Splenectomia laparoscopica per voluminosa cisti epiteliale D. Costamagna, M. Gatti, L. De Rocco, M.

Andiamo al secondo caso, Costa Magna.

Grazie, buonasera.

Presentiamo il caso di una voluminosa cista epitegiale esplenica trattata mediante esplenectomia laparoscopica.

Si trattava di una paziente giovane in buone condizioni generali,

nulla di rilevante in anamnesi se non un trauma all'emicostato di sinistra mai più indagato,

accedeva al DEA per dolore addominale e presenza di una voluminosa massa ai quadranti di sinistra.

La TAC rivelava a carico della milza una voluminosa formazione cistica a contenuto omogeneo senza calcificazioni di circa 15 cm di diametro.

Qui vediamo le immagini, vediamo la voluminosa lesione esplenica cistica non con camerata che comprime e disloca posteriormente il parenchima esplenico e gli organi viciniori.

Qui ci sono vari tagli, giusto per dare un'idea di quanto fosse voluminosa la massa in un soggetto magro.

Abbiamo deciso di ricoverare prudenzialmente la paziente, gli amatochimici erano di norma, l'unico valore fuori era il CA19-9.

La prima domanda è stata quale potesse essere l'eziopatogenesi e se ci fosse una possibile correlazione con il pregresso trauma.

La letteratura riporta la possibilità di cisti epidermoidispleniche che correlano con un incremento del CA19-9 sierico, per cui ci siamo orientati in questa direzione.

Le cisti spleni che sappiamo possono essere vere o pseudocisti, fra le vere le cisti epiteliali sono congenite, vengono considerate molto rare, in genere attorno ai 15 cm e si associano a un rialzo del CA19-9.

A questo punto il quesito è stato quale strategia terapeutica preferire, un intervento tempestivo versus di ferito, la possibilità di un rischio di rottura o no e soprattutto un approccio laparotomico oppure un approccio laparoscopico.

Anche qui la letteratura dà delle risposte, è contemplato l'approccio laparotomico ma chiaramente con grandi incisioni oppure anche un approccio laparoscopico.

In questo caso gli autori proponevano un drenaggio per ridurre la lesione intraoperatorio e quindi una splenectomia laparoscopica.

Ma è come in molti casi il paziente risponde ai nostri quesiti.

La paziente stava bene, non aveva nessuna urgenza sintomatologica e soprattutto per motivi familiari chiedeva di poter differire l'intervento.

Per cui abbiamo optato per un drenaggio percutaneo taguidato della lesione, programmando poi in un secondo tempo un'asplenectomia laparoscopica in regime di elezione.

Queste sono le immagini del drenaggio percutaneo, vediamo il riccio del pigtail, fu riuscito un liquido limpido vagamente contaminato da un sangue vecchio.

nel frattempo il CA19-9 si è abbattuto e nelle immagini successive vediamo l'attack di controllo preoperatorio

in cui la cisti è praticamente con la vita e la milza ha una dimensione regolare

e vediamo appunto la capsula della cisti con la vita su se stessa, il polo vascolare esplenico

e queste immagini facevano pensare alla possibilità di una splenectomia laparoscopica in condizioni di discreta serenità.

La paziente è stata quindi operata a gennaio, qui sono alcune immagini dell'intervento, vediamo la milza con la capsula, insomma abbastanza peculiare

In definitiva poi si tratta di una spagnettomia laparoscopica tradizionale e abbiamo visto nelle immagini noi impieghiamo volentieri il Thunderbit che riteniamo essere uno strumento versatile che consente una buona performance energetica anche uno strumento per la dissezione.

Qui vediamo la dissezione delle strutture ligamentose. Chiaramente la paziente era magra, non aveva precedenti chirurgici, quindi anche questo ha creato i presupposti per la possibilità di condurre un intervento agevole.

qui le fasi della mobilizzazione vanno avanti

anche il peduncolo vascolare come si era già visto all'attacca era favorevole

non c'erano particolari rami polari ma c'era in definitiva solo un polo vascolare

che abbiamo deciso di isolare e di trattare con l'endogia

la vedremo successivamente prudenzialmente posizionando delle clip prossimamente

ecco qui il posizionamento delle clip sui vasi di minore dimensione abbiamo utilizzato ancora

il thunder beat eccolo all'opera queste sono le ultime fasi della mobilizzazione della milza

vediamo che il thunder beat ha consentito praticamente una procedura esangue insomma

non ci sono fasi tagliate la capsula aveva contratto alcune aderenze con il diaframma

questa è l'introduzione dell'endogia, le ultime fasi, la milza è stata rimossa, il campo è pulito

l'estrazione non è stata agevole, abbiamo fatto un piccolo funnest di servizio

questo era il pezzo operatorio, il decorso è stato regolare, la paziente è andata via in sesta giornata

e l'istologico confermava l'ipotesi di una ciste epiteliale della milza

Queste siamo noi all'opera, il nostro ospedale e il logo dell'asilo. Grazie.

Il collega alla forgia, la collega. Mi correggono?

Sì, sono Rita Laforgia, sono specializzanda presso l'Università di Bari.

Il nostro paziente è un uomo di 46 anni che segue un'ecotomografia addome con riscontro occasionale per altra ragione,

con riscontro occasionale di una voluminosa lesione esplenica del polo superiore.

esegue TAC risonanza magnetica che depongono per una lesione esplenica di 12 cm

senza in realtà porre una diagnosi differenziale, tremanzoma, tumore esplenico o cisti.

Il paziente è stato posizionato in decubito laterale destro con una rotazione di circa 45° del letto,

trocar posizionati ombelicale, lungo l'ascellare anteriore di sinistra ed epigastrico,

quindi abbiamo eseguito la paroscopia splenectomia laparoscopica a tre trocar.

Abbiamo iniziato con la liberazione della cisti dalle tenaci aderenze con tutte le strutture circostanti, abbiamo aperto il legamento gastrocolico portando il colon trasverso verso il basso,

aperto la retrocavità dell'epiploma.

Abbiamo individuato la coda pancreatica che ci serve come punto di repere

ovviamente per l'ilo splenico

e abbiamo seguito la grande curvatura

per iniziare la sezione del legamento gastro-splenico

e quindi la sezione dei vasi gastrici brevi.

Noi abbiamo posto indicazione ad una splenectomia totale in questo paziente

con cisti splenica di 12 cm

Cisti si è rivelata in un secondo momento perché è paziente da dito alle arti marziali e quindi soggetto a dei traumi toraco-addominali frequenti.

Abbiamo eseguito la sezione dei vasi gastrici brevi posizionando delle clip a valle a monte e sezione tramite sampredia termocoagulazione.

Questo è tutto l'epiplono che abbiamo trovato particolarmente adeso alla Cisti.

individuando il piano che è normalmente un piano vascolare

si individua anche la loggia surrenalica

ed una volta liberata la milza da tutti i legamenti

passiamo all'ilosplenico individuata l'arteria

ovviamente utilizziamo un dissettore per bypassarla e scheletrizzarla

previa sempre valutazione della coda pancreatica

noi approcciamo l'ilo sempre almeno ad un centimetro

per rispetto della vascolarizzazione della coda

eseguiamo una sezione fra clip

normalmente due a valle e due a monte

e preferiamo sempre sezione con forbici

evitare la diatermo coagulazione

prima della sua biotriforcazione

sempre eseguendo una sezione fra clip con forbici

facciamo una discussione di altre cose

che diventano un po' più dinamiche

per me va benissimo

Completiamo la liberazione della milza.

Noi abbiamo eseguito la parotomia di servizio, un piccolo sottocostale sinistro, per la conformazione del paziente

e non è stato possibile eseguire la morcellazione della milza perché la nostra anatomia patologica,

data la diagnosi preoperatoria incerta, non ci ha consentito di eseguirla.

abbiamo avuto un sanguinamento gestito con una emostasi tramite bipolare da parte di un vasofrenico

abbiamo posizionato un drenaggio in loggia splenica che abbiamo rimosso in quarta giornata

e il paziente è stato dimesso in sesta giornata

questa è la cisti che all'esame istologico si è rivelata una cisti epiteliale

grazie

allora facciamo il commento a questi primi tre filmati

Cominciamo con Besozzi.

Un microfono signorina, eccolo, eccolo, arriva.

Se volevo chiedere un paio di domande ai relatori perché in alcuni casi non una terapia conservativa della melza visto che probabilmente si poteva effettuare e poi ho visto che almeno mi è sembrato di vedere che non c'è una preparazione dei vasi splenici

prima di effettuare tutte le manovre, giusto per avere una sicurezza eventualmente per un sanguinamento.

In ultimo alla dottoressa perché il sottocostale è non un fannestil, è un tipo di taglio meno traumatico.

Cominciamo con l'ultima che sta qui.

Nel nostro caso abbiamo preferito un sottocostale al fannestil per la conformazione del paziente,

per evitare di rompere la cisti che poi si è rivelata tale durante lo spostamento verso la zona pelvica.

Noi per scuola seguiamo prima la dissezione dei legamenti e poi approcciamo l'ilosplenico.