BERTI tirodectomia totale

Pronto, Piero, ciao, Angia Pezzolla.

Ehi, ciao.

Ciao, Piero.

Comincio allora?

Sì, sì, puoi cominciare.

Noi ti vediamo.

Dunque, questa è una ragazza di 24 anni con un nodulo a sinistra con atipie e con nodulini anche a destra.

Quindi facciamo una totale videoassistita.

Quindi, inizio.

Vedete l'immagine del...

Ha fatto un fnab e ha un tir.

Che tir ha?

Tir tre, quattro direi, perché con la pipì, sì, tir quattro.

Allora ci vuoi dire, io lo so benissimo che sai quante volte stiamo insieme,

vuoi dire un po' a tutti noi, a questa incisione che tu fai, dove la fai, i tuoi record come sono?

Sì, sì, un centimetro e mezzo.

Perché non è che se tu hai fatto altre, però c'è gente che si mette ora in contatto e quindi...

Sì, senz'altro. Allora l'incisione è orizzontale di un centimetro e mezzo ed è due dita sopra il giugolo.

Vado a visualizzarmi la linea alba cervicale usando questi retrattori piccoli e apro la linea.

Mi sembra che quella punta di bisturi elettrico è protetta.

Sì, è protetta per evitare danni alla cute attraverso questa piccola incisione cutanea dall'elettrobisturi stesso

ed è coperta anche la cute con uno Steri-Drape. Questi accorgimenti noi te li rubiamo, quindi lo

sai. Bene, bene. Vado ad aprirmi la linea alba cervicale per 2-3 cm per poter inserire i

retrattori. Uso un'ottica da 5 mm 30 gradi. Questi sono i muscoli pre-tireidei e questa è la linea

Stai divaricando, ecco la linea alba.

Sì, è la linea alba.

Inizio di incidere la linea alba stessa.

Si vede molto bene.

Sì, ed abbiamo in visione sotto l'istmo già della tiroide.

E a questo punto inseriamo i retrattori, i divaricatori, uno sul lobo tiroideo sinistro,

che è il lobo che contiene il nodulo sospetto, e l'altro sui muscoli pretiroidei di sinistra.

Possiamo spengere la scialitica.

uso poi dei retrattori un pochino più profondi

per arrivare posteriormente meglio

e qui introduciamo il concetto che la strumentazione è fondamentale

sì, perché le strutture nobili

e in questa maniera vedete la visione standard

all'inizio dell'intervento

con il lobo che ora sto caricando

con questo retrattore

lobo sinistro

i muscoli pretiridei

che sto caricando

con l'altro retrattore

e i landmark

soliti cioè la carotide

che è qua sotto

e lo spazio posteriore dove poi andrò

a ricercarmi tutte le varie strutture

la prima cosa che vedo è una vena media

e la vado a sezionare

quindi questo ci fa capire come

la standardizzazione ci aiuta

anche per i giovani questo no?

hai degli obiettivi ben precisi

di step

come abbiamo detto più volte

a questo punto

vado a ruotare

il 30° dell'endoscopio

rivolgendolo verso l'alto

e ottengo una visione

migliore della zona del peduncolo

superiore

mi seziono anche parzialmente

questi muscoli che mi coprono

il peduncolo superiore

inserisco sempre la spatola con aspirazione

per avere una visione

ottimale per aspirare il fumo che viene prodotto e mi scopro il peduncolo

superiore. Allora diciamo che così tu non ti distrai, io so già com'è, l'equipe

è formata da te, l'aiuto ma soprattutto i tuoi due aiuti sono coloro uno che

ti tiene i divaricatori e l'altro l'ottica, fondamentali a che tu possa

operare bene. Sì, questo si vede già bene il peduncolo superiore. Abbiamo visto la visione

esterna, grazie in questo momento. Loro non devono respirare, non devono fiatare, perché

se si muove tu non vedi più. Vedete la pulsazione del ramo anteriore e della tiroidea superiore.

Benissimo. E quindi io vado a sezionarmi mettendo la branca inerte del bisturi ad ultrasuoni

verso il laringe e la branca attiva in visione con la punta in visione. A questo punto mi

mi uso la spatola retrattore per meglio mettermi in visione il peduncolo

e vado a sezionare anche la branca posteriore del peduncolo,

dell'arteria tiroidea superiore.

Chiaramente ti farò delle domande che tu sai quante volte abbiamo detto,

però allora metti mai una clip al polo superiore?

Sì, sì, il vantaggio dell'uso del bisturi ad ultrasuoni è che se sanguina qualcosa,

sanguina subito e a quel punto lì posso decidere di mettere anche una clip.

E poi dipende anche da che tipo di tiroide è, da che paziente è.

Sì, sì, sì, da che vaso, se è un vaso molto grosso, magari per sicurezza.

Molti regoli, cioè è sempre pronta e poi eventualmente la mostri.

Sì, sì, sì, sì.

E invece come ti comporti per quanto riguarda l'aringeo superiore?

L'aringeo superiore, come hai visto, ho cercato di vedere se era nella zona che poi io andavo a sezionare.

In genere si riesce a vedere, prima nell'intervento, prima l'abbiamo fatto vedere,

in questo caso probabilmente più in alto

e io non sono stato a cercarlo

o a isolarlo più di tanto

perché tanto ero sicuro

che nella zona che sezionavo non c'era

l'avevo visto prima

e tu sai tutta la tensione che ora abbiamo

per le disfonie

delle aree superiori

hanno tanto dato a importanza

che per un periodo

avevamo trascurato

e ora a questo punto

possiamo già rovesciare

l'angolo dell'endoscopio

verso il basso, quindi il 30 gradi

verso il basso, per andare a visualizzare

il nervo ricorrente

quindi vedete cambia totalmente

l'angolo di visuale

e abbiamo

l'esofago qui

un'altra piccola vena media qui

e il nervo ricorrente

dovrebbe essere appunto in questa zona

si c'è questa para

una paratiroide quella che hai visto

eh, devo ancora vedere se è

Se è un piccolo linfonodo, potrebbe essere un piccolo linfonodo, perché ha un certo grado di tiroidite, infatti un linfonodo periricorrenziale, questo è ricorrente, associato a un certo grado di tiroidite, già dagli anticorpi era visibile, però la tiroidite è ormai per noi una controindicazione relativa all'intervento in video assistita, quindi lo eseguiamo lo stesso.

mi ricordo all'inizio era una controindicazione

ora è molto più trascurata

ci regoliamo in base a che tipo di aderenze troviamo all'interno

vedete seguiamo il nervo ricorrente

ecco vedete un po' più l'angolo varia

si vede molto bene

l'angolo varia un pochino

E' il nervo che va sotto il tubercolo di Zuckerkandler ed entra in laringe qui.

Qui vedete il polo superiore che sta debordando verso il basso perché è già staccato il peduncolo superiore.

Questa è la zona della paratiroide superiore e questa si vede, eccola qua.

Sì, è una zona molto delicata quella, è da trattare.

E la paratiroide inferiore invece ha una sede un pochino più variabile, potrebbe essere anche più in basso nel corno timico.

Vediamo un attimino, non è sempre visualizzabile dall'interno, ma l'importante è che non sia sul pezzo operatorio.

Comunque questo è già il corno timico, probabilmente è un pochino più in basso.

A questo punto possiamo, diciamo, ruotare verso l'esterno il lobo sinistro, cominciando a prenderlo dal peduncolo superiore che abbiamo mobilizzato in maniera ottimale dall'interno.

Rai, quindi c'è questa rotazione, cominciando dal peduncolo superiore, che è questo qui che abbiamo tagliato prima.

A che numero di step stai ora? Questo che numero di step rappresenta per te?

è il numero 4

perché ho fatto il primo

l'incisione, apertura della linea alba

il secondo peduncolo superiore

il terzo la ricerca del nervo

ricorrente e le paratiroidi

e il quarto l'estrazione

su un totale di 5

come tu ben sai

abbiamo tante volte stressato

questi concetti però ci hanno aiutato tanto

la superficie anteriore

della trachea

e quindi la sezione dell'istumo

Andiamo a cominciare dall'alto verso il basso.

Anche a te voglio dire che la sala è strapiena, non ci sono posti in piedi.

Ah, bene, grazie.

Quindi c'è tanta gente che vi segue veramente.

Ecco, Chiura c'è il quarto.

Elisa?

Mentre tu fai questo lavoro, ci puoi dire quali sono i limiti?

Oggi voi approcciate quali tipi di tiroide con l'amivac?

Sì, noi ci basiamo su un limite dimensionale del nodulo che è diciamo fino a 3 centimetri, 3 centimetri e mezzo e del volume tiroideo fino a 25 ml con un calcolo ecografico.

e utilizziamo anche la tecnica per carcinomi papillari a basso rischio

e la utilizziamo con noduli sotto i 2 cm in genere

per avere una buona camera operatoria all'interno

e poter togliere in maniera ottimale anche i tumori

abbiamo una casistica che le prime due indicazioni nella nostra serie sono proprio queste

Questi sono il micro follicolare, come in questo caso, e il papillare a basso rischio.

Mi levi lo stand by?

Ecco, vedete che piano piano, sezionando l'istmo, il lobo si estroflette completamente verso l'esterno.

Diamo anche ai giovani questo messaggio che alcune volte può essere necessario, non è questo il caso, allargare le incisioni.

Uno può cominciare sempre con una MIVAT ma non è un errore assolutamente o una complicanza in alcuni casi decidere poi di allargare l'incisione, questo credo che tu Piero l'hai detto tante volte.

fa parte anche dell'improvement della learning carb

per cercare di migliorare la propria learning carb

si può senza ombra di dubbio

si può anche cominciare nella prima fase

e poi la seconda che è questa un po' più particolare

la si allarga

insomma si può decidere tutto nelle prime fasi

i ragazzi che ti aiutano fanno anche loro le tiroidi

già come primo operatore?

sì sì

hanno fatto una curva di apprendimento

più o meno di quanti casi

prima di lasciarli tu più o meno autonomi

per le tiroidi in open sta dicendo

o per le video?

sia uno che l'altro

eh vabbè hanno una buona casistica

e mano a mano che procedono negli anni

magari riescono a fare anche

50-100 casi

poi dico che comunque quello della tiroide in video

è più fatto da te come primo operatore

ma io vedo

quei giovani miei, quei ragazzi

che quando mi aiutano in una tiroide open

lì fanno parecchio anche loro

e quella è una bella palestra

facendo fare delle fasi più facili a loro

poi facendone metà

ma quello senz'altro

in genere quando escono dalla nostra scuola

sono tutti

che hanno fatto un numero notevole di interventi

sopra la media rispetto all'Italia

io penso

perché noi abbiamo un numero di casi

che è notevole

ecco qui l'istomo è completamente

sezionato e vedete la superficie tracheale a questo punto io ruoto il lobo in questa

maniera per visualizzare anche dall'esterno l'ingresso del nervo e seguirlo dall'esterno

oltre che con

no?

si si la luce di

no no va bene

Piero forse è stato

e qui forse che c'hai?

paratiroide inferiore

quello volevo dirti

infatti la sto salvando

e mandando verso il basso in questa maniera

moschito

forse è stato questo

un carcinoma

giusto un flash ma proprio veloce

ma anche perché qui hanno bisogno di capire

come vi comportate a seconda

dettagliandoci il nodulo

e il tipo carcinoma papillare

o follicolare

per quanto riguarda la linfodonectomia

dunque

come sai noi abbiamo una casistica

di compartimento centrale

fatto con linfodonectomia

appunto del compartimento centrale

che noi abbiamo deciso di fare

in una prima fase solo per il generet positivo

quindi abbiamo 35 casi

con linfadenettomia profilattica. Attualmente l'orientamento dei nostri endocrinologi è di

non fare la linfadenettomia profilattica nel papillare e di fare la linfadenettomia

terapeutica, noi abbiamo deciso come il nostro autolimite in open, però la tecnica è così

flessibile che consente di fare una buona linfadenettomia del compartimento centrale

come abbiamo dimostrato appunto nel midollare, semplicemente variando la posizione degli operatori

che stanno alla testa del paziente e dello schermo che sta ai piedi del paziente

e seguendo poi i nervi ricorrenti dall'outlet nel mediastino superiore fino al loro ingresso in laringe

e facendo una ottima linfadenetomia che è comparabile secondo i nostri standard con quella che facciamo in cielo aperto.

Sempre del comparto centrale nei follicolari.

Sempre del comparto centrale, sì.

No, no, ma...

No, no, io ti ho detto che siamo in grado di farlo, però come scelta...

E questo volevo dire, io so come vi comportate voi, vorrei che sottolineassi questo.

Come vostra scelta, che fate? La fate o non la fate?

No, la linfadenetomia profilattica non la facciamo.

Perfetto. Ne abbiamo discusso a Lecce poco tempo fa, no? Ti ricordi?

Sì, sì, sì, appunto.

Clip?

Stai legando un vaso...

si è un vaso preneurale

il nervo è proprio lì sotto

si si

l'abbiamo visto

moschito

sei così didattico

a che step stai ora?

al quarto

ormai è sempre al quarto

però stai per finire

praticamente mi sto seguendo il nervo

fino all'ingresso

e poi finisco di staccare il legamento di Berry

ho finito l'allobettomia e vado dall'altro lato. Come vedi, questo è il tubercolo di Zuckerkandler,

qui c'è la paratiroide superiore e sotto c'è il nervo che mi sono distanziato con questo moschito

è a un corso in Francia

ecco, questo è il nervo

si si, si vede benissimo

e ora finisco di staccare il legamento di berri

ecco

la lobettomia sinistra

è completata e ora grazie

ti faccio vedere

il campo a sinistra, entra dentro

entra dentro

mi sa che ti deve pulire

il nervo con due branche

si si, benissimo si vede

Sì, sì, sì. Una clip vicino al nervo invece di usare il bistecco di ultrasuoni.

Sì, sì, un clip o un laccettino.

Tu metti sempre la clip o il laccettino?

No, no, laccettino mai.

Perché?

Perché in una tecnica endoscopica preferisci usare le clip e il bistecco di ultrasuoni.

Sarebbe anche più difficile, ci sarebbe qualche difficoltà.

poi nel nostro taglio

non centro con le dita

infatti

era provocatorio

no vabbè ma anch'io

anche se non vedo i vostri schermi

magari

abbiamo 12 schermi

non si capisce

lo so

qui siamo

già a destra

quindi avete visto come

con l'incisione centrale

quanto sia semplice passare da un lato all'altro, questo come ribadisco sempre sia per la tiroide che per la paratiroide se vogliamo per esempio fare un'esplorazione bilaterale in un iperparatiroidismo primario.

i soliti landmark

esatto, ora vorrei proprio precisare questo

per i giovani, vedete che già ora

ripetendo le stesse steppe

le stesse manovre

vedete come lui sta caricando

la tiroide su un

divergatore, trova

sempre questo landmark della carotide

quindi siamo nella prima step

quindi si ripete

in maniera standardizzata

le stesse manovre che si sono fatte dall'altro

lato

la conoscenza dell'anatomia è fondamentale

Puliamo un attimo il campo, un secondo, poi vedi anche la tecnica videoassistita con una semplice batuffolo riusciamo a pulire poi il campo dall'esterno e rientrare.

Come ti metto io? Guardala sempre là, guarda l'effetto.

Penso come negli anni è cambiata questa patologia, Piero. Mi ricordo tanti anni fa le tiroidectomie tutte piene di cocker.

Ora vedere un globo rosso significa...

Eh sì, questa è la tecnica che avanza.

allora possiamo rovesciare l'endoscopio verso l'alto

la carotide è qua sotto

quindi io sono tranquillo

si vede bene

stai facendo il polo superiore no?

si la parte diciamo anteriore

del polo superiore

guarda che differenza Marco

è inspiegabile

però è anche inspiegabile perché ti hanno mandato qui

tutti i chirurghi che ci sono

va bene

anche qui il peduncolo praticamente è completamente fatto

i muscoli della ringe

anche qui forse non si vede

l'arengio superiore

o forse in avvento lì

no

ecco qui vedete quello che facciamo

quando c'è un sanguinamentino

dopo aver trattato

questo vaso qua che sta sanguinando

io ci metto semplicemente

una clip

ecco

giusto per sicurezza

così

anche qui deve essere molto alto

perché non si è visualizzato, però in questi casi è anche inutile andare, no no no, uno è abbastanza evidente, forse la so in cima, però veramente molto lontano rispetto a dove abbiamo tagliato il peduncolo, abbiamo la certezza che non si è stati lontani, rovesciati e pulisciti.

Piero, dacci un tuo parere, che ne pensi della chirurgia robotica?

Te l'ho già detto più volte, mi piace molto.

Il robot permette di mimare i movimenti della mano e del polso in maniera perfetta con l'articolazione che hanno.

Quindi io ho fatto già anche la tiritomia robotica, abbiamo pochi spazi qui a Pisa, quindi non ne possiamo fare tante,

però lasciami dire che è una bella chirurgia

poi possiamo discutere che non è così mini-invasiva

magari è solo estetica

perché certamente con l'approccio a scellare

è un approccio che prevede uno scollamento importante

però se uno vuole non avere cicatrici sul collo

è l'unica possibilità

e la tecnica è bellissima

perché consente di fare una tiretomia completa

uno svuotamento del compartimento centrale

in maniera appropriata e io ho visto fare anche da Chung uno svuotamento laterocervicale formale

con tutti i livelli senza diciamo dubbi oncologici di nessun genere quindi da quel punto di vista

lì ti posso dire che è una bella tecnica. E tu l'hai provata? Io ho fatto una tiretomia totale

con un unico accesso a scellare e si può fare anche l'altro lobo dopo che l'ho visto fare a lui

lui l'ho ripetuto ed è una cosa fattibile, insomma, ecco.

Ho capito.

Certamente ha i suoi costi e tutto quanto, se vogliamo discutere.

No, no, ma io parlavo da un punto di vista professionale,

cioè diciamo tecnico.

Da un punto di vista tecnico è bello, bello.

È convincente, è bello perché appunto i movimenti che uno riesce ad eseguire

non c'è più la limitazione della laparoscopia che lo strumento non è articolabile,

cioè il cima è articolabile come il polso del chirurgo, diciamo, ecco.

tanto stavo cercando il nervo che è molto mediale

devo fare un pochino di pulizia

questa è l'arteria e questo è il nervo

devo pulire un attimino

questa tiroidite ha creato delle aderenze notevoli

anche qui il nervo è in mezzo ad aderenze

è molto chiuso

quando c'è tiroidite

tu apri il grasso e subito

si vede immediatamente

invece qui c'è le aderenze davanti

che lo coprono

sono anche un po' tenaci

anche qui sono due branche

che vanno in mezzo alle branche

dell'arteria tiroidea inferiore

e qua c'è la paratiroide

una volta che le ho visualizzate

si può estroflettere anche questo lobo

verso l'esterno

ecco qui è il peduncolo che io ho tagliato precedentemente

e ora mi vado a sezionare la parte che va verso l'istmo in questa maniera

non ha l'opopiramidale questa paziente?

e ora vediamo se ce l'ha, glielo togliamo

sono un po' rompiscato eh

no, guarda questo probabilmente è l'opopiramidale

Io lo sto seguendo semplicemente posizionando uno dei retrattori centralmente verso l'alto.

Ma credo sia poco rappresentato.

Tira meno Marco.

Ogni volta che tiri così in maniera ottusa mi dai noia.

Mosquito.

Ora stiamo vedendo meno bene, vediamo.

Sì, perché sto cercando di isolarmi.

Ora si vede la piramide.

L'istmo e la piramide, capito?

Ora si vede, prima non si vedeva neanche.

che la signora tira, addirittura gli suonano gli allarmi, mi vado a ricercare l'istmo sezionato,

non tirare, eccolo qua, questa è la superficie anteriore della trachea e questo è l'istmo

trachea è liberata e posso ribaltare il lobo in questa maniera per andare a cercarmi il

Piero come vi comportate con il tir 3, con un nodulo unico piccolo che ha un tir 3, ecco

questo è il nervo, benissimo, quindi me lo sono controllato dall'esterno, con il tir

3 nodulo unico, discutiamo con il paziente e l'endocrinologo se fare una totale o una

allobettomia. Se il paziente

vuole fortemente la totale

ed è conscio dei rischi

che ci sono per

i paratiroidi, per

il fatto di togliere tutta la tiroide

invece che metà, va bene

noi va benissimo, non è che

ci rifiutiamo, però

tendenzialmente diciamo che

se il nodulo è piccolo, è un tir 3

ed è pulito l'altro lobo, uno potrebbe

fare l'allobettomia

almeno deve

Deve prospettare al paziente che esiste anche quella possibilità,

non è che per forza bisogna togliere tutta la tiroide.

Un bel taglio di opzioni, queste due opzioni.

Poi insieme decidere.

Sì, la stessa cosa che facciamo noi.

Moschito, paratiroide superiore e tubercolo di Zucca.

Moschito.

Che ti ha detto di digerire?

Moschito.

Un po' più da vicino perché non vediamo molto.

Ecco, benissimo.

E questo è l'ingresso del nervo, vedi ce l'ho qua sotto, ecco il nervo ce l'ho proprio qua sotto.

Sì, lo vediamo, lo vediamo.

Poi sappiamo benissimo che se anche c'è qualche cellulatura di odia, la vira vira tiro di odio totale senza aver lasciato una cellula è un po' impossibile, no Piero?

Eh sì, questo bisogna spiegarlo anche ai nostri amici a Torino, sì.

Eh infatti.

clip questo è l'ingresso del nervo qui c'è un vasetto preneurale che mette una

clip moschito moschito

ora vediamo una visione del campo operatorio

tu le lasci così pulite o ci metti qualcosa? no no non ci metto niente non ci

Aspetta che ti metto l'aspiratore.

Vedi come cambia con l'aspiratore senza?

Sì, sì.

Allora, logia tiridea sinistra con il nervo ricorrente e la paratiroide superiore, quella qui,

e logia tiridea destra con la paratiroide e il nervo ricorrente.

Ecco, è la clip sul vasetto preneurale che abbiamo messo prima.

Sì, sì.

Una visione anche dei peduncoli, rovesciamoci.

zona del lobo piramidale

come vedi, falli vedere

pulito

pulito anche perché l'abbiamo visto togliere

peduncolo sinistro che pulsa

adesso

pulsazione dell'arteria tiroidea superiore

e guarda come si vede

sicuramente è un taglio piccolo ma meglio

con un'ottica dentro, è incredibile

c'è qualcosa

aspetta che ti metto

l'aspiratore

vedi la pulsazione dell'arteria

e poi a destra

con la clip che abbiamo messo

di sicurezza prima

che dopo aver fatto il po'

è messa così più tranquillo

no è perché aveva fatto una goccettina

di sangue

un globulo rosso

questo è l'aspetto finale del taglio

un dito, un dito tuo

il mio dito indice, non pollice

no no, indice

poi ci metti

un cerottino di salvelox

che ci metti? Ci metto la colla, uso il dermo bond. Poi un buon sottocute prima. E qui c'è una

venettina del jugulare anteriore da prendere, vediamo. Eccolo qui, andiamo con un punto.

Accendi la sciolitica un attimo. Quindi un punto sui muscoli preti dei dei. Prendi un po' tutto

tutto spessore. Sì, sì, perché c'è una vena giugolare anteriore che mi aveva un pochino inciso

quando ho tagliato parzialmente i muscoli, quando mi tirava un po' la paziente. E sennò di solito

gli accosti sono. E l'anestesista non mi dava il curaro. Comunque noi iniziamo col dirti che

ringraziamo te, i tuoi collaboratori, l'anestesista e gli infermieri in sala per quello che ci avete

grazie a voi per l'attenzione

no ma ti guardiamo ancora

però non volevo dimenticare questo

che mi sembra veramente doveroso

ecco quindi un punto sulla linea alba

e poi due o tre punti di sottocute

e poi la colla

quando vanno a casa?

quando va a casa sa signora?

domattina

controlliamo la calcemia domattina

vediamo

in base a quello decidiamo

senti poi c'è chi te li segue

subito dopo le affidi all'endocrinologo

per la prima settimana, dieci giorni li segui tu per il calcio

noi rimaniamo

in contatto

in genere sono tutti i pazienti

che vengono dall'endocrinologo e quindi

tornano dall'endocrinologo

noi vogliamo un contatto per evitare

appunto le complicanze

di poter intervenire

in qualsiasi modo

però poi li segue

l'endocrinologo

mi sembra il nostro percorso endocrino chirurgico

proprio centrale e poi basta

eh sì

Pazienti viene visto una volta dall'endocrino chirurgo, massimo due diciamo, e poi una ventina o

30 o 50 volte nella vita dall'endocrinologo. Ma noi siamo contenti così. Sì, noi siamo contentissimi. Poi ho qui

il dottor Minuto che è il telecamerista, il padre è endocrinologo quindi non voglio

parlare male degli endocrinoli, assolutamente

quindi ce l'hai proprio in casa

quelli tuoi

buongiorno professoressa

buongiorno caro, come stai?

siete stati bravissimi

perché io so che gli aiuti in questo caso

della MIVAT

è fondamentale

non vi ha maltrattati, vi ha trattati benissimo come sempre

perché Piero è un signore

e poi c'è l'assistente, no semmai lo dico piano piano

che non si sente al microfono

e poi abbiamo

il dottor Biricotti che è il nostro

specializzando al secondo anno

che ha tenuto

i nastri

vogliono venire tutti a Pisa

te l'ho detto già l'altra volta

eh vabbè

saranno sempre benvenuti

le mie tu lo sai

sono qui in sala

e sono tutte specializzando le donne

anzi ce n'è uno

se no si offende

noi abbiamo un po' di carenza

di specializzando le donne

se vuoi fornire

a braccia aperte

loro ora vengono subito

partono domani

ecco qui

bellissimo, guarda Piero veramente i complimenti

sei stato didattico e si è visto benissimo

grazie come sempre

abbiamo finito

ciao a presto

a presto