D. D'UGO gastrectomia

Parla Ancona, puoi cominciare.

Buongiorno professore Ancona, buongiorno a tutti lì al massimo, sono Domenico Dugo, non so se mi sentite bene.

Sì Dugo, ci sentiamo molto bene.

Come sta professore? Noi abbiamo già cominciato, perché come lei sa questo è un intervento abbastanza indaginoso e complesso,

siamo portati un po' avanti, ma vorremmo farvi vedere, ora che finisco di preparare questo piano fasciale ex bursectomia,

e vi faccio vedere

qualche cosa che abbiamo imparato

per agevolare la posizione

e risparmiare in qualche modo

la fatica degli aiuti

ci fermiamo?

però dici rapidamente il caso

allora mi fermo un attimo

torna indietro, inquadra

rimettiamo a posto lo stomaco

questa è una neoplasia gastrica T2-3

che vedete affiorare appena qua

ma non è una neoplasia extrasierosa

stadiata come

T2-3-NX

c'è qualche linfonodo subcentimetrico della stazione 6 e niente più.

È un paziente di 95 kg, come vedete non è un paziente giapponese, è un caso real life

che farà, credo, immaginare a tutti le difficoltà tecniche di eseguire correttamente

i punti chiave di questo intervento in laparoscopia, stante le condizioni anatomiche.

Una prima cosa che vi facciamo vedere è questo metodo di sospensione epatica.

Come voi vedete abbiamo inserito due garze plissettate che abbiamo trapassato

con degli aghiretti banali da borsa di tabacco, sono due garze plissettate, nel punto in cui

questo filo che entra e che esce attraverso le garze scende verso il basso, viene fissato

con delle clip alla pars condensa del piccolo mento, viene aperta la pars flaccida e fissata

la pars condensa. In questo caso la trazione sarà lievemente meno efficace, perché il

malato, fra l'altro, ha un'ernia iatale, quindi questa pars condensa è abbastanza

molle e attratta. Noi ora, non si può vedere in esterno, su un rotolo di garza cominciamo

a trazionare questo meccanismo di sospensione. Come vedete non esiste, con tutto il rispetto

per gli ottimi device che sono in commercio, un metodo che sia altrettanto atraumatico,

altrettanto stabile, perché non c'è il movimento della mano dell'aiuto e fra l'altro si risparmia

la fatica di un collega che, poverino, dovrebbe essere del tutto demandato a questo compito

abbastanza ingrato, anche perché ogni piccolo movimento, ogni piccolo urto rischia di generare

le lacerazioni. Questa è una situazione che noi fissiamo all'inizio e non tocchiamo più

e generalmente come vedete con un lieve anti-trendelenburg l'esposizione della loggia epigastrica è

abbastanza ottimale. Un trucchetto banale che è stato anche pubblicato, qua si può

tirare di più, pubblicato da Woojin Jung, un collega coreano che credo sia quello che

che come singola esperienza ha la più grande esperienza di gastritomia laparoscopica forse al mondo,

certamente ne ha più di tutti di gastritomia robotica.

Non voglio cedere a facili pubblicità, ma Vujin, la persona a cui abbiamo mandato a imparare qui

i miei validissimi collaboratori, Roberto Persiani e Alberto Biondi,

viene a Roma il 4 dicembre e sarà da noi a un workshop internazionale

a farci vedere qualcosa proprio su come standardizzare questa metodica.

L'altra cosa che volevo far vedere, le mie mani destra e sinistra, i soci SIC sono iscritti gratuitamente per gentile concessione della SICO, di cui sono il presidente eletto, che vuole dare un gesto di unità alla chirurgia italiana e per le sue manifestazioni congressuali e per gli ideali formativi.

Quindi siamo molto contenti di farlo gratis per tutti i primi 150 che vogliono un ECM.

Detto questo, altro trucchetto alla coreana che rende le cose un po' più difficili, ma che ci orienta un po' meglio.

Come vedete, la mia mano sinistra e la mia mano destra vengono tutte e due da trocar posizionati alla destra del paziente.

Abbiamo un ipocondrio sinistro e un paraumbelicale destro.

scusi, un ipocondrio destro e un parombelicale destro.

Questo consente all'aiuto, inquadra le mani dell'aiuto,

di utilizzare le sue mani come quelle di un matador che tiene la mantiglia.

Ecco, allora cominciamo l'intervento di solito, una volta aver sollevato lo sovaco,

sollevando, inquadrando la gastroepiploica,

tenendoci, dopo aver aperto l'area di boucher a 4 cm dalla gastroepiploica

per portare via eventuali e rari linfonodi che la contornano,

non è più un mito quello dell'omentectomia che viene lasciata e dai giapponesi e dagli europei sarebbe un aggravio di fatica terribile

che dal punto di vista oncologico ormai dimostratamente su base di evidenze pubblicate non è necessario.

Prima di lavorare e andare al clou della legatura dell'origine dei vasi gastroepiloici di destra

andiamo alla fine della nostra ascella del giorno a cercare i vasi gastroepiloici di sinistra.

cerchiamo di prenderli all'ilo splenico

vicini all'origine

dalla splenica, laddove si biforca

nei rami splenici

l'abbiamo già cercata per voi, è un malato obeso

abbiamo fatto qualche piccola lesioncina venosa

adesso ho fatto riposare la parte

e cerchiamo di ritrovarli assieme se volete

questa è una parte difficile in questo malato

perché è talmente ciccione

che io con la mano destra sono in punta di ferro

cioè sto spingendo molto

e devo chiedere

all'aiuto di espormi un po' di più

abbattendo abbattendo il colon e questa ecco io devo cercare di andare qua

adesso andiamo un po vicini bravo lì tutto questo qui anche con garza anche

con garza così si vede l'arteria splenica sbaglia questa l'arteria

splenica quindi fa da guida e qui vede quali questa è l'origine ma noi non

sappiamo se questo è il ramo polare inferiore dell'origine dei gastro

i diploici di sinistra. Io credo che la nostra origine sia qui e andandola a preparare ho

fatto qualche piccolo danno. Adesso cercherò di fare meno danni di prima e di riprepararla

assieme. Però mi serve più trazione che no no, che no no, che no no.

Questo io devo provare a fare così, scusate. Sto in punta di ferro, sto molto in difficoltà

qua, io qua li vedo, questi sono linfomodi, questi sono i linfatici che circondano i vasi

gastroiproici qui, però mi serve trazione, come possiamo fare? Alberto tu stai, no no,

qui ci sto io, qui ci sto io, ok, tu vai lì dove ero io, aspetta, la mano garzata che

spinge giù, avanzala e portala qua, tienimi pigiato, dove è lo strumentista? Mi tieni

Hai piggiato il trocar che non arrivo con la mano destra?

Ok, ragazzi, riproviamo qui.

Vieni a vedere.

Vieni a vedere qua.

Devo stare qua.

Devo stare qua.

Questo è fattibile, secondo te?

Io dico di sì.

Sì, sì, lo so, lo so, ma lo dobbiamo esporre da qui.

Lo devo preparare qui.

In mezzo a questi linfatici è metà sograsso, non è facile.

Io non riesco, no, lascia la mano, lascia la mano, se no non riesco ad arrivarci.

Cerco di arrivare qua in mezzo.

Eh sì, poca trazione in più per fuori.

Sì, sì.

Adesso sdraia, sdraia tutto, però devo aprire qua, eccolo qui, devo andare qua, vedi, vedi

mi dai l'aspiratore un attimo

cerco di capire un po'

bisogna sdraiarsi meglio

se no non la vedrò mai

ecco bravo

ho qualche timore di fare danni

vado un po' con i piedi di piombo

ma che consistenza ha quel tessuto

sembra denso

Sembra denso, grasso linfatico, linfodiposo diciamo così, questo è solo fetti, qui però cominciamo a essere con un tessuto un po' più linfodiposo che circonda i vasi e io mi aspetto all'origine del vaso qua dove sto aspirando, vorrei trovare un varco tra ilosplenico e qua,

però insomma

tagliare qua in mezzo è un po' delicato

se non ho trazione verso il basso

le mani in open aiutano

non ci arrivo proprio perché ho un trocar distante

tiriamo ancora un po'

mi ripiazzo ancora

vediamo se posso fare qualcosa di meglio

vediamo

il bordo del pancreas che si vede

questo qui

qui c'è un vuoto

dove sono i primi brevi

bordo pancreas

vasi brevi

questo è l'asse linfograssoso

dove dentro c'è la gastrodiploica

però me l'aspettavo un po' più magra

e sta qua dentro

io adesso dovrei piano piano fare questa preparazione

viene bene in trazione

e non ho da un lato la trazione giusta

sull'asse vascolare

che vorrei qua

questo asse qua

non ci arrivo, eccolo qui

mi devi tirare su questo

io al massimo metto un altro troker

riproviamo un po'

avvicinati con la telecamera

fammi vedere di qua

abberto qua

fammi vedere qua

no no io sto troppo lontano ragazzi

un po' più vicino e un po' più fermi

no no no no

qui non succede niente

siamo in mezzo agli infonodi

dobbiamo cambiare posizione così non ne veniamo fuori

vai con la garzina

proviamo a vedere un po'

lascia la tua presa

mi dai quella pinza al teflon per favore

vediamo benissimo

l'intenzione è fare una gastretomia totale

no no

questo è un tumore sottoangolare

certamente ci sono margini di sicurezza

per stadio e per sede per istotipo

perché è intestinale

per fare una gastretomia subtotale D2

ecco perché non mi pare che manchi molto

no no però se non faccio

quell'origine vasale non faccio una D2

cioè devo legare

questi vasi all'origine per dire di essere stato oncologicamente corretto

adesso sto cercando

di cambiare posizione perché mi trovo in difficoltà

con l'accesso e vediamo di cambiare trazione

per favore qui

Alberto

metti un accesso in più

no no no

fai vedere a me

qua

e io poi lo preparo lì

ecco

io cerco di preparare il dorso del vaso

dalla parte opposta

non tirare giù

ecco dammi Thunderbit

vediamo se ci arrivo

vai

attento a come tiri qua

attento a come tiri qua

tira, ok torniamo a bomba

torniamo a bomba

facciamo un po' di filosofia

se tu avessi

tagliato il pancreas

e andato

su margine superiore

di dietro

ti farò vedere qui

ti farò vedere qui

se avessi fermato

ti avresti andato avanti

non so se avete notato che ho usato la parte fredda dello strumento

perché ho quella vena semilesionata

e sto usando la parte fredda dello strumento

per non fare danni peggiori

ma i vasi sono qua, sotto il mio dorso

sembra tessuto pancreatico

quello lì

sembra, dal colore

non ha quella consistenza

e vedo che siamo proprio qui

tutto può essere

ma non penso di avere quel genere di situazione

sembra una coda anteriorizzata

se così fosse quasi sarebbe meglio

perché metterei una stapler

ma non penso

pensavo a quello infatti

io penso che siano i vasi questi professore

guardi qua

questo non è pancreas

come vede

sto in tremolo

perché sto spingendo lo strumento come un pazzo

mi lavate lo strumento

mi dai intanto un passafili

e poi controlliamo meglio che cosa lascio sotto

questo vaso che vado a campare

perché non sono così sicuro

di quello che dice il professor Ancona

che giustamente ha occhio, esperienza

e idea sulla consistenza tessutale

io ho qualche indizio di più

da quello che sento con le mani

ma ripeto, ormai ci confrontiamo

sull'aspetto visivo e non su quello

tattile

potrebbe essere qua sotto di me

questo peduncolozzo che io sento

completamente diverso come consistenza

una coda pancrasa anteriorizzata

e dalla coda la partenza del gastroipopico di sinistra

che comunque ha una dignità di vaso arterioso

Adesso lo vado a clippare, questi linfonodi che lascio non mi fanno onore, però prima di andare a completare voglio essere sicuro dell'anatomia.

Posso avere la clip? Emolock, guardate anche, non arrivo, non arrivo signori.

Comunque diciamo che abbiamo cambiato posizione, abbiamo trazionato lateralmente, siamo riusciti a vedere.

superato questo

vediamo adesso non è finita perché mi aspetto qualcosa di più

sul lato venoso

superato questo e non ci arrivo francamente bene

affatto

superato questo scoglio

io convergerei verso la grande cura

perché poi dobbiamo per una subtotale

dire che abbiamo visto quello che ci serviva

aspetta un attimo

aspetta aspetta

ci siamo

sì sì adesso mi fermo, vediamo qua cosa dobbiamo fare per completare, aspetta mi fai vedere

questa mostra, sì, io devo fare questa, però me la devi tenere da qui, no no mi stai verticalizzando

quello, invece devo andare qui, mi sto scontrando con qualcuno di voi ragazzi, non va bene,

mi sto scontrando, devo andare qui

si lo faccio

si lo so

adesso intanto ci fermiamo

poi andiamo

fai vedere sotto le mostre

sei un attimo prima l'aspiratore

dove siamo?

mi fai vedere questa cosa qua

questa

mi dai ultra

attento a non rompere i vasi

ti ho detto che tiene bene

facciamo dopo

Mi pare che sia arrivato molto in alto.

Sì, siamo arrivati ai primi due brevi, di solito non serve fare assolutamente di più, specialmente l'ha visto il tumore prima, professore, dove si trova?

Sì, è proprio antrale, è giusto antrale.

E' subantrale, quasi prepilorico.

Adesso io prima, visto che il malato è un po' grosso, mi sono portato avanti nello scollamento gastrocolico,

perché ha un trasverso lungo che si incuneava e che ritornava verso la pressura destra.

Fra l'altro, studiando l'attacco, questo paziente ha un'arteria ipatica di destra che nasce dalla mesenterica superiore.

per la chirurgia del pancreas

questo è un super

disastro, un super warning

per la chirurgia gastrica

no, ma ci dobbiamo aspettare

una pseudo arteria

epatica comune che in realtà è solo una sinistra

o gran parte

del fegato di sinistra

viene semplicemente servita lì

per cui me l'aspetto sottile

e ora vedremo un po' di trazionare in alto

il duodeno, preparare un po' i vasi

fare la stazione 6, resegare il duodeno

e poi andarci a occupare dell'ilepatico.

Allora, molla un po', molla un po', molla un po'?

No, no, no, no, ecco, ok.

Dai, se si va ci vado.

Mi devi abbassare però tutto il percorso della gastro-tudenale, che è qui.

Ok, oh, bravo.

Ora cominciamo a vedere il dorso del pancreas.

Aspetta, vado a fare questo.

Ok, vieni qua.

Inquadra dritta, per fuori, dritta, dritta, dritta, ancora di più, ancora di più.

Dritta, dritta.

Tira in basso, Alberto.

sei troppo vicina e sei storta

scusami, me lo inquadro da solo se fai così

la mia inquadrazione è questa

ok, così

un po' più di 30 gradi

voglio vedere, Veronica

questo è il margine venale, questo è il piano

vedi, qua

mi devi controtazionare in alto

questa è bursectomia

questa parte è qui

dal margine del pancreas vale la pena farla

per seguire poi il feltro linfatico

questi sono linfonodi che sono poi appoggiati

sull'arteria epatica che scorre qua

qui ci sta il piano linfatico

tra arteria epatica e linfonodi

là sotto, lo vedremo dalla parte opposta

quando ci vado, però ecco questo è il piano

della bursectomia, un po' difficile

a guadagnare i malati ciccioni ma vale la pena

crederci

vai qua, qua, ci fermiamo

perché poi questo lo riprendiamo quando andiamo a fare

lo facciamo dopo

a dodeno sezionato andando a cercare

la vena gassica di sinistra

quindi qua mi fermo

basta, lascia andare questo, torniamo qua, torniamo qua, torniamo qua, qua, qua, qua, qua, qua, dritta per favore, dritta, ruota, ruota, vero, per favore io vorrei una rotazione

in cui il tetto, così il tetto del malato è uguale al mio tetto ideale, vedere qui più vicino, brava, andiamo a vedere qui, basta, ritorna di qua, gira, gira e raddrizza, brava,

Senti, complimenti per come usi...

Ma io ho un bravo aiuto soprattutto, stavo cercando di costruire un po' di informazioni anatomiche

per capire, vedi qua, quanto siamo, perché c'è un'anomalia vascolare questo paziente,

non voglio fare errori e confondere una strana gaso adenale con la reale origine dei gaso

glicloici di questo lato.

Tieni un po' su qua, tieni un po' su qua.

Io immagino i nostri vasi invece sono qui.

non qui, questa è colica

questa è

dobbiamo abbassare

queste rimanenze

dell'attaccamento

dei vasi che vengono dalla colica di destra

e vanno verso il colon

quindi dobbiamo andare in questo piano qui

abbatti un po'

andare in questo piano qui e fare questo

e qui arriviamo al duodeno

tira un po' il duodeno ancora

tira un po' il duodeno

si lo so

adesso qui

Per favore, Veronica, vorrei vedere i vasi intorno.

Questo è duodenale, non c'entra niente, vedi?

Questo è come dobbiamo fare noi.

Non lo vedi da qua?

Da qua, da qua, da qua.

Vieni.

Alberto, mi devi fare vedere questo.

Guarda, lo vedi qua il piano?

Questo è il piano.

Questo.

Questo.

Vieni qui.

Eccoci.

Pancreas, eccolo qua.

Eccoci.

Posso dire una cosa

non pubblicitaria?

Questo tipo di interventi

a me piace tantissimo

la terza dimensione

perché

è una chirurgia

diversa da quella del retto

dove c'è un approccio vascolare

per una linfadenetomia corretta

qui ce ne sono 20

e ogni volta che si circondano vasi

specialmente a rischio come questi

ci sono esitazioni, millisecondi

che si perdono per girare avanti e indietro

attorno ai vasi

questa è la doccia dove scorre la gasso dodenale

l'avete vista qui?

e qui vado a fare l'origine

dei miei vasi

queste manovre

farle in terza dimensione

vuol dire che andare avanti e indietro

io adesso esito nell'andare davanti e indietro ai vasi

mentre invece in terza dimensione lo faccio

con una certa naturalezza

Sì, meglio, sì. Allora, andiamo avanti qui, signori. Questi sono linfomodi, eh? Questi sono tutti linfomodi.

No, essendo un tumore distale, la stazione 6 è fondamentale. Se non la facessi bene, ovviamente mi direste che predico bene e razzolo male. Vero, professore?

Eh sì, li devi far bene.

io cerco di fare come ci ha insegnato

fra gli altri bravi maestri

il professor Ancona

magari quando abbiamo parlato di cardia

il professor ci ha insegnato ancora di più

però

ognuno ha i suoi amori

non lo dico al mio aiuto qua perché purtroppo

ho innamorato delle nostre strumentiste

e poi mi molla sul più bello

non ho detto che devono essere necessariamente

amori eterosessuali

mi fai vedere qui?

adesso siamo al punto clou

dobbiamo trovare anche qui

abbattiamo?

vuoi scendere?

abbattiamo qui

mi devo fermare qua invece

eccolo là

sto facendo

anche se gozzetti ti direbbe di fermarti lì

se qua mi fermo perché

adesso andiamo a fare questi

pulite gli strumenti per fuori

ma per far saltare questa parte

mi dai il teflon

a mano sinistra

qualche difficoltà di ingresso

86, 87

92

91

attento

non tirare lì

devo andare a fare questa cosa qua

questa la devo selezionare per forza

sono vasi mentali

mi dai l'aspiratore

non ci voleva

mi dai l'aspiratore

Adesso fammi fare queste mostre.

Questo va portato via.

Mi dai?

Adesso lo si vede.

Si vede quasi per trasparenza.

Aspiratore?

Non sono sicurissimo.

Aspetta, fammi pulire il campo.

Tira su.

No, è questa che non capisco.

Questa? Quindi dobbiamo andare qua.

Questa dobbiamo portare via.

Tieni.

Scusa, vero?

Questo cos'è? Un residuo di arcata forse?

No, la verità è che credo, almeno il valido Biondi mi sta suggerendo,

di considerare l'idea che io sono andato a infilarmi nella stazione 6

fra arterie e vena e che questa qui sia l'arcata che finisce con la vena.

Quindi io la vena ce l'ho qui e l'arteria qui.

vena, arteria

ed è verosimile perché questa situazione

vedo che poi finisce in mezzo

e vedo anche che il piano di scorrimento

me lo trovo più comodo qua

eccolo

questo

si vede meglio adesso

perché era un po' troppo

in mezzo a grasso solido

adesso vediamo se è vero

è divertente questa cosa perché i giapponesi

invece i vasi entrano e li vedono

per cui ecco

Io credo che abbia ragione Biondi, abbia ragione il nostro valido Corio Pugliese Biondi.

Anche lui Pugliese.

È messapico per la precisione.

Vieni qua, vieni vicino, vicino, dritto, dritto, vicino.

Vieni qua.

Per favore, per favore mi aspiri?

scusate, mi dovete dare una mano

quando faccio così, perché ho il trocar dentro

che non mi fa entrare con lo strumento

eccomi qua

un po' strozzata

fammela vedere

va beh, adesso la capiamo

puoi vedere una cosa qui?

non vedo bene

il Veronica, mannaggia

Veronica, non vedo il branco del strumento

sei troppo allineata a me

ecco, bravo

devo vedere l'origine del vaso

Veronica stai facendo vedere il mio colon

qua devo vedere

bravo così

non c'è la trazione per favore

oddio mio

il trocar dell'astrumentista mi deve tirare via

il trocar che sta troppo dentro

l'altro

brava

vieni qua

torna a casa

abbatti il colon

Abbatti colon? Sì? Vai, abbatti piano piano. Mi fai vedere? Vai, albe, mi devi aiutare,

io sono con la mano bloccata, non scorre questo strumento. Dai, bravo, bravo. Fammi vedere,

fammi vedere qua. La vista. Passafili? Io questo strumento è molto bello come tenuta,

ma non scorre. Vai, per favore. Albe, mi devi aiutare perché ho una mano ferma io. Fammi

vedere, non vedo bene. No, non va bene. Non va bene, ho un movimento forzato, mi devo

Devo ripiazzare, tieni, aspetta Alberto, non avete capito qual è il mio problema, questo, mi dai un po' di spostamento qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, aspetta, aspetta, ce l'ho io, sto contro mano Alberto, mi sto muovendo in maniera speculare, capito qual è il problema?

E lì si vede il bordo inferiore del pancreas, so sbaglio.

Sì, sì, sì, mi dai ancora questo, mi dai la croce Olmi, questa non riesco a manovrarla, si blocca completamente perché è, vedi, dammi la croce Olmi e il passafini, ancora, che l'applica forse va fatta, dammi Thunderbit, sì.

Dai, dai, dai, dai, ma quello è un vaso, non è un'applica.

No, sono di Milano.

Questo qui non è una brica, no?

Perché 1, 2, 3?

Tu dici che è linfatico?

Non ti muori?

Lascia vedere, lascia vedere una cosa.

Passafili, fammi vedere dall'altra parte del vaso.

Passafili.

Dai!

Io metterei intanto, io non riesco a governare questo, me lo devi tenere tu, sono completamente contro mano, tienilo te, e poi clicchiamo, completamente contro mano, tieni qua, attento eh, ci sei? Non fare così.

Ok, mi dai di nuovo i passafili?

Vabbè, un po' più verticali.

Mannaggia, come si vede male, Veronica, sei infilata.

Non c'è trazione? Vabbè, un po' di più.

Dammi la clip intanto.

Non riesco a usare la mano sinistra, dai, mannaggia.

Tira, tira, ancora.

Lascia andare.

Rosa, perché non ci dici qualcosa anche tu?

Parlaci del GIRC e delle teorie di espansione della linfectomia

oltre questi livelli vascolari che stiamo mostrando.

non sei un D3ista

attento con l'inquadratura

ragazzi

adesso la facciamo

quando potrò usare la mano sinistra

la facciamo

ok adesso

adesso

Alberto dammi una mano

a tirar su qua

io ho sempre questo problema del troca

se qualcuno mi segue

anche con la telecamera mi devi seguire

no no, Veronica, tu non mollare gli occhi

perché se no non vede nessuno

Alberto, qui più lontana, cara

bravo, lì

non lo so

questo è tuo, sì

questo deve essere mio

cosa stai usando?

5-0

Alberto, questo

questo lo vedi, quello che sto tenendo?

dai, continua

attento a quella guarda di non perdere di vista

a me riportatemi qua con l'inquadratura

adesso vi farò vedere dove è D'Uteno

con l'omento, sì

c'è sangue qui, guarda

me lo devi far vedere meglio

questo è quello che sanguinava prima

lo fai vedere meglio qui?

Basta, non tirare, non tirare.

L'aspiratore?

Lava, va?

La vedevo qua sopra, guarda.

Fammela rivedere.

Una garza per favore?

No, no.

Pulisci prima.

Guarda la garza.

Poi, dammi un attimo l'aspiratore a me.

Il collegamento di vascolare è tornato.

Vediamo qua sotto.

Si tira su.

Tira su.

e solleva, vai

dobbiamo andare qua

questo, questo era

questo, aspetta

questo, questo

ok, e dai

guarda come si vede il gasto del denaro adesso

siamo, eh, abbiamo pelato

dobbiamo andare qua, eh

questo è sempre troppo dentro, questo a me

ok, lasciala lì

lasciala lì, eh no

non ce l'avevo con me stesso, vai

e dai

quello andava benissimo

dai, su, fai vedere

tutto questo mento

io questo lo vorrei lasciare qua

capito?

questo lo vedremo poi in modo di portarlo via

questo qua io lo vorrei portare via da qua

questo deve venire via

ma lo voglio portare via da qua

ha già staccato, tiralo su

tiralo su, si certo

vai, vai, portalo di là

ok, portalo di là

ok, tira via

tiralo verso lato

in modo che vediamo il duodeno nudo

o almeno quella parte che dobbiamo finire

siamo in bassissimo, devo andare qua

devo vedere il duodeno dall'altra parte

lo devo vedere qua

questo

prima questo, scusami

un attimo, non spostare, prima facciamo questo velo qui

dove siamo arrivati

attenzione perché questo è quello che c'ha

questo è il paziente che c'ha l'arteria

epatica piccola

ok fammi orientare

abbattilo

fa vedere qui

perfetto

aspetta un attimo

vedo bene

ok non stare troppo vicina

se no la gente non capisce

adesso si vede bene il tuo deno

anche il duodeno di questo ragazzo

non è che fosse così facile da

adesso vediamo che abbiamo qui

attratto per fare i vasi

all'origine, origine, origine della gastro duodenale

che vedete qua sotto

abbiamo attratto parte di tessuto pancreatico

però questi sono linfonodi che sarebbe

meglio levare, siccome li ho visti un po'

collegati a un vaso che non capivo ho aspettato

un attimo

adesso

dopo di che cerco di

pelare poco poco ancora questo margine duodenale

da qua, mi fate vedere

attento, sta salminando

qua

se tagli l'avena

la ruota

e la stomaci al contrario

usando

il prolungamento della mergente

per allungare l'avena

fermiamoci così

mettiamo una carzina sotto

adesso mettiamo la carzina sotto

andiamo a vedere dalla parte lì

questo doveva essere

però lo voglio capire

Sì, ma lo voglio capire, perché il vaso non dovrebbe essere così grosso, questo sembra grosso, vedi, qua sì che c'è, eccolo qua, vedi qua, aspetta, il primo vaso duodenale è un vaso, vedi, aspetta un attimo, lo sto facendo infatti come vedi, guarda come andiamo sul vaso duodenale, devi stare attento.

L'arteria passa dietro il pancreas, quindi lì problemi grossi.

No, no, però io voglio stare qua, perché non voglio nemmeno devascularizzare troppo il duodeno, no?

Mi dai i passafili un attimo?

Non so dove sono.

Ah, ridà anche, dà questa presa, storta.

No, no, niente, tieni, tieni.

Io sono contromano qua, capito?

Non ce la faccio, ragazzi, me lo devi tenere tu, perché se non speculare, se mi devo concentrare, sbaglio mossa.

Io posso tenere su questo, guarda, vai, mi dai i passafini?

Però devo vedere dall'altro lato, perché devo stare molto vicino ad Udeno, devo stare qua.

Aspetta un attimo.

E gli è buccia, l'hai visto?

Mi inquadri diversamente, ero in casa, sì, c'ha doppia vena, non lo so, ma...

Mi dai il clip?

C'ha un ramo basso che va verso la prima porzione dudenale,

noi l'abbiamo trazionato in verticale, ma non è il ramo classico verticale.

Mi dai...

Adesso il dudeno è super nudo.

adesso usiamo una vera

stapler motorizzata

vai a vedere Alberto, retinite il vaso

aspetta, dai un attimo le forbici

ecco, Thunderbit

il clip di ferro è anche veloce

non ti muore, non ti muore

era arteria e vena

c'è l'hai?

pronto?

no, vado con le forbici

sopra la seconda clip di ferro

forbici, no no forbici

Non ti fidi molto della radiofrequenza?

Ma no, adesso non è che non mi fido, è che ho il metallo, allora va in risonanza e questo strumento che non è male, ha una durata certe volte un po' limitata se lo maltratti

e quando entro in vibrazione vicino al metallo rischio di rovinare le punte, inoltre ho poco spazio tra...

io credo di aver

trazionato in verticale un primo

ramo trasversale

pancreaco-dudenale, perché sono

molto basso sul duodeno

alla ricerca di fare una buona linfettomia

attenzione ragazzi, Thunderbit per fuori

e adesso l'abbiamo

scheletrizzato anche troppo

perché se no Biondi

mi diceva che non avevo fatto bene la stazione 6

allora, vediamo un po'

non tirare troppo

vediamo se qui siamo a posto, fammi fare le mostre

aspiraci dentro

questo deve venire su

vedi dove sto sollevando io

ecco lì

se tu mi fai questo

mi tieni via con l'infonodo

così vado

andiamo a vedere

dove è l'altra parte

puoi tirare un po' di più

proviamo a tirare un po' di più

mi dai un po' di più

un altro rotolo di garda per provare a sospendere di più il fegato? Un po' di più dai, attenti

alle mani, già un pochettino così dai. Adesso tieni pulito la regione dell'ilepatico, no

devi aspirare, devi usare l'aspiratore però, mano sinistra per favore, mano sinistra, la

garda l'abbiamo messa dall'altra parte del duodeno vero? Allora qua mi ci metto io, vai.

Puoi liberare il duodeno dalla parte destra. È quello che devo fare qua, vai a vedere

qua, tira via questo, tira giù questo, tira giù questo. Alberto, che succede a sto fegato?

Mi ci metto io? E sgonfia la pancia, dai, e sgonfia la pancia, fai gonfiare, no è l'aspiratore,

sì, dai, tieni qua, tieni qua, vedi che devo liberare il duodeno qui, come dice il professore

qui, qui, qui, aspetta, aspetta, non mi colpire, fammelo vedere qui, dietro, no, quel grasso

mamma mia quanto è brutto

questo paziente

di questa mano io non riesco a far nulla

perché sono contro mano

mi devi aiutare a tenere perché posso appena appena

accarezzare

questo, no no questo, guarda sdraia il tuo deno

bravo, io devo andare qua

sdraia il tuo deno

aspirami sotto quello sporcizia

non mi piace la sospensione epatica ragazzi

Vediamo un po' meglio di tirare lì, allora tienimi, vedi il piccolo, poi questo grassissimo piccolo aumento, me lo puoi tenere un attimo, inquadrami qua, devo pelare il margine mediale del duodeno, no no questo lo ha, siamo sul piloto, devi tenermi questo, questo lo devo tenere io, vai, ecco fammelo aprire.

Lo fai su un'assa sola?

Sì, forse non dice a me.

guarda che qui ci sono varie

commentazioni

vari commenti

sulla anastomosi poi ci divertiamo

a spiegare un'altra cosa un po' diversa dal solito

se ci arriviamo vivi

ritorniamo a bomba per favore

andiamo a cercare la classica di destra

voglio vedere il teflon adesso

conviene andare

sull'epatica

cerchiamo di capire un attimo

questa anatomia con la variante

vai

andiamo

no no qui vedi Alberto

questo

è proprio grasso lui

vedi

ma quella parte lì cosa interessa

questa niente però devo riuscire a

andare al margine del dudeno senza far danni

e non mi sono reso conto ancora bene

con questo grasso

lascialo dall'altra parte

e tira su lì

io voglio vedere qui sotto

l'emergenza del duodeno

bravo

la nostra cartina non c'è ancora

l'abbiamo ancora aperta

io devo aprire qua

mi state facendo vedere male

ragazzi

ci vuole trazione

non mi state facendo vedere niente

mi serve entrare qua dietro

perché non abbiamo sfondato

tira

tira un po' meglio

l'avvicina di Veronica

qui c'è un velo ancora

lo vedi?

c'è un velo da fare qua

con le basi parli soprattutto

io lo devo preparare da qua

e non riesco a entrare qua

devi sollevare qua

adesso si vede bene

si vede male

questa borsa non è aperta

la vedi? noi dobbiamo aprire lì

se tu riesci a prendere questo

ok, rimani fermo

qui sbagliamo piano, facciamo un casino

dobbiamo tornare dietro

fermiamoci un attimo

fammi aprire di là

perché c'è questo piccolo mento grassoso

che ci

fammi preparare qui

vai qua

mi aiuti qui?

così? bravo

non riesco a muovermi però

curioso

lui è di campo parco

di Alentino

non è di campo parco

lui

noi siamo qua

mi fai vedere qui un attimo

devi abbattere un po' di più

perché non si apre qua?

e allora rischiamo di aver attratto l'arteria vatico sopra

quindi devo stare vicino al bordo

quindi dobbiamo fare di là

lo facciamo?

vai

prendi

Metti la garza

Dov'è la garza?

Allora la garza di destra è questa

Questa è la garza di destra

Aspetta, stai buono, non incrociare il ventrifaccio

Eccola qua, vedi?

non sappiamo se è l'epatica questa

quella sembra l'epatica

va bene così

la isoli davanti lì

e poi scendi verso

lo stomaco

si vede bene adesso

tira quel ciccio che ho preparato

andiamo a capire meglio

avvicinati

non si è capita l'espressione inglese

no ma non era diretto a

diciamo un generico personaggio

era dichiaratamente diretto al mio aiuto

che mi ha detto prof si tenga un po' più sulla vena

per trovare il piano, io invece voglio usare questo piano

questo, ma lui non me lo fa usare

perché non traziona qua

e sono ragazzi e ancora devono

oh brava brava brava

ecco

questa potrebbe essere

la classica di sinistra sai

la classica di destra scusami

no no quella scusami

Non riesci a stare. Tira su. Tira un po' di più. No, non posso. Questi sono buoni per dopo, ma adesso voglio andare a sezionare il tuo deno, capito? Fammi vedere. Pancreas. Fermati, fermati. Vediamo il tuo deno adesso. Ok.

Allora, dobbiamo preparare qua su. Questo dovrebbe essere l'asse della gassica di destra? Troppo grande per me. No, no, no, no. Però, ecco, io posso pensare di farla qua.

Però ha tutti i vasi un po' indossati.

Quando uno ha un'anomalia vascolare, io non vorrei che lui avesse un'epatica che fa un kinking e mi sale su,

perché questa che io immagino sia la classica di destra, non vorrei che sia un'epatica che mi fa un kinking e io non voglio andare a legare l'arteria epatica.

Qui vorrei capire bene qual è la situazione vascolare.

Un po' da qua la riesco a capire, però devo preparare bene tutto.

Facciamo un attimo l'inventario di questa anatomia vascolare di l'epatico.

Per sezionare il duodeno noi dobbiamo andare a fare la gasa di destra se non la prendiamo nella stabia.

Per poterla sezionare la dobbiamo riconoscere, per riconoscere dobbiamo individuarne l'origine dell'arteria epatica.

Se questa è l'arteria ipatica, questa può essere l'origine dei gastrici di destra, ma sono veramente grandi.

Io adesso vorrei...

Aspiri un attimo qui, mi fai capire qui cosa c'è?

L'infonodo, sì.

No, no, c'è il teflon qua, controlla un po' il Thunderbit.

Torniamo su, dai.

Trazione verso l'alto.

Ecco, ora si capisce quale può essere la gastricia di destra, capito?

Vedi?

Vedi?

Questa, eh?

E lei?

adesso la preparo un po' meglio

ma a caso denaro la vedo

però non è da lì che nasce

allora posso avere i Thunderbit per favore?

è a posto col telefono?

ho visto una cosa bianca io

vabbè mi piace di più fare casi che non sono

diciamo, questo è il caso veramente real life

nel senso che ci stiamo

imparando insieme queste varianti

anatomiche oggi va bene

Alberto mi fai vedere qua

vai

Adesso fammi spazio verso la garda.

No, spazio verso la garda, ok.

Di solito in un ilo epatico normale parte alta dall'epatica di sinistra, scorre in basso verticale e si affianca al dodeno.

Qui essendoci solo un'epatica di sinistra, mancando l'epatica di destra, si stacca prima dall'asse dell'arteria epatica,

e ci ha fatto tribolare, ma alla fine, seguendo i piani anatomici, ragionando, si viene fuori anche da questi problemi.

mi dai il mio Thunderbit e poi credo che siamo

praticamente pronti per staplerare

il tuo Denon. La linea del piloro è questa.

Questa è la linea del piloro.

Se questi stanno su...

Fammi vedere qua Alberto, qua.

Non ti muovi mentre faccio la sezione però.

Basta, basta, basta.

Questa è metallica

ma noi spariamo su questo livello qua.

E dai.

Gabri, puliamo la telecamera

per staplerare così vediamo meglio

tutti i passaggi.

Io non mi amore.

si conosco

te limpo dietro il troppo

decimo?

cerco di parlare padovano perché almeno sembro un vero chirurgo

esofago gastrico

ok

su quei linfonodi se si può

giù il piccolo mento se si può

guardate il piloro siamo anche troppo bassi

ok

fai vedere qua sopra per favore

è chiuso

ok questa

Questa è una stapler che si può azionare a motore, quindi vedrete adesso, sentite, poi io rilascio, la lama torna indietro, non ho fatto nessuna fatica, forbici, forbici, garzina pulita, portala via quella, scusate questo mi si incassa nel troga perché la misura è sbagliata, metti bene la garzina sul dudeno per favore, buttaci un po' d'acqua,

Adesso proviamo a sollevare, mi dai la mano sinistra, lo stomaco verso l'alto e andare a fare la vena gasica di sinistra partendo dagli infonodi che circondano il tronco dell'arteria epatica.

Poco spazio, malato, grosso.

Eccola lì, eccola lì, eccola lì, già si vede il tronco della vena gasica di sinistra, ma noi non la dobbiamo andare a fare direttamente qua,

ma dobbiamo pulire questo tessuto qui sul dorso del pancreas che contiene questi linfonodi che

abbiamo cominciato a staccare prima. Quindi si va da qua, si segue il piano linfatico e si tiene

d'occhio la vena perché di solito ha dei decorsi che possono creare qualche imbarazzo. Mi sembra

che balla un po' questa inquadratura, vero Veronica? Vediamo sempre la vena dov'è. Non vedo più la

trazione sulla vena, per favore. Devi tenerla sempre su perché mi fa da stella polare. Tieni

Vieni qui. Una mano all'aspiratore che tiene asciutto il campo.

C'è troppa acqua?

Intanto pulisci questo Thunderbit.

Fra l'altro, a parte il volume dell'uomo, che è un uomo di 95 kg,

ma è uno stomacone perché questo tumore era sostenosante,

un uomo che vomitava e mi rendo conto che ha un certo grado di gastrectasia,

uno stomaco ispessito e grande.

Bene così? Bene così.

Una trazione sola lì che mi tenga in vista l'arrivo, cioè la vena.

Vedi? Eccola.

No, no, devi fare con le pinze.

non fare virtuosismi

poi un'altra mano abbatte il pancreas

e quella con l'aspiratore va bene

senza strappare vasi

io procedo qui

vero non vedo niente

troppo ballare

non devi star ferma

mi serve giù questo pancreas

che succede?

scusate c'è un rumore terribile che viene dalle casse

in sala operatoria ma terribile veramente

C'è un linfatico qua, scusami. Non vedo Veronica se non ti metti per bene. Per favore Veronica cerca di darmi un po' di rotazione perché io devo vedere la vena. Eccola, vedi che comincia a vedersi laggiù, la vedi? No, no, no, no, è terribile, così è impossibile, così è impossibile.

Non te ne dici. Ma di dove sei tu? Della tuscia? Ah no, meglio poche ma buone. Quando si parla di amiche, meglio poche. Vabbè, sai che bisogna fare adesso? Eccola, la vedi qua?

Dovete allargare il campo.

Quando hai finito l'anectomia ci fai vedere il piano vascolare così?

Sì, adesso mi rendo conto che queste anomalie non sono finite perché vedo un asse che è certamente quello, come vedete,

questo è il dorso del pancreas, questo piano vascolare qui che parte da dove abbiamo clippato la gastrica di destra,

vedete, duodeno, abbiamo pelato il piano, abbatti, ecco, questo qua è il dorso dove scorre l'arteripatica

che seguendo questo piano abbiamo tirato su

i linfonodi

questa è l'origine della splenica

quindi lei ha una piccola epatica

l'origine della splenica è evidente

questa è la gastrica sinistra

mi direte dove sta la vena gastrica sinistra?

non c'è

insomma sulle vene non ci si può mai giurare

ma io credo che bisogna andarci un po' cauti

ma in anomalia vascolare ce n'è più di una

francamente non credo proprio

di averla mangiata io con lo strumento

perché io qua vedo

linfatici che sono

quelli del tronco celiaco

che si avvicinarono poi al pilastro

però qua non c'è vena

a volte una vena corta che va verso la porta

ci potrebbe fregare stare qua dentro

ma francamente non la riesco a vedere qui

questo è il momento di fare un po' più di trazione qui

vedi, in modo che io preparo l'origine

preparo l'origine

lascia andare, lascia andare

non mi dare

io poi preparo l'origine qua, mi fai vedere qui?

brava, qui

Può essere, può essere.

Scusami, non vedo la mia mano sinistra.

Mi puoi trazionare un po' meglio da qua?

Da qua?

Eh vabbè, piano piano.

Abbatti con... vabbè, come eri prima.

Abbatti, scusa, aspira e...

Ah sì, ma come eri prima?

Aspira e poi tieni giù il pancreas e andiamo a rimetterci le mani.

Non mi tiene più questo, aspetta un attimo.

Aspetta, vai.

Fai vedere qui.

Non so se in sala le immagini sono chiare, ma io mi accontento quando vedo il terzo superiore del vaso,

questa è l'origine della splenica, il terzo superiore con la ventizia nuda e poi siamo all'origine

qui degli gastrici di sinistra, o meglio dell'arteria gastrica di sinistra.

Ah cavolo, io non ci ho presa qua ragazzi, non ci ho proprio presa.

Eh sì, devo prendere il vaso, meglio prendere il vaso, sì.

tieni più basso il pancreas che balla

non mi sta aiutando

fermi, fermi

emolock, c'è l'aiuto qua

emolock, bravo, più trazione

ne metto due

della parte che resta qui

c'è una sbrecola

sì ma

non è solo per via dello spazio

aspira, bravo, aspira

vieni, vieni

thunderbeats

devi stare attento, questo me lo stavo portando via

su, adesso scusami

D2 per tumore distale, solo il terzo prossimale della splenica e poi l'abbandoniamo.

Perché sto sempre con un po' di rotazione, questa cosa di sinistra-destra porta una necessità di funzionare.

Facciamoci piastro di qua.

Tieni tu?

Ah, c'è la linea d'aria, sì.

Vieni qua, fammi vedere.

Questo è piastro.

Intendi scletrizzare tutta la piccola curva.

Sì, sì, faccio i paragardiali di destra sempre.

Mi serve un po' di aiuto adesso? Anzi, è l'unica cosa che in laparoscopia secondo me è più facile che in open perché si fanno dal basso in alto, adesso lo vedrete, e dal basso in alto si fa anche più velocemente.

Mi devi aiutare meglio però, eh? Qui, vedi? Non c'è questa trazione. Eh no, vabbè, va male. Va male.

C'è un'ernia tale, paziente, adesso tiriamo un po' giù del grasso erniato, vediamo cosa riusciamo ad evidenziare.

qua

Aspetta che arrivo, metto qua, questo giù, questo qua, qua, ecco qua.

trazione, trazione, trazione, mamma quant'è grasso, mamma mia, dai, qui siamo, tira, tira giù, tira giù questo, tira giù questo, no, no, il grasso, io mi metto qua, guarda, mi metto qua, tu qua, qua, ok,

Ok, dobbiamo pulire la piccola adesso.

Mi fai capire queste mostrasi che mi danno un po' noia?

Questa? Con l'aspiratore?

Che cos'è? Se è il fegato, che cos'è?

Aspira.

No, perché mi sembra che sporchi il pilastro.

Allora, a livello di grasso facciamo le mostrasi di questa.

Vedi che c'è?

Ok.

Vogliamo vedere il limite del grasso della piccola curva da questo lato?

Ribaltato lo stiamo facendo, giusto?

Eccolo qua.

Ok, andiamo a vedere da qua.

verso il basso qua, io voglio vedere il limite superiore

scusami, buttamelo verso

ecco di qua, così

voglio vedere il limite superiore qui, questo

perché lì io devo interrompere, se no non lo porto mai via

ecco da lì, vedi?

ok, thunderbolt

alberta, alberta, alberta, alberta

l'esofago è lì

questa è la piccola

io devo andare qua, il mio limite è questo

sulla trasparenza

tra un po' facciamo pulire lo strumento

tieni, pulisci

mamma quanto è grasso

grasso, grasso, grasso

ce la fai a prendermi

con la tua mano destra

e sospendere

in modo che io apro la tenda e poi dopo vado dritto

ecco, brava

questo fat pad bisogna levare

si può?

questo è quello che si leva

quando fai legnaia tale

vicino a qui per fuori

mi guardo intorno a vedere

se c'è qualche

piatto alzato

qui?

mi fa vedere che è bello

gli aiuti qui?

questo, questo, questo

aspetta che mi ripiazzo

tieni

per l'occasione

mi dai il teflon?

teflon?

teflon?

grazie

questo teflon

ha un problema

che non passa

in un 5 mm

perfettamente

hai fatto apposta

che gli passi

e qui sono tutti uguali

si fanno i dispetti

come i ragazzini

vabbè mi devi aiutare

e farmi vedere bene il margine dell'esofago

perché non voglio fare qua, vedi?

Deve venire giù ma lo devo prendere dalla parte giusta

fammi vedere bene da qua

intanto me lo voglio un po' scollare

perché sennò poi dopo non finisce mai

ok, vediamo un po'

tieni un attimo la mano

questo lo devo prendere io un attimo

vogliamo fare da sotto?

vai, e dobbiamo cominciare da qua

tieni qui

io poi vado qui

ok

ruota un po' la telecamera per fare

vedo troppo stomaco

è poco quello che faccio

lascia vedere qui

molla

questo sì che devi trazionare

a te basta fare la parte alta

perché dopo il resto viene via

sì certo

è talmente pieno di grasso

che a questo punto comunque ho il problema di dover interrompere

questo materasso qua

lo devo portare via comunque, no?

quindi

questo, devi tenermi su qua

io devo interrompere qui

questo asse è qui

questo asse è qui per favore

ecco, brava

tira l'asse guadagnando con la mano sinistra

Deo, grazie

guarda come si vede

guarda qua, vedi questa linea?

adesso, dai, finiamo

finiamo, finiamo, finiamo

rischiamo di pizzicare troppo il stomaco

dobbiamo andare anteriore adesso

vedi

partiamo dal punto

che riteniamo corretto per la resezione

che direi qui

qui sopra è il crowfoot

dove il canker si lo vedo

ok

cominciamo a prepararci da qua

ma lì non sei troppo basso

per fare la resezione

si ma io lo comincio a scheletrizzare

poi lo resegherò qui

in modo di avere poco grasso nel margine inferiore

della stapler

o l'immagine in fiore della stapler

quando

dobbiamo vedere il peritoneo

eccoci

di visuale

aspetta, adesso lo so

vediamo qua

fammela vedere questa

fatta questa vena ci siamo

si adesso

fammela prendere bene a me

eccoci

dai lo strumento

permesso potrei avere

lo strumento onde proseguire

il mio lavoro di dissezione

complessa in questo caso

non facile

grazie o strumentista

voi sapete che avevo scritto una poesia allo strumentista

bel coraggio

no lo dico sempre allora

ha vinto il primo premio

ma era un concorso

vernacoliere

e era piena di improperi

siccome quei concorsi di paese dove amano

si dicono tutte parolacce, volgarità

non è il mio stile però

ma per il concorso mi è venuta

dammi un po' di idrazione

aspetta che c'è ancora un pezzo di vino

puoi rifare questa?

siamo arrivati?

fammi vedere un po' qui

ok, ok, vai

facciamo questa

aspetta voglio aprire il peritoneo

quanti millimetri ha questa venona?

ingrandita sono tre e mezzo. Alberto Biondi che mi sta aiutando e che la saluta ha detto

esattamente la stessa cifra anche in decimi di millimetro, professore. Io lo facevo per

provare a mettere in crisi. Vediamo adesso l'altro margine, se dobbiamo scheletrizzare

di più, sì lo dobbiamo fare. Questo è il punto di sezione sulla piccola, vediamo di

di capire grossomodo qui,

di ememente sopra questo sanguinamento.

Adesso vediamo di fare la stessa cosa

se riesco ad entrare in questo strumento.

Eccolo qua.

Mi appare già pronto.

Dobbiamo forse scheletrizzare,

portare via questa roba qua.

Io lo faccio da sotto in su.

Io lo farei da qua in giù.

Che ne pensate voi?

Allora se tu mi prendi qui,

poi inquadra bene, vero?

Io comincierei da qua.

Mi fai un bel buco così, no?

così riesco a aprire da parte a parte

con la presa grande

prendi questo

si ma devo andare in giù

ma ci vado sotto in su

se tu me lo trazioni meglio

io poi mi piazzo pure io

non riesco a muovermi perché c'è il trocar

che mi blocca lo strumento

aspetta che lo acchiappo io

scusate mi dovete tenere il trocar

perché si lo porta via lo strumentino

eccolo qua

eccolo qua

eccolo qua

Qua, eccolo qua, eccolo qua.

Vai.

Adesso, l'esercizio.

Eh, non è che...

La durata adesso va benissimo, eccetera.

Adesso, francamente, non...

Dobbiamo arrivare a portare via tutto questo.

Questo va via.

Sì, sì, ma lo sto scheletrizzando e lo porto via da destra a sinistra, capito?

Perché siccome da là è difficile, dall'ileopatico,

io credo che se lo vado al contrario, questo mi velocizza l'operazione.

No, se abbiamo la rimargine di sezione sicura, adesso...

Posso anche fare una cosa un po' meno...

Ok, vediamo un attimo da sopra com'è la situazione adesso.

Voglio vedere la parte, la ciccia che deve venire via, dove la devo staccare.

Eccola la grip, eccola qua, la nostra stella polare.

Allora, andiamo qui e qui, perché io qua devo, ecco qui, sì, sì, sì, sì, sì, e io devo prendere qui e qui.

Ok, qua dobbiamo interrompere.

Guarda che stanno in avvicinamento, lo sai?

Eh sì, fammelo fare un attimo, scusami.

No, non sono l'armista, là c'è un vaso teso, tieni qua.

E appunto, devo interrompere qua.

Come quando sul mesoretto dici basta.

Mi sollevi questo?

Già staccato?

Sì, non voglio tirare sulla mia statina.

Non capisco bene qua.

Ecco qua.

Piano.

Scusami, perché questo mi tira qua?

Ma lo posso tagliare qua, no?

Sì, sì, ho capito la plica.

Ho capito tutto, sì.

Tieni su questo.

Ci ho messo un po', ma anche io arrivo a capire.

Aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, tienimi fermo, ok, abbassiamo il posto grasso e andiamo a cercare il margine di sezione.

tieni una mano qui

per favore, mi dai la crocevolma

questa non si muove

perché si blocca qua dentro

quanto manca al margine?

fammelo vedere

no, è finito quello

già fatto

io mi metto qui

ok, dai

il grasso

prendimi questo

aspetta, fammi vedere un po' se devo preparare un po' meglio

tieni un po' di stomaco qua

ok, vediamo se abbiamo margine per sezionare

lasciala a me

tira molto lo stomaco

tira sullo stomaco

allora

vogliamo stabilire assieme

la linea di margine di sezione

ci fai vedere il tumore più nuovo

questo

Quindi sulla piccola curva dove vai?

Io credo che se questo è il tumore, è un istitutivo intestinale,

il margine macroscopico lo consideriamo a questa vena,

noi dobbiamo prendere, ecco il centimetro, una distanza che va dai 3 ai 6 qua.

Se fosse un diffuso dovrei almeno 6.

Trattandosi intestinale direi dai 3 ai 6 a partire da questa vena.

Questo è il margine da stabilire per non impattare poi sull'esofago.

Abbiamo preparato però sufficientemente per fare un buon margine.

Adesso abbiamo qualcosa di centimetrato?

ho visto un attimo il ferro da fuori

questi sono 10 cm

quindi io credo

che il nostro margine di sezione giusto

è in corrispondenza di questa vena

6 cm

sopra quella vena

io direi qui

quindi cerchiamo di vedere

le branche della nostra stabla

e riuscire da qui

da questo lato siamo molto comodi

possiamo scegliere dove ci vuole

ci conviene scegliere la linea più ortogonale

possibile rispetto alle fibre gastriche

in modo da avere una sutura

meglio affrontata e buona tenuta. A questo punto

io me lo scordo sempre, ma si chiede all'anestesista

per caso c'è un sondino nello stomaco?

Noi non li vogliamo, però

grazie.

Ok, adesso, invece di questo

mi devi dare un altro strumento da presa.

Dammi il Teflon alla mano destra.

Io segno qui il margine.

Questo è il nostro margine.

Poi, Teflon qui.

Teflon, Teflon.

Aspetta Alberto, aspetta Alberto.

questa manovra la fa l'aiuto

perché la stabile la stiamo inserendo dal suo lato

è inutile cercare di spingere

e rovinare l'accostamento dei tessuti

perché una sparata sola non basta

buono, molla il dito

ok, apri stabile

non hai contato fino a 20 però

no, ma dovendo fare due sparate

eh, perché contare fino a 20

ah, per l'approssimazione tessutale?

eh, certo

Non vorrei fare una dissertazione pro azienda circa la tissue approximation science, che con questo particolare modello di Staper, con buona pace di tutti, è ridotta ai minimi tempi e alla massima efficacia.

Io credo che tutte le aziende abbiano fatto passi avanti e nell'approssimazione, più ancora che nella tecnica di chiusura, ci sono dei risultati che garantiscono un tasso di reciti di fistole minimale.

Allora, un attimo, vai, ti aiuto e cerchiamo di vedere la branca dall'altro lato.

L'avena è quella che dicevamo prima, vai, conta fino a 20.

Guarda quanto esofago c'hai e quanta piccola curva c'hai, va bene.

No, sai com'è.

Molto bene, tante piccole cose, meglio di tutte le aziende.

Guardate le mostasi della linea di sutura, questa è una trancia gassica di uno stomaco ispessito perché è parzialmente ectassico.

L'emostasi mi sembra francamente ideale, il mio aiuto coreo pugliese mi dice che è la scheletrizzazione, spero che non sia totalmente ischemico, ma insomma non credo di vedere, guardate non c'è congestione vasale, i vasi sono ben rappresentati, questo non è uno stomaco ischemico.

Adesso, se ci date ancora un attimo di pazienza, se non avete fretta,

per questo paziente abbiamo programmato, vediamo se è il caso anche sulla base dell'anatomia delle ansie intestinali,

di fare una anastomosi secondo Billroth 2, quindi una gastro digiuno termino laterale,

modificata per utilizzare

una stapler meccanica

con una tecnica

un po' particolare

un po' diversa da quella che normalmente vediamo

la possibilità di farlo

vedrete che cosa alludo

dipende anche dall'anatomia delle ansie

dalla posizione dello stomaco, dalla lunghezza della parete posteriore

però lo discuteremo tra poco

intanto noi mettiamo

questo grosso pezzo

perché il pezzo della gastrectomia è voluminoso

se lo mettiamo in un sacchettone grande da 15 mm, anche perché il pezzo scola un po', sporca il campo,

e lo andiamo ad allocare nella pelvi chiuso in una borsa di plastica.

Abbiamo tutto il tempo di lavare, controllare, fare l'anastomosi,

e quello che probabilmente poi non vedrete è che tireremo fuori da un piccolo fannestil,

adesso allargo un po' la borsa, attenta la milza, giovani, non ti senti giovane?

Portalo un po' verso, ecco qua di qua, no io parlavo con il giovane, non con te, aspetta.

vai, guadagna

vai, grasso

adesso siamo contenti, ma prima abbiamo sofferto

tra un attimo laviamo signori

pensalo te che con la mano tua

se no ci scola

bravo

questo per ringraziare il mio aiuto

cosa?

è un segno di affetto, un buffetto

d'altronde le parole che ti ho rivolto

le ho sentite in diretta anche prima

i colleghi

ho capito, ti devo aiutare

Se non ci fossi io a aiutarvi in questi passaggi difficili.

Allora, mi metti questa cosa nella pelvi, per favore? Lavaggio.

In queste fasi di pausa, professor Ancona, mi sente?

Sì, molto bene.

Ragionando anche sulle opportunità, come dire, etico-medico-legali della chirurgia indiretta, della videochirurgia,

Leggevo che alcune società internazionali, per esempio la società europea di urologia, molte società tedesche e olandesi, si sono dotate di linee guida di fronte alla richiesta crescente, del successo crescente di queste manifestazioni di videochirurgia e di chirurgia in diretta,

ma in qualche modo per stabilire limiti, regole, chiarezza di regole di ingaggio come si fa in altri ambiti, perché alcune volte ci si può trovare a situazioni che non danno la massima serenità e quindi la massima garanzia di applicazione della propria scienza e coscienza al servizio del paziente

di fronte all'esigenza di fare una dimostrazione o al contrario si pone il dubbio che dovendo fare

una dimostrazione si fa qualcosa che magari non era perfettamente indicato visto che i casi che

noi andiamo a selezionare poi a volte specialmente in oncologia chirurgica non sempre si confanno

al programma. Immaginiamo oggi per esempio di aver avuto una sorpresa e trovare noduli di carcinosi

o un tumore distale con balki nodes, e quello sarebbe stato un paziente che noi di fronte a un errore di valutazione dell'ATC avremmo preferito trattare con la neodiuvante,

che è una tendenza chiara nella letteratura internazionale per tumori distali più avanzati di questo.

Il protocollo che noi applichiamo e che sostanzialmente è approvato, dibattuto e in qualche modo divulgato dal gruppo italiano di ricerca nel cancro gastrico

che è il branch, l'onco team della SICO per quello che riguarda i tumori upper GI, è quello di favorire l'applicazione allargata di metodiche integrate di terapia neadiuvante

per tumori di tipo diffuso o per tumori alti, tumori cardiali o sottocardiali e perché questi hanno dimostrato

un maggior tasso di risposta e perché in qualche modo, vista la loro prognosi, è bene lavorare a favore dell'R0

postchirurgico con delle terapie integrate preoperatorie. Per quanto riguarda invece i tumori distali,

specialmente quelli di suo tipo intestinale, quelli vecchio e ostile, quelli legati alla gastite atrofica,

l'helicobacter pylori e non solo sappiamo da tempo che non è necessaria gastritomia totale

ma dobbiamo avere ben presente che di tutte le armi che abbiamo a disposizione

una sola è l'arma che è in grado di guarire completamente la malattia

e che è la rimozione R0 del tumore.

Quindi il ritardo terapeutico di fronte a una non comprovata necessità

di preparare il paziente con neodiuvante fa sì che il protocollo che applichiamo

per i tumori distali è quello di selezionarli a neodiuvante

se sono tumori chiaramente extrasierosi, T3-T4, e se i linfonodi sono linfonodi voluminosi,

balkinodes. Di fronte a questo quadro, anche per tumori resecabili, preferiamo agire prima

con la neoadjuvante. Per quello che riguarda l'utilizzo in neoadjuvante della radioterapia,

poi, e questo è un discorso che secondo me lei conosce ben meglio di me, è meglio riservare

a tumori cardiali, esofagiai alti, molto discusso, perché nessuno vuole far cadere la propria

anastomosi in un campo irradiato

e quindi

quanto più si ricorre a radioterapia

quanto più la neoplasia è alta

e parliamo di esofago più ancora che di cardias

quanto

più attenti bisogna stare

nel campo di irradiazione in un tumore

gastrico che noi preferiamo

trattare prima perché include anche

una resezione esofagea. Questo come

compendio generale

come algoritmo generale

di quello che è l'orientamento attuale che seguiamo

qui al Gemelli di fronte alla neoplasia e a per G.I.

Ecco, finita la pulizia, ci prepariamo ad identificare il traiz e andare a preparare l'ansa da anastomizzare.

Se abbiamo delle forbici monopolari per il buchino sull'ansa, o forbici non ce...

No, prima prepariamo l'ansa. Allora, mi dai un teflon a mano destra?

Lascia lì la gardina e poi la vediamo all'ultimo momento.

Ok, cos'è questa cosa gigantesca?

Ah ecco, bravo, c'è pure il sigma, c'è pure il dolico sigma.

questo forse andava bene per l'intervento prima di Raffaelli

che faceva una chirurgia dell'obesità

è un uomo di 100 kg

Sì, te la prendo io. Mi dai il Teflon, per favore?

Credo che sia lì.

Lascia qui andare.

Vediamo.

Fai vedere qua sotto.

Qua?

Credo di sì.

Fai vedere qua, Alberto.

Aspetta, vado a prendere qui.

Sì, aderenza del trice.

Non è un'aderenza di un ansa 3.

È lui.

Fammelo vedere meglio.

Il trice.

Sì, sì, sì.

Magari un trice un po' lungo.

Cioè questa non è la quarta porzione, ma è già ansa digiunale.

però non ci interessa andarlo a tirare fuori e a scheletrizzare,

dobbiamo solo essere certi che sia lui.

Ora che vedo, un attimo solo, fammi vedere se vedo la vena mesenterica inferiore.

Tira via qua, tira via qua, ok.

No, no, si vede, si vede ragazzi, si vede, si vede qua sotto.

Se noi facciamo saltare questo la vedremo, però non ci serve.

Allora, contiamo i centimetri.

Vai, abbatti, 10, 20, 30, 40, basta, no, no, basta, basta, però girala.

e questo deve salire

questo deve salire

tiriamo un po' giù di questo momento

se no poi non riusciamo a fare niente

aspetta che mi sospendo meglio

scendi di 40 cm

dal traiz

cerchiamo di allontanare

di un numero di centimetri adeguato

il punto di origine

della bile

estendo una B2 è chiaro che

che esponiamo questo stomaco a un reflusso biliare e chiaramente più l'anza è lunga e meno questo fenomeno sarà per il paziente fonte di problemi.

D'altronde che non ci siano differenze provate tra stili anastomotici, devo dire che nella chirurgia open noi facciamo sempre un'anza larù,

ma non essendo giapponesi arriviamo stremati al termine di una gastritomia totale, abbiamo rivalutato l'opportunità,

visto che per i pazienti che abbiamo fatto non vediamo nessuna differenza

fisiopatologicamente significativa di fare una B2

B2 che non ci soddisfino poi comunque consentono di fare una anastomosi

a piede dell'ansa adome che è quando la situazione non è assolutamente per noi

soddisfacente

generalmente ci accontentiamo di questo

adesso noi

cominciamo, chi la tiene l'ansa adome?

allora io posso entrare col monopolare?

allora mi dai un forbice monopolare per favore?

distinghiamo questo stomaco un po' meglio

Adesso è abbastanza importante saper scegliere il punto in cui noi foriamo la parete gastrica posteriore con il nostro monopolare,

perché se lasciamo un sufficiente margine tra dove entra la stapler e il tessuto gastrico che abbiamo dopo, senza naturalmente salire troppo perché l'anastomosi poi verrebbe anomala,

Potremmo poi chiudere il foro di sutura con una tecnica che vedrete tra un attimo.

aspetta che voglio vederlo bene per poi riconoscerlo dopo, però bisogna farlo un po' meglio, ma

poi non entriamo bene con la sabbia, aspetta, fammelo vedere meglio, sì ma devi essere

sicuro di azzeccarlo, ok, scegliamo bene il punto, va bene così, questa lasciala a me

e io vado verticale verso la milza, ok? Adesso mettimi in faccia l'ansa in modo che io vada

sul versante anti mesenterico di sicuro in faccia non lateralizzata in faccia porta la

di faccia così bravo perfetto eccolo entro io da qua tu dall'anno allora a me potete puoi dare il

teflon mentre a lui della stabile che carica usi che carica carica oro carica oro l'intermedia tra

tra verde e azzurro

non so se mi sente lei, usiamo una carica oro

adesso la vedrà

attento che devi arretrare il trocar

stai dentro il trocar con le branche

bravo

lascio?

secondo me sì, io devo lasciare se non non entri

no, devo fare questo invece

aspetta, fammi vedere qui

adesso dobbiamo controllare

l'ideale affrontamento di questo punto

quanto più queste due

Le due asole corrispondono esattamente, vedete sembra di sì, poi ecco, quanto più questo riduce la complessità e l'ampiezza del foro che noi siamo chiamati poi a chiudere.

Adesso lui ha mollato, ha ripreso per affrontare meglio, attento che ti sta mollando di qua, non vedo la mia mano destra, vediamo, sì dovremmo esserci.

controlliamo un attimo dietro

controlliamo dietro, vediamo dove va a impattare

l'esofago è tutto libero

la sutura non incrocia niente

e l'anastomo si ampia

molto parallela

alla sutura precedente

quindi la classica B2

vai

adesso

me la ricaricate Alberto

sai cosa devi fare

ora cambiamo sede di introduzione

e proviamo per evitare

una sutura peraltro oggi molto facilitata

dai fili a tenuta a tenuta controllata di fare tutto meccanicamente vediamo se

ci riusciamo non sempre questo è perché non è casuale ma la l'anatomia della

della della della storia deve essere perfetta scusate mi dai la stapler si

bene così entra seguiti arretra il trocar per favore arretra il trocar per

favore aspetta un attimo aspetta un attimo aspetta un attimo io mi sento

il mio vero non si apre

ho capito

un po' di speroncino

un attimo

arretra l'inquadratura

io qua vedo tutto

di là

lascia andare

andiamo

fai vedere cosa è rimasto

ci vuole?

mi dai un'altra sparatina?

sai cosa mi fa

sempre impressione

in queste anastomosi

che non sono come le abbiamo imparate

no, no, no, quel centimetro

che c'è tra una e l'altra

delle due suture sulla parete gastrica

si, ho capito

perché è esposto a una certa

ischemia

eh sì, perché ci sono due sezioni

parietali complete

e c'è un tessuto

però guardi un attimo

A, la vascolarizzazione

B, il colore differenziale

tra questo lato che non ha interruzioni

e questo, non vede rosa

e nero, se lei nota il colore

di queste due zone è perfettamente identico

ora non voglio essere un

tifoso di soluzioni che sono

ineleganti certamente rispetto

a ciò che abbiamo imparato

però quello che dico sempre ormai che la tecnologia

ha fatto sì, che la chirurgia che noi una volta

imparavamo per procedura

beh adesso invece la dobbiamo

tramandare per metodo oncologico

ma la procedura ce la

personalizza e ce la migliora forse la nuova tecnologia

e questa anastomosi che io non avrei mai fatto

e che non mi è stata insegnata

poi andando a guardare chi in qualche modo ha standardizzato

e lo rivedrete il giorno venerdì 4 dicembre al Gemelli

perché sarà ospite da noi, il professor Jung di Seoul

ci ha spiegato che di fronte a questa situazione

in un ambiente in cui le gastritomie distali sono la norma

questa è una soluzione rapida

facile e anche il comfort del chirurgo

rispetto a un esito fisiopatologico

sovrapponibile conta alla fine

quando noi dobbiamo dare il meglio di noi stessi

a pazienti

vedete per quanto

siamo stati lenti, cauti, la diretta

il malato difficile, l'obesità, l'incidente

vascolare, ma comunque questa è una

chirurgia fattibile, è una chirurgia

che in questo momento non direi che deve essere

lo standard, ma

applicabile certamente se si rispettano

A, le metodiche oncologiche nell'harvesting di fonodale, B, le indicazioni di limitarsi per ora in attesa dei trial che proveranno cosa si può fare in situazioni più avanzate, A, neoplasie distali e A, neoplasie non avanzate.

Ci è sembrato questo un caso consono, spero che abbiate capito che non sempre tutto divertente, i video che porto in giro sembrano un libro di anatomia, ma quando vedete un caso real life, l'identificazione dei peduncoli vascolari, la preparazione, il grasso, l'using dei linfonodi, ci rende ragione di quanto può essere complessa e difficile questa chirurgia.

peraltro ci dà soddisfazione

e sono contento, insomma, se in qualche modo

ho suscitato un po' di dibattito in aula

io sento lei, professor Ancona, ma non ho sentito i colleghi

che comunque saluto

bene, senti

complimenti

grazie a lei

è stato un bel intervento

abbiamo imparato tutti qualche cosa

vedo che sanguina, quindi va molto bene

questo non è male

adesso con una toccata di bipolare

noi possiamo anche pensare di fare

di mettere un puntino

Io metterei due puntini, va bene, complimenti e saluti.

Grazie professore, arrivederci.

Arrivederci, arrivederci.