VIDEOFORUM completo SALA VERDE GIOVEDÌ 29 NOVEMBRE 2018 ore 8.30

Signori della regia avete avuto modo di poter mettere tutto in ordine? Ci sono tutti? Se voi mi date la conferma chi manca?

Manca il video di Dalmonte.

E allora possiamo fare, facciamo quattro, perché ho visto che sì, ci sono similari, ma insomma facciamo ogni quattro, che dite? Così poi stabiliamo i tempi di domande.

altrimenti non già. Allora cominciamo con il primo relatore, il collega Picarella, a lei.

Buongiorno a tutti, buongiorno Presidente e Moderatore. Allora io vi porto il caso di un paziente

che giunge in pronto soccorso lamentando dolore addominale, crampiforme focalizzato in fossa

liaca destra, alvo chiuso a specie gas da circa 12 ore, nausa e vomito biliare. Il paziente

nega interventi chirurgici addominali pregressi per cui eseguiamo i normali esami di routine

con un'erex addome e un'attacca addome che ci mostrano una distensione di tutte le anze

digiunali e ileali, con un brusco passaggio tra ansa dilatata e ansa con la vita in fossa iliaca destra.

Non abbiamo segni di sofferenza di ansa, non ci sono segni di ilio scompensato, per cui decidiamo un atteggiamento

conservativo mettendo il paziente a digiuno con sondino nasogastrico, catetere vescicale e facciamo infusione

indovina di liquidi

somministriamo

del gastrografi e a 6 ore

e a 12 ore ricontrolliamo

con un erex addome

la situazione addominale che non cambia

visto il quadro

non chiaro decidiamo

quindi di intervenire con

una laparoscopia visto che

le anze non erano dilatate a tal

punto da non permetterci

una buona camera operatore

infatti le anze avevano una dilatazione massima di 4 cm

quindi

Induciamo un pneumo peritoneo con Verres nel punto di Palmer, un trocar ottico in ipocondrio sinistro sulla linea cellare anteriore e quindi iniziamo l'esplorazione.

Come vedete troviamo questa alternanza tra anze dilatate e anze collabite, la camera operatoria ci permetteva di continuare l'intervento per cui poniamo altri due trocar, un primo trocar operatore sulla linea alba in sotto umbilicale e un secondo trocar come vedremo sempre sulla linea alba in sovrapubblico.

Questo perché? Perché in questo modo stavamo lontani dal punto di stop e poi a una distanza protetta per non creare problemi alleanza

e in più i due trogradi sulla linea alba ci avrebbero permesso di effettuare un'eventuale laparotomia

quindi sfruttando le stesse cicatrici, gli stessi tagli che abbiamo sfruttato per i drogar.

Quindi a questo punto individuiamo l'anza vuota e come un filo di arianna al ritroso ripercorriamo le anze fino poi a cercare il punto di stup.

Ci saremmo aspettati una briga aderenziale, qui da queste prime immagini sembrava una torsione di anza sull'asse mesenteriale, per cui cerchiamo di riportare le anze nella loro giusta posizione, maneggiando sul meso senza stressare il viscere.

Quindi cautamente si riporta l'anza nella sua posizione e purtroppo non era una briglia, tanto che come vediamo nelle immagini troviamo che l'anza ileale si è rinfilata in questo orificio, quindi ci trovavamo di fronte a un'ernia retrocecale.

trazionando delicatamente l'anza, la tiriamo fuori, già qui inizia a riprendere il suo normale colorito,

la sua normale fisiologica vitalità e peristalsi, per cui non era necessario resegare l'anza.

In più, continuando l'esplorazione, vediamo che anche l'appendice cecale si è rinfilata in questo orificio.

Appendice infiammata, congesta, con meso spessito, quindi decidiamo anche poi di effettuare un appendicectomia come vedremo nelle immagini successive.

Quindi continuiamo l'intervento con adesiolisi, cerchiamo di risolvere il problema dell'ernia retrocecale decidendo di aprire completamente l'orificio erniario.

In letteratura diciamo che oltre questa condotta chirurgica c'è anche la possibilità di chiudere l'orificio erniario, diciamo che in termini di risultati o di complicanze post-operatorie le due condotte chirurgiche sono fondamentalmente sovrapponibili.

Qui continuiamo l'intervento, quindi andiamo a liberare l'orificio, iniziamo l'apertura dell'orificio erniario e poi come vedremo effettueremo l'appendicicodomia con doppio loop alla base,

E poi successivamente ritorniamo a occuparci del problema fondamentale che era quello del tragitto erniario, come dicevamo apriamo completamente come un libro l'orificio andando a staccare la lamina di Todd dalla fascia di Gerota

E come vedevamo nelle immagini iniziali in cui c'era un bel tratto di anzi leale che si infilava nell'orificio, andando ad aprire il tragitto vediamo che l'anza aveva fatto un percorso tale da arrivare fino al rene di destra.

Ultimiamo l'intervento, dopodiché si ritorna alle anze, andiamo a verificare che ci sia stata la giusta ripresa della peristalsi, la giusta vitalità, come vediamo la peristalsi c'era, quindi laviamo ancora con sostanze tiepide.

in conclusione

diciamo che nella letteratura

questo tipo di problema

l'ernia retrocecale

viene affrontata in più delle volte

con un intervento laparotomico

soprattutto perché

gli esami radiologici

non ci permettono

di individuare da subito il motivo

dell'occlusione

noi invece con la nostra esperienza

riteniamo che

lì dove ci siano

siano mani esperte e lì dove ci sia possibilità di effettuare una laparoscopia come nel nostro caso in cui le anze avevano una dilatazione massima di 4 cm

sia auspicabile iniziare l'intervento in laparoscopia e quindi riteniamo che sia la laparoscopia l'ultimo step diagnostico prima di poi capire cosa fare

Poi la laparoscopia ci permetteva anche di risolvere il problema e di ottenere una ripresa post-operatoria del paziente, naturalmente perché la laparoscopia ci permette di avere una ripresa post-operatoria più rapida, tanto è vero che il paziente riprendeva l'alimentazione in seconda giornata e andava a casa in quarta giornata post-operatoria.

Grazie.

Ernia sovrapubblica di 8x3 cm, i trocar vengono posizionati in fianco destro per l'uncine e le forbici,

fianco sinistro la bipolare, l'ottica perion bellicale e nell'ipocondrio di sinistra il trocar 12 mm dell'assistente.

Previo viscerolisi, l'intervento inizia con la creazione di una tasca preperitoneale

con esposizione già del difetto erniario, possiamo vedere 8 cm lungitodinale e 3 cm trasversale.

L'intervento continua con la liberazione del colletto della parocele e la mobilizzazione dei tessuti sovrastanti del sacco erniario.

Vi dico subito che la paziente era molto magra, aveva un sottocute molto poco rappresentato quindi non è stato possibile mobilizzare tutto il sacco erniario.

Continua la dissezione e la liberazione del colletto della parocele fino ad arrivare nello spazio prevescicale di Rezius ed esponendo il pube con i legamenti di Cooper.

Ci siamo anche estesi lateralmente lungo lo spazio di Bogros, sia a destra che a sinistra.

Possiamo vedere superiormente i due muscoli retti divaricati, posteriormente il flap preperitoneale quasi completamente preparato ed inferiormente il pube, con fra poco l'esposizione dei due legamenti di Cooper.

A questo punto, una volta preparato completamente il piano, abbiamo suturato direttamente il difetto con un filo autobloccante 3-0 di tipo V-lock, avendo cura di prendere parzialmente anche parte del sacco erniario per ridurre al minimo l'eventuale formazione successiva di sieromi.

Abbiamo chiuso il difetto con due semicontinua di V-lock, questa è l'emicontinua in direzione craniocaudale che verrà seguita successivamente dall'utilizzo dello stesso filo, un'altra emicontinua in direzione caudocraniale.

Entrambi le code delle suture sono stati posizionati due hemoloc di protezione.

Successivamente è stato misurato il difetto erniario all'interno dell'addome, quindi a difetto chiuso,

posizionamento di hemoloc, ed è stato deciso di utilizzare una rete tipo Ultra Pro di 16x10 cm.

Una volta adagiata la rete viene fissata con un singolo punto al pubbe, un punto in PDS 3.0 e cranialmente al difetto circa 2 cm superiormente al difetto un ulteriore punto di PDS 3.0.

viene solidarizzata inoltre sul piano sovrastante tramite colla in ciano acrilato tipo glubran

a questo punto possiamo dire quasi concluso l'intervento

viene chiuso il flap preperitoneale con lo stesso filo che abbiamo utilizzato prima

quindi un autobloccante VLOC 3.0

Alla fine dell'intervento viene apposta una medicazione compressiva sovrapubblica. La paziente è stata dimessa in prima giornata post-operatoria senza complicanze chirurgiche e ad un anno dell'intervento la paziente è libera da recidiva.

Grazie.

Il collega Fantacci, la dottoressa.

Buongiorno a tutti, ad oggi vi presento un video di una tappa laparoscopica per un'enne inguinale bilaterale

ma l'intento del video non è tanto quello di presentarvi gli step dell'intervento

quanto quello di presentarvi un nuovo dispositivo che non è ancora in commercio

ma che la ditta produttrice ci ha permesso di utilizzare

è un uomo di 45 anni con un'enne inguinale bilaterale

L'intervento viene fatto laparoscopico perché non ci sono controindicazioni. Qui vediamo subito il lato destro con i nostri punti di repere, legamento umbilicale, vasi epigastrici e spina iliaca, la nostra linea di sezione.

La dissezione viene fatta con una forbice monopolare, si va a creare un flap peritoneale con una cauta dissezione andando a mantenere il grasso properitoneale sulla parete.

La dissezione viene sempre fatta per via smussa con una controtrazione degli strumenti chirurgici.

Andiamo a isolare anche il sacco erniario che deve essere liberato totalmente dagli elementi del funicolo.

Qui era tenacemente adeso al funicolo per cui la dissezione è stata un pochino laboriosa

però anche mediante l'ausilio di un distrettore bipolare con delle coagulazioni mirate si riesce a liberare il sacco totalmente.

Qui medialmente si va a esporre l'emipube con il legamento di Cooper, il sacco, si procede ancora con la dissezione stando attenti agli liaci esterni,

Anche lateralmente completiamo la dissezione nel triangolo del dolore per la presenza di strutture nervose.

Alla fine andiamo sempre a valutare la presenza o meno di lipomi preerniari, che come vedrete era presente in questo caso, un lipoma abbastanza voluminoso.

noi di solito se è possibile asportarli in sicurezza preferiamo toglierli

perché comunque rappresentano un rischio di recidiva dell'ernia

o comunque possono determinare al paziente una sensazione di persistenza dell'ernia stessa

che di solito sono di grandi dimensioni come si vede in questo caso

l'ipoma viene isolato e poi viene sezionato e asportato poi in seguito grazie a un endopeg

Qui viene tolto tutto, adesso vedremo la regione inguinale che è quella di sezione completa con i nostri elementi di repere, i vasi epigastrici, l'anello inguinale e il deferente e i vasi spermatici.

Alla fine cerchiamo di ampliare il flap peritoneale superiore quanto possibile, circa un centimetro e andiamo dall'altra parte.

Gli stessi punti di repere, qui l'anello inguinale non era visibile per la presenza di aderenze che non devono essere lisate, si procede con l'apertura del pritoneo sulla stessa linea di sezione, con la stessa tecnica che si è usata controlateralmente, sempre andando poi medialmente verso il pube, che si espone totalmente e poi liberando il sacco erniario dagli elementi del funico.

Anche qui rappresenta un lipoma che è stato tolto e la procedura di solito quando abbiamo ernie bilaterali termina con una dissezione sulla linea mediana che ci permette di mettere in comunicazione le due logge inguinali perché noi solitamente utilizziamo due reti separate che emblichiamo, sovrapponiamo nella parte mediana del pube.

Sono le due reti che vengono posizionate e poi possiamo procedere con il fissaggio. Qui c'è il dispositivo di cui vi ho parlato che è un dispositivo nuovo che ha la conformità, l'aspetto di un dispositivo di applicazione di tax ma che eroga cianoacrilato.

Per cui abbiamo un'erogazione mirata, dosata, che avviene appunto con questo dispositivo che è anche articolabile per cui ci permette di raggiungere anche punti più in alto senza associarci a quelle che sono le complicanze o comunque i rischi legati alle tax.

La nostra impressione è quella che l'attenzione, l'aderenza della rete sia sovrapponibile all'utilizzo delle TACS e migliore rispetto all'utilizzo di una colla di fibrina.

Come vedete si può modulare la punta in base alla direzione che vogliamo e questo è il risultato dopo il finale.

Viene poi rettilineizzato e alla fine abbiamo la riperitonizzazione, la chiusura dei flappi mentali, anche noi utilizziamo il VLOC, totale riperitonizzazione e questo appunto è il risultato finale.

Questo paziente è stato dimesso in prima giornata, l'intervento era durato circa due ore e a tre mesi non ha dimostrato recidive di ernia o altre complicanze.

Grazie.

Signori moderatori.

qui mostrata nel trattamento di una duplice ernia della linea Alba

impiegando una Giant Slim Mesh, una tecnica che si divide in quattro fasi

primo step laparoscopico che prevede il calcolo dell'overlap

la marcatura dei quattro punti cardinali peritoneali

previa ampia adesiolisi

E poi alla fine il calcolo dell'area di applicazione interna di Slim Machine.

In una paziente di 80 anni con esiti di colecistectomia, una importante sindrome aderenziale che occulta completamente la duplice ernia.

Siamo alla ricerca, abbiamo già individuato la prima ernia umbilicale, iniziano le manovre di adesiolisi con abbassamento del tessuto omentale, spostamento delle ansie intestinali.

Le due ernie sono due ernie incarcerate, questa è l'ernia ombelicale, abbassamento del tessuto lipograssoso fino a ridurre completamente il contenuto dell'ernia, dell'aumento in addome.

Adesso vediamo, sono due piccole ernie medie. Adesso possiamo vedere la prima ernia, il sacco erniario, quasi completamente liberato. Continuano le manovre di adesio lisi diffusa sui quadranti addominali inferiori per il calcolo dell'overlap e l'ampia preparazione fasciale.

ancora abbassamento di tessuto mentale

ecco adesso la cavità addominale

la volta addominale è quasi libera

ora le manovre si spostano

sul trattamento dell'altra ernia

che è un'ernia incisionale

al di sotto della linea mediana della parotomia

anch'essa un'ernia incarcerata

sempre tessuto mentale

situata superiormente all'altra in senso craniale

Queste sono le aderenze anche dovute al precedente intervento. Ecco qui la cavità erniaria, la ernia incisionale. Possiamo vedere la duplice ernia.

Adesso le manovre di marcatura dei quattro punti cardinali peritoneali, prevo io calcolo dell'overlap.

La marcatura inizia con il punto cardinale nord, prevenzione peritonea, marcatura di betilene a oltre 6 cm dai margini dell'ernie.

Qui il punto cardinale est, siamo anche a 7-8 cm dai margini erniari, sempre allo stesso modo viene marcato il punto.

Marcatura del punto cardinale sud, cioè verso la pelvi e la fine del punto cardinale ovest. La scelta dei punti può variare a seconda del tipo di patologia che dobbiamo trattare, possiamo ora vedere e qui anche lo studio dell'area di applicazione interna di SlimMesh.

La seconda fase è la marcatura dei punti cutanei sulla guila di quelli peritoneali e il calcolo dell'area di applicazione esterna o cutanea di SlimMesh.

Per controspinta alla paroscopica sui punti peritoneali, marchiamo con pennarello stellibe i quattro punti cutanei, possiamo intravedere dall'esterno la duplicernia, i quali punti cutanei devono risultare simmetrici a quelli peritoneali.

Calcolo dell'area di applicazione esterna di SlimMesh o cutanea che deve essere uguale alla corrispettiva peritoneale.

È una superficie gigante. La terza fase prevede l'handling, cioè la manipolazione a banco di qualunque mesh che viene ricavata, riportando l'area di applicazione sulla mesh prescelta.

viene poi ritagliata

in questo caso ha

due assi di 20x17

cm ritartrandosi

di un'elisse, vengono marcati

quattro punti cardinali sulla mesh

il FAP, il first axial point

cioè il primo punto cardinale

il fissaggio, viene lasciato un free margin

di 45 mm

la mesh è qui caricata come

una molla, un principio di fisica

e carichiamo

su di essa una forza elastica

che verrà poi progressivamente liberata in corso di intervento e cautamente al

taglio dei punti. Trattasi questa di una mesh sintetica

composita, ma si possono usare anche mesh non composite. Possiamo vedere i punti di

fissaggio, una mesh fissata con un primo punto, due serie di tre punti e un

ultimo punto centrale. Quarta fase, l'ultimo step per lo

parascopico, la agevole introduzione

di slim mesh in cavo

l'orientamento verso il punto

cardinale prescelto che è il punto est

la sovrapposizione del FAP

con il primo punto peritoneale

a quel punto viene fissato

il punto con una straps

quattro straps a sinistra

verso

il versante nord

nord est

a fissare le free margin

di slim mesh

poi quattro straps a destra

Una volta fissato il margine libero, Slimesh si autososterrà fino alla fine dell'intervento, agevolando il chirurgo in tutte le manovre di ancoraggio in virtù della forza elastica che abbiamo anzidetto,

che agisce con azione sincrona, con la forza tensione, che è la forza che la mesh genera da se stessa in quanto tirata tra le due estremità, nord e sud, come quando noi costruiamo un ponte.

viene tagliato vengono tagliate la prima serie la seconda serie di tre punti vediamo come la

mesce si autosostiene e c'è un ottimo controllo della sua tensione e distensione quando andiamo

a nord alla coincidenza dei punti cardinali della mesce quello peritoneale con sovrapposizione del

punto nord ancora fissaggio della messa trattasi di una tecnica sicura in assenza dei punti

trasparentali di fissaggio delle loro complicanze intraoperatorie ematomi di parete e lesioni di

organi con rischio di conversione le loro complicanze post operatorie il temuto dolore

post operatorio fino al 30 per cento del sud site in fiction da break down la rottura della

della mesh e gli inestetismi cutanei. Ancora una tecnica safe perché vi è un aumento

della visibilità intra-addominale per le piccole dimensioni di Slim Mesh e il suo piccolo

ingombro per cui vi è un aumento del campo operatorio, gli organi vengono visti di rado

che viene innalzato sulla volta della parete addominale con riduzione del rischio delle

le lesioni accidentali degli organi e ottimo calcolo dell'overlap, tecnica agevole per la notevole maneggevolezza di SlimMesh,

il buon controllo della sua tensione e distensione, una tecnica facilmente riproducibile anche da chirurghi in training laparoscopico,

una tecnica ancora veloce via una riduzione dei tempi medi di intervento intorno tra i 20 e i 30 minuti,

ancora di più nel caso del trattamento

di ane giganti massive si arriva

fino a un'ora di riduzione del tempo chirurgico

e tecnica economica

in assenza di costosi dispositivi

associabili alla MESH per la sua introduzione

e fissaggio intradominale

tipo ECO Positioning System

e ACOMESH Positioning System

Grazie

Signori moderatori, a voi la parola

Complimenti a tutti i relatori

volevo chiedere

a Giuritti

Ottima la tecnica. Se avessi utilizzato un drenaggino in quella superficie di scolamento che era abbastanza importante, tipo Emodren, per evitare possibili raccolte poste?

Facciamo un'altra domanda, se c'è, sempre dai moderatori, così poi lei risponde per tutti.

Allora, dottoressa Fantacci, ottima la tecnica, quali vantaggi ha secondo te questo nuovo dispositivo, visto che nessuno di noi può avere esperienza, e da un punto di vista farmaco-economico quali sono i costi?

Tutto? Ci sono domande dall'uditorio? E allora, il dottore Giulitti e la dottoressa Fantacci.

Allora noi normalmente in questo tipo di tecnica non utilizziamo drenaggi, abbiamo notato nella nostra esperienza che nella sutura diretta del difetto erniario comprendendo una parte del sacco durante la sutura diretta in realtà già questo riduce sensibilmente la formazione di sieromi, quindi ecco normalmente il drenaggio non lo utilizziamo.

Dottoressa Fantacci?

Per quanto riguarda i benefici rispetto agli altri dispositivi che si utilizzano, in particolare l'utilizzo di tax riassorbibili o meno, la colla di fibrina.

Per quanto riguarda i vantaggi rispetto alle tax, è sicuramente una riduzione del rischio di dolore cronico e una possibilità di applicazione dove vogliamo, quanto le tax si possono posizionare solo in determinati punti.

riguardo invece alla cola di fibrina noi abbiamo riscontrato sicuramente una maggiore precisione di applicazione

perché noi di solito la applichiamo per nebulizzazione

quindi non possiamo avere un obiettivo mirato

mentre invece in questo caso ci riusciamo proprio per la presenza di questo dispositivo

per quanto riguarda i costi in realtà ancora non abbiamo delle informazioni precise

Perché il dispositivo non è ancora in commercio, ma quello che sappiamo dovrebbe avere un prezzo competitivo, insomma, sovrapponibile a quello degli altri dispositivi in uso.

Alessandro, vuoi fare un'altra domanda?

Siamo democratici con tutti gli ottimi oratori. A Piccarella è interessantissimo e Lorenzo Novellino ce l'ha insegnato 20 anni fa, ultimo atto diagnostico e eventualmente primo atto terapeutico.

Nel caso in cui non avessi trovato una causa così puntuale cosa avresti fatto? Perché la paroscopia esplorativa nel sindrome subocclusive o occlusive non è sempre trovare di certo la causa o meglio ancora correre il rischio di non riconoscere una concausa che può farti recidivare nel posto operatorio.

In ultimo Cantone complimentissimi per quello che riguarda la standardizzazione di una tecnica che credo sia un messaggio fondamentale. Due rapide cose, ho visto che hai usato Energy Device e non l'ama fredda per l'alisi di aderenze, probabilmente è collegato molto all'esperienza ma a volte potrebbe essere più rischioso usare Energy Device.

Volevo rispondere. Prima Cantone, poi parliamo dell'ernia retrocecale.

Sì, probabilmente è anche l'esperienza, ma soprattutto il fatto che le aderenze erano prevalentemente con tessuto grassoso. Le ansie erano state mobilizzate prima. Però l'ultraecision è molto efficace. È importante calcolare il margine di distanza dalle ansie.

Il collega Piccarella.

Sì, ecco, ci troviamo d'accordo, nel senso che la laparoscopia in questo caso ci ha permesso di trovare la causa dell'occlusione, però è normale, se l'intervento si fosse complicato, non avessimo trovato il motivo dell'occlusione, avremmo poi preferito andare in aperto.

In effetti lo ha fatto in premessa lui, nell'apposizionamento dei troca ha detto proprio questo, li posizioniamo lì perché eventualmente se poi c'è da aprire si va su quei punti che già sono fatti.

difetti di comunicazione

Prego

io chiedo scusa ma il traffico

era impossibile anche se sono

romano ma non sono riuscito a arrivare

in orario, beh io presento

un video

molto semplice

dove

legittimo comunque

l'intervento chirurgico in un congresso

di Palazzini, io lavoro anche con Palazzini

Per cui facciamo chirurgia laparoscopica, però legittimo all'ernia inquinale monolaterale, ancora la chirurgia tradizionale, dove non vede questa grande superiorità della chirurgia laparoscopica rispetto alla tradizionale.

anche perché oggi l'uso di protesi tipo la Progrippe che è quella che utilizzo in questo video ha permesso anche una riduzione dei tempi operatori, chi fa chirurgia dell'ernia sicuramente sa che l'incisione è una piccola incisione

è una piccola incisione

e noi da diversi anni

direi abbastanza

utilizziamo questa rete

la Progrip quando è disponibile

perché non è mai

sempre disponibile

se no utilizziamo una protesi di polipropilene

che io ritaglio da solo

però abbiamo notato

dopo diverso

utilizzo di queste Progrip

che in un paio di casi si erano

dislocate, si erano comunque spostate

per cui c'eravamo dispiaciuti e non erano tutte fatte da noi ma venivano anche da altre parti, però anche a me mi si è dislocata.

La Progrip come tutti voi conoscete è una rete che è simmetrica, non è asimmetrica,

cioè il bordo mediale e il bordo laterale sono perfettamente identici con il foro centrale.

Questo perché? Perché la Progrip è una rete che esiste sia a destra che a sinistra.

In realtà se si ruota si può utilizzare quella di destra a sinistra e viceversa, però per poter dare questa possibilità non è stata tagliata in modo asimmetrico, per cui la parte laterale rispetto alla mediale è un po' fastidiosa.

Allora noi da diverso tempo la rifiliamo, vediamo l'incisione che è una piccolina di 4-5 cm, essendo la Progrip identica sia da una parte che dall'altra noi comunque la rifiliamo sul bordo laterale, lì dove c'è il legamento inguinale, perché è troppo esuberante.

L'altra cosa che io faccio utilizzando il filo in Vicryl per chiudere poi la poneurosi del grande obliquo alla fine dell'intervento al di sopra della protesi, io utilizzo una piccola parte di questo filo per cui non consumo altro filo tipo Prolene per comunque fissare su due punti la rete di Progrip.

Metto due puntini così e mi sento più tranquillo, questa è una serenità chirurgica.

In questo caso l'intervento è un intervento classico, come vedete si è caricato su fettuccia il funicolo,

vedete l'incisione quanto è grande, se vedete le branche del matier vi rendete conto che comunque parliamo di 4-5 cm

e noi lo facciamo sempre, non è che lo facciamo adesso perché c'erano esigenze video

E anche gli studenti specializzanti da noi che fanno questo tipo di intervento fanno questi tagli.

Questo è proprio un intervento classico di ernia, il più semplice, il più banale possibile. C'è un lipoma preerniario che viene preparato, l'intervento dura 20-25 minuti normalmente, poi è chiaro che dipende dall'ernia, ci sono ernie più complesse, meno complesse, più voluminose, meno voluminose.

Diciamo che questa è un'ernia semplice che ci ha dato l'opportunità di fare un video abbastanza esplicativo.

Abbiamo isolato il lipoma, adesso cerchiamo il sacco peritoneale, lo prepariamo isolandolo dagli elementi del funicolo,

seguiamo poi il dottodeferente

che come dico sempre

ci fa, ci porta

ci dà la strada precisa

per arrivare al colletto

del

sacco peritoneale

perché il deferente che poi ci dirà dove è il colletto

del sacchetto perché basta seguirlo

con una Kelly

utilizzata con la curva

verso il basso, cioè la concavità

che guarda verso il basso

ecco stiamo isolando il sacco peritoneale

in basso vedete il deferente che viene isolato e staccato dal sacco, questo è il cremastere posteriore un po' esuberante che togliamo sempre, è stato tolto il lipoma, come di consuetudine apriamo il sacco, lo resechiamo, lo chiudiamo e lo affondiamo,

Sembra quasi una non consuetudine vedere le mani del Chiurgo che operano in congresso di Palazzini, però in questo caso io sono convinto che sia comunque un intervento sempre ben fatto.

Ecco questo è tutto il funicolo ben pulito, questa è la rete di Progrip, le alette che sono sotto, io devo essere onesto perché l'onestà è importante anche nel nostro, io pensavo che le alette, ecco vedete che io rifilo la parte, questa è esattamente una destra, però noi potremmo invertirla e farla diventare sinistra, è destra perché vediamo il segno che ci dà il punto dove dovrebbe essere il tubercolo, ecco dalla parte laterale noi ne togliamo un pezzo perché è veramente esuberante.

Io pensavo che le alette fossero messe, quelle che sono sotto di acidi polilattico, che è quella sostanza che poi in tempo abbastanza rapido viene riassorbita, fossero fatte proprio ad uncino.

In realtà non sono fatte ad uncino, sono andate a vederle, mettiamo un puntino, ma è molto superficiale, non andiamo sul tubercolo, sul periosteo, è molto superficiale perché quella è una zona che si disloca e uso il Vicryl, vedete, uso lo stesso filo che poi utilizzerò per cui non ne consumo per chiudere la fascia.

una volta posizionata

la rete ne mettiamo un'altra

sul piccolo obliquo

un altro puntino

e il chirurgo può dormire più tranquillo

non ha perso tempo

non ha perso denaro

perché comunque il filo è un filo che avremmo utilizzato

non viene

come vedete legato

non si è errato forte il punto

ecco questa è la parte che è sempre un po' esuberante

la parte laterale, quella che sta sul legamento inguinale

noi la reseghiamo

la tagliamo un pochino

e devo dire che è una bellissima rete

vi dicevo che le ancorette sono

io pensavo fossero ad uncino

cioè che impedissero la discesa della rete

in realtà non sono ad uncino

sono fatte come a T, è una T rovesciata

proprio per dare l'opportunità

di utilizzare sia la destra a sinistra

che la sinistra a destra

possiamo dire che è concluso

vi ringrazio dell'attenzione

il collega Lardo

Lardo, laparoscopic ventral hernia repair

a new and non traumatic method

Buongiorno, grazie al Presidente per avermi dato la parola.

Sono un chirurgo dell'ospedale di Matera.

Vi presento una nuova metodica di fissaggio della mesh per via laparoscopica.

Il primo caso riguarda un laparociele da trocar.

La paziente era stata sottoposta a videolaparocolicistectomia tre anni prima.

Il difetto è 3x4 cm.

la tecnica chirurgica non viene messa in discussione né tantomeno le indicazioni sono completamente identiche, decidiamo di utilizzare un IPOM 15x15 sempre ovviamente rispettando l'overlap, centriamo il difetto e utilizziamo delle TACS riassorbibili a nord e a sud.

La novità è l'utilizzo del Glutac, questo nuovo dispositivo che non è ancora in commercio, abbiamo avuto la possibilità tre mesi fa di applicarlo su questi tre casi clinici di La Parocelli che oggi vi parlo.

Il dispositivo è pronto all'uso quindi è vantaggioso rispetto alla cannula che utilizzavamo prima pur di mettere il glubran. La particolarità a parte il braccetto che si muove a 90 gradi, la parte terminale è fatta a becco di flauto quindi innanzitutto non c'è perdita di colla, non c'è spreco di colla e non c'è la possibilità, ecco la ripresa da vicino mi aiuta,

non c'è la possibilità che la colla vada a finire in addome

che è la cosa di cui ci preoccupava all'inizio

invece ogni goccia sostituisce una tax, un punto di sutura

ne esistono di tre tipi, uscirà in commercio in questi giorni

da 25, da 40 o da 50 gocce

a seconda ovviamente della mesh che utilizziamo e soprattutto della grandezza

Volevo rispondere anche al collega che prima chiedeva, al massimo l'utilizzo è di 4 ml, quindi corrisponde al massimo a due confezioni di glubran, quindi il costo è molto ridotto rispetto alle tax.

Facciamo eseguiamo appunto tutta la corona esterna ovviamente la tecnica prevede comunque non che non ci fidiamo però all'inizio insomma metteremo abbiamo messo già delle tax riassorbibili ecco il braccino ci mostra proprio la facilità con cui riusciamo a mettere soprattutto

questa è una mesh piccola ma anche nell'altro caso che la mesh è grossa, anche nei punti più prossimali in cui solitamente è difficoltoso posizionare la tax invece è estremamente facile con il braccino che si muove, nell'arco di qualche secondo possiamo poi con la Joan aiutarci per sigillare meglio la mesh.

Ovviamente la tecnica è mista, come dicevo, glubran più le tax, le tax che metteremo sono 15 tax riassorbibili sempre a modi di corona.

Il paziente è stato dimesso in prima giornata post operatoria, non ha avuto complicazioni, siamo appena a tre mesi quindi le complicazioni ovviamente a breve termine le abbiamo potute verificare.

Il secondo caso si tratta di un laparocele ipogastrico 15x11, noi solitamente lo misuriamo con la pressione a 8 mm di mercurio, decidiamo di utilizzare una parietex, sempre ovviamente con overlap sufficiente, 20x25

In questo caso la Parietex avendo quell'idrofilm a protezione delle anze, il glubran non lo possiamo utilizzare dall'esterno, quindi iniziamo dalla parte più distale, applichiamo le gocce e con la Joanne ci aiutiamo e sfruttiamo ovviamente l'attività del potere sigillante adesivo del glubran.

Noi già utilizzavamo comunque il glubran perché non abbiamo difficoltà ad utilizzarlo sia in tecnica open che ovviamente per le ernie inguinali, anche perché ci piace pure efficace come barriera antisettica,

a parte anche come potere emostatico, ci è piaciuto utilizzare questo prodotto perché si distende bene la rete, solitamente quando utilizziamo le tax, quando la rete è molto grossa abbiamo delle orecchiette che sono un po' inestetiche,

Invece la distensione della rete ci è piaciuta, infatti qui si vede proprio la facilità con cui siamo riusciti ad applicarlo, sempre tecnica mista, in questo caso avendo utilizzato però la parietex abbiamo utilizzato le tax non riassorbibili, sempre 15 a mo' di corona come sempre.

Quindi ogni goccia sostituisce un punto di sutura, una tax.

Come diceva la collega, ovviamente il vantaggio che salta agli occhi è il dolore cronico che solitamente invece le tax danno.

Il terzo caso è un'ernia ombelicale plurirecidiva, un difetto di 3,5 per 4.

4 decidiamo di utilizzare una ventralite, sempre fissiamo nord e sud con una protac in questo caso riassorbibile, una 15x20, tutti ovviamente conosciamo la ventralite quindi sappiamo bene che ovviamente deve essere biattivata alla fine dell'intervento quindi anche qui applichiamo il glubran all'interno e mano a mano facciamo aderire bene la protesi.

Quindi i vantaggi sono sicuramente il dolore ma anche i tempi operatori, essendo ovviamente pronto all'uso a differenza di prima che utilizzavamo la cannula, i tempi operatori sono diminuiti di gran lunga, il dolore post operatorio e ovviamente i costi.

Perché se al massimo utilizziamo due confezioni di glubran che equivalgono a 4cc, a differenza delle tax che noi utilizziamo, anche due confezioni riassorbibili più una non riassorbibile, alle volte i costi sono diminuiti parecchio, visto che con la spending review che hanno le aziende sanitarie è un fattore sicuramente che ci alletta.

Ovviamente sono i primi tre casi perché come diceva la collega non è ancora in commercio Glutac, ci auguriamo di poter iniziare uno studio prospettico con numeri importanti anche perché noi siamo centro di riferimento a cui della scuola avanzata di Erniella Parocelli quindi abbiamo la possibilità di applicarlo e di avere bei numeri.

Si distende bene, come dicevo. Ci siamo divertiti a fine intervento a tentare di staccare la protesi. Bene, dopo la polimerizzazione effettivamente la protesi non si sposta.

Nessuno dei tre pazienti ha avuto sieromi, durante la sperimentazione è stato dimostrato che non hanno avuto sieromi, però questo è da vedere adesso sull'uomo e saremo felici di dimostrarlo, se dovesse essere così.

Anche in questo caso si termina l'intervento sempre con il posizionamento di tax riassorbibili a corona 15 tax.

Colgo l'occasione per invitarvi al congresso a Coi che si terrà a Matera nel 2019, a giugno 2019, quindi speriamo di vedervi e di avervi a Matera. Va bene, attiviamo la protesi, è finito l'intervento. Grazie.

Grazie.

Gianni Chiarico ci presenta un video con esofagectomia e wedge resection polmonare con approccio toracoscopico prono e laparoscopico.

Buongiorno a tutti, vengo dall'Università di Parma, sono uno specializzando e oggi presento il caso di un paziente affetto da un carcinoma scomosofo dell'esofago distale

con una nodulazione polmonare sottoposto all'intervento di esofagectomia con approccio laparoscopico prono.

È un paziente, un uomo di 60 anni con anamnesi patologica positiva per ipertensione arteriosa, BPC o OSAS, che si presenta alla nostra attenzione con astenia e disfagia ingravescente.

Gli esami preoperatori che effettua sono un RX delle prime vie digerenti con mezzo di contrasto che mette in evidenza un'immagine di minus dell'esofago distale,

confermato da un esofago gastro-udenoscopia che evidenzia circa 32 cm dall'arcata dentaria un'ulcera con fibrina il cui esame estologico preparatorio conferma un carcinoma scomoso di tipo G2.

Il paziente quindi effettua successivamente una tattoracea addome di stadiazione che conferma l'ispessimento a livello dell'esofago distale

e il percorso diagnostico viene completato con una PET che evidenzia una lezione di alta attività metabolica in corrispondenza dell'esofago distale

in assenza di metastasi a distanza.

Quindi il caso viene discusso con i colleghi oncologi e con i colleghi radiologi

e viene avviato verso chemioradioterapia neadiovante.

Successivamente effetto una ristagliazione con tacto al raciaddome

che emette in evidenza un nodulo di 8 mm a livello del lobo inferiore destro del polmone destro

che è compatibile, secondo i colleghi oncologi, con neoplasia primitiva.

e visto l'approccio favorevole si decide di procedere a chirurgia.

L'approccio toracoscopico prono, il paziente viene posizionato in posizione prona sul lettino operatorio

e vengono messi tre trocar, due trocar operativi a livello del quinto e del nono spazio intercostale

lungo la linea escellare posteriore e un trocar ottico a livello dell'apice della scapola.

Questo approccio consente una migliore esposizione del campo operatorio

e minore di stress respiratorio nel posto operatorio.

Infatti lo pneumo torace a circa 5 mm di mercurio consente un abbassamento del polmone di destra che viene comunque sia ventilato e una migliore esposizione dell'esofago.

Viene effettuato quindi un isolamento dell'esofago tramite device a ultrasuoni e anche per via smussa con pinze o aspiratore.

Ora in questa immagine possiamo vedere l'isolamento dell'avenaticus e la sua sezione, la sezione del vago sotto la bifurcazione tracheale e viene caricato in questa immagine l'esofago su garza o su fettuccio, questo ne consente una migliore trazione quindi una migliore dissezione poi in senso caudale e in senso craniale, caudale verso l'ogliato diaframmatico e craniale verso la cupola pleurica.

Quindi viene completata la dissezione fino ad effettuare un isolamento in toto dell'esofago.

Dopo aver effettuato l'isolamento dell'esofago siamo passati al lobo inferiore destro del polmone, quindi è stato mobilizzato il lobo inferiore destro del polmone e poi è stata fatta una wedge resection del nodulo che è stato precedentemente marcato con inchiostro di china.

Si può vedere in questa immagine dove è il nodulo precedentemente marcato. Il pezzo operatorio è stato poi estratto tramite endobeg ed è stato posizionato il drenaggio toracico, è stato ridotto lo primo toraccio e questo ne ha consentito una riespansione polmonare.

Il palato è stato poi girato sul lettino operatorio, si è passato quindi all'isolamento dello stomaco, è stato aperto il legamento gastrocolico ed è stato poi isolato lo stomaco preservando i vasi gastro-piproici che avrebbero consentito poi l'inorazione di quello che è il tubulo gastrico.

Siamo sparsati poi a sezionare i gastrici brevi fino ad arrivare ad isolare l'aggiunzione del soffoco gastrica.

In questa immagine possiamo vedere che siamo passati dalla parte della piccola curvatura, quindi abbiamo aperto il piccolo epiplon e siamo arrivati all'aggiunzione del soffoco gastrica isolando l'esofago dei pilastri diaframmatici.

Dal pilastro di destra, come si può vedere in questa immagine, qui abbiamo poi fatto i vasi, quindi isolato l'arteria gastrica di sinistra e effettuato una sua sezione fra clip.

Siamo ritornati nella porzione craniale, quindi abbiamo sezionato parzialmente i pilastri diaframmatici, abbiamo fatto un abbattimento della lamina di Bertelli e questo ci ha consentito poi di trazionare l'esofoco isolato a livello toracico e a livello addominale.

Abbiamo caricato su pettuccia l'aggiunzione esofogogastrica in maniera tale da poterlo poi trazionare successivamente all'esterno.

L'approccio cervicale viene effettuato a un'incisione lineare lungo il margine anteriore della parte esternale del muscolo esterno credo mastoideo, a sinistra dove la curvatura esofagiana consente un migliore isolamento, abbiamo caricato l'esofago su fettuccia, effettuato poi una sezione a freddo dell'esofago con l'oma fredda, previo confezionamento di borse di tabacco tramite pinze di reblo.

così che abbiamo introdotto la testina del stapler circolare a livello della porzione prossimale dell'esofago sezionato

mentre la porzione distale, quindi quella che fondamentalmente poi viene via

l'abbiamo fissata a una sonda da 36 French

che ci avrebbe consentito di mantenere poi quella che è una comunicazione fra la porzione cervicale e la porzione addominale

e poi di riposizionare il tubulo gastrico a livello toracico

Abbiamo effettuato un'incisione di sepizio di circa 10-12 cm a livello epigastrico,

mediante cui abbiamo estratto il pezzo operatorio e quindi anche l'esofago in toto.

Abbiamo controllato palpatoriamente la lesione a livello dell'esofago distale,

abbiamo staccato la sonda del nostro pezzo operatorio e poi abbiamo estratto lo stomaco.

Questo ci ha consentito di effettuare una tubulizzazione all'esterno.

Abbiamo quindi poi isolato e sezionato i basi lungo la piccola curvatura

e abbiamo effettuato la trancia di sezione gastrica con la creazione del nostro tubulo gastrico.

La trancia di sezione è stata protetta con un sopragito di affondamento lungo tutto il tubulo gastrico,

quindi dalla sua porzione caudale fino alla porzione craniale.

Abbiamo fissato la porzione apicale del tubulo gastrico alla sonda,

che era in collegamento con la porzione cervicale,

e l'abbiamo ritirata dalla porzione cervicale in maniera tale da posizionare il tubulo gastrico a livello toracico.

A questo livello è molto importante effettuare una buona dissezione dei pilastri.

Infatti nel nostro caso abbiamo avuto una problematica derivante dal fatto che il tubulo gastrico non veniva bene fondamentalmente a livello cervicale

e quindi tendenzialmente avremmo effettuato una anastomosi sotto tensione.

quindi siamo ritornati a livello laparoscopico, abbiamo dissezionato ulteriormente i pilastri

e abbiamo spinto il tubulo gastrico a livello toracico.

Cosicché abbiamo guadagnato dei centimetri preziosi, come si può vedere in questa immagine,

in maniera tale che l'anastomosi poi soffoco gastrico fosse prima di tensione, quindi fosse tension free.

Abbiamo aperto la porzione apicale del tubulo gastrico,

introdotto la stabile circolare da 25 mm e effettuato un'anastomosi soffoco gastrico a termino laterale.

Selezionato in un concino tramite stabile lineare,

posizionato in posizione profonda

e poi siamo passati al livello laparoscopico

dove abbiamo ultimato l'intervento

quindi posizionato il drenaggio

e stazione dei trocar sotto visione

posizionamento di un drenaggio di tipo penrose

a livello cervicale

sintesi prestati intradermica alla cuta a livello cervicale

sintesi prestati a cuta punti staccati a livello addominale

decorso postoperatorio

durante il decorso postoperatorio è stato fatto un RX

delle prime vie digerenti

che ha messo in evidenza una regolare canalizzazione del mezzo di contrasto e un'assenza di spandimenti,

un esofago gastro-dudenoscopia per valutare la vitalità della mucosa,

che è stata fatta in sesta giornata, della mucosa a livello dell'aggiunzione,

l'addigenza in terapia intensiva è stata di 24 ore,

il sondino è stato rimosso in sesta e il paziente ha iniziato a alimentarsi,

la dimissione è venuta in decima giornata in assenza di complicanze.

L'esame estologico post-operatorio ha confermato un carcinoma scomoso carotinizzante, scarsamente differenziato in stadio 3, quindi tetradine 2, e il nodulo polmonare invece si confermava essere un presedio di tipo primitivo, quindi un presedio messo in chimale benigna. Il paziente è sottoposto ora alla chemoterapia adiuvante.

Grazie.

Dal monte.

La paroscopica di Reslip gastrectomy for weight loss failure.

Buongiorno a tutti.

Vi presento il caso di una Reslip gastrectomy la paroscopica per fallimento nella perdita di peso

realizzata presso l'ospedale universitario di Nizza

nel reparto di chirurgia digestiva e trapianto di fegato.

Era una paziente di 19 anni, con un BMI di 47,7, 130 kg per 1,65 m.

era stata sottoposta a una sleeve gastrectomy laparoscopica

e assistevamo a una perdita di peso di 33 kg al follow up a 3 mesi.

A 12 mesi si era attestato sui 100 kg e il BMAI era fermo a 36,7

quindi con un excess weight loss del 48%.

Alla volumetria TAC si notava una dilatazione del tubulo gastrico

con un volume di 226 cm3.

cubi. Naturalmente all'inizio abbiamo dovuto procedere alla lisi delle aderenze, soprattutto

le aderenze fra il tubulo gastrico e l'obo sinistro del fegato. Questa lisi è particolarmente

delicata per il rischio di lesionare il fegato da una parte e soprattutto il tubulo gastrico

dall'altra. Per questo motivo viene fatta per lo più con lama fredda e perbiosmussa,

Proprio perché all'inizio è difficile capire dove inizia il tubulo e dove invece si tratta solo di aderenza. Iniziamo a vedere qua sulla destra in basso dello schermo il tubulo gastrico e iniziamo a vedere anche la porzione cardiale.

L'immagine è leggermente ruotata, quindi lo stomaco è sulla destra dello schermo.

Questo tipo di intervento viene eseguito in caso di fallimento della perdita di peso se si dimostra che il tubulo gastrico è stato dilatato.

Nel caso in cui invece non ci sia perdita di peso, ci sia un riguadagno del peso, ma con un tubulo gastrico che in realtà ha mantenuto le proprie caratteristiche, non si ricorre a una nuova tubulizzazione, si deve fare un altro intervento.

o di solito si può fare una conversione a bypass gastrico oppure uno switch duodenale.

Qui viene posizionato un sondone di calibraggio proprio per essere scuri di non andare a lesionare lo stomaco

perché adesso si è ragionevolmente certi che questa porzione attaccata al lobo sinistro del fegato

non è il lume dello stomaco, è stata solo di aderenza.

Quindi si ricorre a un dispositivo ultrasuoni per finire questa liberazione dalle aderenze.

Come nell'intervento primitivo è poi importante procedere a una buona liberazione dal pilastro di enfermatico sinistro, quindi ho posizionato una pinza come divaricatore autostatico per spostare il fegato, si passa quindi a lisare le aderenze fra il grandomento e il tubulo gastrico.

Anche questa lisi deve essere accorta per non lesionare lo stomaco, ma naturalmente essendo la porzione di stomaco quella che poi verrà asportata, da questo lato anche un'eventuale soluzione di continuità nello stomaco è meno grave.

Bisogna però comunque fare attenzione a non andare a lesionare il piccolo mento perché trazionando lo stomaco medialmente si finisce per andare dietro allo stomaco e si può per errore andare a lesionare il piccolo mento e quindi eventualmente anche i vasi gastrici di sinistra.

Soprattutto perché l'anatomia appunto essendo costituita solo da aderenze non è abbastanza alterata, non è facilmente riconoscibile all'inizio.

Ecco qua infatti il chirurgo controlla di non aver trazionato il piccolo mento da dietro e anche in questo caso come nell'intervento primitivo bisogna liberare bene anche lo stomaco dalle aderenze posteriori.

Qui è quasi finita la desiolisi, qua siamo sempre posteriormente al tubulo gastrico, siamo arrivati in cima praticamente dove si crea a volte un neofondo vicino al pilastro diaframmatico sinistro.

Qua vediamo lo stomaco completamente liberato ed esteso e si può vedere che il tubulo ormai non era più un tubulo, era diventato praticamente un neostomaco.

Procediamo quindi alla sezione lungo la sonda di calibraggio con una strutturatrice lineare con un sistema di rinforzo.

come nell'intervento primitivo controlliamo sempre che la sonda non sia stata precedente dalle ganache

bisogna comunque fare in modo di non dimenticare un pezzettino di neofondo

perché altrimenti va a inficiare comunque il risultato dell'intervento

dall'altro lato non bisogna avvicinarsi troppo all'aggiunto esofogo gastrico

Si procede quindi con una normale sleeve all'emostasi con bipolare e posizionamento di clip e viene poi messo anche un emostatico a base di fibrina, emostatico sigillante, questo perché in tutti gli interventi di Redou in chirurgia bariatrica è dimostrato che il tasso di fistola è almeno il doppio, quindi le attenzioni devono essere...

posizioniamo un drenaggio

di solito il drenaggio non viene messo

negli interventi primitivi

per il rischio che vi dicevo prima

in questo caso mettiamo anche un drenaggio

estrazione del pezzo

mediante endobag

il pezzo risulta essere di 12 cm di lunghezza

per 2 di diametro

l'intervento era durato 70 minuti

e la paziente è stata dimessa in seconda giornata post operatoria

grazie

facciamo un minimo di discussione

Cominciamo con il film di Arceri.

anche io avrei chiesto

perché l'apertura del sacco

aggiungerei un puntino

sull'anello inguinale interno

per estringerlo un pochino

ma in quel caso no

era piccolino

l'orifizio inguinale interno era talmente piccolo

che non serviva a chiudere

e poi l'anestesia che utilizzate rutinariamente

prediligiamo chiaramente la locale

noi purtroppo abbiamo degli anestesisti

che comunque

fanno la spinale sempre

è una anestesia

che loro

per noi andrebbe benissimo

però loro per abitudine

mettetevi d'accordo

è difficile mettersi d'accordo

con gli anestesisti

però la spinale

una persona di età, sesso maschile

cominciano i problemi

di tensione urinaria

no vabbè non è

devo dire che

questi rischi ci sono

Sì, comunque per quanto riguarda l'apertura del sacco io per abitudine apro sempre il sacco per vedere quello che c'è dentro, comunque mi aiuta anche, siccome il sacco lo reseco sempre, lo tolgo sempre, in quel modo quando vado a mettere il punto di chiusura comunque dal sacco aperto io vedo dove passo col punto, è un'accortezza che comunque noi riteniamo opportuno fare.

Per quanto riguarda il punto nell'orifizio inguinale interno, solo quando è particolarmente grande, perché comunque la rete quando è ben chiusa contiene più che bene.

C'erano altre domande?

No, sembra di no.

Domande per l'auditorio?

No, nessuno si è fatto.

Lardo.

Allora, Lardo, ho visto che tu hai usato il cianacrilato, noi lo usiamo oramai come sigillante sulle anastomosi.

Però non capisco perché hai messo tutte quelle tax, visto che al limite ne avrei messo, perché 15? Ne avrei messe solamente al limite, posso capire qualcuno per iniziare a fissare, ma perché poi unire le due cose, a questo punto credo perdi il vantaggio dell'una e dell'altra aumentando solo i costi.

parliamoci chiaro

posso dare la risposta

perché è un motivo di sicurezza

se lei dorme più tranquilla

sia che non avrà la sua esperienza

siamo tutti scaramantici

chirurghi

dobbiamo sempre dirci la sacrosanta verità

abbiamo fatto la combinata

ho specificato

però ho detto anche che con il gruppo

nella rete non si muove

se la rete non si muove perché

ho specificato che poi nello studio

che abbiamo intenzione di fare

Il tempo che fa finisce l'esperienza.

Al massimo ai punti cardinali.

Il tempo che finisce l'esperienza e poi sarà quella.

La parola aggiuntiva.

E' come quello, ti posso dire una cosa a proposito dell'apertura del sacco?

Io ho tre cancri in apertura del sacco, erano delle grosse ernie, anche io purtroppo come mentalità porto l'apertura del sacco

e in tre grosse ernie ho avuto tre grossi cancri del sigma, non diagnosticati.

Pazienti venuti da colleghi così molto simpaticamente affidatici.

Altre domande?

Andiamo avanti, anni chiari con l'isofagectomia e il wedge resection polmonare.

Un caso molto particolare.

Complimenti per il video.

volevo chiedere

ottimo l'intervento

condotto tecnica giusta

volevo sapere a quel punto perché

la tubulizzazione dello stomaco

non l'ha fatta intracorporea ed extracorporea

è più agevole

sicuramente perché è più agevole

per la tempistica ma

fondamentalmente anche perché

ancora non abbiamo così tanta esperienza

da fare anche la tubulizzazione gastrica intracorporea

quindi ci prendiamo un po' di tempo

la facciamo extracorporea

e vediamo un attimo come va fondamentalmente.

Sì.

Anni Chiarico, complimenti.

Legato a quello, allora ti dico, ti sarebbe venuta meglio anche la linfadenectomia

che lì per motivi di tempo magari non è fatto venire.

Eventualmente la cocherizzazione, eventualmente il dominio dei pilastri

che, come hai sottolineato tu, è il vero problema quando portiamo al collo l'esofago.

Allora in quel caso lì per fare un terzo l'intervento dentro, due terzi fuori,

sono d'accordo con te, fallo in open, nella parte dominale.

Ti aggiungo i complimenti, è inutile che te li ripeto. Io ho avuto una fistola del cul di sacco, per cui mi sono ritrovato a farla manuale. Avete esperienza dell'anastomosi al collo manuale?

Sì, anche io ho una domanda a parte da una stomosi manuale, su cui una riflessione l'avrei fatta. La mia domanda è questa.

Se, essendo una lesione avanzata che ha fatto chemioterapia preoperatoria, la diagnostica fosse anziché squamoso di adenocarcinoma,

avresti fatto prima una laparoscopia diagnostica, prima di fare il tempo toracico. C'è in altri termini la presenza di un adenocarcinoma,

anziché di uno squamoso

avrebbe modificato

lo step up della procedura

perché il rischio di trovare poi

una carcinosi distrettuale

sotto diaframmatica

sarebbe stato importante

quindi aver fatto prima il tempo toracoscopico

avrebbe in qualche maniera

sprecato risorse

so se è chiara la domanda

voi siete stati un'aldea una carcinoma

all'istologico operatorio

vi sareste comportati nello stesso modo

o avreste fatto prima la paloscopia

esplorativa a livello addominale

noi abbiamo discusso con gli oncologi

e abbiamo fatto la PET

e loro non hanno posto questa indicazione

la PET nel cancro

l'esofago per la stariazione

del TN e dell'N

non ha

un'accuratezza diagnostica molto elevata

quindi non lo so

cosa pensano anche i colleghi a proposito

Anche una domanda per Enrico, complimenti per il video, molto bello.

Mi chiedevo il vantaggio, noi lo facciamo in posizione, il tempo toracoscopico è in decubito laterale sinistro,

mi chiedevo il vantaggio di farlo in posizione prona, qual è per voi?

Allora, noi in tutta la sinistra abbiamo iniziato a farlo direttamente in posizione prona,

quindi non abbiamo esperienze del decubito laterale.

La letteratura, le esperienze dell'operatore che le fa, c'è una migliore esposizione dell'esofago con l'abbassamento del polmone, con l'opneomotorace, il polmone rimane ventilato, quindi dal casistiche in altri centri, centri di elevato numero, c'è un minore di stress respiratorio nel postoperatorio.

Questi sono i due principali vantaggi del procio prono rispetto al laterale.

Grazie.

Altre domande?

Dal Monte. Allora all'inizio mi ero distratto, volevo sapere quanto tempo era passato dalla prima sleeve e poi che percentuale avete voi di ripresa, di incremento del tubulo dopo interventi di sleeve e dopo quanto tempo? E poi sulla trancia del tubulo invece di mettere le clip se non fate un sopraggitto, una continua?

Allora, il follow-up in questo caso è stato dopo un anno, la ripresa del peso.

La percentuale nel centro, questo era il centro di Nizza, che è un centro di riferimento per la chirurgia bariatrica, dove vengono riferiti pazienti da altri centri.

Quindi la maggior parte degli interventi fatti in loco, la percentuale è molto bassa di ResLiv.

Sono soprattutto pazienti che... questo era stato fatto in loco.

Mai prima di un anno, cioè si considera sempre un anno, meno di un anno non si considera, se a un anno c'è o ripresa del peso o mancato dimagrimento, eventualmente si considera l'intervento.

L'altra domanda è il sopraggitto, come nella sleeve normale ormai si fa quasi sempre, se si mettono si mettono le clip, bipolare clip, per abitudine come nella sleeve normale è stata fatta la stessa cosa, non credo per altri motivi.

Questa è una ragazza che probabilmente usa dei trucchi per rimangiare, quindi pasti brevi frequenti quando c'è la recidiva, però ti dico da un punto di vista non hai paura che rirecidivi e perché no allora uno switch e due denaro è un altro tipo di intervento.

Allora, nel suo caso è l'età la cosa principale per cui infatti si fa la sleeve, che nei pazienti comunque giovani, lei aveva 19 anni, il motivo anche per cui si fa la sleeve come primo intervento è l'età.

Per lo stesso motivo, 19 anni, il tubulo è dilatato, quindi magari o si è dilatato, era fatto bene e si è dilatato, oppure c'era stato un errore quando è stato confezionato, prima di fargli un intervento che comprenda anche una parte malassorbitiva e che sia più debilitante per lei, si riprova, vista l'età, a fare sempre un restrittivo puro.

Lasciate come terzo step

eventualmente poi di fare

un'altra deviazione

e in questo caso poi c'è stata

ripresa di peso?

Dopo? No, purtroppo non ho

non avete il fallo a proposto?

Non ho dato, no

Anche precedentemente ti volevo dire erano state messe

delle clip sulla trancia, tanto è vero che

loro le andavano togliendo

Sì, sì, c'erano già infatti

si vedevano nel risolamento

infatti loro le avevano tolte

E' una questione che alcuni fanno come scelta loro. Grazie.

Beh io fondamentalmente non era una domanda di tecnica, siccome nell'89 quando frequentavo il Nizza mi ricordavo che era solo un reparto di trapianti, allora anche loro usano fare, nonostante siano un centro di trapianti, anche altri tipo di interventi.

Ma poi lui mi ha risposto dicendo che sono anche un centro di chirurgia bariatrica.

449 interventi di chirurgia bariatrica maggiore

in quel reparto

perché sa che ogni anno esce sulle point

di ogni ospedale

quanti interventi fa di ogni tipo

quindi sono proprio un centro di riferimento

grazie, continuiamo

domande vostre?

nessuna, va bene

allora sendiamo il collega Molteni

buongiorno Presidente, buongiorno moderatori

presento una serie

delle sezioni gastriche

Perché le paroscopiche personalizzate sono resezioni gastriche che sono dedicate alla patologia benigna

o comunque a lesioni che abbiano uno scarso potenziale maligno.

Lesioni che in genere sono lesioni sottomucose, che in base all'origine che presentano

possono essere i GIST dalla linea stromale, i leiomiomi dalla linea miogenica

e gli sfannomi, estremamente rari, dalla linea neurogenica.

Queste lesioni non richiedono le resezioni gastriche anatomiche e la linfadenectomia

in quanto la diffusione che c'è nel caso del GIST è per via ematogene, quindi a livello epatico.

Il primo caso è un voluminoso GIST del corpo gastrico prossimo all'antro

che è stato approcciato con una prima resezione trasversa con Ecelon Flex carica oro

tale da consentirci la mobilizzazione della massa, la sua verticalizzazione

e la possibilità quindi di applicarci intorno ulteriori cariche di sotturatrice da consentire appunto l'asportazione en bloc di tutto il gist che ha una dimensione di 5 cm.

E' mandatorio in questo tipo di chirurgia che il margine microscopico all'esame istrologico sia negativo per appunto ridurre il rischio di recidiva locale e di recidiva a distanza.

In questo caso, come in tutti gli altri, si è poi proceduto all'asportazione del pezzo operatorio attraverso endobag per evitare il seeding di parete.

Questo secondo caso invece è uno schwannoma gastrico, una lesione estremamente rara, ne sono documentate 220 in letteratura internazionale, solo 4 delle quali hanno avuto un follow up arrivato a dimostrare una recidiva distanza.

La sede era favorevole, grande curvatura gastrica, le dimensioni piccole, un paio di centimetri e di conseguenza si è optato per una resezione tangenziale gastrica del tutto analoga ad una sleeve senza ovviamente la necessità di avere un tubulo gastrico tale da conseguire il dimagramento.

Anche in questo caso si è completata la procedura con l'estrazione protetta del pezzo operatorio.

Il terzo caso invece è un voluminoso gist della regione del fondo gastrico, piuttosto prossima al cardias, anche in questo caso dal preoperatorio 5 cm di diametro, come nei casi precedenti è stato posizionato un sondone calibratore da chirurgia bariatrica per consentire appunto la preservazione della piccola curvatura gastrica e per evitare di stringere il tubulo gastrico in modo eccessivo.

Siamo soliti in genere fare sì che l'estremo distale vada oltre il piloro per mantenerle alla stabilità.

In questo caso durante le manovre è successo un imprevisto, ovvero il sondone si è dislocato, si è arrotolato a livello del fondo gastrico e in questo modo ha offerto alla struttura meccanica ostacolo al suo funzionamento lasciando di fatto una breccia aperta a livello della linea di sezione gastrica.

Si è quindi intraoperatoriamente controllato l'integrità del device, è stato sfilato, controllando che fossero rimasti pezzi all'interno e si è optato per una rissutura dei bordi della breccia così venuta da determinare con un nuovo colpo di macchina posto alla base dei bordi della breccia parietale,

tale da escludere la breccia della continuità ovviamente della linea di struttura e di perfezionarne la chiusura.

Si è proceduto poi al completamento della mobilizzazione del GIST andando ad applicare ulteriori cariche successive di strutturatrice meccanica fino a mobilizzare del tutto la massa.

Questo paziente in particolare ha avuto un esame istologico dimostrativo per un GIST a alto rischio, nel senso che aveva un elevato indice mitotico e pertanto, viste le dimensioni e l'indice mitotico, è stato discusso in multidisciplinare e affidato alla terapia target che esiste per il GIST con dimatinib per il trattamento postoperatorio, che il paziente ha ben tollerato.

In questo caso come nei precedenti la linea di sutura delle graffette applicate all'attuazione meccanica è stata rinforzata da una sutura continua con il V-lock in modo appunto da rinforzare la linea di sutura e da effettuare un sopragitto su quello che è il margine delle graffette.

La nostra esperienza con queste lesioni che si sono presentate nel nostro centro in modo piuttosto avvicinato, le abbiamo operate nel giro di un mese, ha confermato quanto emerge la letteratura, ovvero che le lesioni sottomucose di piccole dimensioni hanno il trattamento laparoscopico, il trattamento di scelta, ma anche le lesioni che superano i 5 cm, per le quali c'è stato fino a poco tempo fa dibattito sull'indicazione alla laparoscopia o meno,

Si prestano a questo genere di approccio che appunto deve essere personalizzato per consentire il risultato chirurgico migliore e di conseguenza l'asportazione sicura con margini adeguati in termini microscopici delle lesioni. Grazie per l'attenzione.

Grazie. Andiamo avanti con l'Odere.

Buongiorno a tutti, oggi presento un video di una gastrectomia totale videoparoscopica con anastomosi intracorporea eseguito presso la clinica chirurgica generale dell'ospedale maggiore di Parma.

La nostra paziente è una donna di 72 anni con in anamnesi ipertensione arteriosa, diverticolosi del colon, hernia iatale e ulcera gastrica e lipobacter pylori correlata trattata con terapia radicante.

In seguito all'epigastralgia eseguiva una gastroscopia con riscontro di una cicatrice a margini rilevati in sede antrale.

Veniva sottoposto ad un esame istologico che confermava la presenza di adenocarcinoma con spozi in sede antralica a livello del corpo fondo.

Eseguiva un attacco di stadiazione che confermava la nota lesione in assenza di secondarismi sia epatici che polmonari.

Per mia pertanto candidata di intervento chirurgico di gastrectomia totale videolaparoscopica con anastomosi meccanica.

Sono stati posizionati 5 trocar, 2 da 5, 2 da 10 e 3 da 5 nelle posizioni che potete vedere.

Siamo partiti con lo scollamento colloepiploico e il successivo accesso alla retrocavità degli epiplon.

Si può vedere appunto il pancreas, abbiamo proseguito con il nostro scollamento, siamo per tanti passati all'isolamento dell'arteria gastroepiploica di destra.

Siamo quindi portati sul piloro, abbiamo proseguito con la nostra dissezione, poi sul piccolo epiplon che è stato aperto.

Siamo passati pertanto all'isolamento dell'arteria gastrica di destra che è stata appunto isolata e poi sezionata anch'essa tra clip mediante l'ausilio di Energy Device.

Abbiamo quindi terminato l'isolamento del piloro e siamo passati alla sezione duodenale mediante sottolatrice con rinforzo emostatico.

Abbiamo proseguito la dissezione del piccolo epiplum fino a portarci a livello del pilastro diaframmatico di destra.

Siamo quindi portati sulla grande curvatura, abbiamo eseguito la sezione dei gastrici brevi fino a portarci al livello del pilastro diaframmatico di sinistra.

Abbiamo eseguito poi una scheletrizzazione dell'esofago distale e la sua mobilizzazione.

È stata successivamente introdotta la testina della stapler circolare attraverso un accesso con un trocar da 10 e siamo passati successivamente alla sezione del viscere con confezionamento di borsa di tabacco in filo non riassorbibile.

Si è inserita la testina per la strutturatrice meccanica e è stata completata la borsa di tabacco. Successivamente è stata terminata la sezione del viscere e è stata poi confezionata una breccia transmesocolica all'interno della quale è stato posizionato un garzino come punto di repere.

Siamo passati quindi alla preparazione dell'ansa digiunale che è stata sezionata mediante sottolatrice meccanica e successivamente è stato poi eseguito il passaggio transmesocolico dell'ansa.

Abbiamo poi pertanto inserito sotto visione la stapler di diametro 25 meccanica attraverso l'accesso all'untro a carta 10 allargato per permettere il passaggio della stapler.

Abbiamo quindi confezionato un'anastomosi esofago-digionale termino-laterale e la breccia d'accesso è stata successivamente sezionata mediante stapler.

Il monconcino è stato poi posizionato all'interno di apposito endobag e sono stati applicati dei punti di rinforzo per i anastomotici in filo riassorbibile lungo tutta la corona dell'anastomosi.

E' stato posizionato un punto di fissaggio del NANSA e successivamente è stato passato il confezionamento dell'entro-entro anastomosi latero-laterale isoperistaltica meccanica intracorporea.

Abbiamo poi chiuso la breccia e il pezzo è stato poi recuperato e posizionato all'interno di apposito endo bag per poi dopo essere estratto attraverso l'accesso del trocar da 10 che è stato allargato per permettere la fuoriuscita del pezzo.

Sono stati posizionati due drenaggi, uno perianastomotico e uno a livello del moncone duodenale, la successiva estrazione sotto visione dei trocar.

All'esame istrologico post-operatore è emerso un adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale, infiltrante da sottomucosa, compatibile con l'erogastric cancer, 17 rinforzati indenni da metastasi per uno stadio PT1B N0.

Grazie per l'attenzione.

Grazie.

Continuiamo col collega Porfidia.

Buongiorno, grazie al Presidente e ai moderatori.

presentiamo il caso di un gist digiunale sanguinante

trattato per via laparoscopica in urgenza di ferita

il paziente è un paziente di 67 anni maschio

che arriva lamentando melena e anemia piuttosto severa

aveva 6 di emoglobina, non aveva particolari comorbidità

ed è stato sottoposto ad emotrasfusioni e stabilizzazione dei parametri emodinamici

ha effettuato una gastroscopia in urgenza che è negativa per sanguinamento

ed ha effettuato poi un'attack che evidenzia una lesione della parete digiunale di 4 cm di agnosi differenziale tra giste e carcinoide.

La lesione in realtà è stata poi, abbiamo effettuato anche dei prelievi con 5 idrossi in dalacetico urinario,

la cromogranina A, l'enolasi neurono specifica per avere poi dei dati post operatori per avere poi la diagnosi differenziale con carcinoide.

La lesione viene approcciata laparoscopicamente e individuata andando a seguire anche un po' il contenuto intraluminale che come abbiamo potuto vedere era scuro perché c'era stato sanguinamento.

La nostra no touch technique, in questo caso siamo andati a sospendere l'anza interessata dalla lesione con dei punti transparietali a monte e a valle rispetto alla lesione stessa.

Come vedremo in questo modo la lesione non viene proprio toccata dalle pinze e si effettua quindi questa sospensione dell'anza come se fossero dei panni stesi su un filo.

Per quanto riguarda l'approccio laparoscopico ne approfitto adesso per dire qualcosina in più. Abbiamo effettuato lo pneumoperitoneo con ago di Verres, siamo entrati con trocar ottico lungo la linea ascellare anteriore, abbiamo posizionato un trocar da 10 in ipocondrio di sinistra, un trocar da 5 in fosseriaca di sinistra

e poi per avere la possibilità di poter cambiare, siccome non eravamo sicuri della corretta localizzazione della lesione,

abbiamo posizionato anche un trocar da 10 lungo la linea mediana in posizione sovrapubblica

e si vedrà poi alla fine del filmato, l'abbiamo utilizzato per posizionare l'endo bag ed estrarre il pezzo.

La lesione così sospesa viene poi preparato il meso e il tutto viene peduncolizzato sull'arcata vascolare digiunale che viene clippata e poi sezionata.

In letteratura, come diceva anche il collega di prima, l'approccio laparoscopico, anche in un update del 2016, viene consigliato fino a 2 cm, è discutibile fino a 5 cm quando la lesione è fino a 5 cm, però molto dipende dallo skill laparoscopico dell'operatore.

Per quanto riguarda i margini di sezione, lo diceva anche il collega prima, non è necessario avere un ampio margine di sezione, come vedremo noi ci siamo mantenuti piuttosto larghi nella sezione dell'ANSA, però basta una sezione di 1-2 cm.

Anche per quanto riguarda la linfadenectomia, questo è stato trattato anche dal collega di prima, non è necessario effettuare una linfadenectomia piuttosto estesa.

Effettuiamo quindi attraverso endogia una sezione a monte e a valle dell'anza e come vedremo andremo poi a ricostruire la continuità alimentare con un'anastomosi digiuno-digionale latero-laterale meccanica isoperistaltica.

Affianchiamo le due anze e posizioniamo un punto per avere un migliore affiancamento delle due anze, ci servirà poi anche nel posizionamento della suturatrice.

Altri dati di letteratura, sempre ricavati da questa update del 2016, i GIST del piccolo intestino rappresentano massimo il 20-30% dei tumori stromali, come diceva anche il collega di prima, tra il 50 e il 70% interessano quelli gastrici,

però quelli gastrici sembrano avere una prognosi migliore rispetto a quelli del piccolo intestino.

Effettuiamo queste due brecce sulle anze e posizioniamo la suturatrice, andando quindi a confezionare una anastomosi meccanica laterolaterale.

Siamo soliti poi apporre una garzina di Tabotamp che ha sia un effetto emostatico sulla rima di sutura,

ma in realtà la utilizziamo anche per evitare che il contenuto ideale ci venga a contaminare eccessivamente il cavo peritoneale

e siamo soliti chiudere la breccia andando a passare prima un punto singolo nella porzione più lontana della breccia

quella in realtà che potrebbe essere poi meno esplorabile nella continua con il block

e quel punticino ce lo ritroveremo poi alla fine della chiusura in continua con un autobloccante che è il VLOC 3.0.

Questi sono gli ultimi passaggi del VULOC, in realtà sappiamo perfettamente che il VULOC non ha necessità di essere annodato alla fine

però noi un po' come dicevamo anche prima per scanamanzia e poi essendo anche napoletani quindi questo è un fattore ancora di scanamanzia superiore

lo leghiamo con questo punto riassorbibile che avevamo messo sull'estremo più lontano, senza porre clip, quindi preferiamo annodarlo con questo puntino che avevamo messo in precedenza.

Un'altra cosa che di solito facciamo è quella di un sopraggitto in PDS, anche questo non è estremamente necessario, però anche qui per consuetudine siamo soliti fare un sopraggitto con PDS.

Ovviamente quando queste lesioni infiltrano gli organi viciniori, non era il nostro caso, è utile effettuare una resezione in bloc,

invece nel nostro caso è stata piuttosto semplice come resezione, la letteratura ci dice che dobbiamo evitare la rottura del tumore,

per questo abbiamo pensato di sospendere l'ANSA, sui margini di sezione ho già dato delle informazioni,

Alla fine per evitare la contaminazione parietale si estrae il pezzo in endobag e si allarga leggermente l'accesso che avevamo fatto in sede sovrapubblica.

Il paziente ha avuto un ottimo decorso post-operatorio, nella quinta giornata è stato dimesso e anche oggi settimanalmente ci viene a trovare, lui è un noto avvocato della nostra zona e ci chiede settimanalmente come sta, come lo vediamo perché ovviamente è un paziente molto simpatico.

Quello era distologico, erano delle cellule fusate.

Grazie.

associato ad uno stato anemico. Tra le indagini preoperatorie abbiamo effettuato una gastroscopia

che ha evidenziato una lesione sottomucosa, sulla quale sono state effettuate delle biopsie

che non sono risultate però diagnostiche. Abbiamo anche effettuato un attack con mezzo di contrasto

che ha confermato la presenza di una massa a margini regolari, localizzata a origine dalla piccola curvatura

dello stomaco con sviluppo esofitico e delle linfodenopatie perilesionali. Come noi sappiamo, nel sospetto di un GIST non si procede ad una linfodenectomia, però in questo caso, alla luce del quadro clinico di una linfodenopatia perilesionale, abbiamo ritenuto opportuno procedere ad una linfodenectomia perilesionale, come si può notare.

Una volta completata la linfodonectomia poi si è passati alla esplorazione e visualizzazione della lesione che è lungo la piccola curvatura dello stomaco.

Questa è ancora la linfodonectomia. La lesione è presente sulla piccola curvatura, si è proceduti ad una resezione tangenziale con suturatrice lineare endogia con carica gold.

Ecco, si può notare questa è la lesione, delle dimensioni di 4-5 cm, resecato il pezzo, il controllo emostatico della trancia di sezione, noi lo facciamo con bipolare, non eseguiamo un sopraggitto.

Oltre ad aver utilizzato la bipolare in questo caso abbiamo utilizzato anche il collante e posizionato un drenaggio perigastrico.

Questo è il pezzo. Come vi ho detto anche prima, il GIST non è indicato nel trattamento chirurgico alla linfadenectomia, ma noi non avendo una diagnosi certa e un quadro TAC che parlava di una linfadenectomia, di una linfadenopatia perilesionale, abbiamo proceduto ad una linfadenectomia che poi l'istologico definitivo ha confermato che si trattasse di un GIST, non metastatico.

Grazie. A voi signori moderatori.

Volevo chiedere a Molteni dove c'è stata quella lesione accidentale gastrica, se avesse poi effettuato un controllo endoscopico e come vi siete comportati?

Il paziente ha effettuato un controllo endoscopico intraoperatorio che ha escluso sanguinamento e problematiche di calibro e poi ha fatto una gastografin nel postoperatore.

Un rapido commento, per quello che riguarda il gist a parte le dimensioni infatti sono d'accordissimo sull'approccio che è stato fatto a livello del digiuno, dipende tutto che sembra una battuta da posizione e dimensioni perché può esserci un gist della piccola curva di 2,5 cm che tecnicamente ti dà molto più fastidio di un gist del digiuno che è 7 cm e quindi voi avete perfettamente puntualizzato questo aspetto.

Per quello che riguarda l'Ederer, complimenti innanzitutto per quello che riguarda il video. Quali difficoltà secondo te, perché questo è il vero snodo, della preparazione e quali trucchi per preparare bene l'esofago terminale e quale attenzione poi sulla D2, soprattutto la D2+, che è quello su cui giriamo tanto, ma con il problema.

Parliamo di gisti.

Fermiamoci al gisti.

prego, sì

il commento che voglio fare è questo

apprezzato tutti i video dei giste

parlo dei giste, non capisco perché

tante volte per avere una certezza

di un'escissione adeguata

non si apre lo stomaco

l'impiego della strutturatrice meccanica

è molto attraente

perché si spara

si seziona e quant'altro

però voglio dire, si può benissimo aprire

la parete dello stomaco, vedere quali sono

le dimensioni del giste

decidere in maniera adeguata e poi strutturare sotto visione in maniera di aver fatto un intervento assolutamente tranquillo.

Per quanto riguarda la lesione digiunale, beh, probabilmente, non so se valga la pena,

visto che l'intestino è immobile, fare una piccola incisione di servizio e fare una stomosi tutta da fuori.

Cioè, il collega, non mi ricordo chi, che ha fatto l'intervento digiunale,

Ad Oprato ha speso per Energy, ha speso per la Endogia, ha speso pure per il PDS, non so che vantaggi avrebbe avuto rispetto a un'incisione di 5 cm, visto che il termo è immobile, sicuramente avrebbe guadagnato dal punto di vista temporale.

Per quanto riguarda l'apertura dello stomaco.

dell'apertura

cioè il pezzo operatore viene aperto al momento

quindi si vede il controllo di margini

quindi

viene fatto il controllo endoscopico

oltre del pezzo operatore

perché aprire lo stomaco

poi quel GIS digiunale

a me è sembrato dal video

che era non proprio digiunale

ma molto più

digiuno e leale

diciamo

va bene siamo sul GIS

Io credo voglio un attimo precisare quello che diceva Massimo perché anche a me a volte è capitato quando il gist è molto diciamo anche con la non è ben delineabile a volte se tu lo riesci a aprire sei sicuro di aver fatto una resezione completa forse era questo che Massimo voleva intendere e poi chiudi lo stomaco chiudi la parete senza nessun problema.

Volevo chiedere ad Alessandro se non eravate certi, e invece secondo me lo eravate, se no non avreste fatto così.

Siccome la collega ha detto abbiamo fatto quella l'info ad enectomia distrettuale perché poi il definitivo ci ha compreso, in realtà voi eravate convinti perché se no avreste fatto l'estemporaneo.

E poi volevo chiedere all'Eder, ma già l'ha fatto Stefano, non ho visto l'influenzomia, che tipo di influenzomia avete fatto?

Volevo fare qualche domanda all'Eder. Innanzitutto il video parlava di tumore dell'antrogastrico, paziente anziano. Perché totale e non subdotale?

La linfectomia mi associo, non mi è sembrata una linfectomia, di due assolutamente, io ho un'esperienza che ho fatto nel 98, purtroppo sono anziano,

e di 28 casi che ho pubblicato sulla SEC nel 2000 di gastroclimie totali laparoscopiche, interamente laparoscopiche.

Ci siamo un po' scontratti sia con la Zagra, con Usher che fanno l'aterolaterale,

io invece ho fatto per la prima volta la terminolaterale come si fa in Open.

Utilizzo un lapdesk che utilizzavo, ho fatto questa serie consecutiva di casi,

Però poi diciamo che l'ho abbandonata, perché innanzitutto volevo chiedere che tempi operatori avete?

All'incirca 4 ore, 4 ore e 20, poi come risultati nel follow up sono sovrapponibili più o meno a una open? Avete fatto questa valutazione?

Non abbiamo ancora fatto questa valutazione, per quanto riguarda l'outcome post-operatorio la ripresa è sicuramente più rapida, per quanto riguarda la linfadenectomia è perfezionabile, siamo più che altro nel video anche soffermati sul confezionamento in sé dell'anastomosi che è stata la parte con cui all'inizio abbiamo avuto più difficoltà,

anche l'introduzione della suturatrice

è stata la parte

un attimo più complessa

e sicuramente sì, la linfadenectomia

è probabilmente perfezionabile

grazie. Altre domande?

dai

siccome questa è una sessione in cui ci sono

molti giovani, va detto che

l'intervento di gastritomia per cancro

che è stato visto

e presentato all'alloro

non è un intervento

oncologicamente corretto

bisogna avere il coraggio di dirlo

Il paziente beneficerà dei vantaggi della laparoscopia, ammesso che ce ne siano, perché sono tutti da dimostrare,

però non possiamo far passare sottinteso che sia un intervento colletto.

Va assolutamente criticato perché non c'è l'infarnitomia dell'arteria epatica, dell'arteria splenica,

non è quello che è lo standard oncologico richiesto per questo tipo di intervento.

D'altronde lo yield di linfonodi è di 17, 17 linfonodi in una resezione gastrica per cancro è come dire un risultato oncologicamente scoraggiante.

La signorina presidenziale lo dice, se lo dà meglio.

Hai da dare risposta?

Sì, sicuramente è perfezionabile.

Per quanto riguarda questo tipo particolare, l'esame istologico definitivo è stato un early gastric, per cui in certe linee guida comunque si potrebbe anche fare di uno più.

Però sicuramente dal punto di vista tecnico è perfezionabile.

Deve essere perfezionabile, facciamolo passare giusto il messaggio.

Deve essere un pochino tranquilli e sereni, altrimenti poi ci confondiamo le idee.

Già ne abbiamo abbandonissimamente confuse e poche confuse, cerchiamo di averne alcune.

C'è la collega dell'auditorio.

nella prima diapositiva

avevi parlato di un carcinoma

squamoso al primo esame istrologico

poi alla fine è venuto fuori

il gastric cancer, come mai?

la prima diapositiva

la biopsia che aveva stata fatta

all'esame endoscopico parlava di squamoso

ho capito male io o qualcun altro l'ha letto?

si, c'era scritto mucinoso

attenzione

con cennule e con anello con castone

quello era specificato, come mai poi è venuto fuori

il gastric cancer?

si può rivedere la diapositiva scusate

la prima di Loder

nella comunicazione del collega Loder

alla fine l'esame estologico

la prima e l'ultima

la prima e l'ultima

più indietro

ecco qua

un castone, si

è stato il referto anatomopatologico

che ci è arrivato dall'anatomia patologica

c'è qualcosa che non quadra

è stato però il referto che ci è arrivato

non vi siete posti il problema no?

No.

Ok, va bene.

Volevo far notare questa cosa.

Grazie.

La dottoressa Sederini.

Sederini, surrenectomia videolaparoscopica, destra o sinistra?

Sinistra.

Poi abbiamo tre video sulla surrenectomia.

Il video è il video di una surrenectomia laparoscopica a sinistra.

Si tratta di un paziente.

Surrenectomia sinistra laparoscopica.

Si tratta di un paziente giunto alla nostra osservazione con un riscontro occasionale di adenoma surrenalico.

Tra le indagini preoperatorie importantissimo è il dosaggio delle catecolamine per capire se è una forma secernente o meno, funzionante o meno.

Abbiamo riscontrato delle catecolamine, il dosaggio delle catecolamine urinarie era negativo, pertanto non era una forma funzionante, era semplicemente un adenoma.

Quindi il paziente viene posizionato in decubito laterale sinistro con una spezzatura al fianco e noi procediamo con l'inserimento di quattro trocars.

Si procede all'accesso al peritoneo parietale posteriore accedendo così alla loggia surrenalica sinistra.

La milza viene lussata medialmente insieme al fondo gastrico e alla coda del pancreas per visualizzare così il surrene.

Una volta identificata la lesione, si passa alla legatura, all'identificazione e legatura dei vasi. Questa è l'avena surenalica sinistra. Come si può vedere, viste le dimensioni dell'avena, non abbiamo ritenuto opportuno procedere ad una legatura tra clips in titanio, bensì con una strutturatrice meccanica lineare vascolare.

In genere però utilizziamo delle clips in titanio, questa è la sezione dell'avena surrenalica sinistra che viene isolata fino all'emergenza dell'avena renale sinistra, viste le dimensioni dovevamo essere sicuri che fosse una surrenalica sinistra.

Una volta legato il vaso si passa poi all'isolamento della lesione, questa è l'ISI per procedere così all'isolamento e all'escissione della lesione.

Grazie.

amartoma splenico. Quindi il caso che vi presento è una splenettomia laparoscopica per amartoma

splenico. L'amartoma splenico è un raro tumore benigno che istologicamente si divide in tre

tipologie, il tipo 1 che origina dalla polpa bianca ed è costituito sostanzialmente da tessuto

linfoide anomalo, il tipo 2 che invece origina dalla polpa rossa ed ha delle anomalie dei vasi

E il tipo 3 è in assoluto il più frequente, che è una combinazione di tipo 1 e 2.

Nell'80% dei casi l'amartoma è asintomatico, quando dà segni e sintomi, di solito sono sintomi vaghi come dolori addominali, inappetenza, oppure può dare splenomigalia fino ad avere una massa palpabile.

Raramente da trombocitopenia sono stati descritti casi di rottura splenica.

Per quanto riguarda la diagnosi, in prima battuta si può fare un'ecografia, ma poi l'esame di scelta resta l'attack con mezzo di contrasto.

L'unico modo per avere una diagnosi definitiva è l'esame istologico, anche se in realtà la gobiopsia viene sconsigliata per il rischio di emorragie e di ematomi subcapsulari.

quindi in tutti i casi di incertezza sulla diagnosi che sono a questo punto la maggioranza

o il rischio di rottura che è stato descritto soprattutto per masse superiore ai 6 cm

è consigliata la splenectomia

il caso che vi presento riguarda una donna di 28 anni

che giungeva alla nostra attenzione per una febbre resistente alla terapia

un'anamnesi muta, all'esame obiettivo solo una lieve dolorabilità in ipocondrio sinistro

esami ematici nella norma

Veniva eseguita un'ecografia addominale che documentava una massa solida, omogenea a margini regolari, con un'intensa vascularizzazione al doppler, quindi potevamo escludere un ascesso splenico.

Eseguivamo un'attack dell'addome che documentava questa massa di 7,5 cm al polo superiore della milza, con un enhancement eterogeneo in fase arteriosa.

Procediamo quindi alla paroscopia esplorativa ma di fatto per una splenectomia laparoscopica.

Questa è la posizione dei trocar che utilizziamo abitualmente, quindi un trocar da 12 per la camera in regione sottocostale e miclaveare e poi altri due trocar da 5 e un trocar da 10 tutti sottocostali.

Il paziente è sul lato ruotato di 75 gradi.

isolare dei rami vascolari con il polo inferiore della milza che verranno

appunto legati tra emoloc in questo caso naturalmente per l'esame istologico ci

serviva il pezzo per intero quindi abbiamo dovuto

eseguire una incisione sovrambilicale per l'estrazione poi della milza in

In altri casi, ad esempio nel caso di splenectomia per porpora trombocitopenica autoimmune,

invece usiamo morcellizzare la milsa e quindi poi viene estratta da un accesso dei trocar

che viene solo allargato di un centimetro.

Quindi questi sono dei vasi del polo inferiore della milsa

e a questo punto ci si approccia al peduncolo.

Vedremo come la vascolarizzazione non è di tipo magistrale, quindi con un'unica arteria e un'unica vena, ma piuttosto di tipo distribuito, quindi con l'arteria e la vena che si sfioccano precocemente al di fuori dell'organo e per questo motivo abbiamo deciso di utilizzare una carica vascolare, altrimenti in caso di vascolarizzazione magistrale si preferisce legare arteria e vena su clip o su emolock.

Naturalmente usando la carica vascolare è importante stare attenti alla coda del pancreas che va più spesso incontro a lesioni utilizzando questo tipo di device.

Quindi qui si vede il peduncolo con diversi rami venosi e arteriosi, vediamo che il polio inferiore è già devascolarizzato, si introduce la carica vascolare

E a questo punto si vede che rimane ancora una grossa arteria e una vena, qui vediamo un'altra grossa arteria con la vena che la scavalca e anche qui ci si andrà a isolare i vasi e si utilizzerà un altro colpo di carica vascolare.

Ci siamo anche chiesti se questa vascolarizzazione sia dovuta di fatto a una neangiogenesi che potrebbe aver creato la massa, essendo una massa molto voluminosa e poco sintomatica, verosimilmente la paziente l'avrà presentata da diverso tempo e quindi ci siamo chiesti se questo possa aver dato una neangiogenesi.

In letteratura non è descritto nulla.

sul margine superiore

la massa, viene perfezionata

l'emostasi e posizionato

un tubo di drenaggio

questo è il pezzo operatorio

con l'amartoma splenico sul polo superiore

il decorso post-operatorio è stato

regolare, la paziente è stata

dimessa in quarta giornata post-operatoria

grazie

lo vogliamo

ripresentare?

facciamo passo indietro e la dottoressa Minacola

ripresenta il suo video

speriamo con maggiore fortuna

Vediamo se è una minza che conosco, se è una familiare. Penso di sì.

Come già detto è il caso di una giovane collega inviataci dall'ematologia per una localizzazione di linfoma splenico, per cui abbiamo deciso ovviamente vista la giovane età e ovviamente vista anche le dimensioni e la fattibilità dell'intervento di procedere quindi a un intervento laparoscopico.

abbiamo dapprima affrontato il polo inferiore della minza e la sua faccia mediale e laterale

proprio per garantire una maggiore mobilizzazione ed avere una maggiore esposizione dei vasi all'ilo splenico

facendo ovviamente attenzione al colon e ovviamente alla coda pancreatica

successivamente abbiamo quindi affrontato la faccia mediale della minza

esponendo i vasi quindi per poter ovviamente affrontare l'ilo e poter eseguire una legatura degli stessi

anche in questo caso facendo attenzione ovviamente nel legamento splenopancreatico e quindi alla coda del pancreas.

Una volta isolati i vasi con device ad ultracision si procede appunto all'ora isolamento e poi ad una sezione con strutturatrice carica vascolare.

Abbiamo apposto anche delle clip, questa per la famosa scaravanzia del chirurgo di qui sopra e poi si è passati successivamente a lisare le eventuali aderenze anche con la cupola diaframmatica sinistra che in milze di dimensioni notevoli possono anche verificarsi con maggiore frequenza.

La paziente poi è stata dimessa in quinta giornata con un decorso post-operatorio assolutamente regolare e ottimo, non ha avuto altre localizzazioni successivamente, è ancora in follow-up ematologico senza ripresa di malattia.

Una volta completata la dissezione della milza è stata poi estratta mediante incisione di servizio secondo Falnestil.

Nota di colore, dopo l'intervento la paziente è anche deciso di convolare a giusta nozze, quindi il controllo ovviamente degli organi viciniori e sempre di scuola ovviamente mettiamo un drenaggio in loggia splenica da tenere a dimora fino a dimissione della paziente.

Questo è il pezzo operatorio con le dimensioni e la localizzazione linfomatosa in corrispondenza del campo medio. Grazie.

Altre domande? L'uditorio? Allora ci riteniamo tutti soddisfatti, grazie a tutti per essere intervenuti. Non ci sono domande su nessun altro?

Alessandro? No? Tutto bene, perfetto. Allora grazie a tutti per essere intervenuti e permettetemi di ringraziare di nuovo Giorgio per quella che è la sua affettuosa partecipazione per tutti noi, specialmente per i vecchi.

e poi un po' lo invidio

sia per l'entusiasmo che lui mette ogni anno in tutto questo

e per la capacità organizzativa che ha

nel portarci tutti a Roma

sempre come tanti giovincelli

grazie a tutti e una buona giornata

arrivederci