VIOLA emicolectoma dx robotica CME

Cominciamo con vedere la posizione del paziente.

La posizione del paziente, ce l'avete l'esterna?

Voi ci vedete?

Sì sì, sì sì.

E allora, l'esterna, dov'è che è? Io non vedo la...

E allora, guarda, la posizione del paziente, gambe chiuse, braccio destro aperto,

anche questo ha un mezzo di sospensione, viene ruotato sul fianco di sinistra

in modo tale che la matassa intestinale vada spontaneamente verso sinistra e i trocar vengono messi sostanzialmente a sorriso verso sovrapposto.

non è la classica disposizione in diagonale ma è una disposizione quasi in orizzontale a

secondo dell'addome del paziente se ci stanno le quattro braccia tutte in linea o se una

deve stare leggermente più alta in questo momento il quarto è leggermente più alto

ma comunque con una disposizione dei trocar robotici in linea vedete questo è l'ombelico

questo è il sovra pubblico dove poi tireremo fuori il dove tireremo fuori il pezzo questo

è il pub questo il pub questo è l'oxifone di solito formano una linea i trocar del robot

ma è una linea questa è una linea verso l'alto orizzontale sostanzialmente da una

spina iliaca all'altra per intenderci si che è sostanzialmente ora mettiamo

dentro l'ottica e faremo il docking mi dai da pulire ce l'ha switchate su

quello allora non si possono avere tutte e due no com'è massimo solo lateralità

la posizione

oppure

i polianti

no

normalmente solo lateralità

ok

perché in realtà

grossi trendelenburg

non ne dovrebbero

nel paziente normale

solo lateralità

non deve essere in antitrend

ma neanche in trend

normalmente lo lasciamo solo laterale

ok

Ok, allora adesso noi attacchiamo le braccia e facciamo partire la presentazione così questa è la visione dell'ottico, mi dai la Joan per favore, del trocarottico che è messo nel secondo braccio, ora colleghiamo le altre braccia e nel frattempo vi facciamo vedere un po' la presentazione del caso.

Sì, ok, passate i...

Buongiorno da Tricase, riuscite a vedere la presentazione?

Sì, sicurissimo.

Ok, allora, il caso di oggi riguarda un uomo di 60 anni, affetto ad obesità lieve,

che esegue una colonoscopia per dei dolori colici addominali da alcune settimane

associati ad episodi di rettorragia e un soffo positivo.

La colonoscopia completa condotta sino al cieco evidenzia a carico della flessura destra una grossa lesione a manicotto substenosante a estensione circonferenziale.

Esegue un'attacca di stadiazione torace addome con clisma dove adesso potete vedere nella clip questa lesione stenosante a carico della flessura.

Qui invece ci sono delle immagini, delle scansioni coronali in cui sono evidenziate due grosse linfonedopatie di circa 2 cm, una in prossimità della divisione dell'AEL nel ramo colico e nel ramo gastroepiploico e l'altra a carico dei vasi gliocolici.

motivo per il quale a questo paziente poniamo indicazione a emicolectomia destra con CME.

Come già spiegato dal dottore Viola, non utilizziamo il classico posizionamento obliquo dei trocar

dalla regione ipogastrica all'ipocondrio sinistro, ma disponiamo i trocar in modo orizzontale o quasi

a livello sovrapubico, ponendo il trocar che alloggerà la suturatrice al braccio 3

e a livello sovrapubblico il trocar AirSeal come trocar accessorio.

Questa è la nostra attività di quest'anno riguardo le micolectomie destre.

Come si evince da questi numeri, la maggior parte degli interventi che eseguiamo per questa patologia

sono eseguiti per mia vena invasiva.

Buona visione.

E allora noi ci siamo già...

Ci siete?

Sì.

Noi abbiamo già collegato il robot, il nostro docking è stato fatto, gli strumenti che utilizzeremo saranno per la dissezione,

il vessel è preso per la dissezione il trocar il le forbici e la bipolare e per i vasi metti dentro

un batuffolino e per i vasi il vessel la radiofrequenza che ora vedremo la sostanzialmente

L'impostazione è uguale a quella che utilizziamo nella CME, la paroscopica, come passaggi, come tempi.

Adesso stiamo inserendo gli strumenti.

La bifolare è sul sinistro, sul braccio 1, in vertile.

Mi sentite?

Stiamo inserendo gli strumenti.

Abbiamo detto il nostro braccio, il secondo braccio all'ottica, che è quella che in questo momento vi sta facendo vedere l'interno.

Il primo è corredato di bipolare, il secondo di forbice e il terzo è una pinza.

ora io devo ammettere che quando siamo internos per consumare uno strumento in meno il quarto

braccio non ha una pro grasp che oggi abbiamo messo per l'occasione ma il portachi che poi

utilizzo per che poi utilizzo per fare l'anastomosi per cui ne risparmio uno sostanzialmente come

ragazzi c'è un batuffolino qualcosa cioè qua c'è due dita ce ne sono qui due dita

ci il batuffolino l'abbiamo messo dentro collegati un attimo solo è che qua mi sta

stiamo prendendo i miei occhiali perché ormai la vecchiaia e allora

E allora, si è acceso, si è illuminato, e allora dicevamo, ora vi racconto poi anche se abbiamo tempo cosa facciamo da qualche tempo per le braccia,

allora questo è il nostro colon ascendente il ceco questo è il famoso grasso che chiamiamo

maniglia che serve a identificare i leocolici ci siamo che sarebbero questo asse qui abbiamo

preso il nostro trasverso il batuffolino lo lasciamo qui abbiamo già visto dove la neglia

La lesione è in pratica qui, io tocco poco normalmente la cosa, non mi piace, per cui cercheremo di toccare il meno possibile.

Quindi la nostra traiettoria come al solito è quella che ci porterà a resecare il meso, io ho un impedimento su questo braccio, non so per quale motivo, l'avete spostato?

vedete anche ipomobile

la lesione è abbastanza

grossa

mi sa che cambio

l'ottica

sostanzialmente come abbiamo visto ieri

è trovare

la

lo spazio che c'è al solito

fra

adesso sto tenendo con il quarto braccio

cioè con questa

con questo

graspo sto tenendo

lo stomaco sostanzialmente o il grasso della grande curva che mi tiene sospeso

lo stomaco con la mano sinistra e quindi con la bipolare sto trazionando il meso

il colon e quindi il mesocolo per aprire lo spazio che anche ieri abbiamo aperto

come primo passaggio quando abbiamo fatto la dodenocefalo e dicevamo che

appunto era la prima fase di un colletto mia sostanzialmente poi mobilizzeremo vede questo

è lo stop mobilizzeremo la flessura leggermente e questo sarà lo spazio che sostanzialmente voi

voi vedete adesso il passaggio fra mesocolon sostanzialmente scollando il

mesocolon vediamo benissimo perfetto vediamo benissimo come il fatto che tu

commetti giovani guarda noi ti ringraziamo sennò meglio che commenti tu

che non io perché tu lo stai facendo quindi ci fa che questo commento lo fai

tu massimo se allora a questo punto ci continuiamo a spostare verso la parietocolica perché come

abbiamo visto anche ieri mobilizzando il colon destro prima di iniziare ad odenocefalo questo

è comunque un passaggio obbligatorio in nelle varie fasi della colectomia per liberare la

flessura dal duodeno perché la flessura dal duodeno si può liberare da sotto si

può liberare da sopra l'importante è che si liberi perché sostanzialmente le

micolectomia destra per eseguire le micolectomia destra mi metti adesso il

vessel per favore nella mano destra per le micolectomia destra

il concetto è che è la circunnavigazione del duodeno, quindi in questo caso da su scolliamo il foglietto anteriore del mesocolon trasverso e ci dirigiamo verso la parete ocolica destra.

Questo è lo studente a radiofrequenze di cui vi parlavo, che effettivamente è uno strumento ottimo.

E ti fa bene anche i passi Massimo?

Com'è?

Sì sì

Ma di fatti l'idea un po' che era partita era anche questa

nel senso che siccome abbiamo fatto

da quando abbiamo utilizzato questo strumento abbiamo fatto

diciamo una serie di interventi

clip free per intenderci

cioè senza utilizzare le clip perché effettivamente veramente un ottimo un'ottima radiofrequenza poi

queste strutture più o meno a scolare che stai facendo un po più lento del solito guarda questa

Questa è una coagulazione standard, io normalmente cerco di evitare di prendere quando il tessuto

è troppo spesso, lo sgrasso un po' se c'è un vaso in modo tale da essere tranquilli,

E' una radiofrequenza, non è una strutturatrice, però se vedete, allora quello che vi dicevo, quindi stiamo continuando come vedete, come facevamo ieri, a scollare il mesocolon, questo è il duodeno, questo è il pancreas, il mesocolon verso la flessura.

Quindi ci stiamo preparando quello che è il tetto di quella famosa circunnavigazione del duodeno di cui parlavamo. Man mano il quarto braccio, ma voglio dire se fosse la paroscopia, chi aiuta mantiene una trazione per rendere più visibile, meglio visibile il tutto.

Quindi tu fai comunque questo accesso, non accedi subito ai vasi, questo ti è più...

Allora, in realtà questo che è il passaggio che si dovrebbe fare dopo aver fatto i vasi, ora ti dico come sono arrivato a questo passaggio.

Altre cose ti dico, il duodeno è già liberato quando fai il piano.

sì perché sostanzialmente quando noi facciamo i vasi da sotto a un certo punto scolliamo da

sotto il mesocolone dai il pancres dopo aver fatto gli leocolici e ci troviamo la classica

finestra quindi il nostro duodeno viene identificato sul ginocchio inferiore e

continuiamo a fare naturalmente poi continuiamo a fare la circonnavigazione

di questo duodeno sempre da sotto cercando di salire lungo quel ginocchio

verso l'alto perché stiamo andando dai vasi e quando arrivi in alto trovi già

il duodeno che libera in questo caso avendo fatto questa apertura non faremo

di più. Abbiamo solo aperto e intuito, come si diceva ieri, lui poi col gas si apre da

solo. Abbiamo solo aperto e intuito, a volte nei pazienti magri basta semplicemente aprire

il peritoneo e intuito qual è il passaggio. Perché è importante sapere qual è il passaggio?

Perché sempre ieri vedevamo come questo ci faceva vedere chiaramente quali erano le radici del mesocolno che si inserivano nella mesenterica superiore e che erano sostanzialmente i vasi colici medi e di destra.

Per cui sostanzialmente se questa è quella strada, noi l'abbiamo solo identificata e a questo punto sganciamo e abbiamo messo una garzina.

Che polari trovi?

ci sono sempre anche nei grassi, sono un po' meno visibili, ma una volta che uno ha la

fortuna di entrare dentro il piano giusto, anche loro possono avere una dissezione che

sia una dissezione quanto più anatomica possibile. Quindi abbiamo detto, questo è il nostro

colon trasverso portato giù, questa parte qui rende più semplice sostanzialmente la

la resezione del colon trasverso con l'identificazione un po' di tutto quello che serve.

Perché la resezione del colon trasverso deve essere quasi perpendicolare ai vasi colici medi,

no perpendicolare, scusate, parallelo ai vasi colici medi, includendo quelli di destra.

E allora, quello che sta trazionando la pinza adesso, questo grasso qui, è il grasso dei vasi gastroepiploici destri, perché abbiamo detto che ogni volta che tiriamo sull'oro, quindi questi saranno i gastroepiploici destri, questi saranno i colici e qui sotto ci sarà la ENL che abbiamo visto anche ieri.

Quindi sostanzialmente la nostra garza inserita qui ci permette di avere un chiaro passaggio, un chiaro limite di quello che è la nostra dissezione.

A questo punto il colon lo ribalteremo, non trasciniamo, lo ribaltiamo sulla garza in modo tale che la garza non si sposti e facciamo quello di cui si parlava prima, e cioè andare ad aggredire i vasi, l'omento lo porteremo su.

Un'altra cosa che io faccio è che a seconda della sezione che voglio dare al colon, quindi a questo punto per avere quasi una mano che non ho perché sono in contrasto ma nessuno mi aiuta, va bene lasciamo perdere, faccio in modo da sezionarmi l'omento perché nel paziente grasso se seziono l'omento,

e il ribalto metà da un lato del legamento e metà dall'altro lato

vedete anche questo è uno strumento

estremamente rapido

come vedete ha anche

non solo è rapido ma ha

un potere di sintesi

ed è emostatico

angelo lo vedi come

come è efficace?

si lo sai che cosa non può?

no di efficace è efficace

no ha una presa più lunga

volevo dirti solo due cose

su questo strumento che io non conosco

è come un

ligasho per intenderci

però con

mi senti?

si si io ti sento

tu mi senti?

si si allora ti stavo dicendo dello strumento

qualche domanda

vedo l'estremità non molto delicata

si

e quindi per la dissezione non so

motivo per cui uso le forbici

per la dissezione

Perfetto, le strutture diciamo meno vascolari, nessuna struttura è vascolare, però lo vedo un po' lento, invece per i vasi sarà eccezionale, questa è la mia idea, ora vediamo, me ne renderò conto, se io dovessi dirti ora, ti dico che ci sono altri strumenti che queste strutture le fa bene e più rapidamente.

Sì, sì, ma allora loro credono che...

Invece se la risa bella è ampia, per le strutture vascolari, lo vedremo fra un po', lo vedo molto, molto buono.

Allora è inquinibile che non c'è preparazione del paziente per un condestro? Credo di sì.

No, no, non ce n'è.

Il decorso postoperatorio?

Ma il decorso postoperatorio grossomodo per i nostri pazienti è più o meno lo stesso, non ci sono dei cambiamenti fra destro e sinistro, normalmente noi abbiamo ormai da due anni circa un'impostazione

e per cui loro in seconda giornata, se non abitano troppo lontano, non sono particolarmente complessi da un punto di vista

della gestione familiare o hanno comorbidità importanti, che questo ne fa della maggior parte dei colon l'andamento classico.

in seconda giornata

loro fanno sostanzialmente

diciamo

in prima giornata

gli diciamo che l'indomani li mandiamo a casa

che si iniziano a organizzare

all'inizio sono un po' straniti ma iniziano a percepire

che quello che gli avevamo

detto durante l'incontro

preliminare

in

in

in prericovero non era uno scherzo

iniziano a

organizzarsi mentalmente

e la maggior parte

tra la seconda e la terza giornata

vanno a casa

il decorso post operatorio

è sostanzialmente caratterizzato

dal non fare nulla di diverso

da quello che facevano prima

nessuno di loro ha il sondino

nessuno di loro

ha il catetere

iniziamo a non metterlo più neanche

anche a non lasciarlo più neanche nel retto basso la prima giornata, tranne che fanno le resezioni colo-anale o c'è stata qualche dissezione particolare su prostata o su vescichette, per cui grossomodo alla fine ci siamo un po' uniformati su tutti.

E invece la preparazione del sinistro non la fai?

Assolutamente no, noi prepariamo solamente i retti che potrebbero andare a ileostomia anche se da un paio d'anni come vi diceva ieri Amedeo che non la facciamo neanche nei radiochimiotrattati,

però li continuiamo a preparare

perché non si sa mai

mettiamo che di avere un problema, un leak

un conto è deviare

fare un'iliostomia a un paziente

che è pulito, un conto è doverlo pulire

in sala operatoria perché sennò gli resta

tutta, gli resterebbe comunque

una fistola

e come la fai?

la preparazione gli facciamo fare

i soliti 4 litri di

di selg

2-3 giorni prima però

non il giorno prima

Quindi i retti li prepariamo e in più prepariamo tutte le lesioni, non so, il polipo cancerizzato T1 o T2 che gli endoscopisti ci mandano marcato e tatuato perché ha una lesione da bonificare.

quei polipili

siccome le marcature potrebbero

soprattutto se sono marcature previste

nelle flessure potrebbero essere

poi di difficile

identificazione intraoperatoria

se la marcatura non si vede bene

cosa che ormai succede

molto più raramente ma stiamo

lo stesso diciamo

in guardia

e quando c'è un paziente

del genere che deve essere operato

la preparazione che la facciamo perché eventualmente gli facciamo la conoscopia intraoperatoria

se non troviamo la marcatura.

Per cui sostanzialmente le lesioni marcate che potremmo non trovare durante una laparoscopia

vengono pulite per un eventuale controllo intraoperatorio.

Quindi la preparazione la fanno solo questi pazienti qui sostanzialmente.

Va bene, come ci comportiamo noi anche?

E allora abbiamo detto adesso sostanzialmente il nostro colon ascendente è questo, qui c'è la lesione, qui c'è il trasverso, abbiamo resecato l'omento in due in modo tale da portarlo sopra il fegato e diciamo quando c'è anche un po' di trend ci aiuta.

aiuta anche a tenere, è come una mano che tiene, perché pesando soprattutto nei pazienti

grassi, al di qua del legamento non viene trascinato con la posizione laterale da quest'altro

lato. Sostanzialmente adesso possiamo iniziare quello che è il nostro intervento. Finora

Ora abbiamo semplicemente aperto la parete ecolica e trovato, messo una garza per trovare grosso modo quello che è il punto dove dobbiamo arrivare con la dissezione.

Al solito il nostro classico landmark è valvole ileocecale, grasso fra valvole ileocecale che copre la valvole ileocecale,

tiriamo su questo grasso, se poi c'è qualcuno che ti aiuta è anche meglio,

altrimenti si fa a due mani

tiriamo, non con quella

e mi cambiate

anche per favore

mi mettete le forbici

come?

ci siamo?

no no vai sotto la mia

si lì perfetto

e la risposta che

sul perché

prima la parte

la parte che abbiamo già fatto

è per questo motivo

come si diceva prima e tracciato il percorso che faremo, iniziamo a dissecare i vasi, ci

troveremo in un punto in cui poi ricongiungere il nostro piano con quello che abbiamo appena

aperto può essere un po' difficile e allora soprattutto quando bisogna fare i casti pliploici

tendenzialmente io ero portato anche un po' per studiare me stesso nel trovare i piani

anche da zone un po' più non convenzionali almeno. Allora cosa facevo? Cercavo di trovare

le strade anche da queste posizioni

che in realtà non sono strade agevoli

anzi possono essere molto pericolose

e mi rendevo conto che effettivamente

trovare gli accessi spesso in certi pazienti

poteva essere molto complesso

chi mi aiutava e faceva avere informazione

faceva più o meno

mi accorgevo che faceva più o meno quello che facevo io

o cercava di ripetere il gesto e a volte si trovava in difficoltà, per cui siccome quelli che ormai sono andati

non li cambi più perché non ti ascolta, so come i figli adolescenti che a un certo punto non gliene frega più niente di quello che dici

perché loro sanno fare, avendo una tornata di ragazzi un po' più giovani non volevo fargli fare questo errore

Allora con loro ho iniziato a fare un discorso diverso e cioè a ridurre questo difetto, per cui loro ora sanno che quando si trovano davanti a un paziente se la strada è semplice è meglio.

Quindi vi sto riproponendo quello che io normalmente non faccio abitudinamente, la parte che abbiamo fatto su non è una mia consuetudine, però effettivamente per chi sta facendo un percorso di un certo tipo mi sono accorso che è molto utile,

perché loro poi ci fermiamo, ci soffermiamo, riguardiamo e si accorgono molto meglio di quali sono le strutture

e della semplicità del gesto una volta che ci si può ricondurre e ritrovare.

Comunque ora questo mio discorso sconclusionato più o meno dovrebbe essere più chiaro quando arriviamo al punto di cui stiamo parlando

perché noi finora che abbiamo fatto

facciamo finta che tutto quello che abbiamo fatto

prima non l'avessimo mai fatto

apriamo al solito

sotto i vasi e cerchiamo

in qualche modo

questo è il duodeno

di arrivare

a isolare gli ileocolici

una volta aperta questa finestra

di cosa ci accorgiamo?

se non avessimo fatto questo

la garza non l'avremmo

mai vista

e magari avremmo continuato a cercare di abbassare

per cercare di capire dove arrivare, dove non arrivare, invece qui già sappiamo che c'è un qualcosa,

c'è esattamente il punto in cui siamo arrivati e sappiamo dove abbiamo messo quella garza

e sappiamo pure che ormai qui non dobbiamo fare più nulla, il nostro colono sta tutto su

e quella è la nostra area di arrivo, ci sentite?

ti sentiamo benissimo

stavamo commentando questo discorso

perché spesso non è questa

che non è fatta

per cercare il duodeno

no, è perché tu da sotto

quando arrivi e vedi il duodeno

perché lo vedi, se stai nel piano giusto

lo vedi facilmente

sai che se vedi la gasa ti devi fermare

invece a volte continuiamo, ci fermiamo

facciamo, quindi un aiuto

bravi che poi qui il grasso che c'è sul pancreas sui gastri piploici non si

capisce quale su quale giù soprattutto in alcuni pazienti molto grassi o

comunque poco diciamo questo può essere una guida per dire guarda si è arrivata

ti puoi fermare bravissima e mi sono accorto che con chi sta facendo la parte

perché chi sostiene di averla già fatta si sente come al solito completo e va

bene ma con chi sta facendo questa parte adesso funziona molto perché riescono a

intuire molto di più quali sono i piani e le strade

anche perché poi nel passaggio che ci sarà sulla fase successiva perché loro

naturalmente iniziano prima con le destre classiche per patologie non e poi gradualmente

ci avventuriamo anche verso la CME che è un discorso un po' più complesso, più pericoloso

e allora conoscere grosso modo anche, oltre che i rischi, anche le strade e come facilitare

i percorsi secondo me è fondamentale e allora adesso invece ci concentriamo su

quello che sono gli ileocolici che è il nostro primo passaggio

naturalmente nella CME o comunque in quello che è la legatura all'origine dei

i vasi ileocolici può essere molto pericoloso chi traziona il peduncolo perché, occhio

alle trazioni, una trazione esagerata di questo può mettere e esporre la vena mesenterica

superiore come se fosse effettivamente l'origine degli ileocolici e invece bisogna stare molto

attenti altrimenti si rischia di andare proprio lì dove non si deve

questi probabilmente erano quelli infonuti che si evidenziavano alla TAC

no questo in realtà... no dici? infatti non mi ricordo che... no mi sembra che c'eri... ok e allora questo è il

tronco della mesenterica subito dopo aver staccato gli ileocolici qualcuno

riesce invece che tenere lì tenere qui ok ferma così ora daremo anche una

pulitina all'ottica perché io non so come la vedete voi ma io allora questi

po quello che vedevamo ieri però questi sono già rami di divisione per cui vuol

Vuol dire che dobbiamo stare molto attenti perché il rischio di farli saltare non è piccolo.

Come vedete in questo tipo di intervento in particolare la possibilità di avere dei strumenti e una gestione dell'atto chirurgico robotica indubbiamente ha dei vantaggi indiscutibili.

questo non vuol dire che in laparoscopia non si possa fare

anzi perché l'abbiamo sempre fatta in laparoscopia

ma il coefficiente di errore secondo me è ridotto

lo stress e la tensione pure

perché se ti riesci a muovere bene fai fatica

e anche lo stress fisico

e durante un intervento del gene che può essere può diventare estremamente complesso onestamente

l'arteria illeocolica e questo è proprio il tessuto dell'arteria mesenterica che stacca

l'ileocolica. Quindi ci siamo? Questa è l'aciduodenale con il pancreas, l'uncinato, è un po' quello

che vedevamo ieri durante la duodenocefalo, però da sotto, uncinato, angolo inferiore

del duodeno, per cui questa è la vena mesenterica, qui si è già divisa su, ha dato uno unico

grosso digiunale questa è quella che va giù e che addava l'ileocolica qui che

abbiamo sezionato e questo è il tronco dell'arteria mesenterica che poi

continua qui sotto dopo aver staccato la vena l'arteria

l'ileocolica che è questa ci siamo io vedo più o meno bene questa per cui se

voi fate fatica me lo dite che mi metto in una posizione migliore si vede

benissimo forse c'è poi una macchia sull'occhio ma si vedrà. Ora la puliamo lo vedete che questo è proprio il

decorso dell'arteria mesenterica superiore che io trazionandola lo vedete così e giù

trazionandola fa il loop fa la y per cui so che devo andare un po più su sennò rischio di scottarla

la vedi adesso come pulsa? Allora possiamo dire che mettono una clip e dall'altro lato fanno quello che vogliono

Perché spesso quando fanno informazione lo strumento non lo si usa benissimo.

Questo senza dubbio, anche perché sulla robotica c'è qualche problemino in più,

ora semmai ti dico almeno nella nostra esperienza comunque anche perché diciamo che la preparazione

del vaso è fondamentale nel senso fare una cosa del genere senza aver preparato il vaso lo

strumento può essere magnifico ma voglio dire ha bisogno anche dei suoi quindi quando si utilizza

lo strumento senza la clip assolutamente utilizzarlo dopo aver preparato, soprattutto su questi

vasi un po' maggiori, così possiamo dire. Per quanto riguarda invece il discorso della

clip in robotica, mentre la paroscopica è molto più difficile che si faccia una cosa

del genere, guardate cosa succede invece in questo punto, quante volte sappiamo tirando

sulla sezione verso il trasverso dove siamo che sta succedendo qui l'abbiamo capito subito vedete

abbiamo trovato la garza questo cosa vuol dire sostanzialmente che se questa in questo momento

è una sciarpetta fra questo e questo io potrei teoricamente prendere sta garza fare così o con

un qualsiasi strumento o isolandolo e ho finito di resecare il mio mezzo perché

tutto quello che ci sarà nella sciarpetta va assegato non so se sì ma

sì ma diciamo che è una bella guida questa è molto bello questa cosa che

comunque tu sai che tutto è lì e non c'è più niente

questo è

più che fare la sciarpetta

diciamo che ora avendola così

tu sai che quello è il tessuto che ti sta

sai che tutto questo qui è quello che devi portare via

perché

hai completato

la tua dissezione

si si

è quello che dicevamo prima

che tu sai che si arriva a portare via

per invece il discorso

dei linfonodi

scusami

del della clip di cui parlava prima ho iniziato a verificare anche lo strumento che comunque viene

dato per uno strumento che questo problema non te lo dà ma in ogni caso sai come noi chirurghi

abbiamo bisogno di grosse certezze per fare una cosa del genere e allora abbiamo io ho provato

a farlo perché spesso pur di non mettere un trocar in più o comunque con la difficoltà

che le braccia del robot danno nel mettere anche un altro trocar aggiuntivo per chi ti

aiuta l'inserimento della clip in un vaso più o meno preparato può diventare

molto difficile o instabile per cui si rischia che tu hai fatto la preparazione

e per cercare di mettere la clip in un posto prima di segare col macchinino e

stare tranquillo che non succeda niente e quindi la clip famosa di

di tranquillità

di cui si parlava prima

si rischia che fai sanguinare

il vaso proprio per la difficoltà

perché non è

che chi ti aiuta sta così comodo

in robotica come stai tu

comoda in laparoscopia

quando metti una clip

sta abbastanza scomodo

sia per entrare in mezzo alle braccia

sia nel vedere

quindi in quel caso

consiglio è utilizzare direttamente le clip robotiche che ci sono, ci sono degli applicatori

che sono assolutamente validi e la clip viene messa in maniera stabile e con questo abbiamo

in pratica sostanzialmente finito, qui gliene diamo un altro, di resegare quello che ci

stava in mezzo vedi se neanche la colica se n'è rientrata perché da qui veniva

fuori dall'asse della mesenterica la colica e da qui l'ileocolica per cui

tutte e due sono state resecate all'origine se ne sono rientrate qua ci

sono le grosse diramazioni della vena quindi a questo punto la nostra garza ha

ha finito grosso modo il suo compito, perché ci doveva guidare,

e sappiamo quindi che tirando su avremo il processo uncinato,

cioè scusate, la testa del pancreas, il duodeno, il processo uncinato qui sotto,

e i vasi liocolici resecati all'origine.

E se tiro su, già ho finito anche di fare la dissezione con lo stomaco,

perché l'avamo fatta prima

quindi posso

quindi a questo punto posso

semplicemente

portarmi alla sezione

del mesocolon

per resecarlo

è stato molto didattico questo passaggio

che hai fatto e per chi fa formazione

secondo me è molto molto molto

importante

perché spesso quando si è sottotto

non si sa dove arriva, basta, non basta

se devo assicurare

mi è piaciuto parecchio

secondo me le cose che bisogna fare in chirurgia in generale sia che sia mininvasiva che non mininvasiva

è cercare di rendersene quante più semplici possibili perché già è difficile

se poi le rendi un po' più semplici oltre a essere più piacevoli e meno stancanti

diventano anche riproducibili e più sicure

effettivamente il tipo di preparazione

con

il tipo di intervento

che ho sempre fatto per il destro

era molto indaginoso

e diventava

perché lo facevo tutto da sotto

tutta questa parte qui che abbiamo fatto

adesso

cioè all'inizio la facevo

tutta da sotto e dovevo

intuire e capire

da un lato mi è servito perché ormai

ho dovuto per forza cercare

riconoscere dei piani che adesso mi vengono buoni per tante altre cose, ma dall'altro lato tendevo a farla diventare una tecnica standard anche per chi in realtà era in formazione e questo li poteva mettere in difficoltà,

E invece, in realtà, il creare un percorso semplice, riproducibile e sicuro, alla fine, perché aumenta anche la sicurezza, è molto utile, secondo me.

Chiaretta, la sudoratrice ce l'abbiamo?

Allora mi dai già la blu, qui.

Scusate, ma qui c'è finito il gas.

gas, non abbiamo pagato la bolletta del gas e c'è finito il gas, appena ci siete

non lo dite.

Senti, che ci dici delle strutturatrici robotiche? Dici qualcosa?

Com'è?

Ci vuoi dire qualche cosa sulle strutturatrici robotiche?

Sì, la strutturatrice robotica che vedrete adesso è l'evoluzione sostanzialmente delle

strutturatrici, almeno della bimedica, è una strutturatrice monouso che grossomodo

a conti fatti è una strutturatrice che costa più o meno uguale e più maneggevole e ha due vantaggi

uno è quello che naturalmente ogni volta che la cambi ogni volta che la usi ha una lama nuova

mentre la vecchia strutturatrice non aveva una lama nuova in quanto cambiavi solo le ricariche

come sostanzialmente le suturatrici classiche e l'altra cosa è che è leggermente più ha il

controllo anche per lo spessore del tessuto prima per se il tessuto era un po più spesso dovevi

aspettare a riprovare fin quando si comprimeva questa invece lo fa automaticamente da sola ed

è molto più rapida e leggermente più maneggevole dell'altra cioè ho avuto la

sensazione che più maneggevole ci sono le due le tre come al solito mi mette la

sottorrettrice per cortesia ci sono le tre dimensioni 45 60 e l'altra che 35

comunque quella per i vascolari ed è estremamente rapida mentre quella precedente era un po' più farraginosa un po' più lenta questa invece ha dei tempi molto più

Ma voi lì al Policlinico avevate come personaggino della bimedica l'Avezzi?

No, vabbè, noi avevamo prima Iusef che poi è andato a Roma.

Noi abbiamo usato il robot da un anno e mezzo, nel senso che non usiamo solo gli urologi,

ma da 20 giorni

è arrivato il secondo robot

che lo mettono in uso per noi

quindi l'avezzi non l'hai mai conosciuto

che è quello che ha voluto

un po' questa giornata

ora ha deciso di andarsene

al

si si si conosce

e sta benissimo qua in Bari

il robot l'abbiamo inizialmente

usato in parte

solo una giornata per i chirurghi

però sempre gli urologi

poi in questo momento da quasi due anni

è arrivato finalmente il secondo robot

che useremo noi chirurghi

ah ho capito

quello si verifica in diversi posti

in cui ci sono

più branche

che si

si applicano

sulla robotica

dopo venivamo finiti

stavamo lavorando bene

chiaramente è andato così

ora però è arrivato il secondo robot

robot e quindi siamo pronti a ricominciare. Io già avevo fatto uso, all'inizio, quando

ancora continuiamo a lavorare, facevo uso già delle strutturatrici robotiche.

Ma devo dire che come hai visto sono molto rapide, pulite, precise, maneggevoli. L'unica

cosa sulla dimensione, soprattutto quando i trocar si mettono in laterale, conviene

sempre usare cariche da 45 perché con la 60 può essere un po complesso riuscire a fare poi mentre

la soluzione del viscere è abbastanza semplice ma può diventare un po complesso fare la nastro

musintracorporea con la latero latero per cui questo abbiamo detto che è finito mi rimetti

il vessel per favore questo qui e poi il colon che anastomizzeremo che è il colon trasverso

medio adesso ci resta solamente di ultimare il meso dell'iliocolica aspetta che mi posiziono

sai cosa mi piace di più

vai Pulisci

mi piace di più della robotica

e che va d'accordo

con il mio fisioterapista

per il collo

perché ormai non ne potevo più

e allora devo dire

ma poi tante cose

non si può arrabbiare con chi ti tiene l'ottica

te la muovi tu

si si

dal punto di vista

diciamo

della fatica fisica è veramente spettacolare oltre che i vantaggi nel nell'utilizzo di strumenti che

ti permettono di arrivare ovunque non si stanca opera meglio questa frase non la dice mai nessuno

ma è vera ma se il chirurgo è scomodo e che lo stesso di quando è comodo io lo dico sempre che

sono stanco. Cioè dal robot mica ti stanchi seduto? No, dal robot no

assolutamente. Poi se ti stanchi tu insomma a quell'età non è che sia tanto

normale. Eh. Poi vogliamo dire i giovani vogliono sapere quanti anni hai. Io?

Biologici o... perché i biologici sono 95 o anagrafici? Biologici o anagrafici?

i biologici sono 95

ho detto che ne hai 38

come?

ho detto che tu hai 38 anni

no un po' troppo poco

ora devi dire gli anagrafici

no no

allora gli anagrafici sono 45

sono 45

però ripeto me ne sento almeno il doppio addosso

qualcuno mi ha detto di dirvi che non si chiedono non si chiede l'età una donna che

sarebbe un non si preoccupate potete fare quello che volete io conosco conoscevo benissimo l'età

sua quindi quando vi dico che è giovanissimo è così voglio capire chi ha 45 anni no ma lo

come un complimento

sa fare quello che sai fare tu

e bene

basta con il complimento

ma ripeto

facciamo

in modo da renderci le cose semplici

secondo me questo è il motto del chirurgo

il vero motto del chirurgo

non è andare dal paziente

a dire se non

Massimo un messaggio che bisogna dare forte

è non complicarsi

ma rendere più semplice

di trattare qualunque cosa

secondo me la posizione la divaricazione dei tessuti non sfondare ma divaricare e trattare

e non sfondare perché lo sfondamento in chirurgia non deve succedere mai e quindi chiaramente per

vedere questi piani bene se la tecnologia ci aiuta come la robotica come la paroscopica

certamente le cose vengono fatte meglio e allora in come ultimo la doccia panetocolica giustamente

Soprattutto con la posizione laterale sinistra che viene mantenuta, se staccassimo la doccia

paritocolica subito il pezzo ci verrebbe addosso, invece questo è un mezzo, per cui

normalmente mi piace farla come ultimo passaggio.

Eh, non penso, è dubbio, da qualunque percorso credo che la doccia debba essere fatta per ultimo.

resecchiamo l'ultima ansa che abbiamo detto essere questa che è questa qui

che in pratica quello che abbiamo fatto ieri durante la duodenocefalo quando

abbiamo messo in comunicazione il l'acido denale col traiz sostanzialmente

Non la facciamo così spinta perché non serve, ma quanto basta per rendere poi l'anza che portiamo su mobile.

Vedete come diventa mobile?

Sì, sì, si vede bene.

E a questo punto sezioniamo l'anza.

Dammi la sottorettrice.

In realtà sembrerebbe un non-sense perché, sai, converrebbe farlo sempre prima di resecare in modo tale che non devi riresecare.

però in realtà siccome poi comunque vengono manipolati intestini, ci possono essere delle

trazioni, allora lo facciamo poco prima di fare l'anastomosi in modo tale che se c'è

da dare un'altra sparata la daremo pure, dai, dai sotturatrice, si e poi mi rimetti

il vessel, allora è sull'ilio che ha comunque delle pareti sempre molto strette, sia in

paroscopia che in in robotica onestamente mi piace di più mettere una

cartuccia vascolare come per l'anastomosi perché evito di coagulare poi la

trancia o riduco il rischio di dover coagulare la trancia che sanguinicchia

Sono d'accordo, d'accordissimo.

spazio da o qual è l'eventuale resezione da fare qualora ci dovesse essere una

lesione che infiltra non solo la parete o il gerota perché già più o meno il colon

è quasi tutto mobilizzato quindi si può selezionare anche il tratto di

parete da asportare in un tumore che magari affiora la sierosa è appiccicato al geroto

alla parete per cui diventa anche più efficace nel in questo caso non ci sono lesioni di quel

genere vedete lì e dove eravamo arrivati da su ci ricongiungiamo anche su questa linea in maniera

tranquilla serena e fin adesso sì non abbiamo mai toccato il tumore per cui

ora lo lo scostiamo insieme a tutto il pezzo e lo portiamo sul fegato

prendendo il meso e non manipolando l'intestino e a questo punto mettiamo

di fare l'anastomosi non mi ricordo se aveva se aveva calcoli non aveva calcoli giusto e allora

mi porti via queste queste 1 e 2 1 poi mi dai al posto del vessel mi metti il coso il portaghi una

E allora, il nostro progetto, come dicevamo all'inizio, era resecare il meso in maniera rettangolare,

ci siamo, salendo poi qui sui vasi in modo tale da mantenere integro completamente tutto il mesocolon destro

e portare via tutto il cellulare, mi sembra che tutto sommato, qui come vedete si vede l'arteria mesenterica superiore

è la grossa mesenterica inferiore che si divide, che passa a cavallo dell'arteria mesenterica superiore.

La vedete l'arteria mesenterica? È questa, che diventa qui più distale e dà gli ileocolici che sono questi.

Si riesce ad apprezzare?

Benissimo, si vede benissimo.

Qui siamo sotto nel passaggio sottopancreatico per cui grossomodo possiamo dire che l'area sulla quale insistevano quelle linfadenopatie di cui si parlava è abbondantemente asportata e in blocco con la lesione.

E allora a questo punto l'anastomosi, prendiamo il meso, siamo abbastanza soddisfatti e allora portiamo il nostro colon adesso, pesa sempre un po' il meso del colon trasverso medio, soprattutto con quella posizione lì che resta.

ecco questa è l'altra

un po' la

l'altra fesseria che abbiamo fatto

è che quando abbiamo preso il robot

non abbiamo preso il letto del robot

per cui purtroppo

messa in una posizione

devi continuare con quella

qualcuno mi tiene questo per cortesia

per cui quando pesa tanto

diventa più complesso

comunque

vabbè faremo lo stesso

e allora

mi dai il

il V-Lock

il V-Lock me l'ho messo dentro, mollamelo

mettimi dentro il V-Lock

ogni tanto do un puntino

per fissarlo, però

diciamo che non è

allora

facciamo grosso modo quello che facciamo

anche in laparoscopia, cioè

scusami, possiamo venire

un po' più in basso

così, ma non lo devi

tirare verso di là per farlo

però scusami, lascialo a me, lo tengo io, lo tengo io, tu mi passi le cose, mi verrà davanti, ma cosa devo dirti, almeno siamo dritti.

E allora, se questo qui è il versante mesenterico, il primo punto sull'anza lo do qui, cioè a metà fra l'antimesenterico e il mesenterico su un lato,

l'altro punto lo do qui, sulla parte inferiore dell'Atenia dove voglio fare l'anastomosi, quindi sul terzo inferiore dell'Atenia dove voglio fare l'anastomosi, a questo punto, un tempo si aveva anche una pinza che ti aiutava ma non ci sono problemi, a questo punto, ma non al contrario, così, ma è sempre uguale però, eh?

lascio un po' più alto lì col gomito

allora a questo punto

come vedevamo

abbiamo visto ieri mi pare

se non sbaglio

do tre punti

una specie di continuetta

che mi chiude

l'angolo inferiore

ah l'abbiamo visto nel colon destro di ieri

solo che non è andato

o perlomeno non ci siamo visti

ecco perché non mi ricordavo

l'abbiamo visto ieri

Ma questa è un'altra cosa che effettivamente io non facevo prima, perché poi avevo una tecnica per chiudere l'angolo inferiore, l'angolo cieco, una tecnica tutta mia per cercare di, però mi sono accorto che effettivamente non è che fosse proprio così intuitiva.

per cui siccome alla fine per cambiare far cambiare anche a chi ha imparato in un certo

modo e ha difficoltà devi cambiare anche tu e allora ho cambiato anche io l'abbiamo resa più

semplice come per il discorso che facevo prima sul e allora mi dai le forbici in pratica è questa

questa continuetta che parte da qui e viene indietro, poi faremo uno percolino qui, uno

percolino qui, la suturatrice in modo tale che quest'angolo, che l'angolo cieco verrà

completamente ripreso da quello che abbiamo già dato quando non abbiamo il viscere aperto,

quindi viene molto più semplice dare questi tre punti così che quando ci sia il, c'è

già stata la strutturata non so se per cui adesso dovrebbe essere un po più chiaro allora adesso

i modi un po anche per sbizzarrirmi un po per divertirmi a vedere che cosa si poteva fare le

Le abbiamo fatte manuali, non manuali, le abbiamo provate tutte.

In realtà questa qui è quella più semplice, rapida, magari meno divertente, ma vai, tira via.

Sottoratrice vascolare, anche qui come si diceva solo sottoratrici vascolari.

L'abbiamo.

Ok, sì, prepariamo il check per il verde in modo tale che siamo a posto.

A questo punto inseriamo la sottoratrice.

Occhio che il robot dà solamente una percezione visiva non tattile per cui quando mettiamo dentro una suturatrice in laparoscopia e spingiamo sull'intestino se c'è qualcosa che non va ce ne accorgiamo perché intoppa in qualcosa e ci fermiamo per non bucare magari l'intestino se non è entrata bene.

Bene, con il robot questo non succede, mollalo per favore, non succede nel senso che l'intoppo o la macchina non è che ce lo fa sentire, quindi occhio sempre a utilizzare soprattutto la sotturatrice quando si entra dentro con un controllo visivo tale da evitare qualsiasi tipo di manovra non fluida o movimento strano,

perché posteriormente potrebbe bucare

e non ce ne accorgiamo

perché lui ha una forza disumana

naturalmente e noi la controlliamo

con le nostre dita ma non sentiamo

un ritorno proprio

cettivo di quello che stiamo facendo

mi sono sparato pure proprio cettivo

oggi ragazzi, basta abbiamo finito

questa caratteristica

in effetti bisogna stare attenti sempre

le creazioni anche

tutti i tessuti, tutte le strutture

Eh sì, facciamo il verde? Vai, vai, posso andare qua, già avremmo dovuto finire, però Cevallo, mi dite quando fate il flash per cortesia, avete fatto una fiala? Per favore, Micello, potresti prendere il microfono e dici come facciamo a fare il verde normalmente nell'intestino?

ecco bravo

ecco questa è una cosa interessante

vi faccio parlare col professore Micello

che sarebbe qui

quello che ha fatto i veri studi

sulla

vedete questa è la

sezione del moncone colico

vascolarizzata fino alla fine bene

questa quella del digiuno

tutto è uniformemente

verde

quindi possiamo dire che

possiamo sparare

potete dare il microfono a Micello

che ci spiega come si fa il verde

così ripasso anch'io

potete fornire il microfono al professore Micello

tira via

e portaghi

allora Angela ti faccio

adesso

così poi finiamo il discorso con Micello

mentre finisco di dare i punti

dammi qui

quello che si diceva prima

una volta data quella continuetta

e fatto partire la suturatrice, quindi gli opercoli sopra,

ci accorgiamo che la continuetta ci ha chiuso l'angolo inferiore,

quello più difficile, quello più faticoso,

che è la stessa cosa che facciamo ormai anche in laparoscopia.

Per cui l'angolo posteriore è chiuso e dobbiamo solamente accostare il resto.

Sì, sì, questo è giusto.

Per cui è molto più semplice riuscire a gestire l'angolo posteriore, che spesso può diventare anche un problema.

Certo, certo. Mi dico veloce perché sono in diretta per un po' di adesso.

E adesso, mentre vi annoio con la chiusura di questa breccia, che faremo come abbiamo detto a vai e vieni, anche in quella di ieri,

il professore Micello ci renderà un attimo omaggio della sua scienza

di parlandoci della somministrazione del verde indocenita in sala

Sì, pronto, buongiorno, mi sentite?

Lo sentite?

Pronto? Sì, mi sentite?

Lo sentiamo, lo sentiamo

Meglio se non mi sentite, però va bene, fa lo stesso

No, lo sentiamo, sentite, buongiorno

Allora, noi come spiegava prima il professore Viola, in questo intervento facciamo il verde endocianina

proprio per vedere la vascularizzazione tessutale

e lo facciamo pochi secondi prima dell'anastomosi

diluiamo una fiala da 25 mg con acqua distillata

subito dopo facciamo un dosaggio di 0,2 mg pro chilo

quindi in base al peso del paziente naturalmente

decidiamo al momento quanto è il dosaggio

lo iniettiamo tramite endovena

e subito dopo facciamo un flash con fisiologica

per lavare sia la via del deflussore

sia per farlo comunque arrivare prima

ok grazie

prego grazie a voi

vedete che questa è

veramente stata un'improvvisazione

questo qui le sa veramente le cose

non è stata preparata

cioè

però mi meravigliano che lui

gli applausi e tu non li hai avuti

ma perché io sono

sono un povero

povero disperato

ormai

li hanno fatti

conosco molto bene

noi comunque lo audiamo tutto l'anno

Angela a proposito di questo

permettimi

a proposito di questo

permettimi di dirti

sono convinta di quello che fa

Angela a proposito di questo

permettimi di dirti

quello che ieri

alla fine non ti ho detto

perché ho detto ci rivediamo tanto domani

e chiudiamo la serata

io

non mi metto a fare dei nomi

Semplicemente per un motivo, non perché siano tanti, ma perché si sa quali sono le persone che in questi anni, rispetto a molte altre, non ce ne sono poche, hanno creduto in questo progetto.

e io ti parlo di alcuni anestesisti, di alcuni strumentisti e tecnici di sala

alcuni, non dico tutti purtroppo, che hanno fatto sì che tutto ciò si potesse fare

altrimenti non si sarebbe potuto fare nulla

perché c'è stato chi ha deciso che il progetto gli interessava

Anche se è molto più difficile, stancante, dispendioso fisicamente, non solo fisicamente ma anche dal punto di vista del tempo libero.

però si è dedicato a questa rivoluzione che in pratica c'è stata in questi ultimi cinque anni

dedicando un po' di se stesso o se stessa a quello che è il progetto

senza di loro non si sarebbe fatto nulla

ma neanche con volontà superiori perché naturalmente come tutti sappiamo

Chi ha veramente in mano le sorti di quello che possono essere delle attività, una struttura, un reparto, un'equip di saloperatori sono le persone che la fanno ogni giorno e quindi chi partecipa ogni giorno a far sì che questo possa cambiare o meno il volto

o stravolgere completamente quella che era

un po' l'abitudine classica

e noi ti ringraziamo

tira su questo

mi mettete il sacchetto

e tira fuori il portaghi

io voglio riassumere

scusa Massimo

voglio riassumere anche perché

è collegato dopo

alcune caratteristiche del tuo intervento

il tuo intervento ha dato

un percorso anche di formazione e quello è l'obiettivo del congresso Sergio Palazzini,

quello di preparare anche una serie di chirurghi giovani o meno giovani che si approcciano

a questa chirurgia. Le tue manovre alcune un po' diverse dalla laparoscopica, ma i

principi tuoi sono gli stessi di quello che tu fai in laparoscopia. Non toccare l'umore,

rispettare le strutture, dare l'oncologia al massimo, è quello che tu hai fatto, hai

hai fatto vedere molto bene le strutture dalle quali dovevi sezionare i vasi,

quindi le mesenteriche in questo caso e quindi gli gliocolici, i vasi,

lo abbiamo ben visto questo, abbiamo visto questo tuo diverso approccio

che non è comune a tutti, quello di trattare prima il ligamento gastrocolico,

quindi staccare queste strutture, vedere il duodeno, posizionare questa garza,

è un valore molto importante

molto importante per chi comincia

a fare questa

chirurgia

il sacchetto più avanti, per cortesia

quando va da sotto

questo viene agevolato tantissimo

ma la cosa più importante

che tu hai fatto vedere è il rispetto delle strutture

mai

mai

sezionare senza aver visto bene

cosa fai

mai l'anatomia prima e poi la chirurgia

tu hai questo concetto sempre

dell'anatomia e poi la chirurgia

questo ti sembra un messaggio

poco

alcune le possiamo condividere

altre no

questo un po' fa parte del chirurgo

perché il chirurgo lo strumento

lo decide lui quale

come, è un po' legato alla maneggevolezza

dello strumento

e quindi questo lascialo fare

a ogni chirurgo questo

tu l'hai presentata, l'hai vista

oggi la chirurgia robotica è un grande messaggio, che è quello che noi sappiamo comune a tutti, quindi l'avezza è lì che sicuramente tra con me, non è da tutti avere la robotica, bisogna sapere come si chiude la parrocchia, e tu l'hai detto anche ieri.

noi ti ringraziamo

ci hanno dato questa possibilità

io devo essere su un altro canale stamattina

e alle sette e mezza mi hanno comunicato

che avevo il piacere

a moderarti

il piacere ce l'ho sempre dal momento del covid

ci ha impedito a me

ai miei collaboratori di venire

a trascorrere qualche giornata con te

lo faremo appena possibile

ma anche perché è sottoprenotato

e lo so

farei anche i locali

io ho valutato

hanno dato un po' di frutti

quest'anno

non ho sentito

qualche anno fa

ho valutato

i tuoi collaboratori

ho valutato bene?

non rie

perché c'è il rumore del robot

ma

ho capito che sei stata

troppo buona come al solito hai fatto una bella squadra non solo come chirurghi ma anche con io

ringrazio tutti quelli che stanno in sala che ci hanno permesso di vedere gli anestesisti agli

infermieri a tutti deve continuare su questo canale tra un paio d'ore verrà ripreso abbiamo

Abbiamo confrontato con il dottor Piola che ora lui farà un tumore dell'esofago, il tempo addominale lo farà lui perché diciamo, non meno interessante, diciamo lui in quelle ore che ha vorrebbe trasmettere l'esofago, la parte toracica e quindi lui farà il tempo addominale e poi quando tra due ore lo ricorregherete, si ricorregherà, io probabilmente non ci sarò,

e ci sarà un altro moderatore

vi farà vedere la faccia

toracica robotica

un abbraccio forte a tutti

buon lavoro

siete una squadra forte e continuate così

e comunque salutatemi

son Margherita

grazie