Giorgio Giannone Asportazone GIST Gastrico

che siamo già in linea anche se io in cuffia non ricevo niente e quindi così devo parlare

senza feedback. Comunque buongiorno a tutti, siamo qui all'IOM di Catania e ci stiamo

collegando per trasmettere l'intervento di questa mattina. Ovviamente il mio compito

è quello di salutare, quindi buongiorno a tutti, anche se non riesco a sentire se c'è qualcuno che risponda oppure no,

e comunque accettate i saluti a tutti in generale, in particolare al professore Palazzini che ci ha voluto inserire in questa manifestazione

veramente importante per noi. È un ringraziamento particolare agli amici che in questo momento trepitanti

attendono dall'altro lato della regia l'inizio dell'intervento chirurgico.

Vi presento l'equipe di questa mattina, ovviamente gli anestesisti, il dottore Mario Cuglielmo e il relativo specializzando Francesco.

gli strumentisti Gaetano e Marco Zuan specializzando di quarto anno

che abbiamo avuto anche qui l'anno scorso come telecamerista

adesso invece è passato ad aiuto

avremo come telecamerista la dottoressa Costanza D'Agata

che conoscerete tra poco perché vi presenterà il caso clinico

Il paziente ve lo presenta Costanza a cui credo di poter passare, passiamo la linea dall'altro lato perché poi Costanza deve venire qua per lavarsi e cominciare l'intervento chirurgico.

Grazie dottore Giannone per la parola, vi vorrei parlare appunto del paziente che oggi si trova in sala operatoria all'Istituto Oncologico del Mediterraneo a Via Grande in Sicilia.

Parliamo di un uomo di 58 anni, 1,83 m per 104 kg.

In anamnesi patologica remota riferiamo ipertensione arteriosa e sindrome delle apnee ostruttive notturne.

Per quanto riguarda l'anamnesi patologica chirurgica pregressa, è stato operato di ernie del disco

e ho fatto un intervento per risolvere le apnee notturne.

Il paziente da qualche mese è venuto da noi in ambulatorio, ci ha riferito epigastralgia, disturbi addominali specifici, pertanto si è sottoposto a un'ecografia addominale che rileva la presenza in sede epigastrica sinistra di una massa di 55x65x77 mm fortemente disomogenea che assume stretto rapporto con altro gastrico.

Viene approfondito l'esame ecografico da una TC che conferma la presenza di questa massa in sede epigastrica del diametro di 80x71 mm che sembra originare dalla parete antrale dello stomaco, a sviluppo prevalentemente esofitico con estensione verso il basso.

completa lo studio, il work up diagnostico con una gastroscopia dove risulta essere indenne la mucosa gastrica

ma si presenta una compressione a bestrinseco in corrispondenza dell'antro gastrico

qui vi ho messo un paio di slide dove analizziamo le immagini TC nelle tre proiezioni

vediamo qui questa massa diciamo in corrispondenza dell'antro gastrico e qui abbiamo le altre proiezioni

ed ecco qui insomma questo è il nostro caso clinico ci vediamo in sala operatoria a dopo

parlare al di sopra della trasmissione anche se ripeto è uncomfortable a dir poco

il fatto di parlare e non sentirsi quello che uno dice comunque i ragazzi stanno facendo hanno già

fatto credo neomo e primo accesso marco perché abbiamo scelto di farlo lì questo accesso in

questo paziente sulla nella presentazione che io non ho potuto sentire hai detto che paziente

un metro e ottanta e qualche cosa per 103 kg di peso no dove farà piacere naturalmente se

se ci sta seguendo al dottore Piazza che si occupa della chirurgia dell'obesità, va bene.

Se sistemiamo un sondino nello stomaco non è male.

Marco tu, ecco, ti fai un giro nella pancia, mi pare che non ci sono impianti peritoneali.

Ok ragazzi, fate le altre porte, nel frattempo io me lavo e vi raggiungo.

Questo credo che sia il sesto disc gastrico che operiamo.

prossimamente l'acqua mi serve

abbiamo fatto

5, 4

abbiamo fatto resezione locale

infatti in genere

non c'è bisogno di resecare l'organo

né di fare l'infadenectomia

quando ci si trova di fronte a questo tipo

di patologia

ad eccezione di uno di questi gisti che era localizzato

all'aggiunzione

esofagocastrica in cui abbiamo dovuto fare

una gasectomia polare superiore

per riuscire a

Puliscono l'ottica.

E puliscono l'ottica.

Poi mettiamo l'altro drogher.

Perfino adesso non ci serve l'altro drogher.

Sono sempre convinto che

mettere troppi drogher

nella pancia a volte è più facile

e a volte invece crea confusione.

Dalla serratta due mani ce n'hai

e due ce la

l'aiuto.

Giustamente se non metto un altro drogher

è come se lui non partecipasse

all'intervento, no?

Vediamo, vediamo, da qui com'è.

E' antrale, mi accorgi?

E mettetelo a un togher da cinque, mi aiuti dai.

Togher?

Spattino.

Visto?

Andiamo qui.

Quando vuole dottore.

E io che c'entro, tu vuoi mettere il togher?

Mettilo nel punto giusto poi, non ti fa ragazziare.

Dai, è un poco più giù, mettilo più giù, più giù, più giù, più giù.

lì più giù perché altrimenti poi siamo nella stessa linea l'altra parte se tutto va bene

l'aiuto non fa qualche cosa storta a scendere come fa l'operatore un pochino a rilassarsi

se vuoi rilassare ok andiamo qua ragazzi ora questa punta merida io la ritengo veramente

cioè forse i tecnici dell'escola hanno avuto una bella fantasia. Ovviamente gli specializzanti che

sono appunto Costanza e Marco ci fanno vedere le immagini che ci servono e cercano di stare nel

piano giusto, il piano giusto, notoriamente, loro sono convinti che è quello che non sangue,

adesso che cos'è, niente, un vaso, allora da qui lo possiamo ancora aprire, non lo so se vale la

pena di andarci anche dall'altro lato, ma in genere la laparoscopia nello stomaco si lavora meglio

dal lato di sotto che dal lato di sotto, cioè veramente c'è bisogno di fare, tranne quando non

bisogna salire all'Aggiunzione Sottolucastrica, allora chiaramente bisogna andarci dall'altro

è collegato, comunque sono sicuro che almeno ci sono due dei ragazzi che hanno frequentato

E dovrebbe esserci pure Vanessa con Emma, la piccolina, che dice che ha ancora qualche mese, meno di sei mesi, però dice che già con sangue non mente, si guarda il palazzino e ci piace.

Ciao Vanessa.

Allora, che stiamo facendo?

Attenzione.

Dobbiamo sempre stare nel piano giusto.

Purtroppo non riceviamo niente in cuffia, potremmo anche, in qualche modo, avere qualche consiglio dall'audience

sulla strategia da seguire. Non sappiamo neanche se c'è qualcuno collegato oppure no.

Andiamo qua. No, no, no, no, Marco. Non prendere niente.

se ci mettiamo a tirare

dobbiamo andare a carezzare

così

penso che qua

adesso se possiamo passare da qui

guarda

senza fare sangue

sangue niente

che vuol dire stare nel piano giusto

qual è il piano giusto Marco?

quello che non sangue

ah ecco

penso questa cosa

che l'avete preparata per essere facile

andiamo sopra, vediamo dove possiamo uscire, qui solleva lo stomaco, poco poco, ok, quindi non c'è il rischio di stenozizzare l'angelo secondo me perché c'è questo bel peduncolo, ecco, è grande questo coso, ha un bel peduncolo, ecco, vedete, questo ci passa di sotto, ora procederemo con una suturatrice,

lineare, endoscopica e meccanizzata. Per la struttura che vedete di questo peduncolo

abbiamo scelto un tipo di ricarica gialla che ha un punto di altezza di 3,8 mm che è una via

di mezzo proprio per la consistenza del tessuto. Se vuole farla vedere dall'esterno, l'avete fatta

Adesso introducendo la suturatrice, il collo della suturatrice ha uno snodo, parliamo delle suturatrici della Rich Surgical, ha uno snodo di 55 gradi, lo snodo si può fare ovviamente solo prima della morsa,

perché per sicurezza non potrà poi essere modificato questo angolo una volta preso il tessuto.

Come vedete adesso facciamo la presa con il manico, ovviamente adesso che è ancora aperta si può cambiare l'angolazione della strutturatrice

senza fare danno

senza lesionare ovviamente

senza violare

quello che è il principio

andiamo ad incorporare

tutto il peduncolo

vediamo

stoccalo verso là

verso l'altra

per gli spettatori degli altri regioni

stoccalo qua in Sicilia

significa articola

sfruttiamo il grado di angolazione

della macchina

non tiene così?

E se io rientrassi da questo lato?

Ovviamente, abbiamo fatto delle varie prove per trovare l'angolazione giusta necessaria.

Proviamo ad avere l'angolazione giusta perché dentro lo stomaco non c'è niente, dal lato mucoso.

No, è una cosa esofitica completamente.

È esofitica, altrimenti la biopsia l'avremmo fatta.

L'avremmo fatta intragastrica però.

L'avremmo fatta da dentro lo stomaco.

Esattamente, la mucosa era integra.

Siamo quasi all'integra e francamente andare a puncere la massa trattandosi molto probabilmente di questo tipo di patologia

non è, riteniamo che non sia una buona idea, per carità se ne fanno biopsie tutti i giorni.

Non è good practice però.

Esattamente, vediamo se da qui, ah penso di sì, stiamo facendo un po' di teatro.

Ovviamente lo strumentista riesce ad angolare, a seconda del caso, la testina, angola ancora un po', si ha la chiusura.

A questo momento parte un cicalino lampeggiante di colore blu che conterà circa 15 secondi durante i quali il tessuto si va a privare di tutti i liquidi e quindi consentire una miglior chiusura della ricarica.

la ricarica. Ecco poi dopo 15 secondi c'è un bip e possiamo premere il pulsante azzurro.

Premi, basta. E procedere col grillettino all'avanzamento della lama.

Questo lo faccio io. Avanzamento che può essere continuo come sta facendo il dottore

Giannone oppure progressivo. Si auto-retrea automaticamente e a questo punto con dei pulsanti

posti sul pollice possiamo aprire la strutturatrice. E questa è fatta la sezione.

Eligio, ci daresti una continua sopra la sutura attrice tua o no?

È sempre possibile fare un sopraggitto per...

Sì, questo è che sia possibile, il problema è vedere se è desiderabile, no?

Perché vediamo...

Se avete fiducia nelle suturatezze meccaniche, generalmente non serve, però...

Ah, ecco, tutti dicono così, poi tutti alla fine finiscono per darci un colpo di sutura,

quando è cielo aperto e la paroscopia c'è chi dice che non è diventa ancora meno necessaria

di prima perché deve andare necessario che si pare che si sia già autolimitato che ci

gode esattamente quindi il gemizio vedete sia autolimitato ha detto enrica e quindi non facciamo

perché purtroppo abbiamo assistito anche a pazienti con recidive importanti perché questo risultato di avere la massa integra

è come la vedete una cosa fondamentale per la prognosi del paziente negli anni a seguire

magari non nell'immediato ma negli anni a seguire potrebbe essere molto importante per il paziente

E' chiaro che il follow up di questo paziente non va fatto come normalmente succede con le gastroscopie perché raramente il gist recidiva nello stomaco, recidiva in peritoneo, quindi il follow up lo ha fatto.

E poi i follow up che anche a distanza di tanto tempo possono mostrare delle sorprese.

Per quanti anni dovremmo fare ora il follow up a questo paziente? Considerato che lui quanti anni ha?

Tu l'hai presentato. Marco, ti muovi come?

Il paziente ha 58 anni.

Potrei tirarlo fuori il sacchetto ancora per aprirmi qua e far venire...

Lo posso tirare fuori? Sì?

Senza romperlo.

Ancora è chiuso qua, no? No, è aperto.

Ah, è aperto, va bene.

Allora, ora lo chiudo.

Ecco, eventualmente te ne puoi colpire un altro.

Lascia, lascia. Vediamo dov'è.

Come, come?

Di lasciarlo libero.

Prima che glielo lasci.

Ma è che si è rotto dal sacchetto?

Sì, si è rotto il supporto, quindi devi tirare fuori tutto col trocker.

Abbiamo perso tutto il...

Chetano.

Perché c'è la polvolina aperta.

Togli il trocker e rimetti l'introduttore.

Può uscire tutto?

Sì.

Brava.

L'introduttore.

Marco, fermo che mi sono incastrato le dita.

Le guanti.

I guanti.

I guanti sono femminili.

il gas dove ce l'avete?

il gas ce l'abbiamo qua

va bene

è importante anche l'esame istologico

facciamo affare nel temporaneo?

no

in base ai numeri di mitosi

e le dimensioni

cambia anche il rischio

noi abbiamo una grande fortuna

quella di avere

degli anatomopatologi che vengono in sala operatoria tutti i giorni e non si seccano

e quindi anche oggi credo che chiamiamo la dottoressa Piombino aspetta un attimo

Una pinza, sì, fammi mettere questa cosa.

Mi dai anche un po' d'acqua?

Vabbè.

Voi?

Ok, andiamo là.

Ormai no.

Questo sono io e quello sei tu.

Ok, andiamo qua.

Ok, costante.

Dottore.

Una bella inguatata allo sponsor.

Ok?

Perché qui c'è scritto...

Sì, da qui, è da qui, ok? No, noi non vogliamo conflitto di interesse e quindi facciamo quello che dobbiamo fare, no?

Questo strumento bipolare, come vedete, funziona anche a branche aperte, no? Cioè non c'è bisogno di chiudere, vedete?

Cioè, intanto fa partire il bottone, non bisogna tenerlo premuto.

Lui sta acceso e puoi anche non chiuderlo e la corrente passa lo stesso, vedete?

Ora lo chiudo tutto e va bene, gli do un altro pop.

Insomma, questa io era una cosa che cercavo nell'astrumento che avevamo prima.

Cioè, la possibilità intanto di avere una punta Maryland e di avere l'interruttore sollevata.

Guarda, fammi vedere Costanza se posso prendere quel pochino di stomaco, ce lo usciamo da qui, benissimo, ora mi deve dare il sacco.

Insomma ce l'avevo, aspetto di una cosa encefaloide, per favore stavolta non facciamo...

Tutto, tutto, tutto.

No, così lo posso uscire già, no?

Si, si può uscire, certo.

Eh, certo, no?

Apriamo.

Avanti, avanti, avanti.

Avanti, Silvio.

Ora, questo sacchetto non ci ha sponsorizzato, quindi non lo so come si chiama.

E non lo riproporremmo a nessuno.

Va bene, va.

La vita è una farsa, se dice a Catania.

Va bene, possiamo tirare?

Tiriamo, ora dentro.

Bene.

Adesso purtroppo ancora non abbiamo nessun interlocutore,

quindi non possiamo neanche chiedere l'impressione.

Ragazzi, che fate? Ve lo uscite questo cosa?

Da dove lo usciamo? Ecco, l'altra versata è questa.

Dal fannestil?

Insomma, tutte le masse addominali escono meglio dal fannestil,

ha meno, si dice, morbidità di una incisione mediana o di una incisione sottocostale.

D'altra parte questo gistro non dovremmo romperlo.

E dentro il sacchetto?

E dentro il sacchetto, quindi insomma facciamo un fannestil, anzi fate un fannestil.

Proteggete l'accesso, la laparotomia di servizio la proteggiamo.

Esattamente, prendiamo uno strumento che serve oramai rutinariamente per proteggere la laparotomia di servizio

che però appartiene alla ditta che ci ha sponsorizzato l'anno scorso, quindi va bene, non è importante.

Costanza, lo fate questo?

Sì, sì, procediamo.

Quindi ancora l'intervento continuo, fino a quando non portiamo fuori.

L'ha chiamata la dottoressa Piombino?

Sì, giusto.

Assolutamente sì.

Il sacchettino, fate il progetto.

Allora, suggerimento di Eligio, scusatemi.

Mettetelo, il paziente, mettetelo piatto.

Eligio suggerisce di risparmiare, e il risparmio in casa di cura, come voi sapete, è sempre benvenuto.

Quindi Eligio dice, non usate nessun produttore, usate il sacchetto,

quindi uscite il laccio del sacchetto dalla ferita,

se solo uscite dentro il sacchetto non c'è bisogno di proteggere la ferita.

E questo è giusto anche questo, sicuramente.

Vedete, il bello di essere così, in tanti, a guardare un intervento,

è che possono venire suggerimenti e magari uno certa volta non ci pensa,

perché è preso da fare sempre la stessa routine.

Per esempio, tutti i reni, noi facciamo un numero significativo di neoplasia renale.

Impressionante, non impressionante, bisogna vedere chi lo sente, no?

Sì, sì.

E comunque facciamo molti reni, diciamo così.

Ovviamente l'incisione più adeguata per uscire i reni dalla pancia è il fannestil,

quello che ha meno morbilità.

E poi è un'incisione facile da fare, facile da chiudere e non ha molta morbilità.

Non fa bene.

Guardate la fannestil.

che la fanno tutti i giorni no perché per loro ce l'hanno reso

l'udinaria il farnestel quindi di questo le ringraziamo eppure certe volte noi usiamo

un protettore di ferita ma tutti i reni li usciamo messi dentro il sacco sempre d'accordo

quindi da ora in poi non vi sarà più consentito di mettere protettore di ferita nel farnestel

per uscire il rene, va bene? Grazie Aligio, penso che qua il direttore ti ringrazierà per questo, va bene?

Se i tempi lo permettono potremmo far salire gli anatomopatologi, far vedere la...

Sì, perché vuoi chiamarla? Perfetto, lo dici? Così...

perché questo è una cosa per noi rutinaria

togliere il pezzo dalla pancia

chiamare l'anatomofotologo

guardarlo insieme a fresco

e questo è particolarmente importante

per giudicare a volte il mesoretto

perché tutti dicono che il mesoretto indenne

è la cosa più desiderabile dell'intervento chirurgico

il retto come lo fai, fai di sopra, di sotto

zanzanale quello che sia ma l'importante è avere un mesoretto indietro ora io credo che il momento

migliore per fotografare e valutare il mesoretto indietro sia proprio appena esci il pezzo da dentro

la pancia esattamente perché poi se uno questo lavoro non lo fa in quel momento probabilmente

quando cerca di vedere la statistica dei mesoretti integri poi ne escono molti di più integri e poi

Poi bisognerebbe appunto fotografarlo in sala operatoria il mesoretto per poter dire guardate queste sono tutte fotografie di mesoretti integri o quantomeno ci intendiamo su che cos'è il mesoretto integro secondo i criteri di Quirk.

Ci sono dei criteri ormai che sono accettati da tutti.

Ma ritornando alla storia del gist, questo paziente adesso dovrà fare un follow up.

Io credo che questo paziente bisogna inserirlo in un protocollo di terapia adiuvante.

Saranno valutati i fattori di rischio di questa neoplasia.

uno ce l'abbiamo già

che è le dimensioni

perché

ci sono criteri di rischio

naturalmente legati alla morfologia

del pezzo e questi sono

i criteri dell'AFIP, c'è l'associazione americana

di anatomia patologica

sono 5 criteri che

in qualche modo

quasi quasi ce li abbiamo qui

più i criteri microscopici

cioè di questa neoplasia

vogliamo sapere il diametro

vogliamo sapere il numero di mitosi

per campo microscopico e questi sono parametri anatomopatologici, ecco perché sono i criteri

di rischio dell'Asep. Poi ci sono criteri biologici, quindi le mutazioni, che questa

neoplasia ha delle caratteristiche, uno è CD117 positivo, cioè ha un antigene positivo e spesso

contiene la mutazione delle zone. Marco, tu sui resta stira le mutazioni? Certo, non mi sentono, se parli forte ti sentono, certo.

Ovviamente le zone 9 e le zone 11 sono i due soni da prendere in considerazione, esatto, nelle mutazioni del Cichit fondamentalmente.

Nella mutazione del ciclismo.

Il zone 11 è quello che impone la terapia con i matinib a 800 mg, quindi rattoppiata.

La malattia risponde anche in relazione al dosaggio dell'inibitore dell'aterosinogenase,

cioè i matinib che poi, insomma, è il clivec commercialmente parlando,

che rappresenta sempre il capostipite dell'inibitore dell'aterosinogenase.

Quindi questo paziente dovrà fare un inibitore dell'aterosinogenase

perché ha un fattore di rischio di pensione e io penso a guardarlo come un encefaloide molto cellulato

è probabile che abbia pure un numero di mitosi elevato per cui ha anche questo fattore di rischio

vedremo poi quale mutazione ha per fare eventualmente un dotaggio di 400 mg o di 800 mg

e vedere come risponde perché non hai malattia arrivata a questo punto

quindi tu non ti puoi basare né su parametri di laboratorio né su parametri di diagnostica per immagine

per valutare la riduzione, però deve farlo, il problema sarà per quanto tempo deve farlo

anche quello è un issue della patologia, d'altra parte non avendo, essendo la terapia adiuvante

e quindi non avendo una malattia residua, come fai a dire ora mi fermo, lo fai su base

statistica, cioè sulla base di quello che hanno fatto sugli studi prospettici che sono

sono state fatte, si cerca di capire per quanto tempo anche lo devi fare, d'altra parte

sicuramente l'Hematinib non ha cambiato l'overall survival di questa malattia, però ha cambiato

il decorso clinico della malattia, quindi il disease free survival, sicuramente l'Hematinib

ha cambiato il disease free survival, ma poi alla fine quelli che purtroppo hanno malattia

diffusa o sistemica sono quelli che non sopravviveranno, quindi alla fine l'opera survival rimane

lo stesso. Tuttavia l'oncologo si deve regolare, perché non è che nessun farmaco è privo

effetti collaterali. Per giunta si è fatta a lungo termine, cioè se noi facciamo 400

milligrammi per cinque anni, prima o poi avrà il paziente qualche problema. Allora eravamo

partiti per due anni di terapia, poi si prolunga, ma sempre non basandosi su dati specifici

del paziente. Poi eventualmente se dovesse comparire una recidiva, che può essere epatica

chiaramente, o locale nella pancia, e quella locale nella pancia può essere diffusa,

quindi potremmo chiamarla gistosi peritoneale, cioè una carcinosi peritoneale da gisti,

oppure localizzata, cioè tu hai di nuovo una massa come questa, che magari aderisce

a uno, due organi, quello che sia, poi non risponde più all'inibitore della serosinogenasi,

allora che fai? Fai chirurgia di nuovo, c'è la possibilità soprattutto di ottenere un

R0, perché il gold standard di questa chirurgia è la chirurgia R0, come per tantissimi tumori

però qui è importante

è estremamente importante

anche perché rompere quella massa

mentre la togli

se la togli così

magari ce l'ha aperta

è più facile

sì, Eligio

perché

che c'è?

è uscito

ha visto Eligio?

chiudete

io

Io? Se prendi il metro, il metrol, il metro, no il metrol, va bene.

Vedete qui era dove era attaccato, no?

E abbiamo un margine di stomaco, stiamo sicuri su questo.

La cassa è sola e indenne, anche se ci sono queste aree di irregolarità.

Poi io mi sto compromettendo, assumendo che sia un gisto.

Vediamo cosa dice la dottoressa.

Possiamo avvicinare la dottoressa.

Dottoressa, che ti sembra?

Possiamo scendere il gas?

abbiamo portato le tavolette però

si e prendele dai

come che si chiamano?

powerette?

no le tavolette numerose

ah le tavolette

ok

aspetta ci mettiamo

si asciugolo

ci mettiamo la tavoletta di sotto

così resta fotografato

dal momento che siamo collegati

gli facciamo vedere anche la superficie di taglio no?

ma lo facciamo fare alla dottoressa

ecco

ok

Ok, la dottoressa viene affezzata qua in sala operatoria, anzi oramai gliele teniamo qua queste cose, ok, per dire che è di casa.

Questo è il bel perestro con la china.

Mi dire che vuoi chinare, allora se vuoi chinare qua devi chinare questo qua, la linea di sutura, ok, sbava un pochino.

si certo, pezza

il margine viene chinato

e c'è il negro

si centrale

il torre è stato sempre un gisto o no?

a te è sempre un gisto

ma vedi quante metose ci sono?

intanto quanto è grande?

8 centimetri come diceva la TAC o? Circa 8. Vedete, questa aveva una diagnostica, il radiologo,

qua spesso fanno gioco del radiologo, li chiamano quelle della diagnostica per immaginazione,

però ci aiutano e ci aiutano tanto, soprattutto se si lavora insieme, perché così come con

con l'anatomo patologo c'è questo tipo di rapporto, con i radiologi si leggono, la diagnostica

si legge insieme e quindi noi impariamo tante cose, non abbiamo degli interlocutori con

cui poter discutere il percorso che abbiamo fatto, oppure chiedere se qualcuno avesse

fatto qualcosa di differente, ci accontentiamo così, come mai non abbiamo un collegamento

né in cuffia, forse non c'è nessuno, che ne so.

C'è la situazione dove c'è la sutura, il tessuto, si ferma, continua.

Fa la inquadrazione.

Sì, lì ora...

Allora, il giste è un acronimo che vuol dire

che ha su in testa uno stromo al tumore.

Ora, da dove deriva? Perché non c'è niente nella mucosa, nello stomaco?

Non posso dire niente.

Perché in effetti questo tumore deriva dalle cellule stromali di supporto delle cellule nervose

che si trovano tra i due strati della muscolatura, dello stomaco.

Quindi praticamente a volte quando il tumore comincia a crescere verso l'esterno

sposta uno strato di muscolatura e la mucosa verso l'interno senza infiltrarle, senza intaccarle.

E questo è quello che è successo in questo caso.

quindi questo è un tumore che deriva da queste cellule e sicuramente la sede più comune

per chi normalmente fa questo tipo di cose il rapporto è 5 gastrici, 1 digiunale e 1 colico rettale

di aprire e chiudere la mano

tutto automatizzato

va bene

ma poi dicono che costi pure di meno

che i prezzi sono vantaggiosi

rispetto a quella di prima

sicuramente

va bene

dottoressa

grazie, noi avremmo finito

siamo ancora

non so se lo siamo in trasmissione

no?

no, perché c'è una bella mostra

e chiude

Ok, chiudete le porte, serrate le finestre, drenaggio sì, drenaggio no, ecco questa è un'altra cosa.

Guarda qua per risparmiare le inventano tutte, drenaggio no, quindi non lasciamo un drenaggio.

Se questa sutura non tiene bene nell'ottomoco, ti telefoniamo.

Non ha rimanuto tanto la staglia.

Tutto regolare.

Sondino sì, sondino no.

Sondino è messo, si potrebbe anche...

Io mi chiedo Eras sì, Eras no.

Cioè questo sondino quando glielo lasciamo?

Domani lo togliamo.

Domani lo togliamo?

Compromesso, lo lasciamo tutto oggi e domani lo tagliamo.

non lo so quanta evidenza ci sia che ripeto questo paziente ha bisogno di un zondino e

quanta ce ne sia per dire che non ne ha bisogno certo dispiacerebbe se il paziente dovesse avere

un paio di gonate di vomito dovuto alla morfina che ci avete fatto voi a non avete fatto a quindi

seguite pure protocolli eras a volte si va bene Francesco e allora che ci facciamo un poco di

marcaina nelle porte in modo tale che il paziente non ha dolore completamente e quindi ovviamente

non fa morfina e ovviamente può seguire un protocollo ERAS le porte non sanguino

non d'accordo questa è buona norma prima di chiudere di andare a ispezionare le porte da

10 quantomeno quelle da 10 anche se le due porte da 10 da lavoro sono messe sul bordo

del muscolo retto, quindi le vasi peccatrici e le vasi muscolari normalmente non ce ne sono.

Ogni tanto capita che una porta sanguigna, ma sono le porte che tranciano un vaso significativo.

Se noi le mettiamo in un punto dove...

Le diamo un colpettino di...

Rimetti il trocar, un altro.

No, uno, ecco.

Dalla, dalla...

Ma c'è, c'è l'Alessia messo?

Sì.

Ah, l'avete messo, eh.

Se ci vuoi dare, per favore, prendi il caimano.

Dai.

Da sotto, da sotto.

Vai, viene meglio.

Vedete, questo probabilmente non succederebbe niente se lo lasciassimo,

ma non è, non è prudente, è meglio coagulare.

Gira con la punta verso l'interno, così, poggialo, ecco, vai, vai, vai, no, no, costante, stai lavorando, ecco, ecco, così, ecco.

Vedi se puoi mettere una branca dentro e una fuori, così, vai.

Dico, ci sono tanti modi per controllare una porta che sanguina, ma la prima cosa è quella di osservarla prima di chiudere, prima di andarsela.

se sanguina poi ci sono tanti sistemi per poterlo fare

eventualmente preparaci un elettrodo monopolare

e qua sono sicuro che se avessimo potuto avere feedback dei colleghi

ognuno ha un modo suo preferito di controllare la porta che sanguina alla fine dell'intervento

sai che ci passa il folio dentro, gonfia il palloncino e lo tiene 5 minuti

c'è monopolare, bepolare, insomma, non ci sono...

è importante comunque che i giovani colleghi, diciamo gli specializzanti

devono stare attenti a questo dettaglio che come vedete

non abbiamo fatto niente di strano però c'è una porta che sanguina alla fine dell'intervento

poi eventualmente devi fare un foley, una seringa per gonfiare il polloncino

spingi così, ti fai dare l'elecito monopolare?

Vanessa, vedi Costanza come fa a fare questa cosa? Come facevi tu, a quindicina d'anni fa.

Fai fallo cadere quel coagulo, così.

E metteci, no, metteci il... ecco, metteci l'elettrodo, lì.

Così, coagulo, coagulo, coagulo.

Ecco, va bene.

Beautiful.

Today is Black Friday, right?

Not today.

e anche Thanksgiving ragazzi

oggi non ce ne sono famiglie in America

che non si mangiano il tacchino

con la marmellata di prugni

che bellezza

il tacchino è freddo

quindi col tacchino

e marmellata di prugni

metteci un po' di uffolino per un secondo

aspetti un pochino

e poi

noi praticamente avremmo finito

possiamo continuare a chiacchierare quando vogliamo

ma sostanzialmente possiamo chiudere

va bene?

salutiamo tutti gli amici

se ce ne sono stati che ci hanno guardato

ringraziamo di nuovo il professor Palazzini

e ci sentiamo per il prossimo anno

magari prepariamo un caso più lungo

ma questo non si sa

poteva durare anche un po' di più

va bene, finita così

grazie, arrivederci

Grazie, a prossimo anno.