F. CORCIONE colon destro

Pronto? Mi devi sopportare oggi. Silvio, sei stato selezionato? Sì, abbia pazienza.

No, è un piacere. E poi, qua adesso parliamo di colon destro. Adesso un poco di renderebo. Tu vieni da una scuola che ha per anni intanto messo a punto la strategia chirurgica del colon destro e propugnata anche l'anastomosi intracorporea.

non un contestatore

ma certamente non un propugnatore

e poi invece

tutto mi si può dire

perché non sono

intellettualmente onesto

ho voluto valutare

effettivamente se ci sono

dei grossi vantaggi

perché concettualmente non ne vedevo

però sentendo

chirurghi esperti che parlavano di grossi vantaggi

dico valutiamo

Abbiamo valutato e devo dire che vantaggio c'è. Per cui sono passato sulla vostra sponda e da un po' di tempo sono anch'io per l'anastomosi intracorporea, eccetto casi particolari.

Il signore ha un polipo cancerizzato dell'ascendente, operato di appendicectomia, motivo di queste aderenze epiproiche in sede appendicolare, che vado a lisare in modo da posizionare l'epipron poi in alto.

è un napoletano come tale in carne e siamo partiti con tre trocar, adesso metteremo il quarto dopo questa lisi, ecco qua, adesso possiamo essere contenti di questa lisi, il tumore è un grosso polipo ma qua si palpa qualcosa, eccolo qua, qua sento un qualche cosa che balla, è una sensazione perché non dovrei parlare niente di grosso, qua non sento niente.

non è stato tatuato

no perché era a destra

quindi sul destra non è stato tatuato

certo certo

allora quarto trocar

lo mettiamo

voi mettete quattro trocar no?

si noi mettiamo quattro trocar

quattro trocar

lo metto adesso

se c'ha le immagini esterne

o anche interne

adesso le abbiamo

su quello che sarà l'incisione

alla fine del fanestil

in sovra pubblico

e come faccio anch'io

e c'ha due vantaggi a mio avviso

quello di ridurre il numero dei trocar

alla fine visibili

e quello di avere

poi quando utilizzeremo la strutturatrice

visto che facciamo

la sintracorporea

quello di avere una perpendicolarità

della strutturatrice

questa è dell'immagine esterna o no?

si si, in cartucce

quindi la perpendicolarità

della superatrice

verso il colo

che entrando da qui

puoi ruotare come vuoi il colo

non arriva quasi mai perpendicolare

invece qui è abbastanza agevole

porre una struttura di rischio

che arriva perpendicolarmente al colo

questi sono i due motivi

per cui non sapevo che anche tu facessi lo stesso

appena appena un po' di

Trendelenburg adesso

lateralità verso di me

importante la posizione sul tavolo operatorio

qui ci sono delle aderenze Pierluigi

eccola qua

verso di me spiccata per piacere e appena appena un po' di Trendelenburg vai basta

tutta lateralità verso di me ancora ancora ancora importante le posizioni in chirurgia

laparoscopica va bene alziamo un po' il tavolo vedete le anze come scivono adesso verso di me

verso destra

se puoi dare ancora lateralità è meglio

ce la fai ancora?

ok, scivono da sole

quindi vanno verso il lato sinistro

in modo da non interferire

con l'operatore

prendi qua, peccina

sospendi un po' il mesocolon

perfetto

qui non c'è necessità di arrivare a metà trasverso

perché

piglia un po' qua sotto

però voglio far vedere un po' la strategia

dell'emicolettomia destra

perché per me è più difficile l'anatomia sinistra,

ci sono pochi landmarks come a sinistra,

ci sono più vasi da riconoscere, da legare.

L'anatomia ha delle variabili più marcate.

Qui devo dire abbastanza favorevole l'anatomia,

nonostante le dimensioni del paziente,

perché sono le sorprese della vita,

a volte come in questo caso positive.

perché, vedete, io per individuare il primo landmark, scusami se ti dico queste cose, vado a stirare l'ultima anza,

stirando l'ultima anza io visualizzo l'asse della mia corda, che onestamente si evidenziava anche senza questa manovra, vedete?

In questo caso sì, però in altri casi se non metti la tensione è difficile capire.

Infatti, bisogna cercare questo landmark e seguirlo come si fa a sinistra per la mesenterica anteriore.

Poi abbiamo qui il duodeno che si visualizza, abbiamo, credo, qui sopra la colica destra, eccola qui,

che andremo sicuramente a legare perché credo che ci fermeremo qui come linea di sezione.

Allora, adesso la puoi lasciare lì Federica, prendere l'ultimanza, questa qui è l'unica volta che puoi prendere un intestino, oppure prende, ok, e noi andiamo all'estremità di questa corda, appena ancora un poco poco di Trendelenburg per piacere, una garzina a me, basta.

E si vede anche la colica media, il ramo destro della colica media, che in caso di emicolettomia destra allargata va legato ovviamente qui, eccola qui.

Si vede bene, sì.

Allora partiamo dalla colica.

È molto didattica, quindi come caso dovrei...

Abbiamo individuato, qui c'è l'asse mesenterico, si indovina, non si vede, per trasparenza in questo caso, ma si indovina.

Quindi andremo adesso prima a sezionare il peritoneo al di sotto della corda.

Ecco qui si intravede adesso la mesentera.

Molto bene.

Abbiamo delle immagini molto nitide, sei nello schermo centrale grande, quindi tutti possono apprezzare.

Non mi fare emozionare.

Mi sembri proprio uno che si emoziona.

L'ente venoso che viene fuori.

Basta scoprire appena appena la vena, qui l'abbiamo scoperta fin troppo.

Andiamo medialmente alla ricerca dei liliocolici che ovviamente sono determinati da quella corda sottesa dal grasper, ma in questo contesto, in questo modo si va a individuare la liliocolica nella sua inserzione, non all'origine, nella mesenterica e tutti gli infonuti vengono portati via di conseguenza attraverso questa dissezione.

ma secondo te c'è ancora qualcuno

tu che frequenti

che dice ecco ma con un taglietto

io le microlectomie a destra la faccio

io pochi mesi fa

ne ho sentito qualcuno

dimmi un po'

però lo sfido a fare la stessa cosa

che si fa in lavoro scolastico

con un taglione si fa

quello che stai facendo tu

un bel taglio

una bella incisione chirurgica

un'esposizione ampia del campo

si intravedono

vena e arteria

sono quasi sempre

fusi l'uno vicino all'altro

bisogna riconoscerli

solitamente la vena davanti

e l'arteria dietro

qualche volta non so se ti è capitato

può capitare anche il contrario

qualche piccola variazione

c'è sempre

però di regola la disposizione è questa

quella che hai detto tu

quella che noi vediamo

in laparoscopia

prima la vena e poi l'arteria

eccola qui sotto

c'è una piccola varieggella la trovo qui

qua invece passa sotto

se mi date adesso il cisti

una clip poi

che chiudono tutto insieme a un blocco

no

questa è una chirurgia che permette di anche

essere

passatemi il termine eleganti

se uno è abituato

deve fare una cosa pulita

E' una chirurgia fatta di precisione perché se no è inutile che abbiamo sofferto per tanti anni per fare cose complicate, per poi farle grossolanamente tardivamente, sarebbe un passo indietro.

Infatti.

Il bello è questo.

Sezioniamo, si intravede il duodeno qui?

Perfettamente.

E adesso tutta la corda iliocolica con tutto il pacchetto linfonodale è già pronta e vado a questo punto. I criteri di questa chirurgia sono gli stessi del colon sinistro, ovviamente tutta la chirurgia del colon segue gli stessi criteri, è ispirata agli stessi criteri, ovvero sia legatura primaria dei vasi, ricerca del piano di dissezione fra tolda e gerota.

e quindi anche qui dobbiamo adeguarci a questi principi

quindi siamo pronti a lavarci un attimo

una volta sezionati i vasi diventa più agevole

tirare su la corda e passare sul piano del gerota

che adesso individueremo meglio

via

suggerisco sempre di esercitare queste manovre di trazione

ecco il duodeno che si prepara bene

tenendo sempre la nostra corda in alto

e spatolando il gerota verso il basso

si vede bene il gerota qui

molto sottile la fascia di told

infatti nonostante il paziente

sembrasse così

in realtà i piani sono esili

ecco si vede bene in questo momento

vedete la calzina?

la calzina me la fai vedere?

manovri di trazione e di controtrazione

ci aiutano

del gelo da quindi non vado a cercarmi luetere o tutti le strutture retro peritoneali sono al

di dietro di questa mia dissezione qui si intravedono ma è ovvio anzi serve intravederli

E qui si vede il colon, la flessura epatica, qui l'inizio del trasverso, bisogna mai stancarsi, dico io di proseguire in questa dissezione che ci farà guadagnare poi il tempo dopo quando andremo a mobilizzare il colon.

Ecco qui, prendi qua adesso Federica, prendi la corda, sollevala, ok, professore Maggi.

E andiamo a legare adesso la colica destra, saluto il mio maestro il professore Zarrilli che è qui in sala, è arrivato però per altri problemi perché conosce bene un paziente che dovremo operare dopo.

Allora, come ben sapete esistono due tipi di emicolectomia, una che comprende l'asportazione dell'ultima parte dell'ilio e dell'ascendente e si arriva praticamente alla flessura.

tumori del cieco, tumori dell'ascendente

diciamo T1

vanno, beneficiano

di questa dissezione, di questa

emicolettomia diciamo

di minima. Tumori

del cieco T3 o

T2 N1

o tumori della flessura

a mio avviso vanno trattati

con l'infectomia più estesa

estesa quindi a gastro

epiploici

ed è un altro tipo di

di emicolettomia destra. Qui devo dire, anche se mi piace fare la dissezione del pancreas,

non ne vedo un'utilità. Qui abbiamo la preparazione del duodeno, qui si incomincia a intravedere

la colica di destra, il pancreas eccolo qui, si sta staccando ma lo faccio vedere solo

per scopo didattico, si vede bene il giallo diverso tra il pancreas e il mesocolon, come

Come avviene a sinistra, anche a destra il concetto è lo stesso.

Così lo specializzando l'ottavo anno lo riconosce di nuovo il colore come prima.

E' un maestro severo comunque.

E qui andiamo a legare comunque la colica destra che appare bene,

in costante ma presente perlomeno nel 50-60% dei casi.

Ormai abbiamo fatto un binomio con Carlini, vediamo cosa ne pensa lui.

C'è anche Massimo.

Certo, siamo associati.

sentiamo il suo parere

beh c'è poco da dare parere

tutto molto bello, corretto

ordinato, pulito, preciso

sui pianeti anatomici che c'è da dire

che non vedo

proprio perché un'emicolettomia

destra così come

tante altre interventi

debba ancora da molti

essere pensata un intervento

laparotomico

mi dispiace

ormai bisogna essere decisi su questo

Massimo, io sono d'accordo con te, ma sai qual è il problema?

Queste cose ce le diciamo solo noi, perlomeno ce le diciamo solo noi che facciamo questa chirurgia.

Sai che mi ha sorpreso, lo sto dicendo perché veramente mi ha sorpreso il fatto che i dati regionali della mia regione,

regione Campania, che non credo che per quanto afflitta da problemi sanitari non credo che sia l'ultima al mondo,

I dati regionali del 2011 ci dicono che il 56% delle colicistectomie viene effettuato in laparoscopia, il 44% in laparotomia. Regione Campania 2011.

Non credere che i dati del Lazio siano molto diversi.

E allora questo te la dice lunga sul fatto che queste patologie, per quanto le dimostriamo, voglio dire questa è una tecnica standardizzata che se uno vuole impararla non credo che ci metta chissà quanto, basta veramente un po' di impegno.

ma è una tecnica che ormai tutti possono imparare, ciò nonostante non si approccia al problema perché si ha paura, perché si dice che non c'è la tecnologia, perché non ti so dire, ci sono delle motivazioni soggettive che però portano a vanificare poi tutto quello che noi diciamo e facciamo ai congressi.

Sì, è proprio così purtroppo. Vediamo le immagini esterne, vediamo che hai i tre trocar disposti ad arco sulle mie domme sinistre, starai usando quello più in alto a sinistra, lo vedo con la mano destra e poi invece quello intermedio, diciamo così, oppure quello in basso.

No, io sto lavorando con il mio trocar sul lato sinistro del paziente, poi c'è un trocar sovrapubblico che è stato messo lì dove avverrà la minilaparotomia, quindi andiamo a recuperare un trocar, l'incisione di un trocar per la minilaparotomia.

e poi dicevo a Silvio che io inizialmente quel troga lo tenevo sul fianco destro o fosse lì a destra

l'ho spostato lì sia per guadagnare l'incisione di un troga ma soprattutto per mettere la suturatrice

come vi farò vedere, il più perpendicolare possibile all'asse del trasverso

e quindi da lì entra... esatto

e nelle manovre di sezione del cieco quello magari sovrapubblico può essere usato dalla tua mano sinistra

io a volte faccio così

anche sì, questa è una preferenza

allora io adesso mi porto

verso il colon destro

la mia sezione arriverà qui

più o meno

molla un po' la tua adesso

figlia di questo qua

ok, tira verso il basso appena appena

ovviamente

e ieri facevi questa riflessione sullo stomaco

quanto è cambiato il concetto

dell'omentectomia

nella chirurgia del cancro stomaco

anche qui è soltanto

per motivi tecnici

certo

qui proprio per motivi tecnici

per prepararti

oppure nei grossi tumori

i grossi tumori che invadono

ma qui non stiamo parlando

in questo caso di necessità

comunque

prima di approcciare la flessura destra

la doccia laterocolica destra

se puoi darci questo messaggio

Quanto più possibile la dissezione spinta del retroperitoneo posteriormente a partire dai vasi idrocolici fino alla doccia laterocolica, lasciandola lì, no?

Esatto. Quello che ho detto più volte, ma ripetita Juventus.

Eh sì, sì, sì.

Questo è il punto che ho selezionato per l'anastomosi.

Mi date adesso una... andiamo sotto al colon.

No, no, tira qua, tira qua, tira qua.

sotto al colon, scusa, solleva il colon, qua, qua, qua, così, prendi qua, prendi qua e lateralizzati, no, lateralizzati, perfetto.

Così segni anche lì il punto, no?

Tutte queste appendici, voglio, adesso voglio, no, questa è la destra?

Questa è la destra, sì, sì, allora io devo passare dietro al colon,

fammi tirare un po' qua dietro

vedete lo scollamento posteriore

esatto

ma lo scollamento posteriore mi permette

di accedere dall'alto

in tranquillità

in sicurezza

eccolo qua

adesso esce un po'

lascia un po' adesso piano piano

devo vedere un po'

c'eravamo però

c'è una garza a destra che ti dà il repere

dove l'avevo fatto il passaggio?

c'era a destra

è più a destra infatti

abbiamo visto la garza, eccola lì

eccola, sì sì sì

un bel passaggio adesso

non ci possiamo sbagliare più

aspetta un attimo

pronta la fettuccia, lavati

no no, la fettuccia sono a Giovanni

già sono passato

mettiamo questa fettuccia

intorno

alla parte di colon

che sarà

sezionata

e la metto perché così ho un piano

Un piano preciso di sezione del mesocolon che afferirà a questa fettuccia. Non so se fate lo stesso.

Ho fatto io e anche Massimo dice che faccio lo stesso percorso che hai fatto tu.

Perché una difficoltà, ma questo nell'ottica sempre di semplificare il gesto chirurgico, una difficoltà in questa tecnica di anastomosi intracorporea, a mio avviso, è il passaggio e la preparazione del colon.

Tira qua adesso piccolina, piglia il nudo, perché è difficile identificare la poroscopia una linea retta che mi porti a sezionare esattamente il meso.

Se io qui invece ho un mio punto di arrivo che è questo, ok, qui io so che tutto quello che c'è da qui a qui, io qui lo posso, già è quasi tutto sezionato, ma comunque posso andare in tranquillità, capito?

questo è l'idea

è un re per

insomma è un piccolo trucchetto

ma comunque può aiutare

soprattutto per chi

vuole iniziare il tracisio

vedete io so che qui adesso

devo arrivare

come mio punto di arrivo

di questa dissezione, di questa sezione

del meso, qualche volta

non è facile i soggetti

obesi, qualche volta

si va fuori strada

insomma mi sembra

mi sembra un modo per semplificare il gesto

abbiamo le nuove sudoratrici

visto che costano poco

chissà quante ne hai

passa un po' giù adesso

ecco quindi anche

di dietro diciamo così

fai vedere

si ha la percezione di

quello che manca per

per la preparazione

che ne dici Silvio?

perfetto, noi ci siamo molto

molto dedicati all'inizio al colon destro e quindi mi è rimasta un po' una passione.

È la passione vostra il colon destro?

È una passione, a me è un po' un intervento che piace, che mi piace sempre, anche perché

non è mai uguale, o per carità non è che gli altri siano sempre uguali, però questo

è sempre un po'.

Allora, vediamo qua, manca più.

Un filino lì dietro, un po' più poco.

Io credo ci possiamo fermare, ritornaci due passi.

in alto sempre

credo che ci possiamo fermare

ok, allora adesso

molla un po'

io credo che qui sta il pubblico

vedo questa scolarizzazione

allora, è tutto preparato qui

bisogna

far vedere

ecco qui

adesso prenditi di nuovo

questa corda

andiamo a prepararci lì

solleva, solleva, solleva

solleva più qua, prendi più qua

ecco qua una bipolare per piacere

ecco una domanda che faccio

a voi esperti

forse più di me di questa chirurgia

a quanti centimetri

normalmente vi sezionate

il vileo?

io direi 15 centimetri

mai meno

credi al ramo criminale cosiddetto?

ma insomma relativamente

mai meno di 15 centimetri

precisio

allora questa è l'ultima

Io ti dico alla demanda, quando ho dei tumori del ciclo me ne vado più, ma problemi vascolari non me ne pongo.

Sì, sono d'accordo. Qualche volta per esempio nei pazienti che hanno avuto delle appendici complesse, che trovi che ci sono 3-4 ansie affastellate una sull'altra, tanto vale allargare, avere l'ansa che poi deve andare all'anastomosi bella libera, non avere trazioni, perché queste sono le regole che non vanno mai presse di vista.

Esattamente, è ovvio che se l'assa è libera, i 15 cm classici credo che siano sufficienti, o anche meno, ci sono assi affastellate, conglutinate per avere mezz'ora per salvare 5 cm di intestino.

Sì, adesso si sono visti anche bene, forse anche lo vedere, se non so noi di qui se è una visione fallace.

Allora, guidati di nuovo la fettuccia qui, stira verso il basso, la nostra galzina funge da repere, eccolo qua nello spazio extraperitoneale, tutto preparato già.

Il trucco delle garzine è un trucco molto importante secondo me perché uno trova un piano giusto finché è sicuro, si ferma, lascia la garza, va a fare una ricerca diversa e la ritrova e quindi è sicuro di non avere perso l'orientamento.

E poi la garza ti dà luminosità, ti permette di lavorare come in chirurgia ope. Bisogna fare attenzione alla conta perché, lo dico, a noi è capitato, non di reintervenire, ma di dover fare una radiografia intraoperatoria, prima l'amplificatore, perché non si trovava la garza ma un ago, quindi la conta delle garze e degli aghi è fondamentale.

si perdono

che è veramente un piacere

e alla fine non si sa dove è andata a finire

a proposito di questo

scusate che ti interrompo

io uso delle vere lunghette

forse ben più lunghe

di queste che sono un po'

queste sono piccoline

le preferisci?

no sono piccoline

queste entrano facilmente

proprio lunghe

le vere lunghette

sempre con il paper radio opaco

Ecco, però lunghe forse almeno quattro volte di quelle che vedo usare da seduta.

E poi certo, la conta è fondamentale.

Ha ragione Massimo, la conta è fondamentale anche perché se no il magistrato poi conta noi.

Su queste cose non c'è scampo, perché non c'è nessuna giustificazione, perché ci sono dei sistemi di controllo, delle procedure di controllo che vanno rispettate.

e non devi mai far uscire dalla sala operatoria

la checklist

assolutamente

e ripeto anche gli aghi

assolutamente

soprattutto gli aghi

perché gli aghi fanno dei salti terribili

quando magari con il porta aghi

forzi un pochettino

si stacca il filo

l'ago salta

e a quel punto lì l'addome diventa

una piazza d'armi

è vastissimo

infatti è classico giusto

Massimo sta facendo una battuta piacevole, diceva che è il classico ago nel pagliaio, è vero il pagliaio?

Infatti, infatti.

Quindi fare l'asta di controllo, mettere degli aghi che rimuovi,

dopo che hai fatto i controlli che hai rimosso quello che non trovavi, insomma essere sicuri al 100%.

È una rugna poi.

Sono posizioni che poi non sono difendibili, poi per carità a tutti può succedere.

Ma non può più succedere. Io mi chiedo quando una volta, giovani chirurghi, c'erano i batufoli, che venivano a prendere a manciate dallo strumentista, messi sul carrello allievo e non mica li contavano.

Probabilmente erano più bravi i nostri maestri, erano più attenti.

C'era più tolleranza dei pazienti, se il grande chirurgo lasciava la garza.

la doveva lasciare

no, non c'era un problema

domani queste grandi

sante mani

la opereranno

diceva il professor

Morone

padre

a Pavia

il vecchio Morone

figlio di quello

che poi è stato

mio professore

in scuola di specialità

qui c'è il professore Zerrilli

che è il nome tutelare

per quello che mi riguarda

di questa storia

perché

ha vissuto tutto all'epoca

ahimè

dice lui

erano personaggi

di grande spessore

che lavoravano anche in condizioni

molto più difficili delle nostre

ma erano sicuramente tutelati

dal fatto che il chirurgo

comunque era sempre visto come

una specie di emanazione

della divinità interna

le metti a piatto scusa

queste sono le aderenze dell'appendicectomia

certo

ieri hai visto quella

chiamiamola milza recidiva che poi si è rivelata anche

coda pancreas

non c'era un'aderenza

a volerla pagare

eppure è stato ottimista

io ero distratto perché commentavo

Pinuccio

tu che commenti Pinuccio mi fa impazzire

ho un attimo di difficoltà con i collegamenti

ecco

tu che commenti Pinuccio

mi fa impazzire

io ti sento benissimo

ho visto a un certo punto

c'era ancora forse una delle clip

si vedeva soltanto

Non so se mi ho frainteso.

Una clip del primo intervento.

C'era una bella delizia.

Allora, pronta la strutturatrice?

Bianca.

Tu usi la bianca, vero?

Per il lilleo o blé?

Mi senti?

Scusami Franco, non ti sentivo.

Io uso bianco, come stai facendo tu.

Bianca, ok.

Bianca, bianca, solo il piccolo intestino bianco.

E gold sull'anastomosi.

Sulla, io blé.

Lilleo colico.

addirittura qualche volta bianca pure

a seconda dello spessore

della parete ecolica

però non usi il grilletto

perché a me lo fanno pagare

non ancora

mi hanno promesso che me ne faranno provare una

vediamo un po'

e poi discuteremo

altra suturatrice ble

allora a questo punto

tieni un po' qui adesso Federica

il colon lateralizzato

no no no con la mia

con la mia

la suturatrice entra dal troga al sovrapubblico

mi date un attimo

da togliere questo

ecco qua

e la suturatrice arriva perpendicolarmente

infatti quindi la sezione

è assolutamente

non è di sghimbescio diciamo così di traverso

questa la togliamo

è servita

questa è una bella idea

devo dire che io invece ho abituato a usare

ti semplifica questo gesto

è una cosa

come dicevamo prima

nell'altro intervento

magari vengono in mente a te

non a me

un altro vantaggio di questa sutura

è che io adesso con una sola mano

non so se avete le immagini esterne

ho la sinistra

tolgo la sicura

e vado senza nessun problema

a sezionarla

fammi vedere una Giovanna adesso

Adesso vediamo se c'è rimasto qualcosa e dobbiamo disezionare con un'altra strutturatrice.

Dammi una, Giovanni, per piacere.

O se c'è un po' di messo e basta.

Non si capisce tantissimo, però potrebbe che ci sia ancora la necessità di un colpettino.

Cosa dici?

Le grafiche ci sono, sì.

Le grafiche ci sono, poi il messo questo, eh?

Sì.

Eccolo, sta là, Ultracision.

Ultracision.

Io lo chiamo ancora Ultracision, pensa un po' a te.

È difficile cambiare il nome.

adesso dovrebbe uscire l'ultima

versione, non so se tu l'hai già provata

mi dicono che sia molto più

rapido, più energico

anche perché c'è il problema

della concorrenza

che ha presentato lo strumento

quello che io ho presentato

al tuo congresso

la relazione

sulle tecnologie

mettiamo tutto sul fegato di destra

togliamo questa

garzina, ecco qua

ci laviamo

Sì. No, no, no. Laviamoci. Mi dai una Joanne? Preparmi un punto in... Vai. Sì. No, sei sporco.

Penso che una delle attrazioni del Palazzini sia quella di vedere gli stessi interventi, nello stesso momento, fatti in mani diverse, in modo diverso.

Ecco, quella è in realtà una bella...

il colon è bello pronto

l'ilio

è qui

vediamo se sale morbido

o se dobbiamo mobilizzare ancora di più

qua giù

sembra morbido

forse un altro poco appena appena

mi date un po' di ultracision

e poi una garzina

si vede bene l'uretere come protetto

dal gerota qui

vedete sotto la fascia

Uno dei problemi, e chiedo anche a voi, è come calcolare la lunghezza dell'anza per la sotturatrice.

io qualche volta ci metto proprio dentro la strutturatrice

prima di sparare

cerco di prendere una misura

ok più o meno va bene

perché è difficile prendere misura

spostare

questo infatti serve solo per spostare

lo scopre quello

al limite dopo si può anche togliere

tra l'altro le strutturatrici

non sicuramente

quella che tu usi adesso

ma altre strutturatrici

è come se tendessero a spingere

la rima di struttura

per cui alla fine ti accorgi che lasci

un cul di sacco inutile

allora Federico prenditi tu il capo

dammi il precision

prenditi il nudo e lo lateralizzi

lateralizzalo parecchio

e questa è la nostra anastomosi

partiamo un po' all'interno qui

preferisco sempre incidere

prima l'ilio

per evitare inquinamenti

o perlomeno ridurre

Ma anche quello era un problema che mi ponevo e quindi era uno dei motivi per cui contestavo questa anastomosi e ti dirò che l'ho avuto l'inquinamento perché i colon si preparano più, però non so perché non è che mi ha provocato dei problemi, delle complicanze, come dicevamo prima se vuoi fare una lesione dell'intestino non ci riesci.

si riesce a fare il buchino e invece patisci

andiamo sul

Franco Massimo

Massimo dimmi

la lunghezza

io non so, la faccio a occhio

vedo anche tu

non misuri

come ho fatto io

quel punto laggiù lo metto sempre

eppure ti voglio dire che curiosamente

ma non me lo sono spiegato

sia in occasione di qualche diretta

sia anche di filmati

c'è qualcuno che mi ha detto

ma a quel punto non serve

e devo dire invece che secondo me è irrinunciabile

perché mantiene già l'anastomosi

in linea, in posizione

contrasterà la spinta della sudoratrice

però ti devo dire che i colleghi

che la fanno, hai detto a mia testa

la peroscopica, dice ma a quel punto

non lo metti, non serve a niente

lo dicono in molti

ti semplifica la vita

perché senza quel punto adesso io sarei un po'

perso

nell'affrontare i due capi

poi siccome sono

sicuramente meno bravo di te

a chiudere queste due incisioni

quella sull'ileo la faccio un po' meno

sul versante antimesenterico

perché poi quando vado a chiudere

finisco con il punto che chiude le due brecce

quasi

sull'inserzione del mesentere

e allora poi sai

ho timore, l'ho chiusa bene

allora lo faccio un po' meno

sul punto antimesenterico

è anche il mio obiettivo

ho fatto io, ho sbagliato io

assolutamente non è

perché hai ragione

sai che i miei timori sono più grandi dei tuoi

vedete che per quanto

io l'abbia fatto abbastanza grande

non è tanto grande da far passare

è sempre così

ti ripasso Silvio

sì sono d'accordo anche

sulla questione del punto

che secondo me serve anche per

aiutarci a fare il famoso

Il famoso buchino che è una delle cose difficili di questo tipo di anastomia, fare il buchino giusto, non farlo né grande né piccolo perché a inizio dell'esperienza un buco troppo ampio significa che poi se per caso la strutturatrice ti distrae un attimino, non affronti bene, ti rimane una breccia ampia, quindi una struttura più lunga, con più passaggi.

Io sono un po' fissato della precisione per quello che è possibile, della cura, dell'attenzione, non pensare che vada sempre bene perché le fistole nel colon destro sono meno frequenti che nelle stomaci colorettali basse.

ci sono tutte, ci sono anche nel colon destro

esattamente

Massimo dice sono anche più cattive

ha ragione

colon destro sono cattivissime

sono cattivissime

se non le recuperi subito

c'è un inquinamento

devo dire

anche da un punto di vista di emostasi

queste sudoratrici mi

mi convincono

tra ieri e oggi le abbiamo utilizzate non poche

ho avuto sempre buone tranche

di sezione

si vede

e poi anche questo fatto che la struttura elettrice

sta ferma

non sbatte, non straziona

è una cosa molto importante

questa è una continua in bike wheel

no no no

faccio esattamente come lo faccio

ho capito, hai fatto il V-lock

due punti

questo di trazione

mi date un po' da

da lavare

se no prima usavi il BDS

bravo

usavo il PDS

come la mia scuola

e avevo questa difficoltà del PDS

a dover calibrare

ogni passaggio

e tenerla poi fissa

in quella posizione

questo è invece il vantaggio del block

è un bel filo anche quello

con dei costi

siamo perseguitati da questa idea

del risparmio

anche perché purtroppo quelli che

giudicano i nostri costi

purtroppo non capiscono quasi niente

non si rendono conto

della problematica

tirati questo filo

è mio? ok

lo utilizzo

regia possiamo dare un microfono

al professore Zarrilli

che sta qui senza parlare

professore Zarrilli

che tutti conoscete

questo punto va messo al contrario

per l'annodamento esterno

e il professore Zarrilli mi insegnò

quando ero studente

siccome facevamo le anastomosi

gastro digiunali con

tripofilo, agoretto

lino, chetto, eccetera

l'ho vissuto anch'io questa epoca

mi ricordo le sue parole

per una buona anastomosi

proprio lui mi disse questa frase

poca mucosa

e molta sierosa

era più semplice

vabbè ma

però si facevano tutti quei tragitti

Per un chirurgo della mia generazione, vedervi operare oggi.

Regia, vogliamo dare un gelato qui? Ce l'ha? Ah, prof, può parlare allora, forse.

Posso che ci dica il suo parere.

Il parere di un chirurgo che ha insegnato la chirurgia e si ritrova adesso?

La sentiamo con piacere.

La possibilità di vedervi oggi.

Che cosa avrebbero detto?

Lui sarebbe rimasto certamente incantato, lui in fondo è stato quello che per primo ha portato a Napoli la resezione gastrica così come io l'ho fatto a Napoli e quello che ha fatto la prima volta un intervento di chirurgia toracica, quello che ha fatto la prima volta un intervento di chirurgia vascolare.

Un grande chirurgo.

Allora, un aspetto tecnico che volevo evidenziare.

Vedete i due punti che ho messo con la trazione sul primo?

Mi permettono di delineare meglio la linea di sutura che dovrò affrontare.

Ma intanto ci arrangiamo con quella che abbiamo.

Poi devo dare atto proprio alla scuola di Spinoglio Casciola

nel dire che effettivamente

con questa anastomosi

si riducono le complicanze

in primis sicuramente quella emorragica

quella fistolosa

non lo so ancora ma

quella emorragica sicuramente

rispetto a quella che facevo prima

lateralaterale defunzionalizzata

con due colpi di

igiene

qui controlli l'emostasi

se non ricordo male

la domina di servizio era vicino

all'ombelico

In realtà quello che ha convinto Pinuccio e quindi poi di conseguenza tutti noi è stato Luciano Casciola, perché anche noi facevamo come te.

Poi abbiamo avuto due twist, uno fatto da me tra l'altro, che abbiamo fatto anche vedere a congressi e allora a quel punto ci siamo convinti di cambiare.

e il twist era stato spiacevole

perché lui c'era fatto la microectomia a destra

e mi ha detto

fai l'anastomia

quando l'ho chiamato non era di buon umore

però per chi deve iniziare

io penso che

l'anastomia sia alta sia da preferire

questo è veramente

l'ultimo step in cui io gioco la paroscopo

sì sì, sono d'accordo

comunque la sutura deve essere

bisogna vederne tante

vedere i piccoli trucchi

per farla bene come la stai facendo bene

tu e devo dire che questo filo

è veramente

convince? si si convince

ma convince anche il fatto di avere

questi due punti laterali

che ti permettono

allineano la rima di sutura

e ti permettono poi di recuperare come

stai facendo adesso

sotto sotto sotto più sotto

più più

Federica sveglia

Grazie, solleva, brava. Federica, ex specializzanda, specialista.

Una delle tante donne chirurgo che ormai dominano.

Ahimè.

Sai che bello sarà quando avremo l'età del professore, tutte le donne chirurghe che operano.

In Campania c'è l'associazione Giovani Chirurghi Campani, quest'anno per la prima volta è stata nominata una donna presidente

e allora gli ho fatto i complimenti

gli auguri

anche se io sono maschilista

per me è un colpo al cuore

sapere che una donna diventa Presidente

e me lo dice così

il mondo è delle donne

il professor Zerilli mi dica la sua

è sempre stato delle donne

aspetta, tira sempre questo adesso

materializzati

ok

solidarizza questo filo con

faccio questo matrimonio

e poi adesso un vaecril

per

ecco questa è un'altra cosa

vi chiudete il mesocolon

cioè il piano retrocolico

io lo chiudo

mi piace chiudere quello spazio perché

anche quando è ampio

ma intanto anche se un'altra

ci si finisce sotto poi può muoversi

può rientrare

io preferisco chiudere

un puntino qui per evitare che

più che sufficiente

anche perché si accolla poi spontaneamente

prendi sempre quella

dai punto

qua non sprechiamo un bilocco perché facciamo solo un paio di passaggi

dai punto

ebbene

poi metteremo tutto in un bag e cacceremo tutto

per quella mini laparotomia

certo

ieri ho dato un po' più spazio agli infermeri

devo dire ma oggi

mi sarei ripetuto

non so che non c'è il contraddittore

quindi non sai che cose effettivamente puoi spiegare

certo

Infatti sarebbe stato interessante proporlo a Giorgio per eventualmente tenere anche tra i discussant qui.

Ecco, la prossima volta fra due anni.

Con loro che possa fare delle domande specifiche, insomma come noi le facciamo adesso.

Sì, sì, infatti.

A quattro mani si può fare.

Ah, che è successo? Si è bloccato il lago nel trocar. Sì, sì, sì, dai, dai. Sì, sì, sì, dammene uno. Nel frattempo io, sta dentro forse, dammi un trocar. Mi spiace, ma... No, no, no, con questo. Vediamo, voglio vedere come viene.

dammi i portachi

vediamo un po'

vediamo un po'

se

mai non lo so

dammi un altro punto

in effetti

i buchetti

o si lasciano ampi

certo

questo è una scelta

assolutamente

ma se chiudi

o si chiude

bene

se no è meglio non chiudere

allora si è spezzato

un lago

però

questo punto

un altro lago

bisogna mettere

se no avrei fatto

una piccola continua

con questo filo

un altro punto

scivola laggiù

possiamo togliere

anche la lateralità

appena appena

adesso

basta così

ti faccio un po' solo le zocche

che vuole farti una domanda

si chi?

Emanuele

oh ciao Emanuele

come stai?

senti tu dicevi contraddittorio eccetera

io devo dire

ti sento male però Emanuele

adesso si bravo

si si grazie

hai consumato tutto

ti senti?

si si ti sento

ti sento bene

Franco mi senti?

tu?

adesso io non sento te

io ti sento bene

anche io

io dopo tanti anni

ancora non capisco

no Manuele scusami non ti sento

dovresti parlare vicino a me

ti sento una voce lontanissima

mi dispiace non si sente

regia puoi mandarmi un po' di audio

Manuele scusami non ti sento

allora senti

provo a parlare un po' più forte

adesso si grazie

ti senti adesso?

si si si perfetto

problema di batteria. Franco? Adesso ti sento. Franco? Manuele? Adesso ti sento, Manuele.

Regia? Manuele? Manuele? Mi senti, professore Lezocche? Proviamo un attimo, mi senti? Adesso

sì, benissimo. Benissimo, perfetto. Dicevo, tu parlavi di contraddittorio, io devo dire

che pur essendo sempre molto aperto a fatti innovativi eccetera, tuttavia credo che un

pochettino la necessità dell'intracorporea non riesco a convincermi. Mi puoi convincere

come penso altre persone in aula? La necessità di? Io per esempio preferisco fare un'anastomosi

circolare. Ah, circolare?

Sì, extracorporea.

Extracorporea.

Allora, lo dicevo prima,

io, guarda, fino a un anno e mezzo fa

ero per l'anastomosi extracorporea,

ok, puoi lasciare,

con una doppia

carica di

GIA sempre latero-laterale,

defunzionalizzata, diciamo, un'anisoperistaltica.

E devo dire,

più per curiosità, perché ero

convinto che questa anastomosi

sintacorporeo era soltanto una perdita di tempo, solo per curiosità ho detto voglio

fare 10 colon con l'anastomosi intracorporeo e poi decidi cosa fare. Ti dico che l'out

camera post-operatorio, devo dare atto a quelli che me l'hanno detto per anni e a cui

io non credevo, è completamente diverso. Inteso in che cosa? Quando fai l'anastomosi

C-out, noi facevamo un'incisione perionbelicale, cacciavamo il pezzo, quindi trazione sui mesi, soprattutto in soggetti grossi, quindi una canalizzazione comunque più sofferta.

Questa è la prima cosa. Questi hanno un decorso più semplice, come il colon sinistro. Prima noi dicevamo che il colon destro non ha lo stesso decorso del colon sinistro.

Invece con l'anastomosi intracorporea hanno lo stesso decorso. Primo. Secondo, nettissima riduzione di laparoceli. Prima ne avevo parecchi, probabilmente perché non sappiamo chiudere la parete, ma soprattutto perché quell'incisione era a cavallo dell'ombelico e quindi con trazione, perché per fare la minilapotomia devi tirare di qua e di là, ho visto veramente molti laparoceli. Con l'incisione sovrapubblica, zero laparoceli.

e queste sono le due motivazioni serie

poi l'estetica non me ne frega proprio

ma c'è anche quella

adesso la faccio

su quel trocar che ho messo in sovra pubblico

quindi io guadagno

lo spazio di un trocar da 10

e attraverso

se la regia mi da le immagini esterne

attraverso questo trocar

introduciamo prima il bag

e poi

attraverso questo trocar facciamo la minima paratomia

che è riconosciuta essere quella meno dolorosa, meno a rischio di laparoceli.

Facciamo anche il Fannesti senza problemi.

Però il Fannesti per l'anastomosi extra ti viene male, perché devi mobilizzare molto il trasverso.

Quando tu hai resegato tutti i rami destri della colica media

e quindi hai fatto anche parte del legamento gastrocologico, in senso diciamo mediale, è chiaro che quello ti arriva dappertutto, è difficile che c'è un colon, se il paziente non è stato operato, che non ti arrivi giù.

ti ripeto Manuele

tu devi fare come ho fatto io

non l'ho trovato

non ne riportiamo

siete bravi a chiudere

però ti dico

i miei collaboratori bravi

però ecco ancora

io ho una grossa

e poi credo che comunque

l'anastomosi diciamo circolare

sia un'anastomosi più fisiologica

ti costa di più

come?

ti costa di più

ma sai perché

non è esatto

perché tu adoperi sopra un colpo

di circolare e basta

adesso fai tutto a mano

quindi il costo è lo stesso del tuo

e no, devi usare sempre una suturatrice

circolare

no, no, io il pezzo lo porto fuori

e faccio tutto fuori

ah, ah, ah

giusto, se lo porti fuori

quindi basta una circolare

volendo stare risparmiati

allora vediamo questa uscita

però ti ripeto

io ho fatto

sarebbe interessante fare uno studio

prospettico

diciamo

veramente randomizzato

su questo

questo manca

sono tutti risultati soggettivi

impressioni soggettive

però effettivamente manca questo

allora

grazie

un abbraccio

io Zarrilli non l'ho sentito

sta qua

ti saluta

un attimo che ti vuole salutare

De Vivo

dove sta il gelato?

per piacere dove sta il gelato?

ecco che arriva, Emanuele un attimo solo

come stai?

ma scusa infatti ci devi di pure una

barzelletta dopo

quando ha finito

come la sapevo

ricordiamo sempre quel tuo congresso

bellissimo

in barca

ormai storico

peccato

però tu non vieni più

ai nostri congressi di chirurgia

no no no viene viene

da Franco vengo sempre

in endocrino

non mi invitate più

quindi non vengo

ecco da quando

non ci sto più io

venivi sempre ai miei congressi

sempre

un abbraccio

ciao

ci siamo ancora?

l'ultimo step

ecco una cosa che possiamo discutere

visto che stiamo veramente

discutendo di tutto

tra persone

competenti e

diciamo anche

oltre che competenti

anche con grosse esperienze

l'uso del drenaggio

io prima lo mettevo sempre

e anche quello

adesso sto tornando sui miei passi

perché interventi

diciamo tranquilli

questo lo reputo intervento tranquillo

può essere considerato un di più

io dicevo sempre ma che mi costa

mettere il drenaggio e lo tolgo dopo 48 ore

poi vedi che il paziente

si aggrappa al drenaggio

nel senso che vede il drenaggio come una spia

come chissà che

anche quello fa parte di piccolissimi

miglioramenti che si possono ottenere

con l'esperienza

metti sotto

e adesso quando l'intervento

fila liscio, non ci sono

problematiche intraoperatorie, non ci sono

sanguinamenti, non ci sono

cattive interpretazioni anatomiche

io non lo metto più

posso dirti che sono assolutamente

noi non l'abbiamo mai messo

ah vedi

Però sempre con una riflessione conclusiva, cioè non si mette perché non si deve mettere, non si mette perché se il lavoro è stato fatto in maniera che apparentemente è convincente non è necessario metterlo.

Per cui se sei sicuro che la vascolizzazione dei muconi astomizzati è corretta, se la pulizia dell'addome è corretta, se non ci sono stati inconvenienti, non lo metti.

io non lo metto praticamente mai

Massimo mi sembra che stesse dicendo

commentando in sottofondo che lui lo mette

invece e adesso te lo passo

eh sì

non perché in effetti serva

e perché è assolutamente condivisibile

non è un delitto

pure io lo metto molte volte adesso

devo dire che

insomma si fanno anche

un po' di riflessioni non strettamente

chirurgiche

di tecnica come quella fatta adesso

Perché non mi è mai successo, ma penso che se dovessi avere la fistola, la decenza, la peritonite, il guaio, il malato che va male, qualcuno direbbe che ha una peritonite e non gli ha manco messo un drenaggio.

ma adesso francamente

questa

esperienza

è ragione

e soprattutto per i colleghi

che direbbero

ma perché non l'ha messo il drenaggio

ai parenti che vanno a dire

ma non gli ha manco messo il drenaggio

e lo dirà un altro collega

un giudice

un magistrato

tutti quelli bravi

perché in effetti

ti dirò che nella mia esperienza

il drenaggio non serve quasi mai

forse a volte ti porta addirittura fuori strada

diciamo che il drenaggio è muto

e quello sembra che c'è una pericolità

quante volte è successo di avere un guai

o una stomosi che non ha tenuto

e il drenaggio non ci ha dato nessuna cosa

ho detto

faccio una riflessione

che non è strettamente tecnica

di necessità

e ha ragione Massimo

ma dire che ha fatto una considerazione che non è tecnica

questa è una riflessione intelligente

che purtroppo devi fare i conti

anche con quello che non è strettamente

clinico, tecnico

perché in realtà

a tutti è capitato di avere il drenaggio

anche nella

sì certo

quella tondiperemia che tu avevi percepito

con la palpazione immediata degli strumenti

questo è tutto il peduncolo

dei gastroidiocolici

la colica destra

e il trasverso

bene, lasciamo per Luigi

Angelini al suo triste destino

di chiudere questa mini laboratomia

grazie Franco come al solito

grazie a voi, verrete un piacere

saluta anche Massimo

grazie Massimo

grazie per aver sopportato me tutta la mattina

grazie a voi

ciao