P. ANGELINI colicistectomia

Napoli, mi sentite? Sì, mi sentite Napoli? Sì, sono Piero Angelini da Napoli, buonasera. Buonasera, ben rientrati, sono Roberto Russo. Sì, buonasera. Abbiamo le immagini esterne. Le immagini esterne e quelle interne? Adesso interne.

Perfetto, e allora per le immagini interne abbiamo bisogno di un po' di acqua calda per avere un'immagine più nitida.

Allora per me è un onore innanzitutto intervenire in questo congresso come tutor per questa colecistectomia affidata ad un'equip di specializzanti.

Ve li presento l'operatrice Ida Camperchioli di Tor Vergata, quarto anno, da noi da tre mesi, ha esperienza sia nella sua sede di origine che quindi a noi di qualche colecistectomia laparoscopica,

aiuta il professore e noi altri su tutta la chirurgia anche maggiore

e c'è poi una specializzante in chirurgia pediatrica dell'Università di Firenze al quarto anno

e il nostro Giuseppe Iovino della Federico II, terzo anno con noi da un anno e mezzo

allora avete le immagini esterne anche?

Sì, allora chiedo scusa se già vi interrompo, potreste darci la posizione dei trocar?

Sì, senz'altro. Allora, mentre procede a questa lesiolisi, illustriamo la posizione dei trocar che per noi è sempre la medesima. Eseguiamo nella stragrande maggioranza dei casi un accesso in tool, quindi non bellico, con l'ottica in non bellico.

Il trocar che vediamo operare viene dalla regione epigastrica, subxifoidea lateralmente, poco a destra della linea mediana, in modo da non attraversare il legamento.

L'aiuto posiziona un trocar in ipocondrio sinistro, tre dita trasverse al di sotto dell'arcata costale e la mano sinistra dell'operatore, che in questo momento sta sottendendo questa aderenza con il duodeno, è introdotto più o meno a metà strada, in fianco destro della paziente, tra il trocar in ombelico e quello dell'aiuto.

Se è possibile andiamo a visualizzare gli epigastrici, anche se a questo livello non è sempre facile. Prima di posizionare i trocar usiamo regolarmente la transilluminazione.

L'operatore è fra le gambe?

L'operatore è fra le gambe, sì. La posizione è alla francese. Ida ha eseguito a Tor Vergata qualche colegistectomia, per la verità stando in altra posizione.

Quindi questa è una delle prime per lei con questo approccio, con questo tipo di situazione.

La paziente è una paziente 26enne che ha scoperto da alcuni mesi di avere una calcolosia della colicistia, ha eseguito delle ecografie a seguito di episodi di colica biliare, in assenza di movimenti dei parametri di colestasi, ecografie che hanno dimostrato sempre una via biliare assolutamente nei limiti, una calcolosia di elementi di media dimensione.

e Ida sta correttamente

eseguendo questa lesiolisi

secondo l'insegnamento

del professore Corcione

coagulando soltanto quando veramente

necessario

se Giuseppe Cortese

ci fa un attimo una panoramica

se Ida si ferma un attimo

vediamo che è una colicisti molto molto

sottile, non particolarmente

distesa, probabilmente

qui in infundibolo, stiamo arrivando all'infundibolo

ci deve essere, se vuoi sentire

un attimo la consistenza dell'infundibolo per se c'è materiale litiastico probabilmente così

soggetto magro un bmi di 21 ida e microfonata ma in questo momento insomma se vogliamo rivolgere

anche a lei qualche domanda in fase tranquilla dell'intervento possiamo senz'altro senz'altro

farlo vedo che utilizzate la lama fredda e vostra abitudine questa invece del crochet

Se è così, se c'è un motivo...

verso il fegato. Probabilmente Stefania potrebbe esercitare una maggiore, ecco in questo modo

abbiamo un'esposizione maggiore, va più vicino, va più vicino, la paziente è molto magra,

le strutture tutte molto vicine ed evidenti. Posso fare una domanda a voi? Come nelle vostre

scuole, nei vostri reparti, qual è l'attività che gli specializzanti svolgono da primo

operatore, a quali anni dei corsi di specializzazione?

Io posso rispondere per ciò che riguarda, voglio dire personalmente, io sono un ospedaliero

quindi non abbiamo una frequenza così alta di specializzanti, per tutto il periodo in

cui c'è stata la scuola di chirurgia della COI con il mio precedente primario che era

Enrico Croce però c'è stata una certa frequenza. Devo dire che non è stata standardizzata forse in un modo così preciso come credo la tua domanda richieda, ma diciamo abbastanza rapidamente non pensiamo che la colecisti sia il primo intervento che debba essere affrontato,

Esatto, ma pensiamo più che altro che l'appendice sia probabilmente il primo intervento da affrontare alla paroscopia, dopo un discreto training di la paroscopia esplorativa, che vuol dire introduzione di trocker, proprio incrociare a utilizzare gli strumenti e sapersi muovere con le problematiche di una visione bidimensionale, con tutto quello che sappiamo che la paroscopia comporta.

Certo, certo. C'è da dire anche che loro prima di arrivare ad un intervento eseguito completamente, a partire dalla dual, passano per vari step, insomma, sicuramente le loro prime esperienze in corso di golecistectomia sono gli scollamenti dal letto epatico, dopo che qualcuno di noi aiuti abbia eseguito gli elementi e la sezione al calo.

Mi trovate perfettamente d'accordo comunque su questa metodologia, voglio dire a step progressivi che possa portare quindi poi a una discreta gestione degli strumenti che forse è il primo dei problemi in laboratorio.

Certo, vediamo che c'è qualche difficoltà. C'è da dire anche che Ida era abituata ad una posizione differente. Presso la sua scuola di provenienza l'intervento viene eseguito con posizione americana, con l'operatore sulla sinistra del paziente.

e quindi anche lei ha la ricerca di una migliore ergonomia possibile.

Per quanto riguarda il discorso dell'appendicectomia, devo dire che noi ne pratichiamo veramente pochissime

e nella maggior parte dei casi si tratta di procedure che eseguiamo con tecnica one-trocker,

per cui sono procedure forse un tantino anche impegnative perché possano rappresentare l'esordio per uno specializzando, quindi con le cistectomie invece sicuramente se ne eseguono davvero un buon numero, per cui è chiaro che lasciando a loro l'esecuzione di alcuni step si possa progressivamente portarli ad una certa autonomia.

Posso ancora chiedere come mai continuate ad utilizzare la forbice che va benissimo ma sicuramente dal mio punto di vista è più difficile da gestire in quanto sottendere le strutture è un po' più difficoltoso rispetto a ancora.

Sicuramente, sicuramente. In questa fase io suggerirei ad Ida di fare quello che sta facendo già molto bene, magari questa dissezione ancora smussa con la punta dell'aspiratore per poi passare ad un crochet dopo aver sotteso le strutture da poter sezionare. Ecco che ci ha fatto probabilmente già intravedere il passaggio infundibolo cistico.

Mi sembra di percepire che anche per voi il punto chiave sia l'identificazione del passaggio in fundibolo cistico o poi si vanno anche magari a posizionare il clip, voglio dire, o dopo andate a ricercare come diceva la vecchia Fleck Technique, addirittura l'inosculo cistico-coledocico.

Non ci arriviamo sempre, quando il cistico è isolato per un suo buon tragitto, in caso di cistico particolarmente lungo non riteniamo indispensabile dover arrivare sino al coledoco, assolutamente non proseguiamo sempre necessariamente così in basso.

invece mi incuriosisce

conosce perché ne discutiamo spesso

il professore ne discute spesso anche

durante i congressi

qual è il vostro atteggiamento riguardo

la colangiografia intraoperatoria

che noi vi dico subito

non eseguiamo rutinariamente

poi vi dirò le nostre

indicazioni

rispondo sempre per ciò che riguarda

quello che facciamo noi

anche noi assolutamente

mai ritorneremo

alla domanda, voglio dire, in caso di qualche dubbio durante l'intervento o preordinata prima dell'intervento quando ci sono quei casi di una dubbia litiasi, micro litiasi o qualche cosa, per cui in casi super selezionati fondamentalmente.

Sì, devo dire che avevamo una propensione molto maggiore, le indicazioni sono assolutamente condivise, avevamo una propensione molto maggiore a degli interventi di rendezvous poiché la nostra esperienza ci ha portato a verificare un lieve incremento di incidenza della morbidità post operatoria.

Cioè in caso di rendezvous rispetto alla sequenziale abbiamo aumentato molto il numero delle colangiorisonanze nell'immediato preoperatorio

in modo da cercare di scrinare più accuratamente i pazienti e da inviare ad una sequenziale quelli chiaramente con colangio RM positiva.

Non so se voi abbiate un atteggiamento paragonabile.

Esattamente lo stesso nel caso di dubbio clinico, biochimico, colangio risonanza, nel caso di dubbio anche dopo colangio risonanza con una calcolosi piccola ma dubbia come tu sai i falsi positivi esistono, colangio intraoperatoria nel caso di una certezza o ragionevole certezza RCP o bonifica laparoscopica.

Bonifica la paroscopica nei casi non approcciabili intraoperatoriamente con un rendezvous con l'endoscopista o comunque di principio, quando possibile, magari con delle calcolosi biliari prossimali partite già per una bonifica la paroscopica?

No, tendenzialmente sempre RCP, per motivi organizzativi chiaramente. Devo dire che però è un problema legato più che altro a problemi organizzativi. Dal mio punto di vista la bonifica laparoscopica della via Bigliare è una tecnica ottimale, come sicuramente voi sapete anche se c'era stato uno studio multicilindrico prospeccio internazionale di Cuschieri, al quale poi avevamo anche partecipato,

e ha dimostrato praticamente la sovrapponibilità delle due metodiche con un leggero favore a quella laparoscopica

per il fatto che il paziente gradiva di più avere risolto il problema con un'unica seduta

invece che fare prima le recipie, però chiaramente risultati totalmente sovrapponibili.

Certo, vediamo che molto cautamente Ida sta procedendo ad una preparazione delle strutture

a visualizzare bene, anche se ancora in maniera non completa, il nostro calo,

a liberare un pochino la faccia inferiore del fegato.

L'immagine così, il campo associato a un'immagine così verticale è voluto da voi proprio?

In linea di massima sì, questo è il nostro modo di inquadrare.

Forse un pochino estremizzata in questo caso,

Penso che si abbia una visione favorevole per l'operatore.

Da un punto di vista tattico vedo che, se non sbaglio, procedete all'apertura del foglietto peritoneale viscerale anteriore e poi in quello posteriore in maniera di allungare più possibile le strutture che si devono andare a cercare.

Certo, certamente.

Evacuiamo il gas cortesemente.

L'opneumo a quanto lo tenete?

12, sempre 12 in corso di colicistectomia, ma devo dire anche in tutta l'altra chirurgia, a parte durante la chirurgia di parete che chiaramente i valori diminuiscono nel momento delle apposizioni dei mezzi di fissazione delle protesi, ma poi 12 è il valore costante in tutta la nostra esperienza.

No, stai bene, Giuseppe.

Qua dovrebbero avere un po' di...

Questa qua no.

Sì, è ancora molto gremita la sala.

È sempre un congresso estremamente interessante, quindi la presenza è sempre molto importante.

Come sapete ci sono svariati schermi con plurimi interventi in diretta.

Cercai di non impuntarti.

Forse se rifai... Ecco, questo passaggio va molto bene.

Se ci dai una visione dall'altro lato, sbandiera l'infundibolo un attimo dall'altro lato.

Verso, sì.

Ok, di questo passaggio.

Senti la consistenza com'è di quell'infundibolo?

C'è un calcolo probabilmente?

Sì.

Poggiaci un attimo il crochet, senti la consistenza lì?

Facci capire se...

Evacuiamo il gas, per cortesia.

aspiriamo un pochino

un attimo

pulisciti Giuseppe per cortesia

come vediamo un ilo non proprio

semplicissimo

ma comunque andando molto bene

l'isolamento

all'imbocco del cistico, al passaggio in fondo di bolo cistico

c'è forse un calcoletto

aspira, aspira senz'altro

senti per ciò che riguarda

la legatura degli elementi

anche in questo caso

procedete in funzione

della situazione anatomica

o della casualità

o preferite fare prima l'arteria

prima il cistico

no no assolutamente cerchiamo di

utilizzare una metodica sempre

uguale e riproducibile

quindi c'è una legatura

di arteria e cistico

il cistico viene

clippato prossimalmente

si effettua una

cisticotomia per valutare, aggiungere un altro elemento alla nostra scaletta decisionale

riguardo l'esecuzione o meno della colangio intraoperatoria, in caso di segni di ipertensione,

bile che venga fuori dalla cisticotomia sotto pressione considerevole, oppure detriti, oppure

calcoli chiaramente si procede alla colangio. Tutto questo avendo preparato e clippato anche

l'arteria. Vediamo che Ida la sta in questo momento scheletrizzando. Il calcolo si avverte

sotto la sua pressione. Probabilmente si riuscirà a posizionare una clip distalmente per praticare

la cisticotomia, perfetto, la nostra cistica, tenta le punte del passafili che ti agganciano

qualcosa, benissimo, ripassa ancora sul cistico per cortesia, dalle campo, riprendi la vecchia

via, non fare altre incisioni, attenzione al fegato posteriormente, allora manteniamo

sempre la stessa tensione sulla golecisti, per cortesia Stefania. Avvicinati Giuseppe.

Ok, la posizione può essere un passaggio di aspiratore, passaggio di aspiratore. Possiamo

perfezionare ancora un po' questa preparazione del cistico, anche con l'aspiratore, come vi

dicevo prima, con una modesta pressione di aspirazione e può completarla con il crochet,

facendo attenzione a non ferire il cistico quindi sottendi e distanziati un pochino dal cistico stesso

vediamo che il cistico inizia ad assottigliarsi presentarsi così come magari lo disegniamo lo

in sicurezza

non ci spingiamo tanto più

in basso però è importante

diciamo che il cistico

venga liberato sufficientemente

perché innanzitutto per dare

una valutazione

del suo calibro effettivo

e poi perché la clip possa ben

comprenderlo

tutto. Direi che con l'aspiratore

possiamo ripetere

anche questo

passaggio

E poi magari ti rifai con il cistico, abbassa un pochino, abbassa perfetto ancora, mantenendo un po' di aspirazione e standoci più a contatto con un po' di pressione.

Andando verso il basso, cioè verso la supposta via biliare, quello che sembra un po' un cono che si allarghi, a tuo avviso è l'inosculo sulla via biliare o siamo ancora lontani?

No, io credo che siamo lì, per cui farei un nuovo passaggio col passafili e comincerei a clippare per poi eseguire la cisticotomia. Apri, divarica, nella direzione del cistico, apri, senza sottendere tanto, non ne hai bisogno in questa fase.

Ok, va bene. Preparati l'arteria nuovamente con il cistico, perlomeno questo che sembra essere un ramo arterioso, cerca di riproporre lo stesso passaggio, che non è proprio questo, ho preso qualcosa in più di prima.

dai una rotazione del polso verso sinistra in modo che non ridere

diamo le clip clipano molto prossimamente molto in alto verso

l'infundibile in modo che ci sia spazio va bene così una sola clip qui

clipa anche l'arteria o il ramo entra entra no no devi introdurre di più di

Di più, introduci, metti la seconda clip più profonda, cortesemente, ok va bene, questa seconda non mi sembra in presa, lasciati più spazio.

Allora sfila la seconda cortesemente, quella intermedia, la riposizioniamo.

Quella che sta fuori?

Forse tutte e due, togli le entrambe, fallo molto delicatamente, tienile, ok, portala fuori, perfetto, anche l'altra, va bene, ok.

Ok, allora diamole le forbici per la cisticotomia, probabilmente c'è un secondo ramo arterioso, una V che va verso l'infundibolo, ma lo vedremo poi.

No, no, forbici per la, scusa, posiziona la clip, senza altro, posiziona la clip sull'arteria, le due clip prossimali, cambia appunto, cambia direzione.

Sottendi di più la colecisti, Stefania spingila un po' più in alto per cortesia, ok, va bene, ok, lasciala.

vai

taglia molto vicino alla clip

in modo da avere poi spazio

per clippare o per eseguire la colangio

se sarà il caso

anche se diciamo

nella storia della paziente

è vero che c'è un cistico

troppo

no, devi incidere

una sospensione maggiore

ok

datti anche una lateralità maggiore

ecco ok

poco

l'aspiratore

con l'aspiratore fai questo

fisiologico

bile trasparente

non residui

tienilo sotteso

ok

mungi un pochino dalla via biliare

verso l'alto

senza aspirare

non viene fuori niente

se siete d'accordo noi clipperemo

Non ci pare di intravedere elementi per dover procedere ad una colangio in questa giovane paziente

con la storia di due o tre coliche, peraltro studiata bene anche all'atto della colica con il laboratorio.

Se Giuseppe cerchi di darci una visione dalla sinistra, puoi cliccare qui.

Senz'altro vai con decisione, potresti non uscire tra la posizione di una clip e la successiva perché poi devi ritrovare la stessa via che non è questa, allora esponiti meglio, cortesemente ecco in questa direzione, tieniti un po' più in alto perché hai spazio per poter clippare, la branca destra della tua clip forse ha agganciato qualcosa, adesso è libera, benissimo.

Tieni una certa distanza, credo vada proprio bene, ok, seziona pure il tuo cistico, facciamo attenzione a non esasperare la trazione ora che il cistico mola perché, ripeto, credo possa esserci un secondo elemento cistico arterioso.

E' buona norma far passare le branche prima dell'incisione del cistico, dietro, chiudile e falle passare dietro il cistico, falle uscire sulla sinistra, falle passare, le devi orientare chiaramente, lo puoi fare anche con il cistico, ok, va bene.

Non scendere con questa sezione, non scendere verso l'eclip, in modo da avere il tessuto nella stessa incisione, non così poco per volta.

Aspiratore, prima di sezionare questo ramo, completa anche poi dopo la sezione del cistico, perché forse c'è ancora qualcosina.

Facci vedere queste clip se sono ben posizionate, Giuseppe, per cortesia.

La seconda sembra ancora morbida, facci vedere meglio.

Io direi che possiamo tirar via questa intermedia e posizionarne ancora una.

Mi fai vedere un attimo la mia presa? Perché mi sa che è mollata.

Vedi come si mobilizza appena sfiorata.

Prendi solo quella.

Perfetto.

Non la prendo.

Diamole ancora clip.

Cerca l'inclinazione dell'infundibolo tale che possa favorirti la posizione di questa clip

in modo che non si vada a sovrapporre.

Non è questa perché devi entrare.

Nella stessa direzione della precedente. Io direi fermati un attimo, magari noi non lo faremo, ma è bene che tu abbia più spazio.

Quindi spostati la clip verso la Colicisti e poi un'altra volta la Gioan, così avrai più spazio per poter lavorare in sicurezza.

Scusate se ci soffermiamo su queste fasi, ma ritengo che sia importante far passare dei messaggi di sicurezza.

Si, agganciala e sfilala, si ma soltanto quella più in punta devi prenderla, più sulla punta della

Gioana. Ok, sfilala, inclinati così. Vai, portala fuori. Allora mettiti prima la clip inferiore,

datti una buona esposizione. Giuseppe fai vedere, potresti anche prendere più vicino l'infundibolo

con la tua mano sinistra, più in basso, ecco, senz'altro, sì, ok, avvicina la tua clippatrice,

no, metti prima la seconda clip inferiore, lasciandoti un po' di spazio con quella sottostante

in modo da evitare quello che è accaduto prima, quello che deve aiutarti, aspetta, sfila un attimo

questa, quello che deve aiutarti deve essere questa esposizione anche, vai, ok, vediamo

se abbiamo spazio a sufficienza per andare sopra, passa il cistico un attimo dietro questa

struttura in modo da farti un pochino di spazio, falle vedere Giuseppe da questo lato, perfetto,

aprilo piano, delicatamente se non sposti le clip, verso l'alto e non verso il basso,

ok, adesso passalo dall'altro versante, basta, estrailo, ok, apri un po' le branche verso

l'alto vediamo di entrare con la clippatrice esattamente lì perfetto va bene sali un po

sali lasciati spazio lasciati spazio clip ok controlla giuseppe direi che stiamo bene

possiamo sezionare l'arteria seziona l'arteria non andare oltre aspetta aspetta allora è presa

inferiormente, presa superiormente, puoi sezionare, puoi sezionare, però fallo con

una certa decisione. Ok, riprendi il crochet, prima l'aspiratore,

assottiglia questa struttura con il crochet, vediamo se c'è ancora

qualcosa un po alla volta dal davanti indietro dai campo al contrario dall'interno verso perfetto

benissimo perfetto procedi versati trasparente quindi puoi andare spostati verso l'alto ok

benissimo vai più vicino giuseppe per cortesia dalle una buona visione ma non c'è niente c'è

trasparenza, ok

evacuiamo i gas

direi che Giuseppe devi lavarti

ci siete sempre?

siamo sempre con voi

non abbiamo interrotto

per motivi di

tranquillità, complimenti

all'operatrice

Aida Camperchioli

chiedo scusa

non ricordavo il suo nome

devo anche dire che

personalmente apprezzo

anche la meticolosità

In cui viene consigliato qualche atteggiamento. Credo che effettivamente imparare a gestire con perfezione gli strumenti, sottendendo strutture sempre più sottili, sia l'unico modo per permettere poi una chirurgia di sicurezza in qualsiasi altra situazione.

un attimo che puliamo l'ottica

Ida si lamenta un po' di questa ergonomia

che vi dicevo un po' nuova per lei

un po' difficile

perché stando tra le cosce

con il trocar

che lavora di più

con lo strumento che lavora di più

proveniente dalla regione epigastrica

la subxifoidea si sta un pochino

distesi e quindi

dopo un po' si fa

un tantino fatica

Però, come per tutte le altre procedure, è una questione anche di abituarsi alle posizioni. Man mano che si acquisisce esperienza, si fa sempre meno fatica.

Quali sono i vantaggi, a vostro avviso, di questa posizione al confronto di quella francese classica, cosiddetta, voglio dire, con il troppo operativo del cemento un po' più in basso?

La francese classica, intendiamo stando alla sinistra del paziente?

No, francese classica, fra le gambe, però con il troccor operativo leggermente più basso e a destra.

E quello sotto sifoideo, in pratica questo che è operativo, un po' più alto, utilizzato per sottendere la colecistio o il blocco duodenocefalo pancreatico verso il basso.

La nostra impressione è che questa posizione sia particolarmente favorevole per l'ortogonalità con cui gli strumenti arrivano sull'iro della colecisti e questo ci permette, secondo un po' l'esperienza maturata, forse di avere una sicurezza davvero importante nella preparazione del calò, anche se l'ergonomia non è sempre estremamente favorevole.

Si potrebbe anche lavorare, qualche volta con il professor Ricorcioni ne abbiamo discusso, in particolare io che sono mancino, gli ho ventilato questa possibilità, di lavorare stando alla sinistra del paziente con la stessa posizione dei trocar,

ma in effetti c'è il problema del governo del trocar sinistro che lì propone invece un'ergonomia del braccio abbastanza sfavorevole e magari potrebbe andare bene per me che sono mancino ma non per tutti gli altri colleghi.

E poi c'è il fatto che si andrebbe ad essere meno frontale rispetto allo schermo per quanto riguarda la visione dell'operatore, passando l'aiuto telecamerista tra le gambe, tra gli arti inferiori divaricati del paziente.

Allora direi che dovresti prendere più vicino e anche più sul margine sinistro, troppo vicino forse, un po' più in basso, va bene così, stesso con il crochet puoi spostarti un po' il fegato, ecco traziona molto di più verso sinistra e devi procedere per piccoli passi.

Vedi se riesce ad andare sul margine, anche prima, facendo questo tipo di movimento, senz'altro va bene così, procedi per piccoli passi, cerca di aiutarla fornendo questo tipo di angolazione.

Giuseppe vai più vicino. Andiamo piano perché evitiamo così magari di bucare la colecissi e di avere quello spillage poi fastidioso.

Allora nell'aprire la riflessione peritoneo glissoniana noi usiamo entrare con la punta del crochet e poi procediamo invece per fare la dissezione vera e propria dal letto toccando col dorso del crochet.

crochet. Questa minima dispersione sulla glissoniana chiaramente non ci crea nessuna preoccupazione

particolare, direi di procedere adesso col dorso sul piano giusto che hai ben. In merito

al drenaggio devo dire che continuiamo a posizionarlo sempre, noi non eseguiamo ancora se non in

In rari casi con l'ecistectomia in one day surgery dimettiamo i pazienti abitualmente nella mattina della seconda giornata.

Qualcuno per la verità va via anche dopo 24 ore, ma comunque togliere un drenaggio dopo 24 ore e dimettere il paziente non è assolutamente un problema.

E comunque riteniamo che possa sempre rappresentare un elemento di garanzia, di sicurezza, anche se forse c'è un po' di dispersione anche di questo crochet, ma comunque siamo quasi al termine della procedura, vediamo di proseguire.

Fai vedere più in alto per cortesia, prova a darti un altro tipo di angolazione in modo da aprire qui, un fegato abbastanza ridondante, una colecisti un pochino indovata, ecco qui, cerca di un pochino anche più in alto, puoi tenerti un po' più verso la colecisti, appena appena.

cerchiamo di riservare a queste procedure dedicate agli specializzanti

chiaramente sempre la fase finale della seduta

di modo che non ci siano particolari problematiche di tempo

in modo da poter procedere in assoluta serenità anche sotto questo aspetto

e ringraziamo chiaramente sempre i nostri strumentisti e collaboratori

che ci supportano, devo dire veramente con una dedizione importante. Perfetto, solleva il fegato e puoi dare un'esposizione maggiore prendendola con le cisti sul bordo.

Procedi anche prima ancora sulla riflessione peritoneo glissoniana, puoi agganciare ma qui puoi andare anche col dorso, perché hai una sufficiente tensione, cercate di non andare in conflitto,

poggiati più che non entrare poggiati direi che se la prendi più in qua puoi andare verso

adesso col dorso evacuiamo un po di più i fumi teniti anche appena appena più alta sulla linea

prosegui da dove stavi andando giuseppe mostra anche più in alto in modo lei abbia una percezione

migliore siete soliti usare sempre un campo così vicino ma devo dire io lo credisco molto e forse

sto condizionando

gli attuali

l'attuale equip

nel senso chiedo scusa

una domanda che ha questo scopo

uno dei problemi della laparoscopia

è di a volte

perdere l'orientamento in quanto

appunto si lavora

su un campo piccolo piccolo

quindi non in questo

caso è che sta andando perfettamente

però voglio dire a volte

di misconoscere

alcune strutture viciniori

Ripeto, non è questa la situazione, ma la mia domanda è se d'abitudine utilizzate sempre un capo così vicino.

No, no, no, assolutamente no. Questo è un caso che ce lo consente e tenersi vicini magari aiuta nello scegliere bene il clivaggio sul quale incidere con il nostro crochet, nella tranquillità di non interferire con altre strutture che vadano preservate.

Giuseppe inquadra più verso l'alto

in modo che le dai un insieme

ecco una visione d'insieme

pur stando vicino ma

non così limitata

sto staccando io

no sei bravissimo

fermati un attimo

apri col crochet il letto epatico

si diamo uno sguardo

prima di aver perso

no no

credo che

non ci sia

più in basso

apri col crochet il letto epatico

senza coagulare

diamo uno sguardo

sembra assolutamente sangue

nell'angolo in alto a sinistra c'è qualcosa

dove stai passando adesso

ok, allora puoi lasciare

il fegato, la presa sul fegato

Stefania, benissimo

se volete fare qualche domanda

a Ida o agli altri colleghi

magari in questo momento si staranno rilassando

un attimo, li possiamo microfonare

se vi va

possono interloquire

direttamente

se chiamiamo un attimo il tecnico

no intanto complimenti

all'operatore

un intervento

corretto con una dissezione

precisa

grazie

non ha ancora il microfono

aperto ma vi ringrazio

dei complimenti

adesso glielo attiviamo

è aperto?

Ida puoi anche salutare

grazie a tutti

grazie a te

una domanda

ormai per me il tempo è passato

da un po' di anni

e dimentico quali sono

i problemi

i primi problemi che uno

o meglio non dimentico

ma scotomizzo

a vostro modo di vedere

nell'ambito di una didattica

quali sono

questa è una domanda per Ida?

esattamente

quali sono i punti favorevoli

o gli scogli maggiori

che incontrate

L'approccio alla laparoscopia è abbastanza complesso, perché ci rendiamo conto che per quanto riguarda l'ergonomia e la manualità avremo bisogno di fare molta pratica,

che cosa che insomma

non sempre è possibile però

è una tecnica che sicuramente

riteniamo utile

e vantaggiosa

beh direi che Ida in previsione

di questo intervento si è allenata

ha praticato le ultime 20 colicistectomie

fatte in questa camera

non è vero purtroppo per lei

non è vero

però insomma

credo no

No, credo non siano poche le occasioni che abbiano per aumentare la loro confidenza

e accrescere la loro esperienza in chirurgia laparoscopica.

Comunque questo è chiaro che dobbiamo lasciarlo dire a lei e a loro.

Beh, mi permetto di dire che conoscendo il vostro direttore e il vostro centro non ho il minimo dubbio su questo.

La seconda domanda, immagino che abbiate un percorso che prevede un pelvic trainer.

Il pervitrene per la verità è qualcosa di cui non disponiamo un istituto, noi abbiamo una collaborazione molto stretta con quello che è lo stabulario del Cardarelli che è dotato veramente di una struttura molto interessante e lì abbiamo pervitrene ma soprattutto abbiamo occasione molto spesso di lavorare sul maiale.

Ultima domanda sempre all'operatore, qual è l'esperienza in aperta?

Tu sai, adesso parlo con te, che un po' di anni fa quando c'è stato l'avvento della paroscopia,

dopo un po' si sono sollevate alcune domande sul fatto che probabilmente,

dato che l'approccio alla colecistetomia ormai è sempre o quasi sempre la paroscopica,

probabilmente ci sarebbero stati poi dei problemi per i giovani chirurghi

nel momento in cui si fossero trovati di fronte alla necessità di una conversione.

Questo sicuramente è vero, anche perché probabilmente se converti il caso non è facile.

Cosa pensano loro? Qual è la loro situazione di preparazione in chirurgia aperta per ciò che riguarda la colecistectomia?

Posso dire che negli ultimi dieci giorni due specializzanti hanno eseguito una colecistectomia in corso di duodenocefalopancresectomia e l'altra una colecistectomia in corso di metastasectomia epatica in paziente che richiedeva anche colecistectomia.

E quindi un minimo di esperienza anche della gestualità, della chirurgia open, si cerca di fargliela acquisire in momenti di tranquillità, più che non in occasione di conversioni obbligatorie, magari repentine in caso di complicanza, di problematiche.

però è chiaro che insomma sono percorsi lunghi che richiedono un pochino di tempo e quindi direi

che estraiamo un attimo il trocar della scusa mi giuseppe se inquadri il trocar da estrarre

e riguardi un attimo meglio il nostro accesso in ombelico anche prima di poter estrarre c'è

un passaggio con una banda di epiplon impigliata, che potremmo... no, se sfili un attimo il

tuo... sì, sicuramente, sfilato il trocar scende, se lo sfiliamo il trocar e ci ridà

l'introduttore facciamo un passaggio più corretto, perché altrimenti il nostro bag

potrebbe andare a trascinare via e a procurare un sanguinamento che fortunatamente non c'è

stato di questa cosa, di questa banda epiprola, tieni dentro questo, perfetto, sfila pure,

ok, adesso andiamo meglio, faccio estrarre il trocker, Stefania per cortesia estrai

il trocker. Senti, tornando al drenaggio, hai detto prima che voi di scuola lo posizionate

sempre se sai rispondermi nel senso voglio dire se hai i numeri per quante volte vi sembra sia

stato utile averlo utile averlo posizionato che cosa non ha drenaggio drenaggio se ho capito bene

avevi detto prima che il drenaggio di scuola la mia domanda è allora è se sai dirmi quante volte

ti è sembrato sia stato oggettivamente inutile il suo posizionamento?

Premetto che abbiamo un indice di complicanze ringraziando molto contenuto, però in qualche sanguinamento precoce

è stato importante avere un bag del drenaggio che si rifornisse rapidamente in modo da indurci immediatamente ad una revisione.

Il più delle volte, se non quasi, se non sempre la paroscopia. Con esanguinamenti molto precoci forse avere un drenaggio in un paziente che comunque è senz'altro in un reparto ben seguito, con attenzione, però insomma una busta che si riempie ci viene segnalata magari anche molto più rapidamente che non di quanto possa accadere.

attraverso la valutazione complessiva di un quadro clinico in un paziente senza drenaggio.

Io vi devo ringraziare e se posso introdurre la procedura successiva che si accingono ad eseguire nell'altra sala operatoria.

Se posso un'ultima domanda, perché è interessante poter parlare con un centro ad alto volume che utilizza una metodica standardizzata. Parlo sempre di renaggio, sempre se te lo ricordi o me lo sai dire. Nel caso di verosimili, magari non le avete mai avuto, complicanze di tipo biliare e non emorragico, vi è stato utile?

Il drenaggio, molto spesso è capitato di aver asportato un drenaggio e di avere successivamente l'evidenza della complicanza, mentre talvolta è stato importante avere in sede un drenaggio

Ad esempio si è avuto un leakage da un cistico malcliffato o da una piccola lessione del coledoco trattata in seconda istanza dall'endoscopista con chiaramente una protetizzazione.

Quindi avere un drenaggio è stato molto importante, ha evitato un reintervento al paziente, il crearsi di una raccolta che altrimenti insomma o va drenata dai radiologi o con una nuova procedura chirurgica e quindi una nuova narcosi.

Senz'altro dei momenti di utilità del drenaggio particolarmente significativi li possiamo ricordare e annoverare.

E allora grazie e complimenti ancora all'equipe per l'intervento e allora se ci preannunci l'intervento successivo.

C'è Felice Pirozzi insieme a Vincenzo Cimmino che si accingono a trattare un laparocele, ma credo sia più corretto che Felice che è dotato di microfono, che adesso viene attivato, vi illustri il caso. Io vi saluto, vi auguro buon proseguimento e molte grazie.

Buonasera.

Sì, avevo messo solo i trocar, ma la riduzione, diciamo, il contenuto erneale si è ridotto da solo.

Questa è l'immagine che abbiamo avuto all'inizio, dopo avete introdotto i trocar.

Abbiamo aspettato che si completasse dall'altro lato l'intervento di colicistectomia,

aspettandovi per poter iniziare a mettere la protesi a questo punto.

punto. Vorrei soltanto misurare il difetto in modo da poter poi misurare. Mi dai la fettuccina?

Abbiamo preparato una fettuccia nella lunghezza di 8 cm in modo che poi rimisuriamo. Penso

che il difetto sia più grande di quanto pensavo, intorno ai 5 cm. Ora lo misuriamo

Un attimo, lo rimisuro esternamente. Il difetto è di 5 cm per 5, quindi metteremo una protesi di 15 per 15 in modo da dare un adeguato overlapping. Metteremo una protesi FisioMesh, se me la date, e mi devi dare il...

Una domanda, scusa se ti interrompo. La posizione dei trocars, dove sei? Sei a sinistra?

ho messo il primo trocar ottico

il più lontano possibile

così come gli altri due

perché il pericolo è che uno

metta i trocar troppo vicino

al sito chirurgico

diciamo al difetto erniario

e quindi quando poi si va a posizionare

una rete con un adeguato overlapping

uno si può trovare

subito in prossimità

con i trocar della rete

quindi diventa poi complicato

poter posizionare le agraf. Quindi è importante mantenersi il più lontano possibile dalla sete del difetto erniario.

Ovviamente è un difetto circolare, quindi è praticamente impossibile poterlo avvicinare senza determinare una grossa attenzione parietale,

Perché noi abbiamo anche l'abitudine nei piccoli difetti, qualora non come in questo caso, di mettere un punto di accostamento sempre nell'ottica di ridurre quei seromi che inevitabilmente si vengono a determinare in virtù del fatto che uno lascia in sede il sacco erniario.

Ma come noi sappiamo dalla nostra esperienza, poi questi seromi raramente hanno necessità di essere aspirati, quando è necessario lo facciamo, però abitualmente poi si riassorbono con un po' di tempo, si riassorbono praticamente automaticamente da solo.

Posso disturbarti ancora?

Immagino che tu abbia indotto

l'opneumoperitoneo con un ago di Verres

se si dove

Sì, l'ho messo sempre

in ipocondrio sinistro

So che tendenzialmente

almeno credo di sapere che tendenzialmente

voi quando potete fate

invece una trasombelicale, è chiaro qua

che in questo caso non era possibile

Avete avuto problemi

con la tecnica

chiusa? Quando avete utilizzato la tecnica chiusa? Voglio dire il lago di Verres?

Sì, allora tu hai detto benissimo, l'accesso trans-ombelicale, ma oramai fa parte del nostro

passato l'accesso trans-ombelicale, perché se prima dicevamo sempre introduzione del

trogar attraverso l'ombelico, perché tranne in questo caso, perché c'era la fusione

delle tre fasce, quindi era molto facile poter inserire a quel livello, da quando poi abbiamo

Abbiamo avuto un episodio di ematoma preaortico a seguito di un posizionamento in corso di una emicolectomia sinistra del veres in ombelico, ormai diciamo mai il veres in ombelico, e sempre in ipocondrio sinistro, nel punto di palme.

Mi dai un'altra volta? Quindi oramai noi quando dobbiamo posizionare, meno che non ci sia una controindicazione, la posizioniamo sempre, il veres lo posizioniamo sempre in ipocondrio sinistro.

L'ombelico ormai non lo utilizziamo più. Sempre nell'ottica di quello che si diceva anche prima con il professore Corcione, cioè della standardizzazione delle metodiche affinché tutti, indipendentemente dalla presenza o meno del primario, quindi anche quando inevitabilmente si opera da soli, eseguiamo sempre le stesse procedure e quindi sempre con la stessa filosofia.

Allora, non so se avete visto, ho ritagliato la rete, ho cercato di mantenere delle distanze equidistanti dal punto di mezzo della rete stessa, era una protesi 15-20, l'ho ritagliata 15x15, è una FisioMesh che come tutti sanno è un composto tra polipropilene e polidiestanone

per ridurre la quantità di materiale non riassorbibile in addome e tutto rivestito da un duplice strato di poliglecacone che serve ad avere un effetto antiadesivo e permettere quindi, almeno concettualmente, ridurre la possibilità di aderenze.

Tra i vantaggi rispetto alla protesi che utilizzavamo prima, che era la ProSeed, è che tutti i due lati vanno bene e in più ha anche un effetto aderente, insito nella stessa rete, perché ha una serie di microventose che tende a far mantenere in sede la rete da sola.

Ve lo faccio vedere subito. Un altro vantaggio è che la rete è praticamente trasparente. Vedete come subito si mantiene attaccata al peritoneo parietale superiore.

Questo ci permette di vedere bene il centro del difetto e il centro della protesi.

Adesso passeremo anche lo peneo.

Noi abitualmente utilizziamo un peneo peritoneo a 12 mm di mercurio,

ma dopo che abbiamo posizionato la protesi sul peritoneo anteriore,

poi amiamo

torno un po' indietro con il trocaro tuo

ok perfetto

abbassare il valore

di pneumo

in modo da facilitare

un miglior posizionamento

delle

spiralette stesse

senti ne hai parlato prima forse mi ha sfuggito

ma non credo

mi è sembrato di capire che non trattate mai il sacco giusto?

il sacco no non lo trattiamo

abbiamo

Perché nella nostra esperienza abbiamo provato a fissarlo con delle clip, con dei punti, ritirandole e posizionandole al peritoneo, quindi o sul bordo, in modo da cercare sempre di fare quella manovra di riduzione di volume del sacco e quindi di ridurre quello spazio che poi resta, che è sempre poi sede di un seroma.

E allora con questo intento li abbiamo provati, abbiamo provato a scatificare il peritoneo per favorire l'adesività della protesi stessa, abbiamo provato un po' tutto.

Però nella nostra esperienza il fatto di prendere una protesi posizionale in questo modo rispetto a tutti gli artifici di cui vi stavo dicendo non abbiamo avuto grosse differenze in termini di risultati, quindi di complicanze e così via.

Vedete, abbiamo qui centralmente, abbiamo passato ad 8? Si, ok, si vede bene per trasparenza il centro del difetto, è quadrato, quindi abbiamo,

Poi possiamo posizionarla anche, no, sta andando oltre, no, deve andare sotto, va un po' più indietro, ma deve tornare indietro con l'occhio.

Adesso metteremo un, aspetta, ma l'acqua non è calda per fuori, va in sotto, va in sotto, la riposizioniamo nuovamente, eccoci qua.

Utilizzeremo delle agraf di assorbibile, questa è un'altra evoluzione.

È chiaro che da un punto di vista concettuale diminuire la pressione dell'opneumoparitoneo

in teoria dovrebbe permettere di stendere la protesi in modo più appropriato.

E' anche peraltro evidente che tu fai decisamente più fatica che se avessi mantenuto il 12-14, insomma.

Fai una doppia corona o una corona sola?

No, no, faccio una doppia corona, cercherò di mettere, fammi vedere un attimo, no metti a 10 perché, fammi vedere un attimo qua,

io faccio sempre una controtrazione

cambiamo un po' la posizione del trocar

giusto per avere una visione più completa del tutto

qui dobbiamo mettere ancora questo qua

perfetto, ritorna qui

Abbiamo dato un'occhiata dal trogar epigastrico per verificare un po' il cavoluscio per fuori.

Uno dei problemi della chirurgia laparoscopica dei laparoceli, direi fondamentalmente sono due, al di là di quelli maggiori, chiaramente, sono il dolore post-operatorio e la paresi che a volte si ha della motilità intestinale.

In questi anni, dato che so che tanto che voi utilizzate questa tecnica, mi sembra che il miglioramento sia protesico che dei mezzi di fissazione o in qualche modo abbia migliorato queste problematiche?

Nella nostra esperienza è naturalmente migliorato questo aspetto proprio in virtù dell'uso di protesi sempre più affidabili e di materiali di fissazione anche al tempo stesso più riassorbibili

che quindi riducono poi con il tempo tutte quelle problematiche legate alla presenza di materiale non riassorbibile.

In alcune occasioni mettiamo anche dei punti ai vertici della protesi, quindi del difetto,

ma penso che in questo caso non sarà necessario posizionarlo, giusto per avere anche un punto in materiale, un punto di difficoltà maggiore.

Io penso che, diamo un'ultima occhiata dal trogar epigastrico, perché devo stare di qua, aspetta, andiamo ancora?

Senti, nel caso di laparoceli importanti e quindi con una problematica cutanea, avete esperienza o pensate sia necessario fare qualcosa sulla cute?

Allora, diciamo che nelle nostre indicazioni alla paroscele, la paroscopica è anche un po' in controtendenza con quelli che riferiscono altri esperti di questo tipo di chirurgia parietale.

è limitata a difetti non voluminosissimi. Per noi i difetti oltre gli 8 cm li trattiamo con chirurgia open perché riteniamo, a meno nella nostra esperienza, che l'incidenza di recidive e anche la presenza di alterazioni della dinamica respiratoria legata alla presenza di un difetto parietale importante controindicano, a meno per quanto riguarda il nostro modo di vedere,

l'uso di un approccio laparoscopico. Quindi noi limitiamo l'approccio laparoscopico al

trattamento delle parocelli a difetti fino a 8 cm, a quelli di confine o per patologia

recidiva per già una pregressa protesizzazione anteriore. Quindi queste sono le nostre indicazioni.

La vorrei mettere soltanto da questo lato qua, forse riuscirò a metterla, aspetta un secondo, la tieni, vorrei mettere giusto un'altra clip qua e poi un'altra spiraletta, come sempre il punto più difficile è sempre dal lato dell'ottica, ma con questo, ok perfetto.

Possiamo, togliamo un attimo i trocar sotto visione, togliamo anche l'altro trocar, vediamo un attimo, no sta più in basso, sta più in basso, sta più in basso,

In questo caso abbiamo anche la distribuzione dell'epiplon sul piano posteriore,

che ci garantisce in maniera importante anche le sue eventuali aderenze fra la rete stessa e i visceri.

Quindi ci permette di avere una maggiore sicurezza nella sua applicazione.

Fate una compressiva?

Sì, sempre.

Noi manteniamo questa compressione per almeno una settimana e basta, poi consigliamo l'applicazione di una fascia elastica in modo da mantenere anche nel prosieguo per almeno un mese una compressione.

Bene, penso che abbiamo finito, chiuderemo soltanto queste brecce. Se non ci sono altre domande, vi porgiamo i nostri saluti e una rivederci a una prossima edizione, sperando di stare sempre assieme in questo tipo di iniziative.

Siamo noi che vi ringraziamo, complimenti per l'intervento e per tutte le due giornate nelle quali vi abbiamo visto protagonisti. Grazie ancora e buona serata.

Grazie, grazie, arrivederci.