G. MELOTTI Acalasia Esofagea laparoscopica

Pronto? Sì pronto. Salve ci sentite? Sono il dottor Marchi della sala del dottor Melotti.

Ecco sì sono Megevan. Salve dottor Megevan. Sì buongiorno. Stiamo cominciando, non so

se avete le immagini. Sì bene. È un caso di accalasia esofagea, adesso il dottor Melotti

che mi spiegherà bene il caso. È comunque una donna di 65 anni con una storia di accalasia

che è data ormai da più di 20 anni, con una sintomatologia come disfagia per i liquidi,

poi anche una disfagia paradossa, che chiaramente in una storia così lunga, con la diagnosi

precoce di alcalassia esofagea, come capirete è andata incontro a molti tentativi di dilatazione

endoscopica. Tutto quanto fin quando il quadro, quantomeno clinico, è stato quantomeno parlato

dalla terapia endoscopica

da ormai

molto tempo non rispondeva più alle dilatazioni

e il quadro radiologico è diventato

quello di un quadro di

megasofago a calassico

con delle

immagini chiare

alle indagini funzionali

dello studio esofageo

di immagini veramente amirate

che sono delle tinte

che sono le scuole molto precisate

a questo punto la paziente ha una discogia vera

sia per i soldi che per i liquidi

è studiata

adeguatamente come sempre

dai nostri colleghi

dal centro di fisiopatologia

digestiva, è stata posta in indicazione

all'intervento chirurgico di

miotomia

extra mucosa secondo L

che è l'intervento che noi seguiamo

abitualmente

in questi casi

avete qualche immagine a farci vedere

per caso?

scusate

Il nome dell'operatore per cortesia da Modena?

Il dottor Melotti, sono il dottor Matti, intanto stiamo preparando il campo e stiamo facendo il posizionamento del robot.

Tutti saranno Melotti che opera?

Assolutamente, se avete le immagini esterne vi facciamo vedere soltanto presso a poco dove saranno posizionati i trocar,

come questa mattina, avete visto abbiamo fatto il primo peritoneo con Agoni Verretti,

quando è di sinistra. Questa sarà orientativamente la posizione della telecamera, tre dita di sopra

e leggermente a sinistra dell'ombelico, perché in questo modo siamo in asse con lo iato. I due

tro a sinistra, qui il più possibile in maniera in vicinanza della casa costale, posizioneremo

un trocar del quarto braccio, che è quello che proviene da sinistra, quello che vedete voi da

sinistra sarà dalla destra sollevare il lobo sinistro del fegato per poter accedere alloggiato

qui e qui come vedete distanziati in modo tale da poter avere affinché i braccia le braccia del

rombo possano avere la loro assoluta autonomia gli altri due trocker attraverso i quali inter

hanno le due braccia che sono il braccio destro e il braccio sinistro dell'operatore switch anno

sul braccio sinistro come abbiamo posizionato il robot ora, il primo operatore alla console

robotica potrà utilizzare indifferentemente o questo o la strumentazione di questo braccio

o di questo braccio, è vincolata invece qui a destra all'utilizzo del braccio solo su

questo trocar e qui invece un po' più in basso, sempre in modo tale da poter lavorare

senza intralciare i bracci del robot, verrà introdotto un trocar accessorio che il chirurgo

che è al tavolo operatorio utilizzerà per le adeguate trazioni. In questo caso, adesso

vedremo rendendoci conto, sembra un addome abbastanza grande, ma cerchiamo di stare un

pochino più su rispetto alle posizioni che utilizzeremo per una fundoblicazia perché

dovendo fare una miotomia che risale almeno 8 cm o 10 cm sull'esofago abbiamo bisogno

sia con l'ottica che con gli strumenti di entrare nell'oiate, quindi un po'

trazionarlo in basso, un po' andare in alto, in modo da avere lo spazio adeguato

per poter lavorare in maniera comoda. Bene, la spiegazione è molto chiara.

Vi aggiungo che è stato già posizionato un endoscopio all'interno dell'esofago

che posizioniamo sempre nei pazienti che devono essere sottoposti a un intervento

chirurgico per acalasia, perché questo ci servirà a guidare la miotomia in modo da

essere sicuri di non fare lesioni sulla parete.

Vi dicevo, l'unico problema che noi non facciamo molto volentieri con il robot, ma che in realtà

siamo costretti a fare è il posizionamento del primo trocar alla cieca perché non esiste ad

esempio un visivort o un trocar ottico che si può utilizzare con questa telecamera che come

vedete è piuttosto grande motivo per cui entriamo diciamo così con il primo trocar alla cieca

forse è l'unico dato forse a questo punto avete anche le immagini interne si vediamo utilizzando

manovrando questa telecamera che è poco agevole manovrare come vedete proprio per gli ingombri

andiamo a fare il posizionamento dei trocar

andiamo a preparare un po' di acqua calda

ce l'ho già

allora, vi dicevo

trocar robotici

tratto da 7 mm

qui ci sposteremo

vedete, differiscono di qualche centimetro

rispetto alla previsione

le posizioni dei trocar

questo cerchiamo di metterlo qui a sinistra

appena di sotto dell'arcata costale

del logo destro del pegato

perché ci servirà a sollevare

come vedrete, il logo sinistro del fegato che chiude l'accesso all'odiano.

Vistori.

Sono trocker reusable, quindi non sono trocker monouso, quelli del robot,

e sono da 7.000 metri.

Eccoli qui, non so se abbiamo avuto modo di vederli anche in questa mattina.

Marchi, si è avvicinato un po' l'immagine lì.

Sì, adesso con il prossimo ve lo avviciniamo.

Vai sempre in direzione, adesso sono.

Sono trocar un pochino più traumatici degli altri, come vedete, anche dalle immagini interne,

quindi questo ci deve far porre un pochino più di attenzione nell'utilizzo,

o quantomeno nell'accesso, nella cavità dominante.

Puliamo l'istante del salto all'ottica, puliamo anche l'accesso al proter,

il proter che si asporta, Angela per cortesia.

Con noi la nostra strumentista Angela, che anche lei è in microfonata,

secondo quelle che sono le aspettative e le indicazioni per questo corso,

vedere l'interazione tra il chirurgo e lo strumentista.

Magari poi Angela ci potrà dire se ci sono per una sala operatoria

dove si fa chirurgia robotica rispetto soltanto alla laparoscopica

molte più implicazioni, si è molto più complesso, qual è il suo punto di vista?

intanto vi faccio vedere il troker

vedete?

se avete uno zoom

questo è il mandrino

come vedete è più traumatico

però la cannola lo riuso

anche qui cerchiamo di stare

probabilmente un pochino

diciamo così allora

perché cerchiamo di stare un po' più su

Su e un po' più a destra, così evitiamo altri conflitti con le braccia.

Angela, chiedeva il collega dottor Mecevanda da Roma, dal punto di vista infermieristico,

qual è la maggiore complessità di una sala operatoria, ad esempio dove si indenizza il robot,

rispetto a una sala operatoria dove facciamo soltanto chirurgia laparoscopica?

sicuramente

gli infermieri e gli strumentisti

devono avere una preparazione

adeguata

noi l'abbiamo fatta

la nostra esperienza, come ha detto anche il mio collega

stamattina

l'abbiamo fatta insieme ai chirurghi

direttamente sul campo

ma è molto più complessa

sto parlando con lei Angel, buongiorno

diciamo, il ruolo dell'estrumentista

deve preparare tutta la strumentazione

vestire il robot

che è una cosa non molto complessa, comunque insomma ci vuole una certa preparazione e poi collaborare ovviamente col chirurgo durante tutto l'intervento.

Quindi per voi dal punto di vista tecnico?

Mio collega stamattina penso che vi abbia fatto vedere tutta, prima che inizi l'intervento chirurgico, la strumentista collaborando con l'infermiere prepara tutto il robot, la vestizione, che è un pochino complessa, richiede un po' di tempo.

Allora, a questo punto noi, se avete le immagini esterne, siamo pronti.

I due trocar, il braccio sinistro, le due braccia sinistro del robot per sollevare il lobo sinistro del fegato,

il trocar accessorio per il braccio sinistro dell'operatore, il trocar chiaramente dell'ottica,

il braccio destro dell'operatore e qui il trocar accessorio che serve all'aiuto per trazionare,

soprattutto in questa fase in basso allo stomaco

e consentire di guadagnare

una parte dello spazio

che abbiamo bisogno sul terzo inferiore

dell'esofago per poter eseguire

la piroromiotomia

scusatemi

la miotomia

non c'hanno mandrino

non c'hanno grip

un paletto ce l'abbiamo?

si

prendiamo un paletto

che come questo mattino si sente

Ok, allora siamo pronti per avvicinare il robot, come questa mattina il robot si avvicina

dalla testa del paziente, dalla testa del paziente possibilmente in attenzione leggermente

fa in modo da poter restringere il campo per far entrare il rombo sul campo operatorio quindi da

ridurre quelli che sono gli ingombri e i rischi di contaminazione del robot nel senso di garantire la

sterilità. Eccoci. E a questo punto si va ad avanzare il carrello del robot. Va bene.

Venite avanti. Nel frattempo accendete una delle luci di sala perché c'è comoda in

questo momento. Perfetto. Avanti, avanti, avanti, avanti così. Avanti, avanti, avanti,

avanti. Vieni avanti così. Perfetto. In questo momento dobbiamo fare attenzione appunto a

evitare di compromettere tutto quello che è il lago anestesio del paziente. Quindi

Quindi rischiare di non toccare quello che è il tubo orotracheale, in questo caso il gastroscopio, quindi vieni avanti, vieni avanti, fino a fine corsa, avanti piano piano, piano piano avanti, bene ancora, ancora se ce la fai, ok, fermo così, bene, allora, stesso discorso di questa mattina, ma mi sembra un pochino che dovrebbe venire più avanti il robot però, può venire più avanti?

il più avanti possibile venire contro il letto ok perfetto allora il primo braccio che andiamo

a collocare quello dell'ottica avete le immagini che vediamo vediamo bene ancorato facciamo prima

proviamo leggermente il gas anzi non lo chiamo da questo altro lato e una delle cose ripeto

alcune cose già ripetute questa mattina che è comoda utilizzare in questa fase è sollevare

la telecamera in modo a favorire un effetto tenda che ci faccia guadagnare un pochino

dell'angolo ulteriore ai 30 gradi che abbiamo con la telecamera per andare a rinquadrare

La cosa a cui bisogna fare attenzione in questo momento è posizionare le braccia in modo tale che esse non entrino in conflitto tra di loro.

Questo è il braccio che entra più dall'esterno e che vi dicevo servirà per tenere il braccio che solleverà il lobo sinistro del fegato.

Ok, al click lo ancoriamo.

Cerchiamo di tenere un pochino più basso questo braccio in modo che non entri in conflitto con l'altro.

E vedere che una volta ancorato, come vedete, abbia l'assoluta libertà di muoversi.

Stessa cosa dicati per le altre braccia che sono quelle che si muoveranno di più, perché saranno quelle più utilizzate come braccio sinistro e braccio destro, mano sinistra e mano destra del chirurgo.

Anche qui cerchiamo di dare il massimo di movimento. Vediamo che qui potrebbe entrare un po' in conflitto.

Allora, in questo caso, muoviamo leggermente il braccio destro, in modo da poter dare maggiori gradi di libertà, come vedete qui, al robot.

Questa inclinazione sembra giusta.

Stessa cosa andiamo a fare sul braccio destro del chirurgo.

Sì, per noi quadro è completo. Vediamo bene.

la nostra telecamera all'interno dell'abdomen del paziente. Ecco il lobo sinistro, ci tiriamo

un po' indietro e andiamo a posizionare il bubble grasp a lungo per sollevare il lobo

sinistro. Fa resistenza? In basso, qui, portalo avanti, portalo avanti, ancora, verso il basso,

proviamo così comandiamo e ancora sulla mano sinistra il formellone sarà con le due cadier

profondo e da subito forse la stessa cosa qui

Ok, sul campo operatorio avete le immagini?

Sì, adesso credo che poi possiamo entrare con le immagini all'interno, perché ecco, perfetto.

Perfetto, si sentite adesso?

Bene.

Benissimo, però siete con noi, è la console robotica e cominciamo l'intervento.

Abbiamo già presentato il caso clinico e il dottor Mederano è in sala con noi.

Buongiorno Jacques, buongiorno a tutti di nuovo, scusate ma non avevo il microfono.

Ciao Gianluigi.

Ciao, buongiorno, il caso è già stato presentato, quindi penso che conoscete, si tratta di un caso classico di acalasia.

L'unica variabile che potremmo trovare preventivamente come grado di difficoltà è che questa paziente ha avuto nel corso degli anni numerose dilattazioni endoscopiche.

A volte chi ha avuto numerose dilatazioni endoscopiche ha dei quadri, soprattutto per i cardiali, di flogosi legate forse a microperforazioni o a filtrazioni attraverso la lacerazione delle fibre che la dilatazione può talvolta determinare.

Nulla di comparabile però invece ai disastri che troviamo nei pazienti che hanno avuto trattamento di percorso come il suono di botulino.

Per fortuna questa paziente non l'ha avuto, quindi ovviamente noi troviamo un campo anatomicamente vergine, non c'è nemmeno un'ernia iattale, quindi lo iatto non viene identificato automaticamente e rapidamente,

ma dovremo cercare l'oiato, cercare i reperi anatomici e poi dissecare l'oiato per poter sottopassare, se decideremo di sottopassarlo, non sempre necessario l'esofago,

comunque preparare l'esofago mediastinico per procedere alla miotomia necessaria per trattare questa patologia.

Allora io direi che centriamo bene con il robot, abbiamo già premesso stamattina che tutta la patologia del giunto esofago gastrico noi la trattiamo in robotica perché abbiamo il robot e c'è parso che, prova a lasciare per favore, tirando un po' di più dal fondo,

Ci è parso che questa patologia si presti bene non solo per un trattamento robotico, poi spiegheremo perché in itinere, ma anche per insegnare la chirurgia robotica e per fare crescere la curva di apprendimento di tutta l'equipe,

essendo una patologia in cui i reperi anatomici e i gesti chirurgici sono sempre gli stessi, iterativi e quindi rendendo più facile in qualche modo l'approccio robotico.

Allora, partiamo incidendo e cercando la membrana frenoesofagea.

Gianluigi, scusa, mi senti tu? Pronto?

Scusate, mi dicono che ho un problema di cattiva qualità della ricezione audio, verifico.

Sentite la voce del dottor Melotti dalla sala?

Adesso sì, mi sentiamo.

Abbiamo solo praticato un cambio di batteria che dovrebbe risolvere tutti i problemi.

Mi sentite voi?

Modena?

Allora, vi chiedo che partiamo sapendo intuitivamente dove si trova l'esofago,

anche se in questo momento non siamo in grado di vederlo.

sentiamo molto male, cerchiamo la membrana frenesofagea, in questa fase l'utilizzo dell'uncino

monopolare in modo assolutamente analogo ed identico a quanto facciamo per via puramente

la paroscopica, i gesti sono veramente i medesimi, come d'altronde è logico.

Ci sentite Modena? Se puoi fare un po' più di trazione per favore, grazie.

L'altro repere che cercheremo sono i pilastri, poi la discussione se convenga partire prima dal lato destro o dal lato sinistro è veramente anche in letteratura funzione della preferenza degli operatori o anche della maggiore facilità anatomica che caso per caso si rilevi al tavolo operatorio.

Pronto mi sentite ora?

Come vedete l'esofago comincia ad apparire, quindi dissecchiamo lungo la linea che ci fa pensare che troveremo il pilastro di destra, che intuite già apparire al di sotto di questo piccolo strato di grasso e di peritoneo derivante dal piccolo epiplon.

Pronto? Vedete l'esofago che appare dilatato, il calibro è quello tipico degli esofagi

accalasici, prendiamo ogni piccolo vasellino ad evitare qualsiasi inquinamento emorragico

dove sia possibile in modo da avere un campo chirurgico, perché per questa chirurgia è

un campo chirurgico perfettamente pulito, che soprattutto per questa chirurgia che è

una chirurgia di gesto molto fine è assolutamente indispensabile.

Ci sentite dalla sala, per favore?

Noi molto bene.

Ah, ecco. Allora abbiamo recuperato l'audio, Gianluigi, perché abbiamo perso una parte di quello che ci hai detto

e tu non mi sentivi.

Allora il problema veniva da lì.

Ok, adesso è tutto a posto.

Bene, dicevo che non so fino a dove siete arrivati, comunque stiamo preparando in modo classico, come per tutta la chirurgia del giunto esofago gastrico, la regione anatomica del giunto, apriamo e abbiamo aperto la membrana di Leimer Bertelli, ci dirigiamo verso i pilastri, abbiamo già visto e identificato il pilastro destro, cominciamo a intravedere in questo momento il sinistro.

Penso che per questo intervento dove la paziente è di taglia normale non avremo bisogno di un isolamento posteriore dell'esofago, quindi potremo fare tutto senza bisogno di circondarlo, manovra che non è strettamente indispensabile, lo è solo quando non si riesca ad isolare sufficientemente verso l'alto

e quindi occorra una trazione più forte sul viscere esofageo di quella che la semplice applicazione di una pinza da presa al giunto o sotto il giunto ci possa dare.

Qui mi pare che invece non avremo problemi, per cui prevediamo di isolare esclusivamente la parete anteriore dell'esofago, lasciando la posteriore in sede, in un'ottica di mini-invasività quanto più possibile rispettosa.

Benotti, sono Di Matteo, volevo salutarti.

Buongiorno carissimo, ciao, grazie di sentirti.

Senti, non mi pare che l'esofago e tantomeno il cardias a questa altezza

abbiano alterazioni che si possano imputare all'uso ripetuto del palloncino

che come tu giustamente hai detto con la distrazione e rattura delle fibre muscolari

può dare una reazione per intorno al cardias o all'esofago distale

Per fortuna non è una costante

Questa volta mi sembra che gli endoscopisti siano stati bravi e in effetti non ci sono segni esterni di quello che è stato fatto all'interno dell'ume esofageo.

Sì, di fatto si vedono dei vasetti che percorrono lo strato muscolare esofageo longitudinalmente, sembra un esofago senza danni perlomeno.

Assolutamente sì, sono totalmente d'accordo.

Per fortuna, probabilmente poiché il caso che abbiamo mandato antecedentemente era veramente complesso,

la legge del contrappasso fa sì che il secondo caso sia più didattico e anche più rilassante per i chirurghi.

Se me lo posso permettere, un attimo di tempo, secondo te quali sono le indicazioni dell'uso del palloncino nelle calesie vere?

Non so se ci sono endoscopisti in sala, secondo me zero, perché comunque in ogni caso la terapia dilattativa o anche con l'uso di paralizzanti e del botulino non è assolutamente definitiva.

Quindi oggi alla luce anche delle tecniche chirurgiche disponibili, molto meno aggressive che non in passato, io penso che se questi pazienti vanno subito alla chirurgia evitiamo la progressiva dilattazione dell'esofago che si manifesta ogni volta nell'intervallo fra un ciclo di dilattazioni o di botulino terapie e l'altro.

Altro, evitiamo quindi che l'esofago sfianchi ancora di più la sua parete, dando poi un risultato funzionale al di là dell'astenosi molto peggiore che non quelli che hanno un trattamento immediato.

Di questo sono fortemente convinto, ne cominciano a essere convinti anche i nostri, per fortuna, fisiopatologi digestivi.

Non tutti gli endoscopisti la pensano allo stesso modo e quindi credo che dovremmo, come dire, avere delle linee guida condivise che mandano alla chirurgia, ovviamente mini-invasiva, tutti i pazienti che abbiano una diagnosi di acalasia esofagea.

Molto bene. Ti passo il microfono al collega Jacques.

Dal punto di vista della tecnica chirurgica, se ci dai qualche indicazione, perché abbiamo un discreto numero di specializzanti o di chirurghi più giovani, sull'estensione della dissecazione.

Intanto noi sappiamo, o se non lo sappiamo è bene ricordarlo, che la miotomia, cioè la sezione di tutta la muscolare esofagea, deve estendersi non solo lungo la parete dell'esofago,

che come vedete abbiamo già ben esposta anteriormente, poi discuteremo della lunghezza, cioè dell'estensione verso l'alto, ottimale per ottenere il miglior risultato, ma sappiamo anche che la miotomia deve estendersi anche nella parte delle fibre circolari sottocardiali, quindi abbiamo l'obbligo di proseguire la nostra discrezione al di sotto del cardias fino alla parete anteriore dello stomaco.

e è quello che stiamo in questo momento cercando di realizzare

sapendo che in questa area ci sono a volte dei grossi vasi soprattutto venosi

che impongono un minimo di attenzione per non avere sanguinamenti

che per carità non sono mai cataclismatici ma che possono sporcarci il campo

e noi riteniamo che più che in altri interventi il campo chirurgico qui debba essere veramente un campo esangue

Quindi l'attenzione a procedere in modo da garantire un'emostasi assoluta è un'attenzione che va meditata e ricordata ogni volta che si affronta questa patologia, non solo per ragioni di eleganza.

No, ma proprio per vedere anche l'estensione della miotomia stessa, quindi se c'è un campo...

Ma anche perché la miotomia non è possibile se non si vede perfettamente bene le fibre, quindi ne abbiamo l'obbligo.

L'uncino che è un buonissimo strumento e che io ho sempre utilizzato fin dagli esordi di questa chirurgia anche in laparoscopia, il monopolare, si presta molto bene.

Un limite penso dell'uncino robotico, che però abbiamo imparato in qualche modo a contrastare e ad utilizzare, è che mentre per il trattamento della calasia utilizzavamo degli uncini più fini di quelli per la normale chirurgia,

il robot non ha uncini specifici, o almeno non ha tutt'oggi, a mia conoscenza, uncini specifici per la miotomia.

E quindi è un pochino grossolano, ci obbligherà qualche trucchetto che vi diremo in itinere quando cominciamo la miotomia.

Intanto scendo fino a che non avrò identificato la parete anteriore dello stomaco, che non è lontana, non per il momento, grazie.

Grazie. Vedete che comincia a apparire con chiarezza la parete gastrica, quindi il cardias probabilmente è qui.

Non ho bisogno in questo momento di farlo identificare dall'endoscopista, lo faremo in itinere quando cominceremo a valutare i risultati della nostra miotomia.

Vedete questi vasi di cui parlavo si vedono, sono vasi che sono fisiologicamente presenti sulla parete anteriore gastrica, se riesco a evitare di farli fuori è meglio.

Puoi prendere e tirare per favore? Come strumento di trazione bisogna usare degli strumenti quanto più possibili a traumatici per non lacerare ovviamente la parete gastrica.

Io direi che abbiamo ancora poco da dissecare qui e poi possiamo partire per togliere questo grasso che così ci permetterà di vedere meglio la miotomia gastrica che però non facciamo mai per prima e anche qui in itinere verremo motivando.

io penso che la parte più importante sia la parte esofagea

che è quella che andremo ad affrontare per prima

allora vi dicevo prima

questo lipoma se non ha una base di impianto molto larga

magari ce lo togliamo in modo da offrirci un campo chirurgico più intellegibile

il robot ovviamente offre la possibilità al chirurgo operatore

di controllare perfettamente, oltre che le energie trasmesse dagli strumenti, anche l'angolatura, la rotazione della telecamera, l'ampiezza del campo, la distanza del campo di lavoro, quindi è una macchina che richiede l'uso non solo delle due mani ma anche dei piedi e a volte uno sentirebbe il bisogno forse di avere addirittura un arto in più, adesso sto scherzando,

Però è una macchina che richiede un controllo di tutti gli arti. La pedaliera sotto di me mi serve proprio sia per sbloccare gli strumenti sia per controllare la visione sul campo chirurgico. Ovviamente anche la messa a fuoco della telecamera ha un pedale dedicato.

Certo, la qualità della visione che voi avete, non so com'è stamattina, mi hanno detto che era buona, non esiste ancora un modo di trasmettere, puoi togliere fuori questo se viene, non esiste ancora un modo di vedere esattamente in 3D quello che noi vediamo utilizzando le due ottiche di cui è composta l'ottica del robot,

siamo molto vicini come ci dice la tecnica cinematografica ludica oggi corrente e come

dicono le nuove tendenze anche degli strumenti laparoscopici che in passato avevano già avuto

una fase di ricerca della tecnologia 3d che però non aveva avuto grande successo probabilmente a

a causa della non ancora perfetta tecnologia, che invece parebbe oggi aver imboccato nuovi canali

che ci porteranno a lavorare in 3D molto probabilmente, rutinariamente nel prossimo futuro.

Che vuol dire che Palazzini nei prossimi anni si metterà all'ingresso a distribuire degli occhialini a tutti?

Ovviamente. Il problema di dove cominciare la miotomia è un problema che abbiamo risolto pensando che più si va verso l'alto più lo spessore dell'assiero muscolare è elevato.

Allora, dovendo fare la prima incisione, noi pensiamo che convenga cominciare da circa metà della linea che noi prevediamo

e dell'estensione che noi prevediamo per la nostra miotomia, in modo da partire in un punto in cui la siera muscolare è molto ben rappresentata,

non correndo così il rischio di perforazioni già in esordio dell'intervento chirurgico.

La perforazione è la più comune delle problematiche che possono manifestarsi durante questo intervento, è vero anche che ove si manifesti l'importante è che sia riconosciuta in prima istanza perché è possibile soprattutto per via robotica ma anche per via laparoscopica sotturare perfettamente qualsiasi lesione mucosa e quindi non avere obblighi di conversione dell'intervento da robotico o da robotica.

dall'aparoscopico in aperto a causa di una lesione. Insomma non è una complicanza, diciamo

che è un inconveniente che se detettato si può risolvere elegantemente senza problemi.

Ecco qui Gianluigi, se dopo, io non so in questo momento come stai vedendo tu, ma se

puoi avvicinare un po' quando avrai completato.

Mi avvicino di più, la cosa che sto pensando è che poiché l'esposizione intramediastimica

Non è così fantastica come altre volte, abbiamo un oiato stretto che non abbiamo voluto allargare troppo per renderlo patologico, se dovrò eventualmente mettere il divaricatore che sta tenendo il lobo sinistro del fegato direttamente dentro l'oiato.

Per il momento ancora ci vedo, vedete bene voi adesso cosa sto facendo?

Sì, sì.

Bene.

Il problema è di riconoscere e individuare tutto lo spessore dello strato siero muscolare.

Tira per favore.

A ciò che il bulging, la cosiddetta erniazione, protrusione della mucosa,

ci appaia evidente e ci possa dire che siamo sul piano giusto.

Corretto.

Non vedo corrente in questo momento.

No, c'è, c'è.

vedete appare anche intuitivamente il bisogno se fosse possibile di avere degli strumenti

ancora più delicati proviamo a mettere per favore dentro il divaricatore perché mi serve

più spazio intramediastinico quello che hai sul fegato adesso quello che ho sul fegato lo metto

direttamente dentro poi questo a differenza delle lo provo io a tenere su a differenza

dei divaricatori che noi usiamo in laparoscopia per il fegato che di solito hanno delle dita

apribili e quindi possono tenere molto largo lo loiato qui abbiamo uno strumento non specifico

aspetta scusami che vengo

ok

questo è il massimo che per il massimo

scusa

ancora un poco

devo fare il clanch

ecco

vediamo

prova

andiamo

devo identificare il tuo strumento

ti do ancora più campo

devo passare sotto il tuo strumento

si

ti aspetto

aspetta

ecco ok perfetto

dentro potresti anche provare

no non la puoi aprire tu quindi

va bene vediamo

prova alzare no è che dovresti inclinarla guardi allora io mi fermo così sì se lei adesso

claccia e dà il comando del suo braccio sinistro al braccio destro no no va a comandare il quarto

braccio va bene il terzo lei lo gestisce come vuole prova no no no è ancora sul verde non so

Non so perché non prende il comando, adesso ci riprovo.

No, demolisco il robot e non...

Cambiato? No?

Non lo prende.

Sì.

No, no, non l'ha fatto ancora.

No.

Non prende il cambio di braccio.

Non c'è perché...

Voilà.

Vediamo se riesco a guadagnare un po' di più.

Non sono sicuro, perché in realtà la visione...

Ha il rosso.

Sì, sì, lo so.

purtuttavia non non riesco per il momento riesce a sollevare no guarda non voglio farlo ho capito

che facciamo meglio a fare come come stavamo facendo se vuole adesso lo sto tenendo sugli

logo sinistro me lo torno a bloccare ha cambiato perché non mi vuole dare retta guarda perché lo

stiamo facendo sanguinare con la becco che stringe troppo ok perfetto lasciamolo dov'è e io mi prendo

il mio, mettila di nuovo in posizione, se non ti dispiace, un po' più in alto, attento

a quell'obbetto, scusa, puoi passare sopra a questo che ho paura che lo ischiamizziamo,

lascialo andare sotto, grazie, vai, magari tirando se possibile un po' verso destra,

che centri un po' di più così, è sufficiente, centro di più l'immagine, traziona e userò

Allora rinuncio all'utile, puoi venire anche più su e a prendere, non con il grasso se è possibile, così, bene, perfetto, è una buona esposizione, non abbiamo bisogno di altro, vengo su, metto a fuoco meglio, ok direi che adesso la visione è ottimale e continuo il mio lavoro.

Conviene non andare laterali ma seguire una linea che sia a metà dell'esofago perché è più facile andare dritti, soprattutto quando saremo più in alto. Sposto la mia pinza che ci dia più visione e lavoro solo con l'uncino. Tanto probabilmente il piano giusto l'abbiamo trovato.

Anche perché appare bene sotto la mucosa.

Questo uncino non è protetto posteriormente a differenza di altri strumenti come ad esempio la forbice di Sugarbaker che usiamo in chirurgia laparoscopica o come sono i disettori ad ultrasuoni che si possono utilizzare per questo.

Quindi bisogna mantenere una trazione verso l'alto per essere certi che abbiamo solo la siera muscolare caricata e quindi che non buchiamo l'esofago.

La manovra è questa, sottopassarne un pezzetto, caricarlo, allontanarsi dal piano posteriore e sezionare.

La discussione sulla estensione della miotomia trova abbastanza concordi i chirurghi sul fatto che 8-10 cm di estensione verso l'alto

siano sufficienti a garantire una dilatazione esofagea sufficiente,

quindi noi cercheremo di raggiungere questo tipo di risultato.

L'endoscopista in questo momento è posizionato col suo endoscopio?

L'endoscopio è dentro l'esofago ma non abbiamo ancora cominciato a insufflare

perché fino a questo momento non lo riteniamo necessario.

Vorreste poi darmi un battuffolo per fare una garza dentro con un po' di adrenalina?

L'adrenalina è un ottimo emostatico sulla superficie esofagea

in modo da avere un campo, come dicevamo prima, dove il sangue non ci disturbi.

Mollo la presa?

Per averla dentro?

Sì.

Sì, d'accordo. Grazie.

Grazie. Mettiamo una garza con soluzione fisiologica e adrenalina all'1%,

sufficiente a garantirci un'emostasi dei piccoli sanguinamenti sulla mucosa.

Riprendi pure bene qui in questa zona, ok, e trazione. Perfetto.

Traziona pure, tenendo se possibile un po' più verso destra in modo che abbia in mezzo...

No, così, grazie. Sì, destra nostra ovviamente.

Io penso che quando una cosa la sa fare uno solo è difficile parlare di scuola e è difficile anche pensare di poter garantire un servizio, cioè una concezione troppo presuntuosa della propria invincibilità e della propria immortalità.

Quindi credo che sia, anche perché questa macchina è una macchina molto costosa e quindi non fosse per le ragioni di etica didattica di cui parlavamo, quantomeno per garantire un pieno impiego dell'apparecchiatura.

Se una tecnica diventa routine è evidente che non può essere di uno solo. Anche le linee guida oggi per numerose patologie, sto pensando ai protocolli che stiamo scrivendo per la chirurgia dell'obesità, non permettono di chiamare centro dedicato i luoghi dove vi sia un chirurgo solo che effettua gli interventi.

e dal punto di vista della compliance nei confronti della chirurgia robotica

se puoi fare un paragone con quella laparoscopica

come si sente il chirurgo che adesso ha l'esperienza che hai tu?

ma io dirò, allora l'ho già detto altre volte

magari non mi amano molto quelli che del robot sono innamorati in modo incredibile

Io penso che nelle mani di un laparoscopista molto esperto, e perdonatemi se mi freggio di questo titolo solo in virtù dell'età e della storia personale, probabilmente sulla più parte degli interventi chirurgici i vantaggi sono meno evidenti.

quello che invece ho notato

osservando ad esempio

la learning curve

degli urologi che hanno una storia

molto più recente

nella mini-invasività

e che in gran parte nel nostro paese

poco, ma non solo

nel nostro paese

avevano seguito

la filiera

laparoscopica, vedo che

chi parte in robotica per fare un intervento

chirurgico

in realtà non ha bisogno di un grande background laparoscopico

e che la curva di appartimento mi sembrerebbe, ma paiono dirlo anche molte pubblicazioni, più veloce.

Quindi trovo che i miei collaboratori più giovani fanno meno fatica di quanto ho fatto io

ad acquisire, come tu dici, compliance con il robot e che soprattutto ci mettono meno tempo.

Quello che vediamo noi è un'ottima dissezione.

Ovviamente il vantaggio facilmente intuibile è quello della qualità della visione.

Se tu vedi così bene è più semplice lavorare in una chirurgia che è quasi microscopica come dissezione.

Non muovere la tua attrazione se non ti dispiace.

Per il momento non vorrei spostare niente.

Poi è una chirurgia, devo dire la verità, tutta la chirurgia ovviamente, ma questa in particolar modo in cui le due persone o le tre persone che lavorano

sono distanti fisicamente anche se collegate in audio, è molto importante che l'equipe sia coordinata e che conosca molto bene quello che tutti devono fare

dallo strumentista perché altrimenti i tempi possono allungarsi in modo non tollerabile

e l'aiuto chirurgo si vede moltissimo la differenza se qualcuno è in grado di rifare autonomamente

il gesto che in questo momento sto facendo io.

Poi se mi chiedi qual è l'intervento chirurgico che si presta di più per insegnare la chirurgia

alla paroscopica, quando noi ci siamo posti il problema, noi abbiamo cominciato impropriamente

perché il rapporto costo-benefici è assolutamente inesistente con la colecistectomia, semplicemente

perché la colecistectomia è l'intervento numericamente più presente sempre, quindi

quindi che non pone problemi neanche di reperimento dei pazienti nel nostro reparto, però forse gli urologi partono con la prostatectomia radicale.

Lascia pure, prendi per favore più sul lato, ecco qua, che vediamo se riusciamo perché questo vaso un po' ci rompe, ho bisogno di allargare le braccia.

Se vuoi ci sono delle clip.

Per il momento io non penso di dover attraversare la strada di questo vaso, quindi se riesco a evitarlo lui me ne è grato e io anche, però non è detto adesso di…

Se vuole l'endoscopista è in sala.

Sì, sì, l'ho sentito arrivare, buongiorno. Fra poco è il suo turno. Devo pulire l'uncino perché altrimenti non riesco a…

Allora in questa fase gastrica, perché sono certo che abbiamo già passato il cardias,

l'assiero muscolare è molto molto molto più sottile,

quindi il rischio di perforazione in realtà è molto maggiore qui che non nel tratto esofageo.

Ma più o meno adesso che estensione hai fatto? Quanti centimetri sarà?

Ma dopo possiamo mettere dentro anche un misuratore,

ma secondo me i 10 centimetri di esofago li abbiamo già raggiunti.

e la discussione su quanto sotto il cardias debba estendersi la dissezione gastrica

è per 3-4 cm sufficienti a sezionare le fibre circolari

delle quali penso cominciate ad avere buona visione

come comincio ad avercela io proprio in questo punto

vedi che le fibre qui improvvisamente cambiano direzione

dove si fanno i buchi? Di solito è qui

spero che non sia questo il caso

Il vaso però bisogna esserne consapevoli e quindi cercare anche con più attenzione dopo. La perforazione scoperta subito non è elegante ma è una stupidaggine dal punto di vista riparativo e anche dal punto di vista delle conseguenze per il paziente. Scoperta dopo ovviamente è tutta un'altra cosa.

Ok, cerco di seguire una linea che se possibile mi tenga lontano da questo vaso, che non c'è una direzione precisa da seguire, basta sezionare queste fibre, la cui direzione qui si intuisce molto chiaramente.

Poi la capacità di rotazione delle mani portanti di questi strumenti aiuta molto perché come vedete se non riesco a affrontarlo da un lato provo dall'altro, però se l'uncino fosse solo un po' più puntuto probabilmente avremmo molta meno difficoltà e andremo anche più veloci.

Abbiamo l'impressione anche noi in sala, è intuitivo.

È piccolo ma non abbastanza.

è un po' troppo buttato in punta

è un po' tozzo

però è quello che abbiamo a disposizione

e lascia allenti solo un po'

con la presa che guardiamo

come appare così

a mio avviso potrebbe essere anche

che lo spazio gastrico dissecato

sia sufficiente

ritrazioniamo da qui e andiamo a rivedere

sull'esofago in modo da

poter mettere l'endoscopio

all'endoscopista possiamo dire

fuori scuola telecamera

perché è appannata

è una speritoneizzazione

vai

fuori il fumo

dovresti entrare insufflando ovviamente il meno possibile

perfetta la visione adesso è buona

ok

attenzione

non dovete poggiarvi

se vi poggi sulla colonna

un pochino prova da qui

non portato da là ma fatto uscire qui di là

forse è la cosa più comoda

perché se fai il forzo

si prendi pure

puoi prendere anche sulla miotomia

perché tu prenda non sulla mucosa

vai

ok un attimo

Vi ricordo che siamo tutti collegati se parlate con dei toni di voce bassi.

Tira per favore, intanto che arriva l'endoscopio io guadagno qualche centimetro in più.

dategli un monitor se ce l'avete quando lei ha fatto proprio riduciamo un po la luce se

si riducete la un poco quando lui arriva in zona così altrimenti non lo vediamo va bene

10 ridurre la luce ok secondo me secondo me non c'è ancora qui credo che sia forse addirittura

A che altezza sei?

No, no, non è passato di qui.

Per un istante mettete...

Eccolo qua, lo vedo la luce, spegnetelo, ho visto, è qui a metà della miotomia, guardate.

Riducete ancora la luce.

Sì, mettila a zero per ora, un attimo solo.

Non a zero, ma ecco così.

Appena un po' meno se è possibile.

Meno di questo non credo sia...

Allora, metti il buio.

puoi scendere giù Vidoni

vogliamo farti arrivare

fino al cardias

benissimo

buoni

forza

togliete tutta la luce

allenta la tua

trazione

lascia che lui possa venire avanti

libero

apri pure le branche

adesso è tutto tuo

vedete Jacques la luce dell'endoscopio

Sì, sì, li stiamo seguendo proprio bene.

Avanti.

Puoi insufflare un po' qua, Enon, così vediamo anche distendersi la mucosa.

E ci interessa quando sei al cardias che sensazione di passaggio hai, perché prima era invalicabile.

Sì, sì.

Ma insuffla quel che ti serve, poi puoi desufflare.

Non siamo in grado di dare le immagini dell'endoscopio, non potete mettere la telecamera?

Sì, adesso lo facciamo.

così le mandiamo magari picciola in picciola, a mio avviso sei già nello stomaco, no, no,

non ho bisogno, mi serve solo se il passaggio del cardias senza problemi, senza scatti,

quindi vedi Jacques la prova poi regina di tutto questo è che in un esofago in cui non

si passava l'endoscopista adesso passa e dice non ho avuto nessuna sensazione dell'astenosi

precedente. Ora mandiamo le immagini. Adesso vi mandiamo le immagini endoscopiche. E peraltro

mi sembra una bella e lunga miotomia. No, no, ma infatti io penso che... Molto ampia

e molto rassicurante. Stai fermo con quella pinza. La mia indicazione è di arrivare fino

a dove si può arrivare verso l'alto senza dover fare delle acrobazie eccessive. Non

non inferiore a 8 cm, se poi viene 12 o 15 non ha nessun sì, sì, va benissimo, attento.

Bene, io penso Ghidoni che puoi uscire, che è tutto a posto, grazie mille, se ci ridate

luminosità, come vedete non sanguina, si è aperta grandemente la breccia, quindi la

mucosa è ben esposta senza problemi, ok?

e anche questa garza imbevuta di adrenalina fa bene il suo effetto

è un trucchetto che io suggerisco sempre perché se avete delle superfici cruentate

che in qualche modo sanguinano a nappo conviene utilizzarla per avere un campo

al di là dell'eleganza televisiva per avere un campo chirurgico

guarda assolutamente non sanguina più niente

mi porto a casa anche io qualche cosa stasera

questo trucchetto

che abbiamo inventato molti anni fa

poi dopo ho incontrato in giro per il mondo

qualcun altro che lo fa e che avevamo

postulato ovviamente dalla chirurgia

vascolare

con la quale siamo nati insieme

in questo ospedale

allora non farei nient'altro, va bene così per favore

lascio la mia garza in un angolo

e andiamo a vedere se abbiamo adesso

sufficiente fondo

per fare la fondoplicazio

noi facciamo

una DOR sempre, viene a prendere più in alto. Ma chi ci diceva prima quando ha presentato

il caso che fai la DOR? Come il 99% dei chirurghi del mondo, stretto qui, tira verso destra

in modo da poter staccare un po' il legamento frenogastrico e avere uno stomaco più mobile.

Possiamo congelare gli endoscopisti?

Sì, grazie mille. Stato efficiente, veloce e abile come sempre.

Tira verso il basso, per favore, Domenico, grazie.

Io ho bisogno di vedere di più qui.

Giro il mio strumento nell'altra direzione e vado a cercare di liberare meglio il fondo gastrico.

Forse posso andare un po' più sopra?

Sì, prova. Sbanda in qua. Adesso cerco di prenderlo anch'io.

che in realtà è molto attaccato

è vero che per la DOR

per la DOR non serve tutta questa mobilità

però questa, un più su qui

ok

io provo da questo lato, tira

che vediamo, ok

fermo, tira un poco

verso il basso, così

in realtà la parte che è sempre

la più semplice

qui ha un po' di

difficoltà in più perché è molto aderente

però, e niente, prova a prendere

questo grasso, altrimenti non

non vedo se ci sono vasi brevi oppure no.

Trazionandolo con un grano salis, di cui sotto essere dotato in sommo grado.

Andiamo a vedere.

Tira giù lo stomaco adesso che cerchiamo di beccare ancora presto.

Anche noiosa.

Ovviamente anche i vasi brevi si possono fare con la monopolare,

però bisogna fare più attenzione perché se sanguinano possono complicare abbastanza la vita.

Un attimo, ecco qua, la grande tuberosità che finalmente appare, puoi prendere la grande tuberosità Domenico per favore che è improvvisamente sbucata gentilmente, grazie in modo che io possa andare da questa parte, probabilmente per una DOR abbiamo a sufficienza, adesso andiamo a vedere, fermo un attimo, direi proprio di sì.

senza problemi

quindi se tu la tieni verso l'alto

cambiamo prima gli strumenti

butta dentro prima di tenerla il primo filo

non mi servono fili più lunghi

di 10-12 cm

aspetti che lo ritagliamo

insomma quello che è

poi se mi dai due portaghi

grazie a tutti a posto

ok

Ok, anche qui noi usiamo la seta perché è un filo che si annoda bene, che tiene bene il nodo senza problemi, costa poco, quindi direi che forse è rimasta l'unica chirurgia in cui usiamo ancora la seta, non così, un po' più su se ci arrivi, ecco, verticale, perfetto, proprio così.

Allora il nostro punto prende la parete gastrica, il pilastro, però vorrei partire da un po' più giù, adesso lo faccio uscire, il pilastro,

la sieromiotomia

non tanto con l'intento

non sono cori sicuro che la DOR

sia una grande procedura

antireflusso

ma di sicuro questi punti

mantengono la breccia

della miotomia aperta

e quindi evitano

o aiutano a fare

la profilassi delle recidive

poi vabbè l'altro vantaggio del robot

tanto è enfatizzato

ma io penso che chi non sa

a suturare in laparoscopia non debba fare la laparoscopia al di là della robotica indubbiamente

annodare con queste estremità così rotanti molto più delle nostre mani diventa probabilmente

più facile per chi parta in questo modo. Io non ho mai usato uno spinginodi nella mia

vita e abbiamo sempre fatto battaglia perché è l'annodamento intracorporeo e la sutura

intracorporea fossero parte del patrimonio di chi vuol fare questa

allontaniamo per annodare meglio

Meno facile l'intervento a destra o a sinistra, è il contrario della tradizionale, vero?

Poi io sì, Giovan con conto.

Pardon? Ok.

Terzo punto.

Sì, però bisogna sondegare.

noioso però sopra che dovresti tenere che altrimenti rischiamo che un verso

adesso non tirare più che non serve ok lo facciamo più corto così siamo meglio

che arriva

questo punto sull'altra versante ed è un quarto no ok andiamo a vedere di liberare

qui che è un po fastidioso partiamo dal basso anche qui è domenico quindi prende

Le ribalto la tua velocità

Se mi dai una mano

Sì sì arrivo

Lascia pure

Ecco così perfetto

In modo che ripetiamo la stessa cosa all'indietro

Stomaco

Miotomia

Pilastro che possiamo prendere anche in un punto solo

Però qui non l'ho preso in realtà

Qui basta ancorarlo

Quindi anche se c'è quel filino di grasso

Scusa

Grazie

mi togli il grasso davanti per favore

prossimo se si fosse non c'è neanche bisogno sai lascialo pure ecco questa direi che la

manovra produttiva prendo lo stomaco largamente sarà un po più difficile qui prendere la

siro-miotomia adesso provo che è un po mascherata prova a tirare appena un poco

qui scusa grazie abbiamo un po di sfavorevole situazione da con questo

grasso che però a questo punto non vale la pena disseccare lascia pure la parete

gastrica o non ce l'hai più no no va bene così scusa vengo a stringere il

no no me lo stringo io tieni solo così qui non c'è attrazione forte non c'è

nel decorso post-operatorio, in che giornata?

Noi facciamo un transito con gastrografin domani.

Domani mattina, certo.

Le libero o lo faccio...

Va bene, niente, faccio i loro accessori, va bene.

Se è così, se va tutto bene, domani togliamo il drenaggio,

mettiamo un'alimentazione semiliquida per una settimana,

ovviamente il paziente viene dimesso.

La lunghetta dovremmo...

Ah, scusate, mi sono dimenticato.

Mi sembra una cosa intelligente.

Vedi a cosa servono le checklist.

Sì.

Le strumentiste.

Le strumentiste vanno amate perché si ricordano delle checklist.

Ma tu hai tutte cinzia, strumentista, segretaria, sono solo cinzia.

No, la strumentista oggi si chiama Angela.

Ah, ho capito cinzia.

No, no, è un mito, è l'Angela.

vorrei tagliarlo ancora un poco

è troppo

è troppo lungo perché non vorrei che si

impuntasse

possiamo lasciarlo così

piatto va benissimo

togli pure il trocar

noi a questo punto ti ringraziamo

per questa bella dimostrazione

di chirurgia robotica

di un intervento molto significativo

ringrazio voi dell'attenzione e della compagnia

buon lavoro

saluto anche le mie strumentiste

Queste infermiere che sono in sala da voi, avevo promesso che avrei fatto un saluto particolare come quelli che vanno alle trasmissioni televisive, quindi le saluto di cuore.

E noi ringraziamo il tuo personale e Marchi anche, grazie di cuore, ciao ciao, buon lavoro.