FILAURO neoplasia del retto sigma

Buongiorno. Buon lavoro intanto. Grazie. Chi è? Mi chiamo Barbieri, sono di Reggio Emilia. Chi è scusa? Barbieri di Reggio Emilia. Ciao Barbieri. Ciao. Allora mi sentite voi? Sì. Allora. Vediamo anche molto bene.

Noi abbiamo iniziato l'intervento, il collegamento era previsto un po' prima quindi ci siamo portati un po' avanti.

Il caso che stiamo operando, ve lo descrivo brevemente, è il caso di una signora di 84 anni con un BMI basso, quindi piuttosto magra, con precedenti anamnestici di problemi di ictus, per cui faceva una terapia di cumarolo che è stata sospesa e sostituita poi con eparina a basso peso molecolare.

Quindi una donna con una certa complessità di comorbidità che a seguito di un'animizzazione e di alterazioni dell'alvo ha fatto prima una colonoscopia virtuale che dimostrava una stenosi del sigma su base forse di verticolare in quanto ha anche una di verticolosi del colon sinistro e poi ha fatto una colonoscopia che conferma questa stenosi a livello del giunto retto sigma con delle biopsie che sono positive per una displasia ad alto grado barra neoplasia.

adenocarcinoma. Quindi l'indicazione a questa, la neoplasia è stata, la massa è stata marcata

con china e vedete che purtroppo come spesso succede questa china si diffonde non so se la

vostra esperienza è uguale però assolutamente si diffonde spesso vedete sul peritoneo sui mesi

qui ecco vedete che purtroppo io credo che la malattia sia stata un po' sottostimata perché

perché qui si vede questa grossa massa a livello del giunto retto sigma che infiltra la parete.

Io non l'ho staccata perché aspettavo di collegarmi con voi e di vedere che cosa fare.

C'era un'ansa attaccata qui ma non era un'adesione importante che ho staccato con la monopolare

e nel frattempo mi sono mobilizzato la flessura e preparato i vasi.

Qui abbiamo mobilizzato la doccia parietocolica sinistra e siamo arrivati sulla flessura.

Ora qui vedete la milza qui dietro, forse è da mobilizzare ancora un po', però ho già fatto un parziale scollamento colloepiploico.

Adesso a questo punto abbiamo già preparato i vasi, vedete, e abbiamo un traiz un po' ridondante con una peristalsi piuttosto vivace,

quindi ci dà un po' fastidio, però cerchiamo di tenerla indietro con una garza, vedete.

Nel frattempo volevo presentarvi l'equip che mi sta coadiuvando, c'è il dottor Angelini, la dottoressa Viale, poi abbiamo il nostro anestesista, il dottor Tachizzadeh, poi abbiamo il personale che ci supporta, abbiamo la signora Pieri, la signora Albricci e il signor Internicola.

Quindi l'equipo oggi è costituita da questa, poi abbiamo tutto il personale qui di Olympus che ci sta supportando e stiamo lavorando con un sistema 4K che per cui non credo che voi vediate ma noi abbiamo questo schermo.

No, purtroppo.

Sì, esatto. Abbiamo questo schermo. Non so se si può fare qualche... Ecco, le riprese in esterno, forse, se possiamo far vedere. Così facciamo vedere la posizione anche dei trocker, che comunque è una posizione classica.

In questo caso abbiamo messo 4 trocar, ma se possibile lavoriamo con 3, abbiamo messo 4 trocar perché ci aiuta di più in questa situazione, non è nulla di illecito, anzi direi che mettere un trocar in più aiuta sempre.

Quindi abbiamo un trocar ombelicale per la telecamera, per l'ottica, poi abbiamo un trocar da 10-12 in fosseliaca destra, un trocar da 5 in sottocostale destra e poi un trocar da 5 sempre in sede paraombelicale sinistra.

Quindi io ho questa mia pinza che sta tenendo indietro il traiz con questa piccola gazzina bagnata, poi abbiamo una pinza da 5, una joan che tiene su il ventaglio per tenere in tensione la vena e poi ho in mano questo passafili che mi serve per preparare i vasi.

Qui abbiamo già preparato la vena, vedete? Abbiamo preparato anche l'arteria mesenterica inferiore all'origine, qui si vede anche l'emoroidaria.

Avete visto bene?

Benissimo, complimenti. Il schermo è un 50 pollici.

State vedendo l'esterno anche?

Abbiamo visto perfettamente l'esterno. Chiedevo, il monitor è un 50 pollici quello che usate?

55.

Quindi è una visione ultra ultra ultra ultra perfetta, devo dire che addirittura per chi non è abituato mette un po' in difficoltà,

nel senso che l'impressione che alcuni dicono è fin troppo grande, in realtà ci vuole un po' di adattamento e anche la posizione deve essere trovata giusta

perché appunto non sia troppo vicino all'operatore e dia la possibilità, altrimenti in effetti poi la visione non è ottimata.

Quindi detto questo, siamo arrivati tardi, no no no ma io ho preparato per ottimizzare i tempi,

quindi per evitare poi di perdere di tempo, questa quindi è la vena e questo è diciamo lo spazio,

Vedete qui, mi da un'altra lunghetta? Ecco qui per via smussa si può andare a fare lo scollamento tra gerota e fascia di TOD, vediamo quanto è agevole.

Il problema credo che comunque in questa paziente non sia tanto questo momento qua, quanto poi la valutazione di che cosa fare di quella grossa massa che è comunque adesa alla parete, quindi bisognerà vedere come riusciamo a gestirla per via la paroscopica, quindi credo che questo sia il momento topico poi che andremo a vedere insieme.

Qui vedete che è piuttosto tenace la cosa, anche perché la signora è anziana, quindi non è tanto agevole lo scollamento.

Vedete qui, è tenace la cosa, anche perché la signora ha dei diverticoli, ha avuto episodi di diverticolite, quindi probabilmente ci sono delle aderenze.

Qui vedete c'è un tessuto che non si lascia tanto separare, non lo vedo.

vediamo di tirare su un po' di più la vena

qua, vediamo se riusciamo

ok, ok

vediamo un po', ecco

forse è più alto

però comunque, ecco, adesso si dovrebbe

si comincia a vedere, non è perfetta

non è il caso

ideale per far vedere

lo scollamento, però comunque si vede

vedete, aspetta, scusa

fammi prendere la lunghetta che mi aiuto

per via smussa

ok

L'ideale in questa fase sarebbe poi andare a vedere già gli elementi, l'uretere se possibile,

perché qua fra l'altro penso che ci troveremo un uretere ben impegnato in basso, quindi che cosa riusciremo a fare.

Probabilmente lei ha delle aderenze dietro.

Dammi un po' il Thunderbit.

Stiamo utilizzando il Thunderbit che conoscete, come sapete ha un generatore misto ultrasuoni e radiofrequenza, la tecnologia permette di utilizzare ambedue le energie per ottenere la coagulazione e il taglio dei tessuti con un tasto,

con l'altro invece abbiamo un altro tasto

che è questo che adesso vi faccio vedere

che invece agisce solo come bipolare

quindi ecco qua

fa l'emostasi

come tutti questi strumenti

l'accortezza è quella di

sempre di ricordarsi che

questi strumenti hanno

una loro

diciamo caratteristica

tutti gli strumenti che è quella di

riscaldare

e arrivare ad alte temperature

quindi poi di avere una dispersione

termica che è più o meno alta

a seconda dello strumento, ma che comunque esiste

e quindi bisogna sempre ricordare

di non, diciamo

attenzione qua perché poi lì si apre

qui un po' non è perfetta

la cosa

l'accortezza è quella poi di

comunque di poggiare magari

la pinza su una garza

in modo tale da raffreddarla un attimo

ricordandoci che questa parte bianca

vedete isolata, la lama attiva

invece è questa, quindi

Quindi questa è un'altra cosa da ricordare per evitare poi di provocare danni perché sono possibili.

Questo nuovo generatore, questa nuova pinza ha un sistema di feedback come altre pinze hanno e quindi l'emissione dell'energia si ferma quando è avvenuto il taglio e la sezione del tessuto.

Naturalmente può essere anche fermata prima dall'operatore.

È molto attaccata.

E' molto attaccata.

Eh sì, è un po', dicevo, mi stiamo dicendo che è adesa molto, cioè c'è un'adesione importante qui, cioè non è un tessuto che si lascia ben separare.

Ecco, dovrebbe essere qua. Ecco, vedete qua? Dovrebbe essere qua.

Adesso forse la vediamo.

Gli elementi dovrebbero essere sotto.

Adesso andiamo un po' a vedere.

Qui andiamo troppo dietro.

Allora facciamo una cosa adesso, ci facciamo l'avena, l'avevamo già preparata, voi sapete che questo strumento consente di sezionare vasi e di sigillare vasi, quindi di dimensioni fino a 7 mm,

Questo è quello che viene detto, in effetti ancora ieri ho usato lo strumento in un intervento open e devo dire che ho avuto l'evidenza di questo anche in chirurgia open.

Quindi, diciamo, però ecco qui c'è una vena, mi dà un attimo il passafili, che facciamo vedere bene, eh sì, c'è il traiz che è un po' fastidiosetto, diciamo così, ok, qui siamo, aspettate che mi metto indietro l'arsa, ok, ecco, allora qui è una vena, beh, diciamo che probabilmente potrebbe anche essere sezionata,

ma trattandosi di persona anziana

e poi io preferisco

poi in effetti

quello che mi è stato consigliato

di fare come abbiamo sempre fatto

questa è una vena

che si vedete

probabilmente è intorno ai 7 mm

però voi mi scuserete

ma io gli do una clip

almeno siamo tutti più tranquilli

eravamo tutti

dello stesso avviso

no ma esistono

scusate

Devo dire la verità, esistono degli studi di colleghi che stanno portando avanti le valutazioni di clipless colectomy sia a destra che a sinistra, però credo che poi nella pratica comune bisogna anche essere così.

C'è questa stanza veramente fastidiosa.

abbiamo deciso questa

pensavamo di legarla più alta

per evitare di arrivare

proprio sulla

qui

c'è già la collica di sinistra

adesso qui

mi dà un attimo il Thunderbit

possiamo legarla qua

mi dà le clip per favore

vediamo

Thunderbit

il thunderbit

bisogna stare attenti a non romperlo

ecco il problema

vi ho detto, il problema è qui

più in basso

perché la lesione è molto grossa

e direi un po' anche

sottostimata anche

all'imaging

quindi adesso vediamo che cosa potremmo fare

C'è un linfonodo, vedete?

Mi dà un'altra giovanfola?

E qui arriviamo sulla zona più importante, infatti stiamo guardando che qui noi abbiamo saliato la collega sinistra perché d'altro canto c'è da dire una cosa,

che essendo una signora anziana questa potremmo, perché io vedete lo spazio è questo, quello che avevo preparato prima,

prima. Vediamo cosa riusciamo a fare sotto, perché prima di trattarsi di una paziente

anziana, vediamo un attimino, andiamo un po' qui, perché vedete, adesso vi faccio vedere

bene com'è la situazione, siamo un po' al limite qui, vedete qui abbiamo questa che

è la massa e qui c'è questa adesione con la parete, io devo comunque scollarmi, adesso

Adesso andiamo un po' a vedere cosa riusciamo a fare.

Avevamo già scollato prima, avevamo già preparato la doccia, adesso però mi estendo un po', vediamo un po' cosa riusciamo a fare.

Ripeto, anche le sezioni vascolari in una donna anziana, qui, puoi valutare bene.

Ovviamente questo strumento è molto rapido e quindi consente di sezionare i piani in modo veramente rapido ed efficace.

probabilmente questa signora ha avuto

degli episodi di verticolite

nel passato

quindi oltre all'adesione

che spero non essere neoplastica

sulla parete

la massa è anche molto grossa

quindi si lascia manovrare anche poco

ma se riusciamo a circondarla

poi vediamo un po' che fare

E l'endoscopista parlava di polipo o di stenosi?

No, parlava di stenosi, una stenosi lunga 7-8 cm, ripeto con una displasia su dove è stata fatta la biopsia di grado severo barra neoplasia.

Quindi un po' su, spostiamo le ansie, vediamo un po' se riusciamo, le ansie, eh sì, non è facilissimo, potevamo scegliereci un caso migliore, dice il dottore Angelini, hai ragione, però è andata così.

d'altro canto se facciamo vedere

o tutti facciamo vedere il caso

facile facile e poi alla fine

uno dice beh allora sono tutti facili

in realtà vedete poi che sotto

il colon è libero

quindi è proprio un sigma questo

quindi il nostro intendimento è quello di sezionarla

e poi di manovrarla

e di estrarla

quindi credo che sia fattibile questa cosa

per via la paloscopica

quindi non è un azzardo

ecco almeno così è la mia impressione

l'anestesista

non ci fa dare più trendelevul

perché la paziente non è proprio brillantissima

quindi noi ci dobbiamo in qualche modo

aggangiare

quindi, ecco, aumentiamo un po' il trendelevul

se si riesce, dai

allora, vediamo un po' qui

come siamo messi

vediamo un po' il piano vascolare, scusate perché adesso

ecco

perché questo adesso ci

aspettate un attimo, ci condiziona un attimo

aspettate un attimo

bisogna stare attenti anche perché

è già a sinistra, è di là

si riesce anche a manovrare

non tanto bene perché appunto

è una lesione grossa

e di qua c'è la vena

com'è?

c'è una clip che se n'è andata

probabilmente è la clip

allora andiamo un po' se riusciamo

a manovrarcela un po' qui

ok

andiamo un po' più sotto

ecco prendilo lì

fa un po' vedere di qua, scusa

perché adesso bisognerebbe staccarla di qua

perché ho verificato che sotto

c'è lo spazio per sezionarlo

però adesso si tratta di

affrontare questa parte qua

perché, mi dai un attimo

l'aspiratore?

ecco, staccato

adesso vediamo qua

la smussa è la cosa migliore

poi

ecco, non so in sala

chi è che, diciamo, disapprova

a questo approccio nel senso di dire

questo io l'avrei

convertito, ecco questa è una domanda

che si può fare alla sala

non che mi conforti

perché se la maggioranza mi dice io l'avrei convertito

insomma non sono tanto felice

però devo dire

che onestamente

io non sono un estremista

diciamo però

da quello che vedo io pieno personale che per il momento sembra che l'approccio sia efficace

però ecco magari la sala ci può essere qualcuno che dice no io in queste situazioni qui avrei

avrei convertito e non avrei

non andrei avanti

era una domanda che facevo

quanti andrebbero avanti o quanti avrebbero

convertito

mettiamola così

e non sono in grado di raccogliere

tanto per

qui è un punto critico

qui è un punto critico anche perché poi

sappiamo tutti cosa c'è lì sotto

quindi anche pensare a

non fare danno

un po' tenere giù tu qui

facciamo un attimo

facendo le contrattrazioni

riusciamo a staccarlo

posteriore

quindi vuol dire che

il punto critico è questo

guarda, se si libera questo

poi possiamo transecare

e prepararci poi

vedere un po' anche dal punto di vista vascolare

che cosa è meglio fare

ribadisco, essendo una donna anziana

quindi

aspetta

schiaccia un bottoncino

ok

andiamo un po' a vedere qua

qui è attaccato

in effetti sembra proprio un problema

neoplastico perché

di verticoli non è che se ne vedono

granché

però devo dire che

visto come si è staccato

agevolmente

c'era un clivaggio

non era infiltrato

certo

non è infiltrato

l'unico dubbio che ho è qua

dammi un po' l'aspiratore

lì c'è la tuba

c'è anche tutto questo blu

che non è che aiuti tanto

però ecco qui vedete

sinceramente

fosse neoplastico

io mi aspetterei un'infiltrazione molto importante

si si si

certo

mai disperare

essere sicuri che cosa c'è sotto

perché troppo qui

in effetti è parecchio adeso

però io secondo me lo stacco

la mia convinzione è che riesco a staccare

lo vaio

si, sembra quasi lo vaio

scusa scusa

scusa scusa

dove è il professor Guglielmo?

eccolo, abbiamo il piacere e l'onore

devo dire di avere con noi

Il nostro primario direttore della struttura complessa di ginecologia e ostetricia, il professor Franco Gorlero, che in diretta è capitato in sala, in realtà è qui con noi dall'inizio perché è molto affascinato dal 4K e dal Thunderbit.

E a cui chiediamo cosa ne pensa.

Vieni qua, vieni qua.

Buona a tutti innanzitutto.

Lo sentite? Sentite il professor Gorlero che sta parlando?

No, mi spiace.

Non si può dargli... dov'è il tecnico?

Ecco, magari dai un microfono.

Buongiorno a tutti.

È possibile che sia una cisti parovarica?

Perché l'aspetto di una cisti parovarica è parovarica.

Credo che l'ovaio sia poco al di sotto, esattamente quello che appare al di sotto della cisti.

Questo potrebbe essere l'infundivolo pelvico di sinistra.

Una parte, almeno, dell'infundivolo pelvico di sinistra.

vedi

l'ovaio è esattamente al di sotto

e questa è una cisti

paro-ovarica

sinistra

questo è l'ovaio

di una donna anziana

quindi piccolo e atrofico

quello che sanguinchiava un po' era

l'infundibolo appellico di sinistra

dalle caratteristiche

non sono del tutto certe

che questa sia veramente

una forma neoplastica

ovviamente c'è anche una forma neoplastica

perché in effetti l'istologia

così diceva

ma non l'adesione alla parete

questa adesione non è neoplastica

secondo me perché è troppo

si è lasciata scollare troppo agevolmente

ed ha più l'idea di

qualcosa di aderenziato

di infiammatorio

allora, adesso andiamo a vedere

a che punto siamo

diceva il professor Gorlero

potrebbe anche essere

Essere che nel passato la signora abbia avuto una forma di endometriosi.

Quindi questa, vedete qui sotto?

E anche a me, anche a me, sembra.

Volete vedere?

Qui comunque, al di là di quello che è, l'adesione c'è, non è che non è abbastanza stretta.

Quindi bisogna stare attenti qua.

Però vedete, si lascia scollare.

Volete vedere qui?

Vediamo un po' qui in alto.

Adesso vediamo in basso...

No, no, ancora un attimo, un attimo, un attimo.

Vediamo a che punto siamo qua.

Perché non siamo mica...

La cisti è fastidiosa però.

Eccola lì.

Il dottore Angelini ha sentito.

Mi date l'aspiratore un attimo.

Ha fatto la terapia della cisti

prendendola con la gioia.

Ha fatto bene, devo dire la verità.

Allora, vediamo un attimo qua.

qui siamo ancora

un po' adesi

però non tanto

non tanto

andiamo un po' qua

potrebbe esserci anche

un fatto endometriosico

pur essendo la signora

84enne

metapalasia

ok

Ok, vedi qua? C'è un po' di aderenzina qua, eccola qua, c'è ancora questo passaggio, dice il dottore Angelini, giustamente, questo passaggio, vediamo, è un caso non propriamente didattico, però, che diciamo, secondo me poi lo è, perché in effetti sono situazioni in cui uno si può trovare e decidere che cosa fare.

Quindi credo che non è, anche per chi più giovani che spero siano lì a guardare, un modo anche per far comprendere quali sono le strategie in cui uno si trova a dover decidere nel corso di un intervento e quindi il decision making può anche essere legato al fatto che uno dice,

ma a parte che tecnicamente, ripeto, è vedere se la cosa può essere fatta, però prima di rinunciare, di dire io faccio un intervento invece, converto in una parotomia, insomma può anche essere, può valer la pena, anche perché devo dire la verità, voi non ci eravate ancora collegati, però la nostra prima impressione quando abbiamo messo l'ottica è stata quella di dire questa non riusciamo a farla, invece poi vedete che la cosa può essere portata avanti.

Adesso vediamo se riusciamo a concluderla, ma insomma direi che questa è la vestigia della cistica che il dottore Angelini ha agevolmente eliminato.

Adesso andiamo un po' a vedere di qua come si è ammessi.

Vedete, il problema è che è molto grossa la lesione, quindi si lascia male manovrare all'interno dell'addome.

Quella donna è abbastanza piccola, quindi non è...

Mi dà l'aspiratore un attimo, che puliamo un attimo.

Ricordiamoci che abbiamo sempre le due lunghette in alto, quindi poi andremo a togliere.

che andremo a sezionare

e poi

verso il basso siamo messi abbastanza bene

esci

tu dove stai tenendo?

aspetta, allora vado io qua

c'è un po' di sanguinamento ma neanche tanto

piano penso che sia questo

dammi un po'

dammi un po' si che si sanguina un po' lì

aspiratore

aspira

aspira

Ah, c'è un po' di sanguinamento, guarda questo tessuto qua.

Ecco, i piani qua uno se li deve un attimino guadagnare, non è il caso, ripeto, didattico in cui c'è il piano, quindi qui è un po' da inventare, tra virgolette, tenendo presente ovviamente i reperi anatomici, però, scusate, i marchi anatomici.

aspira

aspetta

c'è un po' di sangue

bisogna aspirare e fare le mostre

se no non vediamo

dai, aspira, metti l'aspiratore

ok, aspira

qui in alto, qui in alto

tutto questo tessuto

ovviamente infiammatorio anche

o quello che era, che abbiamo staccato

pulisce un attimo la pinza, mi dà la bipolare

è normale, si

Adesso andiamo a vedere, c'è ancora qualcosa, guarda che sanguina qua, aspetta, aspetta, qui, aspira, andiamo, aspetta che arrivo io con la mia, aspetta, ok, andiamo un po' in basso, no, no, no, ci vuole ancora l'aspiratore, l'aspiratore, l'aspiratore.

aspiratore

vediamo dove siamo adesso, dove è la lesione

queste sono anse che non vogliono

sentire ragione

non vogliono andare in alto

prendi un po' lì, si?

ok, dammi un po'

perchè noi potremmo anche pensare di andare qua

aspetta, dammi un po' l'aspiratore

si

Sì, aspetta. Ecco, adesso stiamo pensando di transecare il pezzo, cioè di non andare tanto in basso perché tanto non è il caso, di andare a isolarci il viscere e transecarlo, ripeto, senza la necessità di andare molto in basso perché non è il caso.

Aspetta, la lesione è qui, quindi siamo ampiamente sotto la lesione, vedete che siamo già passati, quindi dammi un po' il camera.

vedete qua

vediamo

ah si si certo

qua ci siamo

vedete che va

una tensione qua

si si si

ho capito

è dietro

qua

questa proviamo

ok vedete che funziona

Allora, lo sapevo. Allora, vediamo un attimino, la batto un attimo, vediamo un po'. Lascialo venire. È già visce, vediamo. Però, andare un po' più bassi, sì, perché, vediamo un po'.

Sì, sì, sono d'accordo.

Sì, qui è più piccolo.

È viscere, è viscere, è viscere.

Un attimo perché andiamo in un punto più,

andiamo a scendere un po' più basso.

Andiamo un attimo.

Un attimo, scusa, qui possiamo andare, eh?

Non so se è più basso.

Andiamo.

vediamo un po'

che grosso comunque

io più sotto di te così

poi alla fine ci frega

infatti non è che

abbiamo due cariche

notavamo che il viscere è comunque

piuttosto grosso

di calibro anche e non vorrei scendere più in basso

perché non è il caso

qui siamo già

su viscere

e

questo

poi basta

nel senso che questo

se no continuiamo a scendere

e un po'

e qua com'è?

no scusa non vedo

aspetta scusa

adesso andiamo a vedere

io penso che ci siamo

aspetta

andiamo un po' lì

ok

si infatti

andiamo un po'

direi che potremo anche

transecarlo a questo punto

e poi vediamo

poi ci tiriamo sul pezzo e ci liberiamo

e forse

ancora un po' lì

ok, mi dà la

sottolatrice 60

usiamo questa sottolatrice

che conoscete, ha tre file di punti

tira un po' indietro per favore

ovviamente non basterà

una carica da 60

vieni indietro col trocar

ok

è sporcata l'ottica

no vabbè

piegala diremente

aspetta

aspetta

ok

vediamo a che punto siamo

se siamo giusti

non vedo niente giusto

c'è anche la mano davanti

allora chi è che mi tiene questa

adesso chiudiamo

e vediamo come siamo messi

ok

Vediamo un po', direi di sì. Vedete? La vedete bene?

Sì, molto bene.

Perfetto.

Adesso, a questo punto ci perfezioniamo la mobilizzazione del pezzo, vediamo quel discorso vascolare di cui vi ho parlato prima.

Prima, ok, ovviamente ci sarà da, ecco se volete, se l'anestesista vuole ridurre un po' il tenderemo, sì, sì, sì, bene, ok.

Mi dà per favore il Thunderbit, qui c'è l'arteria, questa sì, in effetti questa è la, vedete, la colica sinistra, ma andiamo a, scusa, a sezionare la vena, così è una cosa fatta.

abbiamo sempre le lunghette dentro

mi raccomando

andiamo a ricercarci la vena

con questo intestino che ci viene da tutte le parti

ok

bisogna che

mi dia l'aspiratore

aspetta un attimo

si si

mi dia l'aspiratore un attimo

qui qui

no però bisogna che mi aiuti

perché se no non vedo niente

aspetta eh

eccola lì

eh si

mola mola mola

tantissimo

mola lì

mola lì

se no, tieni, scusa, tu tieni su qua

tieni la vena

ok, e io tengo il mio

anzi, ce la faccio, sono veramente fastidiose

aspetta, aspetta, aspetta

ok, veramente fastidioso

questo prezzo

va bene, invece c'è il

c'è il pneumo, l'alto flusso

si è?

no, no, no, chiedevamo l'alto flusso

quanto è?

eh sì, è sceso

ma deve anche ripristinarsi

ragazzi, abbiamo tutte le ansie davanti

prima non ce l'avevamo

così

aspetta, aspetta

vediamo un attimo

allora, bisogna andare

aspetta

attivo più su io la vena

le clip

ancora lì

ragazzi, bisogna che però

in qualche modo facciamo

adesso tu allora, scusa

ce l'ho io adesso

mola qui

mola qui

adesso, vediamo di tenere indietro le ansie

così

Mi fai vedere dove sono con questa? Piano con questa, poi andiamo alle anse. Tieni un attimo così, Sonia. E questa che è particolarmente fastidiosa. Ci vorrebbe un'altra. Tieni un attimino. Chi è che mi tiene questa così? Un attimo così. Dammi a me.

Ma rispetto a prima avete cambiato il decubito?

No, un po' sì, però si può girare ancora un po' verso di me, se si riesce, perché si vedeva benissimo, ecco così, lo vedo bene, però il mio problema è che se mollo qua...

Sì, niente, aspettate un attimo, aspettate un attimo, aspetta, per vedere dove sono...

Vediamo, c'è una proposta dell'ott. Angeli che dice mettiamo due clip più in alto e la sezioniamo qua, cosa che è anche possibile, potremmo anche sezionare col Tandem,

ma no, aspetta un po', vediamo, perché è fastidiosa, non riesco più a tenermi indietro queste ansie, cosa che invece prima riuscivo.

Aspetta un po', vediamo un po' se non capisco perché sono tutte arrivate qua.

fammi riprendere la vena

ok

siamo lì

dove sei tu scusa

un attimino

com'è

aspetta rifacciamo la cosa

scusate

tanto scusa

mi dai

mi fai vedere la lunghetta

questa la tolgo

ah no è il 5

porca miseria

ho visto, ho visto

nella fretta si commettono errori

togli quello, sì

ok, questo, bravo

perfetto

questa è una

adesso, mi tolgo anche l'altra perché ho paura

poi di...

stiamo rimettendo il tocca che è uscito

ok, tolgo anche l'altra

oppure l'altra, io l'avevo tenuta

e mi teneva indietro un po' le ansie

puoi vedere dov'è adesso

scusa, perché era qui

è lì, fammela un po' prendere

che poi ho paura di

non trovarla più

adesso la prendo di qua

non ho mai imparato la lezione

le due lunghette tolte

pulisci un attimo l'ottica

vediamo se riusciamo a riprendere la posizione delle anse

e ci sezioniamo la vena

dai, andiamo a vedere

ok, fammela vedere

sono ovviamente animate da vita propria

e quindi come tali

si muovono

e non gliene importa niente di darci fastidio

questo è il problema delle ansie

non so se nell'esperienza comune

però alle volte è veramente fastidioso

e se faccio così

mi viene davanti questo

fammi prendere la vena

ma si si

tieni sulla vena tu

ok

ok, bene

le clip dove sono

io tengo l'ansia in giro

e lei con il cambio

si si si, ma vedi che adesso io vedo

l'unica cosa è che io mollo

e no

non ce la faccio

cade tutto

allora scusa

tieni dietro l'ansia

mi dai il tandem per favore

facciamo una cosetta

aspetta, anzi, aspetta, mi dia un po', mi dia una clip prima, ecco, vattene indietro a staccare, la ansa, dai, su, ok, puoi vedere, puoi vedere, puoi vedere, puoi vedere, non vedo più niente, eccola lì, dammi un po' il Thunderbit, com'è? Mi dà l'aspiratore, un po' il Thunderbit, un attimo, un attimo, un attimo, dammi un po' il Thunderbit, cerco di evitare quella ansa perché poi è pericoloso, aspetta, aspetta, aspetta,

scusate questo passaggio non è proprio bello

ma d'altro canto

la situazione è quella che vedete

in tempo reale

non c'è trucco

mi fai vedere il mio tandem?

perché mi sto spingendo

dietro un'alza

ok

allora adesso andiamo a vedere

non ho capito cosa dire

non ho capito

ah il fumo

ecco lì

ok andiamo a vedere

prendiamo il moncone

del colon

che è qua

andiamo a vedere come si presenta

ok qui c'è il colon

ok

andiamo a mobilizzarlo adesso perché non è abbastanza mobilizzato

aspetta andiamo a vedere

tanto bisogna staccarsi

la stella

prendilo un po'

adesso vediamo

che fare

nella componente arteriosa

a questo punto

mi dai il tango

bisogna per forza

legarci la dell'arteria

speravo di

dare clip

speriamo bene

che sia supportata

cosa che dice?

non sono abbastanza grandi

di queste clip

ma non so

dammi che tolgo un attimo questa

no adesso faccio in un altro modo

dammi un po' che tolgo quella clip lì che mi dà fastidio

ho l'impressione che non la prendano tutta

in questi casi

le alternative sono

a parte che potrebbe essere ancora non del tutto pulita

mi dai un attimo il Thunderbit

vediamo una cosa

l'alternativa è dare un colpo

di stapler

di strutturatrice

con la carica vascolare

Non usate i MOLOC?

Vediamo un po'.

come è rosso

si vede molto rosso

come è?

rossissimo

è troppo rosso

non so voi ma io vedo

molto rosso e non è il rosso del sangue

aspirare

si può togliere un po' di tendere

per favore?

metterla un po' più piatta?

puliamo l'ottica

girata così ma senza

basta così

mi date la sedetta

no grazie

qui non l'avevamo ancora fatto

aspetta

completare più che altro

il signore ha anche una bella milza grossa

si

qua qua

certo

dove sei con la pinza?

ah no, scusami

ah va bene, va bene

a saperlo

andiamo qui

ok

andiamo un po' se

scusa, fammi un po' vedere

scusami, qui, qui, qui

qui, ok

ecco qua

viene

si

penso che vedi, si

anche perché

Ok, la controlliamo un po'.

Sì, sì, qua è da pulire.

Qui, aspetta, vediamo, vediamo.

Qua, lo facciamo con questo.

No.

Vediamo un po'.

Mi da una Joanne fuori?

Un'altra Joanne ce l'ha?

Ok.

No, eh?

Qui.

Ok, questa è mesenterica.

ancora un po'

di cosa?

di

questo

buttiamo sotto, buttiamo giù

buttiamo giù, buttiamo giù

ok

dobbiamo eh

dovrebbe essere tutto sganciato

lascia venire giù

ok, dovremmo essere

Posso passare a tiro per fare la...

Eh? Ok. Va bene.

Attenzione, scusa.

No, no, guarda qua dietro, pensavo di potermi appoggiare.

Ok.

Sì, prendilo, prendilo, prendilo.

Cosa facciamo adesso? Che facciamo...

Allora, noi adesso passiamo alla parte,

facciamo l'incisione sovrappubica per estrarre il pezzo

e poi non so se voi avete la possibilità di vederlo

o se no ci vediamo quando ritorniamo in laparoscopia.

e voi avete una telecamera esterna visto prima chiedo al tecnico se è possibile ok ok ma il

problema è che io lavoro qui sotto adesso qui qui poi un attimo vediamo di sistemare la cosa

un pochino di tendere

guarda che sangue c'è qui

ho visto arrivare che non sia la muscolatura

andiamo qua

un altro a Kelly

si

quando è che ci danno quell'altro?

il potettore di parete

ok, i senelli?

non è ovvio

questa è la lesione

marcata, non so se la vedete

comunque qui c'è la marcatura piuttosto accentuata

diciamo così

dove c'era quel punto di adesione peraltro

mi sembra

non lo so

la distanza dal margine di sezione

è parecchia

molta molta

e qui andremo qua

quindi ce n'è parecchio

ok

passa a fini

ecco qui ci sono i vasi

sezionati

facciamo il Thunderbit

Qui sono le clip, vedete, quindi con tutto il pacco linfonodale.

Ecco, va bene, va bene, va bene.

Hai messo dentro?

No.

Non ho capito.

Ah, ti è fuori, sì.

Ecco, adesso abbiamo preparato la borsa di tabacco.

Alice, da pulire un po' sto colon dentro.

E ormai, la preparazione.

Sì, sì.

Una garza, Paola.

Garza, garza, garza.

C'è uno shibara qua.

Questo non è un bello spettacolo da vedere, se lo copriamo. Mi dà un battufolo grosso.

Purtroppo ormai la preparazione del colon non viene fatta, però sì, ho visto.

Prendi un po' questa, prendi un po' con la alis.

ok

benito neo

benito neo

sono brutte

si

infatti anche a me

non lo è

che sono

minaccio

come mai?

lo distanchiamo poi con la luce

no no no

bisogna cambiare i guanti poi

usino il protocollo ERAS

per la preparazione del paziente

poi nel postoperatorio ma devo dire che alle volte seguendo il protocollo si trovano dei

pazienti con un colon ancora un po' non del tutto pulito ecco e quindi alle volte è un piccolo

problema però. Quindi voi non mettete sondino nasogastrico? No viene messo ma viene tolto

immediatamente dopo l'integrazione

prima dell'invecchio

certo

e quando

rialimentate la signora

se la paziente

riesce

vediamo che riesce a seguire il protocollo

stasera beve e domani viene

rialimentata

con una dieta semplice ovviamente

il problema è che

nell'anziano non sempre si riesce

sì certo

anche la rimozione del catettere

nell'anziano può

creare dei problemi

perché poi la mobilizzazione

i pazienti vengono mobilizzati la sera stessa

però ripeto

questa è una signora che ha un esito

seppur ben stabilizzato

perché è una donna molto attiva

seppur con l'età ha un esito paretico

ma ben stabilizzato

che le consente di fare una vita

normale ovviamente per quello che è la sua età

e la sua performance

Devo dire che il protocollo ERAS è stato condiviso qui nel nostro ospedale ovviamente con l'equipe anestesiologica, con tutta l'equipe infermieristica e c'è stata un'adesione entusiastica.

La parte dell'equipe degli infermieri professionali a cui viene deputato gran parte del lavoro ovviamente e che sono molto attivi e molto collaboranti, ovviamente ripeto i risultati migliori e le evidenze migliori si hanno con i pazienti giovani e che hanno un buon performance status.

Poi nell'anziano che purtroppo costituisce grande parte della nostra attività chirurgica, essendo ormai una patologia, essendo noi una regione anziana e Genova in particolare è una città con un'età media molto elevata.

Quindi l'anziano è un po' la regola. E quindi è chiaro che in questi casi il protocollo ERAS può avere delle limitazioni anche oggettive, cioè legate proprio al soggetto.

Questa paziente come va, dottor Tachizadei, l'anestesista?

Dice molto bene, parametri stabili,

ma è una donna ovviamente che è stata valutata dall'anestesista,

poi spesso vengono valutati anche dei geriatri

per cercare di inquadrare il grado di fragilità del paziente

e devo dire che con queste valutazioni accurate

si riescono anche a selezionare i pazienti,

a vedere quali operare in laparoscopia, quali invece hanno delle controindicazioni, per esempio avevamo dei casi pronti per questo meeting, però poi li abbiamo esclusi perché poi l'anestesista ha posto dei problemi giusti peraltro anche in relazione al primo peritoneo e quant'altro, quindi poi alla fine abbiamo preferito non metterli perché poi magari non avrebbero soddisfatto le esigenze didattiche.

Anche questo devo dire che non è che sia proprio un caso molto didattico, però, ok, riprendiamo la visione paroscopica, spegnete le luci per favore.

Del resto non so se sei d'accordo, di solito anche dalle ultime cose che si vedono in letterature editoriali, commenti, è l'anziano quello che si avvantaggia probabilmente di più della paroscopia.

Assolutamente sì.

Assolutamente sì, noi stiamo facendo, abbiamo raccolto i nostri dati che spero che i miei collaboratori pubblicheranno al più presto, dell'approccio laparoscopico al super anziano, cioè quello addirittura di età superiore a 85 anni, c'è poco in letteratura da quel punto di vista lì.

Sopra gli 85, esatto. Abbiamo una popolazione di anziani quindi non ci è difficile raccogliere quei dati. Esistono dei dati da letteratura molto anche di autori giapponesi in cui vengono evidenziati i vantaggi, come dicevi tu, anche nel superanziano.

L'altro canto è il nostro lavoro quotidiano.

Noi abbiamo pazienti che magari arrivano in urgenza da pronto soccorso che sono anche novantenni, se non ultra novantenni.

dobbiamo metterlo più in

Trendelenburg

Trendelenburg

sì sì sì dai testa in giù

sì sì sì

aspiratore

sì

dammi un po' l'aspiratore

aspetta aspetta

aspiratore

basta basta basta

va bene ok

dobbiamo tenere su con quella sonia

Devo mettere qualcosa? No, però aspetta, aspetta, ti posso dare l'aspiratore? Sì, sì, vai Soglie.

Tieno sull'utero. Ecco, qui c'è la moncone rettale, qui abbiamo già la... mi dà la Joanne? Aspetta un attimo, chiederei che...

va già bene, vediamo un po'

ok

il dottore Angelini sta con sapiente manovra

introducendo

lo stapler

in modo tale da fare una transuturale

la più adeguata possibile

vediamo un po', sì?

direi bene, sì?

aspetta Giulio che controllo

direi di sì, dai apri pure

ecco qua, va molto bene

ok, mi fai uscire bene

questa è una 29

perché se no andiamo alla goccia che non so da dove venire

adesso vediamo il pezzo

fammi vedere bene il meso, scusa, del tuolo

c'è un po' di sangue, poi andiamo a controllare

un po' mi sembra

girato

no, non girato così

aspetta, così

così, avvicina un attimo

aspetta

aspetta, ok avvicina

ok, fammi controllare il meso adesso

scusa, fammi controllare anche su

perché alle volte poi si gira, togliamo le anse, ok, sì, vediamo un attimo qua il meso che sia dritto qua, direi di sì, sì, ok, sì sì.

Fate il test pneumatico?

Sì esattamente, sì, sì lo facciamo, aspetta, prenditi una joa e tieni sull'utero, io prendo questo, ok, sì sì, tieni sull'utero, è riuscito?

Ok, aspetta che prendo, scusa dove è? Ecco, vai, due volte, ok, quanta cc di aria hai messo? 100 cc di aria in due riprese, test negativo, adesso controlliamo gli annelli di sutura, adesso per favore togliete un po' di Tendelenburg, andiamo ad aspirare quello che c'è lì sopra.

Sì, sì, sì, vai, vai, vai. Basta, andiamo a lavare. Gli anelli sono a posto, dice l'ottore Angelini, assumendosi ogni responsabilità, ovviamente. No, scherzo, gli anelli vanno bene, ma quante persone ci sono in sala, papieri? Non mi ha sentito.

Mi dicono un migliaio, però non sono sicuro. Posso sentire dal professor Giorgio Palazzini se ha qualche dato.

Va bene, va bene, no ma era per curiosità, non per...

Ok, adesso se è solo da controllare l'emostasi, va bene, la posizione delle anse, poi mettiamo un tubo di drenaggio e abbiamo finito.

L'intervento è iniziato alle 9 e un quarto più o meno, forse fuori più di... a che ora?

9 e mezza, 9 e mezza, quindi siamo tre ore, circa tre ore, insomma.

il caso, ripeto, ribadisco

non era magari un caso ultradidattico

con le strutture super evidenti

però devo dire che

sono anche

contento di avervelo mostrato

perché tutto sommato appunto non è

una chirurgia

aspetta vediamo un attimino qua

c'è un po' di sangue ma direi che è roba accumulata

eh?

adesso controlliamo bene le mostri

la giri per favore bene verso di me

di più

ma c'è ancora acqua

scusate nel lavaggio

mi sembra che venga a bassa pressione

mi da una lunghettina

che vado

l'ho lunghetta

controlliamo il meso

e adesso aspetta

provo

aspirare

è sporcata Sonia

è sporcata

mi dà la bipolare

si va meglio

c'è un po' di sangue qui

il cistio

che cosa c'è?

il cistio è pratica

ma si si

aspetta

voglio fare questo lavoro

voglio aspirare

sempre lì?

ah beh allora

aspetta togli stanza

ma perché?

aspetta

eh sì

ci ho pensato anch'io

mi dai una clip a favore?

se non vorrei che fosse lì

clip

è lei

aspetta

adesso

togliamo questa

aspetta lava ancora un po' lì Giulia

sì mettiamolo

dobbiamo metterlo

Sì, c'è un po' di fibrillare lì, ma direi che non è che ce ne sia.

Tienelo un po'.

Ok, tolgo questa.

No, si è andata?

Ci sono le clip.

Controlliamo un attimo perché è la cosa che mi incuriosisca anche voi.

Era andare a vedere le clip sull'arteria, ma vedete che vanno bene.

Bene, anche perché non era tutto vaso, era anche un po' di tessuto per i vascolari.

Ok, fai vedere in alto le anse, bene, adesso chiedo al dottor Angelini di mettergli il drenaggio,

sotto va bene, mette il drenaggio, controlla ancora le anse, ma direi che sono tutte a posto.

Prego, ok, adesso posizioniamo il drenaggio in pelvi,

controllo ulteriore del posizionamento

delle anse ma direi che sono tutte

al di qua del mese

e abbiamo concluso

io se posso

permettermi

non credo che sia stato

un poco didattico anzi

è stato assolutamente didattico

secondo me per due motivi

tutto perché si vede che cosa

un esperto in laparoscopia può fare

con questa metodologia

e la seconda è che rispetto

alle fotocopie del netter che veniamo

in genere in questi congressi

questo è più calato nel reale

che quello che trovi quando fai la tua attività quotidiana

non so se sei d'accordo

infatti io sono d'accordo

e ti ringrazio anzi delle osservazioni

che hai fatto che sono

fatte che mi gratificano

ma sono veramente giuste

è quello che ripeto

avessi il caso di una

giovane donna, un giovane uomo

magro con un tumore del sigma

magari del

del discendente

con i vasi

ben evidenti e quant'altro

era diciamo diverso

qui ci sono tutte le implicazioni della lesione

che avete visto che l'ho staccata

diciamo magari un po' garibaldino

però ho provato a staccarla ed è venuta bene

abbiamo avuto anche il ginecologo vicino

i vasi vedete prima ho detto

essendo un anziano ho detto

magari mantengo un flusso arterioso

più adeguato ma poi ho visto che

comunque il colon è ben vascularizzato

quindi abbiamo sezionato la mesenterica

inferiore e quindi

mi sembra che poi

i punti cardine

dell'intervento li avete vinti

cioè quindi l'isolamento

dei vasi, la sezione dei vasi, la mobilizzazione

e poi in pelvi in effetti

c'era una situazione un pochino più complessa

che però direi poi sia stata

risolta. Non so se

dalla sala c'è qualche domanda o c'è qualche

osservazione.

Direi di no. Bene. Anzi

io ti faccio per quello che

può contare, grandissimi complimenti

è stato veramente un piacere vedere

fare questa cosa

io vorrei sapere dall'organizzazione

se è previsto che noi

andiamo avanti ancora oppure no

te lo faccio sapere

se rimani collegato

due minuti te lo faccio sapere

va bene, va bene, grazie molte

saluti a tutti, a te, grazie a te

anzi grandi complimenti