M. VITELLARO Total colectomy IRA

Buonasera a tutti, grazie di avermi dato la parola. Questo è lo schema con cui posizioniamo i trocar, sono quattro trocar da dodici, il primo tempo è un tempo esplorativo che ci permette di vedere, sono pazienti, questo film in realtà si riferisce a pazienti che hanno una poliposi familiare ed è un gruppo del quale noi in questo momento abbiamo una discreta esperienza iniziata nel 2003.

3. Il primo tempo è quello della mobilizzazione della flessura splenica, quindi all'apertura

del regamento gastrocolico, fino ad arrivare al punto in cui lasciamo l'angolo del colon

sinistro in sede. Successivamente passiamo alla preparazione della vena mesenterica inferiore,

all'origine sotto il bordo pancreatico, che è per noi il primo dei tempi vascolari.

Successivamente apriamo una tenda che ci permette di andare in direzione flessura splenica, quindi in direzione milza

e una volta aperta e con delle caute di manovre cerchiamo di tenere chiusa la fascia di gerota

proteggendo quindi urette e le vasi gonadici, andiamo verso la dissezione dell'arteria mesenterica inferiore

Il nostro secondo tempo vascolare è una volta preparata andiamo a chiuderla e sezionarla, bisogna stare attenti a non andare posteriormente, il tempo vascolare sinistro finisce, a questo punto prepariamo il colon sinistro fino al punto in cui poi sarà di fatto sezionato,

quindi la giunzione sigmoid rettale nei casi di colettomia totale.

Vediamo l'uretere, i vasiliaci di sinistra e arriviamo a preparare la giunzione sigmoid rettale

fino al punto in cui di fatto poi andremo a sezionarla.

La sezione non la vediamo perché io preferisco farla attraverso il funnestill,

nel senso che a me l'incrocio delle sottolattrici non piace,

Per cui, visto che è considerato che devo fare il funnestil per poi per gestire l'estrazione del pezzo, preferisco farlo in questo modo, però ovviamente finisco tutta la preparazione, quindi tutto il tempo laparoscopico per preparare il punto in cui poi facciamo la sezione.

Dopodiché a questo punto passo dalla parte opposta del paziente, quindi a sinistra del paziente, cerco la giunzione iliocolica, apro una finestra del meso, metto una strutturatrice con carica vascolare e faccio la sezione dell'ultima anzeleale abbastanza vicina alla valvola.

La preparazione dei vasi idriocolici e poi a questo punto si completa la preparazione e la mobilizzazione del colon di destra. A questo punto prepariamo l'inizio della mobilizzazione della flessura destra, sempre da sinistra, per poi andiamo a preparare i colici medi.

Una delle cose che a questo punto, anche perché abbiamo recentemente pubblicato i nostri risultati, mi fa piacere dire è che sulle colettomie totali per poliposi femminili, intanto qua sono tornato a destra e finalizzo la parte del meso del colon trasverso fino a raggiungere il punto iniziale che avevamo lasciato lì, che era quello dell'angolo splenico.

Ecco, mi piace dire che la storia delle colettomie totali per via laparoscopica, iniziata nel 1994 con la prima pubblicazione, poi di fatto è stata un po' interrotta perché c'era una credenza che a questo punto, mi permetto di dire, abbiamo noi in qualche modo due anni fa il mondiale sui tumori ereditari un pochino sconfessata che era quella che, vedete, scusate, la preparazione anche del bordo pancreatico, quindi l'idea di fare una chirurgia comunque oncologicamente radicale

perché sui dati che abbiamo pubblicato abbiamo il 16% di cancri in pazienti che avevano una biopsia negativa nella stadiazione preparatoria.

Stavo dicendo, la storia dell'ecolettomia è iniziata nel 1994 con la prima pubblicazione,

poi di fatto fu un po' interrotta perché gli americani dicevano che il trattamento laparoscopico

che in qualche modo poteva aumentare i casi di desmoidi,

che di fatto sono la prima causa di morte nei pazienti con poliposi familiare.

Noi due anni fa al Mondiale Tumore dell'Italia abbiamo dimostrato

che nella nostra esperienza contro una...

Qua l'unica cosa che vedete di particolare è che io faccio sempre

il controllo dell'anastomosi intraoperatoria attraverso un controllo endoscopico.

Una cosa che abbiamo dimostrato è che in realtà contro un campione

di 700 pazienti che noi abbiamo nel registro dei tumori ereditari con un'incidenza dell'11%

di desmoidi. Nella nostra esperienza laparoscopica di fatto abbiamo dimostrato che l'incidenza

dei desmoidi adesso con tre anni di follow up è del 5-4%. Quindi ovviamente stiamo

continuando a lavorare, questo è anche uno dei motivi per i quali siamo passati ad evitare

di posizionamento CLIP

sia pur riassorbibili

che in qualche modo possono aumentare

quello che può essere il rischio di queste

formazioni intradominali

sicuramente questo è un dato estremamente importante

perché se

troveremo che questo sarà un risultato

che nel tempo verrà confermato

vuol dire che di fatto ci sarà

un grande passo avanti per i pazienti

con questo tipo di tumore

che oggi sono sempre più

o meglio

che oggi vanno sempre più verso l'intervento

chirurgico in età estremamente giovanile.

supposto?

Allora, noi distinguiamo nelle indicazioni tra colettomia e proctocolettomia nei pazienti

che hanno meno di 30 polipi con una dimensione inferiore al centimetro.

Questi sono i pazienti che noi candidiamo a colettomia totale, la lunghezza è intorno ai 10-12 cm, questo permette poi attraverso l'anastomosi ilioretto ai pazienti una qualità di vita assolutamente ottimale.

Facciamo la prima bonifica quattro mesi dopo, continuiamo a tenerli in follow up certo, peraltro c'è un lavoro del gruppo libertario quindi nostro che dice che esiste assolutamente una sovrapposizione di quella che è la sopravvivenza dei pazienti trattati ilioretto verso ilioano,

Quindi se non c'hai la motivazione specifica legata ovviamente da polipi oppure l'alternativa è se hanno per esempio una 1309 che è diciamo la mutazione genetica che ci spinge verso una chirurgia radicale dall'inizio.

Era quello che volevo sapere.

Facciamo tutti il test genetico.

Per fare questo intervento e per dire che tu hai il 5% di desmoidi rispetto alla popolazione generale, evidentemente ti regoli su test genetici.

Assolutamente.

Quindi questa proposta di intervento sia chiaro ed è esclusivamente portata per i ragazzi al di sotto dei 18 anni che vogliono conservare la fertilità, le ragazze essenzialmente, e per i pazienti che hanno avuto un test genetico, altrimenti l'intervento ideale, il gold standard è la proctocolettomia con pouch.

Ma oggi non esistono più pazienti che arrivano all'intervento senza test genetico, visto che è considerato...

Quindi allora ribadisci che bisogna selezionare questi pazienti in questo senso qua, in più tu hai un registro di tumori su 50 milioni di abitanti, quindi il tuo 5% di desmodio statisticamente può essere equiparabile a quello di casistiche di 200 milioni di abitanti, quindi sempre e soltanto i tuoi criteri di scelta sono in funzione dei test genetici, quindi che non passi un messaggio che l'ilio retto anastomosi è un intervento di scelta nelle adenomatosi familiari.

è uno dei due interventi

l'altro la proctocolettomia

noi eseguiamo entrambi

facciamo una scelta su quale dei

no

io credo che

la dimostrazione tecnica è molto bella

e anche

non abbiamo dubbi

voglio dire che all'istituto del tumore di Milano

si studiano i pazienti

e si selezionano i pazienti per una tecnica

piuttosto che per un'altra

Credo che sia stato detto. Sul paziente selezionato è un intervento francamente sottoscrivibile. Il follow up è un follow up stretto, credo che si possa fare.

quando abbiamo iniziato nel 2003

una delle condizioni è che i pazienti

non avessero già una diagnosi di cancro

questo ripeto

noi abbiamo iniziato nel 2003

quando ancora i risultati di cost

non erano venuti fuori

e comunque nonostante questo abbiamo incontrato

abbiamo trovato un 16%

di pazienti per i dati pubblicati

che sono su 55 casi

che aveva un

un tumore

o più tumori

all'interno del colon

con polipi. Quindi il discorso

è un po' più complesso e non andrebbe

trattato a quest'ora. Il problema

è il fatto che lui ha dei cancri occulti

tant'è che lui giustamente

fa l'intervento come cancer

operation, implica

se tu ti basi sui criteri

di BUS, cioè il numero di polipi

la presenza di cancro sul cono residuo

implicherebbe che tu, ignorando

che ci sono i cancri occulti

dovresti fare di principio la proctectomia totale

non so se non sono spiegato

se uno dei criteri di scelta per la proctectomia

è la presenza di cangri

che tu prevedi

statisticamente più di quello che ti danno

le biopsie per operatori

tanto che tu ti regoli come cancer operation

mi sono spiegato

però su meno di 30 polipi all'interno del letto

che noi riusciamo a vedere tutti quanti

e che quindi comunque ha evidenza

che non ci sia

la presenza di cancro

è una cosa assolutamente fattibile.

È ovvio che l'intervento che teoricamente deve essere scelto è la proctocolectomia.

Il concetto è, riusciamo a selezionare un certo numero di pazienti per i quali è ragionevole

conservare un moncone rettale? Su questi dati certamente andrà approfondito l'argomento

Mi sembra una prudente e tutto considerato sottoscrivibile strada da portare avanti parallelamente. Bene, ai pochi eroi che hanno resistito fino adesso auguro una buona serata.