Robot-assisted Left Lateral sectionectomy for HCC G. Ceccarelli, E. Andolfi, A. Fontani, B. Frezza,

Possiamo andare avanti, facciamo l'ultimo film. Era il terzo poi, quello che abbiamo chiesto di presentare per ultimo.

Buonasera, sono la dottoressa Bianca Farina. Ringrazio per la parola il professor De Antoni, di cui ho avuto la fortuna di essere allieva durante la specializzazione.

Vi presento il caso di un paziente di 65 anni con un epatocarcinoma del secondo e terzo segmento su cirrosi HCV correlata a Child A.

Il paziente non presentava contraindicazioni all'intervento con approccio mini-invasivo, lo candidiamo ad intervento robotico, programmiamo una lobectomia sinistra robotica.

Come primo step eseguiamo il retropassaggio del legamento epatododenale che viene retropassato su fettuccia per eseguire in caso di necessità la manovra di Pringle durante la transizione parenchimale.

Il quarto era libero quindi? Secondo, terzo solo?

Sì, secondo, terzo.

E noi realizziamo un turniche artigianale con un tubo di drenaggio toracico

che facciamo passare fuori dalla parte addominale per avere un controllo extracorporeo

che ci sembra abbastanza semplice, rapido ed efficace.

Ora, a differenza di quanto generalmente viene eseguito in chirurgia open,

In robotica non effettuiamo la sezione del legamento falciforme e del legamento rotondo perché ci mantengono il lobo sospeso e questo ci torna più semplice durante le manovre sia di preparazione dei peduncoli glissoniani che di transizione parenchimale.

L'intervento viene eseguito con il sistema robotico non di ultima generazione ma di penultima generazione con quattro bracci robotici, il quarto braccio che è quello che viene utilizzato per manovre di trazione o di varicazione e sospensione del fegato viene posto alla destra, il quarto braccio robotico può essere posizionato alternativamente o a destra o a sinistra a seconda delle procedure che vengono programmate.

Eseguiamo l'ecografia intraoperatoria con questa sonda dedicata che è dotata di due alette sulla superficie in modo da poter essere agevolmente afferrata dalla pinza robotica e quindi guidata dall'operatore alla console.

Sia l'operatore alla console che gli assistenti al tavolo hanno la doppia visione contemporanea sia dell'ecografia intraoperatoria che del campo e all'ecografia si confermava che la lesione era una lesione singola.

Quindi procediamo con l'intervento programmato. Abbiamo sezionato precedentemente il legamento triangolare-sinistro e il legamento triangolare e a questo punto andiamo a procedere con la transizione.

operazione. Gli strumenti operatori sono soltanto e saranno per tutto l'intervento

questa pinza bipolare che fa delle manovre di coagulazione ma anche di cheliclasia, quindi

di crushing di cheliclasia a riprodurre la gestualità della chirurgia open e poi con

la forbice monopolare. L'assistente lavora con due trocar laparoscopici accessori, uno

uno per l'aspiratore e l'altro per l'applicatore di clip.

Vediamo preparato il peduncolo glissoneano per il secondo segmento,

retropassiamo il ramo portale che viene sezionato tra clip.

Nel sistema robotico esiste anche un applicatore robotico di clip,

però laddove non complicato preferiamo utilizzare l'applicatore laparoscopico,

sia perché è più rapido, essendo introdotto dall'assistente,

e quindi non bisogna cambiare lo strumento robotico sia perché effettivamente è meno costoso.

Andiamo quindi a preparare il peduncolo glissoneano per il terzo.

Vediamo esposti e sezionati separatamente il ramo arterioso ed il ramo portale e sezionati tra clip.

Ora, che cosa aggiunge la robotica alla laparoscopia in questo tipo di intervento?

Sappiamo che ormai l'approccio mini-invasivo è considerato il gold standard nell'obectomia sinistra, che è una procedura tecnicamente non molto complessa e perché ha dimostrato indubbi vantaggi rispetto alla chirurgia open.

Ho trovato un solo studio di confronto tra l'obiettomia sinistra robotica e la paroscopica, uno studio pubblicato dal gruppo di Pittsburgh che confronta 11 procedure robotiche con 11 procedure laparoscopiche

e sostanzialmente non trova differenze né negli outcomes per gli operatori, né complicanze, tempi di degenza, perdi tematiche,

ma sorprendentemente, la critica che viene mossa alla chirurgia robotica è chiaramente quella dei costi,

sorprendentemente non trova differenze neanche in termini di costi, perché in laparoscopia vengono generalmente utilizzati stapler,

Diversi colpi di stapler e soprattutto energie avanzate. In questo caso noi non utilizziamo il disettore a ultrasuoni, non utilizziamo altri strumenti, ma tutta la transizione, per anche male, viene fatta solo con coagulazione monopolare, bipolare e clip.

quindi alla fine

chi dispone

la scelta dipende

dall'esperienza dell'operatore con una tecnica

piuttosto che un'altra

chiaramente avendo a disposizione la tecnologia

robotica la utilizziamo

anche nell'approccio

ai segmenti di sinistra che è considerato

tecnicamente meno complesso

vediamo a questo punto un piccolo

sanguinamento di un ramo

già di divisione della sovraepatica

sinistra, nella nostra

caduti forse un pochino lontani dal legamento falciforme, quindi ci troviamo questa piccola lacerazione

che viene controllata con l'applicazione di un punto e una clip.

Da ultimo andiamo a sezionare tra clip la sovraepatica sinistra.

Non utilizziamo stapler perché ci sembra che possano essere traumatiche, che possano provocare delle trazioni andando a forzare per applicarla, del resto abbiamo a disposizione delle clip di diverse dimensioni, per cui in questo caso utilizziamo una clip X-Large.

E poi siccome però non siamo sicuri di aver effettivamente preso con la clip tutto il vaso posizioniamo anche un punto trasfisso.

Altro vantaggio della robotica è sicuramente quello di semplificare abbastanza la vita soprattutto in questi passaggi a posizione di punti perché l'end of wrist fa la differenza rispetto alla rigidità degli strumenti laparoscopici.

quindi consente effettivamente di riprodurre la stessa gestualità della chirurgia open, viene criticato che in robotica non esiste il feedback tattile, in effetti hanno smesso anche di lavorarci alla intuitiva, alla ricerca di una soluzione per il feedback tattile,

perché la visione è talmente ottimale, la visione tridimensionale, che ci si rende conto dall'effetto sui tessuti della trazione che si applica.

A questo punto si controlla l'emostasi della trancia, che è praticamente sangue, non vengono applicati emostatici.

Un ultimo controllo ecografico, era stato segnalato un nodulo di rigenerazione all'ottavo segmento,

L'intervento viene concluso con l'estrazione del pezzo attraverso l'allargamento del trocar periombelicale per l'ottica, drenaggio aspirativo e questo è il pezzo operatorio.

Bene, non c'è niente da dire

una cosa sola

ho visto che siete stati

più o meno a un centimetro

dal legamento falciforme

se tu stessi e fossi costretto

a stare a meno di un centimetro

c'è un problema che qui non hai evidenziato

il recesso di Rex

perché la glissoniana

per il quarto segmento

gira nel parenchima del terzo

e poi ritorna

verso destra

e chiaramente se vai molto

radente al legamento falciforme

la devi preparare, se no rischi di dover

levare anche il quarto, qui non hai avuto

questo problema perché più o meno stavate a un centimetro

quindi o stai a un centimetro

il fatto poi di non averlo sezionato

ci guida abbastanza

nel tenere

mantenere insomma

quindi siete stati a un centimetro dal falciforme

quindi praticamente

questo cancro cirrosi

era una cancro cirrosi, quindi prendeva

non proprio tutto il secondo e il terzo

prendeva parte del secondo e del terzo

perché il problema è fino a dove arriva la lesione

va bene, e non so, domande?