Appendicectomia lps vs open: tra evidenza e buon senso L. Fabris (TN)

Quindi io chiamerei il primo relatore, che è Luca Fabris, aiuto del professor Erika Monti, credo, che ci parlerà dell'appendicectomia laparoscopica versus open, tra evidenze e buonsenso. Prego.

Mi raccomando i tempi per cortesia.

Buongiorno a tutti, un ringraziamento al professor Palazzini della società CIPAD per il corteso e gradito invito.

Parlerò dell'appendicectomia laparoscopica versus open.

Per non essere ripetitivo già dall'inizio, è un'urgenza addominale più frequente, molto spesso gestita dal giovane chirurgo, è un terreno di training sia laparoscopico che open e l'approccio open o laparoscopico è spessissimo operatore dipendente.

mi si chiede l'evidenza

beh, questo è un lavoro

che va a vedere come

se noi andiamo a cercare

su PubMed i lavori

su appendicectomia, operano la paroscopica

in questo caso sarebbe sul paziente obeso

iniziamo a trovare una miriade di lavori

che se poi andiamo a consultare meglio

iniziano a decrescere in modo

impressionante, se solo guardiamo

l'abstract sulla loro potenza statistica

se poi andiamo a vedere i dettagli su come è stato condotto

lo studio, solo 8 su

Su 273 studi risultano essere successivamente validi.

Per fortuna ci sono altre cose di cui dobbiamo ringraziare il cielo,

ovvero studi con potenza statistica sicuramente superiori.

La potenza statistica ovviamente si scontra con l'adattazione dei dati.

Noi stiamo guardando una Cochrane del 2010,

vediamo fuori dalla strada macchine elettriche che guidano da sole

e noi guardiamo dati del 1993 al 2010.

D'altra parte o si sceglie una cosa o si sceglie l'altra.

Questi studi valutano come in realtà l'appendicectomia open risulterebbe essere superiore alla laparoscopica

praticamente solo per quanto riguarda gli ascessi intra-addominali.

Se noi invece andiamo a vedere in realtà un grande senso della laparoscopia nell'appendicectomia,

che è il senso diagnostico, dato il fatto che non sempre è così certo,

si viene a vedere che la laparoscopia risulta essere superiore nell'outcome del paziente anche quando la diagnosi risulta essere non quella di appendicite acuta e anche se questa poi successivamente viene condotta in regime open.

Questo ovviamente è il pain intensity on day one, il primo giorno, il dolore post-operatorio, superiore sicuramente alla laparoscopia.

Questo è la durata dell'adegenza, superiore alla laparoscopia.

Tutti questi studi però sono in parte alterati da dei bias veramente eccezionali, nel senso che sono l'expertise del chirurgo,

non sempre si sa se c'è effettivamente quella eterogeneità che caratterizza i grandi centri

i dati spesso sono incompleti

e non si va a valutare in realtà il vero senso della laparoscopia

nel momento in cui l'appendice risulta essere cosiddetta bianca

l'appendice non patologica

perché la laparoscopia in teoria

teoricamente dovrebbe essere interrotta

in realtà si sa bene che il chirurgo di fronte a un'appendice bianca

e all'intervento in corso va a effettuare l'appendicettomia in ogni caso.

E questo tra l'altro è dimostrato da un punto di vista scientifico per quelle forme di appendicite intraluminale

che ovviamente macroscopicamente non possono essere valutate.

Se noi andiamo a pensare alla popolazione, questa sta progressivamente invecchiando in media

e si sta ovviamente aumentando come BMI.

Se noi andiamo a vedere tutte le laparotomie condotte in urgenza, quindi si parla anche del trauma,

si vengono ad avere peggiori risultati nei pazienti che sono con un'età superiore ai 70 anni

e una mortalità per ogni causa che è del 38%, quindi una mortalità elevata.

Se noi ci concentriamo sull'appendicectomia laparoscopica,

andiamo a un studio che valuta un gran numero di pazienti,

si viene a vedere che essa garantisce minor morbidità,

la procedura si mantiene sempre sicura, un tasso di conversione che risulta essere basso.

Se invece valutiamo la popolazione per quanto riguarda il BMI, questo grafico dimostra che l'appendicectomia laparoscopica condotta nella popolazione con BMI elevato o nella popolazione con BMI basso o normale ha un pari numero di complicanze, pari numero di infezioni ferita, ascesso intradominale e tasso di conversione.

Quindi questo dimostra che noi possiamo operare anche sul paziente con BMI elevato con un certo grado di sicurezza, pari, almeno pari.

D'altra parte però la laparoscopia ci garantisce nei confronti di un'appendicectomia open nel paziente con BMI elevato

una mortalità più bassa, complicanze totali in generale più basse, un tasso di infezioni di ferita minore,

minori ascessi intradominali, il tempo dell'intervento risulta essere minore

a fronte di un tempo di degenza invece che sostanzialmente pari.

Un'altra popolazione particolare è quella delle donne in gravidanza.

Studi molto variegati danno delle percentuali a volte anche molto elevate,

un paziente su 500 manifesta un quadro di appendicite, da 1 a 500 a 1 a 2000,

ben sapendo che però è una popolazione particolare anche per il tipo di patologia,

perché 24 ore di ritardo nell'intervento in un caso di appendicità acuta in una paziente gravida

va a determinare un 66% di possibilità di perforazione.

Perforazione significa ovviamente un quadro di complicazione che va a determinare un maggior rischio di perdita del feto.

I criteri dell'intervento in una donna in gravidanza sono praticamente di tipo prettamente anestesiologici.

Anestesia meno estensiva e minor tempo di anestesia possibile.

Quindi in questo caso interveniamo anche noi, nel senso che l'intervento deve essere il più breve possibile.

Tutti gli studi vanno a valutare quindi tempo, infezione di ferita e il trimestre nel quale viene effettuato l'intervento.

Per tempo si è visto che c'è un bias elevato, nel senso che è sempre l'operatore il fattore di confondimento,

perché la donna in gravidanza molto spesso viene operata dall'operatore che è più formato, che ha più esperienza, che gestisce il caso che è un pochettino più delicato.

In realtà si è visto tra l'altro che l'operatore spesso era anche un ginecologo e conduceva l'intervento con mezzi come Ultracision, Ligasure e Stapler.

A mio giudizio valutare bene lo studio non è un bias, è un suggerimento, nel senso che in questi casi, che sono casi limitati, visto che il tempo fa male alla paziente, andiamo a utilizzare strumenti di questo tipo.

Il tasso di infezioni e ferite risulta essere sostanzialmente simile tra open e laparoscopico, il trimestre invece è una cosa un po' dibattuta, primo e secondo trimestre sono tutti concordi che si possa fare bene la laparoscopia, sul terzo trimestre alcuni autori suggeriscono di sicuro in open in realtà.

Qui mostriamo la nostra esperienza dell'ultimo quinquennio analizzabile di 338 casi di appendicite o di diagnosi di laparoscopia ed urgenza per valutare la situazione.

98% dei casi sono stati iniziati in laparoscopia, solo l'uno e mezzo dei casi è stato iniziato in open.

Anche qui il fattore dell'operatore, c'era un operatore che preferisce proprio la via open, altri erano casi un po' particolari, appendicite in ernia crurale che ovviamente è stata iniziata in open, appendicite sulla parrocella e su trocar iniziate in open.

Alla fine abbiamo più del 93% della paroscopia che sono iniziate e concluse nella paroscopia, perché 4,6% avevano effettivamente altra diagnosi, solo 4,9% convertite, l'1,5% era quella di prima, iniziata e finita in opo.

mi si chiede del buonsenso

buonsenso non si può cercare su PAMED

in generale

si vede e viene mantenuto

la questione che l'operatore

fa molto

confonde molto la cosa

da come è abituato così opera

si parla poco in realtà

della popolazione dei chirurghi

una visione un po' ottimistica

dalla paroscopista

nel senso che

si nota sostanzialmente

che la popolazione più giovane dei chirurghi

è molto più abituata a fare

la laparoscopia, è molto più abituata

a fare l'appendice in laparoscopia

inizia ad essere una situazione inversa

è molto meno abituata a farla in open

come insegnano

tutti i nostri maestri, la cosa importante

io credo che sia la padronanza di entambe

le manove

ci troviamo, scusate ma noi in Trentino

siamo un po' ossessionati dall'orso

ci troviamo di fronte a due

cose differenti, abbiamo

la macchina veloce

molto costosa potente che ci garantisce una strada pulita di operare in sicurezza ma ci

troviamo ci possiamo trovare anche in situazioni un po più complicate in cui ovviamente la tecnica

deve essere sicuramente totalmente diversa questo ovviamente sono gli errori che avvengono quando

qualcuno cerca il video che gli interessa però sono riuscito anche se la qualità dell'immagine

non è eccelsa. Ecco, diciamo che l'appendicectomia, la paroscopica, potrebbe anche evitarci qualche

chiamata in più nella notte per gestire delle complicanze veramente a lunghissimo termine.

Questa era ovviamente un'ansa che si era erniata su una vecchia cicatrice, una vecchia aderenza

intra-addominale dopo appendicectomia. Grazie.

Complimenti Fabris, sicuramente ci sarà qualche motivo di discussione, io ho un paio di cose

cose da chiederti dopo, ma la discussione la faremo alla fine.