Diagnostica endoscopica avanzata G. Galloro (Napoli), S. Ruggiero (Napoli)

Grazie al Presidente e agli organizzatori.

Dunque, per quanto riguarda la diagnosi dell'esofago di Barrett sappiamo benissimo che è una diagnosi combinata,

combinata tra quelli che sono gli aspetti endoscopici e gli aspetti istologici.

Per definizione l'esofago di Barrett è rappresentato dalla presenza di un epitelio colonnare di qualsiasi lunghezza

riconoscibile endoscopicamente ma caratterizzato istologicamente da un epitelio intestinale di

tipo specializzato ovvero con la presenza delle globet cells. La diagnosi endoscopica

dell'esofago di Barrett viene effettuata mediante l'identificazione di irregolarità

del profilo della linea Z, l'individuazione di lesioni digitiformi aggettanti cranialmente la

la linea Z, o la presenza di eterotopie separate che possono essere singole o plurime. Va in

diagnosi differenziale con la malattia da reflusso esofageo erosiva, con l'ernia iatale,

col prolasso mucoso o gastrico, ma necessita ovviamente dell'esecuzione di biopsie endoscopiche

multiple. La diagnosi istologica invece va a identificare appunto la presenza della

la metaplasia intestinale, la distinzione fra un epitelio specializzato colonnare di tipo fundico

o giunzionale dall'istotipo mucinoso e può essere presente o meno displasia. L'inquadramento

endoscopico dell'esofago di Barrett in passato veniva molto più semplicemente classificato solo

in base alla lunghezza di quelle aree digitiformi, ossia dalla distanza massima dell'apice della

la lesione dall'aggiunzione esofagogastrica e quindi veniva distinto molto più semplicemente

quello che era un long segment Barrett da uno short segment Barrett o addirittura da una

carnite. Oggi invece la classificazione si basa su più dati morfologici, viene identificata e

mappata appunto l'impronta diaframmatica, l'aggiunzione esofagogastrica e l'aggiunzione

squamo colonnare. In base a questo tipo di mappatura, quindi dell'impronta dell'aggiunzione esofagogastrica e dell'aggiunzione squamo cellulare, vengono identificati, secondo la classificazione di Praga, altri due elementi in particolare.

il cosiddetto C, che rappresenta la misura, la distanza massima dell'aggiunzione esofagogastrica

e della zona di estensione circonferenziale della sospetta metaplasia,

e l'M invece che rappresenta la massima estensione della sospetta metaplasia.

Per cui, ritornando appunto alla mappatura dell'aggiunzione all'estensione circonferenziale della metaplasia

e l'estensione massima sospetta della metaplasia

possiamo identificare nella nostra pratica clinica

quelli che sono i due elementi importanti

ossia la C, che è appunto la distanza tra l'estensione circonferenziale della metaplasia

e dall'aggiunzione esofagogastrica

e l'estensione della lesione digitiforme più lunga, della digitazione più lunga

quindi l'esofago di Barrett verrà identificato con C e con M

Come viene effettuata la mappatura della linea Z?

Molto semplicemente può essere identificata con la soluzione Lugol

che viene attraverso un cateterino o direttamente dal canale operativo dell'endoscopio

iniettata sulla linea Z

e in questo modo quindi rispetto alla luce bianca viene identificata meglio sia l'aggiunzione che la lesione digitiforme.

Il problema delle biopsie, una volta classificato correttamente dal punto di vista endoscopico un sospetto Barrett è necessaria la conferma istologica perché abbiamo detto che la diagnosi è appunto combinata.

È importante quindi che l'istologia rappresenti l'aspetto di maggiore gravità della lesione, quindi che identifichi sicuramente la metaplasia intestinale ma eventualmente anche una displasia di basso grado, di alto grado o addirittura il carcinoma early.

L'inquadramento esatto quindi della displasia è purtroppo il problema più importante, perché come sappiamo la metaplasia è una lesione a basso rischio, addirittura senza alcun rischio,

ma man mano che riscontriamo displasia di basso grado con un rischio moderato, displasia di alto grado, addirittura K intramucoso, andiamo a valutare quello che può essere il possibile rischio del paziente di sviluppare un cancro early o addirittura un cancro infiltrante.

Il problema della displasia è legato alla difficoltà del campionamento bioptico del Barrett perché è legata alla distribuzione irregolare della displasia o addirittura del cancro orli all'interno della metaplasia.

Ha una distribuzione che non necessariamente è di tipo regolare, per cui dobbiamo essere fortunati a riuscire a valutare con le nostre biopsie random un aspetto displastico o di displasia di basso grado o di alto grado in una metaplasia intestinale.

L'American College of Gastroenterology raccomanda l'esecuzione di una biopsia in ogni quadrante, ogni due centimetri. Il protocollo di Seattle riduce addirittura l'intervallo a un centimetro.

In ogni caso le biopsie possono essere comunque eseguite in modo random ma è necessario targettizzare le biopsie endoscopiche.

A tal proposito le biopsie per essere eseguite correttamente devono avere delle caratteristiche, devono essere indirizzate, quindi eseguite effettivamente nelle aree colpite dalla malattia.

e questo è uno dei problemi più importanti perché molto spesso viene riscontrato la metaplasia in realtà in un'area gastrica piuttosto che in un'area esofagea.

Devono essere rappresentative dell'intera lesione e non solo di se stesse, ma soprattutto congrue,

ossia il prelievo deve essere congruo sia per estensione superficiale che per profondità, proprio per riuscire a identificare il Barrett con metaplasia o displasia o addirittura il carcinoma su Barrett.

Il problema è appunto legato, come abbiamo già detto, alla multifocalità con diversa gravità della malattia.

Il targeting bioputico può essere eseguito mediante l'ausilio della cromoendoscopia tradizionale, della magnificazione d'immagine o della cromoendoscopia virtuale.

La cromoendoscopia tradizionale, molto più utilizzata negli anni Ottanta, che prevedeva comunque il lavaggio, la mucolisi e poi l'iniezione del colorante, in particolare il bledimetilene, è stata un po' abbandonata proprio perché essendo un colorante vitale, avendo una sospetta attività teradogena, è stato quasi abbandonato.

Molto più utile e dalle linee guida si è visto avere ottimi risultati è la magnificazione, ossia l'ingrandimento dell'immagine in corso di esame fino a 150x per permettere lo studio del pattern ghiandolare della linea Z.

Si è visto esserci una stretta correlazione fra pattern ghiandolare e distologia del tessuto.

La classificazione di Endo è stata molto utile a tal proposito, ha suddiviso il pattern ghiandolare in cinque tipologie, in cinque aspetti

e in base all'aspetto dello sbocco delle ghiandole esofagee, della mucosa esofagea, ha distinto quelli che potrebbero essere gli aspetti, in particolare il 3, il 4 e poi il 5, un po' più franco, di sospetto Barrett.

questi sono gli studi che dimostrano appunto una relazione sia tra il pit pattern che la metaplasia intestinale

ma anche con il fenotipo mucinoso

la nostra esperienza personale ha dimostrato attraverso appunto lo studio con la magnificazione

dei risultati comunque molto sovrapponibili a quelli di endo

La cromoendoscopia virtuale nel targeting bioptico sia con l'MBI, che con il FICE, che è quello che utilizziamo presso il nostro dipartimento,

ha permesso lo studio sia della trama vascolare sottomucosa e quindi di studiare anche bene quello che è il comportamento vascolare

che con lo studio di superficie con la cromoendoscopia virtuale che ha anche consentito una riduzione dei tempi di esecuzione

rispetto a quella che era la cromoendoscopia tradizionale con i coloranti.

In conclusione, il Barrett è sicuramente una patologia della mucosa, quindi anche di una precipua spettanza endoscopica.

L'aggomento di endoscopi ha permesso un approccio dedicato attraverso la magnificazione che permette il targeting delle biopsie e anche per la diagnosi.

La irregolarità purtroppo della distribuzione dell'eventuale displasia o del cancro nella metaplasia rende comunque indispensabile un approccio più articolato e rialacciandomi anche a professore Formisano, in popolazioni selezionate, quindi sesso maschile, obesità, fumatori o pazienti con una GERD da più di 10 anni, potrebbe essere utile anche eseguire direttamente una mucosectomia o un ISD per consentire al patologo anche una sorta di macrobiopatologia.

che permetta di identificare anche quelle aree di displasia o addirittura di cancro che possono sfuggire alla metaplasia, alla diagnosi in pazienti che hanno comunque metaplasia intestinale. Grazie.