Nuovi approcci Robotici A. Arezzo (Torino)

A questo punto per completare il panorama dovremmo ascoltare Alberto Arezzo di persona, non lo faremo di persona perché mi dicono che non è presente ma ha mandato un file commentato quindi lo possiamo ascoltare. Se la regia riesce a mandarlo.

Buongiorno a tutti, mi scuso per non essere lì con voi, grazie ancora per il cortese invito.

Mi è stato chiesto di parlare di nuovi approcci robotici per adeguare i nomi del retto giganti.

Chiarisco subito di cosa parliamo.

Sulla sinistra un polipo di 2 cm, sulla destra un polipo di almeno 6 cm del colon ascendente.

Non vi è dubbio che il primo è ressecabile en bloc con un'ansa diatermica e il secondo assolutamente no.

No, non c'è discussione che tutto ciò che può essere sollevato e asportato in un pezzo unico con sufficienti margini liberi da malattia lo debba essere.

Il problema è che il polipo sulla destra non possiamo distinguere preoperatoriamente se è benigno o maligno e perciò farlo a pezzi con tecnica di mucosettomia non è un'idea saggia,

così come dobbiamo sapere che una tecnica di dissezione sottomucosa fallisce una resezione

del blocco R0 in almeno un quarto dei pazienti. Ce lo dice la prima cosa lo studio TREND nel

quale di 200 erotti pazienti ben 27 cioè il 13% dei pazienti selezionati pur essendo

stati inclusi soltanto lesioni benigne in realtà risultarono essere istologicamente

post-operatoriamente lesioni maligne e vennero perciò escluse dallo studio post-randomizzazione,

il che ci permette di dire che gli studi, che i risultati finali dello studio non sono

a mio giudizio credibili, sarebbe più difficile che giochiamo la roulette russa con i nostri

pazienti, un caso su 6 nella roulette russa, un caso su 7 nello studio trend. Possiamo

possiamo classificare queste lesioni? Beh certo lo possiamo fare, la prima classificazione

la conoscete meglio di me, è quella di Kudo 1994, eppure ancora è largamente disattesa,

ma perché? Perché non dà una certezza di carcinoma o adenoma, carcinoma in situ, carcinoma

invasivo, dà una probabilità che è il difetto di tutte le classificazioni e sono numerose

che sono susseguite, pensate alla NICE, si attesta esclusivamente una percentuale di

rischio di malignità, non di certezza e allora siamo costretti a stadiare queste lesioni

con ecoendoscopia, ma noi sappiamo purtroppo da studi di massa che riguardano nazioni intere

come quello pubblicato nel 2011 su endoscopi che riguardava tutti i centri tedeschi che

che se prendiamo 7.000 pazienti e coinvolgiamo tutti gli ospedali dotati di equendoscopia,

l'attendibilità non è quella del 98% dei centri di eccellenza,

ma scende intorno al 60%, soprattutto per le lesioni early.

Al tempo stesso non possiamo considerare l'IST da panacea di tutti i mali,

perché noi sappiamo che purtroppo in Europa la probabilità di incorrere in resezioni R1

uno è addirittura superiore agli studi asiatici, cioè il 30% se consideriamo tutte le lesioni

asportate, il 35% se limitiamo l'ISD alle lesioni sopra i 18 mm, addirittura il 40%

o il 50% se consideriamo quello che dovrebbe essere il giusto threshold, cioè soltanto

le lesioni sopra i 20 mm. Perché è diverso dagli asiatici? Sicuramente loro sono più

più bravi, ma dobbiamo considerare che quando loro riportano percentuali da noi inavvicinabili

lo fanno perché includono, come in questo famosissimo studio, lesioni piccole fino a

3 mm di diametro che per forza non saranno mai asportate con tecnica, con margini infiltrati.

Noi dobbiamo contestualizzare il polipo, quindi se parliamo di colon dobbiamo sapere

che l'alternativa all'endoscopia è una chirurgia, mini-invasiva per modo di dire,

ma comunque sicuramente accettabile per cui dobbiamo cercare sì di minimizzare il rischio di ricorso alla chirurgia

ma non è un dramma per cui personalmente credo che stante la morbilità post EMR tutto sommato relativamente bassa

credo che debba essere la tecnica di scelta stante anche la difficoltà dell'ISD lontano dall'anno

e semmai dobbiamo concentrarci nel ridurre quella che per me è una percentuale del tutto inaccettabile

ossia il 12% delle colectomie fatte per neoplasia sono in realtà fatte per lesioni benigne

sarebbe molto meglio che gli endoscopisti si concentrassero su queste lesioni

lasciando stare magari il retto nei casi dubbi

invece di utilizzarlo come palestra come purtroppo spesso succede

ma perché?

perché una cattiva escisione locale nel retto può costringere un paziente

quando va tutto liscio ad avere una sindrome anteriore

dalla resezione anteriore oppure avere un'astomia definitiva oppure avere comunque disturbi

funzionali mentori e sessuali e allora dobbiamo perseguire la tecnica di migliore scissione

locale, quella che si giudica a mio giudizio sulla base di quanti pazienti effettivamente

rischiano poi una resezione chirurgica e non c'è dubbio che la TEM riduca questo rischio

a circa un quinto se paragonata all'ISD. Contestualizzando questo dato all'interno

dell'algoritmo del retto non possiamo fare a meno di riconoscere che se la mucosettomia

corrisponde a un rischio post procedura di 12% di chirurgia radicale, questa scende

si è no al 9 dopo gli STI, beh è soltanto il 2% dopo chirurgia TEM, dobbiamo preferire

questa per ridurre al minimo il rischio di chirurgia radicale. E non è vero che la TEM

non si può fare in molte situazioni, è sempre il contrario, la zona di transizione che va

dalla linea dentata fino alla linea anorettale è approcciabile esclusivamente con tecnica

TEM, non lo è affatto con tecnica endoscopica, guardate per esempio questo video che si

si riferisce a una TATME nella quale noi scendendo esattamente alla linea non rettale

risparmiamo completamente lo sfintere ma potremmo addirittura eseguire sfinterotomia parziale

con tecnica TEM come vedete dal video. Quindi assolutamente è vero il contrario, si dice

che è un overtreatment, ma qual è la definizione di invasività? Beh chiaramente Roger Leister

pensa che il diametro del tubo rappresenti una dimostrazione di invasività, io penso

assolutamente il contrario, io credo che quando un paziente ci chiede di essere trattati e

ci chiede di farlo in maniera ovviamente mini-invasiva, lui si riferisca essenzialmente all'assenza

di ferite, di dolore, al minor tasso possibile di complicanze e alla restituzione di integro

il più veloce possibile e naturalmente ci chiede di essere curati e come vedete la TEM

eseguita con tecnica spinale soddisfa tutti questi requisiti e lo fa in maniera sicuramente

meno invasiva, anche se in ambiente chirurgico, rispetto a una tecnica IMR o IST che richiede

l'IST una prolungata sedazione, quantomeno se non una vera e propria narcosi. Le tecniche

oggi sono diverse, si può usare lo strumento Wolf originale, si può usare lo strumento

ottiene giudizio non meno di altri 10 anni e quindi per ora torniamo a concentrarci su

che cosa è possibile, cioè transanal endoscopic microsurgery. Dobbiamo fermarci qui? No, qualcosa

esiste ed esiste una piattaforma che a differenza dalle altre robotiche che sono state provate

per via transanale ha una peculiarità veramente unica, caratteristica che ha subito destato

in me estrema curiosità. Avete visto il meccanismo di avanzamento dell'endoscopio con un'anima

interna, un'anima rigida che segue l'endoscopio man mano che avanza e questo permette all'endoscopio

di ignorare completamente la gravità, quindi avanza nell'intestino senza strusciare lungo

le pareti e ignorando quali siano, quali sia il verso della gravità. Ciò permette di

posizionarsi ottimamente rispetto alle lesioni note e vi faccio vedere ora una prima dissenzione

sotto mucosa eseguita con questo device, noi a Torino con il professor Morino abbiamo eseguito

di circa 25 di questi interventi con inizialmente qualche perplessità dovuta proprio al fatto

che la tecnica per quanto sia istintiva richiede un minimo di training ma probabilmente con

il background della chirurgia transanale che per fortuna noi abbiamo, questo è francamente

meno di quanto inizialmente ci aspettavamo e addirittura ormai quasi

ultimamente eseguiamo finalmente delle dissezioni sottomucose con tecniche

che personalmente non saremmo in grado di fare così bene come ha dimostrato

prima Iji Kaneira e lo possiamo fare fino a circa 20 cm dal marginale

che non sono facilmente raggiungibili con la piattaforma IEM system standard

e vedete che utilizziamo le stesse tecniche di disezione che utilizzeremo in chirurgia

avete visto come in questo caso stiamo procedendo a una disezione sottoposa

limitando la diatermo-coagulazione soltanto alla presenza di trasi

quindi rispettando perfettamente i pianti

e vedete in caso di una lesione di 6 o 7 cm

che viene sostanzialmente asportata interamente in circa 50 minuti

Naturalmente dopo averla sollevata con liquido misto di salina, adrenalina e blu di petine come prima di una normale dissezione sottomucosa eseguita endoscopicamente e una volta completata la dissezione più in fondo, che lo vedete in questo ultimo video,

La lesione viene aspettata, montata su un supporto di sughero, così come si fa per le dissezioni sottomucose standard, ma grazie a una pinza vipolare avete visto che non abbiamo avuto alcun bisogno di eseguire di a termo popolazione complessa durante la procedura, abbiamo sempre rispettato il margine muscolare sottostante,

E ora ci apprestiamo a concludere la dissezione naturalmente se possibile proponiamo anche noi di eseguire una scura della freccia per le ragioni di più sopra anche se non avendo intaccato la superficie muscolare questo obiettivamente non sarebbe del tutto necessario.

La cosa che secondo me rende caratteristico questo sistema è il fatto che in corso d'opera

o in situazioni in cui abbiamo preoperatoriamente il dubbio che possa trattarsi di una lesione

in realtà coinvolgente la sottomucosa, possiamo optare grazie alle caratteristiche di manipolazione

dei tessuti per una asportazione full thickness esattamente come per la TEM, sia che ci si

trovi in territorio endoperitoneale, sia che ci si trovi in territorio extraperitoneale.

La facilità d'uso anche a tutto spessore grazie al fatto che gli strumenti, ancorché

che è flessibile con diversi gradi di libertà consentono comunque una notevole forza nella

manipolazione destra per cui una volta ottenuta l'escissione a tutto spessore possiamo a questo

punto beh necessariamente questo lo consigliamo caldamente in tutte le situazioni eseguire una

sutura a tutto spessore che può essere fatta con fili braided tipo v-lock vedete qua oppure con il

il filo che recentemente abbiamo messo a punto qui a Torino grazie alla ASUT che è un filo

anche esso braided ma a doppia direzionalità per cui diamo un punto centrale e poi come

per le strutture vascolari ci accontentiamo di eseguire una struttura continua verso il

margine destro e sinistro del campo operatorio. La struttura via via si completa e questo

Questo è il risultato finale.

Personalmente io credo che il sistema FlexRobot della MedRobotics

che vi ho appena dimostrato abbia il vantaggio di essere intanto un sistema modulare

cioè ideato per le procedure otorino

in realtà esiste un sistema diverso per le procedure rettali

così come ne esisterà un altro a breve per le procedure upper GI

ignora la gravità, permette la manipolazione dei tessuti e la sutura

è facile da utilizzare

anche sopra la giunzione retto-sigmoidea

permette una perfetta triangolazione

utilizza una camera 3D

questo ho dimenticato di dirlo prima

e permette

un'escezione full thickness

o una dissezione sottuncosa

a seconda delle necessità del momento

insomma per concludere

dico sempre che il nostro mestiere

è un misto di arte e tecnologia

naturalmente

più tecnologia abbiamo a disposizione

di meno arte c'è bisogno, credo che oggi nessuno si sognerebbe di fare un cerchio a

mano libera, per la stessa ragione credo che dobbiamo cercare, purché ci semplifichi la

vita, di utilizzare sempre più tecnologia nella nostra attività operatoria di tutti

i giorni. Vi ringrazio e mi scuso ancora per non essere lì con voi.

Gli mandiamo gli applausi registrati, dice il Presidente, giustamente.