Colorectal Surgery P. Delrio, D. Rega (Napoli)

Senza bisogno di presentazioni, la dottoressa Daniela Rega, di un gruppo abbastanza noto, del gruppo del professor Paolo Del Rio, ci farà vedere l'applicazione del Grubran nella chirurgia colorectale.

Sì, salve, buongiorno a tutti. Quindi siamo nell'ambito della chirurgia colorettale.

Vado avanti col taccio? Ok. In realtà io il video lo presento alla fine, che è un video brevissimo.

Così fa per andare avanti? Ah, ok. Scusate.

Ok, e sappiamo come i principi basilari della chirurgia mininvasiva e della chirurgia oncologica,

che sono appunto quelli della dissezione fine, della tecnica no touch, del controllo accurato delle mostasi, aiutato diciamo dalla visione in 2D, in 3D e comunque hanno contribuito alla riduzione del tasso di complicanze che però esistono ancora e sono considerate per un terzo nella chirurgia colorettale dovuta proprio all'adescenza anastomotica

che comporta poi delle complicanze che mettono a serio rischio la vita del paziente.

In questa tabella ci sono i dati, quelli che io ho trovato che sono gli ultimi dati dal 2015,

poi andiamo al 2005 e poi c'è il salto fino al 1999, di quelle che sono le decenze anastomotiche

esclusivamente della chirurgia colorettale.

Vediamo che comunque già dal 99 poi fino al 2015 l'incidenza non è che sia chissà quanto cambiata.

Andiamo da un'incidenza di 1,8 ad arrivare a 15,9%.

E questo comporta, sappiamo tutti quanti, comporta dei danni che sono sicuramente per il paziente stesso,

stesso, ma anche proprio per quanto riguarda i costi dovuti a quelli che sono il reintervento,

la remissione del paziente in ospedale, la degenza prolungata e vediamo come ci sono

proprio delle differenze statisticamente significative per quanto riguarda il tasso di mortalità

tra il paziente che si complica con un'anastomosi, una decenza dell'anastomosi e invece il paziente

e anche di come i costi sono amplificati di anche 5 volte nel paziente che presenta una complicanza di questo tipo.

Sono stati individuati dei fattori di rischio, la localizzazione, vediamo come la chirurgia colorettale ne comporta un rischio comunque maggiore,

la malnutrizione considerata come un'ipalbuminemia o una disprotiditemia, l'ASA, ovviamente il paziente con un ASA 4 o 5 più a rischio,

la radioterapia preoperatoria, le sindrome dismetaboliche come il diabete, il BMI, ci sono

anche dei lavori che portano un'evidenza correlata al fumo, all'alcol, delle evidenze un po' più

deboli ma comunque molto citate sono invece collegate all'immunosoppressione e all'utilizzo

dei farmaci antinfiammatori non steroidei e ovviamente sappiamo quali sono i fattori di

rischio intraoperatorie e sappiamo che l'anastomosi per lasciarci tranquilli debba essere un'anastomosi

con una buona perfusione vascolare che debba essere tension free. Quindi ci sono ovviamente

dei tentativi per ridurre il rischio dell'adescenza anastomotica che sono il rinforzo dell'anastomosi

stessa con la posizione di altri punti oppure i patch di collagene oppure i collanti come

come la colla di fibrino oppure i cianocrilati.

E a proposito appunto del cianocrilato, di cui parliamo nello specifico,

ci sono dei dati collegati alla chirurgia bariatrica

e non ci sono dei dati collegati alla chirurgia colorettale,

almeno non sull'umano, ci sono dei dati comunque incoraggianti sull'animale.

E quindi, a proposito degli studi clinici, potrebbe essere il tempo di approcciare uno studio.

Qua c'è quella che possiamo considerare ancora magari una bozza,

anche se già alla validazione del nostro comitato interno del CISC, però il comitato etico, che parla proprio di, cioè il progetto di impostare uno studio prospettico osservazionale con l'utilizzo del cianacrilato sulla nastromosi colorettale.

Uno studio osservazionale che va a osservare quella che può essere l'incidenza della fistula nei pazienti con essenza che può essere banale ma di fatto ancora non c'è nulla in letteratura di questo, nei primi dieci giorni considerando il fatto che sono i primi sette giorni quelli più temuti per tutto il processo della collagenolisi e quindi collegato a quelli che sono tutti i vari fattori di rischio predisponenti, quindi preoperatori

e in considerazione poi delle proprietà del cionacrilato, delle sue proprietà emostatiche, anche appunto batteriostatiche, di valutare anche questo.

Quindi diciamo che i criteri di inclusione sono ampi, sono tutti i pazienti che possono essere sottoposti all'astomosi intestinale

con una scheda raccolta dati che vediamo tra un attimo e il vantaggio magari di questo studio, cioè la semplicità di questo studio

Quindi il fatto che non prevede un'assicurazione, essendo questo un dispositivo già validato, quindi non ci sarebbero dei costi aggiuntivi inerenti all'assicurazione.

Questa è la scheda raccolta dati che ovviamente si vede molto piccola, però comunque ovviamente sono tutti dati che sarebbero volti, ne parlavamo anche stamattina prima di essere qui,

che sono volti magari anche ad individuare quelli che possono essere dei fattori predittivi della decenza anastomotica

che al momento a me non vengono in mente delle cose proprio dettagliate, chiare, nette da poter poi individuare

però magari questo studio serve anche a poter capire quali possono essere i fattori che ci possono far capire

che ci sta per comparire una decenza anastomotica.

Una difficoltà può essere appunto quella del sample size che appare alto

Considerando il dato storico della letteratura, prendendo come riferimento quello con il sample size maggiore che è superiore a 101.000 pazienti perché raccoglie i dati di 600 ospedali americani, quindi il lavoro di Hammond,

E volendo predire una riduzione del 50% di questa incidenza di descenza, il sample size è di 390 pazienti, che potrebbe essere fattibile raggiungere impostando questo studio come multicentrico.

C'è un video molto breve, dove vado direttamente al sodo, che adesso appare.

Questo è per aumentare l'aspettativa del video.

Per generare un'attenzione positiva.

Scusatemi, si arriva direttamente al punto del coinfozionamento dell'anastomosi gliocolica per un intervento di emicolectomia destra per una neoplasia dell'ascendente.

Abbiamo visto la mini laparotomia perionbilicale, l'estrazione dell'ascendente già mobilizzato, l'ultima anseleale già individuata, già preparata,

che si vede appunto il posizionamento del rastrello

per il passaggio degli agiretti

e quindi andiamo direttamente al confezionamento

con la testina della circolare 28

la colotomia per l'introduzione della circolare

e questa anastomosi ileoterminale

quindi si prevede un confezionamento standard

dell'anastomosi che è questa

e poi successivamente il posizionamento del cianoacrilato, vediamo la preparazione con tutti i kit che sono dedicati a questo, il nebulizzatore che può essere utilizzato sia per open che per l'aparoscopico,

E l'applicazione appunto di questo strato sottile che in quantità comunque esigue, basta una goccia per centimetro quadro, ha rinforzo di quella che è la rima di anastomosi. Polimerizza dopo due secondi, ci mette 90 secondi in tutto e viene inizia la degradazione dopo dieci giorni.

Concluso, grazie.

Bravamente Enzo.

Domande dalla sala?

facciamo il gioco trova l'errore trova l'errore nel video non se ne sono accorti qualcuno se ne

accorta prego prego faccio una domanda complimenti innanzitutto ti volevo chiedere una cosa avete

deciso di a uno studio osservazionale questo dovete deciso di arruolare 390 pazienti in

totale ma è cosa avete che avete intenzione di arruolare hai fatto vedere un video mi sarà un

colon destro, avete intenzione di arruolare pazienti indipendentemente colon destro, colon sinistro, avete eventualmente ipotizzato l'eventuale confezionamento di istomia eventualmente al paziente, un'altra cosa che ti volevo chiedere, le anastomosi le farete tutte meccaniche o alcuni di voi le faranno manuali?

c'è un unico operatore

o ci saranno più operatori

nello studio

ovviamente anche, giustamente tu dici

per raccogliere un numero di pazienti

tale e per farli in un arco di tempo

non lunghissimo, perché sennò diventa

ovviamente poi uno studio che diventa troppo lungo

e quindi l'osservazionalità si perde, il significato

scientifico, sarà necessario

probabilmente anche arruolare più centri

quindi avete, cioè tutte queste considerazioni

sono state fatte, come pensate

di affrontare la problematica?

Allora, tutte queste considerazioni

Tutte queste variabili si possono comunque considerare nel considerare un multicentrico, quindi si prevede che ogni centro comunque adotta quella che la sua strategia abitudinaria.

Noi di solito la facciamo sempre meccanica l'anastomosi, però anche gli altri centri sarà poi una variabile da considerare nel calcolo dei risultati finali.

Allora, che cosa mi chiedevi poi? La questione dell'altezza dell'anastomosi. L'anastomosi gliocolica si presta molto bene, però possiamo considerare anche le altre anastomosi, magari non quelle del retto basso dove ci sono altre componenti che contribuiscono poi alla tenuta o meno dell'anastomosi.

Quindi si potrebbe considerare una standardizzazione di quello che è il colon oppure le anastomosi intestinali ileali, non soltanto per forze leocoliche. Quindi dal colon destro al colon sinistro, cioè al sigma, perché magari le anastomosi del retto contribuiscono anche a altri fattori.

L'eventuale confezionamento, però se non considerate il retto, immagino che i pazienti non saranno stomizzati.

Non è necessario, non è necessario, non almeno come protezione iniziale.

abbastanza sovrapponibili, sono in genere laterolaterali o lateroterminali come quella

che utilizziamo noi, significa che noi praticamente in 18 mesi dovremmo arruolare 20 resezioni

coliche destre in 18 mesi, che secondo me è un numero fattibile, cioè è ragionevole

immaginare in una tempistica di 18 mesi, che come dicevi è un tempo accettabile per condurre

uno studio, altrimenti diventa più complesso, quindi noi possiamo ragionare, questo per

peraltro oggi lo presentiamo ma in realtà è aperto per la discussione nella prosecuzione della preparazione dello studio.

Quindi si potrebbe immaginare tutti i colon destri oppure tutte le anastomosi sigmoidee colorettali per le sezioni del colon sinistro,

che è probabilmente una patologia anche più frequente da ruolare.

L'ideale è quella di fare sempre la stessa anastomosi, credo che se scegliamo l'anastomosi colorettale

gran parte di noi utilizzano la stomosi termino terminale o termino laterale, meccanica, credo che ci siano pochi che ormai facciano la stomosi manuale a sinistra.

E quindi su questo anzi invito il gruppo dei giovani chirurghi a rapidamente identificare quale può essere il target più semplice.

Se posso aggiungere qualcosa. C'è un editoriale che è stato pubblicato sulla pagina della ESSO, alla quale la SICO è affiliata, che è di Serge Evrard, di Graham Poston e di Van de Velde,

che a proposito della qualità dei trial clinici in chirurgia oncologica, che spesso sono di pessima qualità, non c'è una standardizzazione, non ci sono, c'è un percentuale del 6% di studi prospettici randomizzati nella chirurgia oncologica,

a fronte del fatto che nei tumori la chirurgia è curativa nel 60% dei casi, nell'altro 40% ha sicuramente un ruolo determinante.

Al contrario invece sono sovrabbondanti i trial clinici in ambito medico e in ambito oncologico a fronte anche di un supporto economico non indifferente

mentre è stato calcolato che in ambito chirurgico ci sono dei fondi di ricerca

che sono bassissimi, sto parlando a livello europeo, che sono di circa il 5%.

Noi come gruppo SICO e come gruppo Young SICO

cercheremo di fare in modo di elevare la qualità dei trial clinici che partiranno

soprattutto con la scelta di centri di riferimento per la patologia oncologica.

E senza fare dietrologia ricordiamo tutti lo studio di uno verso di due della linfectomia che fu fatto diversi anni fa in cui addirittura si pensava che i risultati fossero sovrapponibili e poi si andò a vedere che erano reclutati centri che facevano pochissimi stomaci durante l'anno.

Quindi innanzitutto penso che con Daniela e sotto la guida di Paolo Del Rio stileremo un protocollo di studio, soprattutto una metodologia quanto più standardizzata possibile con degli end point veramente chiari

in cui ogni singola variabile verrà valutata proprio perché è uno studio prospettico e proprio per fare in modo che sia uno studio qualitativamente molto alto, non questo che riguarda il Grubran nella fattispecie ma tutti quelli che seguiranno.

Comunque io vi invito a leggerlo perché è veramente critico e fa capire come mai forse i chirurghi oncologi siano rimasti un po' indietro rispetto ai colleghi medici.

E questo era solo giusto un commento, grazie.

Ci sono altri commenti, Emanuele, che pensi?

Il 60% dei casi il paziente lo curiamo e quindi abbandonare una terapia sicuramente efficace per un braccio sperimentale non è facile.

Sono perfettamente d'accordo con te, infatti non c'è nessuno studio prospettico su TME versus non TME.

I nostri risultati sono finora quelli ma quelli sicuri invece la terapia saliplatino non hanno la stessa sicurezza dei risultati nostri.

Poi è chiaro che noi siamo un po' celtroni e soprattutto secondo me il chirurgo ha nel suo DNA il fatto di essere geloso, diciamocelo.

Quindi noi collaboriamo, fa di noi difficilmente, perché io voglio dimostrare che sono un po' più bravo di te e mi dà fastidio.

Ma tu sei più bravo di me, non devi neanche dimostrare.

No, noi dovremmo cambiare questa mentalità, però secondo me, adesso non lo dico perché c'è del rio qui, però lui per esempio è uno così,

Così se lo stimoli, lui non ha problemi, i nuovi dirigenti secondo me molte volte lo hanno superato questa cosa.

Stiamo collaborando di più in Italia, noi stiamo collaborando in Padova, Napoli, c'è praticamente un filo diretto di studi di cose.

Questa è una cosa bella secondo me.

Io volevo porre l'accento sulla qualità della chirurgia oncologica, sulla difficoltà nel fare degli studi clinici

che possano essere standardizzati coinvolgendo chirurghi che hanno un alto volume chirurgico

con dei patologi dedicati che valutano attentamente quella che è la qualità della chirurgia.

Ovviamente la condivisione dei dati è fondamentale perché se no non possiamo presentarci a fronte di nazioni

come l'Olanda che ha un terzo della nostra popolazione, pubblica 10 volte più di noi e chirurgicamente, spero che non ci siano olandesi in sala,

il professor Roviero non c'è che è mezzo olandese, sono chirurgicamente anche inferiori tra l'altro, o i coreani, ma quella è un'altra dimensione.

Prendiamo l'esempio degli olandesi o dell'associazione francese di chirurgia, o anche gli spagnoli ultimamente, cioè fare rete, mettere insieme centri di alto volume chirurgico, confrontare i dati e coinvolgere chi può valutare anche quello che noi facciamo chirurgicamente.

Quindi per esempio il patologo.

Il lavoro che ha citato Danila, che peraltro è un lavoro nato appunto da una cooperazione nell'ambito della Società Europea di Chirurgia Colorettale,

che è il lavoro pubblicato da Frasson, ha confermato un'incidenza intorno all'8% del leak sul destro,

che non è così bassa come noi immaginiamo perché in pratica clinica ci diciamo ha fistolizzato un colon destro, che strano non succedeva da tempo, non è così in realtà, probabilmente ci sono una serie di quadri subclinici che noi non riconosciamo, che si risolvono spontaneamente e che invece può essere interessante andare a identificare, è chiaro che se metti insieme numeri su un database comune,

e questa peraltro è un'opportunità per utilizzare, voi avete un database adesso attivato per quanto riguarda il retto ma si può tranquillamente trasformare e metterlo in rete,

significa aggregare dati che hanno un significato superiore rispetto a quello che è la casistica del singolo centro.

Ci sono altri commenti?