Resezione ileocolica totalmente VL per m. di Crohn fistolizzante con accesso parietale A. Speciale,

Le sezioni di leucolica totalmente vielle per morbo di crono fissorizzato con ascesso parietale, speciale Fiorentini.

Buongiorno a tutti, anche io presento due filmati, eventualmente il secondo poi sulla parte ricostruttiva possiamo anche poi tagliare così diamo tempo anche agli altri.

E anche noi che facevamo il colon, questo qua intanto presentiamo il caso, questa era una malattia complicata penetrante con l'ascesso parietale che è stato prima drenato via TAC e poi è venuto dopo un po' di giorni all'intervento chirurgico.

Ecco, come è il nostro solito, facciamo prima una parte esplorativa, anche se già gli esami preoperatori, come diceva il collega, già ce l'hanno molta indicazione.

Però è importante fare una adeguata viscerolisi prima di decidere che cosa resecare perché in questi casi di malattia penetrante spesso capita che l'ascesso coinvolge anze che noi definiamo vittime del processo e che magari sono assolutamente poi indenni da un punto di vista funzionale.

Per cui una viscerolisi che chiaramente viene effettuata a freddo con le forbici per evitare danni che tutti conosciamo ed eventualmente qualche colpo di monopolare, poi come vediamo si può dare non appena la situazione è più chiara e sicuramente non rischiamo di fare lesioni dove non si devono fare.

Qua indugge un pochettino per fare vedere come anche casi un poco più complessi ormai, mentre prima si selezionava un poco,

e anche noi che stavo dicendo iniziamo dalla malattia neoplastica a fare il colon a metà degli anni 90,

ci siamo presi una pausa di riflessione di una decina di anni per approcciare poi la malattia di Crohn,

perché il nostro è un centro di riferimento da un punto di vista gastroenterologico, per cui il materiale non ci manca e quindi non ci potevamo permettere, fra le altre cose, di fare anche brutte figure e volevamo un po' vedere le evidenze meglio quali fossero su questa.

Però dobbiamo dire che anche noi abbiamo seguito il percorso che poi hanno fatto i centri più accreditati per questo tipo di malattia infiammatoria e effettivamente la filosofia di operare questi malati in laparoscopia se già è assolutamente un vantaggio per un paziente normale,

Immaginate per un paziente che poi nella sua storia, noi abbiamo pazienti in casistica operati cinque volte, sei volte, quindi poi ci si inventa per non fare più resezioni, poi le varie strutture plastiche le più ardite.

E quindi chiaramente poter operare nell'era laparoscopica la malattia di Crohn così significa come vedremo poi nel prossimo filmato approcciare a un paziente che deve riandare all'intervento dopo 4-5 anni completamente in un'altra maniera.

Più tutte le considerazioni che il collega precedentemente faceva sui problemi infettivi, immunologici, eccetera, che hanno questi pazienti, per cui anche il decorso è veramente avvantaggiato.

e anche noi avevamo iniziato come si fa in questi casi, avevamo iniziato con la videoassistita cosiddetta, perché poi in realtà l'intervento veniva concluso con la parotomia di servizio,

E noi ormai siamo a pure noi un centenario di casi e ormai da cinque anni facciamo questa chirurgia, ora abbiamo anche in via di pubblicazione quello che è il nostro approccio sistematico e standardizzato per questa malattia.

E qua stiamo vedendo il distacco degli ultimi attacchi e a questo punto quando siamo certi che siamo sul pezzo che dobbiamo resecare andiamo anche con l'energia che nel nostro caso per la malattia di Crolle troviamo utilissima la doppia tecnologia cosiddetta, cioè quella del Thunderbit.

perché almeno nella nostra opinione che tutti gli altri strumenti a radiofrequenza

magari adattissimi per fare altro tipo di chirurgia proprio nella malattia di Crohn

nel momento in cui funzionano a compressione diciamo noi completa

ecco qua vedete il particolare della fistola si è visto parietale

Ecco, stavo dicendo, questo è il primo tempo che noi qua eravamo a punto zero,

levato tutti i problemi, staccata la fistola, noi approcciamo direttamente il segmento da resecare

dopo averlo individuato e quindi partiamo con la sezione dell'ANSA

e quella ci guiderà poi per andare verso la regione iliocecale

che come diceva il collega raggiungeremo con un percorso che è molto periferico proprio per fare sì che arrivati poi a quello che è il nostro primo landmark che sono i vaci di Leocolici, quelli assolutamente non li tocchiamo da un punto di vista di tronco ma li andiamo ad aggirare.

Ecco qua, si vede purtroppo, avevo ancora in questo filmato l'acquisitore non era quello adatto e quindi le immagini non sono eccezionali, però dà contezza di quello che si può fare ormai con questa tecnologia che vi dicevo noi preferiamo alternare quello strumento che avete visto e la bipolare.

Poi si fa la sezione del colon che facciamo pure noi con la sudorotrice motorizzata e a quel punto bastano una o due cariche a seconda di come ci si...

Questa noi la introduciamo o dal trocar paraombelicale o anche da quello superiore che noi mettiamo in regione epigastrica leggermente più a sinistra, in maniera da non trovarci poi troppo vicino al momento della sutura.

E questo è poi il confezionamento dell'anastomosi, come vi ha fatto vedere il collega latero-laterale, isoperistaltica, che è anche una gran comodità per gli anestesisti, ma come aveva dimostrato la nostra scuola italiana con Casciola, è un'anastomosi che ha un suo razionale anche dal punto di vista dei risultati immediati nel postoperatorio,

perché canalizza prima, dà meno problemi da un punto di vista appunto anche di quelli che possono essere torsioni e cose varie, mentre invece in open per esempio facevamo quasi sempre la cosiddetta terminal like che era una laterale però anisoperistaltica senza cul di sacco, anche noi facciamo poi la sutura manuale però a differenza del collega noi preferiamo il doppio, l'andata e il ritorno

perché abbiamo visto anche un lavoro di Franco Corcione che ci ha fatto degli studi su questo,

che l'anastomosi sul colono destro con il doppio strato ha un suo razionale anche in termini di complicanze a distanza,

siccome queste sono pazienti particolari, diciamo che gli riserviamo un trattamento particolare pure

e ci siamo convinti così, per cui facciamo questo.

Poi mettiamo ancora un piccolo drenaggio di questi cosiddetti lamellari, un Jackson Pratt di questi e anche noi vedete che veramente la cicatrice è assolutamente minima.

Questo se facciamo subito l'altro io così faccio guadagnare perché è il successivo, glielo facciamo partire così e questa è la recidiva praticamente nella malattia di Crohn.

Vi faccio vedere soltanto la parte, vedete come ci si trova in un addome di un cronico che era stato operato laparoscopicamente da noi 5 anni prima, grossomodo, a 64 mesi si è fatta la sua brava recidiva stenosante, una ragazzina che poi seguiva molto poco le indicazioni dei gastroenterologi, insomma poi a 5 anni l'abbiamo dovuta rioperare.

Vedete che c'era solo quella lerenzina che era sulla ferita e dopodiché addome praticamente vergine. Quindi mettiamo i trocar secondo la nostra disposizione, noi facciamo un accesso con l'ago di Verres in ipocondrio sinistro dove poi mettiamo anche il trocar da 5 mm.

Il primo trocar che poi è quell'ottico lo mettiamo invece nell'ombelicale trasversa leggermente spostato a seconda delle dimensioni dell'addome, più è piccolo più ci mettiamo lateralmente per poter fare poi l'esplorazione completa dell'ileo sino al traiz e poi mettiamo tutto il colon trasverso nella regione sottoepatica, il colon trasverso per esporci un pochettino e vedere un po' la situazione qual è.

e vedete che praticamente questa ha un vantaggio enorme

questa ragazza era stata fatta una resezione ileocecale con 35 cm la prima volta

e ci ritroviamo soltanto la zona, sostituiamo in questo caso

abbiamo sostituito quel trocare da 5 con questo da 10

perché l'abbiamo addirittura fatto con tre soli trocare perché erano sufficienti

quello che vi dicevo prima, subito individuato la zona di transizione malato sano

Facciamo subito la resezione e quello poi ci servirà da guida per andarci a trovare prima i vasi leocolici che sono praticamente rimasti anche se si accollano il meso dell'ileocolica con quello dell'ascendente perché chiaramente quando viene una recidiva c'è un po' una commissione di elementi per le aderenze che si formano.

Però assolutamente, come vedete, questo è l'ultima generazione di Ultracision, che devo dire che non ci ha fatto rimpiangere, abbiamo voluto provare il Thunderbit, che abbiamo sempre a disposizione nostra, ma questo con l'ultima generazione, quello con un tasto solo per intenderci, più il tasto per l'emostasi, è veramente efficace.

Stavo dicendo due parole soltanto, indugio sul fatto di quei device cosiddetti a chiusura completa che fanno tutto l'oro, per noi, almeno noi siamo abituati a vedere i mesi certe volte spessi anche due centimetri, la sola manovra di schiacciamento per poter poi azionare il pulsante già fa sanguinare tutto.

Per cui noi preferiamo avere uno strumento che può funzionare a branca diciamo semi chiusa e eventualmente aiutandoci con la mano sinistra con la bipolare o quando mettiamo i quattro trocar in genere l'aiuto e tiene lui la bipolare dentro in maniera che qualche perfezionamento lo fa lui durante l'intervento.

Qua poi c'è il distacco, siccome è uguale alla stessa cosa che avete visto poc'anzi, perché qua ci andiamo a fare il distacco della regione che è parieto ascendente,

che era quello che era rimasto

e come diceva anche il collega

il vantaggio di questa laparoscopia

totale è quello di non

dovere fare la mobilizzazione del trasverso

della flessura

cosa che era assolutamente necessaria se si voleva

fare un taglio veramente, una laparotomia

minima nella videoassistita

e qua invece

noi possiamo tranquillamente fare l'intervento

anastomizzare sull'ascendente, sulla

flessura, a seconda dove ci conviene

e vi ripeto, chi come

noi ha esperienza di interventi

per la quinta, la sesta volta, risparmiare prima tutto l'ascendente, poi magari un altro pezzo di ascendente, eccetera,

non è cosa da poco per un malato che nella sua storia può fare tre, quattro interventi.

Io credo che potremmo anche concludere, così diamo spazio agli altri colleghi,

tranne che non voi volete rivedere un'altra anastomosi latero-laterale, come dite voi.

Così se vogliamo accelerare, facciamo la discussione, no, no, è più che sufficiente.

Grazie.