Team work: La formazione su campo C. Contaldo (Lecce)

Bene, allora adesso invitiamo un'infermiera esperta, direi, la collega Contaldo che viene dall'ospedale Panico di Tricase

e ci parlerà del teamwork, la formazione sul campo, sì perché la formazione non è soltanto quella che stiamo facendo qui

qui o che si fa ad un master, ma la formazione è diciamo in continuo quella che facciamo continuamente sul campo,

appunto nelle sale operatorie, chi per la parte organizzativa ma chi per la parte di strumentazione e assistenza diretta al paziente

e quindi diamo la parola alla collega.

Buongiorno, sono Chiara, un'infermiera strumentista del blocco operatorio dell'azienda ospedaliera

Cardinale Panico di Tricate. Sono qui innanzitutto vorrei ringraziare il professor Palazzini

per aver invitato a questa esperienza, essendo anche la prima scusate sono un po' emozionata,

e anche l'associazione del laico. Oggi sono qui per raccontarvi un po' quella che è stata

la mia esperienza di formazione su campo. Ho avuto modo di vivere in prima persona

la formazione su un corso effettuato in sala operatoria sulla chirurgia mininvasiva laparoscopica

del colon. Comincio solo col fare un breve scursus di quelli che sono stati i cambiamenti

normativi che hanno visto protagonista la nostra professione. Con la legge 42 del 99

è stato abolito il manzionario e quindi l'infermiere diventa responsabile dell'assistenza

infermieristica. Infatti possiamo dire che oggi è un professionista autonomo in grado

di compiere delle scelte sulla progettazione dell'assistenza. Tra le diverse tipologie

di attività clinica al quale egli può essere demandato, vi è quella dell'infermiere strumentista

di sala operatoria. Come tutti sappiamo, visto che oggi qui siamo tutti colleghi, l'infermiere

strumentista svolge un ruolo molto complesso e molteplice, che richiede molta abilità

tecnica. Parte infatti della sua formazione è quella di agire proprio da ferrista, da

strumentista e quindi appunto davvero il proprio professionista. Egli è responsabile dell'assistenza

infermieristica chirurgica intraoperatoria al malato e quindi possiamo affermare che

per il principio dell'affidabilità è parte essenziale dell'equipe chirurgica. Come possiamo

possiamo vedere dalla foto, notate l'intruso.

Responsabile, l'infermiere strumentista e le sue competenze non sono altro che il frutto di una responsabilità

che va oltre quello che è il gesto di passare lo strumento, in quanto questo è un gesto che si esplica attraverso una modalità di azione

che si manifesta attraverso una formazione su campo e il frutto di un sapere specifico che si manifesta attraverso un ragionamento logico.

Il gesto presuppone confidenza e conoscenza con lo strumento e anche il frutto di previsione che deriva dall'attenta osservazione del campo chirurgico, dalla conoscenza dello strumento, dalla conoscenza dei tempi chirurgici e anche dall'attenta osservazione del campo chirurgico.

Adesso comincio a parlare di quello che è stato il fulcro della mia relazione, il teamwork formazione su campo.

Quando il mio coordinatore, il presidente dell'AICO, mi ha proposto questo titolo, mi sono trovata un po' in difficoltà

in quanto non sapevo bene come rapportare quello che è il teamwork, il lavoro di squadra, in quella che era al momento la mia realtà.

Era quello un periodo in cui io insieme ai miei colleghi abbiamo vissuto un cambiamento radicale di quello che era il modo di fare chirurgia.

Ci siamo trovati da quello che era il modo di fare chirurgia tradizionale ad un modo totalmente nuovo, sono cambiate le tecniche chirurgiche e anche i device utilizzati.

Così abbiamo subito reputato il bisogno di metterci al passo con questo cambiamento e quindi di conoscere e di imparare nel più breve tempo possibile quelle che erano le nuove tecniche e la nuova strumentazione.

Così subito io insieme ai miei colleghi strumentisti abbiamo partecipato a dei corsi di formazione per imparare le nuove tecniche e il corretto funzionamento dei nuovi device.

Successivamente abbiamo avuto anche la necessità e l'opportunità di organizzare un vero e proprio teamwork, lavoro di squadra, coinvolgendo chirurghi, strumentisti, anestesisti e infermieri di sala.

Il corso ha avuto l'obiettivo ultimo di riuscire ad ottimizzare quelli che sono i tempi chirurgici e quindi anche l'utilizzo delle risorse, cercando di standardizzare quelle che sono le procedure, quindi di formare delle competenze esperte che siano in grado di gestire nella maniera più ottimale possibile il percorso chirurgico,

con un occhio di riguardo a quello che è il momento interoperatorio, comprendente il management del setting chirurgico, della strumentazione chirurgica, ma anche degli elettromedicali, degli apparecchi videolaparoscopici e della modulistica.

Questo appunto per riuscire ad il tutto, a lavorare in squadra e a ottimizzare quelli che sono i tempi chirurgici.

Il nostro corso di formazione su campo si è svolto in circa due mesi ed si è articolato in quattro giornate, in ognuna delle quali abbiamo effettuato quattro importanti interventi chirurgici.

Nella prima giornata abbiamo effettuato un intervento di chirurgia laparoscopica del colon destro con estrazione transvaginale del resecato chirurgico.

In seconda giornata abbiamo visto un intervento di chirurgia laparoscopica del colon sinistro,

in terza giornata un intervento di chirurgia laparoscopica del colon con diverticolite

e in ultima giornata un intervento di chirurgia laparoscopica del retto.

Il protagonista di questa meravigliosa esperienza è stata la dottoressa Barbieri, scherzo!

Il protagonista essenziale è stata la chirurgia laparoscopica,

che, come tutti sappiamo oggi, è una metodica mini-invasiva che permette la visione della cavità addominale

attraverso l'insufflazione di CO2 mediante un'ottica laparoscopica.

Questo modo di fare chirurgia presenta numerosi benefici, tra cui la riduzione dell'estensione cicatriziale del sito chirurgico,

la riduzione della formazione di aderenze viscerali e facilita in maniera significativa la ripresa globale post-intervento.

pochi sono gli svantaggi se non solo quello che tende ad incrementare in maniera significativa

quelli che sono i tempi chirurgici

anche se oggi con l'estensione del suo utilizzo

le tecniche sono divenute talmente consolidate e raffinate

che tende ad equiparare quindi quelli che sono i tempi della chirurgia open tradizionale

questa esperienza ci ha dato la possibilità di utilizzare e conoscere anche sistemi innovativi

come ad esempio la terza dimensione

La terza dimensione, l'ottica 3D, ci permette una visione magnifica. Si riescono infatti a riconoscere più agevolmente quelle che sono chiamate le cosiddette strutture nobili, come ad esempio le formazioni nervose retroprisoniali e pelviche.

Abbiamo utilizzato anche nuovi sistemi di insufflazione di CO2 come il sistema AirSeal che è un sistema che permette l'insufflazione di CO2 e la contemporanea aspirazione dei fumi.

Questo permette di mantenere più stabile l'opneoperitoneo e garantisce un buon compenso dell'acidosi mantenendo costante l'entidal della CO2 del respiratore meccanico e quindi garantendo un minore assorbimento di CO2 da parte del paziente.

Sono qui oggi per descrivervi quello che è stato per me l'intervento che ha più colpito, che è stato l'emicotomia destra laparoscopica con estrazione del resecato chirurgico transvaginale.

All'inizio ero un po' perpressa su questo tipo di intervento perché ero dubbia su quello che fosse stato il posto operatorio della paziente dopo l'intervento, ma avendo avuto modo di valutare anche il posto operatorio mi sono dovuta ricredere.

La paziente che viene sottoposta a questo intervento è una paziente anziana che ha regolarmente firmato il consenso

All'arrivo della paziente in sala, essa viene trasferita sul tavolo operatorio con materassino a decompressione precedentemente preparato

L'infermiere provvede alla compilazione della checklist, al reperimento degli accessi venosi, accesso venoso periferico e arteria

e prepara ed somministra l'eventuale terapia antibiotica prescritta.

A questo punto la paziente è pronta per entrare in sala vera e propria.

Qui l'infermiere di sala provvede al monitoraggio,

continua la checklist già iniziata in presala

e collabora con l'anestesista all'induzione all'anestesia,

al posizionamento del sondino nasogastrico e catetere vescicale,

mentre lo strumentista, quindi qui possiamo vedere anche,

comincia a vedersi il lavoro di squadra,

prepara lo strumentario e i device utili all'intervento, effettua la checklist delle

apparecchiature elettromedicali e prepara il campo chirurgico. Per l'emicolectomia destra

laparoscopica abbiamo bisogno di un letto normale OPT con cosciali utili per l'estrazione

transvaginale del pezzo operatorio. Sarà posizionato un materassino a decompressione

e la posizione del paziente sarà supina sui cosciali.

Il livellamento iniziale del paziente sarà orizzontale

con successiva lateralità sinistra e trendello in burgo modico.

Il braccio destro sarà abdotto per la presenza dell'accesso venoso.

La colonna laparoscopica sarà posizionata alla destra del paziente

mentre tutti gli operatori saranno posizionati alla sinistra del paziente.

Lo strumentista provvede alla preparazione di due tavoli servitori.

Uno per il tempo centrale, ovvero il tempo pulito, l'altro per il tempo sporco, ovvero il tempo di estrazione transvaginale del pezzo operatorio.

Si procede, prima di effettuare il campo chirurgico, alla disinfezione della vagina tramite garza imbevuta di iodio povidone.

Si procede così alla preparazione del campo previa disinfezione con clorexidina.

Inizia così il vero e proprio intervento.

Si comincia col posizionamento dei trocar, un trocar 10-12 parombelicale, un altro trocar 10-12 arzil in regione ipocondriaca destra, due trocar da 5, uno in posseliaca destra, l'altro in posseliaca sinistra.

Si induce a questo punto l'opneoperitoneo e si esplora la cavità addominale.

Una volta effettuata l'esplorazione della cavità addominale per la presenza di secondarismi epatici si individua la marcatura colica.

A questo punto noi siamo soliti effettuare un'ecografia epatica intraoperatoria per escludere la presenza di metastasi epatiche.

Adesso vi farò vedere un video che riassume i momenti essenziali dell'intervento.

Come ho appena detto si comincia con la disinfezione della vagina tramite una garza imbevuta di iodopovidone.

Si individua l'asse vascolare tramite trazione del mesocecale e così vengono individuati i vasi ileocolici, colici destri, ed sezionati con Emoloc tramite Ultracision.

Una volta, dopo aver preparato il moncone colico, mediante sezione del mesocolon con Ultracision, si procede alla sua sezione,

utilizzando una strutturatrice lineare automatizzata con carica 60 viola.

Si utilizza una strutturatrice lineare automatizzata in quanto garantisce una maggiore stabilità

perché impedisce movimenti durante la sezione.

Dopo aver sezionato il colon trasverso si seziona l'ileo.

Si utilizza sempre una suturatrice lineare, questa volta con carica 45 viola.

La scelta delle cariche è sempre a discapito del chirurgo.

Successivamente si preparano i monconi per il confezionamento dell'anastomosi lateral-laterale meccanica intracorporea.

Si esegue una breccia prima sul moncone colico, lungo l'atenia.

successivamente si esegue la breccia anastomotica sull'ilio come si può notare sul versante

antimesenterico. Dopo aver effettuato le brecce anastomotiche con ultracision si provvede

all'inserimento della strutturatrice lineare meccanica con carica 60 vascolare. Si inserisce

la parte più spessa ovvero la parte dove sono presenti i punti nel colon trasverso,

la parte più sottile invece, ovvero la parte dell'incudine, si inserisce nell'ileo. Dopo aver

inserito la suturatrice si effettua la chiusura della suturatrice stessa, si attendono circa 15

secondi e successivamente si provvede alla sutura. Dopo aver confezionato l'anastomosi si provvede

alla chiusura delle brecce anastomotiche attraverso un filo di sutura monofilamento

riassorbibile 3.0 dotato di grips e di asola di ancoraggio. Questo ci permette, ci garantisce

una sutura più efficace, più sicura e quindi più ancorata. Attraverso lo stesso filo chiuderemo

chirurgico. Si incide la parete posteriore della vagina in corrispondenza del fornice

fornice posteriore tramite ultracision. Si inserisce l'endobag da 15 mm ed si prepara

per inserirlo nel sacchetto. Come possiamo notare le frecce indicano il lato di apertura

si estrae il pezzo dalla parete posteriore della vagina in corrispondenza del fornice

posteriore, quindi dalla breccia precedentemente preparata. Ecco che si estrae il pezzo, il bimbo

è nato, sta bene e dopo esserci assicurati della sua salute provvediamo alla chiusura della

colpotomia tramite una sutura riassorbibile in Bikel 2.0. Si trazionano i lembi e si provvede

alla sutura. Prima di effettuare questo tempo ricordiamoci di cambiare il servitore e di

di utilizzare il servitore dello sporco. Ecco qui la nostra sutura completata.

Continua, continua, no, continua.

Grazie.

Che abbiamo in fondo alla sala presente.

Dopo aver effettuato l'estrazione si provvede alla reinduzione dell'opnemo peritoneo, al

Al controllo delle mostasi, lo strumentista intanto provvede al conteggio delle guard e dello strumentario, si effettua la rimozione dei trocar e la chiusura degli accessi.

Adesso posso dire che la nostra esperienza, quella di formazione sul campo, ha raggiunto quelli che erano i nostri obiettivi prefissati, in quanto siamo riusciti a creare un vero e proprio lavoro di squadra, di lavorare in sinergia con i colleghi e di essere appunto un team.

Questo lo potete notare dai risultati che viene raggiunto, infatti nel periodo compreso tra giugno 2015 e ottobre 2016 siamo riusciti ad ottimizzare totalmente quelli che sono i tempi chirurgici, infatti siamo partiti ad effettuare un colon laparoscopico in 4-5 ore, oggi possiamo dire che riusciamo ad effettuare anche 4 colon laparoscopici in una seduta ordinaria 8-20.

Nell'arco di 18 mesi abbiamo effettuato nello specifico 305 interventi colorettali di cui ben il 98% è stato eseguito in laparoscopia mentre soltanto il 2% in open.

Nello specifico abbiamo eseguito 238 emicolectomie, di cui ben il 98% l'abbiamo eseguito in laparoscopia e soltanto il 2% l'abbiamo eseguito in open.

Per quanto riguarda le resezioni retto, anteriori e basse, ne abbiamo eseguite 67, di cui ben il 94% l'abbiamo eseguito in laparoscopia e solo il 6% l'abbiamo eseguito in open.

Quindi posso concludere dicendo che questa esperienza ha creato quello che noi ci avevamo prefissati, ovvero il vero e proprio lavoro di squadra.

Infatti posso dire che oggi non ho più bisogno di chiedere ai miei colleghi la suturatrice o quello che è il filo, in quanto tutti conosciamo quelle che sono le nuove tecniche, tutti conosciamo i tempi chirurgici e quindi lavoriamo proprio in sinergia.

sicuramente quindi questa esperienza adotta attraverso la formazione sul campo è stata di notevole interesse

sia per me che ho partecipato in maniera diretta ma sia per chi ha lavorato all'esecuzione della stessa

nella specificità intrinseca di formarsi sulle mere tecniche di chirurgia laparoscopica e di sala operatoria

nella peculiarità della scienza stessa senza mai tralasciare l'unico nostro interesse ed obiettivo

che resta sempre la salute del paziente.

Occorre quindi sempre fare ricerca e sperimentazione tutti i giorni

per stare al passo con l'evoluzione continua delle nuove tecnologie,

anche perché siamo obbligati a vivere quotidianamente con i cambiamenti della scienza

in ambito sanitario e nello specifico chirurgico,

che giorno dopo giorno aumentano la loro efficienza.

La nostra difficoltà è quindi quello di stare sempre al passo,

Ma cercheremo noi, l'obiettivo adesso oggi che ci vogliamo prefissare è quello di riuscire ad utilizzare le stesse metodiche per tutte le altre tipologie di interventi in modo da raggiungere gli stessi risultati.

Colgo l'occasione per ringraziare il mio coordinatore perché mi ha dato la possibilità di vivere questa esperienza e il dottor Viola perché ci dà la possibilità di formarci ogni giorno sulle nuove tecnologie e tecniche chirurgiche. Grazie.

Bene, questa è stata, abbiamo voluto con questa relazione mostrare come un gruppo può cambiare il suo vestito ovviamente in quanto non solo ha cambiato l'attore protagonista che utilizza un'altra metodica,

quindi passare da una chirurgia prettamente open ad una chirurgia laparoscopica, quindi chiaramente molti di questi gruppi, magari alcuni gruppi, molti team non vivono la stessa esperienza ma possono apprendere o prepararsi a questo.

Io spero che poi l'ospedale Panico questa formazione di quattro giorni sul campo la apra agli esterni in maniera tale che anche chi non fa tutta questa laparoscopia ma comunque deve approcciarsi, deve saperne può venire a formarsi sul campo e io auspico questa soluzione perché vorrei proporla per esempio agli infermieri del mio team.

Quindi però volevo sottolineare che effettivamente i team si caratterizzano anche da quelle che sono le connotazioni del primo attore protagonista.

Quindi è chiaro che il gruppo di Tricase ha portato l'esperienza dicendo che ha dovuto cambiare il modo di vestirsi perché è arrivato un nuovo attore.

Questo è importante, viva Dio se poi questi attori sono in sintonia con il resto del team e quindi noi siamo già pronti a cambiare la nostra pelle perché ce lo impone il nostro senso di responsabilità però devo dire anche il nostro codice deontologico.