Dr. E.P. LUCCA Bypass Aorto-Bifemorale con accesso retroperitoneale

Vorrei ringraziare il professor Palazzini per questo rinnovato invito che per noi è una cosa di grandissimo prestigio, di grandissimo interesse anche perché come specialisti vascolari siamo stati coinvolti grazie alla volontà del nostro direttore di dipartimento, del dottor Petri, che ha questa lungimiranza di coinvolgere più gruppi specialisti in questo importante evento.

sulla base di questo ho scelto di presentarvi un paio di casi di chirurgia vascolare ovviamente

di chirurgia open nei quali poi magari nella descrizione del caso vi spiegherò anche quali

sono le alternative meno invasive che noi abbiamo oggi a questo specifico riguardo e sono due casi

un po' particolari nel senso che utilizziamo la tecnica chirurgica open per una patologia

tradizionale steno-occlusiva a ortoiliaca, dove generalmente oggi si tende a utilizzare

la tecnica endovascolare, ma dove è ancora il gold standard rappresentato dalla chirurgia open.

Chirurgia open purtroppo che, per fortuna da alcuni punti di vista, però da noi sapete

che c'è stata una grande rivoluzione legata all'avvento delle tecniche endovascolari

e questo ha provocato anche una perdita degli skills da un punto di vista chirurgico open che ovviamente ha creato uno squilibrio da questo punto di vista.

Ovviamente la tecnologia spinge molto, l'industria spinge molto nello sviluppo delle tecniche innovascolari perché c'è tutto un background e una possibilità di innovazione tecnologica

e questo ha portato a un rallentamento o quasi un'assenza dell'innovazione in campi di tecnica chirurgica open.

È per questo che oggi ho scelto proprio un caso che poi vi spiegherò nel dettaglio

che riguarda una malattia steno obliterativa appunto del tratto ortiliaco

trattandolo con chirurgia open che però noi abbiamo cercato un pochino di innovare

sfruttando l'accesso retroperitoneale in modo da ridurre l'invasività

pur essendo un intervento in chirurgia generale, però evitando la laparotomia e l'approccio transperitoneale

che è quello che poi paghiamo in termini di assistenza post-operatoria in questo tipo di pazienti.

La tecnica retropelitoneale ci ha dato molte soddisfazioni dal punto di vista della malattia aortica dilatativa,

quindi la utilizziamo in alternativa alla tecnica endovascolare negli aneurismi dell'aorta addominale

e l'abbiamo trasportata anche nel campo steno obliterativo trattando anche i bypass a orto bifomorali come nel caso che vedrete oggi.

Passo a presentarvi allora l'equip che oltre a essere quella più esperta nel mio team per quanto riguarda questo tipo di interventi

ha proprio il merito di essersi appassionata a questo ambito e di averla sviluppata anche

diciamo estendendola a ambiti non proprio canonici rispetto a quello che si vede in

letteratura. Il primo operatore è il mio aiuto corresponsabile che è il dottore di

Pablo Lucca e la dottoressa Sant'Agata che sono quelli diciamo che più si occupano di

di questo tipo di chirurgia. Ecco il dottor Luca e la dottoressa Sant'Agata, la dottoressa Maria Pia Borrelli

e il dottor Isler che è uno specializzando, noi facciamo parte della rete formativa di Padova

per cui abbiamo gli specializzanti che vengono dalla scuola padovana e il dottor Isler è uno dei specializzanti

anziani che quindi partecipa a questo intervento. Poi abbiamo la Lucia Riolini che è una delle più

esperte strumentiste che abbiamo da sempre, da quando io sono arrivato qui a Udine e quindi

anche da questo punto di vista abbiamo un'equipe di grande esperienza e il dottor Carlo Centonze

che pur con gli obblighi di rotazione che hanno gli anestesisti è uno di quelli più fedeli,

quindi anche più esperti nel trattare questo tipo di pazienti e come sapete i pazienti vascolari sono il peggio dal punto di vista

tutti i lavori sull'alto rischio anestesiologico chirurgico sono stati fatti sui pazienti vascolari perché rappresentano insomma

un challenging importante dal punto di vista anestesiologico quindi avere anestesisti appassionati e dedicati

anche se oggi dedicati è un po' difficile però avere anestesisti esperti a questo punto di vista è una garanzia estremamente importante

Grazie a tutti.

sempre per via retroperitoneale. Questa è una prima fase che richiede un po' di attenzione

perché ovviamente si cerca di non aprire la cavità peritoneale e quindi di non sbagliare

fin dall'inizio il piano chirurgico. Una volta raggiunto lo spazio generalmente la dissezione

procede molto agevolmente. Per cui questa prima fase secondo me richiede un po' di pazienza

iniziale per cercare ecco qua questo è lo spazio vedete il grassetto preperitoneale che si comincia

a vedere questo è già indice quindi il sacco spero che arriviamo prima di uno spazio qua

un attimo prendi col dito ecco qua stiamo quasi arrivando all'opsoas vedete come uno spazio quasi

avascolare per cui si procede davvero molto agevolmente praticamente un lavoro che si fa

con le mani adesso abbiamo la ripresa esterna ok perfetto adesso è sul campo operatorio e

scusa dicevamo l'accesso è abbiamo fatto un incisione diciamo relativamente piccola

sperando di poter mantenere ovviamente questa questa dimensione raccogliti il sacco raccogli

il sacco raccogli il sacco raccogli raccogli ecco qua abbiamo un po' l'uretere scusate qua verso

al basso verso il basso raccoglie raccoglie allora le strutture diciamo che bisogna ovviamente

considerare in questo accesso e l'uretere ok che normalmente segue il sacco visto l'elettrico per

favore adesso ci spostiamo prego sono in linea adesso no sì sì sì sì sì sì sì sì se possiamo

Possiamo andare avanti? Siamo solo che contenti.

Ecco, sono di nuovo collegato, quindi chiaramente se avete qualche domanda potete farmela così.

Intanto accedono alla Horta, che così poi è un po' più chiaro e riuscite a avere anche una visione diversa nel quadro interoperatorio.

Allora, qui c'è la...

Abbiamo perso l'immagine però.

Pronto, mi sentite?

Sì, vi sentiamo.

Ma non vedete...

non vediamo l'immagine

non vedete l'immagine ma vedete magari

abbiamo proiettato

esatto, non ancora le slide

ok c'è il caso, la presentazione del caso

ecco perfetto, allora c'è il riassunto

di quello che avevo già anticipato

precedentemente

sì, riceviamo

ecco perfetto

scusate che attivano

le slide

ecco qua

scusate che fanno partire

certo certo

Per introdurvi un po' l'argomento senza entrare troppo nel dettaglio, noi in chirurgia vascolare oggi ci basiamo ancora su questa che non è una classificazione ma una consensus che è stata pubblicata ancora molti anni fa ma che è ancora assolutamente valida.

fa da roadmap per l'approccio alla tecnica chirurgica open o a quella endovascolare.

Nello specifico, poi lo vedremo con l'attacco, il paziente che è in tavolo operatorio

appartiene a questa categoria C delle lesioni ortoiliache.

Praticamente si tratta di casi in cui vi è un interessamento bilaterale dell'asse iliaco

mentre nella task cosiddetta di classe D invece la successiva c'è anche un coinvoltimento o multiplo dell'asse iliaco ma anche spesso dell'aorta addominale.

Questo paziente specificatamente rientra nella categoria C e nella categoria, nella task D,

questo è un paziente che ha una storia che poi vedremo già di precedenti interventi endovascolari a livello dell'asse ortoiliaco

che sono andati in controfallimento, quindi si tratta di un paziente che ha avuto già una recidiva,

non è un vero e proprio reintervento perché dal punto di vista open è un paziente vergine,

però ha avuto già plurimi interventi a livello dell'asse iliaco che sono andati in controfallimento.

Le nostre linee guida più recenti, sia nazionali che internazionali,

consigliano ancora per i pazienti fit for surgery il bypass a orto bifemorale

come intervento di prima scelta nella malattia ortoidiaca e si consiglia il trattamento endovascolare

soprattutto ovviamente nei pazienti che sono invece ad alto rischio chirurgico.

Le opzioni di trattamento che abbiamo oggi, come dicevamo prima, sono soprattutto la chirurgia open

che abbiamo già citato oppure questa nuova tecnica che utilizziamo che si chiama CERAB

che è un trattamento che può essere endovascolare puro o ibrido a seconda dell'interessamento degli assi femorali

dove spesso ci può essere un'endoterectomia a livello femorale che è associata a uno stent iliaco bilaterale

oppure si fa quello che noi chiamiamo oggi questo CERB che è un endo bypass per cui si usano stent ricoperti

che simulano appunto le protesi chirurgiche sia a livello ortico che a livello iliaco.

Questo per esempio è un caso dove vedete all'attacco c'è una compromissione anche dal punto di vista qualitativo

con un'estensione della malattia sia a livello ortico dove ci sono delle stenosi calcifiche estremamente importanti

che poi si estendono a livello iliaco e che in passato obbligavano anche nei pazienti ad alto rischio

al trattamento chirurgico o all'extraperitoneale axilofemorale che chiaramente non ha un buon risultato a distanza.

Oggigiorno invece possiamo approcciare questi pazienti con un approccio ibrido come dicevamo, questo paziente è stato sottoposto durante lo stesso intervento, cioè nella stessa fase, a un'endoterectomia femorale e attraverso la femorale di destra siamo riusciti come vedete nella foto di sinistra ad accedere al care furaortico, vedete qui la chiusura che è legata all'astenosi estremamente calcifica

e a ingaggiare con una guida controlateralmente.

In più oggi abbiamo, a sottolineare lo sviluppo tecnologico che c'è nel nostro settore,

questo nuovo strumento che si chiama Shockwave,

praticamente è un trattamento con angioplastica ma fornita di ultrasuoni

che tendono, come nel caso delle nefrolitie, a frammentare la placca calcifica

e quindi a consentirci anche il passaggio attraverso le occlusioni estremamente calcifiche

che sono ad alto rischio di rottura e oltretutto spesso rendono impossibile attraversare la lesione.

E' questo pallone appunto fornito di ultrasuoni che vedete anche qui a destra

e che poi una volta utilizzato consente anche la dilattazione e l'utilizzo di protesi.

A questo punto come vedete a sinistra si riesce a superare anche l'occlusione aortica

a piazzare questo stand ricoperto che quindi è un endoprotesi a tutti gli effetti

all'interno del quale vengono portati questi stand ricoperti che vengono aperti a livello iliaco e vengono fatti combaciare come a canna di fucile all'interno,

da cui il nominio di double barrel, cioè di un doppio inserimento o la ricreazione praticamente artificiale di un nuovo carrefura ortico

e sulla sinistra vedete qual è il risultato finale rispetto al primo, c'è una orta completamente ripristinata.

Arriviamo poi al succo, questo è per farvi vedere le chance mini invasive che abbiamo in questo tipo di pazienti oggi.

Dal punto di vista chirurgico si tratta di una rivisitazione del classico bypass a orto bifemorale che è quello che vedete illustrato qui dove c'è un approccio laparotomico xifo pubico, un accesso trasperitoneale, si arriva alla orto addominale come nella chirurgia nostra classica e poi viene confezionato un bypass che viene portato a livello femorale.

Il caso del nostro paziente è un uomo di 58 anni, quindi per noi, per la nostra chirurgia è estremamente giovane, ormai trattiamo pazienti anche di 80-90 anni, forte fumatore attivo, una familiarità per infarto ma lui non ha storia di coronaropatia precedente, tutti i segni classici, i fattori di rischio classici della malattia aterosclerotica che per noi sono abituali, cioè per colesterolemia e per tensione.

però nonostante questi fattori di rischio dal punto di vista del rischio chirurgico anestesiologico è un paziente sicuramente fit for surgery

e che appunto in passato era già stato sottoposto a interventi di PTA estenti in iliaco.

Questo paziente arriva poi in ambulatorio da noi con una recrudescenza della claudicazio stretta

cioè con un quadro che noi chiamiamo di ischemia critica che è un'indicazione assoluta all'intervento

perché se non trattata è il passo che precede poi l'evoluzione naturale della malattia

che apporta inevitabilmente al passaggio al dolore a riposo e alla gangrena

che sono se non trattati un'indicazione all'amputazione e in questi pazienti qua spesso anche bilaterale

quindi considerate l'impatto dal punto di vista sociale e psicologico del paziente

e anche proprio sulla mortalità perché questi pazienti poi hanno un'aspettanza di vita una volta amputati molto molto più breve.

Qui in questo paziente specifico che era stato già trattato in passato si riscontra l'assenza del polso femorale di sinistra

e un polso femorale destro francamente iposfigmico e già all'ecodoppler si intuisce qual è il problema

in quanto c'è un flusso praticamente monofasico a livello delle arterie femorali che è indice appunto della malattia nel tratto ortiliaco.

Infatti il paziente viene sottoposto rapidamente ad una angiotac, che è quella che vedete sfilare, dove per fortuna si vede ancora una orte di discreta qualità e invece una malattia molto diffusa sia a livello iliaco destro che soprattutto l'occlusione completa del precedente stenting iliaco sinistro.

A questo punto, visto anche il fallimento dei precedenti interventi che comunque hanno sempre un significato, nel senso che tendono a portare avanti negli anni i pazienti che iniziano con la patologia purtroppo oggi anche in età molto giovane, come in questo caso specifico, sono soprattutto i fumatori,

quelli soggetti a questo tipo di evoluzione già dalla giovane età

e decidiamo per le caratteristiche fisiche del paziente, le basse comorbidità eccetera

di approcciarlo con tecnica retropatidoneale.

In questo caso il paziente viene messo in decubito laterale destro con il torace semisollevato

Una posizione che noi utilizziamo spesso, oltre che nell'approccio alla orta addominale e alle arterie liache, esteso anche con una toracofrenotomia, utilizziamo nell'approccio chirurgico a aneurismi toracodominali.

qui ovviamente ci limitiamo all'approccio solo a livello addominale

perché siamo interessati solamente all'isolamento della orta sottorenale

però è un tipo di approccio che consente un facile accesso alla orta

anche nel tratto soprarenale, quindi nel tratto viscerale

l'incisione in genere viene iniziata un paio di dita sotto l'ombelico

e viene portata fino all'apice dell'undicesima costa

questo che può essere steso anche ulteriormente

quello che vi dicevo consente anche un facile approccio

alla orta sovranale

una volta poi approcciata la orta

si può scegliere per un accesso pre-renale

lasciando in sede il rene

che è quello che utilizziamo oggi per esempio

o negli aneurismi chiaramente sottorenali

dove possiamo tranquillamente lasciare il rene in sede

oppure possiamo fare un accesso retro-renale

che è quello che più facilmente

come vi dicevo prima

ma dà un controllo della orta sottodiaframmatica, quindi comprensivo anche dei tripode celiaco, mesenterica e arteri renali.

Allora, quali sono i vantaggi? Perché oggi spingiamo da questo punto di vista, abbiamo iniziato questo programma in questo tipo di patologia?

È particolarmente vantaggioso perché spesso i pazienti, pur essendo fit for surgery, hanno problemi di adome ostile,

quindi hanno avuto già trattamenti precedenti, la parotomia, hanno avuto interventi di altra natura

e che quindi renderebbero l'accesso transperitoneale particolarmente più complicato

ma magari più scevro, poi complicanze postoperatorie a lunghi periodi di degenza.

È particolarmente utile nei pazienti obesi perché il fatto di essere obesi da questo punto di vista

nell'approccio retropelitoneale non costituisce un problema, anzi tante volte una buona rappresentazione del grasso retropelitoneale ci dà anche una manina

e in presenza di istomie, perché in questo caso ovviamente c'è meno rischio di contaminazione, sapete che per noi in chirurgia vascolare come in chirurgia cardiaca

Il rischio dell'infezione dell'impianto protesico è il nostro spauracchio, il nostro terrore principale

perché in caso di contaminazione siamo obbligati all'espianto completo della protesi vascolare.

Oppure nelle anomalie come il renaferro di cavallo o negli aneurismi infiammatori

dove invece c'è una cottenna e la formazione di una specie di cicatrice periaortica

che spesso ingloba i tessuti viciniori, le uretere oppure il duodeno eccetera.

Come vi avevo già anticipato un altro dei vantaggi è che c'è una più facile gestione del tratto sia pararenale che sovrarenale

e che appunto via una dissezione facilitata diventa particolarmente interessante quando purtroppo, come vi dicevo prima,

ma a causa della non efficacia a lungo termine delle endoprotesi

siamo costretti poi per qualche motivo a sostituire o a rimuovere le vecchie endoprotesi

a fare questa ridusagere nella orta che spesso per via trasperitoneale

è una chirurgia abbastanza complessa e gravata di una certa mortalità e morbidità

e sicuramente questo approccio invece ne riduce l'impatto per il paziente.

In generale poi ci consente ricoveri in genere più brevi

Oggi abbiamo con l'accesso all'etrioperitoneale anche nella chirurgia aortica per aneurismi dei tempi di gesenza tra i 3-4 giorni che si avvicinano molto a quelli dell'endoprotesi, dell'EVAR e legato a questo anche la ripresa immediata della funzione intestinale, sono pazienti che alimentiamo già in prima giornata e soprattutto nei pazienti con un po' di insufficienza renale perché la mancata apertura dell'addome e del peritoneo spesso consentono un recupero dal punto di vista respiratorio,

estremamente importante, questi pazienti comunque nel mio centro finiscono raramente in terapia

intensiva, vengono quasi sempre gestiti in terapia semi-intensiva e vi devo dire che

man mano che va avanti l'esperienza probabilmente sono pazienti che possono andare anche in

reparto di esigenza normale già nell'immediato post-operatorio. In più, cosa non indifferente

oggi, visto i costi che ha la tecnologia avanzata soprattutto in campo endovascolare, invece

Cioè questa è una chirurgia estremamente cheap, estremamente poco costosa.

Gli svantaggi sono che necessita di una curva di apprendimento che deve essere progressiva

e partire da casi di aorta limitati al tratto sottorenale eccetera

perché oltretutto spesso questo tipo di approccio era limitato al tratto sottorenale

e negli aneurismi che non superavano il carrefo aordico e si estendevano al massimo il primo tratto iliaco.

Mentre oggi, con piccoli accorgimenti che poi magari vi descriveranno durante l'intervento in fase peroperatoria,

siamo riusciti via via a estendere, tanto che tranquillamente trattiamo gli aneurismi anche estesi a livello iliaco, ipogastrico

o come nel caso specifico possiamo arrivare tranquillamente anche a livello femorale.

Questo è un'immagine intraoperatoria che spero che rivedrete oggi dal vivo di come è l'aspetto dell'approccio retroperitoneale alla orte.

Qui vedete un esempio di bypass a orto bifemorale e nell'immagine di destra l'innesto già concluso con la sua tonalizzazione e l'espressione finale di questo tipo di rivascolarizzazione.

Adesso io concludo la mia presentazione e vi lascio alla parte più interessante che è sicuramente quella della fase intraoperatoria.

Come accennavo inizialmente, questa è una fase in cui ci vuole un po' di pazienza, trovare il piano giusto, esporre bene la horta perché è possibile esporla molto bene.

In questo caso non è che avremo bisogno di tanta esposizione perché in fondo stiamo facendo un bypass, quindi ci basta semplicemente avere un buon controllo sotto le renali della orta e basta.

Allora questo approccio può essere fatto lasciando il rene giù nella sua sede oppure sollevandolo per una via più posteriore che ha il vantaggio ovviamente di poter visualizzare la horta in modo più esteso, compresi anche l'origine dei vasi renali.

In questo caso noi cerchiamo comunque di lasciarlo possibilmente in sede perché come dicevo non c'è tutta questa necessità di...

esattamente questa è l'orta dominale sottorrenale qua è visibile benissimo una pinza e si vede

molto bene allora questo è l'uretere che ho caricato questa è l'arteria mesenterica

inferiore vedete questa è l'arteria mesenterica inferiore e quello di su questo che è caricato

questo è il carrefura ortico dove è visibile l'arteria iliaca comune di sinistra e parzialmente

la destra. Adesso noi cerchiamo di metterci comodi giustamente per cercare di fare un

clampaggio ampio. L'ideale sarebbe fare l'anastomosi sopra ovviamente la mesenterica, sotto le

renali. La aorta a questo livello ha un aspetto morbido per fortuna, questo ci permetterà

di poterla clampare senza problematiche particolari, vedete un po', ecco quando si fa questo accesso

col rene nella sua posizione bisogna stare un po' attenti perché uno dei pericoli è

quello di stirare troppo l'uretere rischiando di lederlo, adesso facciamo una prova, quindi

Quindi, allora, vedete l'anatomia, insomma, questo è il muscolo psoas, il nervo genitofemorale,

l'uretere caricato sopra,

direi sei cose, piuttosto, l'uretere dall'altra parte, perché l'uretere è unulaterale.

Ma questa è una manovra che possiamo anche fare dopo.

Questa qua visibile è la vena iliaca comune destra,

visibile in trasparenza, non so se riuscite a vederla.

In questo momento no.

No, questa qui che noi ovviamente cerchiamo di manipolare il meno possibile.

Adesso facciamo una prova di clampaggio aortico, clampa aortica.

Lì si incomincia a intravedere probabilmente la vena renale, clamp.

Dammi l'altra clamp, posso dare anche questa.

Questa mi dai l'altra?

Adesso la horta per questo tipo di intervento deve essere clampata in modo tangenziale

proprio per evitare il sanguinamento delle arterie lombari, ok?

In questa maniera qua, dammi l'altra clamp, vi faccio vedere più o meno questo è il

clampaggio per poter fare un'anastomosi laterale, che io adesso non faccio perché il paziente

dovrei parinizzarlo e ho bisogno comunque di fare un accesso sulle arterie femorali d'accordo questo

è sostanzialmente il clampaggio che si fa sopra e sotto per fare l'anastomosi a questo livello

a questo livello qua quindi come abbiamo detto all'inizio tra renale e mesenterica inferiore

andiamo giù adesso ok allora facciamo il parina per favore poi apriti una protesi 14 7 6 guarda

tu questa la dai a lei che non serve più di tanto

prendi un'altra

un po' più vicino

dammi una pinza

un passafilo che prendiamo la mesenterica

posso una domanda?

certo

da chirurgo generale ovviamente

i dosaggi dell'eparina

si allora adesso

noi facciamo eparina perché prima di clampare la orta

allora in via eccezionale

facciamo questo

diciamo così un po' per ottimizzare

tempi chirurgici anche per la trasmissione in diretta però sarebbe in realtà opportuno prima

di fare parina fare un isolamento ovviamente delle arterie femorali in linea teorica ora

siccome il paziente è magro ha un buon accesso alle arterie femorali facciamo magari questa

cosa qua in via eccezionale ok perché la domanda è giusta insomma bisognerebbe prima di farle parina

fare un isolamento delle femorali ok fate parina attenzione che quello importante ma ci sono guarda

delle lombari qua, e qua sta di qua, possiamo anche andare un pelo più in là, provo a stirare un po', qua, qua, qua, qua, vai, dammi la benção,

Passare di qua.

Abbiamo soppreso tutto.

Visto?

Poi una pot.

Incisione longitudinale.

Incisione longitudinale.

trasmissione riuscita a sentire per ora tutto regolare se stiamo seguendo bene grazie partite

la protesi viene incisa a becco di flauta giusto sì sì sì per farla per farla diciamo così adagiare

bene ecco che tra 40 dopo doppio ago le strutture saranno due mi continua sì adesso noi mettiamo

Abbiamo questi due punti laterali per tenere beante la breccia ortica in modo da vedere bene dove vanno i punti, dopo di che li toglieremo.

È un problema 3-0 quello che stiamo per mettere ora.

Dammi filo, dammi filo, vieni qua così.

Facciamo questa struttura così cosiddetta paracaduta che ci permette di piazzare bene i punti.

Non capiscono, non capiscono.

Quindi l'ago viene passato dentro o fuori e poi l'ago lì dentro.

In vascolare il concetto è che l'ago deve passare dall'interno all'esterno ovviamente, ogni volta che è possibile.

Questo serve a non sollevare placche perché come ben sapete le arterie purtroppo hanno questo piccolo difetto per il chirurgo

che tendono un po' a slaminarsi, quindi l'obiettivo, chiaramente il concetto è di passare l'ago, lo si passa da dentro a fuori nell'arteria.

In modo che solidarizza la placca, evitare flappi in poche parole.

Proprio perché ci permette di visualizzare perfettamente dove posizioniamo senza avere l'ingombro della protesi,

là dove magari qualche volta invece viene fatto il primo nodo che costringe a...

Poi a dover serrare.

Sì, esatto, esatto.

Invece così noi abbiamo perfettamente il controllo e poi quando siamo abbastanza sicuri la portiamo giù.

adesso come dicevo prima si cerca sempre ovviamente di entrare nell'arteria in questo

caso però in questo caso però farò per comodità il contrario però sempre stando attento ovviamente

a non sollevare fortunata non sollevare placche fortunatamente questa è un'arteria molto buona

molto morbida qui in alto non sempre così giusto quindi ecco adesso vedete noi adesso portiamo giù

vedete portiamo giù la protesi tirando i fili così abbiamo anche una visione esatta di dove

sono stati posizionati punti adesso per tornare per tornare a essere corretto nei confronti

dell'arteria io mi inverto la mia sutura in modo da continuare la sutura in modo che l'ago entra

dentro l'arteria non so se questa cosa l'avete capito ci siamo invertiti in modo da tornare a

essere corretti nei confronti dell'arteria

si si è capito

la vecchietta qua è peccato

peccato

allenta un po' quel filo lì

ci fidiamo

ah quello lì è stata l'inversione

però tirarlo, vediamo come viene

vediamo un po' come viene

forse è meglio così

dovremmo metterlo un tempo lì

fra poco lo toglieremo

perché

ha peccato quella vecchietta lì

tira

Ok, tu riesci a tenermi l'apice della protesi in qualche maniera, anche con la mano sinistra?

No, con la mano sinistra, così non la tieni stirata di là.

Ecco l'apice, portatelo in là, prendilo, lo zeni, portatelo in là, stiralo un po'.

Tieni tirata la sutura sinistra, forse è il caso di togliere questi qui.

adesso togliamo i fili laterali

ragazzi stiamo facendo un po' di casino

aspetta che siamo qua in lezzo

torna ad aprire un momento

ancora

Ancora.

Vieni.

Era stirata quella protesi però Anna.

Non si stira bene, si accartoccia.

Esattamente.

Faccio fare un passaggio.

Adesso puoi mollarla.

Ecco qua.

Ma, togli anche questo, toglilo.

Adesso devo fare il giro ovviamente della sottura per allacciarmi con l'altro.

Andiamo via con l'altro, andiamo via con l'altro, andiamo via con l'altro, andiamo via con l'altro,

anzi abbiamo deciso di chiudere con l'altro. Portaghi, portatela in là.

ecco adesso faremo il giro fra poco poi controlleremo

Forse sì, forse no. Qualcosina magari. Sì, dammi una pot per favore, un momentino. Dammi

Allungo un po' l'arteriotomia per farla adattare meglio al diametro della protesi.

non so se avete notato

che c'era una placca dissecata un po' sopra

adesso si

in questo momento qua

è importante riconoscere queste cose

per poterla incorporare

nella sutura

dal punto di vista tecnico

una delle due mi continua

e gira il vertice giusto sì sì esatto in realtà ho deciso di cambiare perché ho visto che era

più agevole da questa parte dal punto di vista così manuale ma insomma è indifferente voglio

facciamo prima il reflu

poi dammi anche un 4.0 sai che lo piazzo sopra subito qua per controllare la struttura ecco

dagli un 4.0 per favore

ora siccome qua ho già intravisto

che c'è una piccola

una piccola falla

diciamo io già preventivamente

le do un punto per perfezionare

la sutura

è stato largo

però dammi

portagli per favore

così

per vascolare le suture

cioè i nodi larghi giusto?

questo qui è un monofilamento

4.0 in particolare per rinforzarlo

un po' questa era la domanda se ho capito bene no no dicevo ripeto da un chirurgo generale

quindi consentite qualche domanda un po' fuori luogo tipo i nodi larghi cioè vanno lasciati

larghi per consentire l'espansione giusto sì sì sì dammi una clamp una clamp satinsky adesso

Adesso facciamo la prova dell'anastomosi.

Preparati un 4-0 ancora.

4-0.

Allora, dov'era?

Attenzione.

Dov'era questo punto qua?

No, eh, lo so, è stato un passaggio un po', un passaggio,

era un passaggio un po' larghetto.

Prova.

Corvice.

Prova a darmi un po' di tavota.

Acqua.

ancora un 4-0 dai un po' di acqua con bottonuto per favore

qua ci vuole l'uncino sempre l'uncino ci vuole sempre l'uncino

piccoli dettagli da anastomosi adesso vedete abbiamo declampato

qui si vede bene quindi sutura in 3-0 e rinforzo in 4-0 giusto?

ancora un 4-0 per favore 4-0 questo

Metti di un'altra parte, con delicatezza, 4-0, giusto?

Porta l'alto, il cuore, il cuore, tavota, stringila bene, stringila perché ti ha mollato.

Quanto avevi pressione il paziente?

Prova a mettere un po' di tavota in qua, ma credo che ne avremo una verdina calda.

Bene, allora l'anastomosi prossimale è stata fatta.

declampiamo l'arteria mesenterica inferiore

e quindi adesso andiamo a fare la seconda parte dell'intervento

che è l'anastomosi distali femorali

per cui adesso dobbiamo isolare l'arteria femorali agli inguini

e sottopassarci le branche

in modo da completare l'anastomosi distali

ok

dai da aspirare qua, recupera questo

bene, allora andiamo giù intanto

Potete mettere la lucetta qua sotto, dove siamo, sì direi, sì sì, ma sotto mi diceva, sono ancora in collegamento? Siamo ancora collegati noi?

Sì sì, sì sì, siamo collegati.

Ah ok, perfetto, benissimo, allora io procedo all'isolamento della femorale di sinistra.

Ok, vi stiamo seguendo.

Adesso questa incisione che noi eseguiamo agli inguini per isolare deve tener conto di una rete linfatica linfonodale che si deve risparmiare proprio per evitare problematiche di guarigione della ferita.

Quindi l'incisione solitamente è un po' arcuata con la concavità rivolta medialmente e una volta arrivati alla fascia femorale si scolla il pacchetto linfonodale medialmente.

Questo serve appunto per risparmiare il drenaggio linfatico che è importante perché le complicanze di ferita sono spesso legate a questa problematica e questo è un problema che può compromettere un po' tutto perché di solito quando avvengono complicanze di questo tipo spesso l'infezione è dietro l'angolo, cosa che noi non vogliamo.

sulle protesi ovviamente vedete come il pacchettino di linfograsso lo

medializziamo in questo caso la dissezione non può avvalersi della

pulsatilità dell'arteria che spesso ci guida ma dobbiamo andare per reperi

per mettere la protesi, per mettere lo stelo, sì, il paziente da questa parte, sì, caricati

in albergo, caricati in albergo, pinze e forbici per favore, ci sono un po' di aderenze perché

qua c'è stato un accesso, un po' di aderenze, qua, qua, un accesso solo per cutanei, c'è

un po' di aderenza qua, ovviamente è quasi come un isolamento questo, elettrico, hai

Hai un'altra forbice? Un po' troppo, scorre poco.

Un secondo, questa è l'arteria, la sento lì.

Hai un'altra forbicetta, magari?

Sì, in realtà volevo evitare questo piano qua, andare un peccatino di qua.

Quindi ci sono un po' di aderenze, perché appunto c'è stato questo accesso femorale qui, percutaneo.

Si intravede della fibrosi.

Sì, sì, e quindi si utilizzano anche dei sistemi di chiusura per cutaneo che creano molte infiammazioni.

Magari qualche lacetto in più è doveroso per interrompere eventuali vie linfatiche.

L'arteria, ragazzi.

L'arteria ci occuperemo dopo.

Per capire un po' dove sia l'arteria qua.

Caricati anche questo.

Dammi l'elettrico, per favore.

legamento magari

fammi sentire

forbice

questa qua

ecco qua

dobbiamo andare sulla femorale

è comune anche isolarsela

però pensavo fosse così

si si

di quello che normalmente è questa cosa

si si

si percepisce diciamo anche a video

un po' più in qua

qua ci vogliono un po' di WD40 sulle forbici

scusate le mani ma

e a volte la digitoclasia

l'arteria perché giustamente avendo l'iliaca chiusa, non so se c'è qualcosa qua, ferma così, vediamo un po' dove, è questa qua, è questa collana qua, eccola qua, questa qua l'arteria femorale superficiale,

ecco comincia a comparire

Qua l'isolamento deve essere molto generoso, fatto bene, perché poi dobbiamo fare l'anastomosi

sulla femorale profonda essendo la femorale superficiale chiusa

Cos'è?

È un po' di legamento.

Tiene la così?

Eh certo, però dammi un passafilo che la prendiamo.

Fammi tagliare questo, scusami.

Niente qua?

Passafilo, vediamo un po'.

Prendi il ponte.

Ferma, ferma, ferma.

Questa non c'è niente qua.

Tienila da là tu, vediamo un po' se questa si può interrompere.

Ok, prova a darmi...

Ecco, solleva lì così.

Quella lavena è molto resa lavena, eh.

Sì, è un po' inaspettata questo isolamento così difficoltoso perché è un po' inattesa questa cosa qua.

Sì, allora, questa qui è un'arteria femorale comune, fibrotica, ipoplasica, legata alla lunga occlusione iliaca.

Chiaro.

Facciamo dopo, dai.

Sì, no, va bene.

Vediamo di isolare che abbiamo quasi niente in mano.

Questa è la profonda, allora siamo a posto.

Allora siamo a posto, fammi tagliare qua, questa è la vena, qua c'è la vena, aspetta un secondo perché è troppo difficile legarla lì, ce la fai? Aspetta un secondo, prendiamoci la superficiale così solleviamo un po' tutti i vasi.

Ok, passa a filo anche qua, adesso carico, questa è la profonda, adesso carico l'arteria femorale profonda che è il vaso target che useremo per l'anastomosi, anche tanto, vedi che qua è buono, l'anastomosi la fai qua, lo liberi tutto qui, tutto qui e vai verso la profonda, questa è la superficiale che è un po' aperta.

bene piano piano ce la stiamo facendo allora vedete la femorale comune femorale profonda

femorale superficiale. Poi che cominciamo a farci l'isolamento dall'altra

parte. Questo lo perfezioniamo dopo magari. Devo dire che nonostante il paziente

abbia fatto l'eparina, presso per dirlo, comunque è meglio non dirlo.

Facciamo dopo dai, quando siamo un po' più carichi e chi lo sa, di solito c'è sempre qualcosa.

La mia domanda era d'altore, variamo questo ramo allora, questo qua, questo, questa qua è una vena, una specchicina, aspetta che mi piaccia il barco qua, passafilo, non c'è mai una roba più piccola di passafilo, passafilino più piccolo, più sottile.

Ce lo auguriamo. Io sono campano, rimango scaramantico.

L'avevo percepito come c'era una presenza meridionale.

ci sentiamo al volo

bene

potete mettere la luce un po' di là

per fortuna abbiamo chiesto la sella

la 14, la 7

che è l'alteria qua, è piccola

l'aspiratore

un fonolo

l'anatomica per favore

adesso questa qua

interrompi

l'aspiratore tu

arriva la fascia

arriva qua

Abbiamo l'immagine di sala, è possibile avere l'immagine sul campo? Grazie.

Non ti piacciono queste forbici? Staccatela un po' qua.

Stai su questo veletto che c'è, che è quello che lo trattiene. Un'altra pinza ce l'hai,

che così non metto le mani sul campo perché è brutto.

Brucciare ancora un po' il tavolo di lato, per favore?

Anche quella lì, mi sembra. Questa è la fascia.

Benissimo.

Hai un Farabuff? Bruccia anche qua.

Ok. Qua l'arteria.

Bruccia un attimo.

Ancora un po' prestino.

Devi medializzarti ancora un po', sai?

un po' di elettrica se vuoi

per usare l'armonico

fordici

ecco qua l'arteria

guarda

faccio una mela

passa a filo per favore

vediamo se serve farla

laccio

laccio

qua bisogna fare un bel isolamento

anche per sottopassare parzialmente da sotto

Stiamo aprendo la fascia femorale per cui fra poco dovremo avere la superficie anteriore

dell'arteria che spero ci sorrida questa volta.

Come è chiuso?

Non è chiuso, no?

Sei?

Sembra questo vado.

La sente pulsare da qualche parte, era ipossicmica da questa parte, no?

ma stava stava commentando lei

ah ok grazie chi era con chi parlava lei

c'è una sovrapposizione

prendila subito

ti vorrei il tavolo così

o vuoi girare un po' da questa parte?

senti giralo ancora un po' il tavolo

dalla mia per favore

sono vasi, vasi, vasi, no, come? si, si, coagula qua per favore, ok, da qua l'arteria, guarda, questa qua, la vedi lì in trasparenza, brucia qua, coagula per favore, brucia,

una di qua una di là due che linee prima sopra la mia forbici lacci

da lì un punto allora

questo è l'arteglio

un po' più medialmente

com'è?

è morbido

sotto sotto

ancora uno

passagli ancora uno

forbici

pinza

pinza

un'altra a me per favore

adesso lo puoi tagliare

se vuoi di legamento

un pochettino

chi è che insiste?

dove?

a vedere qua

tira

no stiamo andando

tanto non pungerti

Caricati l'arteria che così la solleviamo.

con lo stesso buco

com'è?

togli ancora le forbici

brucia

qua e qua

stiamo in comuna

certo

quindi possiamo anche caricarci

solo la comuna no?

certo

basta fili

la papiera è

dobbiamo andare a scollarsi un pochettino da qua

aspetta un secondo che non voglio chiuderla subito

Non tanto legamento magari, tanto guarda.

Ecco, separati l'arteria, isolatela proprio anche per via smussa, verso l'alto,

in modo da poter poi sottopassare la...

Si può sezionare qualcosa, lo facciamo.

Ok.

Vediamo l'avena, forse l'ha intravista, ma...

Io non vedo lì, eh.

Adesso leghiamo l'avena epigastrica.

profonda che in modo da impedire che nelle manovre di sottopassaggio si possa

rompere inadvertitamente che ci creerebbe qualche piccolo sanguinamento

un po fastidioso

Scusa un secondo, ascolta, io non la vedo da qua, sai, perché da qua non la vedo, se la vedi tu, aspetta un momento, aspetta un momento, ok?

la prudenza non è mai troppa

non da quello prima no no no no no no no no che poi te lo tiri era meglio quello

che ti metto di variegatore

tieni tirato che no sai mi sembra un po eccessivo una vela così ma certo taglia

Io sto già facendo un invito smusso col dito per tonnellizzare poi successivamente in sicurezza la protesi che noi dobbiamo adesso sottopassare sotto il sacco.

Siamo a posto qua? Tutto ok?

Ci vorrà adesso una pinza ad anello.

Date la luce qua per favore.

Devo staccarla un pochettino di più qua, sai?

Devo disseccare un pochettino di qua, sai, anche.

Aspetta che vedo l'arteria.

Aspetta, aspetta, aspetta.

Luce, per favore, luce.

Allora, io sono col dito sull'arteria.

Adesso ti raggiungo.

Eccoci qua, perfetto.

Eccoci, ci siamo incontrati.

Adesso vai dentro con questo.

Dai una fettuccia, sai?

Perfetto, ci siamo.

Gira, gira intorno.

Ok, ecco.

Senti?

Sì?

Ciao, sollevami il sacco, sembra bene, l'uretere, fai vedere l'uretere, va di là, va di qua, ok.

Bene, il sottopassaggio diciamo al momento è fatto con la fettuccia, d'accordo?

Sì.

Vai dentro col dito, un attimo, vediamo se siamo sullo stesso piano, segui l'arteria, ecco, ecco, ecco, girano intorno così in modo che è esattamente perfetto, benissimo.

Ok, adesso proviamo a sottopassarlo.

Luce? Vuoi che la sottopassiamo già direttamente?

Facciamo prima questa.

Vediamo se c'è la vena qua.

Vediamo se c'è la vena da qualche parte.

Forse è questo? Questo è il legamento.

Spira, vediamo un po'.

Forbici.

Allora, eccola qua forse, vediamo un po'.

Questa? Forse non c'è.

Fammi vedere qua, vediamo come viene il sottopassaggio.

Ecco, prova a darmi il passafilo.

Sì, quello, scusami.

Ok, ma possiamo anche sottopassarlo subito, sai?

Eh?

Sottopassiamolo, eh sì.

Ci dai per favore, controlliamo l'uretere, che sia nella posizione giusta.

Non l'abbiamo mosso, benissimo.

Allora, questa va di qua.

Quindi la posizione della branca ovviamente segue un po' l'arteria.

Bisogna assicurarsi che sia al di sotto dell'uretere omolaterale.

Ok, quanto è passato?

Aspetta un attimo.

Bisogna fare quella tenere, bisogna isolarla meglio, questa, aprirla e così via.

No, no, dammi una clamp da tenere qua, dammi per favore un punto, 5-0, col castroverio, lascialo a me pure, lascialo pure a me, basta anche un ago, scusa, non tirare troppo, se no mi torno indietro l'ago, ancora uno.

Come siamo messi qua? Adesso il calibro della protesi della branca da questa parte è un po' inevitabilmente un po' più, è un calibro un po' più grosso.

Sì, adesso dobbiamo cercare di fare una bella anastomosi, termino laterale, in modo che comprenda anche la femorale profonda.

Tanto l'apriamo, tanto l'apriamo, tanto l'apriamo. Allora è sufficiente

intanto questa apertura? Fammi capire. Dammi una garzina. Adesso c'è il colore verde. Fordice per favore.

Allora, prima passi a filo, così non ti arrompiamo.

Qua ci dai...

3 zeri da 130.

Sì, poi io darei anche un punto, sai.

Tipo un 5 zeri.

Stai un po' più dalla mia, sai.

In modo da avere un po' di manico, in caso che ci sanguini.

Questa è la vena circonflessa profonda,

che ha un tronco molto breve sulla vena femorale.

Sarebbe spiacevole vederla sanguinare.

Certo.

puntino puntino puntino puntino scusa mi è scappato mi è scappato me lo devi incastrare

sai prima di darmelo perché se non me lo incastri non scappa via devi far fare così

leghi tu Anna lega dai l'altro possiamo anche tagliarlo forbice non romperlo che è sottile

vado ce l'ho io no no non serve dai tanto siamo distali quello non ci interessa questo

In questi casi è sempre una buona norma prepararsi generosamente la femorale profonda perché è un vaso assolutamente importante considerando che la femorale superficiale è chiusa per cui l'anastomosi in questa zona deve essere assolutamente garantita.

E il ramo che supplisce poi all'artono, l'altra, l'altra, l'altra, l'altra, l'altra, l'altra, questo, ok, questa la possiamo tirare così, questa così, non so, siamo indecisi se mettere anche un patch sulla femorale comune, perché c'è un'incongruenza di calibro, ovviamente, legato, questa la possiamo anche legare, secondo me, questa possiamo anche legarla, dai, dai, un laccio, passa a fila, laccio, sì, lascia a lei,

Passami la forbice intanto. Questo che è sesto?

Ma di farlo non stiamo ricordando di legare indietro.

No insomma, facciamo anche farlo dopo, non è che dici.

Magari ce lo dica Riccardo.

Qua non c'è niente, presumo. Un altro passafilo lei.

C'è una fibrosi fastidiosa veramente.

Ah si.

Adesso la apriamo, aspettate un momentino.

È solo che si allungano un po' i tempi dell'intervento però eh.

c'è una protesi in vena, un pezzo in vena, passano a questo, ok, questo di là, questo che cos'era,

questo a posto, questo a posto, questo è racchiudo, diciamo sostanzialmente, passafilo,

riferimento qua, fornice, vediamo se c'è un cimiente sotto,

diciamo che c'è la vena proprio riattaccata, vedi quella è la vena,

ma qua non pare che ci sia nulla sai io sinceramente qua sotto io non andrei a

rischiare perché molto adesa alla vena femorale probabilmente non è necessario

completamente staccarla

non tirare troppo, ecco così, basta dai non c'è niente sotto, pazienza se c'è

qualcosa ci penseremo. Ok, stampiamo.

Bisturi forse ci sarà qualcosa qua chissà scusa dammi la forbice ancora una pinza

forbice normale sì scusate adesso un aspetto ogni tanto ci sta sì scusate

adesso questa è la fase in cui si spera di avere controllo di tutta l'arteria qualche

volta c'è qualche collaterale che non è stato individuato

allora qua stiamo decidendo se è il caso di fare di mettere un patch e lo facciamo

Apriamo un patch in pericardio. Allora metteremo, visto il calibro dell'arteria, metteremo un patch in modo da ammorbidire la differenza di calibro che c'è tra la branca.

ma dopo la tiriamo, giusto?

ok, preparati 6-0

si è a posto?

mettici una roba che copra questa protesi

che mi fa un po' specie

vederla sempre esposta

di là siamo a posto, no?

facciamola lì sulla...

ok, niente, dammi qua per favore

6-0, fare quanto è lì?

6-0

si?

mi hai sentito lo scattino?

un po' più indietro

andiamo, partiamo da qua

Sei chiari?

Porti giù

Vuoi fare annodare?

Questo è fuori

Vuoi fare con questo che così annodiamo da fuori?

Si

La tecnica del paracadute

La tecnica dell'annodamento

Portalo giù dai

Stringilo bene

Vengo dalla mia

Tienimi la coda della protese

la pinza delicata

finché la regia

ci da spazio

andiamo avanti

scusa non ho capito

no dicevo finché la regia ci da spazio

andiamo avanti

lo seguiamo con interesse

certo io compatibilmente cerco di

di ridurre i tempi morti al massimo

sì, questo secondo noi ci dà un po' più di sicurezza

anche in termini di pervietà

perché ammortizza un po' quello che è

ma soprattutto anche l'onda sfigmica

che si prova a essere un po' più ammortizzata

Ma poi anche dal punto di vista emodinamico è più graduale il passaggio, c'è una serie di vantaggi, quindi va fatto, punto.

Esatto, esatto, sì, perciò questo allunga un po' i tempi, però penso che anche il nostro direttore sarebbe d'accordo.

Abbasso la propria.

Questo intendevo.

anche quella dai

perché questo rimane un po' corto

fammi fare ancora questo

è un po' corto però

dovresti farcela

faccio il giro con questo

facciamo loro dai ragazzi

3.000 unita di eparina

ok

lascia pure

facciamo ancora uno

l'arraggio lo facciamo dopo quando abbiamo

quando tanto dobbiamo aprirla

devi tu

bagna le mani

bagni le mani

ecco questo è il patch fatto

e adesso lo apriamo

disturi

per un pelo più lungo

per un pelo più lungo

secondo me si creava qualche problema

cosa dici?

buono

vedete già l'aspetto un po' diverso

ecco

allora stendiamo bene la protesi

allora metti un altro clambi là per favore

o scusa, un'altra clam, puoi usare questa, tieni qua, no, ci dà fastidio, recupero, anche una qua, guarda che così ce la teniamo ferma qui, basta una qua,

Fordice. Piazzalo un po' più su, sai. Aspetta un momento. La piazzo anche qua, guarda. Fordice,

retta. Mi dai una penna per favore, curva. Una penna. Perfetto. Dove siamo? Scusa, fammi capire.

un po' di più qua così, aspetta un secondo, qua meglio, rimisuriamo, ma secondo me è più corto

io taglio da sopra, come vuoi, anche da sotto, dove tagli? anche da lì, sì sì taglio da lì, ecco qua

5.0? Sì. Un po' più vecchio, vediamo un po'. Dammi una piccola forbice che allungo ancora un po', sai Anna?

Piccola forbice. Vado dentro la protesi. Un po' raccadute un po'. Sei dentro però un po'? Sì, sì. No, no, sono fuori dalla protesi.

Per tenerla un po' tirata metti un affare qua.

meglio meglio po tiracchiato che se no

anche la consistenza del dacron effettivamente sarebbe stato un cartone dentro l'arteria il

patch ci sta tutto devo dire la verità perché anche la rigidità di questa protesi secondo

me a lungo termine avrebbe potuto anche stimolare molto un iperplasiementi male locale

magari ci dici tu qualcosa magari ci dici anche tu qualcosa penso di no di là l'arteria è più

Per accelerare, ma se...

Sì, d'accordo, va bene, va bene.

Ok, esattamente.

Inizia a tenere un po' così.

Sì, sì.

Scusa, va, che è duro.

Fammi fare ancora un passaggio.

Perché vedi che c'è un po' di incongruenza, nonostante tutto, anche qua.

Questo mi piace.

Sì, sì.

Aspetta un secondo.

Qua devo entrare molto...

aspetta un momento che non sporchiamo la telecamera

dammi qua che laviamo

tu vado io

metti la mano sopra per favore

ok

portaghi

dammi da allargare per favore

un secondo

vai la mano più piccola

la mamma mia è un po' più piccola

la mamma mia

bene da sopra

adesso vediamo

lo ripetiamo un momentino

ecco qua

aspetta che vediamo la profonda

apro la profonda

portaghe ancora

faccio lo spurgo di nuovo qua

ok

ancora portaghe

butta acqua

sopra qua

sopra qua

soprire

bagna

Quanto vedi di pressione? Apri la periferia.

Aspetta che ti tiro un po' sulla pressione.

Però apri la periferia un attimo intanto, vediamo un po' se quella basta. No, non quella, periferia.

Ah, ok. Sì, preparati un 4-0 probabilmente. No, scusa, un 6-0.

Sì, pincio.

Dici tu quando possiamo declampare?

Intanto che arriva il clamp di là, passiamo di là.

Allora declampiamo una gamba.

per fortuna abbiamo messo il pezzo, voglio dire che per fortuna abbiamo messo il pezzo

Proviamo?

160 metri adesso. Dov'è?

Quello laterale è sempre che...

Adesso però non sei zero, prendi un 5-0, ho capito.

Cos'è un 6 questo? Anche un 5 sarebbe andato meglio, vabbè.

Secondo... non riesco a prenderla tutta però, sai?

Vedi se pulsa laggiù?

siamo ancora in linea per caso?

assolutamente

bene, adesso abbiamo finito questa struttura

devo dire, adesso ne facciamo un'altra

e l'intervento è finito

il taglio è più o meno quello che avete visto voi

prima forse non l'avete visto

è un taglio di quanto sarà Anna Maria?

8-9 cm di incisione

certo, rimane comunque

mini-invasivo

cioè mini-invasivo

insomma è una mini-invasività

non certo la mini-invasività

all'aparoscopica però potrebbe essere che ci sia...

Sicuramente è meno invasivo di una laparotomia mediana con la cesta anteriore.

Eh beh sì, sicuramente.

Nel postoperatorio il paziente ha un decorso che è assolutamente diverso da quello che

hanno i pazienti operati in previa laparotomica che si pubblica normale standard, tanto che

anche qui possiamo applicare un protocollo ERAS, possiamo liberarli, alimentarli, muoverli,

mobilizzarli dalla prima giornata, anche se come approccio sicuramente non possiamo chiamarlo mini-invasivo.

Quello che adesso non vi tediamo con la seconda anastomosi, che è assolutamente speculare alla prima,

quindi anche per problemi di regia, penso che ripassiamo la linea alla prima sala,

dove è iniziato l'intervento ginecologico.

Credo che voi che siete super esperti, molto più di noi come chirurghi vascolari,

in campo laparoscopico e anche robotico, però con questo approccio si intuisca un pochino la potenzialità

che è quella a cui miriamo per arrivare veramente a un abbassamento ulteriore dell'invasività

a un intervento che può trasformarsi in un intervento in futuro laparotomico

o spero possa essere applicata anche una tecnologia di tipo robotico

cosa che a livello addominale, transperitoneale, xifo pubblico

è un pochino più complesso

comunque tutti i gruppi che hanno iniziato poi hanno terminato

quindi questa è l'evoluzione che noi spero possiamo dare

quindi già un paziente, il paziente fit for surgery

che ha indicazioni corrette per la chirurgia

ha sicuramente un vantaggio dal punto di vista del recupero postoperatorio

da un intervento di questo tipo.

In più la speranza è quella che possa avere ulteriori evoluzioni la tecnica

e quindi possa spostarsi verso un intervento veramente mini-invasivo laparoscopico o robotico.

Ovviamente questo nel tempo però almeno facciamo questo tentativo

per recuperare un intervento assolutamente di grande qualità

soprattutto per la proniosi del paziente come l'intervento di bypass orto-bifemorale

che a fronte di quello che vi ho fatto vedere prima con indicazioni un po' spinte, esagerate

se no vengono trattati in futuro questi pazienti verranno trattati solo con tecnica endovascolare

alcuni gruppi ormai si sono spostati al 95% di chirurgia esclusivamente endovascolare

credo che anche questo non sia assolutamente corretto nell'approccio a questo tipo di patologia come la nostra

Mostra che è una patologia cronica in pazienti ovviamente sempre più anziani ma dall'altra parte anche sempre più giovani.

Quindi comunque dare delle garanzie di risultato a distanza resta fondamentale per almeno una parte di questi pazienti.

E credo che la chirurgia open, magari migliorata con varie tecniche, possa ancora essere assolutamente valida e a volte anche superiore alla chirurgia endovascolare.

Quindi adesso credo che passeranno la linea e vi saluto.

Grazie davvero, è stato tutto molto chiaro, lineare, complimenti a tutta l'equipe e buona prosecuzione.