il grado di acalasia, in particolare se hanno ovviamente una distensione o un esofago sigmoideo. Non è il caso di questo paziente, ma per prudenza e per protocollo lo facciamo sempre.

Al primo tempo di questo intervento prevede una dissezione della faccia anteriore dell'esofago. La dissezione a mio avviso è anche funzione della plastica antireflusso che si deve fare.

Noi come un po' tutte le equip facciamo una plastica secondo DOR e in quel caso credo che sia importante limitarsi a una dissezione anteriore dell'esofago. Abbiamo peraltro fatto uno studio randomizzato negli anni che è stato anche pubblicato su Analo Surgery in cui avevamo comparato negli anni 90 la DOR con la Nissen ma avevamo avuto delle recidive di disfagia più frequenti nella DOR e quindi nella Nissen e quindi preferiamo fare la DOR.

quindi apro il foglietto peritoneale davanti all'esofago

e il primo obiettivo, la prima parte del mio intervento è mirata a mettere in evidenza la faccia anteriore dell'esofago

poiché la plastica antireflusso che farò è una plastica poco, è la meno efficace delle plastiche

ma ovviamente c'è un esofago anche che contrae male

cerco di limitare la dissezione in modo da non alterare alcuni meccanismi antireflusso come quelli posteriori

Devo però liberare un po' lateralmente qua per consentire alla grande curva poi di girare anteriormente come nella plastica di DOR.

Non è però per la DOR mai necessario legare i vasi brevi, quindi credo che possiamo più o meno fermarci a questo livello.

Si vede questo qua, forse è il ramo di Latargep, il ramo del nervo che va alla colecisti forse, o forse è un ramo frenico.

Allora, apriamo meglio il mediastino perché dobbiamo salire ampiamente nella dissezione e liberazione della faccia anteriore dell'esofago. Mi dai magari un batuffolo, abipolare un attimo, avvicinati, ok ecco comincia a comparire la faccia anteriore dell'esofago, dobbiamo ovviamente pulirla bene, facendo attenzione di risparmiare il vago anteriore.

Si vede bene il mediastino, questo è il vago e qua sotto c'è l'esofago. Per questo tipo di intervento non credo siano necessari mezzi particolarmente sofisticati di emostasi, per cui mi limito a usare la bipolare e la monopolare.

In linea di massima non uso per questo tipo di intervento ultrassigeno o altro.

Ecco, allora si vede il vago che passa davanti alla parete esofagea, di solito poi scavalcherà, attraverserà la miotomia, lo sposto un po' da una parte.

E adesso il secondo tempo dopo aver ben identificato la faccia anteriore dell'esofago è quello di trovare, di iniziare la miotomia e di identificare lo strato mucoso che è una delle fasi più delicate perché è quella in cui si può per errore aprire la mucosa.

Un'altra cosa che noi tendiamo a fare per prudenza nel preoperatorio, oltre al sondino, abbiamo avuto alcuni pazienti in cui era presente una severa candidosi e abbiamo avuto l'impressione che in questi malati sia più facile incappare nell'errore di aprire la mucosa.

E soprattutto se succede, se la si sutura, la guarigione è più lenta, per cui facciamo sempre una gastroscopia, rifacciamo la gastroscopia recente, se hanno una candidosi li mettiamo sotto terapia antifungina per un periodo abbastanza prolungato.

Ecco, credo che adesso se mi dai un batuffo, eh no, anzi quella che è bella, si vede molto bene tutti gli strati, avvicinati un briciolino, allora questo è lo strato longitudinale, questo è lo strato circolare e questa è la mucosa, quindi infilandosi qua si dovrebbe scollare, se non sono ancora proprio al 100% sulla mucosa, però si vede bene lo strato circolare, ecco adesso si è liberato.

Verso l'alto la mucosa si stacca di solito molto bene, ecco adesso c'è una fase un po' lenta e minuziosa che è quella della miotomia, che io continuo a fare con l'uncino facendo molta attenzione a allontanarmi dalla mucosa.

batuffolo, in questo caso

la muscolare sembra piuttosto spessa

a questo livello, dammi la gianna un attimo

anche se almeno nella mia esperienza

non c'è una corrispondenza

tra l'alterazione anatomica

visiva del muscolo

e la malattia, ci sono pazienti

che hanno muscoli spessi, altri che ce l'hanno

sottile

il vago per ora è

spostato sulla destra

del malato sulla sinistra dello schermo

avevo una domanda

Utilizzate mai il gastoscopio intraoperatorio?

Sì, sì, sì. Allora, un'ottima domanda. Noi abbiamo adesso gli endoscopisti che stanno per arrivare, nel senso che alcuni so che la usano fin dall'inizio, sia per identificare la mucosa, sia per avere una distensione.

Noi siamo abituati a usarla più come verifica della completenza e dell'integrità, quindi tendo a fare la mucosectomia e poi a verificarla con l'endoscopia.

Ha un muscolo particolarmente spesso, ti avvicini un po' Lorenzo? Magari segui che vengano gli endoscopisti.

magari probabilmente non sono proprio nel piano perfetto perché solitamente

verso l'altro si scolla veramente molto facile invece qui c'è una leggera che

sia rimasto proprio uno strato minimo a tenere il muscolo appiccicato mi dà il

batuffolo la pinza dell'aiuto sta tirando in giù lo stomaco diciamo

prendendo lo stomaco potrebbe anche essere utile di solito facciamo più

avanti, ma può essere utile provare ad avere i due bordi, così ecco vedete che protrude

la mucoda, no ma preferisco invece che me lo tiri perché non sono ancora certo, tiramelo

un po' così, vai pure su, prova a darmi una joan se ce n'è una, la mucoda protrude molto

bene, non sono soddisfattissimo di come si distacca qua, è un po' più semplice, mi

dissecco un minimo l'esofago per poterlo poi spostare dall'altro lato quando arrivo più

in alto, questo è un paziente in una fase iniziale di acalasia, sempre di più troviamo

anche pazienti in questo stadio, è sempre più raro e per fortuna almeno nella nostra

esperienza pazienti con esofagi sigmoidei eccetera che abbiano un'indicazione a qualcosa

di diverso, quindi a ressezione per esempio e quindi questa è una buona cosa per la funzionalità

poi a distanza ovviamente. Vedete che avendo un po' di pazienza in realtà protrude da

sola, la mucosa, si rinnova bene, fibre longitudinali, fibre circolari, verso l'alto, proprio dove

abbiamo iniziato era il tratto spesso, adesso si è di nuovo assottigliato, vai un po' più

sopra con l'ottica, perfetto, e se puoi mantenere una buona trazione Federico. Normalmente si

dice che ci vogliono dai 6 agli 8 cm verso l'alto, mi sembrava di essere sul vago, invece

invece no, il valvolo è più solo.

Arrivano sempre più spesso pazienti in queste condizioni perché il primo approccio non è mai dilatativo endoscopico?

Sì, forse si è diffusa un po' il fatto che, almeno nella nostra regione,

che in effetti la chirurgia è un trattamento definitivo, efficace e relativamente poco pericoloso

a fronte dei trattamenti endoscopici che hanno un alto tasso di recidiva

e che tutto sommato

almeno la dilatazione hanno più o meno

un tasso di complicanze

sovrapponibile

e tra l'altro

nella nostra realtà è esattamente il contrario

prego, prego, scusa

nella nostra realtà invece è sempre

più facile vedere pazienti già

dilatati quindi con fenomeni

di periesofagite

o comunque

non vergini come questo caso qua

si adesso, a parte che questo

questo malato forse non arriva neanche da lontano, forse sono stato un po' ottimista in effetti

nell'affermazione precedente. Direi che un'altra però osservazione interessante, però purtroppo

in sala ci sono i chirurghi e non gli endoscopisti, i gastroenterologi, è che è ben dimostrato

che i pazienti che hanno avuto sia dilatazione sia botulino sono a maggior rischio di perforazione

in questa fase, perché c'è una fusione infiammatoria tra la circolare e la mucosa, sono i studi

sia del gruppo di Padova, sia di altri, purtroppo i malati hanno l'impressione che tutto ciò

che non è chirurgico è meno grave di ciò che è chirurgico, forse adesso devi andare

sullo spettacolo. Adesso ho spostato il vago dall'altra parte, adesso forse è arrivato

Comincio ad entrare in alto nell'oiato, è arrivato il momento per vedere di tirare un po' meglio dai suoi due lati, intanto ormai il piano è ben chiaro, eccolo qua, ti ripiano così, ecco così vedete riesco ad abbassare un po' di più l'esofago, credo che ci stiamo avvicinando a quei 6-8, gira un po' l'ottica dall'alto, ecco perfetto.

So che ieri avete visto delle colecistectomie eseguite da specializzanti, io sono però aiutato da specializzanti, per cui ringrazio oggi il dottor Maganuc e i famiglietti che mi aiutano.

Sì, da Trieste abbiamo visto.

Da Trieste, esatto.

Sì, è anche una ripresa.

Avevo uno specializzante in sala lì da voi che mi ha subito mandato un sms di entusiasmo.

Io credo che siamo abbastanza alti, adesso facciamo un po' la parte bassa, poi di solito io faccio preparare una fettuccia di 8 cm con cui verifico, più o meno la lunghezza,

ma diciamo che salire verso l'alto è piuttosto facile in laparoscopia, però è abbastanza evidente che la recidiva di solito è più verso il basso che verso l'alto, il problema è più di solito, questo malato tra l'altro aveva un tratto breve di ipertono, c'è il dottor Rebecchi che ha fatto la manometria, però aveva già le classiche onde terziarie,

Allora io mi fermerei su, ecco vedete lì il vago che attraversa e farei invece la parte bassa che è un po' più delicata perché nella parte bassa le fibre cambiano direzione e sono un po' più adese e la mucosa si libera un po' meno facilmente.

Un attimo la bipolare, mi dai una pulitina che c'è un affarino lì sopra. Credo che tutta la chirurgia del giunto gastrofageo sia proprio una delle migliori indicazioni alla laparoscopia, non credo che rimangano indicazioni a interventi per acalasia, almeno miotomia ad addome aperto.

Ok, lascia un attimo, torniamo un secondo a ritrazione, ogni tanto bisogna, a mio avviso, rivalutare più in linea così la miotomia, credo che abbiamo bisogno di fare ancora circa un centimetro fin qua e poi passeremo al controllo endoscopico.

Ecco, batuffolo, bisogna avere la pazienza secondo me di andare proprio piano piano, non voler accelerare perché è proprio qua che è un attimo aprire la mucosa, che è ovviamente meno grave in basso che in alto perché siamo lontani dal mediassino, la copertura della dora è migliore, però io credo Giancarlo che può introdurre l'endoscopio.

chiedevo se è possibile

continuare a vedere

l'immagine laparoscopica

che forse è la parte più difficile

non sapevo che avessero tolto

ecco qui mi sembra che vedete

più o meno

la grande curva arrivi qua

stiamo diciamo superando

l'ingresso

non so se è meglio così o così

sono un po' incerto

stai un attimo così

se andate solo in esofago

ma aspettate a scendere

Io ho la fortuna di dirigere un'endoscopia chirurgica e quindi la collaborazione con gli endoscopisti è molto semplice, non è neanche una collaborazione, è un'integrazione completa, questo vale per molti interventi ormai in laparoscopia e in chirurgia addominale, ma credo che facciamo saltare questo pezzettino qua e poi ci fermiamo.

E adesso torna a tirarlo da sotto, che vediamo un po' tipo qua, vai, tiralo, che vediamo bene come si... e avvicinati bene con l'ottica, batuffalo, sì, credo che siamo pronti, do solo questa crochet, qui c'è qualche fibra che è rimasta lì, qualche volta l'endoscopia stessa aiuta a farle saltare, però forse un colpetto piccolissimo di crochet posso ancora darlo.

Devo fare un po' attenzione perché altre volte sono in realtà dei vasi che entrano nella... preferisco forse andare giù con l'endoscopio che mi aiuta a valutare. Intanto magari, aspetta, prima che lui scenda un attimo facciamo vedere la fettuccia, la lunghezza.

questa qua è una fettuccia di 8 cm

di solito appunto si dice

un 6 cm sul esofago

e un paio di centimetri sul cardia

fai vedere la fettuccia

vedete che più o meno siamo giusti

devo forse completare lì bene

aspetto a vedere un attimo

come è quindi con l'endoscopia

se mi vieni giù con l'endoscopio

grazie mille

ok quindi adesso

vedete c'è sempre un po' di saliva

non è mai pulitissimo

ecco, nell'addome si vede che si sta gonfiando

bisognerebbe abbassare un po' la luce

la luce nostra perché

se no abbaglia lui

abbassala, ok

a quanto sei? anche a 10

ok, perfetto, un batuffo la me

chiaramente qui l'endoscopista deve essere molto delicato

perché abbiamo solo più

la mucosa

questo è il vago che passa davanti

ok, quando vuoi puoi

Giancarlo, vai tu come

si, per noi va bene

bene, vieni indietro con l'ottica, sì grazie, se tu rilasci la tua pinza Federico, non so se stai alterando, ecco non devi alterare, molla molla molla la pinza, ok, ecco magari se torni un secondo indietro che guardo con attenzione, ecco vai un attimo avanti, guardo con attenzione questa zona qua che era quella un po' più, avanza ancora, grazie, magari vai in cavità e poi dopo mi dici, prova pure a gonfiare un po' qua così, perfetto, hai avvertito qualche resistenza?

No, ok. Allora, adesso se intanto mi sgonfia al massimo lo stomaco, ok. Abbiamo visto che intanto che integra, perché questo è già uno dei punti importanti dell'endoscopia, non ha avuto sensazioni né di scatto né di altro, adesso se vieni indietro e ti piazzi più o meno sul cardias, io guardo, ecco lì, dai una gonfiatina qua un attimo se puoi, un po' più indietro, allora vieni un po' indietro, ecco prova a gonfiare lì perché mi si sta gonfiando più lo stomaco che il resto.

La linea Z, ecco l'altra cosa importante è identificare la linea Z per essere sicuri di essere scesi, adesso la linea Z mi viene indicata come qua e quindi io sono sceso, vedete due centimetri di race, no sta parlando con me, io non so chi è che vuole parlare con Casciola ma sta parlando con me.

C'è un rientro nel nostro microfono, certo, adesso vedo come posso…

Comunque stavo dicendo che ci serve anche per identificare il giunto a livello di mucosa e essere sicuri di essere andati oltre, allora mi dice Giancarlo Rozio che è l'endoscopista che qui c'è la linea Z e quindi direi che sono sceso oltre, quindi chiedo a Giancarlo di sgonfiare un po' lo stomaco magari tornandoci dentro, ok?

Ok, e credo che la gastroscopia possa finire qua, grazie, mi ridate la luce, può darsi che una leggerissima colpetto qua, sembrano più in realtà più vasi che altro, grazie mille ho finito, no va benissimo, cioè stai un attimo qua se facessi una stupidaggine adesso per voler esagerare, ma no, ma direi che mi posso fermare, questo è un vaso, sono due vasi secondo me, sì io mi fermerei, mi sembrano vasi, ero sceso bene sotto il coso, ok.

A questo punto, come avevamo accennato, la plastica è la plastica secondo d'oro, quindi in primis una accentuazione dell'angolo di Is,

strutturando progressivamente la grande curva al lato sinistro della miotomia, quindi grande curva con lato sinistro della miotomia.

Ecco, sempre per il lato infermieristico di coloro che ci seguono, ci sono diversi modi per suturare in laparoscopia, si possono fare i nodi interni o i nodi esterni, i nodi esterni poi con diverse modalità.

Noi nei primissimi anni, parlo del 91-92, quando abbiamo fatto le prime acalasie, devo confessare che non ero capace a dare i nodi dentro, per cui ci siamo abituati a fare i nodi fuori quando usiamo il monofilamento.

Si usa il nodo di Röder che è un nodo che scorre da solo unidirezionale, non ha bisogno di spingi nodi anche se qualcuno deve spingi nodi.

Poi ovviamente nel tempo è diventato semplice fare i nodi dentro, la mia attitudine attualmente è di fare i nodi dentro quando uso dell'intrecciato, quindi ad esempio Vicryl o altro e fare i nodi fuori che comunque rimane leggermente più rapido,

Anche se poi alla fine, anche se qui oggi ha preso un giro sbagliato, gli facciamo un giro solo, anche se poi alla fine gli do per tranquillità un nodo in più di stop, diciamo, ma insomma abbastanza poco importante.

Su questo lato, che poi viene chiuso contro la mucosa, preferisco tagliare i fili corti, fare attenzione a non lasciare troppi fili.

Altro ago, nella DOR di solito si danno un 6 punti, 3 da un lato e 3 dall'altro, vedo che vi stanno mostrando anche il nodo di Röder, che praticamente si fanno 3 giri attorno al filo e poi si entra dentro.

Questo in realtà si chiama nodo di Meltzer, che è un router, qui l'ago entra dentro, dopodiché nel vero router torna di nuovo nell'asola, però scorre molto male.

invece il nodo di Meltzer

è un rotor senza l'ultimo passaggio

scorre meglio

è un pochino

a rischio di scivolare indietro

per cui io faccio

quell'unico nodo interno

per bloccarlo, ma insomma sono

piccole abitudini

personali, è meglio che stai più su

così, perfetto

grazie Giancarlo

questo portaghi qua non essendo curvo

è un po' più difficile fare

anche per la plastica 360 utilizzate

questo è il polipropileno

usiamo lo stesso anche per la plastica 360

3 zeri

nella plastica 360 usiamo il 2 zeri per la iatoplastica

e il 3 zeri per la plastica

l'ultimo punto verso l'alto

tendo a fissarlo ai pilastri

soprattutto quello di destra

perché se no viene poi tutto stirato verso di là, vai su che vediamo dietro qua, questo qua non è necessario ma invece quello di destra lo fisso ai pilastri, ovviamente sempre notazioni per le strumentiste,

I nodi fuori hanno bisogno di fili lunghi, quindi devono essere fili da 90 cm, che di solito sono quelli con il doppio ago, gli altri di solito sono da 75 cm, quindi è indispensabile il filo lungo, adesso per esempio io ho il filo un po' corto, ho anche in realtà mezzo trocar fuori, quindi posso guadagnare poi eventualmente mettendo il trocar più dentro.

vediamo come girare la plastica sopra, lascia la tua trazione Federico, c'è un po' di

trazione sulla milza, adesso vediamo se forse qualcosina è meglio farlo partire, perché

potrebbe anche, eh sì, tira parecchio, andiamo un attimo a vedere, ah forse qua, sì, non

sono andato fino, mi stupiva infatti perché non è praticamente mai necessario, ecco mi

mi abbaccio, aspetta un attimo, vieni indietro Lorenzo, prendi qua, schiaccia giù, non sono

andato, ecco bisogna, non tanto i vasi brevi, però bisogna liberare bene tutta la grande

ce l'avevo già qua, tiracchia ancora un ciccining, andiamo a vedere se riesco a fargli ancora

un po' di libertà, chiaramente andava fatto prima di dare i punti, ah ma forse è attaccato

su tieni così

poi vediamo quanto tira

lo prendo un po' più in basso

l'importante è non avere una

ovviamente di non twistare

fai vedere il corpo dello stomaco

tutto il corpo

l'importante è che avvenga solo nella parte alta

questa piega

ma credo che vada bene

è rimasto un po' bloccato lì

non so se perché

non sono soddisfattissimo

forse c'è un unico vaso breve

eh sì sì

vorrei farlo saltare

però avendo fissato adesso questa parte lì sono un po' più in difficoltà, tieni così, ma lo facciamo partire, va così andiamo meglio, no, la bipolare credo, devi andare più vicino Lorenzo, vai proprio sopra con le mani, è la prima volta, mi sembra che in una dormi succede di far saltare un vaso breve, ma quando è necessario credo che sia più prudente, se no poi finisce che l'esofago si angola, crochet,

Procè, poi su, su, su, su, si, bravissimo, bipolare, forse non è neanche il primo vaso breve, ma è piuttosto un attaccamento ancora del peritoneo qua, Procè, mi pare che stia piano piano cedendo, il primo vaso breve sarebbe questo, non che a sto punto sia complesso farlo partire, però, vediamo un po', cosa abbiamo ottenuto, è già molto meglio, no, adesso mi sembra che vada bene, ok, se mi dai un ago,

Lascio fuori il vago, prendo il lato destro della miotomia e almeno col primo punto preferisco fissarlo al pilastro in modo che poi non tenda a ruotare medialmente.

casomai al di fuori del caso

mi conferma che

l'ambulatorio

per le malattie da reflusso

gastroesofageo genera

circa il 8-10%

dei pazienti che vengono operati

per malattie da reflusso

mi ricordo abbiamo parlato circa 3 anni fa

credo sia esatto

il dottore Becchi che è proprio

colui che lo segue

8-10%

Sì, lui dice 10-12 adesso

10-12, quindi in Italia probabilmente si conferma una inversione di tendenza

rispetto a quello che succede nel resto del mondo e negli Stati Uniti

C'è stata un po' di riduzione in giro, è quello che volete dire

Sì, in realtà per quanto riguarda noi e da quello che sento dei colleghi che si occupano della cosa

c'è piuttosto stato un lievissimo incremento

mentre invece in altri paesi dove c'era stato un notevole incremento

dell'applicazione della metodica laparoscopica

c'è stato invece un calo come negli Stati Uniti

sì, credo che poi forse sono due trend che vanno poi ad arrivare a numeri simili

è una tendenza che porta noi a farne qualcuno di più

gli altri a farne qualcuno di meno e a finire su numeri forse nel futuro simili

Quindi effettivamente c'erano paesi come il Belgio dove era diventato quasi più semplice che pigliare un inibitore della pompa, parlo più del reflusso ovviamente che non della calasia dove tutto sommato l'accettazione della superiorità della chirurgia è abbastanza accettata.

Certo, anche perché è uscita la Cochrane di un paio di mesi fa, almeno a tre anni sicuramente la chirurgia è superiore.

Poi ho visto che c'è stata tutta una serie di pubblicazioni riguardo ai costi, sempre a margine di questa Cochrane che dimostra una superiorità anche nel lungo termine di riduzione di costi per quanto riguarda la chirurgia antireflusso rispetto all'uso perenne di BPI.

Non so, visto che dialoghiamo su varie cose, ho chiesto anche nella vostra esperienza invece la penetrazione dell'antireflusso endoscopico, da noi si è abbastanza fermato l'entusiasmo dei colleghi gastroenterologi in attesa forse di un device più efficace?

Esatto, da noi c'è stata qualche esperienza proprio così sperimentale ma non ha per niente, anche se io lavoro a Reggio Emilia la nostra endoscopia è piuttosto aggressiva anche dal punto di vista non soltanto del problema del reflusso ma anche della patologia neoplastica colorettale, abbiamo un protocollo Giscon insieme all'istituto di tumori per quanto riguarda i T1 di trattamento solo endoscopico, per dire che è un'endoscopia piuttosto aggressiva.

però questo argomento è stato piuttosto così, un po' fermato, mentre invece hanno l'abitudine a trattare con una certa aggressività le acalasie come queste con dilatazioni successive, questo sì.

Con che risultati poi?

che ne vediamo qualcuno

che dopo ripetute dilatazioni

viene mandato al chirurgo

con notevole difficoltà tecnica

per noi

è più facile che prendiamo pazienti

provenienti da altre realtà

piuttosto che dalla nostra

questo è comune

a tutti i posti

purtroppo c'è questa visione della chirurgia

quasi come riserva

delle altre tecniche sia

sia in questo settore che nell'oncologia, che penso sia del tutto poco corretta e soprattutto non dimostrata dai risultati.

Mi scusi se poi le faccio un'altra domanda che casomai non c'entra con la calasia.

Per quanto riguarda la patologia da reflusso e nelle deni a tali tipo terzo, quindi quelle in cui l'oiato è sopra i 5-6 cm,

chiedevo ieri a Novellino la sua tendenza a utilizzare o meno materiale protesico sull'oiato.

annuosa questione, volevo sapere come si comporta adesso

ma io continuo a cercare di usare la mesh

essenzialmente come modo per consolidare una chiusura

dell'oiato più che per sostituirsi alla chiusura dell'oiato

perché purtroppo con le diverse mesh

non riusciamo a superare il problema del cedimento centrale della mesh

se non si chiude almeno in parte l'oiato posteriormente

a dare un sostegno alla mesh

quindi direi che da caso a caso

però la mesh è in linea di massima

un completamento

cerchiamo di chiudere il più possibile

l'oiato e poi usiamo la mesh a sostegno

e completamento di questa chiusura

più che la mesh come unico sistema

e il materiale?

il materiale a questo punto

tutte le volte che la mesh

è poca e che in questo uso

ci limitiamo al prolene che è poco caro

perché lì passa

comunque poi la plastica antireflusso

E quindi non ci preoccupiamo troppo del contatto. Quando invece ne usiamo dei pezzi più grandi, allora cerchiamo di usare le mesh miste, quelle riassorbibili, quelle nuove, dual mesh o cose simili.

Allora noi qui abbiamo terminato, sediamo l'immagine finale, vedete direi che la milza non tira, sta abbastanza al suo posto, lo stomaco ricopre almeno la parte inferiore della miotomia, il vago, di solito questi malati fanno due giorni a digiuno,

e quindi

adesso c'è il problema del venerdì

ma comunque di solito fanno in seconda giornata

il transito, se va bene mangiano

e in terza giornata vanno a casa

e lascia un sondino in sede o no?

allora io il sondino adesso non lo rimetto

dopo la gastroscopia perché ho un po' paura

con la miotomia così

anche se per esempio

il gruppo di palo, Giovanni Zaninotto

quando abbiamo avuto dei problemi

diceva ma peccato che non l'hai lasciato

noi abbiamo avuto in tutto

due perforazioni

cioè due perforazioni diagnosticate in intraoperatorio e due diagnosticate in post, sono tutte guarite spontaneamente, una delle quattro abbiamo dovuto rioperarla e in quelle due post sarebbe stato gradito un sondino in effetti, però ho un po' paura a inserirlo con la miotomia presente, voi lo mettete o no?

sì, dico la verità

anche nella plastica antireflusso

la mettiamo in genere

no, non nella plastica antireflusso

nelle grosse anegliatali sì, nella plastica semplice no

io ringrazio

allora per questo noi dopo faremo ancora

un surene destro e un tumore della coda del pancreas

per cui

vediamo con il resto

degli interventi qual è la successione

grazie a voi, bellissimo intervento

per quanto io posso essere

chi commenta

grandi immagini, grazie tante

grazie, grazie molto