L. GARULLI TME Laparoscopica

Buongiorno a tutti, presento il caso in corso, una signora di 72 anni, nega allergie, vive da sola, gode di buona salute, nel settembre ha eseguito per un SOF positivo una colonoscopia con riscontro di una neoformazione del retto a 10 cm da margine all'esterno a manicotto che è risultato essere un adenocarcinoma.

La stadiazione è stata seguita con una tattore coaddominale negativa per secondarismi e una risonanza magnetica che ha mostrato una lesione con estensione craniocaudale di 5,5 cm a circa 6-7 cm dal margine anale, stagliata come T3BN0.

Prima discussione a meeting multidisciplinare è stata posta indicazione in considerazione della stadiazione a chirurgia upfront, quindi adesso ci apprestiamo a fare una TML paroscopica.

Buongiorno a tutti, sono Gianluca Garulli, siamo qui da Rimini, il dottor Elio Pirera

vi ha presentato il caso, è una neoplasia del retto medio, subestenosante, vedete la

distensione, io ringrazio il professor Palazzini per l'opportunità, mi scuso per la voce,

ma questo è il bello della diretta

ringrazio la

B Brown per il supporto

e ringrazio tutta la mia

equipe che vi presento

il dottor Francesco

Monari alla telecamera

il dottor Mattia Portinari

come aiuto

Filippo come strumentista

e poi in sala

operatoria

anestesista Mascio Pinto

poi gli altri infermieri

la Cristina Rossi responsabile e la Laura, manca Michele Barra, last but not least,

mitico Michele Barra. Oggi vi faremo vedere una recessione, una PMI, il nostro primo tempo

è sempre quello dell'approccio medio laterale, molto vicini alla fata posteriore della vena,

perché vedete qui la linea di Todd, che una volta individuato il piano basta una trazione,

e una contrattrazione per accedere mediale verso laterale al piano corretto, soprattutto

una paziente magra, ma che può presentare delle difficoltà tecniche proprio in quanto

magra. Anch'io appartengo a quei chirurghi che si lamentano sempre, perché quando il

paziente è grasso è perché è grasso e quando è magro è perché è magro, ma a parte

degli scherzi ci sono comunque anche delle difficoltà che sono ovviamente superabili

facendo però attenzione a come eseguire questo tempo perché anche il facile può diventare

più complesso del previsto. Io consiglio sempre questo tempo di estenderlo in direzione

medio laterale as much as possible perché solamente così noi abbiamo i trocca nella

nella posizione più corretta e più ergonomica possibile

per fare questo tempo in assoluta sicurezza,

relativa facilità.

il nostro tira verso di te, Mattia, esatto.

Sopra la vena si può accedere in questa posizione

alla retrocavità facendo questo scollamento.

Un tempo estremamente utile,

un piano anatomico abbastanza facile da trovare

Per il semplice fatto che in questa posizione, al di là delle pazienti magre e grasse, però qui noi abbiamo una situazione molto agevole, come vedete qui siamo già.

Buongiorno Luca, Marco Barbieri.

Pronto?

Chi parla?

Marco Barbieri, buongiorno Luca.

Ciao, ciao, come stai?

Non male, sento la voce da tifoso.

Sì.

Sei espressa allo stadio.

Sì, ho tifato Brasile ieri e mi sono entusiasmato al secondo gol e questo è quello che pago. Però spero si capisca.

Perfettamente, sì. Soprattutto bellissime immagini. Ti auguro che le vostre saranno meglio.

Ti ringrazio.

E puoi ritire per cortesia quello che farai?

Sì, certo. La presentazione del caso l'hai sentita?

purtroppo io sono arrivato in ritardo

probabilmente l'odio è stato già sentito

se vuoi riassumere

faccio parlare il dottor Pirreira

così risparmi un po' di voce

grazie

buongiorno a tutti

il caso riguarda una donna

di 72 anni

con un'anamnesi sostanzialmente negativa

nel senso che è un'ibertesa

e non è mai stata operata

nel settembre è stata sottoposta

a colonoscopia in seguito al riscontro

di un SOF positivo che ha riscontrato nel retto a 10 cm una neoformazione a manicotto

che risulta essere un adenocarcinoma del retto.

Ha eseguito la stadiazione, tacto racio addome negativa per secondarismi e risonanza magnetica

che ha mostrato questa neoformazione circonferenziale, la dava a 6-7 cm dal margine anale la risonanza

con un'estensione craniocaudale di 5,5 cm che è stata stagliata come T3BN0.

Il caso, come sempre, è stato discusso in sede di meeting multidisciplinare

e in considerazione della stagliazione è stata posta indicazione a chirurgia up front,

quindi alla sezione diretta o alla paroscopica.

Perfetto, grazie.

Allora Marco, il nostro primo tempo è quello della dissezione medio-laterale.

Qui vedete la vena mesenterica, questo è il trice e poi facciamo questo accesso sopra la vena mesenterica che ci fa subito tra il pancras e il mesocolon che ci fa subito accedere alla retrocavità.

È un accesso molto facile, proprio perché abbiamo dei landmark precisi, che sono la vena mesenterica e il pancreas, che di solito in questa parte anatomica c'è poco grasso e quindi è facile trovare il pancreas che vedete qua e quindi entrare subito nella retrocavità, fare entrare l'aria che ci aiuterà poi per il tempo successivo.

o di che completeremo come secondo step l'abbassamento della flessura splenica

che noi facciamo sempre anche se qui probabilmente il bisogno è meno sentito

se tu Marco fai qualcosa di diverso ti ascolto volentieri

l'unica cosa, noi di solito facciamo la flessura con i tre troca alla uscita

qui partiamo dalla flessura, questo è un approccio sicuramente affascinante

quello che stai facendo tu rispetto a quello che facciamo.

Perché sarebbe più affascinante?

Non se ne so spiegato.

Noi di solito partiamo dalla flessura e tiriamo, cioè abbattiamo la flessura splenica

e poi facciamo questa parte dopo.

Tu invece approcci prima la vena e poi vai sotto il piano del gerota e...

Allora...

Sai perché faccio così? Ti lo spiego molto semplicemente.

Per un motivo didattico, perché a un giovane mi riesce più facile insegnargli di trovare il piano

partendo dalla vena che partendo dal promontorio.

E la flessura la facciamo dopo aver fatto i vasi, perché in un caso così se facessi la flessura

tutto il colon mi cadrebbe addosso e mi farebbe fare con molta fatica il controllo vascolare e quindi per un motivo squisitamente didattico di riproducibilità io consiglio di fare questa cosa perché negli anni mi è sembrato più facile,

Anche io come te, con tre trocar, poi sono quattro trocar ovviamente, sul fianco destro ce ne sono tre, se vuoi ti faccio vedere a nostra disposizione, un attimo, la telecamera esterna, allora abbiamo, hai delle buone immagini?

quindi questo è esattamente nella metà tra la simfisi pubblica e il processo xifoideo, non guardiamo l'ombelico che sta qua, stiamo un po' laterale all'ombelico, ovviamente 2 o 3 centimetri, poi c'è il T3 che è in regione xifoidea, il T2 che è questo che è in fosse lì a destra e il T4 è.

Qualche volta per la TMI aggiungiamo un quinto trocker qui parallelo in fase elica sinistra che ci consente di gestire bene anche tutti gli assi e le angolazioni e di discendere nella pelvi con più facilità.

Tu metti trocker diversi Marco?

No, più o meno nello stesso modo. Quello dell'ipocondrio in sinistro lo mettiamo un po' più basso, ma più o meno, non sono dettagli.

Tieni conto che la paziente è piccolina, è magra, è stretta. Ieri abbiamo fatto una flessura splenica che va a casa oggi e un colon destro che va a casa domani.

vanno tutti bene e quindi oggi rispettano i criteri di dimissione che sono la normalizzazione

della frequenza, il buon controllo del dolore con un paracetamolo, volevo infatti ti presento

anche la dottoressa Masciopinto che è la nostra anestesista che ti racconta come ha

ha gestito e ha dato un microfono alla dottorina Garza, scusami, ha dato un microfono che racconta

i blocchi che hanno fatto in questa paziente.

Grazie, grazie per averci detto le notizie sui pazienti perché in questi congressi non

hai mai feedback degli interventi che sono stati fatti, a livello del problema tecnico

dell'esecuzione in effetti è un'informazione che manca quasi sempre, per una volta sappiamo

che i pazienti stanno bene ma non a casa

sì, nonostante ci sia qualcuno a Torino

che dice che le dirette fanno male

io penso che le dirette

siano un motivo di incontro

e di confronto utilissimo

e quindi ringrazio ancora

il professor Palazzini per questa opportunità

dammi l'ambipolare

prego dottoressa

per quale motivo dovrebbero fare male le dirette?

non ho capito

perché dicono che c'è un maggio

perché i chirurghi si emozionano e quindi c'è un maggior rischio di complicanze.

Buongiorno, sono la dottoressa Masciupinto, sono l'anestesista.

Allora, come anticipava il dottor Garulli, nella nostra unità abbiamo istituito un protocollo di terapia antalgica

che si rifà ai criteri ERAS, in particolar modo per questo tipo di intervento,

quindi per interventi sul colon sinistro procediamo con un protocollo che prevede nella fase preinduzione una spinale antalgica

che ha a nostro parere la possibilità di coprire il dolore del paziente che è un dolore breve come durata ma particolarmente intenso

e quindi diciamo che in queste forme laparoscopiche riscontriamo una buona risposta in termini di controllo del dolore postoperatorio.

In caso soltanto dovessimo, in questo caso la paziente non presenta dei criteri che possano far pensare ad un alto rischio di conversione perché soltanto nel caso di ipotesi di chirurgia laparotomica allora in questo caso ricorriamo ad una peridurale toracica.

In questi casi la chirurgia colica, secondo Eras, la affrontiamo con dei blocchi che sono il tap blocco o come ripeto in questo caso facciamo una spinale antalgica per il colon sinistro.

Ecco Marco, tu fai diverso come dici?

No, anche da noi tap blocchi in generale, quello che è stato detto praticamente.

Noi adesso facciamo uso del tablock, quando è un retto facciamo una spinalina antalgica e associamo un tablock a fine intervento, nell'aper GI facciamo l'ESP, dico bene Francesca, e qualche volta il quadrato dei lombi,

Quindi abbiamo varie opzioni, le abbiamo un po' standardizzate, abbiamo ridotto sensibilmente come da linea guida l'utilizzo della peridurale che riserviamo a interventi laparotomici o a pazienti che hanno particolari condizioni.

Noi facciamo sovente la legatura alta, salvo casi in cui il paziente necessita o è a rischio

il mantenimento della colica sinistra e quindi adattiamone i pazienti anziani, manteniamola.

Vieni qua.

No, mi piace lasciare lavorare, poi non avrei veramente niente da dire.

No, no, ma io non mi disturbi, mi fa piacere, quindi non ti fa scrupolo.

Possiamo tranquillamente parlare.

Buongiorno, Emanuele Rauz, Vessuto Tumori. Come va?

Buongiorno, non ho capito chi sei. Luca Garulli, ciao.

Emanuele, piacere, Emanuele Rauza.

Perché sappiamo che quando poi l'intestino è un po' disteso come lo è adesso non è assolutamente facile,

e bisogna di tutta l'esperienza per poter poi salutare tra le altre i piccoli spazi.

Sì, hai detto bene, ma io ho un'equipe eccezionale con dei fenomeni alle telecamere, agli aiuti,

e quindi mi sento molto tranquillo e sereno quando lavoro con la mia equipe,

quindi anche le difficoltà tecniche che giustamente hai sottolineato

Sono difficoltà che ovviamente ci sono e quindi richiedono un po' di accortezza, ma a parte l'accortezza e l'esperienza dell'operatore è importante il lavoro di squadra, di equip, delle trazioni, delle cose, soprattutto di chi tiene la telecamera deve fare piccoli movimenti impercettibili per poter dare la visione sempre migliore a Giovanni.

E quindi ti ringrazio, ti ringrazio ma credo veramente in quello che ho detto.

Allora noi adesso abbiamo fatto una dissezione medio laterale importante, qui c'è il pancras, vi chiedo scusa per questo rosso ma onestamente mi fate un po' di trane che sarà signora.

Ormai l'acido traxenico nella nostra esperienza viene usato spesso perché troviamo un sanguinamento spesso fastidioso al di là che la dissezione chirurgica deve essere sempre condotta secondo i crismi e i rispetti.

però abbiamo notato un incremento dei pazienti che hanno un sanguinamento fastidioso, non so se è anche una vostra esperienza e quindi praticamente il protocollo Garulli prevede spesso un grammo di Tranex più sì che no a tutti gli interventi.

Anche perché ho notato che dopo un po' sarà l'effetto placebo, mi sembra che il sangue

diminua o meno.

Adesso la paziente è posizionata in trendelebur?

No, in trendelebur spinto, quando ci sono delle flessure complesse io mantengo il trendelebur,

Se per caso non riesco a dominare per gli assi dei cosi, allora modifico e metto in anti-trend Ellenburg.

Però devo dire che capita raramente.

Qua vedete mi sono congiunto con la dissezione medio-laterale fatta precedentemente.

I due piani, se facessi questo come primo tempo sarebbe non facile perché gli assi dei miei strumenti lavorerebbero in una posizione pericolosa e probabilmente andrei più profondo di quello che c'è bisogno e quindi rischierei di andare nel retro.

di sezione medio laterale troviamo bravo sia adesso sì come faceva il maestro usher dicendo

che la garza faceva tutto faceva questa battuta strumento più utile costa meno ma è quello più

utile sicuro adesso la devo trovare però secondo te un motivo per questa distensione non l'ho

capito io onestamente non ho capito no no no no no no preparazioni nella maniera più talebana

No, no, no, non così Mattia, così, esatto. Assolutamente no, rispettiamo i protocolli Eras in maniera non fedele, talebana, nel senso più rigoroso del termine ovviamente, perché oggi nella giornata delle donne, delle violenze delle donne, citare i talebani sicuramente non è di buon gusto, chiedo scusa a tutte le persone.

Non mi è scappato l'etro, volevo solamente sottolineare la fedeltà e il credo assoluto in un protocollo. Qual è la vostra esperienza sul discorso di Eras?

Anche noi all'Istituto dei Tumori stiamo cercando di applicare in maniera più aderente possibile l'ERAS, io personalmente adesso magari sono su qualche piccolo aspetto che vada al drenaggio, non penso che al 100% debba seguire in maniera così assidua,

però le evidenze sono davanti agli occhi di tutti, il recupero post-operatorio, la remissione precoce e poi anche un discorso trasversale che tocca il chirurgo, tocca l'anestesista, abbiamo fatto passi da gigante, ne sono felici.

Quali sono i casi dove metti i drenaggi?

Ma io sinceramente anche su un destro che magari in prima giornata vedo che non c'è

sangue, lo tolgo, mi concilia sempre un po' più il sonno, poi vabbè nei retti basti

quello mi trovo ancora maggiormente indicato, adesso non so se tu oggi metterai un drenaggio

o no.

No, ti dico di no, non metterò il drenaggio, lo metto solamente nelle TMI che sono state

neodiuvate e basta. Nel destro, nel sinistro, nelle parziali o nelle totali di retto che

non sono state neodiuvate non lo metto, come già il Grecker ha anche sottolineato.

E per curiosità, scusa, i pazienti poi di messo in prima giornata avete un controllo

a 7 giorni in ambulatorio, li tenete monitorati?

Sì, li seguiamo a casa, ci stiamo iniziando adesso un'esperienza anche con un'app che

che è l'app Tobin che la B-Brown ci ha così gentilmente prestato nell'ottica di farci un'esperienza

per capire se o no i nostri criteri di dimissione sono la canalizzazione ai gas,

l'assoluta mancanza di nausea è di aver almeno ingerito tre pasti senza problemi,

parametri vitali nella norma

addome trattabile, albo canalizzato ai gas

e gestione domiciliare con antidolorifici

che sono nella maggior parte dei casi

paracetamolo 1000 per 3 o per 4

per 4 lo facciamo intra ospedaliere

poi passa per 3 a domicilio

telefonata a casa tutti i giorni a metà mattina

tra l'1 e le 2

alcuni pazienti fragili chiamiamo anche alla sera

che è una telefonata che fa da noi il medico, a differenza di noi d'Europa che fanno gli infermieri.

E poi basta.

Stupendo, complimenti.

Ma è una cosa che ormai è datata, abbiamo anche pubblicato la dimissione in seconda giornata,

abbiamo fatto un randomizzato nel 2014, insomma è una cosa che ormai compie veramente 12-14 anni questa esperienza,

Sono migliaia di casi, questo è il nostro protocollo, nel senso che qualsiasi paziente è un protocollo che applichiamo in maniera consecutiva, non selezionata, mentre invece la day case colectomy la applichiamo solo in casi selezionati, però nella nostra casistica rappresentano un 20-25% dei casi.

Sono pazienti giovani, spesso i sinistri, quasi mai i destri perché il destro è un po' più suddolo nella canalizzazione.

Nella nostra esperienza il sinistro si canalizza sempre la mattina in prima giornata, mentre invece il destro la mattina della seconda.

non sappiamo perché

probabilmente perché facciamo

l'air leak test e probabilmente perché

facciamo il controllo endoscopico

dell'anastomosi che faremo anche oggi

però è così insomma

e quindi abbiamo visto che

i sinistri

si si

ai gas però

canalizzati ai gas

alle feci lo facciamo

fare nel loro bagno che è meglio

scusa forse mi hai detto

mi sono perso, sui retti invece

Invece la media di hospital stay è diversa rispetto ai destri, non c'è differenza?

No, no, è chiaro, c'è differenza a seconda se facciamo l'ilostomia che facciamo sempre nei neodiuvati.

Qualche volta nei giovani con rinforzo dell'anastomisi l'abbiamo evitato, però è solamente in maniera Taylor,

mentre invece i retti, la PMI praticamente va come il colon sinistro, va a casa in seconda,

e la TMI sta un giorno in più, due giorni in più, e se hanno la lirostomia, stanno quattro giorni,

controlliamo gli elettroliti e facciamo un protocollo gestione lirostomia a domicilio,

dove il paziente viene seguito ambulatorialmente per fare il supplemento di liquidi e il controllo degli elettroliti.

Quindi avete istituito un servizio ambulatoriale un po' più corposo rispetto allo standard, diciamo.

Sì, nel senso che...

brillante che è un'eccellenza devo dire. Ma fondamentalmente non abbiamo risorse

infermieristiche aggiuntive per ora, le chiederemo, cioè non abbiamo una figura

istituzionale che fa da case manager e quindi tutto sommato all'interno delle

risorse che abbiamo facciamo le cose realmente necessarie, quelle che

veramente servono e quindi nell'ambito delle cose essenziali che

realmente servono, puoi recuperare risorse e fare realmente quello che serve, non so

se sono stato chiaro. Il dottor Monari mi suggerisce, perché noi fondamentalmente il

nostro modello non è ERAS per il colon, è ERAS per tutto, nel senso anche per i malati

che accedono al nostro reparto tramite il pronto soccorso, evitano la fase di pre-habilitation,

un preoperatoria ma poi dopo la intraoperatoria e la postoperatoria è uguale grazie a te poi se

avete piacere sarebbe stata una flessura particolarmente difficile da sopra questa

qua mi sembra alla fine sono i miei ragazzi che mi selezionano sempre dei pazienti per le dirette

mi togliete il trendelemo ragazzi se no non ce la faccio

ho un'anaconda qua che non capisco

adesso cambiamo di necessità e per sicurezza

la posizione del paziente

per far scendere un attimo

adesso facciamo la sezione del gastrocolico

che poi in realtà è un distacco colepiploico

Mi sembra di aver individuato l'area di Boucher in questi mancheri così distesi. È un attimo e quindi invito i giovani a fare questo tempo con estrema cautela. Da lì la dissezione da sotto del pancreas medio laterale sicuramente aiuta, però non è insolito fare una lesione del mesocolone in un caso così.

Quindi questo è un tempo paradossalmente estremamente rischioso.

Fumo non si riesce a migliorare, ecco perché stiamo anche testando un nuovo insufflatore, che modo, dovrebbe aiutarci.

Ecco che siamo arrivati nella retrocavità, aspetta, no, aspetta, aspetta, no, tira verso di te, tira verso di te, bravo, che così non mi schiacci.

Quello che io dico sempre, consiglio che do ai giovani, è fare una generosa dissezione medio-laterale, cioè tutto il bordo del pancreas fino alla milza, fino a bucare, è una cosa che aiuta molto a uscire da situazioni complesse.

Non so se siete d'accordo. Dopodiché l'approccio caudocraniale lungo la linea di Monk e poi il terzo tempo che è quello che stiamo facendo adesso, il distacco colepiproico, medio laterale e sovramesocolico.

Si concordo, dico solo che rispetto al pancreas la parte un po' forse più subdola è quella della coda che poi viene un po' più sopra, sdraiata sulla minza che può essere quella che percorrendo il margine inferiore o appena superiore del pancreas poi si può trovare davanti.

la flessura è connessa e tutta abbassata, perfettamente, non era agilissima, allora

Allora vediamo, adesso è comparsa la garza, aveva sbagliato, ecco il piano perché probabilmente l'avevamo messo più sotto,

allora mi dai da fare un attimo di emostasi, puoi cambiare la garza, concedetemi un minuto di emostasi perché io dopo qui non ci torno più,

allora la faccio adesso, dopo lascio una garza bianca che controllo a fine intervento, però a questo punto rifaccio una ripassatina.

Bene, siete più da radiofrequenza o più da ultrasuoni voi?

Dobbiamo sempre stare un po' a quello che ci dicono le aziende, no?

Le aziende ospedaliere, quello che per gara ci...

Ma mettiamo in un mondo ideale perfetto, compreresti più radiofrequenza o più ultrasuoni?

Se dovessi decidere tu.

Io andrei sugli ultrasuoni.

Bene, io sono, permettetemi di sentire, sono più da radiofrequenza.

Poi se volete vi spiego perché, rimettetevi in denovo. Sono più da radiofrequenza perché tutto sommato è un device che non ha bisogno di learning curve e che oggi le varie aziende hanno perfezionato al punto tale per cui fai sicuramente una buona dissezione perché hanno punte Maryland, hanno tempi di efficacia sovrapponibili agli ultrasuoni

e ultimo ma non ultimo il fatto che non hanno spread di calore laterale e per questo motivo io ai giovani faccio iniziare la landing curve della loro percorso formativo con la radiofrequenza perché gli ultrasuoni necessitano ai medi una landing curve legata al device e soprattutto anche i mani esperte

Anche in mani esperte non possiamo evitare lo spread laterale di calore e in alcune situazioni anatomiche mi sarà capitato che insomma non è proprio l'alza del tempo e quindi alla fine se dovessi dalla torre scegliere chi buttare giù, butto giù gli ultrasuoni e tengo la radiofrequenza.

anche se io comincia facciamo uno scambio voi mi date i vostri radiofrequenze io vi

do le nostre cose no però insomma alla fine ovviamente credo è un po l'esperienza che

lo storico di ogni chirurgo

quindi assolutamente

libertà di scelta

si però se tu

di preferenza

io ho fatto anche uno studio, una raccolta

che adesso forse troveremo il tempo di pubblicare

la reazione infiammatoria

dei tessuti legata al calore

è una risposta che oggi è misurabile

e quindi

visto che parliamo di chirurgia mini-invasiva

qui c'è un uretere che fa

un giro pericolosissimo come vedete si però è tortuoso anche la dimensione non è proprio

un po più grande del dovuto no si hai ragione no no non è ci sono insomma questa è tutta grande

cosa vuoi che ti dica già un colon che un anaconda mi ero chiesto visto che tu hai sei

Sei fortunato della disponibilità della coloscopia intraoperatoria, mi ero chiesto se fosse il caso di andare su con la coloscopia e svuotargli l'aria direttamente intraoperatoriamente, però così è un'idea balzana probabilmente.

No, no, la tua idea è buonissima, però io adesso sono riuscito, quindi ho gli occhiali appannati.

Vero che non vedete appannato? No, perché?

Adesso vedi all'esterno, si vede benissimo.

è stato tatuato sì no perché si sente col dito ok noi i reti che sentiamo col dito non tatuiamo

perché tanto è quello che non sentiamo col dito che tatuiamo poi c'è dito e dito comunque aggiungo

Luca non ha fatto radioterapia?

No, no, no, no, perché alla fine le nostre misurazioni erano più alte.

Vedete il nervo di destra, che lo scolo gentilmente.

Consiglio sempre di fare la dissezione posteriore, che è la più facile,

poi dopo venire lateralmente a destra, lateralmente a sinistra, ma ovviamente a dei chirurghi esperti come voi sono concetti che annoiano e poi dopo per ultimo la parte anteriore.

Ottime

Bene, grazie

Cambiamo mano, lavoriamo col sinistro perché l'asse è assolutamente più favorevole

Ecco, il dato che non vi abbiamo detto è che la risonanza comunque lo dava come un T3A

B, T3B

E quindi N0, per cui alla fine

T3B N0, sì sì, l'avevo sentito certo

Per cui alla fine in accordo con le evidenze è un paziente che salvo discussioni del meeting noi abbiamo scelto di andare a chirurgia up front. Voi l'avreste radiochemio trattato un paziente così T3B N0?

Prima di rispondere a questa domanda, un po' il paziente in generale e le sue condizioni, perché a volte sicuramente gli oncologi, se sono pazienti iniziali con molte comorbidità, spingono comunque per la chirurgia.

Lui come era messo?

Ti faccio rispondere al dottor Pirella che ha presentato il caso, così risparmi un po' di voce.

Buongiorno, 72 anni, ipertesa in terapia, l'unico dato che era stato riscontrato all'attacco era un lieve versamento pericardico, per quello è stata valutata dal cardiologo ma non c'erano controindicazioni assolute, dopo il caso è stato discusso in sede di meeting e quindi è stata data l'indicazione all'irachirurgia up front.

Sì, forse un trattamento neadjuvante almeno al tentativo di discerincheggio del tumore forse l'avrei fatto.

Avete degli studi? Per quale motivo questo paziente l'avresti radiochemio trattato? Nell'ottica che la facciamo tutti perché ci crediamo o perché abbiamo delle evidenze che ci dicono che serve anche in quei pazienti in cui non ci sono al momento evidenze per un T3N0?

A, B scusa, c'è la tua scelta che posso anche essere d'accordo, sulla base di cosa la basi?

qualche studio

sopra

il T2

può essere sopra il T2

con un N più

o comunque un T3B

e quindi comincia a fiorare la sierosa

qualche studio

su un neodiovante c'è

quindi poi ovviamente

da ospedale a ospedale

l'applicazione dei protocolli può variare

non lo metto in dubbio

avete esperienza di chirurgia robotica

su questa chirurgia? No, io sinceramente no, non so Marco. No, Reggio no. Il vostro pensiero

riguardo qual è? Avendo esperienza diretta da quello che ho visto fare sicuramente qualche

vantaggio c'è, però senza esperienza. Sai che a Reggio dovevamo acquisire questo ben

detto robo adesso con i problemi economici probabilmente la cosa non si

realizzerà per cui però tu dici che ti giro la domanda che più facile per me

secondo te ci sono dei vantaggi da vedere come la fai così non direi di no

però questa è una donna in una donna lo possiamo fare anche con gli occhi

bendati quindi alla fine quindi questa è una paziente magra qui qui è facile far

bella figura infatti mi sono meravigliato quando mi ha messo questa paziente così magra però il

coefficiente di difficoltà era nascosto in un paziente maschile con la pelvi stretta

probabilmente qualche vantaggio in più c'è insomma noi ce l'hanno adesso portato stiamo

stiamo facendo uno studio sperimentale ed essendo io un laparoscopista convinto, devo

dire che nella chirurgia complessa il vantaggio c'è, nella duodenocefalo, nella gastretomia

totale, insomma il robot è un facilitatore, quindi come tale voglio dire dà la possibilità

di fare più chirurgia complessa, mininvasiva e poi soprattutto azzera le difficoltà tecniche

che qualche chirurgo, voglio dire, cioè la learning curve diventa, se io dovessi insegnare

l'anastomosi manuale, la paroscopica di azzagrane, la gastretomia totale, ci metto un sacco in

la paroscopia perché io ci ho messo un sacco in robotica no è vero che non vedete la nebbia vero

un po sì l'avete detto voi è perché dici che state provando un nuovo insufflatore che mai

curiosito e ti faccio parlare con con microfonate il tecnico buongiorno buongiorno dottori sono

Sono Carlo Miria della Medival, stiamo testando un nuovo insufflatore per chirurgia mini-invasiva,

si chiama Lexion Medical, l'azienda è americana, lo abbiamo già provato ora dal dottor Garulli,

lo abbiamo già provato all'ospedale Niguarda, al Policlinico di Milano, dal professor Boni

e al Galliere è già stato acquisito.

è un insufflatore che riscalda e umidifica il gas CO2

quindi riscalda a 35°C e umidifica al 95% di umidità relativa

quindi dovrebbe ridurre comunque l'appannamento dell'ottica

dovrebbe ovviamente quando ci sono fumi molto caldi vicino all'ottica

diventa difficile evitare l'appannamento

in più è dotato anche di un set a parte che aspira i fumi chirurgici

che vanno direttamente al vuoto ospedaliero

perfetto grazie

esatto

incredibile funzionano benissimo

le immagini sono veramente

ottime adesso

veramente ottime

ringrazio al prof

due sono i fattori del successo delle immagini

uno il professor Palazzini

e l'altro il dottor Monari

io giuro non faccio

non ho merito

adesso sto preparando il meso

per fare la nostra PMI

una stomaci che verrà a 5 cm a margine anale

per cercare di ridurre la LARS

devo dire che è diventati più semplice

vi faccio vedere un piccolo trucchetto

che negli anni ho imparato

che alla fine io lavoro con 4 trocar

ma questo trocar qua

vedete che c'è una cocker

che mi tiene la tensione sul meso retto

e mi facilita la discesa

vedete come il rete è tirato

lo fa la cocker

non so se lo fate anche voi

questo trucchetto

questo aiuta la discesa

non potendo avere un altro aiuto

non so se lo ritenete

non so voi come lo affrontate

questo problema

perché avere un campo fisso

in questo momento

oltre a una persona estremamente competente

alla telecamera

è più agevole lavorare con la sinistra sul lato sinistro per fare quel piccolo ponte

di mesoretto e poi dopo ci prepariamo. Preparate l'indocianino per favore. Vedete com'è agevole

vuole lavorare col sinistro, mentre invece dal destra non ce la farei.

Allora il retto è preparato, fareste qualcosa di più?

No, pensavo anteriormente, è abbastanza libero, secondo te?

Lo faccio vedere subito.

Grazie.

A me sembra di sì, nel senso che qua abbiamo già la vagina,

cioè dopo se vado giù diventa una TMI ancora,

il tumore penso che sia qua, alla riflessione,

non siamo

fareste diversamente

ce l'abbiamo

una 31

l'unica cosa

la sede della neoplasia

è al di sopra della tua pinza sicuramente

si si si

ok

pressione scusate 160

allora la pressione è 160-80

conta per favore Laura

Adesso contiamo fino a 18, abbiamo fatto l'indocianina adesso, pressione 160 su 80, ma lei è un'ipertese in trattamento cronico.

Vediamo l'enhancement, consideriamo un buon segnale entro i 18 come è stato pubblicato dalla scuola.

Adesso vediamo la trancia, che tipo di effetto fa, vai dentro un attimo.

Ok, vedete che insomma è una buona perfusione, dammi una 60 ancora, per il femminile potete tranquillamente mettere le 60 che vanno giù bene, in quella maschile che noi facciamo con due da 45, di solito sempre la carica viola e poi il concetto della pinza è che se avessi messo una 45 non avrei fatto.

La cosa che vi voglio far vedere, mi dai per favore?

Ora questo è tutto il mesoretto che mi sembra più che accettabile, è la rima di sutura che ha uno scalino millimetrico, lo vedete lì?

Sì, sì.

Insomma perché?

Un millimetro.

Quelli bravi non fanno vedere la differenza, io insomma ho fatto così.

Eh sì, ok.

Perdonatemi, ma che gol ha fatto il Brasile ragazzi.

Bravo Minus quando l'hanno intervistato però.

Allora adesso facciamo il mesocolon sparing, l'ottica, che è la parte più difficile di questo intervento della vena.

Questo è il ramo della colica sinistra, però questo lo possiamo fare.

Dammi la bestia.

Vedete qua il pancreas?

adesso sì, mi gusta di più

allora

adesso il mesocolon sparing noi lo facciamo

prendendo da un lato

adesso qui abbiamo un'anaconda

ok, così

poi prendiamo il moncone

della vena mesenterica

inferiore

che è questa qua

facciamo ovviamente

vediamo se la radiofrequenza funziona

è vero che non vedete la nebbia, vero?

la nebbia?

no, la nebbia la vediamo

anche io non la vedo

ho gli occhiali appannati ma non la vedo

Allora abbiamo fatto il segno della cosa, adesso tiriamo fuori il pesto attraverso una mini laparotomia, preparato il mesocolon così, una volta prese le misure il pesto viene fuori ovviamente maggiormente, c'è chi lo fa fuori però rischia di non, sui pazienti soprattutto obesi.

Noi abbiamo sempre una visione dall'ottica da paroscopio.

Sì, adesso provvediamo, scusa.

No, ci mancherebbe, anzi grazie.

adesso vi taglio il pezzo così lo vedete bene

e la bipolare

adesso è arrivata questa nuova indoccianina rossa

che per me funziona meglio della verde

non so se ce l'avete anche voi

la più larga possibile

il problema è che

ho tagliato con una viola

e ho una nera

31

abbiamo una 33

dammi una 31

non so se vedete

sanguina bene

probabilmente è un colon

E' un colon da catarti, quindi da lassativi, quindi sono una melanosi da lassativi.

Hai detto che fai la doppia borsa?

tira il sacchetto un'altra opzione anastomotiche era l'altero terminale qua che può essere un'opzione

scusa puoi ripetere che non è arrivato il microfono a cliccare un'altra opzione era

Questo è il nostro peduncolo, questo è il nostro mesoretto, qui io vedo tutto buio, non lo so se la lesione era questa.

Non si vede molto bene.

Mi date il metro da...

Comunque ci sono 4 centimetri buoni tagliati sulla sutura.

Sono 4 centimetri di margine.

Si vede molto bene.

Torniamo dentro, facciamo la nastomosi e il controllo endoscopico.

E te mandate a prendere il prossimo?

Non devi, questo è quello che devi prendere, non quello.

Ok, va bene.

da lavare per favore

adesso scaldiamo l'ottica

facciamo la mastomosi

e lavoriamo giù

preparati per giù

siete pronti per la coloscopia?

assolutamente

una scelta invece sul risparmio

della collica sinistra

quando sì, quando no

Sì, quando è un paziente anziano, fragile e soprattutto quando è un colon abbondante.

Qui si poteva fare, ma il problema è che preparare in una situazione così la mesenterica

fino alla colica sinistra era un pochino più impegnativo, ci volevano mezz'ora di interventi

in più.

Assolutamente sì, anzi, complimenti.

a 33 non l'abbiamo

l'abbiamo finito

con un meso così

il rischio che ti faccia degli scherzi

è dietro l'angolo

un attimo ancora

non tutto

ok

così mi sembra più meglio

30 secondi e spada

avreste fatto cose diverse

no devo dire che

fino adesso

approccio chirurgico

tutto sovrapponibile

anche la parte poi della flessura

passando dal pancreas

complimenti ancora

no no ma mica per i complimenti

io voglio che mi diciate

se fate diversamente così imparo

io sul cosin staple

rinforzo con un buloc

non so se l'ho fatto anche voi

perché qui ho dovuto associare

la testa di un punto della circolare

nera su una lineare

viola che è fondamentalmente

sconsigliato dalla casa madre

devo dire che è una cosa che ti invidio

che non so che non è disponibile

in tutti i centri la possibilità di fare

una conoscopietta operatori

in altri paesi

fanno di routine che noi

purtroppo per problemi organizzativi

non riusciamo ad avere

e quindi ti limiti a fare

le prove pneumatiche

queste cose qua che come sappiamo

hanno un'evidenza

limite

Ottima, veramente ottima.

Questa è l'anastomosi, lui può andare a casa o domani o dopo domani.

E quindi non associ con l'ostomia, è detto?

e ileostomia hai detto?

in questa paziente non ha fatto

radiochemio non gliela faccio

ok

ileostomia la faccio solo in quelli radiochemio trattati

dammi il culo

metto un folly che rimuovo domani mattina

transanale

che mi fa da spia

questo per eventuali sanguinamenti dici?

si

per beginners

però insomma

infatti stavo guardando

non ho sentito

forse questo passaggio col seno del poi

era più comodo ancora con la suturatrice

inserita

che dici?

no ma non lo riesci a fare

perché ti lacera il punto

puoi passare il primo punto

ma dopo non ce la fai

ho già provato, per me è più difficile

anche perché non hai la sensazione

di quanto prendi

Sì, è stato un periodo che le facevo per via transanale, queste rinforze, ma nelle temi qui è un pochino più complessa.

Un po' più alte.

Mi sono convinto che insomma…

Nel prossimo caso invece cosa hai?

È una diverticolite sintomatica in un paziente che ha avuto una stenosi diverticolare maschio, che ha avuto vari ricoveri, vari accessi in PS.

In questi pazienti preferisci agire a raso di viscere piuttosto che andare un po' più alla radice dei vasi?

No, no, a questi pazienti gli lascio, gli lascio, faccio la legatura bassa, gli lascio tutto il mesoretto per evitare la LARS, per evitare tutto, non c'è bisogno di fare, a meno che non abbia avuto una complicanza assessuale che allora vado nella zona vergine e quindi dopo non c'è una gran differenza con l'intervento oncologico, vado su un piano vergine per fare la dissezione.

ok io non faccio più niente non metto il drenaggio chiudo se voi siete d'accordo noi

siamo sempre d'accordo intanto luca complimenti per la competenza e la stessa che trasmette anche

anche in un caso che non era proprio considerata la distensione del colon,

era proprio semplicissimo, nonostante la magrezza della paziente.

Aspettiamo di vederti per il prossimo intervento e ancora complimenti.

Grazie Marco, grazie veramente, grazie per avermi fatto compagnia.

E non ho mai sentito sentire nessuno.

C'abbiamo una garza dentro?

Sì, c'è una garza nel flessura secondo me.

Sì, sempre.

Ah, lo so.

Ecco a me.

Vedete quanto ha perso, le tematiche non ci sono.

Vi togliete il Trendelenburg dal letto.

Allora grazie ancora e arrivederci.

A te grazie, grazie, arrivederci a dopo.

Grazie a te, ci mancherebbe e complimenti ancora.

Grazie Marco, grazie.

Troppo buono, adesso vado a fare un po' di gargarismi con l'aceto di mele.