baldazzi colon destro.mp4

Mi dice quando ci siamo? Buongiorno a tutti, come d'accordo con il professor Palazzini iniziamo la diretta qui da Sesto San Giovanni,

dall'ST Nord Milano, Gianandrea Baldazzi, oggi inizieremo la giornata con un intervento che vi verrà presentato successivamente dalla nostra collega di Emicolettomia Destra.

Come d'accordo inizieremo il collegamento con una moderazione locale in attesa che poi da Roma qualcuno intervenga nella moderazione e si prosegua durante la mattinata.

Bene, io prima di iniziare ovviamente è per me un piacere presentare tutta l'equipe, questo è il secondo anno che facciamo la diretta al congresso nazionale della Pado di Gerente qui da Sesto San Giovanni, quindi al tavolo sarà aiutato dalla dottoressa Cassini che mi segue da anni in queste dirette e ai lei nella sua carriera professionale,

assieme alla dottoressa Colletti che è una nostra specializzata dell'Università di Milano. Assieme a noi opererà Martina che è la nostra strumentista ineffabile che mi segue da quando sono arrivato qua, coadiuvati da Anna Maria, Carmela e Francesco.

Per ultimo ma non ovviamente l'ultimo è il dottor Suber che è il nostro anestesista Matteo Suber a quale approfitto di fare complimenti in diretta perché con dispiacere ci lascerà alla fine del mese perché è diventato giovine primario in un altro ospedale.

Bene, io direi che lascerei la parola alla presentazione del caso clinico, alla dottoressa Marta Spalluto, anche lei specializzando al primo anno dell'Università degli Studi di Milano, in maniera tale che vi presenti il caso clinico.

Dopo di che inizieremo la discussione, sarò aiutato come voce fuori campo dal dottor Monaldo Picchi Graziani, mio valente e insostituibile collaboratore qui di Milano.

Bene, allora Marta a te, presentiamo pure il caso clinico, dopo di che iniziamo l'intervento chirurgico.

E' un pregresso ictus ischemico, gli è stato attribuito una sascor pari a 3 e in passato nel 2017 è stato sottoposto ad un intervento chirurgico di recezione transuretrale della prostata.

Nel mese di ottobre del 2019 durante una colonoscopia di screening è stata riscontrata la presenza di una lesione polipoidea a livello della flessura epatica,

lesione che all'esame istologico ha rivelato essere un adenoma tubulo villoso con foci di adenocarcinoma.

Noi vediamo le immagini della lesione alla colonoscopia e successivamente il paziente è stato sottoposto ad un'attacca addome con mezzo di contrasto che ha escluso la presenza di metastasi a livello sistemico, ha evidenziato la neoformazione a livello della flessura epatica senza evidenza di linfadenopatie.

Qui abbiamo le immagini dell'attacca, vediamo in sezione coronale la neoformazione a livello della flessura epatica che qui vediamo invece in sezione trasversale.

Per quanto riguarda il trattamento è stata posta indicazione per un intervento di emicolectomia destra con l'infadenectomia guidata dal verde indocianina e 24 ore prima dell'intervento chirurgico il paziente è stato sottoposto ad una seconda colonoscopia allo scopo di effettuare l'iniezione perilesionale di verde indocianina.

che vediamo qui, e adesso il paziente sarà sottoposto a un intervento di emicolectomia destra a vidola paroscopica con l'infadenectomia guidata dal verde in docianina.

Io però non ho il ritorno su qui. Ok, bene, se riusciamo a inquadrare un secondo l'esterno dell'addome, faccio vedere la posizione dei trocker, scusa un secondo la telecamera diretta,

vedete qui abbiamo il pube, xifoide, l'arcate costali e l'ombelico

la posizione è standard nel senso che per tutte le patologie del colon di destra

questa è la mia posizione, il trocar che è a metà dello spazio

tra pube e xifoide a un centimetro della linea mediana

La mano destra e la mano sinistra andando a configurare un triangolo isoscele. Il ferro dell'aiuto è posto in epigastrio. Questa è la posizione standard. Il paziente è in decubito supino con un tilt di circa 15-16 gradi.

Ok, io direi che possiamo passare alle immagini interne, io al momento non ho alcun ritorno di audio, non ho ancora alcun ritorno di audio né da Roma né qui da Sesto, sento solo un po' gracchiare se devo dire la verità.

Approfitto prima di iniziare di estendere e completare i ringraziamenti che non sono

doverosi ma sono assolutamente sentiti riguardo prima di tutto la nostra padrona di casa che

La coordinatrice del blocco operatorio è Lucia Masiach.

Pronto? Gaetano?

Sono Federico.

Pronto?

Sì, comunque.

Posso assegnarvi un moderatore se mi dite che operazioni vale?

Sì, Colom Demico, 8000 a destra.

Guardi se ci dovrebbe essere o il dottor Narilli o il professor Anania, credo.

Ok, controllo subito.

Noi nel frattempo iniziamo anche con la moderazione locale.

Va bene, quindi comunque stavo dicendo alla signora Lucia Masia che è veramente la coordinatrice del blocco operatorio assolutamente insostituibile e prezioso, un aiuto veramente per me importante assolutamente.

E il dottor Paolo Cortellazzi che è il primario di anestesia e reanimazione dell'ospedale, quindi due persone attraverso le quali tutti i lavori che stiamo riuscendo a svolgere sicuramente non sarebbe stato potuto essere effettuato.

Bene, come avete sentito si tratta di una neoplasia iniziale del colon destro per la quale i nostri endoscopisti non hanno posto indicazione all'asportazione endoscopica perché pare proprio a livello della flessura.

Scusate regia, io sento dei continui ritorni di disturbo dall'altoparlante in sala, non so cosa possa essere.

L'indicazione nasce dalla presenza di questo adenocarcinoma iniziale in una sede non grande, quindi un T1, in una sede non tecnicamente asportabile endoscopicamente

perché dietro una plica, dietro la flessura, quindi con tutta una serie di problematiche non banali che hanno richiesto l'intervento chirurgico.

Poi immagino che ci sarà anche modo di parlare del tipo di resezione, dopo vedremo se da Roma qualcuno si collega.

Sì, sì, non sento il ritorno da Milano, non so se si sente, ecco adesso ti sento, ecco di qua, ciao Monaldo, perfetto esattamente, stiamo iniziando, allora stavo dicendo qual è il tipo di approccio,

Anzi io direi passiamo un attimino in luce a fluorescenza, a infrarosso scusatemi, allora vedete questa è la marcatura, noi abbiamo una discreta esperienza di marcatura intraoperatoria transparietare della lesione.

Questo è stato fatto ieri dai nostri endoscopisti che come potete vedere sono ancora all'inizio della curva d'apprendimento perché si sono fatti prendere da un po' di entusiasmo col verde, evidentemente gli piaceva il colore verde e hanno un po' esagerato nonostante avesse dato indicazioni precise di 0,25 cc per quadrante ma forse si sono fatti un po' entusiasmare per paura che non lo vedessi.

Ma detto ciò, questa è una lesione perché il concetto è quello di marcare le vie linfatiche e andare a fare una linfodirettomia mirata sul mappaggio linfatico.

Adesso lo vedremo magari pian piano andando a fare la dissezione se in effetti abbiamo avuto una colorazione non soltanto della serosa ma anche delle vie linfatiche.

Ritorniamo a luce normale, il mio approccio è un po' diverso, visto che abitualmente è un po' più vicino, innanzitutto un secondo vediamo un attimino un momento di anatomia perché è importante,

Questo è il nostro stomaco, qui c'è l'arcata gastroepiploica che ovviamente lasceremo ma dissecheremo per poter avere anche accesso alla retrocavità dell'epiploma e alla sezione del legamento gastroecolico.

Dicevo, abitualmente partiamo con la dissezione, la mobilizzazione del colon, proprio perché facendo la marcatura interlesionale io ho bisogno di almeno 40 minuti perché le vie linfatiche diffondano il verde e quindi mi identifichino le vie linfatiche.

Detto questo, in realtà questo approccio che è un po' niente di più, niente di meno di quello che si faceva una volta dal dome aperto, quindi prima la mobilizzazione del colon e poi la legatura dei vasi, è un qualcosa che io vado a ripetere in tecnica laparoscopica esattamente alla stessa maniera.

Questo dal mio punto di vista ha due vantaggi. Il primo che mi permette di far evidenziare subito quella che è la testa del pancreas e l'acido denale che è sicuramente una delle sedi un po' più complesse perché sapete tutti meglio di me delle eventuali variabili anatomiche

Dicevo delle variabili anatomiche del colon destro e quindi questa estrema variabilità fa sì che la dissezione dell'inserzione del mesocolon trasverso sulla testa del pancreas sia sempre un momento di risoluzione.

estrema attenzione. Vedete qui come abbiamo già liberato lo stomaco, il piloro, avanti,

dentro, la prima parte del duodeno, adesso stiamo scivolando sulla seconda parte del

duodeno. È evidente che in questa sede avremo, che in questo momento sono coperti e poi discuteremo

anche sulla linfadenectomia successivamente, avremo i gastroepiploici che scendono fino

fino ad arrivare a livello della testa pancreatica con l'intersezione di quelli che sono i vasi colici di destra,

dalla colica di destra al ramidesti dei colici medi.

A questo livello sapete tutti molto meglio di me come esistono questi collettori anastomotici venosi noti con il tratto di L,

ma in realtà il tratto di L non è un singolo vaso, ma è un piccolo collettore di circa un centimetro, un centimetro e mezzo, che può dare più diramazioni e questa è l'espressione di questa variabilità.

e laddove decidessimo di fare un intervento radicale o comunque una linfadenettomia estesa, ovviamente è una regione anatomica da evidenziare, scoprire e preservare nei limiti del possibile.

Bene, vedete che io lentamente, tra una chiacchierata, sto proseguendo in quella che è la dissezione della superficie posteriore del colon trasverso, che è questa, lungo la fascia di Fredé, che è la fascia che troviamo a livello del duodeno, spingendomi lateralmente fino alla dissezione completa della flessura di destra.

Quindi i vasi prima mai o a volte li fai prima della flessura?

di riuscire già a vedere molto bene quelle che sono l'inserzione del mesocolon trasverso

sul nostro testo pancreatico e quindi vedete già qui come si vede dalla superficie posteriore

i nostri vasi del colon destro e del colon trasverso, dicevo fa sì che poi proseguendo

Posseguendo in questa dissezione, che ovviamente è una dissezione gentile, l'importanza di queste manovre prima di legare i vasi, il concetto di legatura vascolare ovviamente è legato alle manovre con cui si gestisce il pezzo operatorio,

quindi è importante non fare nessun tipo di manovra, di manipolazione a livello del colon e ovviamente del tumore ancora più, permette di poter fare questa dissezione in maniera assolutamente sicura.

Vedete come qui si intravede la riflessione della fascia digerota, perché qui siamo a livello del rene, che ovviamente essendo un piano anatomicamente ma soprattutto embriologicamente differente riescono a scivolare uno sull'altro in maniera assolutamente atraumatica e soprattutto su un piano realmente avascolare.

Quindi questa dissezione che conduciamo lungo questo piano vascolare ci permette la mobilizzazione di tutto il colon di destra, che in realtà l'ultima volta che ho avuto modo di fare una diretta e confrontarmi con altri colleghi temevano che questa,

Vedete come si vede molto bene la riflessione della fascia posteriore della lamina di Toll, come si scivola molto bene in maniera tale da proseguire con la dissezione vascolare.

La paura era un po' quella che mobilizzando tutto il colon trasverso questo poi ricadesse sul campo operatorio creando delle problematiche.

In realtà, come vedrete poi dopo, finita la dissezione si rimette il colon nella sua sede naturale e non si ha nessun problema a questo riguardo.

Ma il vantaggio qual è? Che nel momento stesso in cui noi andiamo, vedete, per l'altro questo è un malato con un colon di destra molto corto, con un appendice totalmente posteriore o poco posteriore laterale, diciamo così,

Quindi non ricade assolutamente nel piano di dissezione vascolare ma rimane serenamente nel suo alloggiamento.

Questa dissezione permette successivamente quando si andrà ad affrontare le legature vascolari di fare queste legature soprattutto la dissezione dei vasi dietro l'aria nel senso che i piani essendo già dissecati uno non ha nessun rischio ed è sicuramente agevolato.

Nella flessura quanto ti estendi verso il trasverso?

Diciamo che il fatto di fare questa marcatura è un po' il significato di cercare di darmi dei limiti di estensione sia della rinfectomia che della resezione colica.

E' ovvio che valgono al di là di tutto e sempre le solite regole e cioè la regola del 10, che cos'è la regola del 10? La regola del 10 ci dice che degli autori giapponesi che è necessario asportare almeno 10 centimetri di colon sano perché in questi 10 centimetri uno ha ovviamente la possibilità di asportare tutto quello che è il ventaglio mesiale,

del viscere, la quale è compresa la neoplasia, in maniera tale da fare un intervento oncologicamente radicale.

Per quanto riguarda la dissezione vascolare, nei casi laddove deve essere fatto l'aninfagranitomia estesa si arriva ovviamente ai vasi colici medi che vanno preparati e di solito va sezionato il ramo destro dei colici medi.

Vedete come qua io piano piano sto scivolando sul piano posteriore del gerota, proseguendo la dissezione, quindi lasciando quello che è fondamentale, la fascia posteriore del mesocolon integra, che è uno dei tami di quella che adesso ci divertiamo un po' tutti a chiamare CME.

me e sicuramente è un po' gli argomenti un po' caldi della chirurgia è l'emicolettomia

destra e l'estensione della dissezione e della linfaerettomia. Certamente è importante

un intervento che segua i piani anatomici, questo faccio un minimo di emostradi,

per non sporcare il campo, dicevo questo è assolutamente fondamentale, le regole sono quelle che ci stavamo dicendo,

quindi distanza di 10 cm dal tumore rispetto di quelli che sono i piani di dissezione viscerali,

che è quello che state vedendo in questo momento, quindi mantenere assolutamente integra quella che è la fascia di Toll

posteriormente sia al mesocolon trasverso che al mesocolon ascendente e una linfadenetomia di tre.

Voi sapete molto bene di come ogni catena linfatica dai giapponesi sia stata numerata e identificata con estrema precisione

In questo caso ovviamente per poter configurare una linfadenectomia D3 nei casi dei tumori del colon destro vanno asportati tutti i tumori delle arcate sia iliocecocolica sia colica di destra laddove sia presente sia colici medi e la loro origine.

sui vasi mesenterici. I linfonodi un po' più incriminati e quelli sul quale fa un po' la differenza tra un tipo di linfodectomia e l'altro

sono quelli lungo l'asse dell'arteria mesenterica superiore e quindi partendo dall'iliocecocolici, colica destra e colica media,

203, 213 e 223. Noi quelli sempre in questo lavoro perché come vi avevo accennato all'inizio abbiamo fatto una serie di malati che peraltro sono anche la tesi di specializzazione di una collega che peraltro si specializzerà a metà dicembre.

La dottoressa Bianca Sollazzo, che dopo vi presenterà il secondo caso clinico della giornata, diceva che abbiamo fatto una serie di malati con mappatura intraoperatoria,

come dicevo con iniezione 4 quadranti di 1 cc di verde di endocianina per vedere in effetti l'estensione della linfadenetomia paragonata con una linfadenetomia standard sempre di 3 ovviamente.

Quindi se in effetti il mappaggio linfatico con verdi di endocianina ci dà qualche notizia in più.

È una cosa, devo dire la verità, sulla quale mi affascina e mi interessa molto, devo essere onesto, perché lo trovo interessante.

Anni fa avevo fatto una discreta esperienza, una serie, sempre con la dottoressa Cassini, ho pubblicato dei dati sulla mappatura del linfonodo sentinella in chirurgia correttale con la tatuatura col Blue Patent.

In realtà era il periodo in cui eravamo tutti entusiasti di questo e ci eravamo un po' illusi a avere risultati, ma purtroppo non è lo stesso risultato del colon.

A proposito del CME che hai accennato prima, dal punto di vista dell'outcome funzionale o della decenza post-operatoria hai notato qualcosa nei pazienti?

Devo dire la verità, questa è una bella domanda, nel senso che è un argomento sul quale ci chiacchieriamo addosso.

Ecco, vedete, abbiamo mobilizzato tutto il colon trasverso e ascendente, in maniera tale che abbiamo i vasi del colon, probabilmente questi sono gli iliocecocolici, però completamente ricoperti da questa lamina traslucida che è la lamina di tolda, che è fondamentale in questo tipo di intervento.

Ecco, scusate, ti rispondo subito Monaldo, ma voglio dire quindi l'unione della dissezione lungo l'asse vascolare con l'infaglianetomia di 3, il rispetto della dissezione lungo le fasce anatomiche naturali e le linee embriologiche,

e la distanza dal tumore di almeno 10 cm, 1, 2, 3, è quello che è il concetto di base della CME.

Certo, voi sapete nell'articolo originale dove lui spinge anche a fare i retropancreatici, ma quello che è più interessante nell'articolo originale,

e devo dire a volte i lavori si leggono, poi si rileggono e si trova sempre qualche cosa in più, quello che secondo me è molto interessante del lavoro di Hohenberg è la dimostrazione che esistono a livello dei mesi del colon

questi depositi di cellule neoplastiche che lui in maniera secondo me molto romantica ma altrettanto suggestiva ed efficace chiama le lacrime del tumore.

Questi sono microdipositi che sono extra vascolari, extra nodali, extra linfatici e questa è l'espressione dell'importanza del mantenere integre queste fasce.

Bene, a questo punto abbiamo finito la nostra dissezione, ci rimettiamo il colon che vedete che sta molto bene.

Tu mi avevi chiesto dell'outcome, in realtà un dettaglio di tecnica, perdonami, adesso l'aiuto che prima sottendeva la colecisti o comunque il fegato o lo stomaco in qualche maniera per poter avere il piano libero,

adesso sottende il colon trasverso in maniera tale che poi io con la mia mano sinistra vado

a sottendere l'ultima ansa e si crea quello che è lo spazio dei vasi ileocecocolici con

i vasi mesenterici. Allora dicevo, outcome funzionali, è esperienza di tutti che spesso

questi pazienti, spesso qualcuno ha qualche ritardo di canalizzazione, allora la cosa

strana è che in teoria se io andassi a fare una linfagognitomia estesa lungo il vasi,

L'arteria mesenterica superiore dovrebbe avere esattamente il contrario, perché la lesione del plesso mesenterico superiore mi determinerebbe un iperprestaltismo e quindi in realtà una diarrea.

Allora, vedete, io adesso mi sono fatto la nostra finestrella, seguo quello che è l'asse dell'arteria idrocircolica e mi apro la finestra per poter andare a eseguire la linfadenetomia.

La degenza dei pazienti che...

Quindi la dissezione che viene fatta lungo i vasi mesenterici è diversa, il tempo è diverso, le complicanze sono potenzialmente diverse.

Quindi è evidente che sono interventi un po' diversi e quindi vanno gestiti in maniera un po' diversa.

L'accenno alla complicanza è un'altra cosa.

Allora le più temibili certamente sono quelle vascolari perché purtroppo a volte sono segnalate in letteratura queste dissezioni lungo i piani vascolari ogni tanto qualche dispiacere ce lo possono dare, quindi quelle ci sono.

Il paziente nel posto operatorio, dopo il bellissimo lavoro del gruppo italiano che tutti voi conoscete, quello della Valentina Giaccaglia, sinceramente abbiamo iniziato tutti a scatenarci sull'utilizzo della procalcitonina.

vedete qui si inizia a intravedere i nostri vasi ti metti un secondo col verde vediamo se qui vedo

qualcosa se si forse vedete che è un po più verde rispetto al resto ritorna normale va ok dicevo

abbiamo iniziato un po' tutti a utilizzare il dosaggio della poca alcitonina nel post

operatorio, questo certamente ci ha insegnato un sacco di cose, oltre ad averci fatto aumentare

i costi in maniera non irrilevante, perché purtroppo su un larga scala è evidente che

i costi aumentano, il dosaggio della procalcitonina ha un costo non banale e quindi noi lo facciamo,

abbiamo fatto questa serie, c'è anche il lavoro bellissimo di Marco Catarci con il gruppo

iCral dove è stato fatto, scusate ho dei ritorni di disturbo dall'audio, non so cosa

Sì, sì, ok, perfetto. Allora adesso piano piano vedeteci, proseguiamo quindi la dissezione, vedete come in effetti aver già dissecato precedentemente il duodeno, aiuta, ok.

Sì, pronto? Sì, tutto bene, buongiorno.

Adesso la sua voce la sento bene.

Sì, ma fino adesso si sentiva?

Grazie, buon lavoro.

più dritta, scusami, grazie, senza alcun problema. Vedete questa è sempre la nostra

tenda, gli idrocecocolici, qui adesso questa è la grossa differenza fondamentalmente

neanche poi quello che è il pezzo anatomico finale, è proprio anche nella forma dello

lo specimen perché abitualmente si risaliva qui e poi si faceva l'altra allegatura vascolare.

Nella CME ovviamente proseguendo la dissezione lungo i vasi mesenterici, mesenterica superiore

e l'arteria vena, evidentemente questo è diverso perché si porta via tutto questo

blocco di mesa. Due parole mentre proseguiamo con la nostra dissezione, Molaldo ti ho perso?

No, sono qua. Eccolo qua, molto bene. Dicevo due parole su quello che è il fido strumento

che sto usando. Perché appunto la dissezione vascolare così che stai facendo lo strumento

penso sia fondamentale. Sì, allora è evidente che anche in questo caso sono un questione

di abitudini, io devo dire la verità in passato avevo apprezzato molto gli ultrasuoni, successivamente

Mi sono avvicinato a quelle che sono le radiofrequenze e quindi ho iniziato a utilizzare questo strumento che è il Kaiman che tutti voi conoscete molto bene.

soprattutto nella sua ultima

versione, questa Merida, anche a me

piace molto, proprio perché ha una punta

traumatica, permette una bella linfa

una bella dissezione, vedete come qua

andiamo a scoprire

vena e arteria

piano piano, mentre chiacchieriamo

quindi ci può

anche dissecare il cellulare

si, si, vedi che a me piace

molto, prima di

tagliare, proprio fare questa operazione

di dissezione, come se avessi

uno shonness tra le mani come si faceva

perché alla fine

il gesto chirurgico

deve rimanere sempre lo stesso

non ci dobbiamo inventare altre cose

quindi se

le aziende ci permettono

ci danno degli strumenti

che ci permettono di fare

gesti chirurgici consueti

credo che sia sicuramente

un vantaggio in più

in alternativa a una radiofrequenza

preferisco anche in questo caso

un qualcosa di combinato e non di unico ultrasuono. Questo è uno strumento estremamente versatile che coagula senza nessun tipo di problema, permette queste dissezioni molto gentili in maniera tale da poter eseguire l'intervento in maniera desiderata.

Ecco, certamente dovremmo parlare in questo momento dell'estensione della linfadenetomia, perché ne parlavo proprio ieri con i miei colleghi e con le dottoresse di scuola di specialità,

dove insomma visto che di questa patologia ne trattiamo abbastanza e la linfaretomia è sempre molto spinta

nel senso che facciamo abitualmente una linfaretomia D3 nei tumori del colon destro

ovviamente mi hanno subito redarguito dicendo ma dottore cosa fa? Non fa mai con la D3

perché in un T1 potrebbe rappresentare un overtreatment

E in effetti ciò che dicevano le giovani dottoresse ha un grosso fondamento perché sono uscite nel 2019 le linee guida della società giapponese di cancro colorettale dove sono molto chiare.

dove sono molto chiare

cosa vuol dire?

vuol dire che

la linfadenetomia D3

vedete questa è la nostra vena

è indicata nei tumori

T3, T4, N0

o negli altri casi

In caso di tumore N radiologicamente visibile. Quindi in realtà a voler essere estremamente precisi in questo caso non ci sarebbe un'indicazione scientifica ab inizio per una linfodonettomia estesa.

pur tuttavia

io credo che comunque

una verità

che è un po' un mio convincimento

con il quale mi piace confrontarmi con colleghi

con esperienza in tema di chirurgia colorettale

indiscutibilmente

secondo me

sta cambiando la biologia dei tumori

Sono tumori estremamente più aggressivi, biologicamente meno differenziati, con una percentuale di alterazione delle proteine di membrana maggiore, con una percentuale di instabilità microsatellitare maggiore che li rendono estremamente più aggressivi.

E' un convincente che mi sono fatto, quindi è un qualcosa che, adesso scusate io sto andando molto piano perché insomma un po' ce la raccontiamo e quindi approfitto.

Una zona abbastanza delicata.

Sì, queste fuori discussione, vedete qui abbiamo velocemente, la variabilità del colon destro fa sì che noi non sappiamo mai dove troviamo l'arteria rispetto alla vena.

Guardate qua, probabilmente abbiamo l'arteria, sembra, ho intravisto un battere qualcosa, quindi con un po' di pazienza e calma, tanto abbiamo la mattinata per noi.

Comunque è un tumore più aggressivo, giustifica se possibile?

In realtà qui non mi giustificherebbe una linfadenetomia troppo estesa, però io credo che almeno un minimo di linfadenetomia vada fatta,

Vedete qua sembra che si palesi l'arteria, dicevo un minimo vada fatta, poi è ovvio che veramente in maniera un po' sciocca, ma come le ciliegie, uno si trova lì e pian piano alla fine poi si trova ad aver preparato tutto l'asse vascolare.

Qui piano piano ci puliamo dal tessuto linfograsso, vedete in questo caso ha tutta l'aria di avere il ramo arterioso anteriore e il ramo venoso posteriore.

Piano piano ci separiamo, vediamo, spesso l'arteria di solito è craniale rispetto alla vena ma non è infrequente vederla posteriormente, vederla in contesti differenti.

differenti, vedete questo è tutto questo linfograsso che con un po' di pazienza cerchiamo

di portarcelo via, ovviamente bisogna ricordarsi che dietro abbiamo il processo uncinato, quindi

di risalire in queste manovre di dissezione, vedete come adesso abbiamo, avere preparato

prima il duodeno fa sì che io facendo queste manovre, adesso vedete dietro già l'aria,

Vedete che non c'è niente, quindi mi rimane semplicemente da prepararmi bene i vasi e poi successivamente regarli.

Questo per la preparazione che hai fatto precedentemente, razionale di partire da lì.

Vedete come piano piano riusciamo ad arrivare allo sbocco della vene eriocicoccolica sui vasi vesenterici, vedete qua com'è importante che tutto questo linfograsso venga portato via.

questi sono i 203 che a volte hanno questa tendenza alla ripresa di patologia

purtroppo credo che sia esperienza di tutti quelli che hanno dei numeri importanti

prima di questo intervento aver avuto delle recidive in questa sede

queste sono le cose che un po' più dispiacciono perché uno probabilmente poteva fare chirurgicamente qualcosa di più

ecco come detto adesso qui c'era finiamo di preparare bene con un po di pazienza che

abbiamo un dotto linfatico qui un po più dritta diretta per il pubblico guardante forse ci siamo

un po sporcati allora ci puliamo tra un secondo è indiscutibile che ok dai puliamoci che c'è una

una piccola ombra, è indiscutibile che questa sia una chirurgia che sia una chirurgia di

tecnologia, ormai la chirurgia laparoscopica, ma forse anche tutta la chirurgia, non è

più ipotizzabile come una chirurgia come si faceva una volta con strumenti e risorse

Io devo veramente ringraziare la mia amministrazione perché mi ha da subito messo in condizione di poter operare, io sono arrivato in un centro dove non c'era una consuetudine consolidata alla chirurgia laparoscopica, quindi tutta una serie di strumentazioni non c'erano,

ma devo dire c'è stata un'enorme disponibilità nel darmi tutti gli strumenti per poter lavorare, quindi permettetemi di ringraziare i miei direttori, nella persona del direttore generale che è la dottoressa Fabbrini e del direttore sanitario che è la dottoressa Fumagalli,

che si sono trovate un po' ad affrontare un piccolo tsunami che è arrivato a cercare di lavorare come un pazzo e veramente con un volume di malati importante, quindi a starmi dietro continuamente a comprare materiale che devo dire non mi negano mai.

Bene, io direi che questa è la nostra avena che possiamo tranquillamente legare, vedete questa è l'avena ben preparata, questa è l'avena che ce la andiamo a legare.

Io metterei delle clip, mi può dare delle clip, benissimo, e quindi devo dire che ormai mi conoscete tutti, i miei ringraziamenti non sono mai fatti per piageria ma sono fatti perché davvero ci credo e quindi perché, mi dà le forbici grazie,

Perché insomma senza un team deve avere la collaborazione di tutti a tutti i livelli, purtroppo è indiscutibile che non si possa, la chirurgia non è un one man show, è un lavoro di equip, a volte bisogna essere anche un po' fortunati

Io, come sapete, sono da due anni, sono qua ritornato nella milanese, sono stato fortunato, ho trovato un'equipe di colleghi con grande voglia, gli ho cambiato un po' la vita, come alcuni protocolli.

Chi mi conosce sa come io sia un sostenitore dei vari protocolli ERAS, quindi ci siamo buttati ovviamente a implementare subito il percorso del paziente e quindi un po' la vita gli è cambiata, ma ho trovato grande entusiasmo, ho trovato grande voglia di collaborare, di imparare cose nuove.

io direi che qua ci metteva un emoloc

che secondo me siamo arrivati

Martina è già da un quarto d'ora

che aveva l'emoloc in mano che io non volevo prendere

che aveva deciso che era

ora che io chiudessi sto vaso

vedete, anche qui

siamo alla radice

dell'arteria, questa è tutta

l'infadenetomia che abbiamo

compiuto

bene, dicevo quindi

veramente colleghi con voglia

di imparare, di seguirmi

in nuovi protocolli con entusiasmo, perché è evidente che diverso seguire un paziente che viene ricoverato

sta 10 giorni, diverso è seguire quelli che sono la filosofia ERAS, quindi insomma dei percorsi di chirurgia

con degenza breve, rialimentazione precoce e in questo senso anche tutto il personale infermieristico

dalla Chirurgia Generale, capoetanati dalla Rosa Stigliana, Elisabetta Confalonieri che

sono le mie due coordinatrici di reparto dove si sono trovate a gestire un nuovo modo di

fare sanità, un nuovo modo di fare chirurgia, e voilà, dicevo un nuovo, dritta, diretta,

ecco vedete come, dritta, dritta, dritta, dritta, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora,

ancora, ancora, ancora, meraviglioso, ok vedete come si vede bene, testa del pancreas, fascia

pancreatica che se noi seguiamo bene i piani in realtà potremmo farlo anche con la forbice

a freddo, perché è importante seguire il piano in maniera corretta, ci andiamo a ricongiungere

con quello che avevamo fatto prima, è più dritta, diretta, molto bene.

Poi la dottoressa Cassini, devo dirlo, nonostante abbia minacciato di morte, stanotte me l'hanno

operare perché per una serie di motivi che mi sono sfuggiti era reperibile e devo dire che qui

noi abbiamo una tv vedete che se il piano è giusto vede come si riescono a fare dissezioni con le

forbici perché è il piano corretto ok allora dicevo che la protesta cassini me l'ha fatto

operare ha dovuto salvare l'ennesima vita umana e quindi fino alle tre di notte era qua io ho

ho provato a minacciare di morte qualcuno

di turni natalizi

pasquali ma non c'è stato verso

allora adesso

io mi fermerei un secondo a fare

una piccolissima riflessione di carattere

semantico, cioè cosa voglio dire

adesso

mi dà una gazzetta che puliamo che è un po' sporco

qui abbiamo fatto sicuramente

dall'infrareddottomia

adeguata

poi chiunque stia guardando

scelga se è adeguata, estesa

A questo punto io dovevo decidere se continuare la schedelizzazione dei vasi mesenterici che comunque sono qua e io ho portato via tutto perché vedete qui adesso va la retropancreatica quindi ci sono.

Io a questo punto, vedete con questa tenda, scusate un attimo che miglioriamo la presa della dottoressa Colletti, vedete come alla fine se il malato ha un'anatomia umana, come dico io nel senso che non è praticamente complesso, basta una presa che non è più necessario muoversi.

Quindi, risaliamo lungo l'asse che è quello dei vasi colici medi che sono esattamente qua e andiamo a sezionare eventualmente che potrebbe essere qui, o il vasi colici di destra o il ramo destro della colica media.

Allora questo è il punto sicuramente un po' più delicato della dissezione perché qui arriviamo a livello della testa pancreatica quindi bisogna risalire in questo piano perché sennò è il rischio di lesionare la capsula pancreatica anteriore.

la dottoressa Cassini che mi fa sì con la testa perché mi stava dicendo che devo salire

e in effetti è vero, tanti anni passati assieme qualcosa serve, perché tutto questo deve

scendere, perché fa parte del piano pancreatico e bisogna stare molto attenti, se noi volessimo

fare una CME estesa allora dovremmo portare via anche questa fascia, ma in questo caso

considerato il malato, un overtreatment assolutamente.

Quindi adesso saliamo verso il colon trasverso e andiamo a vedere se troviamo un'asse vascolare di pertinenza del codice medio o del codice destro.

Se avessimo l'Ansa DL o qualche collettore il punto sarebbe esattamente questo, qui probabilmente qualcosina c'è ma è sottofasciale quindi non ci interessa o forse può essere qualcosa di un pochino più laterale ma anche in questo caso devo essere onesto non è di nostro interesse.

eccolo lì, molto bene

vi comunico ufficialmente che la dottoressa Cassina

si è svegliata e mi sta indicando ogni passaggio

e quindi ci siamo a posto

lei creda che io non lo dica in diretta

ma lei sa che io dico sempre

tutto in diretta

bene, bene, bene, bene

allora adesso questo è sicuramente uno dei passaggi

dal mio punto di vista un po' più delicato

perché bisogna sempre

essere molto attenti

c'è una cosa molto bella

che

che con l'amico Luigi Bonio, che credo che stia operando anche lui in contemporanea,

con l'Università di Pavia, nella persona del professor Pietra Bissa,

hanno fatto un qualcosa di veramente molto bello,

che è una stampa tridimensionale dell'anatomia del paziente

sulla riscontro di TAC ad alta definizione.

E' qualcosa di veramente molto molto bello perché si ha il calco in uno a uno, quindi in dimensioni reali, di quello che è l'anatomia del malato e indiscutibilmente aiuta moltissimo.

Io sto seguendo questi perché possono essere anche i codici media o una biforcazione. Io ieri, noi ovviamente non ci fanno le posa angiografiche di routine e chiederle specificatamente per il congresso, credo che non ha senso.

Io credo che questo evento, che rimane unico e fondamentale, ha senso se facciamo quello che facciamo tutti i giorni. Far vedere le cose mirabolanti che si fanno solo in occasione del congresso per far vedere quanto siamo bravi, credo che non abbia veramente senso.

Per questo io con molta sanità e molta onestà, ieri ai miei endoscopisti quando gli ho detto che inizia da domani la serie che mi tatuate sempre voi col verde in docianina, ovviamente tutti mi hanno guardato e mi hanno detto che era la prima volta in diretta.

Certo perché facciamo vedere quello che stiamo facendo davvero, non facciamo vedere quello che non facciamo. Non è banale anche la marcatura intraoperatoria perché veniva benissimo con dei piccoli butterfly che erano meravigliosi ma per una serie di motivi che mi sfuggono me li hanno tolti dal commercio.

Perché non erano dotati di dispositivi di sicurezza, questo mi è dispiaciuto molto molto molto.

E quindi mi sono trovato a dover farlo con degli aghi da spinale molto sottili per via trasparietale, non è mai banale.

che si spande molto poi intorno

non riesci bene

si si si si spande

anche lì ci stiamo ragionando

grazie proprio

alla collega che sta

approcciando la tesi

vedete io sto seguendo i vasi

perché non sono certo che andrò a sezionarle

sapete

e dicevo

ah ecco si dicevo

grazie alla collega che sta facendo la tesi

stiamo guardando

un po' le esperienze degli altri

ci sono dei nordcoreani che bagnano le garze

con una soluzione alcolica che ancora non abbiamo capito

che soluzione alcolica sia

noi un po' li inumidiamo

ma insomma

stiamo diventando

ovviamente caso dopo caso

sempre più bravi

e quindi

indietro diretta bravissima

e quindi devo dire che

la contaminazione non è

è tanta, è estremamente incostante la diffusione linfatica, ho alcuni video meravigliosi, devo

essere onesto che ovviamente i più belli me li porto in giro, li faccio vedere a tutti,

altri onestamente dove la diffusione è molto poca, quello che ho fatto ieri, devo dire

la verità non ha diffuso, sono stato troppo veloce io, non mi ha veramente diffuso, detto

questo, tra una chiacchiera e l'altra, piano piano stiamo proseguendo, vedete come in realtà

non manchi tantissimo, vedete qua già tutto il nostro colon è staccato, quindi mi manca

da fare l'ultimo tratto di meso

vedete questa che verosimilmente

forse è l'arcata

destra di una colica media

che è questa però onestamente

non mi sembra

necessario sacrificarla

anche perché qua dietro

vedo qualcosetta di altro

perché vedete sto comunque

facendo una linfectomia

ok

vediamo se

Se dobbiamo sacrificarlo o meno non lo so perché vedete alla fine il tumore è molto lontano, perché il tumore qua io sono ben oltre 10 cm, stiamo parlando sempre di un T1, quindi è vero che comunque non dovremmo avere problemi di vascularizzazione.

Ma adesso vediamo, insomma, come si dice, siamo tra amici, piano piano vediamo bene che tipo di resezione e di legature vascolari andare a…

In genere la leghi?

allora come dicevamo

prima Monaldo

come tu ben sai

visto che

assieme lavoriamo

con grande gioia

spero reciproca

leghiamo i vasi di destra

seguiamo bene

seguiamo bene

i vasi di destra e quindi

li andiamo

a legarli tutti lasciando unicamente

Il ramo di sinistra della coica media, ma anche questo è estremamente variabile, cioè lo sbocco dei due rami destra e sinistra, l'arcata che vanno a configurare è sempre diversa tra paziente e paziente.

E' sempre diversa tra paziente e paziente, quindi anche in questo caso bisogna proprio capire bene l'anatomia.

Devo dire che quel modellino che peraltro, vedete, è qua, non so, possiamo completare la linfadenetomia, vedete, seguirlo bene fino al viscere e sezionare semplicemente le piccole collaterali che andiamo a trovare, mantenendo, adesso la seguiamo bene, forse qui a questo punto la possiamo tagliare.

Vi comunico che dalla sala annuiscono. Mi spiace che non possa avere un confronto con qualche collega seduto a Roma sul quale era bello sempre confrontarsi. Qua mi danno sempre ragione. Sarà che sono il primario.

Secondo te il fatto che sia il primario può influire sul giudizio che mi stanno dicendo tutti di sì?

Va bene, allora qui siamo quasi arrivati al viscere.

La suturatrice userai?

Scusa non ti ho capito.

La suturatrice?

Allora, strutturatrice, sicuramente strutturatrice è un argomento importante, abbiamo una crescita tecnologica indiscutibile su ogni device,

un device di ultima generazione, usiamo dei device di visione di ultima generazione, come vedete con la possibilità di switchare da luce calda a luce bianca ad infrarosso, perché l'ho preso così da lontana?

perché io credo che anche riguardo alle strutturatrici non si può far finta di sapere che esistono delle nuove strutturatrici robotizzate o comunque elettriche, che c'è una bella differenza, c'è una profonda differenza.

Perché c'è una profonda differenza? Perché un conto è un motorino, un conto è una suturatrice intelligente che legga lo spessore del viscere, che legga quello che sta facendo e a parte questo quello che è fondamentale è la stabilità dello strumento.

Questo è un qualcosa al quale io credo assolutamente e credo l'importanza. Vedete qua, vedete qua, io mi diverto un po' a seguire un po' i vasi perché secondo me è un po' la parte bella del nostro lavoro.

Vedete qua in realtà c'è un vaso che si biforca qua che sale su ma c'è anche una rubettina qui di fianco quindi io direi qua come idea, visto che io vorrei sezionare esattamente qua,

Io credo che qui sia un punto corretto dove sezionare il nostro vaso senza doverlo sacrificare dall'inizio, che sarebbe molto banale perché basterebbe legarlo qua e l'ho già staccato tutto.

Però io credo che dal punto di vista linfatico sia più che sufficiente, vedete abbiamo qua la parte venosa che risale e poi si divide e qui abbiamo l'arcata invece arteriosa che va verso il colon destra che credo che giustamente entrambe vanno legate.

in realtà con questo device

potrei serenamente chiudere il vaso

proprio senza nessun tipo di problema

però insomma

una clip

per dormire più sereno

ma guarda

in realtà anche qui

io sono un po' proiettato verso il futuro

e un po' figlio di vecchie abitudini

insomma

quindi un po' mezzo e mezzo

un po' mezzo e mezzo

e quindi qui abbiamo fatto sgocciolare

qualcosa che non so bene cosa sia ok prepariamoci una finestrellina qua oppala c'è un globulo lì

eccoci mettiamo due clip qui abbiamo fatto una piccola cruentazione posteriore di pochissimo

conto adesso andiamo a chiudere due venine che ci hanno un po' sporcato il campo ma adesso andiamo

a pulire subito, mi può dare anche caima, dopo vi pulisco il campo, perdonate lo piccolo

sgocciolamento, ecco fatto, mi da ad aspirare, facciamo un po' di pulizia di queste tre gocce

di sangue che direi che quasi ci siamo, aspirare che togliamo via queste cose che esteticamente

sono pessimi, un boccetto d'acqua per migliorare la qualità del campo, ok, bene, quindi scusate

mi sono distratto con questo boccetto di sangue, quindi la stabilità delle strutturatrici

motorizzate è saldirà che sia quella che uno voglia usare, però io credo che sia un

qualcosa anche questo di ineludibile, è dimostrato, sono bellissimi lavori dove fanno vedere come

si muove la come si muove la punta della stapler durante la chiusura meccanica quindi proprio un

qualcosa che si vede molto bene e quindi non si sono tutta una serie di traumatismi caiman grazie

tutta una serie di microtraumatismi che sono importanti per quanto riguarda la carica io

Io utilizzo sia per il colon, sia per l'ileo, sia per l'anastomosi, sempre una carica senate,

che è una carica che permette un'adeguata emostasi con un'adeguata vascularizzazione del moncone.

direi che questa è l'ultima piccola parte del legamento gastrocolico

e qui forse ci rimane ancora qualche piccolissima tendina

l'unica roba che adesso avendo il simpatico endoscopista

ha dipinto tutto il mio colon di verde

modello Grinch

farò fatica, temo

perché una roba che facciamo sempre

è l'iniezione endovenosa sempre del verde di endocianina per vedere la vascularizzazione.

In questo caso ho come la sensazione che sia già tutto simpaticamente verde.

Direi che qua ci siamo, puoi lasciare Gaia, grazie, lascia pure la tua pinza, molto bene.

Io direi che qua siamo arrivati circa a metà trasverso, vedete la nostra preparazione.

Qui è tutto preparato, dopo finita la ressezione, scusa Monaldo, noi la facciamo sempre abitualmente, lo facciamo abitualmente col verde endocianino endovenoso con circa 0,25 mg pro chilo di verde, ma non lo so, lo vediamo assieme adesso cosa succederà.

Adesso l'aiuto mi tiene ovviamente il mesocolonio trasmesso e ascendente, 4 farei, adesso completiamo la sezione dell'ultima ansa.

sul verde ti è capitato

a volte ci è capitato di vedere

un'anza che sembrava rosa

assolutamente bellissimo, lì dove fare

la resezione e poi col verde

cambiare idea e farla diversamente

assolutamente

questa è una cosa importante

devo dire la verità

ormai c'è moltissima letteratura

c'è moltissima letteratura

sull'utilizzo

del verde

per la perfusione

ed è diventata anche questa un ausilio importante.

Allora scusatemi finisco di liberare un po' dietro così che non avevo completato la liberazione qua

vedete che c'è un po' di ultimassa che è un po' adesa qua posteriormente

E quindi è importante, ed è veramente esperienza comune il fatto che ci si trovi a cambiare il punto della sezione.

Non c'è sempre corrispondenza tra la visione macroscopica e quella del verde.

Poi possiamo raccontarci un sacco di cose, c'è un bellissimo lavoro sempre di Luigi Boni fatti col gruppo del San Raffaele dove in realtà sì, ha cambiato punto ma non c'è un'indifferenza statisticamente significativa di comparsa di fistola nei due gruppi, quello fatto col vero indocenino e quello fatto col controllo.

A me adesso non è l'argomento di questo intervento, magari lo raffrontiamo nel secondo intervento.

Quello che invece interessa e mi farebbe piacere sviluppare al momento ancora delle problematiche tecniche è quello di controllare le anastomosi del colon sinistro sempre col verde di endocianina con endoscopia intraoperatoria.

Però secondo me è un qualcosa che può essere anche questo ben interessante e quindi è qualcosa che mi piacerebbe fare insomma. Allora, proseguiamo lungo la nostra…

Senti, che anastomosi farai? Intracorpore?

Allora, il dottor Monaldo sorride perché sa che io sono un profeta, no scherzo, cioè io sono sempre stato un assertore ultraconvinto da subito dell'anastomosi intracorporea.

Poi ci siamo convinti anche noi.

Esatto, devo dire che ho convinto tutti. La domanda mi viene da dire, se uno si mette a fare una linfodirectomia, una CME, mi sfugge quale sia la difficoltà tecnica e concettuale di fare una stomosi, ci mancherebbe altra, a volte può essere complessa, però non credo che sia lì.

Vedete che con questo strumento non mi sono preoccupato di cercare l'arcata vascolare, terminare le ale, perché questo strumento permette un'emostasi veramente sicura e mi viene da dire super serena.

Dicevo quindi, detto ciò, non so se ci sia in aula, che mi ha detto che mi avrebbe moderato, ma secondo me è ancora a far colazione, l'amico Gabriele Anania col gruppo della SICE, a cui anche io ho fatto parte, è appena uscito su Surgical Endoscopy nel novembre adesso, quindi è ancora a caldo di stampa.

signori in tutto ciò

credo di aver finito

dicevo

una

survey molto bella

di più di 2000 casi

di emicotomia destra

fatta da una settantina

di gruppi in Italia

e udite udite

bene, abbiamo finito

udite udite c'è una grossa

percentuale di anastomosi

extracorporee

e bisogna considerare

in tutto ciò che

evidentemente chi ha risposto

sono gruppi laparoscopisti

quindi

è così, va bene

io direi che quello che è

il tempo di

dissezione e smontaggio l'abbiamo finito

facciamo il verde di Indocianina

grazie, adesso

voglio, molto bene

mi spostiamo alla garza che da un punto di vista

cinematografico non è bella

la mettiamo qua

molto bene, dopo la recuperiamo

ok vogliamo nel frattempo pulire l'ottica così l'immagine viene agevolata cosa allora adesso no

meglio scusate ripulisco un po la ripulisco un po l'ottica allora stringiamo il fuoco per avere una

migliore definizione del verde e passiamo in modalità infrarosso e si sperava che fosse

fosse stato fatto un quarto d'ora fa, vedete che, tieni, tieni, tieni, tieni, tieni, tieni,

tieni, tieni, tieni, allora purtroppo qua è super verde tutto, però vediamo cosa succede

ragazzi, è super verde tutto, l'anno prossimo prometto che i miei endoscopisti sapranno

marcare in maniera adeguata anche col verde endocenico, perché in realtà il passaggio

dove la demarcazione è questa, è tutto verde, è tutto simpaticamente verde oserei dire, quindi sarà difficile da poter capire, come sapete prima si vede il fegato, ecco qua indietro,

vabbè adesso possiamo dire che il colon è tutto verde e quindi io direi che essendo verde tutto

qua anche qua non vedete il gradiente forse lo possiamo vedere nell'ileo meglio si vedete dove

forse ancora l'unico angolo di viscere che gli endoscopisti non hanno pensato di colorare non

ancora vedete, qui si vede abbastanza bene direi, vedete come c'è un gradiente, vai un po' lontano di Letta, ecco vedete come c'è un gradiente dove si vede bene, ok, direi che col verde abbiamo giocato a sufficienza, possiamo toglierlo, io forse qui devo fare un altro piccolo passaggino col Cayman, ok, meglio dottoressa, così è meglio, ok, voilà, andiamo a suturare, voilà,

se mi mancava giusto un piccolo ok direi che siamo arrivati bene al viscere bene mi dà la

signa grazie eccoci qua la vedete dritta dritta vuoi ritornare con lo zoom come eravamo prima

aspettiamo avete carica senape si vede si aspettiamo gli usuali 30 secondi provviste

Vedete come il movimento permette che la mano sia assolutamente ferma, ha un ruolo perché lo stretching delle fibre viscerali dovute ai movimenti dell'azionamento meccanico sono indiscutibili.

Quindi io lo considero un adeguamento tecnologico, mi verrebbe da dire quasi obbligatorio. Meglio del verde fu il rosa, come potete voi vedere.

Stavolta ci accontentiamo del rosa.

Eh, cosa dici, Monaldo? Il rosa si vede meglio.

Ma io sono una persona maladatta, ma se la dottoressa Cassini annuisce va bene.

esatto vede come fosse allora ok molto bene lo snodo della sessi l'angolatura è fondamentale

è un po per diretta ecco brava se no inciampiamo nel trocca e non viene bene lascia pure grazie

vedete come rispetto alla sede della marcatura che qua abbiamo oltre 10 cm

assolutamente vede come riusciamo anche a essere perpendicolari angolando bene la

sotturatrice e teniamo il trocker grazie molto bene allora mi dà subito un sacchetto che mettiamo

subito il nostro viscere in un sacchetto spostiamo un attimino il l'ottica dal fianco di sinistra per

poter posizionare il pezzo operatorio nel sacchetto questo spesso la parte più complicata

dell'intervento come si può notare perché a volte i pezzi sono veramente grossi e la difficoltà a

metterli dentro non è mai a volte banale ma è solo un'estrazione del pezzo sempre sopra pubblica

l'estrazione del pezzo poi la vedremo dopo è sempre da un fan e stile che di solito faccio

sempre terribilmente piccolo per la gioia di tutti voi mi dà una pinza grazie ancora molto bene ok

adesso bene questa lasciamo qua molto bene pur ripuliamo ancora l'ottica così vediamo un secondo

Oggi l'anastomosi com'è la fase?

Perché tu la fai manuale o meccanica?

No, adesso vi faccio vedere bene tutto.

Allora, guardiamo un attimino quello che abbiamo fatto, che è anche un po' il significato di questi congressi,

far vedere bene l'anatomia, far vedere bene i passaggi, i tempi degli interventi.

Ok, adesso, un secondo, eccoci qua, così, mi ridai l'aspiratore, vedete bene, spero che si venga bene a Roma quanto noi da Milano vediamo.

Allora, abbiamo il nostro bordo duodenale con tutta la linfadenetomia, la vena mesenterica, la arteria mesenterica pulita con tutta la linfadenetomia che seguiamo, testa pancreatica, C duodenale, abbiamo qua, mettiamoci un po' più verticali che si vede meglio, ok, così, meraviglioso.

Perfetto, abbiamo qui quelli che erano questi rami della colici media, a cui abbiamo fatto tutta la linfadenetomia, abbiamo qui dietro i nostri rami gastroepiploici che scendono in questo grasso che sono esattamente qua,

Qui probabilmente c'è un picco collettore o comunque una pancreatico dorsale e direi che dal punto di vista di linfaderectomia e di estensione credo che in considerazione del paziente del tumore sia più adeguato.

Vedete qui il nostro piano assolutamente conservato fino alla riflessione parietocolica.

Ok, adesso, scusami mi dicevi Monaldo, l'anastomosi, io faccio abitualmente sempre una lateralaterale isoperistaltica, adesso potete togliermi un po' di decubito, ma forse neanche tanto.

Ok, benissimo, andiamo a prendere l'ansa da nastro Mizzane, c'è un minimo di trazione che allora ce l'andiamo a, eccola qua, vedete c'è un po' da liberare qua, adesso ce l'andiamo a sezionare per dare la giusta morbidezza e evitare qualsiasi tipo di trazione.

Vedete qui, ce la possiamo tranquillamente sezionare, mi dà ancora Cayman.

Sì, quello che è indiscutibile, come ci dicevamo, che insomma, anche se si riesce a fare un intervento ormai con pinze e forbici,

una forbice monopolare, una buona bipolare, si potrebbe fare veramente tutto, questi strumenti,

abbreviano assolutamente i tempi operatori.

anche la sicurezza

sicuramente

è ovvio che

un po' in politica ci sono i partiti

delle radiofrequenze, i partiti

degli ultrasuoni

c'è il mio

caro amico Massimo Carlini

che ha pubblicato

quella serie incredibile

di

800 malati fatti a clipless

tutte con radiofrequenze

insomma quindi direi che

problemi non ci sono, bene secondo me siamo arrivati

tra un colpo di caima e l'altro seguiamo bene il verso del meso ce l'abbiamo qua questo è il nostro

colon questo è il nostro viscere e ci siamo allora questo lo portiamo un po' più in là mi dà un

crochet gentilmente associato a un pedale molto bene ok quindi dicevamo anastomosi anastomosi

Latero-laterale isoperistaltica, meccanica. In alcuni casi abbiamo optato sempre per una stomosi intracorporea, che è quella di routine, ma per una stomosi manuale.

Nei pazienti magari o con terapia anticoagulante, quindi con fragilità di sanguinamento, pazienti cirrotici, anche qui con possibilità di sanguinamento, pazienti sarcopenici, fragili, magari con arrivati in urgenza, quindi che non hanno potuto seguire una preparazione come quella che avremmo voluto fargli,

Preparazione non intestinale intendo, puliamo grazie, un programma di preabilitazione, allora in quel caso è stata fatta una stomosi manuale in duplice strato in struttura continua.

Devo dire che è un apparimento efficace, ovviamente un po' più lungo, per fare quattro suture ci vuole quel quarto d'ora, 20 minuti in più, quindi ha senso farlo.

La tua scelta manuale e meccanica è calibrata sul paziente?

E' calibrata molto customizzata, terrorizzata, ma è parola d'ordine, è chirurgia, è tailored surgery. Va bene, va bene, direi che ci siamo quasi.

attimino la breccia che se si carica come abbiamo sì sì carica sempre se neppe 60 senza nessun tipo

di problemi ora se riesco introduco la parte l'incudine quindi quello un pochino più sottile

a livello del colon e l'altra parte la introduco nel lineo perché seguendo le buonissime regole

era se noi non prepariamo i pazienti. Ovviamente qui a questo punto andiamo nel combattimento

filosofico mistico perché per farlo tatuare i miei endoscopisti per dipingere tutto il

colon di verde voglio una preparazione intestinale, quindi la cosa mi fa molto pensare, devo dire

la verità, perché noi il colon destro non lo prepariamo veramente da molti anni, insomma

io credo che un'immagine di una macchina ferma perfettamente valga più di qualsiasi

parola. Ok, mi da una pinza con una garza, che puliamo sempre un po' il trocar che si

si può sempre un po' sporcare, ma devo dire che oggi per la diretta è rimasto meravigliosamente

pulito, per farmi fare un figurone, a volte ci sono un po' di contaminazione fecale,

ma insomma, tenere il trocca ragazzi, bene, tenga, ok, allora come facciamo l'anastomosi?

Anastomia la facciamo, è molto semplice, primo punto in monosin, quindi tre zeri, a chiudere l'angolo più alto che ci servirà anche da punto di trazione.

In modo che poi hai la linea di sutura rettilinea.

esattamente

quello che ci servirà da punto di trazione

proprio per

tenere e trazionare

verso l'alto tutta la breccia

in maniera tale

che dato questo primo punto

andremo a partire

andremo a partire inferiormente

ognuno che

per chiudere questa breccia si sia

fatta la sua strategia

cioè

Dicevo ognuno si fa la propria strategia per chiudere questa breccia e l'importante è che uno, come ci siamo già detti, identifichi quello che crede più opportuno, più corretto e poi faccia sempre lo stesso gesto.

Questo permette di ottimizzarlo, di standardizzarlo, di fare un minimo di scuola e far sì che le cose siano fatte sempre alla stessa maniera e permette certamente degli outcome migliori laddove andiamo a standardizzare.

Adesso il collega sostiene la contina, mi dà una forbicina che portiamo via l'ago, che gli aghi in laparoscopia è bene non lasciarli, vedete l'importanza anche questa, ci sono sempre molti giovani che chi tiene la telecamera segua il portaghi che sfila l'ago dal campo operatorio, proprio fino a che l'ago non è mai dell'estrumentista.

Adesso iniziamo con la sutura, un'altra meraviglia che l'industria ha fatta è quella di inventarsi questi fili spigati o spirali formi.

Questo si chiama Quill, anche esso ha le sue simpaticissime spire o barbe, alla fine ne esistono mai di diversi tipi, questo è della Brown,

vedete con un occhiello che è calibrabile perché io ho dei grossissimi problemi a centrale gli occhielli, ma ognuno nella vita ha i problemi suoi.

E questo vedete è autoregolabile e autostringente, dicevo ormai ogni azienda ha il suo simpatico autobloccante e sono per noi chirurghi un grande plus, non c'è niente da dire, perché agevano le suture in maniera incredibile.

Questo è il solito PDS che utilizzo per la sutura di queste brecce, sutura che sarà fatta con un'andata e un ritorno, sempre dal basso, se vedete parto dal basso in maniera tale da con la trazione dall'alto,

con la trazione dall'alto

vedo molto bene

l'angolo che è quello sempre un po' più

delicato

che secondo me è molto utile

e permette una

chiusura sicura

insomma vedete

faccio un'andata e un ritorno

che lo faccio ormai da diversi anni

ormai perché

dico ciò perché ho perso un po'

il conto di che anno è che faccio

era diretta al Palazzini

a questo congresso

credo che ormai sarà il decimo anno

forse dieci no, ma sette, otto tutti

e a uno di questi

eventi mi ricordo

mi moderava l'amico

Gabriele Anania

che

disquisendo

io facevo un monostrato

e mi disse ma guarda io

faccio come fai tu ma poi

visto che tanto ho il filo torno indietro

e devo dire la verità mi è sembrata un'idea

Un'idea molto lungimirante e quindi gliel'ho copiata e da quel giorno la faccio sempre anch'io. Nello stesso periodo è uscita quel lavoro di Franco Corcione dove aveva messo a confronto una serie di malati con struttura singola, struttura doppia.

E ha dimostrato nella sua serie, quindi comunque una serie adeguata, che aveva meno fistole col doppio strato e quindi tra Gabriele Anania e Franco Corcione mi hanno convinto e da quel di la sutura.

Come vedrete è un'andata e un ritorno. Così come a me piace sempre attribuire le giuste paternità a tutto quello che faccio, perché poi alla fine quello che facciamo un po' ce lo inventiamo, un po' lo apprendiamo da altri colleghi.

L'idea del punto craniale così l'ho rubata a Paolo Bianchi, lui quando la faceva robotica diceva che da questo punto qua mi aiuta molto.

E in effetti confrontarsi tra colleghi tranquilli che hanno quel minimo di esperienza è sempre molto utile perché ogni giorno ci permette probabilmente di migliorare la nostra tecnica e affinare quello che è il nostro gesto chirurgico.

quindi anche quello gliel'ho mutuato e devo dire mi trovo molto bene, vedete come la sutura risulti discretamente agevole, adesso è ovvio, io cerco sempre di fare ovviamente come ci hanno insegnato, una sutura extra mucosa, secondo me possiamo migliorare il fuoco, meraviglioso, ok, miglioriamo,

andiamo proseguiamo chiaramente qui ecco mi piace aperla bene in maniera tale da vedere

bene il bordo voilà poi introflettiamo anche l'ultimo l'ultima parte ecco che questa vedete

com'è importante che poi sia tutto bene introflesso voilà mi ricordo quando si

facciano stesse uture coi fili normali insomma sempre più lungo perché bisogna tenere i fili

più lunghi, i fili più lunghi in laparoscopia sono sempre una piccola scocciatura e la gente si è inventato

di fermare le clip con... io devo dire la verità, devo essere onesto, le prime volte che usavo questi

fili li fermavo con una clip, poi onestamente ho smesso perché devo dire la verità, tengono

benissimo insomma, non c'è proprio problema, non c'è veramente problema, ecco qua vedete adesso

adesso abbiamo chiuso tutto, facciamo, qui vedete c'è in realtà un minimo di aumento

pneumo, da induzione di pneumo, lo schiviamo, vedete a questo punto faccio un rapido ritorno

sieroso. Gianandrea la questione del meso? Allora bravo, non lo chiudo mai, non lo chiudo

di battuto, c'è chi lo fa, c'è chi non lo fa, a me qualcuno un giorno mi raccontava

che nei buchi grandi non succede niente, poi bisogna vedere se è vero o no, ma insomma

è una favola che io non lo chiudo. Poi c'è sicuramente quella a cui magari gli è successo

qualche piccolo dispiacere, allora poi si mette a chiudere, ma insomma al di là della

della medicina

della chirurgia basata sulle evidenze

uno poi si trova a fare

forbici grazie

si trova a fare anche quello che

la sua personale esperienza l'ha portato

a fare

ok così come io do

un ultimo puntino qua

a chiudere definitivamente

l'anastomosi

a chiudere

no mi dà le forbicine scusi che tolgo

ok

ok allora dicevo l'ultimo puntino benissimo ma anche questo lo faccio sempre non so se sia così

utile però mi sembra di togliere quel minimo di tensione in realtà forse aveva più senso quando

quando non chiudevo non facevo un doppio strato devo dire la verità forse lì poteva avere più

senso adesso forse un po meno senso però lo facciamo e fine decina tanto credo che porti

via veramente niente di tempo ok allora io direi che qua possiamo considerarci a un discreto punto

diamo un minimo di lavaggio alla cavità addominale mi dà ancora la pinza senti già nel drenaggio si

No, non lo metto mai, l'ho messo in alcuni casi dove abbiamo fatto delle linfadenetomie veramente molto estese, anche all'arcata gastroepiploica e questo così perché nel rischio di qualche linforrea.

vogliamo mettere il malato dritto

grazie

in questo caso assolutamente no

devo dire

ho ricominciato a mettere in qualche caso

dicevo

l'infarinettomia è molto estese

ma onestamente

non

ne abbiamo discusso

proprio

un paio di settimane fa

al bellissimo congresso che ha fatto

Massimo Carlini

discutevamo

Mi da una pinza, mi fa vedere la garza che se no la dimentichiamo è male, abbiamo discusso proprio dei drenaggi, insomma ognuno fa un po' quello che reputa più giusto, di certo non è il drenaggio che ti fa non aprire o aprire un paziente.

Bene, io direi che possiamo estrarre il pezzo, se rimanete ancora collegati 5 minuti vi farei vedere il pezzo, ritorniamo con le immagini esterne, grazie.

Grazie, vi farei vedere il pezzo, così vediamo se abbiamo fatto un… allora l'incisione come dicevo, io faccio un'incisione secondo Kusner, che cos'è? Insomma molti la conosceranno, è un'incisione orizzontale nell'acute e le fasce verticali.

per chi non ha potuto vedere gli occhi della dottoressa Cassini

mi ha già guardato malissimo per le dimensioni della mia incisione

solite insomma, more solite

io purtroppo mi ha aiutato a fare mostrasi, grazie

dopo ve la faccio vedere, purtroppo io ho sto vizietto di farle molto piccole

insomma io credo che un anastomese extracorporeo

in un paziente più o meno normo peso

forse ha un minimo di peso in eccesso

questo prevederebbe un'incisione non meno di 10 cm, certamente non sovrappubblica, quindi sarebbe sicuramente un qualcosa di più traumatico, io credo che tra una ventina d'anni i lapparoceli complessi come eravamo abituati a vedere spariranno piano piano.

Abbiamo avuto un periodo di simpatici laparoceli periumbericali nel periodo di entusiasmo da single site, perché si facevano queste aperture da 3 cm periumbericali, venivano chiuse male.

insomma credo che l'esperienza single size così come sia nata sia non so credo un po tramontata

se non in qualche eccezione che non so devo dire di tutti gli amici che conosco non saprei chi la

continua a portare avanti con rutinarietà devo essere onesti anch'io me l'ho messa a farla

lascia un po' il tempo che trovo, ci da due farabe, molto bene, adesso mi spiace che non vedete molto

perché lavoriamo un po' in un pozzo, era solo per farvi vedere il pezzo, abbiamo quasi finito,

ci da due penne, benissimo, più delicatina, benissimo, ok chiudiamo il gas, grazie, mi da due farabe

fu un po' più grande ok un altro grazie mi dà una pinza da nelli allora la nostra pesca

miracolosa vedete che raffinesco adesso riusciamo si riesce a far vedere un attimino l'incisione

vedete sono circa 4 centimetri si vede se riesce a zoomare a farla vedere un po' meglio va bene

Adesso vi faccio vedere il pezzo, mi da un telino per favore, grazie, o la compressa va benissimo, perfetto, lo mettiamo qua sopra un attimo, ok possiamo inquadrare, questo lo metto lì, ok se riusciamo a inquadrare il nostro pezzo, vedete quello che è diverso è proprio il fatto che sia un, non so se si intravede forse un po' male, si vede bene?

Vedete come non è più un triangolo ma è proprio un parallelepipedo la linfa anetomica.

Qui si sente molto bene la sua neoplasia che è qua, che in realtà c'è un po', sì sì abbiamo 10 cm abbondanti, che in realtà è un po' retraente la sierosa.

In effetti non so se sia solo un T1, va bene, abbiamo finito, vi ringrazio, mi dicono dalla regia che il prossimo collegamento qui da Sesto sarà per le 12, quindi buon lavoro a tutti, buona prosecuzione, ci vediamo dopo alle 12, grazie.