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22° CAD anno 2011 VIDEOFORUM Presidenti: A. MORALDI (Roma) A. D’ANNIBALE (Roma) Moderatori: M. CARLINI (Roma) G. CONZO (Roma) M. SCATIZZI (Prato) Discussant: P. MASCAGNI (Roma) F. RULLI (Roma) Near total splenectomy V. Cimmino, F. Pirozzi, A. Trombetti, D. Piccolboni, F. Corcione
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Il primo film è di Cimmino ed è qui, è una near total splenectomy.
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Grazie signori presidenti, grazie signori moderatori.
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Se può bloccarlo un attimo, volevo fare una brevissima introduzione.
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Presento un filmato relativo a un intervento di splenectomia quasi totale
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eseguito dall'equip del professore Corcione dell'ospedale Monaldi di Napoli
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che ha visto proprio il professore Corcione come primo operatore.
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Si tratta di una ragazza con una cisti splenica benigna.
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La paziente viene posizionata sul tavolo operatorio con un'angolazione di 70° rispetto al letto operatorio.
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viene posizionata con un letto spezzato di circa 30 gradi tra la dodicesima costa e la cresta iliaca
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in leggero antitrendelebur.
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Utilizziamo 4 trocar, 2 da 12 e 2 da 5 mm.
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Se mi fa partire il filmato cortesemente.
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Il filmato inizia con uno schema anatomico che è poi lo spirito dell'intervento
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perché tutto gioca sui vasi polari inferiori della milza che si vedono in basso
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provenienti dai gastroepiploici di sinistra che offrendo una idrorazione autonoma del polo splenico inferiore
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ci consentono questo intervento.
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Le immagini TAC senza e con mezzo di contrasto che documentano la presenza della CISTI
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l'esplorazione laporoscopica che fa iniziare l'intervento
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l'individuazione proprio di questi vasi polari inferiori e il primo step in questo caso che è
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praticamente l'apertura del legamento gastrosplenico condotta in alto fino a sezionare i vasi brevi,
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tutti i vasi brevi fino al polo superiore della milza.
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Si va poi ad individuare l'arteria splenica sul margine superiore del pancreas in prossimità dell'ilo,
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la si libera, la si sottende con il cistico e la si clippa.
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Questa manovra che noi facciamo abitualmente è per noi fondamentale perché permette di detendere l'organo e soprattutto di detendere la vena splenica.
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Si passa poi alla liberazione della coda del pancreas che in questo caso appare particolarmente aderente alla vena splenica, con cautela si libera la coda del pancreas
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e si poi provvede alla liberazione, ancora in modo tale da esporre la vena che fa capolino,
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si provvede alla sezione dell'arteria splenica.
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Una volta sezionata l'arteria splenica si va ad isolare meglio la vena
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che già appare meno tesa rispetto alla norma.
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la si può facilmente afferrare, la si può liberare, isolare e sottendere con un cistico e la si va a clippare.
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Questo accorgimento ci ha permesso anche di ridurre notevolmente l'incidenza delle raccolte post-operatorie e dei versamenti pleurici.
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La sezione della vena splenica, si nota bene l'area di demarcazione tra la zona ischemica e la zona irrorata terminale del polo inferiore della milza, si traccia la linea di sezione del parenchima splenico mantenendosi circa un centimetro all'interno della zona ischemica stessa
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e si inizia questa manovra che è lenta ma estremamente delicata perché è estremamente emorragipera.
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Naturalmente in questo caso l'uso combinato dell'ultracision che è nella mano destra dell'operatore
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e della pinza bipolare nella mano sinistra che in alcuni momenti funge anche da pinza da presa
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permette di effettuare questa manovra con relativa tranquillità.
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Come si vede la sezione va avanti in senso medio-laterale
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approfondendosi progressivamente nel parenchima splenico
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e andando a risolvere nei limiti del possibile eventuali sanguinamenti.
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Proseguiamo ancora nella sezione, la garzina è fondamentale perché tutti quelli che fanno la paroscopia sanno che la garzina serve anche per aumentare la luminosità del campo operatorio.
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si procede ancora nella sezione del parenchima esplenico, ormai è quasi ultimata.
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Importante dire che in questa fase noi non abbiamo sezionato i legamenti esplenorenale e esplenodiaframmatico
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che facciamo abitualmente nella splenectomia totale perché il lasciare questi legamenti in sede in questo momento ci permette di mantenere l'organo in sede e quindi di avere una buona linea di sezione con un organo ancora stabile.
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Una volta che si sono liberate le ultime connessioni si passa poi alla sezione del legamento spleno-renale di cui parlavo prima e del legamento spleno-diaframmatico
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in modo tale da liberare completamente l'organo, facciamo fare la classica e famosa cavavolta,
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l'emostasi viene perfezionata dall'uso di flosil sulla trancia di sezione con la garzina imbevuta
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che serve ad amalgamare il prodotto e a favorire un'emostasi più rapida.
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La milza viene posizionata in un endobag da 15 ed estratta in questo caso attraverso una minima incisione in regione sovrapubblica orizzontale, il drenaggio che sempre mettiamo nella loggia residua, le immagini scintigrafiche nelle varie proiezioni che documentano una buona funzionalità del residuo splenico.
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La paziente ha avuto visto rimosso il denaggio in prima giornata ed è stata dimessa in quinta giornata.
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Io ho finito, grazie.
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Volevo fare una domanda io di ordine generale.
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Chiunque approccia la milza anche per un eventuale intervento resettivo e quindi conservativo della milza
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ma che comunque durante l'intervento può diventare una splenettomia
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tutti fate preventivamente, specialmente nei soggetti giovani, una vaccinazione preventiva
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comunque anche quando
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noi la facciamo sempre
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questo, volevo sentire anche
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il gruppo di Napoli
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e l'altro
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perché specialmente nei soggetti giovani
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io ho fatto una tesi di specializzazione
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su questo, abbiamo studiato
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CD4, CD8 e quant'altro
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comunque dopo 20 anni
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nelle popolazioni latine non succede niente
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comunque tutti la facciamo preventivamente
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però specialmente
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nei soggetti giovani è
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secondo me è buona prassi anche
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progettando un intervento resettivo
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comunque cautelarsi. Cosa fate?
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In questo caso non l'avete fatto
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voi di Napoli? Noi la facciamo
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sempre. Quindi anche in questo caso
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l'avete fatta. In questo caso viene fatta
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antistreptococco, antimeningococco
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antipneumococco e in alcuni
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casi anche antiemofilus influenza.
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Ok, bene.
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