F. CORCIONE

di inquadrare anche si adesso se vediamo se siamo collegati siamo bene ma c'è anche le immagini si

abbiamo un'esterna viviamo esterno allora tutti belli con dei begli occhiali e gli occhiali alla

moda sembra di stare a saint tropez e abbiamo devo dire lo dico molto orgoglio abbiamo inaugurato un

fa queste due sale operatorie high tech con possibilità di lavorare sempre in full hd e

quando vogliamo come in questo momento in 3d è chiaro che possiamo anche trasmettere in 3d ma

occorre una tecnica che viene e metti più microfono e viene quindi momento palazzini

Quindi sarebbe stato un momento di spending review molto oneroso per cui ci dispiace trasmettere le immagini in 2D ma per qualche intervento noi lavoreremo in 3D perché secondo me è una visione chiaramente non dimostrabile lì a Roma ma chi vuole può venire qui a Napoli e verificarne l'efficacia, una visione veramente super eccezionale, sembra veramente di stare nella pancia del paziente.

E questo è un passo avanti della chirurgia laparoscopica perché uno dei limiti era sempre considerato, anche se un limite superabile, perché per anni abbiamo lavorato con tecnologie veramente faticose da perseguire, e dicevo questo è un superamento di quello che era un limite, la visione 2D, alla quale ci eravamo abituati.

Ma vi prego di credere che quando poi ritornate nel 3D vi risulta difficile poi lavorare in 2D anche se abbiamo delle immagini in full HD come avete potuto verificare con i primi due interventi, assolutamente fantastiche.

Questa profondità del campo ci permette di aggiungere un qualcosa in più in qualche intervento dove c'è un'anastomosi da fare, c'è una distezione più particolare come quello che spero andremo a fare adesso in questo intervento.

Per cui la dove sentiamo la necessità, la dove vogliamo lavorare con questa nuova tecnologia possiamo farlo switchando semplicemente a livello dell'ottica la 2D o la 3D.

Detto questo le sale operatorie non si sono limitate solo alla tecnologia video perché questo secondo me rappresenta uno degli ultimi aspetti dell'integrazione che abbiamo ottenuto con questi lavori nelle due sale operatorie.

Quello che devo dire è veramente vantaggiosissimo a parte la visione e anche la possibilità da parte dei infermieri di gestire con solo touchscreen sia il sosterile come state vedendo adesso, per esempio la posizione del tavolo, se mi abbassi un po' il tavolo per cortesia, abbassiamo un po' il tavolo, comanda tutto con quel touchscreen, basta antitrendelenburg, basta antitrendelenburg, ok, poco poco lateralità verso felice, poco poco verso felice.

Basta così. La stessa cosa lo può fare l'infermiere non sterile con l'altro touchscreen non sterile. La possibilità attraverso questo touchscreen di poter registrare, filmare, fotografare, mettere la musica, farmi vedere quello che sta succedendo nell'altra sala operatoria, avere le immagini ecografiche su uno schermo e le immagini, vado per dire, una colangia su un altro schermo,

poter trasmettere nella nostra sala multimediale in 3d quindi voglio dire quindi la la sola

tecnologia video è stata supportata da questa alta tecnologia della tutta la colonna se pensiamo per

un attimo a come abbiamo iniziato silvio la la colonna che si trasportava ogni volta che dalla

Dalla colecisti passavamo a lei, bisognava portare i cavi giù, portare su.

Qui abbiamo cinque monitor per ogni sala, abbiamo un monitor gigante.

Se lo facciamo vedere, la regia, facciamo un piccolo giro con definizione veramente eccezionale.

I due touchscreen li avete visti.

Tutta la tecnologia, devo dire, veramente soddisfacente, completa.

completa e sono due mesi che stiamo lavorando ma devo dire che veramente con grande grande

soddisfazione. Tutto questo non facciamo nome e cognome, avete visto la casa che ci ha supportato

in questa innovazione, anche per loro è la prima iniziativa in Italia di questo tipo,

la seconda in Europa e quindi devo dire grazie a questa collaborazione che esiste da anni

e abbiamo avuto l'opportunità di aggiornarci tra i primi in Europa con queste nuove tecnologie

e mi auguro presto possano invadere tutte le sale operatorie d'Italia.

Credo che almeno i cosiddetti centri di eccellenza debbano poter beneficiare di queste tecnologie

perché non sono assolutamente tecnologie tipo PlayStation

in cui il chirurgo va a giocare o l'infermiere gioca

ma sono indubbiamente dei superamenti sia per la qualità dell'atto chirurgico

sia per l'organizzazione dell'attività chirurgica in sala operatoria.

Allora, domande su queste, curiosità Silvio?

Visto che tocca a te.

Curiosità, complimenti e beato te, nel senso che ovviamente questa tecnologia non è,

come tu hai appena detto, un gioco, non è un passatempo, è qualcosa che serve per migliorare la qualità.

Purtroppo l'Italia attraversa un momento difficile, quindi sei stato fortunato a trovare una realtà.

Devo dire che abbiamo un'amministrazione da sempre illuminata.

Sì, sicuramente, però credo che anche tu avrai dovuto spenderti non poco per convincere l'amministrazione.

Certo, è un dato di fatto duro.

Tu sei una persona di un certo prestigio e quindi è giusto che loro ti seguano, questo è assolutamente doveroso, più che di un certo prestigio.

Grazie Silvio.

Allora veniamo, spero di poterla vedere prima o poi di persona.

Tu sei il padrone, vieni quando vuoi.

Vieni quando vuoi. Allora, tornando al nostro signore, avete visto la slide che si interizzava un po'?

No, quella non è ancora compatta.

Ah, non vi è stata inviata?

No, no, no.

Mi dico che è stata inviata precedentemente. Comunque, è un signore che ha una diagnosi di un net pancreatico

e devo dire che a Napoli abbiamo creato anche una cosa molto bella recentemente,

cioè una sorta di comitato scientifico interospedaliero, credo che sia veramente una delle prime volte al mondo che si fa una cosa del genere,

per cui endocrinologi, radiologi, medici nucleari, chirurghi, anatomopatologi di ben quattro ospedali di diversa estrazione di questa città

si riuniscono mensilmente per discutere e scambiarsi opinioni sui casi di nette che vengono a loro osservazione.

All'inizio mi sembrava una follia quando mi fu proposto, perché dicevo, ma sti nette, ma che importanza c'ha, che incidenza c'hanno.

E invece, devo ricredermi perché, non so perché, ma l'incidenza è in netto aumento.

tumori che coinvolgono tutti gli organi noi ne abbiamo operati a livello duodenale a livello

rettale ovviamente pancreatico surrenalico e quant'altro e grazie a questa collaborazione

abbiamo potuto implementare la nostra esperienza proprio su questa chirurgia e questi casi vengono

discussi coralmente in questi board mensili e poi una volta all'anno già abbiamo avuto un incontro

con un bordo internazionale che ha riconosciuto questo gruppo come gruppo di eccellenza nazionale

da quale io faccio parte, ma per onore di firma è Anna Settembre che segue da esperta

endovinochirurga qual è, tutti questi pazienti e queste riunioni scientifiche.

e questo paziente appunto ci è stato indirizzato perché ha questa lesione, corpo coda ma piuttosto coda

e in più non è scritto, non so se l'avete letto ma non l'abbiamo scritto perché è una cosa che vorrei discutere con voi,

ha anche due microscopiche lesioni, una della testa e una del corpo pancreatico che probabilmente non captano l'octoscano,

L'abbiamo fatto vedere l'Octoscano, vero, nella diapositiva, però secondo gli esperti endocrinologi potrebbero essere altre localizzazioni.

Siccome, io ero ignorante e ho scoperto anche questo, siccome i NET o presunti tali al di sotto dei 2 cm,

secondo gli endocrinologi vanno solo osservati, eventualmente monitorizzati con Octoscano o quant'altro nel corso degli anni,

Ovviamente queste lesioni sub-centimetriche localizzate una alla testa e una al corpo per il momento sono assolutamente da trascurare perché comporterebbero un sacrificio totale del pancreas, quindi un intervento maggiore con scarsi benefici perché a questi livelli, secondo i nostri esperti nucleari e endocrinologi, non danno problemi.

Ripeto, la nostra esperienza è limitata da un anno a questa parte all'aspetto chirurgico e quindi ci stiamo di volta in volta documentando su quelle che sono le novità su questi tumori.

Il signore è giovane, ha 50 anni, credo 52 anni e iniziamo l'intervento con un'ecolaparoscopia. Abbiamo posizionato i trocars secondo la disposizione a rombo classica della tutta la chirurgia sovramesocolica, cioè l'ottica sale un centimetro sopra l'ombelico, la mano sinistra è da 5, la mano destra è da 10,

quindi pocondo destro e pocondo sinistro

appena sopra l'ottica

in modo da dare l'idea della testa

e delle mani

e il quarto trocar sotto xifoideo

per l'aiuto che durante le fasi dell'intervento

ci aiuterà appunto

a esporre il campo operatorio

questa disposizione

noi la utilizziamo anche nella chirurgia gastrica

domani avremo uno stomaco

credo che sia

un posto congeniale proprio per tutto quello

Quello che riguarda la chirurgia pancreatica e gastrica perché come vedete la visione può girare come vogliamo noi da destra a sinistra e le mani del chirurgo altrettanto non vanno in conflitto e possono puntare a triangolo su quello che vogliamo.

Una cosa che non vi ho detto e vi volevo far vedere prima di iniziare l'intervento è l'ottica. Noi non abbiamo l'ottica, questo è un difetto della 3D, non abbiamo un'ottica a 30 gradi perché dovete capire che abbiamo i due occhi che sono tutti e due terminali, per cui se ci fosse stato una a 30 gradi avremmo avuto un occhio in questo senso, un occhio più dentro e un occhio più fuori, quindi non si poteva vedere bene.

E' un difetto per cui non so come, l'abbiamo ovviamente segnalato, mi dicono che ci stanno lavorando e forse in futuro avremo un'ottica a 30 gradi bilanciata in modo tale da poter avere una visione tridimensionale ma laterale.

Non so come, non riesco a immaginarlo, però ci stanno lavorando.

Nel frattempo però questa è l'unica ottica che ci permette comunque di avere, se vogliamo, una visione laterale.

Non è una a 30 gradi, però è articolabile, vecchio concetto Olympus, vedete, per cui non è una vera a 30 gradi, ma laddove vogliamo, se ipotizziamo che vogliamo vedere questo mio dito, l'ottica deve salire e abbiamo a questo una visione, che non è a 30 gradi, quindi non è laterale, è diretta, è frontale, però ci permette di superare qualche volta gli ostacoli che sono qualche volta di difficile soluzione.

e essendo un'ottica più lunga

noi l'ottica, il trocar dell'ottica

lo posizioniamo un po' più caudalmente

rispetto a quello che sarebbe stato

un dito in più

rispetto a quello che sarebbe stato

il trocar dell'ottica normale a 30 gradi

quindi questo è un altro aspetto da non sottovalutare

a questo punto

prima di iniziare

ecco la paroscopia

andiamo a settembre

tieni, tutto per te

adesso avrete le immagini dell'eco

Ecco, penso, perché è inutile far vedere adesso l'immagine esterna, andiamo in cartusce sull'ecolaparoscopia e l'ottica si sposta nel trocar della mia mano destra, quindi dell'ipocondrio sinistro e la sonda entra nel trocar centrale.

Trocar centrale che, non vi ho detto, rappresenta un'altra novità per quanto ci riguarda.

Ecco qua, avete le immagini eco Silvio?

Sì, si vede perfettamente.

Ecco, quindi vai, vedete foto? Vabbè Anna, fai vedere adesso l'immagine della lesione di quant'è, quanti centimetri, è proprio 3 centimetri ed è proprio, mi sembra, coda, quindi dovremmo fare un intervento, se è possibile, spring preserving, se è possibile, ma vediamo.

e attenzione alla milza

e quell'altra immagine

quella milza succedania

a lì lo stava

quella lì è la milza succedania

questa che si vede adesso, sì

quella che si vede adesso, sì

c'è una milza accessoria a lì

eccola lì, illustra meglio

la lesione pancreatica

adesso dobbiamo vedere

questa è quella pancreatica, qui non è proprio coda coda

non è proprio coda coda

come? sono due?

infatti sembravano due immagini

Sono due, ma una è di due centimetri e mezzo, l'altra? Sono vicinissime l'una e l'altra.

Sì, infatti si vede.

Queste qua vanno tutte trasportate. Allora, non ce ne andiamo perché adesso abbiamo la retrocavità.

Questa è la principale o è quella più piccola?

Sì, questa è la principale, stiamo misurando i 3.5 di diametro maggiore, quindi due centimetri e mezzo.

Ok, adesso abbiamo la retrocavità.

Allora, dopo questo esame preliminare, la sonda la teniamo sempre a portata di mano, inizia l'intervento, con l'apertura del legamento gastrocolico e accesso alla retrocavità.

Abbiamo ancora l'immagine grafica.

Adesso dovresti avere l'immagine interna.

Grazie, eccoci qua.

Perfetto, allora un sistema economico banale per divaricare il fegato in modo atraumatico è quello della garzina che arrotoliamo in modo semplice e che mettiamo sotto al fegato perché non sappiamo se ci può essere utile o meno, in questo momento noi non dobbiamo sollevare il fegato però ce la teniamo a portata di mano in caso di necessità, eccola qui.

Poi abbiamo le garzine contate ovviamente come in chirurgia open, poi il nostro aiuto afferra la grande curva e la sospende in alto, sospendendo in alto la grande curva si evidenzia la corda dei gastri epiproici,

A questo livello, al di sotto della corda dei gastri epiproici, appare la membrana traslucida del boucher.

Franco Ruotolo merita una medaglia a valore civile per averci messo nelle condizioni dei chirurghi.

E quindi è l'accesso più semplice alla retrocavità.

E una parte è una parte del legamento gastrocolico.

Non va? Non avete fatto il test?

Posso farti una domanda, Franco?

Come no? Dobbiamo chiacchierare, così non annoiamo quelli.

Ovviamente noi vediamo le immagini in due dita.

Ma quanto ti hai messo del tempo per adattarti alla visione tridimensionale?

Cioè, hai avuto delle difficoltà?

Io ho provato una colonna non dell'azienda che ha costruito la tua sala operatoria e non sono stato tanto contento, probabilmente la tecnologia è differente. Adesso sto aspettando di provare anche io quella che stai utilizzando tu, però la mia prima esperienza non è stata.

Mi sembrava di vedere tutto lontano, come se avessi avuto il binocolo più che la visione tridimensionale. Cosa mi dici?

questo senso. Esattamente la stessa esperienza, perché devi sapere che questa tecnologia

non nasce oggi ovviamente, come tu pensai, è un giocattolino pure come al cinema, oggi

vado al cinema in 3D così mi diverto di più, le stelle che mi cadono addosso, la

fuscita che mi cade addosso eccetera. E allora in questa ottica abbiamo provato molte tecnologie,

ripeto

non voglio fare il John Clooney

della situazione, l'agente pubblicitario

perché non mi comprendo

però ho potuto

verificare con questa tecnologia

che intanto non mi faceva male la testa

noi abbiamo operato

dieci giorni fa

perché usare il monopolare per aprire la Bertelli

è una cosa che proviene

da là

che si è introdotta

c'è una interferenza

scusa c'è un collega che ha un volume un po' alto

invece la mia sorpresa è stata con questo microfono mio

non ho avuto nessun problema di visualizzazione

di tensione alla fine della giornata

abbiamo operato per una giornata intera in 3D

e vi devo dire che non abbiamo avvertito assolutamente nessunissimo problema, non solo io ma anche i miei collaboratori che sono più anziani di me, hanno notoriamente delle difficoltà aggiuntive, loro sono arrivati a casa freschi come se non avessero fatto niente e quindi uno dei vantaggi che ho potuto apprezzare di più è proprio questo.

C'è anche una spiegazione tecnica, però non me la so dare perché non ne capisco neanche, ma c'è una spiegazione che sul tipo di tecnologia utilizzata dalla casa rispetto a quelle di altre, e poi questa è l'unica che ciò, di avere anche un'ottica comunque articolabile, abbiamo con la sezione del cammino cassa colore, abbiamo avuto accesso, il microfono se ne va ragazzi, il microfono se ne va, perché?

C'è un amico di Torino che vuole salutarti e porti ovviamente qualche quesito. Ti passo Paolo De Paolis.

Sì, ciao Franco, sono molto contento di poterti salutare.

Anche io.

Mi fa veramente piacere, ho ammirato prima la tua solenerectomia magistrale.

Volevo tornare sull'argomento del 3D perché effettivamente io anche l'ho provata, la mia esperienza è che il vantaggio del 3D se si deve rinunciare all'ottica angolata viene perso e questa soluzione che tu proponi credo sia invece l'optimo.

Sicuramente, ripeto, è migliorabile, dovrà essere migliorata, però nell'immediato è quella che ci soddisfa di più.

Sì, perché perdere la possibilità di angolare, per noi abituati ad arrivare negli angoli e superare le porzioni più difficili, trovo che non sia giustificata per avere la semplice visione 3D.

Quindi questa invece è davvero un progresso notevolissimo.

Il progresso deve essere completo, non deve significare un regresso per altre situazioni.

Certo, certo.

Diciamo che ci soddisfa anche se ci aspettiamo che nel prossimo futuro possiamo vedere una vera ottica a 30 gradi.

Ecco qua, queste secondo me sono le lesioni.

una vera ottica a 30 gradi, 3D sarebbe il top

si, si, si

sei già arrivato, si avete

le lesioni

tutta la superficie anteriore adesso

esce, esce, adesso vi faccio vedere

abbiamo preparato la parete

anteriore del pancreas, si vede qui l'arteria

splenica, che pulsa in alto

qui, eccola qui

poi

l'arteria splenica all'origine

e andiamo sul tripode, un attimo solo

eccolo qua

Qua, vena gastrica di sinistra, eccola qui, un po' di linfatici, l'arteria gastrica di sinistra che si situa qua dietro.

Quindi vena, arteria al tripode e l'asplenica che fa sempre un giro tortuoso dall'origine e poi recupera sul bordo pancreatico.

L'epatica scivola da quest'altra parte, questa è la vena gastrica di sinistra, l'epatica la troviamo.

L'ottica è centrale ma un po' spostata a sinistra, qui abbiamo il colon col suo mesocolon e qui credo che abbiamo un palpo qui.

Però prima di dire, poi ripeteremo un eco in modo da essere certi di quello che stiamo dicendo e di quello che stiamo facendo.

Allora faremo anche dei colon per cui farò vedere il mio accesso alla retrocavità, però mi fa piacere dare un messaggio alla sala, ai giovani, bisogna conoscere tutti gli approcci.

In questo caso io faccio un qualcosa che non faccio mai quando vado a preparare la flessura sprenica del colon, cioè l'accesso diretto alla retrocavità con la sezione della bouchée e poi la mobilizzazione del mesocolon dal margine inferiore del pancreas.

Ovviamente lo faccio ma con un approccio diverso come vi dimostrerò più tardi perché ritengo che sia un approccio piuttosto semplice rispetto a questo che potrebbe dare qualche difficoltà in più.

Non in questo caso perché il paziente ha una buona compliance chirurgica, come dico io, ma quando sono pazienti difficili io dico che bisogna adottare le metodiche più semplici.

Però conoscere la possibilità, allora è chiaro che ci permette come in questo caso di avere confidenza con un approccio chirurgico che, ripeto, se fossimo stati molto, diciamo, ligi alla nostra tecnica, se non avessimo imparato a fare un po' tutto, adesso avremmo avuto qualche difficoltà.

Io vado sul bordo inferiore del pancreas, come vedete, perché il mio obiettivo è quello di mobilizzare la coda del pancreas e vado a prepararmi il mesocolon dal bordo del pancreas.

Vedete che vado su una linea che mi disegno io ma non è chiarissima, qui ci sono dei linfonodi che mi possono alterare il piano di sezione e quindi ecco perché dico che questo costituisce un ostacolo a una standardizzazione valida.

Ma bisogna conoscere perché in questo caso io ho l'unica possibilità di mobilizzare il bordo inferiore del pancreas

è quello di utilizzare questo accesso, che è il famoso accesso che una volta utilizzava Cristiano Uscher

e che adesso da quando ha visto il nostro non utilizzato, qua sembra di vedere qualche altro, ma sembra un asciino pancreatico.

Anna, tu sei pronto per la prossima eco? Adesso siamo pronti per ripetere l'eco in modo da delimitare esattamente il nostro campo di azione. I nostri endocrinologi, a cui facevo riferimento prima, hanno il terrore delle restrizioni estese del pancreas e raccomandano sempre una restrizione adeguata ma non eccessiva.

non so

ok

allora adesso

vedete

in mezzo colore scende

il pancreas sale

piuttosto che continuare

preferisco adesso

avere l'ulteriore verifica

della paroscopia

vai Anna

e poi

e cambiamo ancora

la sede dell'ottica

andiamo nel trocar laterale

adesso avete le immagini

ecografiche

di nuovo molto

le avete in cartuscio

o proprio sullo schermo?

a pieno schermo

ok

Ok, allora vediamo se sono quelle due che io palpo, Anna.

Ecco, quella è una.

Spostiamo la rete, grazie.

Vediamo.

È come se non fosse delimitata bene però.

È bella vista.

Molto bene prima.

Eh sì.

Dove sta?

Quella lì, eccola lì.

In alto.

Ora in alto, a sinistra, sì, sì.

Sì, l'hai vista nella...

Sì, l'ho vista.

E questa è quella più grande ancora.

E questa è la maggiore sul margine.

è la più piccola

allora io posso andarmene

un centimero

un po' più di un centimero

là non c'è niente dove stai mettendo le mani

vediamo un po'

non è dilatato, non lo vedi?

è questo, quello piccolo

quello piccolo

vedete?

ecco

bella questa immagine

infatti è bloccata

è quello che avevo detto prima

questo forse si può nucleare

Ecco, cosa ci dici delle nucleazioni e delle lesioni pancreatiche?

Se è una cosa come questa, sì. Se è poco poco indovata nel pancreas, secondo me no, perché è un rischio altissimo di complicanze da fistolose, per le quali se c'è un buon endoscopio l'audio se ne va continuamente.

Sì, ogni tanto ti perdiamo, ma finora ti abbiamo seguito molto bene.

mi accorgo perché non c'è l'audio

c'è qualcosa che non va

ora ti sentiamo di nuovo

scusami Paolo

ora si ma ogni tanto

la voce si allontana

ad esempio ora non ti sento

adesso mi sento

tu ti accorgi

ah perché

la tecnologia

di MTV

che ha curato tutti i dettagli

non più

e metti in via

no per farci vedere

non si può lavorare

datemi un microfono

quelle sulle due sono comprese proprio nella coda

poi c'è quella terza che potremmo enucleare

visto che è superficiale

ci proveremo

ok

allora io inizio a lavorare

se mi date il microfono però

e noi si torniamo con le immagini

chirurgiche

abbiamo un attimo di attesa

mi sentiamo di micro vediamo molto bene profano allora ragazzi il microfono dell mtv ha comprato

catania stanotte e allora non si scherza se gaetano comprava il allora abbiamo una

garzina sotto il fegato, la lasciamo lì, non si può mai sapere, mi date una garzina

a me prima di iniziare. Franco ci permette di vedere le tre lesioni che abbiamo visto

ecograficamente a quali corrispondono. Una è questa, la parisiana, eccola qua. Un'altra

sta qui dentro, la libereremo fra poco, eccola qui, vedete qua? Una, due e poi la terza

microscopica eccola qui molto bene grazie è sempre e è un piacere allora andiamo sul margine

inferiore a prepararci al più possibile poi proveremo a fare questa spring preserving si

ecco nel caso di una milza accessoria questo può far cambiare l'atteggiamento nel senso di

di preoccuparsi meno di una conservazione della sprenica perché sappiamo di poterci affidare a questa piccola milza accessoria

o lo consiglio di mandatorio provare in ogni caso la conservazione?

Che abbia un vantaggio non solo sulla funzionalità immunologica ed ematologica della milza, ma anche nel posto operatorio

perché si riducono le possibilità di avere raccolti, di avere un decorso un po' più, tra virgolette, turbolente.

Allora è chiaro che non lo posso mai prevedere prima e quindi diciamo sempre che c'è la possibilità di passare dalla splenopreserving alla splenopancrasectomia,

ma se posso evitarlo preferisco la splenopreserving, ripeto, non tanto e non soltanto per i monologici ematologici,

Qui ho la, giustamente come dici tu, con la milza accessoria potremmo essere più che tranquilli, poi il paziente non è un ragazzino, ha 50 anni, però l'esperienza comunque riduce al minimo quelle che sono le raccolte e le problematiche post-operatorie.

l'entità dell'incisione

della mini laparotomia

mi spiego quindi

non deve modificarlo

mi piace questo

ragionamento che va al di là

della

situazione

qui sollevando

il bordo inferiore del pancreas

mi ritrovo prima

la vena e poi l'arteria

e credo che probabilmente

la vena già l'ho individuata

ok

Ok, qua ci sono acini pancreatici, quindi dobbiamo andare un po' più giù.

Quindi stai ulteriormente spingendo la dissezione su quella che è l'inserzione del trasverso.

Questo l'ho buttato giù adesso.

L'hai buttato giù del tutto, sì.

Sto mobilizzando quasi una bella visione che prepariamo la milza e il pancreas dal surrene.

Qui abbiamo il surrene sinistro, lo vedete?

e questa quindi è la mobilizzazione

del pancreas

non so le immagini vostre come vi arrivano

chiarissime, molto bene

abbiamo una bellissima

visione per di più

tridimensionale

occhio Paolo

che alla fine non ti rendi

conto che stai operando in tridimensionale

cioè ti sembra

lavorare in modo veramente

come se lavorassi tutti i giorni allo stesso modo

poi se ti fermi un attimo

è naturale dire che

una sorta di routine

in questo momento, io sto lavorando e non mi rendo conto

che sto lavorando in 3D

poi se mi fermo a pensare

la fondità qui dello strumento rispetto alla vena

la magnificazione dell'immagine

qui che ho

e che mi auguro abbiate anche se parzialmente

anche voi

beh ma è quello che

permette questa precisione del gesto

ora ti abbiamo perso di nuovo

come audio

avete perso l'audio? eccomi qua

che non parlavo

parlano le immagini

effettivamente

parlano le immagini

sono tutti netti

che dobbiamo portare via

quindi ci spostiamo un po' più medialmente

allora una cosa che

parlando proprio della conservazione

della milza

una cosa che invece a me non piace proprio

è l'intervento di Walsh

la

ma proprio anche

per esperienza diretta, ne abbiamo fatti due

Uno ha avuto un ascesso, ovviamente dopo settimane di dolori, e l'altro ha avuto dolori per settimane senza ascesso.

Perché c'è poco da fare, comunque determina una necrosi del parenchima splenico, che è ancorché irrorato dai vasi brevi.

comunque ecco qui c'è origine probabilmente l'origine della splendica e sì perché questo

è il tribo della vena l'arteria gassi vena gassi sinistra e questa è l'origine della

dell'arteria guardate che noi dobbiamo resegare qui e questo qui dobbiamo arrivare qua il nostro

Allora abbiamo repertato all'origine l'arteria, nelle mie esperienze negative lo racconto sempre e lo dico anche qua, lo faccio vedere sempre perché è un qualcosa di emozionante se ve lo racconto e ci fermiamo un attimo perché questa è una cosa interessante.

Ero in diretta con Dandì, il congresso di Polignano, in diretta con il congresso di Francesco Polignano,

che penso conoscete, il chirurgo che lavora a Dandì, che ha preso il posto di Cuschieri, chirurgo italiano,

italiano e che organizzava, adesso è parecchio che non lo fa più, un congresso stile Palazzini

con la differenza che ogni giorno era dedicato o a per GI o l'over GI, quindi in Inghilterra

ci sono i centri di eccellenza di specializzazione, va e viene il microfono ancora una volta e

con la differenza appunto che un giorno era concentrato al colon, un giorno epato-bio-pancreatico,

un giorno esofago e stomaco

e io fui invitato a fare un intervento

nei tre giorni

quindi un giorno colon, un giorno stomaco

e il terzo giorno pancreas

e proposi un intervento

di sprenopancasettomia

per una lesione del corpo

una lesione però di tipo benigno

quindi volevo fare una spring preserving

la lesione era localizzata qui

che cosa succede?

succede che mi preparo

come sto facendo adesso il pancreas, il mesocolo, e accedo alla lesione.

Vedo che c'è un campo non come questo, per esempio ero obeso e tilista,

quindi un pancreas bruttino, e ho difficoltà a modizzare bene, a vedere i propri vasi.

Allora dico, vabbè, dopo un'ora di tentativi, dico, vabbè, allora a questo punto preferisco fare

una splenopancreasetomia per cui vado sulla arteria. Allora, dove è il problema? Adesso

lo lasciamo. Questa volta, oggi, hai già dato una dimostrazione. Allora, qui appare

la vena, ci ritorniamo. Allora, che cosa succede? Che la lesione era qui, dico adesso facciamo

un intervento di sprenopangasettomia, per cui mi porto a monte della lesione e trovo

quella che pensavo a questo livello fosse l'arteria splenica, non preparo l'ilo come

avete visto adesso, quindi non mi rendo conto esattamente di dove sto, trovo questa grossa

arteria qui, la libero, giro intorno, molto grossa devo dire, ma io non sono abituato

da usare l'endogio vascolare, però questo mi fa paura, usiamo la vascolare e metto

la vascolare, seziono, perfetto. Dopodiché mi porto in senso medio laterale e vado a

cercarmi la vena e in queste manovre di sezioni, farraginose perché il campo era un po' emorragio,

non come piace a me lavorare, mi ritrovo un'altra arteria, così. La sala, la sala, la splenica

accessoria, oppure sarà un ramo del gastro duodenale, gastroepipoica, pancreatico duodenale,

insomma tutta l'anatomia possibile immaginare per cercare di dare un senso a quel vaso che

era piuttosto grosso, fate conto come questo, per farvela breve era la splenica intatta

e che avevo legato all'epatica, perché avevo liberato l'epatica, per cui a quel punto

Vedo il mio volto impallidire, ero in diretta con specialisti inglesi, il fegato impallidire altrettanto. A questo punto erano le 4 del pomeriggio, chiamiamo il chirurgico a scolare, bisogna convertire e cercare di fare una ricostruzione dell'epatica all'origine.

perché queste erano le mie idee, le mie nozioni

e lo racconto perché è un insegnamento

a questo punto dalla sala si

si lancia un suggerimento

c'è la possibilità di fare un ecodoppler?

e dico sì

viene Domenico Piccolboni che fortunatamente era di guardia

mi fa un ecodoppler dell'ilo

c'era una vascolizzazione dell'ilo

e il fegato riprende colore

la spiegazione era che grazie alla gastrodenale

Dopo lo stupore dell'assenza di vascolizzazione per la legatura dell'epatica all'origine, aveva preso un circolo collaterale la vascolizzazione del febbre, per cui grazie a Dio ce ne siamo usciti.

contemporaneamente arriva il chirurgo vascolare di corsa

che se no aspetta un po' a pensare di ricostruire l'epatica all'origine

perché noi quando trattiamo gli aneurismi a livello del tripode

con delle protesi che vanno a occludere praticamente il tripode

raramente abbiamo problemi a livello epatico

e quindi fu un ulteriore conforto

la decisione, certo

da allora grande attenzione a identificare il tripode

identificare l'origine della splenica

se bisogna fare un intervento

di questo tipo

quindi il messaggio è sempre attenzione all'anatomia

tenere sempre tutto sott'occhio

e non interpretare a modo proprio

quello che invece

va non interpretato

ma va diagnosticato in modo

oggettivo

allora è un bel fatterello

grazie però per trasmettere

questo

criterio

perché al di là di farci vedere una bellissima chirurgia, il ragionamento quando va oltre è un insegnamento importante.

Questo è il motivo per cui tanti ti seguono.

Allora, adesso abbiamo preparato il pancreas, ci mettiamo la calzina, prepariamo, facciamo scivolare l'ilo dalla milza, dall'ilo splenico se è possibile.

Ecco qua, la vena arriva qui.

Un altro dei difetti della 3D, perché io parlo anche dei difetti non solo dei pregi, è il fatto che se si sporca appena appena di un quid infinitesimale, mentre con l'ottica normale lo possiamo tollerare, con l'ottica 3D assolutamente non lo possiamo tollerare.

bisogna subito pulirsi perché è come se lavorassimo con un occhio sporco

e quindi assolutamente improponibile.

Questa è l'arteria che gira intorno alla vena e che entra nell'ilo

per cui io qua per seguirmi il tutto preferisco andare in senso

adesso che abbiamo mobilizzato un po' mi conviene andare come si dice

dal facile al difficile e quindi andare per via, preparare la vena

prima e l'arteria dopo, in senso medio-laterale.

A questo punto la tua mano, che tiene lo stomaco,

lascia un po', non mi stai tirando niente,

entra qui e ti prendi la garzina,

no, no, no, qua, qua, qua, qua, qua,

no, ti prendi il pancreas, voglio dire, qua, così,

piano piano, delicatamente, delicatamente.

Adesso mi date una bipolare,

ci prepariamo anche clip da cinque.

Certo, il campo qui non può essere sporco, lo stai dimostrando.

Ho cambiato l'assenza dell'abipolare perché voglio che entri più perpendicolarmente.

Più diretto, sì.

per cercare di fare le mostrasi su questo piccolo asillino che esce un po',

mettiamoci la calzina, vedate la calzina qua, mi serve un aspiratore a lavare lì dentro,

vediamo un po' adesso se riusciamo a individuare bene il passaggio della vina,

Che cos'è questo? L'arteria che gira intorno. È proprio coda a coda, entra quasi nell'ilo.

Se mi faccio saltare questo, mi dà un bello spazio, mi mobilizzo in alto il pancreas.

Dammi coraggio, Paolo.

Sai che hai tutti con te.

ripolare

eh lo so però mi servirebbe

ok no no va bene così

ok adesso ritorniamo sulla vena

ce la portiamo giù man mano

procediamo all'unisono

meticoloso

ho deciso di guadagnare

ancora sulla vena guadagno

parzialmente sulla vena e parzialmente sulle arterie

e vedi perché qui

c'è un ramo grosso

e qui c'è il tumore che mi

eh ti cade sopra

proprio sopra

Allora, bisogna a questo punto, ecco perché sono andato anche sull'arteria in modo da avere una buona visione qua dell'ultimo tratto, quello più appiccicato, diciamo.

Quel gesto di andare oltre effettivamente ha fatto guadagnare molto spazio.

In modo che qui l'arteria mi si scende.

Chiaro.

Ecco, questo è un piccolo vaso.

Sì, sì.

E questo è un altro.

Allora, se mi date un cistichino.

No, no, no, vabbè.

Dammi una Joanne

e la bipolare me la date alla demanda

allora, diciamo così

perché sono molto obbligo sulla bipolare

non è efficace

allora ritorno con la mia Joanne

come hai fatto prima

poi, qua la viene un po' appiccicata

bipolare, la viene un po'

appiccicata lì

questo è un punto effettivamente

che richiede molta attenzione

ok andiamo sotto

Quanto hai guadagnato ancora con questo?

Bene l'arteria, ancora un po' di bipolare per piacere.

Quei vaselini là non credo alla bipolare, preferisco una clip, anche se la bipolare io ho visto coagulare arterie uterine, però che vuoi da me?

questo è pancreas

questo è pancreas

qui stavo andando fuori strada

perciò c'è stato questo sanguinamento

dicelo più basso

è il motivo per cui ho avuto questo sanguinamento

l'unico viene è ribaltare tutto

anche l'ultima parte

in modo da non sbagliare il piano

gira intorno

ecco qua, questo è il passaggio

eccolo qua, questo è il piano buono

ecco qua, adesso entriamo nell'ilo

cos'è quella cosa che pende?

E' lui che, no, è una finestra di epipolone che è rimasta lì, ma non possiamo abbassarla, se no ci dà in testa.

Il decorso dell'arteria ovviamente è tortuoso, come ben sappiamo, ma è anche poco prevedibile, nel senso che, attenzione, no, nel senso che a un certo punto, l'ho visto spesso, ruota proprio intorno alla vena, fa una sorta di zig zag.

e questo crede sia un caso bipolare, bipolare, bipolare,

bipolare quella, no, sta cosa ci dà fastidio, scusami Felice,

esce un po', questa qui, se la sezioniamo qui, ce la ribaltiamo, ci toglie,

dai, ultracisio, e no, si può fare qualcosa, vedi?

Ogni tanto bisogna ritornare sui propri passi e capire se puoi guadagnare,

che questo ci dà un fastidio enorme per la visione che abbiamo,

Vediamo se è vero, lo ribaltiamo e non ci impegna più di tanto.

Ecco qua, vedi?

Pirozzi, tu quando dici, ah beh da te dei Pirozzi, non dà un consiglio giusto.

Che voce da lontano ma non sento niente, Paolo?

Di nuovo io, Silvio, perché Paolo è dovuto andare a presentare una sua cosa al video forum,

quindi ho ripreso io a mano il microfono, ma avevo seguito fino adesso l'intervento che è splendido.

Grazie. Ho anche condiviso questa tua opinione di conservare, se possibile, la milza nella mia piccola esperienza. Ho presentato proprio qui, l'anno scorso, due anni fa, una recensione del corpo caudale in laparo del Pancas e qualcuno così come un po' di esercizi.

Volevo anche fare tutta questa fatica per salvare la Misa, non mi sembra una cosa tanto… non ho condiviso tutta questa fatica per salvare la Misa, credo che sia invece una cosa assolutamente corretta se si può fare.

Ma ripeto, per tanti punti di vista, ematologico, immunologico no perché…

No, certo, sono d'accordo.

Però ematologico sicuramente.

Hai fatto una puntualizzazione che condivido e che deve essere condivisa secondo me, poi per carità, a quest'ora vi è già finito, ci guardiamo l'orologio, non c'è altro discorso.

Sono il posto operatorio, spero che questo paziente possa ringraziarmi del tempo perso, nel senso che ha, no, è il gas, ecco qua.

Questo lembo ti continua a rompere l'anima.

abbiamo ancora un po' di

aderenze qua

aspiratore

l'arteria lì l'abbiamo già liberata

mi mancano queste poche aderenze

ma c'è qualcosa che tiene bloccata la vena

e questo bisogna fare

bipolare

c'è ancora una metto lì

microscopico ma ce lo vedete?

si si si vede

microscopico non bisogna di

di andarlo a preparare

è talmente microscopico

non va neanche il bipolare

Va il bipolare, scusate. Famili? No, non va il bipolare. Ah no, è uscito fuori, ecco perché. Anche se è piccolo deve andare comunque, felice. Non è che non va perché è piccolo. Vedi che va? Ok, ultracisio.

vedete il piano sbagliato

in cui stavo andando

nel polo inferiore del pancreas

qui

poi per fortuna

mi sono reso conto

e ho recuperato

un'immagine un po' sporca

l'occhio sinistro

l'occhio destro

è inquinato da una macchiolina

e non so voi

se avete la stessa impressione

è curioso sapere

sarebbe interessante

anzi

sapere

se stai vedendo bene l'immagine

o se è sporca

per te, Silvio.

Pronto? Sì, ti avevo perso un po'.

Dimmi, Franco.

Sarebbe interessante che...

Pronto? Mi senti?

Adesso sì, di nuovo sì. Ogni tanto te ne vai.

O vado anch'io. Dimmi.

Dicevo, noi adesso stiamo vedendo

un'immagine un poco sporca

perché abbiamo l'occhio destro con una macchiolina.

Invece in sala come...

In sala si vede bene, invece.

Non abbiamo... Anzi, volevo farti

i complimenti

anche al cameraman.

perché l'ottica è rimasta pulita per tutto l'intervento,

quindi ha scelto bene la distanza.

Hai capito chi è il cameraman? Lo conosci il cameraman?

Non è un cameraman, è un regista.

Regista, sì, certo.

C'è Giorgio Cuttini che vuole salutarti.

Buongiorno.

Buongiorno, grande. Come stai?

Buongiorno, Giorgio.

Io ti sto seguendo, anche se sono orientato in un altro settore, in una gastritomia.

Come stai? Complimenti, è un bellissimo intervento che hai fatto.

Tante volte abbiamo discusso di questi interventi con te, pure tu ne hai fatti tanti.

Tantissimi no, però qualcuno ne ha fatti. È un bel procedere questo qui.

Complimenti Franco, ti volevo solo salutare. Un bacione e complimenti a tutti.

Saluti i tuoi collaboratori. Ciao.

Grazie e ti salutano.

Siamo ritornati con Silvio.

Sì, sì, sono qua che ti seguono.

Ho messo un catetere, stanno qui, ti puoi vedere.

L'altro net che ho sotto mano.

Mi sembra ancora un altro vaso, o siamo già sull'ilo?

Siamo già sull'ilo, sì, eccolo là.

Quindi credo sia la biforcazione.

Se ho passato all'altro lato, avete visto qui?

Sì, ho visto, si vede benissimo.

Adesso possiamo guardare con più fiducia, non lo diciamo perché sembra un intervento minato, però il guado dell'ilo l'abbiamo scoperto.

Ormai sì, è dominato.

A questo punto ci diamo un'immagine d'insieme, mai perdere di vista il nostro progetto.

E adesso andiamo a scegliere la nostra linea d'incisione, capire se i vasi sono tutti preparati o se c'è qualcosa ancora da preparare.

bipolare

qua scusa

qui ci sono i due

net

ok

si sono molto

evidenti

infatti

ancora qualcosa

da preparare allora

tu puoi sollevare

al massimo

qua

così bravo

no no no

entra dentro

entra dentro

senza prendere

a branca aperta

senza prendere

ok

ok

da lavare un po' a me

adesso usciamo

e vediamo come

dovrebbe venire la sezione

se può venire qua

si

Sì, l'arteria la voglio vedere meglio.

Ci stico.

C'è questo ramo qui che non mi fa rettilinizzare il pancreas.

Il pancreas per poterlo sezionare.

No, vado alla circa, non mi piace.

Vipolare, bipolare.

Questo qua, ci ha guamulato.

Questa è l'arteria che dobbiamo salvare.

Guardate quel piccolissimo vaselino.

Sì, anche da qui.

Questa è l'arteria che gira, l'abbiamo adesso liberata.

Potremmo anche liberarmela ancora un altro poco qua, ma credo che a questo punto sia inutile perché devo escolarizzare poi il pancreas residuo.

Allora, mettiamolo in asse e vediamo se è vero.

Siamo un po' obliqui, eccolo qua, sta ruotato, quindi qui.

Adesso è rettilineo, vedete l'introduzione della stape, eccolo qui, è dove voglio io, qua.

E vediamo un attimo, viena giù, arteria pure, vediamo.

mi date da aspirare

vediamolo dall'alto, scusami

bene, qua c'è un po' di sangue

qui, voglio, dammi da lavare

se mi devo pulsare ma voglio vedere bene

il passaggio dove

eccola qua, ah va bene

quindi se vado qui

è quella

ecco qua, questa è la

parte di pancreas che assolutamente possiamo

selezionare a questo punto

qua, eccola qua

Siamo ben lontani dai net, perfetto, via.

piuttosto che le fistole.

Allora, rivediamo l'arteria, scusate.

Dandì insegna tante cose.

Giustamente.

Questa è l'arteria, eh?

Ok.

Fammi vedere.

Ok.

Entriamo bene.

Che carica hai fatto?

Carica gold.

Sì, gold.

Gold è importante.

Aspetta, non tirare lì.

La cosa importante, a parte il rinforzo che avete visto,

è che io vado a stringere, adesso sto stringendo sul pancreas,

Gradatamente, in modo da determinare delle micro, diciamo, lesioni del parenchima pancreatico e quindi io, non lo potete valutare né vedere, però io sto man mano stringendo, ma veramente in modo molto meticoloso e molto molto lento, in modo da determinare una maggiore poi azione della suturatrice stessa.

adesso ho chiuso, fermo

ok, via, un'ultima visione

giù dei vasi, ecco lì qua

vedete l'arteria che pulsa lì

segno che non è coinvolta

in questa sezione, colpo elettrico

sapete bene tutti i vantaggi

di questi colpi

il tormento sta fermo, non strattona

bisogna di bipolare

ultracision

Simgard dà una sensazione

di sicurezza, non so se poi

come dicevi tu, lo è realmente

A questo punto è tutto, ecco qua, andiamo a valutare anche quel piccolo, mi dico è talmente piccolo che mi viene voglia di toglierlo, eccolo qua, si vede bene, è proprio autonomo dal parenchima, eccolo qua.

Sembrerebbe nuclearsi con una certa faccenda.

Mi sarei proprio scelto, loro non vogliono, se non sono di un centino, non vogliono il sacrificio del parenchima pancreatico, questo è l'acido pancreatico e questo è il NET, o Anna che dici? Anna? Togliamo tutti e due però, perché non sappiamo, questo dice solo pancreas, solo questo dobbiamo togliere? Bene, appunto andare sotto sotto a questo, e Palazzini è riuscito a riempire la sala anche quest'anno?

Sì, sì, direi proprio di sì.

Non ci posso credere.

Sì, sì.

È stato proprio bravo.

Sì, perché considerando anche i discorsi che ben sappiamo,

è un'impresa non semplice.

Ripolare?

Ok.

Perfetto.

Primo il sacchetto.

Mettiamo tutto nei sacchetti,

sennò poi ci perdiamo e poi facciamo una revisione.

No, no, un unico sacchetto, tanto quello piccolo si recupera.

allora un pezzo di questi net va a uno studio molecolare non so che un'altra

anatomia patologica anna te ne occupi tu ovviamente taglia il filo filo allora

adesso questo lo togliamo togliamo la calzina recuperiamo quelle che non

abbiamo mai utilizzata sotto al fegato quindi una la togliamo poi ti

prepari anche il tagosi molla un po lì il tagosi mi tirate un po anche il

il sondino per piacere, eccola qui, immacolata, sì certamente, e poi mi dai il Tacosil.

Allora, via qua. Un altro vantaggio che abbiamo avuto, ma questo anche per l'anastomosi pancreatico

digiunale devo dire, più precisamente cerchiamo sempre di fare una virsung digiuno, è l'uso

uso di questo Tacosil che va a proteggere la stomaci e a rinforzarle per quello che riguarda, abbiamo avuto anche lì un miglioramento, ci sono già dei lavori in letteratura, un miglioramento per quello che riguarda l'incidenza di fistole e di emorragie.

allora intanto volevo lavare

datemi un po' di aspiratore

e poi mi date il tago

allora panga sezionato

l'arteria gira intorno

qui, la ritroviamo qui

si, si vede bene

e qui segue la vena

e poi entriamo nel lino

ripassa dietro la vena

e si, si, si

la milza

e l'ilo

questa è la visione d'insieme

perfetto

Adesso un poco di Tacosil qua, per piacere, e poi ci mettiamo un drenaggino.

Le garze le abbiamo tirate tutte fuori? Tutte fuori?

Tacosil, per piacere. No, no, no. Perché? Me lo davi direttamente? Vabbè.

C'è il riduttore qua. Ok. Togli il riduttore. Perché a me faceva piacere averlo libero, invece.

non si apre così

ma chi me l'ha messo così scusate

ma quell'introduttore l'abbiamo mai usato

l'introduttore oggi usiamo l'introduttore

per il palazzino hanno usato

l'introduttore

vuole farti fare bella figura

hai capito mannaggia

ciao ciao

per farmi fare bella figura

lo avvolgiamo intorno

alla coda del pancreas

un po' di acqua per piacere

A più B più C più D

potreste che fa un risultato finale buono si può di acqua drenaggio lo

mettiamo di qua va bene domande paolo silvio direi che hai fatto un

bellissimo intervento anche oggi con questo questo panca se direi che hai già

detto tutto i complimenti anche per l'ecografia

intraoperatoria molto precisa che credo che sia indispensabile in questo tipo di

Qui non era difficile, ma molte volte andiamo a cercare l'ago nel paio se non ci fosse l'ecografia.

Certo, se la lesione è evidente, va bene, ma se sono lesioni poco visibili,

senza l'ecografia intraoperatoria credo che uno non possa neanche mettersi a...

Sporcata l'ottica. Va bene, io allora lascio Pirozzi al suo triste destino di mettere il...

Il povero Pirozzi, sempre nei suoi tristi destini.

l'estrazione avverrà

allargando questo o questo

la mediana

sulla linea mediana

allarghiamo un po'

con l'incisione

perché già di un centino

se due esce fuori sicuramente

non deve fare fare stilo

allora togli questo

mettiamo il drenaggio per piacere

ok io mi vado a prendere un caffè

mentre mi stanno preparando

il prossimo

E cosa ci propone il tuo piatto ancora? Siamo vicino all'ora di pranzo. Il prossimo? Parlare tu al prossimo, perché colo indestro, colo indestro. Va bene allora, ascolterò con piacere.

La Maison che insegna, ha insegnato e continua a insegnare, quindi sarà bello discutere insieme.

Volentieri, con molto piacere.

Complimenti Franco dalla sala perché è veramente un bel intervento.

Grazie mille.