M. MORINO Escissione locale via T.E.M. per adenoma tutolo villoso a displasia di alto grado del ret

Mario? Sì? Sono Di Matteo. Buongiorno professore. Buongiorno, come stai? Bene, lei? Bene, grazie, apparentemente bene. Che ci fai vedere?

Allora, questa è una lesione del retto che togliamo con la TEM, quindi credo che sia la cosa giusta per essere commentata da lei, anche se forse avrebbe fatto un altro intervento.

Le facciamo vedere magari il caso clinico, se il mio collaboratore Giuseppe Giraudo lo può presentare.

Ah bene, grazie.

Un secondo e vai in onda al caso clinico.

Si tratta di un paziente di 73 anni che come storia anamnestica ha un'ernioplastica inguinale, degli exesi di epiteliomi recidivi al volto, una storia cardiologica...

Vedete le diapositive?

Sì, le vediamo, ma sono tante.

No, dovrebbe esserci solo una diapositiva.

Allora no, questa è una diapositiva pubblicitaria, uno spot che non c'entra niente con te.

allora, il numero 6

1, 2, 3, 4, 5, 6

adesso vediamo te

ma non vediamo lo schema

aspetti che dovrebbe arrivare

come no

abbiamo collegati

abbiamo

una presentazione

non che ci sia un granché ma c'era la foto

della lesione

sì, io ti vedo

molto bene

ecco, caso clinico

Lo vede? Vediamo caso clinico, ecco esatto, dati anamnestici, bene.

Perfetto, vai Beppe.

Benissimo, quindi come rispetto un paziente di 73 anni con una storia cardiologica di una fibrillazione atriale in terapia anticoagulante orale

che a seguito di episodi di ematochezia si era stato inviato un protologo con un riscontro alla rettoscopia di una lesione polilobata della barete posteriore del retto.

Martini inferiore a 4 cm, superiore a 6 cm.

Il paziente è stato quindi a noi affidato e l'abbiamo studiato dapprima con una ecoendoscopia

che come potete vedere dalle immagini conferma questo polipo della parete circostanza e senza segni di infiltrazione

e quindi con l'immagine endoscopica di una pancolonscopia che oltre a confermare e a biopsiare la lesione del retto

ha anche riscontrato e ad asportato un ulteriore polipetto del SIGMA.

La diagnosi finale istologica è stata quella di una denoma a tubulo villoso a displasia di alto grado del retto

e l'intervento a cui è stato proposto e verrà sottoposto in data odierna

è un'ecissione locale con tecnica di transanalendoscoping microsurgery.

Grazie Beppe, possiamo tornare sulle immagini della sala?

Sì esatto, vediamo.

E magari l'immagine interna, questa è la lesione che ha una larga base di impianto e abbiamo tatuato secondo la tecnica di Buess i margini della resezione che più o meno si posiziona a un centimetro, questa pinza qua è di mezzo centimetro, più o meno un centimetro dalla lesione.

Dopo un lungo periodo...

in modo da poterla rendere...

Pensiamo su uno schermo, vero?

...al mondo della medicina.

Chiederei alla medicina solo brevissimamente di mandarmi la nuova interfaccia,

che è molto, come logica, simile a quella precedente,

ma un po' più, fatemi dire, intuitiva ed immediata.

Poi andrete da fine mese voi stessi, probabilmente,

farebbe piacere che lo facesse

a verificarla come funziona

quindi non mi trattengo molto

ma volevo solo evidenziare che sono

tre le aree

di interazione

quella che chiamiamo Medicina TV

quella dedicata agli eventi

multisito, web seminar

convegni e quella

dedicata al videoconsulto

Medicina TV

se mi vai su Medicina TV

grazie, è veramente

È veramente una YouTube dove ognuno, dopo essersi registrato, può uploadare il proprio film.

Lasciate l'immagine interna perché penso che sia sullo schermo. Magari se volete fare un attimo un flash sulla immagine esterna, far vedere un attimo lo strumento.

Pronto Mario, qui c'è un'interferenza importante, scusami ma devo aspettare ancora qualche minuto sperando che poi l'interferenza si concluda.

D'accordo professore, posso andare avanti un po' con l'intervento o è meglio che stiamo fermi?

Ma se potessi stare fermo qualche minuto vediamo perché vorremmo guardare, vedere.

Va bene, sto fermo allora.

diciamo, le cose fondamentali per poterlo poi ritrovare all'interno del database, operazioni

veramente alla portata di qualunque utente, anche non informaticamente super evoluto,

il che appunto upload l'aggiunta su database, come dicevamo, il passaggio in automatico

da un comitato che lo approva e lo pubblica a quel punto sul sito, qua chiaramente viene

in questo momento ha iscritto a nome mio

che sono un medico

comunque ecco adesso qua stiamo facendo vedere

che dopo questa procedura vai

veramente a scegliere sulla tua directory

locale o quello che sia il filmato

in questo momento

il filmato è

in una via area

dove ho memorizzato tutti

i video che nel corso

del tempo sono andato a mettere

invia, vuol dire che appunto

viene mandato al server centrale

e qualcuno dirà se si possa o meno pubblicare.

Eccoli qua.

Chiaramente sono disponibili,

voglio non mi muovere, quindi non ve li faccio vedere,

ma sono disponibili le classiche funzionalità di ricerca di database

per chiari multiple, per cercare di trovare e correrare il filmato ad altri

con lo stesso tema o con la stessa patologia.

Ultimissima, qui sta facendo vedere quello che per esempio è stato fuori una ricerca di una parola chiave, siamo circa una serie di, c'è come nelle migliori tradizioni i più visti, i più pubblicati, insomma tutte quelle modalità di interfaccia a cui siamo stati abituati proprio da...

Sta facendo un sito tipo webmaster, no?

così importante

è veramente l'ultima

le chiamiamo 20 multisite

ma sostanzialmente da questo

organizzare in modo anche

quasi gratuita

monodirezionale o bidirezionale

quello che in pratica

già da molti anni facciamo per i nostri clienti

in modo molto dedicato

daremo la possibilità

da fine mese

a chiunque avrà la possibilità di farlo

in modo seminari

rivolti ad una comunità di utenti

ristretta

sia in direzionale

tradizionale e anche

in ultimissima cosa

questo è un po' l'esperimento

non sappiamo quanto possa essere poi gradito

la logica del videoconsumo

il sistema permette come piattaforma

di lavorazione potrebbe permettere

di sopra, diciamo solo vedere

chiamato e dei medici

basta, vi lascio

ah ciao, scusami

non ti ho neanche chiesto di salutare

quindi è in grado di erogare certezza

grazie dell'attenzione, non vi disfuggo oltre

e buona visione

Pronto Mario?

Siamo salvi

se puoi proseguire, grazie

Grazie

Allora sediamo l'immagine

stavo solo accennando prima di dare l'immagine interna

al fatto che

dopo un lungo periodo in cui c'era

solo sul mercato lo strumento

disegnato da Gerard Boues

e colgo l'occasione veramente per fare

fare questo intervento in omaggio a lui che è mancato purtroppo circa sei mesi fa e ha

inventato questo strumento nell'83, adesso c'è uno strumento un po' più semplice che

quello che stiamo usando noi, se lo possiamo magari inquadrare, che è lo strumento prodotto

dalla Storz che ha il vantaggio o svantaggio, dipende dai punti di vista, ma secondo noi

è diventato un vantaggio di non necessitare che il chirurgo guardi direttamente nello

lo strumento, è più simile all'attività laparoscopica e quindi forse per molti chirurghi

è più semplice, ma soprattutto costa di meno non avendo questa serie di attrezzature dedicate.

Possiamo andare all'immagine interna, io ho cominciato un attimino nei primi minuti

del collegamento a impostare la resezione, poiché siamo relativamente bassi, credo che

queste siano forse le fibre dello sfintere, quindi in una prima fase mi sono limitato

a una mucosectomia, adesso mi approfondirò. In linea di massima facciamo sempre delle

scissioni a tutto spessore, credo che questo sia uno dei vantaggi di questo strumento e

come abbiamo accennato prima, abbiamo messo dei marker, abbiamo semplicemente bruciato la mucosa

laddove vogliamo passare con la sezione.

Una distanza di un centimetro quindi?

Quando riusciamo e quando la lesione non è troppo grossa, l'obiettivo sarebbe quello.

Questo soprattutto nel caso si riveli poi, come capita per noi quasi nel 20% dei casi,

In casi che una lesione che operiamo con dei dati di benignità in preoperatorio si rivela poi essere una lesione maligna iniziale, questo è un po' il problema poi da discutere sulle indicazioni.

Io credo che, non so se il professor Di Matteo è d'accordo, secondo me al giorno d'oggi sinceramente questo strumento, quando indicato una resezione locale, è veramente un grosso passo avanti rispetto alle tecniche transanali tradizionali.

Certo, bisogna capire quando indicata la resezione locale, questo è un po' il problema cruciale di questi anni.

Vedete il grasso? E quindi dopo un primo centimetro in mucosectomia, adesso che sono sicuro di essere lontano dallo sfintere, vado a tutto spessore. Ci è capitato talora di avere anche dei linfonodi nel pezzo, però è casuale questa presenza di linfonodi, dammi la bipolare.

Sì, è occasionale, non c'è dubbio.

E quindi non siamo per il momento in grado, anche se un po' tutti stiamo lavorando in questa direzione, di andare a cercare, per esempio, un linfonodo sentinella.

Sarebbe una bella evoluzione se si riuscisse in qualche maniera ad accoppiare una resezione locale a un linfonodo sentinella, penso ai T1 soprattutto.

Sì, questo sarà un po' più difficile. È sperabile, ma sarà un po' difficile.

L'intervento in sé non è particolarmente spettacolare, però credo che sia così interessante vedere un caso di escisione locale con questa tecnica perché i numeri in Italia stanno abbastanza aumentando.

Ed è strano perché poi la Tem ha avuto in un primo tempo un periodo di emergenza quando è stata praticamente introdotta, inventata da Buess. Noi lo chiamiamo addirittura negli anni Ottanta a Roma per dimostrazioni. Poi invece ha avuto un periodo di quiescenza, adesso giustamente, secondo me opportunamente, sta ritrovando un consenso che stava perdendo. Anche tu sai di questa idea?

Eh sì, sono d'accordo con lei. È molto particolare il fatto che per dieci anni praticamente si è diffusa solo nelle sedi in cui si spostava bue e poi lasciava degli ereditieri, diciamo, e quindi ci saranno stati tre, quattro centri in Germania che la praticavano.

poi con l'avvento della laparoscopia

c'è stato un momento

in cui qualche centro si è associato

ma siamo soprattutto noi italiani

che con tre o quattro centri

siamo partiti negli anni 90

adesso si sta ben diffondendo

adesso il mondo anglosassone l'ha un po' presa

quindi c'è qualche pubblicazione in più

e quindi piano piano si sta un po' diffondendo

E' un peccato che da un punto di vista sentimentale, poiché Gerard era un caro amico, non viva questo momento di diffusione.

da aspirare un attimo

era proprio

avremo una lettura in sua memoria

al congresso che faremo a Torino

dell'EAS che si intitolerà

un uomo

in

come dire in inglese

a man ahead of his time

un uomo avanti rispetto ai suoi tempi

e credo che effettivamente

sia proprio una buona definizione

anche di questo strumento

sia proprio anche una definizione

E poi adesso c'è la tendenza a non applicare più metodi alternativi per queste asportazioni endoluminali, non esiste più il paracadute e tutto il resto, non tanto e non solo per l'altezza variabile delle lesioni,

Quanto per il fatto che la BUES assicura un controllo molto migliore, un'exerisi completa, eccetera. Completa nel senso anche della profondità, naturalmente, che è quello che si richiede a queste lesioni, sennò cadrebbe anche la possibilità di diagnosi strutturale corrispondente, perfettamente corrispondente, delle diverse lesioni.

Esatto. Tanto più quando ancora oggi, nonostante l'ecoendo, nonostante tutte le nostre tecnologie, rimane una percentuale di errore diagnostico attorno al 20%.

Sì, ma credo che poi facendo l'intervento in qualche modo radicale dopo una TEM che sia fallita per errore, per sottostadiazione, credo che poi l'intervento risettivo di salvataggio, chiamiamolo così, non è esattamente di salvataggio, poi abbia dei buoni risultati.

Sì, abbastanza. Lì ci sono delle teorie un po' diverse, qualcuno ha dei buoni risultati e qualcuno no.

L'importante è intervenire immediatamente, questo è un presupposto. Comunque c'è gente che condivide la convinzione che poi in fondo non è che si perde molto facendo immediatamente dopo un intervento risettivo.

assolutamente è regolato

con la spostazione

mesoretto eccetera

esatto, nella nostra esperienza è con l'unico

punto di commento

su questo, noi ormai abbiamo

raggiunto, stiamo raggiungendo

i 500 casi di TEM e forse

li abbiamo superati, quindi abbiamo un'esperienza

importante, quando si rioperano

precocemente l'intervento è difficile

perché il mesoretto ha perso

un po' di solidità

e quindi qualche

qualche volta tende un pochino a disunirsi, nonostante ciò poi in effetti i risultati

nella maggior parte delle casistiche sono buoni, però non c'è dubbio che ci sono due

scuole di pensiero, chi cerca di operare proprio subito e chi consiglia di aspettare due mesi

che il mesoretto si ricostituisca, una delle cose che aveva disegnato Buess è proprio

proprio questo aspiratore il cui terminale è metallico e quindi consente allo stesso tempo di aspirare e di coagulare.

Erano un po' le sue idee questi strumenti multifunzione.

Esiste anche uno strumento più sofisticato, Crochet Grazie, che è un uncino guidato elettricamente

E' l'unione degli ultimi due strumenti che avete visto, quello di prima e questo qua, per limitare, appunto perché questa è proprio una tipica chirurgia da un solo chirurgo e quindi meno si cambiano gli strumenti, più è semplice.

Ecco qualche volta adesso ve lo faccio vedere per completezza anche se forse in questo specifico caso non sarebbe indispensabile, si possono usare tecniche più sofisticate di emostasi come gli ultrasuoni, come l'ultrasision, adesso lo montiamo un attimo per farvi vedere, soprattutto quando la resezione è ampia più il pezzo diventa mobile e più con l'uncino diventa difficile avere una corretta trazione.

e quindi può essere utile usare dei metodi più sofisticati di emostasi

e accelerare un pochino l'intervento.

E l'altra cosa che ci tenevo a dire è che più si aumenta l'esperienza

e più si riescono a fare anche delle lesioni circolari,

completamente circolari con delle ricostruzioni con anastomosi.

Questo è particolarmente favorito da questo strumento della Storz

che è uno strumento che a differenza di quello disegnato da Bues

non ha un becco di flauto e quindi è relativamente possibile anche operare sulla parete anteriore.

Adesso lo strumento è centrato su quella posteriore, quindi non riesco a farvelo vedere,

ma in qualche maniera si possono fare delle anastomosi circolari.

E questo a noi ormai in una quindicina di casi ci è capitato, addirittura qualche caso in intraperitoneale.

Ovviamente non invito per il momento a farlo, però è una possibilità.

Vedete che il pneumo retto spinge il pezzo un po' verso l'alto e poi lussandolo verso il basso, purtroppo tende un pochino a occupare la camera, però si può poi prendere il margine superiore e proseguire in questa maniera.

Qui siamo in una lesione benigna in preoperatorio e anche all'ecoendo, solo due parole per dire che alcuni gruppi, questo era il punto che avevo indicato prima, alcuni gruppi con l'associazione della radioterapia stanno proponendo un allargamento delle indicazioni, ma questo è tutto poi da valutarsi nel tempo.

Ecco, vedete c'è un bel vasone lì, dammi la bipolare.

Lo strumento che vedete, che si chiama Teo in realtà, quello della Storz, si usano essenzialmente ferri della chirurgia laparoscopica.

Sono pochi i ferri dedicati. Questo ovviamente riduce il costo dello strumentario.

Anche perché il costo originario del strumentario della TEM è stato un elemento che ha frenato un po' la diffusione in primo tempo.

Esatto, perché ai tempi della lira si spendevano circa 100 milioni per acquisire lo strumento ed era una cifra piuttosto consistente.

crochet. Sicuramente il punto di questo strumento è il rapporto tra il numero delle indicazioni,

il costo e l'esperienza del chirurgo, cioè è ovvio che non è uno strumento da essere

presente in ogni centro che faccia coloproctologia, altrimenti i numeri per anno non consentono

una sufficiente manualità. Come vedete il gesto è molto semplice però è un piccolo

gesto ma manualmente non così semplice come appare perché tutti gli strumenti sono paralleli,

lo spazio in cui lavoriamo è veramente minimo e quindi è comunque una tecnica che va appresa

con un numero di casi minimo per anno, credo che almeno 10 casi per anno e che non sono

facili se non si ha un sistema di reclutamento da altri centri. Io ho aperto l'ultrasigno,

non vorrei farvelo vedere ma in realtà qui sta venendo benissimo senza. Ecco qua, la

Allora la fase dell'escezione è completata, lasciamo uscire un po' il fumo, adesso estraiamo, se diamo l'immagine esterna estraiamo il pezzo e magari il dottor Arezzo che mi aiuta e che è molto esperto in questa chirurgia, avendo lavorato parecchio con Bues può farvi vedere un secondo il pezzo.

Adesso Alberto Arezzo vi sta facendo vedere il pezzo, adesso il pezzo verrà montato su un supporto solido di cartone in modo da ben mettere in evidenza per l'anatomo patologo i margini.

Possiamo tornare all'immagine interna. Vedete che rimane un'area piuttosto estesa e ci sono anche qui due scuole di pensiero, ma la più frequente che di nuovo è essenzialmente quella che segue gli insegnamenti di Gerard prevede una ricostruzione sistematica in tutti i casi, perlomeno di recessione a tutto spessore.

Signore, alcuni centri tra gli anglosassoni e qualcuno in Svizzera dicono che poiché questa escisione è totalmente extraperitoneale si può anche non chiudere, questo è vero ma il decorso secondo me non è lo stesso,

Il decorso di una TEM con una buona sutura mucosa-mucosa è un decorso veramente semplice di un paio di giorni, se lo facciamo guarire per seconda intenzione il malato ha delle secrezioni, ha talora un po' di febbre, insomma guarisce anche lui ma in maniera un po' diversa.

Mi sembra un po' inutile sprecare la possibilità che questo strumento dà di una buona sutura.

Io sono d'accordo con te, non solo, ma poi dal punto di vista chirurgico mi ripugnerebbe lasciare aperta una incisione che non è tanto piccola neanche e così abbandonarla quando c'è la possibilità con l'apparecchiatura di Buves di comunque escluderla.

anche perché come è ovvio

vedete lassù feci che arrivano

a go go

che poi è vero

che è extraperitoneale

ma quello può essere anche un elemento di aggravamento

perché nel peritoneo

quando c'è peritoneo

c'è anche la possibilità che il peritoneo

in qualche modo difenda

ripulisca, reagisca

mentre nel piccolo bacino

nel grasso del mesoretto

questo non succede

Quindi credo che sia addirittura pericoloso, potrebbe anche essere pericoloso lasciare aperte queste cavità.

Penso anch'io, sicuramente non è la prima scelta, poi posso capire.

Poi non è chirurgico, quando è possibile, è possibile, fra i vantaggi della bue se c'è questo, perché non vogliamo approfittarne.

Sì esatto, mi piace la sua definizione, non è chirurgico.

Non è chirurgico, io non lascerei mai non fare così.

Ecco volevo magari a livello di discussione dire che anche gli endoscopisti adesso stanno acquisendo tecnologie e tecniche che consentono degli interventi simili, ovviamente loro tendono a far solo delle mucose.

Si è rotto l'ago? Oh oh, si è rotto l'ago. Spesso è sufficiente una sutura unica ma adesso si è rotto l'ago, faccio che mettere una clip su questo pezzettino.

E quindi probabilmente la TEM nel prossimo futuro, ma soprattutto le lesioni più alte, vedranno anche una competizione o una discussione delle indicazioni con gli endoscopisti.

A livello del retto, a mio avviso, la TEM mantiene il vantaggio di fare a tutto spessore e di suturare, però la mucosectomia endoscopica sta prendendo sempre più piede.

Allora mi si è strappato l'ago, fermo una forbice, questo primo punto e poi adesso riprendo con un altro ago.

L'ago deve essere portato dentro prendendo il filo ed è qualche volta questa manovra che porta poi il filo a rompersi.

Sì, questo è un intervento che ovviamente soprattutto per le lesioni maligne iniziali si compara con gli interventi transandominali e chiaramente il suo vantaggio principale è la scarsa percentuale di complicanze e l'assenza di effetti collaterali.

Le complicanze sono, la più frequente è il sanguinamento, cioè che avvenga in questa cicatrice un sanguinamento, di solito il sanguinamento fa saltare la sutura e lo si lascia di solito poi guarire per seconda intenzione, è molto infrequente che sia necessario un gesto.

nella nostra esperienza

globalmente le complicanze

sono attorno al 7-8%

e soltanto 2 o 3 malati

su 500 hanno dovuto essere

rioperati

in un paio di casi abbiamo dovuto fare delle colostomie

per delle fistole che sono state

causate o con la vescica

in pazienti

prostatectomizzati in maniera radicale

e quindi mancava

la prostata a fare da

barriera

esatto

oppure in donne con la vagina

quindi le lesioni anteriori sono più delicate

chi inizia

invito a fare attenzione alle lesioni anteriori

proprio perché in quelle

bisogna fare attenzione

alla vagina nelle donne

e se il malato è prostatectomizzato

la vescica negli uomini

questo anche naturalmente

nella chirurgia resettiva tradizionale

gli anteriori sono sempre

più pericolosi

Sì, sono piccoli commenti ovviamente che non faccio per il professor Di Matteo, ma per eventuali persone più giovani in aula.

Ho capito, io mica lo faccio per te, lo faccio per i giovanissimi addirittura.

Comunque devo dire che è veramente un piacere essere moderati in chirurgia rettale, oltre che un piacere, un onore dal professor Di Matteo.

Grazie, sei veramente molto gentile. Però ti dirò che per me è un onore vedere fare una TEM da te che ne hai fatte tante. Non solo le hai fatte tecnicamente, insomma ci hai messo sopra tutta una considerazione critica che io ho apprezzato moltissimo, perché questo è importante. Critica nel senso di interpretazione, di possibilità, di indicazioni, eccetera, che mi hanno fatto molto piacere.

Sì credo che sia molto importante perché se lo strumento dovesse diffondersi bisogna evitare che diventi una scorciatoia pubblicitaria di quello che dice io ti faccio il tumore senza farti un'orifilastomia eccetera.

bisogna fare attenzione, può darsi che si definiranno delle indicazioni anche nei tumori,

ma per adesso non è assolutamente questa la sua indicazione. Sono questi casi qua come

quello di oggi, grosse lesioni, non asportabile in endoscopia, potenzialmente benigne o al

massimo gli stadi iniziali del T1, perché abbiamo visto nella nostra casistica che i

I T1 più avanzati, cioè adesso c'è la classificazione SM1, 2, 3,

gli SM2 e soprattutto i 3 non vanno bene con la sola TEM.

Hanno un comportamento più simile ai T2 che non ai T1.

Perché, come avevano dimostrato i giapponesi, anche nei T1, SM3 soprattutto, ci sono dei linfonodi invasi.

Sarebbero grosso modo il 7% mi sembra per i T1, no?

Sì, per i T1 globalmente sì, negli SM1 quasi zero, nei 2 mi sembra 5, ma nei 3 addirittura 15, il che in media fa 7 poi.

Io sapevo di 7.

Che è la media dei T1, però se li dividiamo, bene, mi sembra tutto chiuso, forse faccio ancora un passaggio lì su, lì su non è ancora del tutto chiuso.

Tu fai una sutura continua per ragioni emostatiche, perché fai la sutura continua?

E non per esempio per appunti staccati che forse è più comune, non dico in quella tecnica il tema, ma così generalmente.

È un po' per la difficoltà della tecnica, nel senso che ogni ago nuovo è un po' difficile, è impossibile dare nodi.

e quindi sono o piccole continue interrotte o un puro problema tecnico, un puro problema di difficoltà manuale

perché siamo in uno spazio minimo con gli strumenti completamente paralleli tra loro

e quindi la nostra capacità di muoversi è veramente ridotta al lumicino.

Ecco devo dire per correttezza per quelli che poi dal punto di vista tecnico che qui in realtà il metodo di sutura non è quello della Storz ma è quello di Gerard Bouez che ha proprio previsto queste clip in argento ormai 30 anni fa adesso ci sono forse anche altri metodi proprio per bloccare la sutura assomigliano un po' a quelle dei pacchi postali e consentono di fare delle continue.

non sono a mio avviso utilizzabili in peritoneo perché è un materiale molto poco biocompatibile.

Abbiamo completato la sutura, si vedono le feci arrivare, questo malato verrà tenuto di solito 24 ore a digiuno,

non ha cicatrice o nulla di particolare quindi si alza già tra un'oretta

e di solito li teniamo tra i due e i tre giorni per verificare che non facciano delle emorragie.

proprio perché se poi vengono visti in altri centri

rischiano di avere esplorazioni rettali o altro

quindi potenzialmente è un intervento forse anche da dei surgery

ma preferiamo tenerli per due o tre giorni

noi avremmo terminato questo primo intervento

il prossimo sarà una suranectomia

ma avremmo bisogno dell'oretta di cambio

e colgo l'occasione intanto per ringraziare Giorgio Palazzini

che ringrazierò poi anche alla fine

e poi Giorgio Di Matteo che tra l'altro è il padre di questo congresso.

Ti ringrazio molto.

Grazie professore, buona giornata, ci sentiamo dopo.

Ti posso chiedere una cosa?

Tu giustamente hai accennato due correnti di pensiero per quanto riguarda la tempistica

per fare un intervento resettivo dopo che si è stabilito che con la Bues si è tirato fuori una neoplasia

la quale era stata sottostimata.

Ecco, tu di quale corrente di pensiero sei? Cioè un intervento relativamente presto oppure un intervento dilazionato?

E io aspetto un paio di mesi proprio perché all'inizio li rioperavo subito e questo fatto di aprire ampiamente il mesoretto faceva sì che non trovavo più bene il piano del foglietto posteriore mesorettale e quindi mi si sfaldava nelle mani il pezzo, creava una discontinuità tra la parte alta, la parte prossimale e la parte distale.

Anche perché questa sutura, quando poi noi dobbiamo tirare, trazionare sul retto, delle volte cedeva. Quindi preferisco aspettare che si consolidi all'incirca un mese e mezzo.

Proteggi la malata in questo periodo intermedio oppure no, con qualche terapia?

In un mese e mezzo non è che... No, ma di solito sono malati per cui siamo partiti, che se io pensavo fosse benigno è un T1, SM3, Massimo, qualche rara volta un T2.

quindi non vanno protetti in nessun senso

salvo che l'errore non sia grossolano

esatto, esatto professore

ti ringrazio molto ancora

grazie molto per questa bella dimostrazione

arrivederci, grazie