FRANCESCO CORCIONE resezione addomino-perineale sec. MILES

Il professor Di Matteo, il professor Ruotolo, Domenico Mascani e il professor D'Andrea.

Un saluto affettuoso a tutti.

Finalmente è attivato il collegamento, va bene?

Bene, grazie, grazie.

Allora, buongiorno, buongiorno a tutti.

Il professore Di Matteo è un onore averla sempre al Palazzini che ricorda a tutti.

una volta era il Di Matteo

ed è nato come Di Matteo

e Di Matteo uber alles

forever

direbbe qualcuno

e poi è un onore

oltre che chiaramente

un onere

eseguire un intervento

per cancro del retto ultra basso

adesso vi spiegheremo il caso

davanti al professore Di Matteo

che è stato colui che mi ha insegnato

questa chirurgia con un video

che realizzò molti molti anni fa

e che io ho visto

cento volte

con risparmio dei nervi in chirurgia open ovviamente

all'epoca non esisteva altro

perciò già in chirurgia open

lui fu in grado di farci vedere cose che

io personalmente

non avevo mai visto e mai capito

quindi onore al merito

professore Di Matteo

allora prego la regia di mandare il caso

il caso clinico

l'audio non va bene

buongiorno a tutti

presento questo caso

che è quello di una paziente di 84 anni

con un rischio anestesiologico ASA3

in cura per ipertensione arteriosa

incontinenza urinaria

e ipoperfusione cerebrale cronica

la paziente negli anni ha subito

degli interventi chirurgici di appendicectomia open, di colecistectomia open nel 1958 e di

cistopessi per incontinenza urinare nel 2000. Nel gennaio 2020 la signora riferisce episodi

ripetuti di rettoragia e nel giugno del 2020 eseguiva pancoloscopia con evidenza di neoformazione

del retto basso con una diagnosi istologica di adenocarcinoma ben differenziato stadio

Eseguiva pertanto nel luglio del 2020 ai fini della stadiazione TAC total body con mezzo di contrasto, risonanza magnetica addome e pelvi che confermavano la presenza di una formazione circonferenziale del retto substenosante a 3 cm dall'arima anale e alcune formazioni linfonodali nel contesto mesorettale.

Dopodiché si sottoponeva a radioterapia e chemioterapia neodiuvante con ultimo ciclo a fine agosto del 2020.

Per il restaging si sottoponeva il 30 settembre del 2020 un attacco torace-addome e pelvi con mezzo di contrasto, dove si evidenzia un maggiore addensamento del contesto dei tessuti molli relativi ai piani regionali perianali, anorettali e pericocigei, compatibili con postumi metattinici.

Dopodiché il 14 ottobre del 2020 una risonanza addome inferiore con mezzo di contrasto dove si evidenzia che a circa 3,5 cm dalla rima anale si apprezza la riduzione volumetrica del noto inspessimento eteroplastico delle pareti rettali.

In alto persiste inspessimento circonferenziale con estensione longitudinale di 6,5 cm circa e con estrinsecazione in corrispondenza del tratto medio basso del retto.

Portava a visione anche una PET-TAC del 30 settembre del 2020 nel quale si evidenzia modesto ispessimento delle pareti del retto da riferire almeno in parte a fenomeni post-attinici

e durante l'adeggenza presso la nostra struttura esegue una rettoscopia in data 17-11-2020 dove conferma la neoformazione del retto con estensione caudocraniale di 5-6 cm

il cui margine inferiore dista 2 cm dalla linea dentata.

La lesione appare plurimammellonata e facilmente sanguinante al contatto con lo strumento, difficilmente valicabile.

E oggi, quindi, con la diagnosi di adenocarcinoma del retto basso già chemio e radiotrattato,

si sottopone ad un intervento di resezione addomino perineale secondo Miles, video alla paroscopica.

Grazie per l'attenzione.

Grazie, grazie. Allora il microfono ritorna alla sala operatoria.

Come avete sentito, una signora di 85 anni e passa, con retto basso, purtroppo con un downstaging non brillantissimo, con incontinenza urinaria, quindi opportunità per un'anastomosi colonale non ce ne sono.

realizziamo direttamente una MICE con l'accordo della paziente,

paziente con i colici stectomizzati in open con un pararettale destro,

quindi il primo step che non vi abbiamo mostrato perché noioso è stato l'accesso alla cavità addominale

ma soprattutto l'adesiolisi che riguardava solo l'epiplon che era aderente qui sulla linea mediana

e ovviamente a livello del fegato.

Una volta eseguita questa adesiolisi, vedete, ampia su tutto il quadrante superiori,

Abbiamo comunque introdotto i trogar secondo la nostra procedura standard, per cui l'ottica è al centro dell'addome, le mani dell'operatore ai suoi lati, attenzione alla mano destra che deve lambire i vasi epigastici,

Un trocar che ci servirà quando scenderemo nella pelvi, un trocar sovrapubblico e il trocar classico che noi mettiamo sempre nel colettomia sinistra per l'aiuto che ci aiuterà a divaricare, a esporre il campo operatorio.

Abbiamo chiaramente disegnato la sede della colostomia. Iniziamo il tempo dopo la tesiolisi, chiaramente senza mobilizzazione, quindi non è un'emicolettomia sinistra. Andiamo comunque a riportarci sul traiz, che è qui, mobilizzandolo appena in modo da evitare le interferenze delle ansie il più possibile.

la signora è compiacente

è magra

credo che mi sentiate

professore Ruotolo

adesso il mio programma è

benissimo

non si sente niente

non si sente?

purtroppo no

si sentono delle voci

Franco mi senti?

sono Domenico Mascagni

mi senti?

adesso sì Domenico

adesso bene

ti sento Domenico

dobbiamo parlare di un microfono

allora vediamo di portarlo un po' più vicino

al professor Di Matteo

che ti voleva salutare

maestro buongiorno

maestro buongiorno

maestro

parli pure qua

perché questa è la telecamera

Pronto Corcione?

Sì, professore.

Buongiorno, com'è la?

Bene, grazie, piacere di sentirla.

Oh, finalmente una maestra, eh?

Ogni tanto si vedono.

Allora, ho ricordato a tutti quel video che è circolato per anni in Italia

sulla TME fatta da lei in open con tutti i risparmi dei nervi

e che ha fatto scuola anche per quelli che non hanno avuto la fortuna di appartenere alla sua scuola

e poi mi fa piacere sentirla ancora ovviamente del protagonista in questo congresso

che una volta era il Di Matteo, ricordo a tutti, e poi come tutte le cose della vita

passa di mano quando le cose finiscono e adesso è il Palazzini

ma il ricordo di Di Matteo e la presenza di Di Matteo è sempre un punto di riferimento importante per tutti quanti noi

Partiamo quindi, ho fatto vedere la disposizione Trocas, andiamo su un'anatomia classica che conosciamo, il traiz è qui, l'abbiamo appena mobilizzato per esporre meglio qui il passaggio al di sopra della orta,

l'aiuto reperta la vena mesenterica, chiaramente andremo a sezionare in basso, non faremo la legatura alta né dell'arteria né della vena, è una persona anziana, qui si intravede la mesenterica.

Allora, partiamo sempre come tutte le micolettumie o le sezioni anteriori, individuando il piano di scollamento tol di gerota.

Consiglio a tutti di andare il più distalmente possibile sulla vena, di tenere un campo fermo e di coagulare il meno possibile in modo da evitare interferenze dei sistemi di sintesi.

quindi andare per via smussa con manovre di trazione e di controtrazione, perché è importante questo primo step,

individuare il passaggio tol de geroda. Rappresenta in tutti gli interventi di emicolettomia sinistra il passaggio indispensabile

per evitare lesioni delle strutture retroperitoneali e soprattutto per andare più veloci in un piano embriologico

che è caro ovviamente al nostro amico Francesco Ruotolo

che è stato uno di quelli che ha fatto crescere i chirurghi italiani

grazie alla sua anatomia, ai suoi consigli

e quindi i piani sono i piani di una persona anziana

quindi un po' sclerotici

a Napoli diremmo un po' azzeccati

ecco qua, comunque si individua bene questa linea irregolare

che è rappresentata dalla linea del Gerota e chiaramente seguendo questa linea, coagulando il meno possibile, con manovre che come dicevo prima di trazione e di contrattrazione ci portiamo rapidamente, vedete, una volta individuata la linea, per via smussa ci portiamo il più lateralmente possibile e il più in basso possibile.

Questi sono vasi longitudinali che appartengono alla fascia di toldo, sono quelli che sanguinano un attimino in più,

un attimino, a volte basta una calzina di protezione, però vedete come mi porto lateralmente anche se qui non dobbiamo abbassare la flessura,

però chiaramente il mesocolon discendente del sigma va chiaramente preparato in modo da dare mobilità all'astomia.

Non leghiamo l'arteria e la vena all'origine, non c'è motivo, ma andiamo a preparare comunque la mesenterica alla ricerca della colica di sinistra, la persona anziana, risparmiamo la colica di sinistra e andiamo a legare la mesenterica lì dove legheremo la mesenterica dopo l'estinsegazione della colica di sinistra.

e quindi faremo un intervento che da un punto di vista oncologico è ugualmente corretto

ma da un punto di vista vascolare ci dà maggiori garanzie, soprattutto nelle persone anziane,

di evitare l'ischemia post-operatoria, anche se ripeto qui si tratta di una MICE

però con l'ostomia abbiamo dovuto rifare perché l'ostomia è andata in ischemia o si è retratta e quant'altro.

Quindi massima accortezza anche quando si esegue una...

Professor Corcione?

Sì?

Allora, Uccioli, senti, io ti faccio una domanda che serve anche a chi ascolta.

Tu anche per una mais comunque cominci a fare una preparazione di Toda e Gerota dal Traiz, non lo si parla da tu.

No, perché comunque noi questa parte discendente dobbiamo mobilizzarlo perché chiaramente deve uscire fuori.

Partire da qui ci dà la sicurezza di individuare bene il passaggio tolto gerota e paradossalmente ci può anche ridurre i tempi chirurgici.

Vedi, una volta individuato come vado rapidamente a scollare questo piano embriologico a vascolare, e soprattutto il vantaggio più grande, a mio avviso, sta nel fatto che partendo dall'alto, qui è facile, si individua già qui, ma nei soggetti grossi andare a individuare l'arteria qui può determinare qualche difficoltà.

allora una volta scollato lì il piano

vado a congiungermi

partendo dall'iliaca di destra

che vedo bene qui

e in modo di congiungere anteriormente i due piani

e individuare l'arteria mesenterica

eccola qui

quindi una volta individuata l'arteria mesenterica

mi porto sul tronco

dell'arteria

e adesso mi tendo in asse

ancora un po'

Simone è stata poco con me

però ha capito il mio gesto

quando faccio con gli occhi così

Sì, ha capito che mi incavolo se non fa quello che dico.

E seguendo il tronco troveremo la biforcazione.

Chiaramente al di sopra della biforcazione, come tutti voi ben sapete,

abbiamo anche l'avena che passa a ponte e quindi a questo punto legheremo anche l'avena.

È chiaro il percorso, la strategia, è chiaro che ognuno può avere una strategia diversa,

ma l'end point penso che sia importante quello che ho definito,

cioè fare un intervento che risparmi il tratto vascolare del colon che rimane,

andando a denudare il tronco della mesenterica.

Allora, vedete, è interessante un aspetto qua del problema,

credo, adesso lo vediamo qui, ci sono dei piccoli linfonodi per aortici,

uno lo vado a prelevare per staging, non per estemporanea,

questo mettiamo l'infonodo aortico,

avremo un esame poi definitivo

la signora ha avuto, ricordo

un downstaging non brillantissimo

ok, questo mettiamo da parte

gli infonuti periaortici

sembrano innocenti

allora qui vediamo bene l'iliaca

la orta cioè

scusatemi, è ancora orta qui

e qui andiamo sul tronco

che viene portato via

però è mandatorio fare questa manovra

perché volerla trovare sopra

la biforcazione che ha una posizione molto variabile

può determinare invece vari inconvenienti

e anche i rischi di avere poi delle lesioni

qua si individuano i nervi

poco importanti in questi casi

però come intervento diciamo tra virgolette didattico

non possiamo trascurarlo

quindi l'impegno deve essere duplice allora

In realtà però, come diceva Mascani, essendo 84 anni donna in continente giappone non è così importante.

No, no, appunto come dicevo io, però visto che il Palazzini comunque rappresenta un momento di, credo, non di esibizione ma di trasmissione di concetti accumulati negli anni,

cerchiamo di approfittare delle tecnologie e dei collegamenti per dare dei giusti messaggi ovviamente ai giovani che ci ascoltano.

questo è il nostro obiettivo

altrimenti sarebbe sterile

tutta un'organizzazione del genere

se poi non ci sono i messaggi didattici

più idonei

De Vale, professore Di Matteo

credo che il Di Matteo sia nato con questo

con questo scopo

il professore fa segno di sì

senti Franco, sono Domenico Marcagni

Domenico Marcagni

ti volevo dire, ecco, da rimarcare

il fatto che anche paziente di 84 anni

ma l'avete

neadiuvata, cioè il fatto che è

neoradioterapia

quindi è una cosa da sottolineare

questa qui, che anche i pazienti

in età avanzata

possono e devono essere

neadiuvati

il fatto di fare

visto che la formazione all'inizio era

un po' al limite tra magari una

Miles e una possibile

colo annale, avesse magari risposto

meglio, invece in questo tempo

parti direttamente per una

Miles, forse anche per

per il downstaging non brillante ricevuto

o perché c'è un apparato sfinteriale

per tre motivi

grazie per la domanda

per tre motivi

primo per l'età

secondo perché c'è già di per sé

un'incontinenza sfinteriale

quindi qualsiasi colonale sarebbe un inferno

e terzo per il downstaging

che non è stato brillante

però anche un soggetto giovane

con un downstaging non brillante

ci penserei un po'

prima di fare un intervento conservativo

Sono interventi che spongono comunque a periodi di bui di riabilitazione, se sono pazienti che dopo devono continuare il percorso oncologico possono avere difficoltà.

d'accordo

il professore ci diceva quando eravamo

lui giovanissimo

io più giovane

che è meglio una colostomia

che una colostomia perineale

esatto

l'altro discorso era poi fare eventualmente

se avesse fatto un'anastomosi bassa

fare una colostomia di protezione

che in un 84enne poi

in un 50% dei casi

si trasforma poi in una

ileostomia o colostomia definitiva

perché è difficile che poi l'hanno giusta

a volte anche nei giovani

succede questo

figuriamoci una persona di 84 anni

ti pare?

comunque diceva il prof. Di Matteo

che 84 anni è giovane

non è una persona giovane

il mio record sapete

è 94 anni

un tumore del retto

ve lo racconto perché è bellissimo come anetodo

era un architetto molto famoso a Napoli

e gli proposi la maestria

fatta la maestria dopo un mese mi chiama

e dice professore io devo andare a Milano

posso andare?

l'architetto che va a fare a Milano?

no io ho del lavoro a Milano

ah complimenti ho 94 anni

io mi sento bene e voglio andare

per me può andare

ogni tanto ci siamo visti

a 100 anni mi ha invitato alla sua cena

dei 100 anni

al 103 anni mi chiama

e mi dice professore io ho un problema

vorrei consultarlo

dico architetto mi dica

no no ma voglio parlarle da vicino

problemi sai catetere forse mi devono mettere

volevo un suo consiglio

lei abita vicino a casa mia

io appena finisco vengo un attimo da lei

io abito adesso vicino a casa sua

ma ho cambiato palazzo

sto al terzo piano di un palazzo senza ascensore

e non voglio che lei mi fa tre piani a piedi

dico architetto ma li fa lei a 103 anni

non li posso fare io

niente da fare

venne da me e poi è morto a quasi 105 anni

Quindi una storia della vita indiretta, direi.

Lui cominciò ad essere una persona anziana, effettivamente.

Ecco, allora vedete che variabilità, guardate com'è lunga l'arteria mesenterica

e come io solo adesso individuo il passaggio, la biforcazione, qui con la collega di sinistra.

Eccola qua.

Complimenti, bellissimo.

Qui facciamo un altro prelievo linfonodale e poi una calzina, ti vogliamo lavare? Ci vedo una macchietta che non mi piace, lavati.

Abbiamo, come dicevo prima, annunciato prima, una giornata come sempre particolarmente intensa per i palazzini, ma abbiamo anche per la prima volta un intervento open.

e allora qui abbiamo la biforcazione qui abbiamo la vena se cortesemente mi date una clip leghiamo

che so che sta là c'è poco da commentare ecco di francesco buongiorno ti avrei voluto qua ma

Ma questa pandemia ci ha fregati eh?

No, no, i professori stavamo vedendo prima l'intervento che hai fatto per le ernie, però non potevamo parlare con voi.

E quindi poi stiamo vedendo questo che stai facendo, perfetto, sembra quasi registrato, in precedenza.

Beh, quello del legno l'ha fatto Bracale eh?

Sì, ma abbiamo visto anche l'esplorazione che hai fatto e la ricerca di quella nessuna.

Hai visto, infatti ti ho cercato, ho detto ma dove vuoi stare quest'erno?

Ho mobilizzato tutta la...

Però a proposito dell'intervento dell'ernia diaframmatica,

è chiaro che siccome si è fatto uno premo peritoneo al paziente per indurre l'intervento,

se c'era un buco avremmo trovato un premo traccio, quindi probabilmente quella breccia è chiusa.

Ma come te la interpreti? Perché si vedeva l'attacco.

Sì, ma sul problema delle esterne diaframmatiche,

e come diceva prima anche Umberto

tutto lo studio radiologico è veramente

con l'attacco multidetector

è veramente importante

però è chiaro che se uno infilava la mano dentro

avrebbe sentito il vantaggio della laparoscopia

che non puoi mettere la mano dentro per sentire

ok sono arrivato al punto di biforcazione

adesso ci leghiamo alla mesenterica

è importante il fatto di aver visto la collica sinistra perché a volte la collica sinistra,

le sigmoidee, nascono tutte insieme e invece avendola vista bene praticamente si è più

tranquillità di averla proprio preservata completamente. Infatti sai che faccio? Quanto

Quando sei tu qui mi obbligo a fare delle cose che normalmente prima non facevo, ma che poi hanno un senso.

Allora, ma ora perdiamo cinque minuti, ma facciamo meglio questo, ma vediamo meglio dove sta l'uretere, perché non siamo...

Sì, dovrebbe stare qui, ma andiamo a vedere se veramente sta qui.

Quindi ti do atto che quello che ci hai insegnato, in termini anche di prudenza chirurgica, è importante.

Perdonato bene, perché la scella che ti hai preparato,

la mesenterica rispetto alla orta, è fondamentale questa scella.

E si vedono i nervi che vanno giù, Franco,

che tu hai preservato perché li hai scollati, i nervi scendono giù.

Una clip.

E comunque da un punto di vista linfatico, come avete visto,

ho riportato tutto il tessuto in alto.

Ok.

Io ho cercato di preservare anche qui i nervi.

Ok.

Adesso il problema è quale?

Abbiamo sezionato la vena, abbiamo sezionato l'arteria,

Il problema è recuperare il piano del gerota che abbiamo abbandonato dall'alto,

che ho cercato di portare il più giù possibile.

E questo è il motivo per cui sono partito dall'alto.

Eccolo qua, lo recupero e mi facilita la vita per quello che riguarda il prosieguo,

perché l'uretere e i vasi gonadici stanno qui giù.

Ok, vai da qua.

Facciamo una specie di tendina, di corda qui, in cui adesso è facile identificare il passaggio tra le due branche.

Quando tu tiri su la parte prossimale, cioè dove c'era la vena, e poi quando tiri giù in basso il meso, si forma quella che chiamano alcuni la M.

Le due branche della M sono fatte dalla vena in alto e dall'arteria in basso.

C'è una bella figura, la lettera L, che vede al centro la mesenterica interiore, la vena verso l'alto e il monocolo periferico verso il basso.

Vedi il gerota che sta qui e l'abbiamo recuperato in pieno.

Rimane la vascularizzazione dell'arteria e mi sono portato quasi sotto il colon discendente.

grazie anche a quella preparazione

quindi rispondo a Mascagni

a quella preparazione di prima

che mi ha facilitato questa dissezione

tra virgolette un po' più difficile

perché a questo livello è difficile recuperare il gerota

attenzione a quella arteria che è rimasta la sola

e può determinare qualche volta delle emorragie

se non prestiamo attenzione e trazioniamo troppo

a questo punto

cambiamo posizione

il mio aiuto passa a sinistra

e il trendelbook

deve essere massimo

mi date un punto per l'utero per piacere

trendelbook massimo

attenzione all'ultraciso

il monitor giù

sono urcioli

senti

forse l'hai detto nella presentazione

ma non l'abbiamo sentito

la doppia equip

la prendi mai in considerazione

per questo intervento

adesso la doppia equip

va in funzione. Adesso che ci siamo messi in Trendelenburg loro lavorano da sotto e noi da sopra e così

riduciamo di molto i tempi. L'ho detto prima però mi ha fatto piacere che me la ricordate, forse non

si è capito. Allora dai portali. Questo è un punto a mio avviso molto interessante perché ci permette

di stabilizzare la posizione dell'utero, ci sono molti modi di fare una MICE, chiaramente,

cioè un modo più devastante, dei tumori più grossi che infiltrano lo sfintere e lì facciamo

un intervento completamente diverso da quello che faremo oggi perché bisogna fare un'ampia

asportazione dei muscoli perineali e si ricostruisce con una protesi e poi c'è la MICE, questo

Questo è un tumore a 3 cm, radio che abbiamo trattato 85 anni.

Ci accontenteremo di fare...

Vai, fuori.

Vai.

Aspetta, aspetta, aspetta.

La punta del lato.

Eh sì, ma dove?

Dove si è piegata?

Ecco qua, vai adesso.

Doveva essere uscita adesso.

Si è piegata.

Si è piegata, guarda un po'.

Eppure sono aghi di buona qualità.

Si piegano, vedi?

Forse sto troppo giù.

Aspetta, aspetta.

Forse sto troppo giù.

Mettiamoci un po' più su.

esce un po'

come è che si piega

mamma mia

va contro il troga

il troga sta là davanti

si piega

ciao Franco

sono Michele

forse il pregresso intervento

di Cistopessi

può darsi che sia

ci hanno messo una rete

non lo so

però c'è in anamnesi c'è una cistopessi non so se è fatta attraverso un

fannestil. Certo che è fatta perchè è magra la signora. Può essere, ha ragione, però questo adesso si è piegato.

Non credo che sia effetto della radiochemia, solo della radio, sicuramente, credo che sia forse.

Hai ragione, può essere. Sì perché vedono in anamnesi magari. Ma scusa è impossibile,

Dove va? Giù, giù, giù.

Non è che va giù?

Perché è magra la signora, non è che può andare chissà dove.

Aspetta, fatemi vedere, ragazzi.

Allora, facciamo così.

Togliamolo questo.

Mi dai adesso il punto esatto.

Metti il ditino tuo.

Metti il dito.

Sento una resistenza importante.

Sento una resistenza importante.

Come se toccasse un osso.

aspetta facciamo qua

ah quello è piegato l'ago

vedi? ah ok allora

niente da fare, facciamo così

datemi un altro

meglio non perdere tempo, si è piegato la punta

però è una resistenza importante

forse ha ragione Michele Danzi

quando dice che probabilmente hanno fatto

boh non ci sto fessi

io non ho idea

datemi i portachi

perché a scendere scende bene

quindi se ci fosse qualche cosa che

costruisce secondo me è legato al fatto che si è piegato in prima istanza e poi io inutilmente

spingevo perché con l'ago piegato ovviamente la penetrazione non mi chiedete perché si è piegato

tre vederi alla volta

mamma mia

si

devono fare nulla

abbiamo guadagnato un quarto

no, ieri abbiamo

non passerò

buon dia

Ok, allora dove stai? Andiamo prima qua, la testa mia, il contrario, ok scendi, scendi, scendi, figlia qua, scusa, figlia qua un po' più giù.

Avete visto che stabilità ci dà questo punto, ci facilita la vita, perché non hai bisogno dell'aiuto che ti dà una divaricazione più o meno costante.

Esce adesso. Adesso cerchiamo di recuperare il piano. L'arteria legata esce, esce, esce.

Vedete che è quasi impressionante vedere la mesenterica, quindi mi riporto il mio presunto piano di gerota anche da questo lato.

insisto col concetto che questa chirurgia fatta di piccoli trucchi è quello di evitare di coagulare

ed invece di utilizzare manovre di dissezione smussa, la cosiddetta bland dissection degli

Sta in mezzo alle gambe, incomincia il suo lavoro cosiddetto sporco, ma importante.

Vedete, io approccio il mesoretto dall'alto, sempre per via smussa,

continuando ipoteticamente a separare un ipotetico gerota da un ipotetico told,

che qui invece non esiste, professore Ruoto, lo che ci dici qua?

Sempre per via smussa, vedete? Sempre per via smussa.

Il problema di portarsi sul promontorio è da questo punto superato perché il clivaggio che si crea posteriormente come stai facendo, in cui la fascia è compagnia retto, è la fascia diciamo mezzo rettale o pedi rettale o guaina fibrosa che vuoi,

e il piano posteriore si diventano facilmente.

Ormai è veramente codificato da tutti questi tempi che veramente vengono da soli.

Lascia tutto. Adesso mi mobilizzo tutta la parte sinistra in modo da facilitare la discesa alla pervi.

Il sigmo è piuttosto lungo, poi lo sezioneremo all'interno quando ci sarà il tempo ricostruttivo perineale.

approfitteremo per demolitivo perineale per prepararci anche la colostomia

in modo che alla fine la signora non avrà alcuna incisione addominale

avrà questi quattro trocar, anzi cinque

però vedete come anche nella MAES questa mobilizzazione è importante

ci ritroviamo sul piano precedentemente preparato, eccolo qua

chiaramente come dicevo prima non abbassiamo la flessura però questa mobilizzazione discendente

Accorzione, senti, la mobilizzazione dell'angolo sinistro senza fare l'angolo vero e proprio, lo ritieni utile per la vascolarizzazione?

No, lo ritengo utile, sì, perché anche la colostomia deve, come tutte le anastomosi,

deve essere tension free e quindi qualche volta abbiamo delle retrazioni un po' legate

all'ischemia, altre volte proprio alla mancata mobilizzazione, allora è meglio abbondare

quando è difficile, senza esagerare ovviamente, perché non è che...

Allora siamo sporcati, pronti a lavarci, questa è tutta la preparazione posteriore

che facilita questa mobilizzazione, credo che sia più che ampia.

Adesso mi apro finalmente lo spazio già preparato posteriormente, ecco qua,

e quindi anche Michele D'Ambre che è più, in apresice, scarso dei miei,

potrebbe poi a questo punto completare questa mobilizzazione.

Laviamoci, Michele D'Ambre sta portando avanti il piano perineale,

senza esagerare, mettici poi una bella compressione.

vedete sempre qui il gerota

questo è il passaggio

si vedono bene questi vasi

longitudinali

che io consiglio di coagulare

se no danno delle noiosissime

micro emorragie

banalissime però

ti inquinano il campo

e vedete come la garzina appare

nel suo splendore

con questa mobilizzazione

ampia

qui andremo a prepararci il nostro sigma

ok

questa è la parte che viene

allora viene un po' qua

se lo facciamo subito senza perdere tempo

non sezioniamo il colon

va in alto, perfetto

vedete andiamo al di sopra della mesenterica legata

vado solo a prepararmi il meso

perché devo

poi valutare se

prima di strappelare il colon

a parte che il colon viene strappelato per ultimo

devo valutare anche

bene l'ischemia e quindi eventualmente salperare un po' più in alto. Comunque con quella collega

di sinistra che abbiamo lasciato non dovremmo avere nessun problema.

Sì, prego professore.

Ah, posso dirti una volta per sempre che l'angolo si è stato magistralmente impegnato nell'angolo,

rapidamente ed efficacemente perché è una manovra che anche, come tu ben sai,

che anche a chirurgia aperta richiede qualche attenzione particolare.

Grazie. Non mi spiego perché alcuni ancora ritengono che non vada fatto l'angolo splenico.

credo che lo stesso Hild non lo concepisca più, o mai, non lo so.

Sì, io ho rapporti con Hild, non dico quotidiani, ma quasi, lui è sempre favorevole.

Una manovra indispensabile.

Anche nelle Miles, d'accordo? No, mobilizzazione ampia, perché noi non l'abbiamo mobilizzato dal pancreas, aspirazione,

però quel poco che ci permette

di avere una colostomia tension free

a proposito di colostomia

poi stiamo facendo

uno studio

sull'impiego delle protesi

nella prevenzione delle ernie

questo è un discorso che poi vi

tratterà meglio quando

interverrà, spero

fra non molto, Umberto Bracale

perché

ricordo una relazione del professore

Cevese, il maestro

di Matteo se lo ricorderà sicuramente

alla società di chirurgia

che diceva alla fine

sulle ernie peristomali

diceva all'epoca, parliamo di 50 anni fa

diceva

tutte le colostomie portano l'ernia

non ne operate nessuna

perché vi recidivano tutte

saggia conclusione per l'epoca

oggi con tutti i materiali protesici

e col mito dell'immortalità

che hanno i nostri paesi

vedete le mani di Michele che incominciano quasi a danneggiarci

quindi Michele sei fatto già molto

dammi la calzina mia per piacere, solleva, prepariamoci un pinozzo, togliamoci questa calzina, me ne date una pulita, pulita, come vedete cerchiamo di mettere una calzina, in ogni caso il ferrista ha il conteggio esatto, ok?

Ok? Adesso la differenza fra l'uomo e la donna ce la dice l'uotolo, perché sennò che sta a fare?

In questa anatomia non tanto nell'utero, chiaramente, o nella prostata, quanto nell'aggressione allo spazio extraperitoneale,

perché, come avete visto, noi abbiamo rettilinizzato il setto retto vaginale con questo punto

e nell'uomo noi andiamo a cercare il passaggio extraperitoneale

facendo un'incisione arciforme così, in questo modo,

in modo da passare dall'alto in basso alla ricerca delle nostre lente

ma che sono rappresentate dalle vescicole seminali

e chiaramente dal deferente e dalla fascia di denovie.

Nella donna invece il passaggio avviene in un altro modo

circondando il retto dall'alto

in modo da evidenziare meglio il passaggio verso il setto retto vaginale

evitando di andare in vagina

Franco, tu dici che nella donna ovviamente il setto retto vaginale

non è consistente come la delombie

peraltro nelle persone anziane queste strutture si fanno ancora più deboli

quindi è una pezzata questio tra setto e spazio

allora come si risolve il problema?

tu stai scollando ovviamente

in effetto

dai piani anteriori

non fai come nell'uomo

che ti porti per la vescica

ovviamente apri il cavo di Douglas

che il vero cavo è quello della donna

e a un assistente puoi chiedere

se metti un gentile

due dita in vagina

proponendoti il fornice vaginale

posteriore in modo che tu

ti porti a un spazio

Questo non serve a niente, cioè il tamponcino con la montata sulla cosa.

Chi ve l'ha detto di fare questo?

Mi ripeto, allora nella donna, soprattutto di quest'età, il setto retto vaginale può

anche essere inconsistente, c'è soltanto uno spazio.

Per non danneggiare la parete posteriore della vagina, quindi il fornice posteriore, è opportuno

infilare due dita in vagina e prospettare, spolgerti il fornice vaginale mentre tu dissegni.

E così trovi il clivaggio che permette di rispettare la vagina.

Allora, vedete che c'è anche una certa resistenza.

Ovviamente ci sono gli effetti edematosi della radiochemio.

Però abbiamo trovato, questa dovrebbe essere, ruotalo, aiutami, la fascia di Valdeier,

che non bisogna attraversare.

Questo è il dito di Michele D'Ambra che non deve sfondare.

E quindi vuol dire che questo è uno spazio idoneo per continuare la mia dissezione.

Sei d'accordo, Francesco?

Sì, ascolta, lui sta facendo vedere...

Uno dei messaggi, scusami...

Il retto, posteriore, un tempo anteriore,

un tempo di alberato, un tempo di alberato,

io sto equidistante tra il piano presagrale

e la fascia meso-rettale o peri-rettale,

a un certo punto mentre lui scende

trova la fascia retto-sagrale che è tesa

tra F2 e il retto e arriva sul piano...

No, esci, esci, togli, togli,

Lateralmente c'è la distinzione laterale dove ci sono le arterie rettali medie che sono incostanti,

ma che comunque vanno tenute presenti.

Nella donna il problema è quello di, per il plesso ipocastrico superiore non c'è problema,

perché nell'uomo quel plesso governa l'eiaculazione, nella donna ovviamente non c'è questo problema,

mentre invece per il plesso ipocastrico se lui si mantiene equidistante tra la parete laterale del retto

e la fascia pelvica può cercare di rispettare qualche struttura nervosa.

Peraltro la donna è già incontinente, è stata irradiata,

quindi le strutture nervose sono in sofferenza.

Però non parliamo della donna anziana irradiata,

parliamo dell'anatomia che dobbiamo preservare.

Certo, praticamente lui nel discendere nell'insezione metodettale

c'è anche qui una grossa discussione,

esistono i legamenti laterali

non esistono

il DNA ha fatto un caposaldo

in realtà sono strutture connettivali

ormai c'è il conto della maggior parte degli autori

sul fatto che

dalla fascia pedica valutale

questo tessuto che si porta

sul retto crea una sorta

di bendelletta

connettivale, a quel livello

ci sono i vasi

in realtà di medi e soprattutto

i nervi ipogastri

allora come sta lavorando lui?

Quello si chiama tigaccio, cioè il plesso pelvico sta scendendo,

i nervi a destino letale vengono selezionati a ridosso del retto,

portando la parete pelvica in sicurezza.

C'è molto edema, vedete?

Vedete che anche in questa discesa alla pelvica io cerco di coagulare il meno possibile,

qui andando sugli spazi embriologici.

Ok, adesso andiamo dall'altro lato.

Come sempre in questa chirurgia bisogna pensare un po' a Gesù e un po' a Maria.

e vedete che poi viene anche facilitato il passaggio dal lato sinistro

quando è tutto ben preparato dal lato destro.

Sento già che sto sul tumore perché sento che la massa qui incomincia ad apprezzarsi.

Ovviamente già sto nello spazio extraperitoneale abbondantemente.

Si sente qui il passaggio della massa.

Qua c'è qualche linfadenopatia.

Metti qua il tuo tamponcino, la tua mano qua.

Lui, lui, lui che scende dall'alto, vai, questo qua, questo peritoneo qua, uno solo, basta, basta uno, no, lui, lui, lui, lascia tu, vai, vai, vai, lateralizza il massimo, solleva, solleva, ok, benissimo.

Ieri inaspettatamente i nostri specializzanti hanno avuto un'importanza nazionale perché inaspettatamente il Rettore ci ha chiesto ieri mattina di fare delle interviste per il Tg2 e ha mandato una truppa del Tg2 per venire in tempi di Covid il lavoro degli specializzanti.

e sono venuti da noi e quindi hanno avuto il momento di notorietà, non so se qualcuno di voi l'ha visto al Tg2 dell'1 e me, dell'1, delle 20 e 30, Tg2 posta, cioè proprio boh, quando è la vita uno nasce fortunato, si trova al posto giusto al momento giusto, vedete quant'è, ma qui proprio dove io sento la massa più importante.

Mascagni, c'è stato mandato dal professore di Matteo tanti anni fa in Giappone, è espertissimo per quanto riguarda la preservazione dei nervi, lo schema di olio, i vari 5 gradi, non ce le vuol dire queste cose, però lo interroghiamo.

Professore Mascagni, in italiano non in giapponese, dici qualcosa.

Ciao Franco, quella lì è la pre-storia della nerve sparing, mi ricordo quando andai su, però devo dire che i giapponesi mi hanno un po' ricordato in questo perché quando io ero lì nell'89-90 addirittura fu chiamato da Ilde proprio perché Ilde voleva vedere questa nerve sparing,

che poi tutti dicono che la fanno da sempre

però non è proprio così

perché lo stesso Hilde chiamò a Bessinstock

Morina

il quale ritornò dicendo

in Giappone, io ero a Tokyo

ritornò dicendo che la cosa più difficile

che aveva trovato a Bessinstock

era operare con gli zoccoli

perché lui operava con le ciabattine

giapponesi

un grandissimo chirurgo

veramente, ho visto uno dei chirurghi migliori

che ho mai visto

oggi sto apprezzando te che fai manovre di trazione e contrattazione meravigliose a quel livello, diciamo che loro si spingevano un po' troppo in là con questa nerve span, per cui preparavano i nervi e poi li lesionavano, li portavano via proprio per motivi,

con la chemioterapia serve di meno

però quel periodo come tutte le rivoluzioni

il professor Di Matteo

dimostrando la sua grande

freschezza

di cervello

poi lui diceva sempre

la presenza è la virtù del tarlo

bisogna cambiare idea

quindi lui fu subito pronto a recepire

questa tecnica

e ad abbracciarla immediatamente

quel periodo lì

abbiamo anche sacrificato qualche nervo

perché li abbiamo preparati troppo

oggi come tu sei fatto vedere

bisogna sapere dove stanno

e lasciarli lì perché poi i piani

in genere difficilmente

uno va a percorrere

quelli che lesionano i nervi

bisogna sapere dove stanno

quel periodo è servito

e quel sordimattore è stato uno di quelli che

in Europa l'ha usata di più

e l'ha diffuso

a far vedere dove erano i nervi

dove erano l'S2, S3, S4

i nervi erigentes

e quindi a precisare dei piani, tant'è che il professore, dico io per lui, un giorno mi scrisse sul foglio che in analogia alla chirurgia della tiroide correcorrente e della parotide, anche la chirurgia del retto si faceva come una chirurgia dei nervi e delle fasce, come tu ci hai fatto vedere oggi, facendoci vedere quei piani emetologici tenuti trazione e trattazione.

Grazie, grazie mille.

E lo ricordavo prima, l'impegno dei professori di Matteo.

Il nervo ricorrente, noi riuscivamo a risolverlo perfettamente, a renderlo caldo, a rinforzare tutti i nervi, a rinforzare anche i macrostuti.

Mentre qui ci sono, a questo punto, io vorrei spiegare ancora una volta.

Non si sente, professore, non si sente.

L'arteria, mi senti bene?

Adesso sì.

Mi senti adesso?

Adesso sì.

Ah, ecco, perché parlavo con il mascherino.

Ecco, l'arteria rettale media non torre dentro i legamenti alari come erroneamente si sostiene perché è indipendente anche se è accollata a legamenti cosiddetti erretto che poi probabilmente non sono né legamenti né alari.

Ma comunque l'arteria rettale media corre indipendentemente ed è importantissimo questo concetto perché la sua dissezione e il suo riconoscimento prima di sezione poco poi ci porta a una possibilità di isolamento e di salvataggio, di conservazione dei nervi che non si ottiene sempre se non si ha rispetto di questo concetto.

fine anatomia. Grazie per le puntualizzazioni maestro. Unirmi ai complimenti che ti hanno

fatto sia il professor Di Matteo che Mascagni, però è dirti io ho invidiato tantissimo una

spatolina che coagulava, che ci hai fatto vedere a un altro congresso, oggi non la stai usando.

Non la sto usando perché ti dico, ti spiego l'arcano, purtroppo nell'ultimo, era figlia

unica di madre vedova, nell'ultimo intervento si è, come si dice, sbanata, cioè si girava

intorno, quindi l'abbiamo voluta mandare a riparare e questo purtroppo per questo intervento

non abbiamo del tempo di recuperare un'altra. Però te la ricordi bene ed è la mia preferita,

anche se ti dirò adesso alla luce di quello che sto facendo, di quello che sto vedendo,

ecco adesso finalmente ho visto bene la vagina, parete posteriore della vagina, eccola qui,

quindi sono il piano giusto per quest'etema e queste diciamo aderenze che sto riscontrando

ovviamente l'ultracision in questo caso il Tantelbit comunque è una mano in più però con

quella spatolina si è ancora più anatomici si è ancora più una distezione ancora più raffinata

e grazie per averlo ricordato ecco qua io adesso non so Michele dove sei arrivato tu che loro

Loro stanno lavorando con discrezione.

Vedo le mani.

Sono Antonio Mastantono, buongiorno.

Antonio, eccoci.

Le volevo chiedere, ma lei questa preparazione la continua fino al terzo medio anteriormente,

fino al terzo medio della vagina oppure scende ancora di sotto e posteriormente arriva fino all'apice del coccige?

Non di più, sì, perché poi spero che tutto venga fatto dal basso.

Prima, quando si faceva, è fatto bene a ricordare questo dettaglio,

Quando si facevano questi interventi il chirurgo era contento se faceva una preparazione come per le colonali,

cioè scendendo fino al pavimento pelvico, conizzando la dissezione.

Poi si è visto che è sbagliato perché i tumori che vanno incontro a una procedura addomino-perineale

sono quelli più bassi e più infiltranti, per cui molto per questi tumori viene fatto dal basso.

Per cui io voglio capire un attimo il nostro aspetto proctologo, il professore D'Ambra, dove sta e poi decidere cosa fare.

Perché mentre lui continua, vedete abbiamo un po' di difficoltà adesso perché le sue manovre interferiscono un po' con le mie.

Allora a questo punto io per facilitare il compito, ecco qua, io sono arrivato sul pavimento pervico, come vedete, qui e qui.

Quindi adesso per facilitare il compito io lo lascio lavorare e mi vado a sezionare, vado a farmi qualcosa che non interferisce con il suo atto chirurgico, prepariamo una blu, vedete che nel frattempo ho devascularizzato il colon, la differenza di colore tra questo sigma che è già scuro, lo vedete, e questa parte che è bella rosa, già si evidenzia.

quindi io ritorno sui miei passi dove stavo andando

e vado a sezionarmi qui il mio mezzo

scusa c'era qualcuno che voleva intervenire?

sentivo delle voci

c'era qualcuno che voleva intervenire?

no, mi era sembrato di sentire delle voci

stai guadagnando ancora spazi Michele?

qui siamo abbondantemente tranquilli

datemi la stapler

stiamo usando una stapler modernissima che ci vuole una laurea eccola qua

ah no no aspetta scusami mi dai un attimo ultracision ancora scusa c'è ancora un

rivedere

il piano

era la strutturatrice intelligente

bravo bravo

bravo

chiamiamola intelligente

considerate chi la produce

non credo che sia tanta intelligente

ma insomma contentiamoci

stanno qua

volevo sentire proprio

quella intelligente

ma la sai la canzone intelligente

è intelligente perché

perché occorre una laurea a parte, un master, una laurea, un corso di perfezionamento.

Datemi una calzina. Io vedo la tua mano proprio... no?

Sì, ok, datemi una calzina e poi mi dai l'ultracision.

Io ho fatto quello che dovevo fare per non interferire, però adesso sono tornato.

Poi ci prepariamo anche un bel drenaggio perineale.

Già perché il tumore io lo so, ormai sono arrivato giù, sono arrivato giù io, qua sotto, o ti fermi tu o mi fermo io, eh sì è tosto, è tosto, è tosto, ok.

Professor Colcione, volevo sapere, tu documenti una protesi bioatra per chiudere il pavimento pelvico oppure no?

No, in questo caso no perché facciamo la MICE diciamo tradizionale senza asportazione dei muscoli del perineo, quando ci sono tumori grossi nei giovani soprattutto e addirittura diciamo veramente che investono gli sfinteri allora sì, in questo caso un tumore a 3 cm i sfinteri sono tranquilli quindi già la MICE è un overtreatment sotto certi aspetti.

Possiamo? Ok, però la tendenza oggi è quella che dicevi, cioè la vera mais, ripeto, non in una vecchia di 85 anni o diciamo una persona comunque un po' defedata, è una cosa.

una maestri in una persona giovane

mi date una joanne per piacere

una joanne

no ce l'ho io

vediamo adesso se ci congiungiamo

vedo il tuo dito

mi date ancora l'ultracision

anzi prima da lavare per piacere

tieni così

aspetta che scendo io un altro poco

ok, aspirare prima

poi l'ultracision

ecco qua dai

la cosa bella credo

la dimostrazione migliore

di questi interventi è che abbiamo

riservato la Valdeia

è uno dei criteri

di una buona escissione del mesoretto

secondo Hild

bisogna andare tra i due setti

dice lui, posteriormente

sempre la Valdeia, anteriormente

chiaramente il setto

letto vaginale o come dice Ruotolo

non mi voglio contraddire Ruotolo

scusatemi, è troppo prezioso

chiamatelo come vuole lui

e la fascia di Denoviglia

è nell'uomo

Ecco qua, anche posteriormente sono sceso.

Dai, te lo sfondo?

Vai.

Togliamo la calzina con la Joanne.

Sta venendo gas, quindi a un certo punto non ci muoviamo più.

Togliamo la calzina.

Tieni qua.

Via.

Ci sei?

Sì, sì, noi siamo dietro, siamo in troppo.

Dammi ancora qua.

Altra ci sono a me.

Ancora mi libero anteriormente, così vai meglio tu.

Anteriormente perché ci aiuto molto.

Sì, sì.

solleva più lateralmente. Fammi vedere il lassetto, eccola qua la vagina, pronta a lavarsi.

ci siamo?

facilita molto la manovra

da sotto

non vi trovate più comodi

con la radiofrequenza?

da sotto?

loro stanno usando

il classico bistro elettrico

sono chirurghi tradizionali

stanno usando l'ultracision

non me ne ero accorto

con l'ultracision un po' lungo

ma lo fanno per il professor Di Matteo

in onore del professor Di Matteo

grazie

vieni qua

Franco, sono Michele

pensi di utilizzare il peritoneo

per chiudere

lo vedo ridondante

No, no, ma l'ho fatto apposta. Allora, è uno, lo stavo dicendo prima, poi non so perché mi sono distratto, è uno dei, secondo me, dei cardini di questa chirurgia, perché noi abbiamo avuto, io ho avuto, nella mia prima Mals, una occlusione in settima giornata, che tengo documentata nel mio paderno di complicanze che porto in giro per il mondo,

un'occlusione da migrazione di un'ansa in una pelvi stretta maschile ed era una delle mie prime mals in cui io chiaramente non avevo chiuso il pavimento pelvico.

Dopodiché in quel momento mi resi conto che era impossibile chiudere il peritoneo perché non l'avevo risparmiato,

per cui misi un pallone di quelli urologici grossi, cosiddetto balloon urologico, che rimase lì per 15 giorni.

Allora abbiamo trovato il sistema, mettiamo il pallone alla fine di ogni miles.

In un'altra miles col pallone, dopo qualche mese, ho avuto un'altra occlusione,

perché il pallone, soprattutto quando l'intervento avviene in laparoscopia, non determina nessuna aderenza.

quindi i sistemi migliori sono due

o preparare l'epiplon

e occupare tutto lo spazio perineale

con l'epiplon

però devi fare proprio una mobilizzazione

ampia

questa signora di epiplon ce n'ha poco

perché aveva tutte le aderenze

post-collecistectomia open

oppure devi chiudere il peritoneo

però per chiudere lo devi ricordare

quando lo apri

per cui devi risparmiarlo

io ho cercato di risparmiarlo

e adesso vediamo un attimino

se è sufficiente

come spero per una chiusura

facciamo lavorare

perché abbiamo perso il pneumo

esci esci esci

perché è già aperto lo spazio

se riusciamo a vedere la pinza

se vediamo la pinza

siamo salvi

ecco qua

ma devi spingere ancora un po'

ecco qua esci un po'

io ti do questa parte qui

apri bene ok vedi come va

prepariamoci poi una continua che il drenaggio lo mettete voi da giù la pelvi della donna è

sicuramente più conoscente vedi che poi di peritoneo qua non è che ce ne sta sempre

quando l'abbia conservato lo vediamo nella donna abbiamo pure l'utero che ci salva quindi

Quindi vai, sta venendo, pian pianino.

Garzine tolte, vero?

Ecco, vedete, questo è l'aspetto finale.

Qua sento il tumore che è rimasto incastrato, grosso.

Una garzina a me, ok.

E questo è l'aspetto finale.

C'è il ditino di Michele che appare qui nello spazio perineale, ok.

Quindi questo spazio se lo chiude lui, esci, questo spazio me lo chiudo io.

Mettici la calzina, Michè.

Laviamoci e prepariamo il...

Laviamo l'ottica, per favore.

Ok, adesso la continua.

Chiudete lo spazio giù, fatemi chiudere sopra e poi chiudete giù.

Ok, allora...

datemi una continua

ok questa è la dissezione finale

datemi la continua

mentre fa la colostomia

fate questa cosa

datemi la continua

e quindi alla sapienza si è ritrovato

tutto il gruppo col professore di Matteo

da quello che capisco

la continuo

scusate l'ho chiesta dieci minuti fa

la continua

ma una qualsiasi dai

una qualsiasi non vi preoccupate

basta che una continua

Giuseppe

una continua

questa è Bacri

no una continua di quelle

eh sì

una di quelle ma non

l'ho detto prima

Franco giusto per animare la discussione

va beh l'arteria

insomma la leghi dopo la colica

l'emergenza della colica

questa è l'anatomia finale

il sigma

qui resecato

l'arteria, eccola qui, l'aorta, l'arteria mesenterica, la colica e l'arteria mesenterica, la biforcazione sezionata all'origine.

Fammi vedere la calzina. No, non c'è più calzina. Ok.

E poi qui, signore è magra, quindi però si vede comunque la conservazione dei nervi.

Eccola qua. Questi sono i nervi, l'uretere ovviamente, i vasi gonadici.

sento la voce di Francesco Ruotolo

Francesco come avvicino il rapporto

no non ti sento Francesco

Francesco

non ti sento la distanza tra

Sì, sì, infatti in questa chiusura bisogna fare attenzione proprio a questa.

Io faccio vedere sempre che l'unica

lesione della mia vita

è un uretere destro

che noi genere trascuriamo

e però ricordo a tutti

soprattutto ai giovani

che il mio maestro francese

ci arriva e diceva che ogni chirurgo

nella sua vita ha due bonus da spendere

una sezione della viabiliare

e una sezione dell'uretere

io li ho spesi tutti e due

e ogni volta che ho un sospetto

mi ricordo queste parole perché io ho già speso il mio bonus

e ora come faccio?

grazie a Dio

non ne ho più

però bisogna ricordarsi e non scoraggiarsi

che ogni chirurgo nella sua vita

potrebbe avere un problema del genere

Vedete che qui io vado molto superficialmente, famiglia dell'uretere, eccolo qua l'uretere che va qui, quindi qui posso facciarla ruotolo, meglio vedere prima che subire dopo.

Questo filo ci facilita la vita perché...

Senti Franco, in questo momento mi veniva proprio da sottolineare quello che hai detto, uretere sinistro, uretere destro, c'è la possibilità comunque di lesionare l'uretere.

Ricordo in questo anche la relazione che ha fatto proprio a Roma Ilde, proprio sul fatto di, lo dicevi te prima, sul quaderno delle complicanze, di dire le complicanze, di descriverle, anche di pubblicarle, perché questo è molto importante, perché ci sono ancora quelli che dicono no, io non volo dire di sinistra, è impossibile.

Quando succede di eseguire un quaderno di sinistra e può succedere a tutti, come lo ripari? Una cosa semplice?

A me è capitato una sola volta, come dicevo, un uretere destro, un grosso tumore del retto alto, ero al Monaldi, il paziente era il caposale della cardiochirurgia del Monaldi, faccio questo intervento duro, alla fine seziono il retto pronto per fare l'anastomosi e uno dei miei aiuti mi dice ma lì c'è qualcosa che gocciola, dico come gocciola?

andiamo a vedere e c'era l'uretere destro completamente sezionato che gocciolava

a questo punto apri di cielo

che facciamo e non facciamo

la prima cosa chiamiamo gli urologi

che chiaramente lì avevo alla porta accanto

vengono e mi dicono

vabbè non ti preoccupare mettiamo uno stand

provano a mettere uno stand

non entra nel meato ureterale

per cui io dalla parte distale dell'uretere sezionato

inserisco come un filo guida tipo rendezvous

e attraverso questo mio filo guida loro riescono a inserire uno stent.

Io lo faccio passare nei due monconi, metto tre punti come loro mi suggerirono di VACRIL 3.0

e hanno tenuto questo stent due mesi.

Il paziente era un TN3N1, ha fatto chemio.

Vedete qua il pericolo di prendere l'uretere.

ha fatto chemio, ha tenuto lo stent due mesi, due mesi e mezzo, ormai sono dieci anni e vive bene, in ottima salute.

Quindi è una storia a letto fine, però è una storia che ci ha purtroppo scioccato non poco,

e quindi l'importante è accoggersene, perché se fosse capitato il giorno dopo sarebbe stato molto peggio per noi e per lui.

Complimenti che la chiusura di questo cavo ha presupposto una preparazione anatomica veramente

da maestro, complimenti. Grazie, grazie. Che è Vito? Pensavo la voce di Vito. Allora,

rimettiamo l'utero nella sua posizione, lasciamo il campo a bracale che si diverterà a mettere

a confezionare la colostomia

con la prevenzione

io vi

premetto una cosa che per me

la chirurgia non può essere preventiva

però davanti a delle situazioni

che probabilmente

non sono preventive

di un qualcosa che potrebbe accadere

ma preventive di un qualcosa che purtroppo

accade sempre o quasi sempre

credo che un minimo di accorgimento

in questo caso protettivo

vada messo in atto

quindi lascio a lui il microfono

io vi ringrazio

vi vado a prendere un caffè

e ci prepariamo già per il prossimo caso

oggi abbiamo una giornata senza respiro

chi ci segue rimarrà senza respiro

ci vorrà la respirazione bocca a bocca

a fine giornata

il microfono abbracato

È caduto il microfono.

Allora, però cerca di agevolarmi così.

Se mi dite se sono collegato con Roma, spiego qualcosa.

Devi farmi girare un po' così. Bravo.

Sì, prof, è collegato.

Vistulo elettrico. Si vede l'ottica? Si vede la telecamera?

Prof, è collegato.

Sì, ma sono collegato con Roma?

Buongiorno, scusatemi, pinza.

Allora, volevo spiegare rapidamente che cosa stiamo facendo.

Devi tenere sempre chiusa questa pinza.

In un segno precedente che è stato fatto prima che la paziente dormisse per la colostomia,

abbiamo posizionato un trocar da 12.

Quindi questa pista che vedete inserita nel Trogard A12 mantiene la colostomia in...

Noi stiamo vedendo il tempo perineale.

Ok, se mi fate vedere un attimo qua sopra, tanto il tempo perineale penso che...

Sì, adesso vediamo la parte...

Ok, perfetto. Quindi dicevo, questo Trogard A12 è stato inserito.

Se vedete qui c'è ancora un po' di pennarello, dove era stata prima dell'inizio dell'intervento segnata la sede della colostomia.

Quindi con una pinza abbiamo preso internamente la colostomia e la raccomandazione è a chi tiene la pinza di ovviamente non mollarla mai per evitare,

la ricontrolleremo sicuramente dopo, però per evitare che ci possa essere, di divaricatori per piacere,

per evitare che ci possa essere una torsione della colostomia.

E quindi a questo punto poi, estratta la colostomia, noi andremo a posizionare,

andremo innanzitutto a fare uno spazio tra il peritoneo e il muscolo retto di destra,

e quindi diciamo un box tra il piano più posteriore, quindi il peritoneo e il muscolo,

in modo tale da poter alloggiare lì una protesi.

Allora in letteratura ci sono alcuni studi che hanno utilizzato protesi di polipropilene

piuttosto che addirittura protesi biologiche per appunto prevenire una hernia su parastomale.

Di fatto l'incidenza che viene portata in letteratura non è affatto trascurabile, casistiche che portano dal 20% anche fino al 50% di incidenza, quindi è un problema abbastanza importante da non trascurare.

Noi invece abbiamo, secondo questo principio, preferiamo e stiamo cercando di studiarlo, di utilizzare una protesi a lento riassorbimento, quindi a 18 mesi.

Come sapete è una protesi biosintetica, esistono in commercio due tipologie di protesi biosintetiche, una a più rapido riassorbimento intorno ai 6 mesi, l'altra invece sui 18 mesi.

dovete divaricare bene ragazzi, uno qua e uno qua, basta, e uno invece a 18 mesi, noi stiamo valutando entro i 18 mesi, nel senso che si può anche poi di fatto riassorbire un po' prima,

noi stiamo valutando l'efficacia nella prevenzione di questa protesi a 18 mesi, quindi verrà posizionata una protesi diciamo che rispetto al piano posteriore,

quindi avrà un overlap rispetto alla colostomia di all'incirca tre centimetri da un lato e tre

centimetri dall'altro ok ok facciamo un incisione qui a croce incisione a croce che facciamo anche

sulla protesi quindi non si fa un opercolo sulla protesi ma si fa una incisione a croce di qua

L'ultima cosa che hai detto è che è successo che la protesi stringesse sulla sigma e determinasse una subocclusione.

Ci è successo la domanda?

Sì, la domanda era questa. Perché avete cambiato in un'incisione a croce sulla protesi e non più l'opercolo?

Ma diciamo che in questo studio ci siamo un po' rifatti a quello che è lo standard della letteratura, abbiamo visto che la maggior parte lo posizionava in questo modo come una croce, di fatto recentemente circa un anno e mezzo fa sono state pubblicate dal gruppo dell'European Hernia Society, un gruppo di lavoro proprio sull'ernia parastomale,

sono stati pubblicati anche le diciamo le linee guida sulla prevenzione dell'ernia parastomale

e anche loro suggeriscono se è possibile posizionare una protesi di posizionarla

appunto con una incisione basta un po' un incisione a croce ok due dita ci devono

passare ci passano vieni fuori tira fuori ok perfetto stop stop stop stop molla ok adesso

Adesso datemi una pinza d'anello per piacere.

No, ho detto che l'ha fatta, sì sì.

L'ha detto?

Aveva, credo che l'aveva, credo che aveva la pinza d'anelli a uccello messa e l'avevano già orientata.

Sì, l'abbiamo orientata da dentro, quindi sappiamo, poi ovviamente l'andremo a ricontrollare, ma noi l'avevamo già orientata.

Mettiamo un divaricatore?

Sì.

Ok, allora adesso mi devi mantenere assolutamente così, senza farla girare.

Perfetto.

Ok, quindi questa è l'anteriore e questa è la posteriore.

In questo spazio noi andremo ad alloggiare, piano piano ragazzi, senza divaricare così.

Ok, andiamo ad alloggiare la nostra protesi.

Ok, puoi solo divaricare qui.

Divarica verso su.

Mantieni qua.

Mantieni adesso tu Andrea, senza farla ruotare.

Ok, un'altra peanna a me.

Seguimi qua.

Adesso la ridai a Marcello.

Mi dai un'altra peanna per piacere.

Butta dentro Marcello.

Molla qua.

Sì, sì, lo so, però ho bisogno di liberare anche qui.

Ok?

E qua, e qua, e qua.

Questo è il muscolo, quindi molliamo questo.

oh, la vedi?

non vedo dove comincio

ok, quindi qui medialmente

è ben libera

lo vedete, anche qua

si vede l'immagine?

vediamo sotto

quindi qui è ben libera

anche qui è ben libera

vediamo se sotto abbiamo il

beh, mi sembra

mi sembra bene, ricontrolliamo sopra

quindi adesso fisseremo

ok, qui va bene

e va bene, ok

quindi adesso noi andiamo a fissare

Umberto, sono Michele

Umberto, fai vedere bene i piani

perché diciamo c'è un'eccessiva movimentazione

lo dico per esigenze, per la didattica proprio del corso

allora, mantieni qua

perché è una cosa interessante

allora, questa qui è la fascia anteriore

che ricopre il retto

come vedete qui c'è il muscolo retto

ovviamente

quindi siamo

translettali

che è la prima prevenzione

certamente

il consiglio che danno anche le linee guida

di cui vi parlavo è quello di passarlo translettale

translettale è la prima linea guida

di fatto c'è il piano posteriore

che è questo che abbiamo su una peanne

che come vedete andando diciamo poi

col divaricatore

a esporlo

è ben preparato

si adesso lo esponiamo bene

quindi anche posteriormente

si bene

quindi tenete conto che noi dobbiamo avere un overlap

rispetto a questo

quindi la propria si deve coprire per 3 cm

quindi ce le abbiamo tutti

ce le abbiamo anche di qua

si vede

adesso passa questa sopra

e anche superiormente

credo che si veda bene

quindi sotto e fascia posteriore

e basta

basta, poi c'è il muscolo

e poi fascia anteriore

che è questa qua

questa qui è fascia anteriore

quindi adesso peanna da un lato

peanna dall'altra

tiriamo fuori questa

si chi è?

professore Ruotalo

ti devo indicare negli margini delle ferite

in modo che capiamo meglio qui da Roma

grazie

professore Ruotalo

Francesco

ti devo indicare meglio per capire come mettete

Sì, mi senti Francesco?

Sì, sì, ti sentiamo e ti vediamo.

Allora, questa che io ho sulla peanna di destra rispetto alla pelvide dell'ammalato

è la fascia posteriore con il peritoneo, perché si vede bene qui il muscolo retto

attraverso il quale siamo passati, questa è la fascia anteriore del muscolo retto.

Quindi di fatto noi creiamo un box tra questa fascia posteriore peritoneo e il muscolo retto, vedete che è ben isolata qui posteriormente, mantieni questa sempre senza farla girare, mantieni, ok, si passa di qui e si continua a vederla bene, bisturi elettrico.

E' lo stesso piano della Reeves, no? Esattamente, lo stesso identico piano della Reeves, un piano,

ok bisogna stare un po' attenti qua che ci sono alcuni, ecco, vasi, una piana a me, questa ok,

questo penso sia un po' già di trasverso, ok, e di fatto ci siamo ricongiunti a quello

che avevamo preparato, mantieni di qua, da questo lato. Chiaro? Sì, sì, sì, chiaro. Ok. C'è quella mano,

c'è una mano che contiene la cocker, che è ingombrante. Ok, perfetto. Adesso si tira fuori la

colostomia, così, non troppo. Questo va di qua, questo va di qua. Ok, datemi un punto per piacere.

mi dovete far vedere bene qua, non stiamo qui, stiamo qui lavorando, ok, senza troppo, non troppo, non troppo, ok, punto.

Possiamo sapere quanti persone stanno vedendo questo canale?

C'è un ago un po' più gentile?

Sì.

Barbici.

non ti muovi da così

tu dovresti passare qua

l'ago è più gentile

dammi una peanna per piacere

questa pinza deve venire qua

questa pinza

ok questo è il peritoneo

perfetto

è questo sì

punto

io metto solo

basta un po'

metto solo 4 punti

questa è tua

ok forbici

taglia punto di là ok vedete questo è peritoneo

i cocker, ok qui ce l'abbiamo lo spazio, cocker, ok lo spazio c'è anche qua, vediamo

di qua, cocker, ok vedete questa è la fascia anteriore e io di qua vado tranquillamente

nel box di un dito, cocker e anche qua c'è il box, ok protesi, una pinza a me, una pinza

a lui, una garza pulita per piacere, hai il centimetro? Ok diciamo che se noi pensiamo

di dare 3 cm di overlap a destra 3 a sinistra quindi ai 4 punti cardinali quindi avremo una

protesi diciamo di 6 massimo 7 io direi 6 x 6 quindi qui forbici mettiti fermi di qua perfetto

Forbici?

Dov'è un'altra pinza?

Devono entrare due dita?

Ok, perfetto.

Molla?

Mettete i divaricatori?

Divaricatori?

Pinza?

Cocker su?

Ok.

Un'altra volta la pinza d'anello a me.

Quindi qual è anche l'utilità di questo tipo di protesi?

18 mesi di rinforzo, si crea di fatto un rinforzo della parete posteriore, si riduce il rischio di migrazione della stessa nel colon, nel viscere e sono anche delle protesi che vanno molto bene,

sono state studiate

e vanno anche molto bene in campi

contaminati di tipo 2

e di tipo 3, quindi qualcosa di simile

a quello che stiamo facendo

noi.

Vuoi vedere su?

Umberto?

Sono Antonio Mastantuno. Scusami, ma qual è il materiale

che hai usato per apporre questa

protesi? È una protesi biosintetica.

Ah, biosintetica.

Perché parlavo di inquinamento,

ecco perché.

perché i rischi sono molto limitati per quanto riguarda un eventuale inquinamento della struttura.

E così, della protesi?

Sì, assolutamente.

Questo è Poli 4 idrossi butirrato,

e è una protesi che entro 18 mesi si riassorbe.

E rinforza però in effetti la guaina posteriore dei reti dell'atome,

il problema di migrazione nel viscere è molto ridotto

e anche la possibilità che si infetti è ridotta

proprio perché la caratteristica delle protesi biosintetiche

è quella di poter essere utilizzata anche in campi contaminati di tipo 2

ma ci saranno sicuramente delle grosse sperimentazioni fatte su queste protesi

anche sugli animali ci sono

ci sono ovviamente sul campo contaminato tipo 2 e tipo 3

e lo studio che stiamo invece facendo

sono due gli studi

uno è questo e l'altro invece

è come prevenzione dell'ernia

parastomale

dopo chiusura

della insorgenza di la parocele

dopo chiusura di l'ostomia

quindi nella breccia di l'ostomia anche lì c'è

un'alta incidenza di insorgenza

di la parocele

più o meno con lo stesso principio che vi ho fatto vedere oggi

ovviamente non c'è il viscere perché viene chiusa

l'ostomia e riposizionata

in addome, si posiziona anche lì

retromuscolare una protesi

ho capito

questi sono i due studi che stiamo facendo con le biosintetiche

interessanti, sicuramente interessanti

ok

punti di qua, punto

la stessa metodica

quando in effetti va

il ripristino della continuità intestinale

mettendoci queste protesi sempre di natura

poi ribolle

forbici

buongiorno, sono Olivia Deanna

una collega di Roma

mi sembra

mi interessa particolarmente

di istomie

non viene fissata comunque

la protesi, viene fissata

la fascia superiore di nuovo

alla istomia

Sì, diciamo che nel box dove è, di fatto, io non credo che possa, è ben dispiegata e non credo che possa andare, diciamo...

...di dislocazione o di arricchimento. Va bene, grazie.

Grazie a voi. Adesso noi rientriamo in laparoscopia, tagliamo qua, leviamo i cocker, poi dopo li fissiamo successivamente.

E ovviamente la colostomia la apriamo per ultima, quando abbiamo chiuso tutte le incisioni chirurgiche.

insuffiamo

insuffiamo

avete visto il drenaggio da sotto quindi il drenaggio diciamo che viene giù dalla

la pelvi, è stato posizionato, adesso con un'ottica pulita controlliamo che la colostomia

sia anche ben vascolarizzata, metti una garza sopra e che sia ovviamente diritta, l'avevamo

già precedentemente controllato e poi andremo a rimuovere i trocar sotto visione, di fatto

L'intervento volge al termine.

Penso che il professore Corcione di là sia pronto con il successivo intervento.

Ok, è di ditta, come vedete, pinza.

Allora, complimenti per questo posizionamento della protesi.

Ah, e c'è pure la visione dall'interno.

Ok, perfetto.

È di ditta, come vedete, viene bene morbida.

Perfetto, grazie.

Grazie a voi.