Laparoscopic rectopexy for rectal prolapse M. Guerrieri

Buon pomeriggio a tutti, chiaramente non sono il professor Mario Guerrieri

ma sono la dottoressa Michela Cappelletti, una dottoranda, una sua collaboratrice

quello che vi presento è un video di una rettopessi ventrale laterale laparoscopica

confezionata in una donna con sindrome da defecazione ostruita

non rispondente a terapia medica prolungata

Il primo tempo chirurgico dopo l'induzione dello pneumoperitoneo consiste nella riduzione del prolasso e lo spostamento del retto e del sigma verso sinistra.

Il successivo passaggio è l'apertura del peritoneo parietale a livello del promontorio sacrale solo a livello del lato destro del retto sigma. Successivamente con quella che viene definita una traiettoria Y invertita ci si porta fino al Douglas.

Qui vedete già aperto il periteneo a livello del Douglas con l'aiuto del bisturi a radiofrequenza, si può così entrare a livello del setto retto vaginale e scollare delicatamente la vagina dalla parete rettale anteriore,

controllando, essendo molto attenti appunto alle mostasi

controlliamo l'integrità vaginale per via perineale

a questo punto, questa vedete l'incisione fatta appunto solo a livello del lato destro

siamo pronti per inserire la protesi

la protesi che noi utilizziamo negli ultimi casi è stata una protesi di collagene di dermaporcino

che è confezionata appositamente 4x18 cm anche se spesso ha bisogno di essere rifilata.

Quindi noi siamo soliti misurare bene il punto di ancoraggio prossimale e distale

e quindi rifilare poi la protesi così da poterla posizionare in modo senza tensione.

Introdotta la protesi dal trocar infosseliaca destra, la srotoliamo e la posizioniamo.

Il primo punto di ancoraggio è appunto a livello della parete anteriore del retto, rinforzando quindi il setto retto vaginale.

Il punto che utilizziamo è un punto non riassorbibile di due zeri con un ago traumatico, questo per perforare più agevolmente la rete.

Il punto viene passato prendendo solamente gli strati sieromuscolari, questo è il primo punto, ancorato quindi, ne passiamo poi un secondo sempre a livello della parete rettale anteriore.

Passiamo poi all'ancoraggio prossimale, al promontorio sacrale, sfruttando un trocar accessorio da 5 mm a livello sovrapubico.

L'ancoriamo con delle protrack. A questo punto lasciamo la rete in sede sotto peritoneale, utilizziamo un filo che si ancora da solo, un V-lock,

quindi delle ancorette che ad ogni passaggio creano una solida ancorazione, partiamo sempre dal Douglas riducendo la profondità del Douglas stesso

e facendo così in modo che tutta la rete rimanga in sede sottoperitoneale, evitando così aderenze con le ansie del piccolo intestino,

prevenendo e trattando un interocele che eventualmente fosse presente.

Qui si vede bene solamente l'apertura che abbiamo fatto a livello del lato destro

con conservazione dei vasi iliaci e dell'uretere chiaramente.

Questo è l'ultimo punto e successivamente abbiamo il controllo per via perineale del prolasso ridotto.

Si è stabilita la morfologia di questo prolasso del retto. Volevo sapere anche dal punto di vista della sintomatologia se è migliorata, il perché è stato deciso di eseguire una sospensione.

Spesso un problema di continenza si associa in questi pazienti con defecazione ostruita.

Quindi più sulla continenza che sulla defecazione ostruita.

Sì, sicuramente puntiamo più sulla continenza, per quanto riguarda la nostra casistica noi tendiamo ad operare molto poco pazienti con defecazione ostruita, negli ultimi due anni abbiamo fatto 5 casi di rettopesti ventrale laterali, circa un 2% dei pazienti che vediamo in ambulatorio.

Questi 5 pazienti per adesso hanno avuto un miglioramento notevole, soprattutto lo valutiamo più che radiologicamente e clinicamente, sia della defecazione che dell'incontinenza.