Gabriele Anania Resezione del Retto con TME + ileostomia temporanea

Cominciamo stamattina con un caso che adesso verrà presentato dal dottor Francesco Bagolini.

Vai Francesco.

Vado a presentare il primo caso, ovvero una resezione anteriore del retto con total mesoretta

l'excision, la paroscopica, a cura del prof. Anania.

La paziente di sesso femminile, ha 64 anni, ha un performance status ECOG di 0, un BMI

mai di 24, con morbidità, presenta favismo, ha effettuato una tiroidectomia per gozzo

multinodulare, plurimilaparoscopie diagnostiche per una poliabortività e un progresso intervento

per iperidrosi, un'appendicectomia e un'ernoplastica del disco. La presentazione clinica inizia

con un episodio di rettorragia in giugno 2021, in assenza di altri disturbi della defecazione

o dell'alvo, esegue quindi una colonoscopia che riscontra una modesta di verticolosi e

un polipo sessile di circa 3 cm del retto medio a 9 cm dal margine anale, esegue biopsie

che rivelano all'esame istologico definitivo un adenocarcinoma infiltrante di grado 2.

A questo punto avviene la presa in carico da parte del gruppo multidisciplinare del

PDTA del colon retto che fa eseguire un attack di stadiazione che conferma la presenza dell'ispessimento

ipervascolarizzato, identifica alcuni linfonodi rotondeggianti di asse corto di 8 mm in sede

presacrale ma non rivela secondarismi in addome o in torace. Esegue quindi un'ecoendoscopia

che a livello della neoformazione di 13 mm di spessore in realtà non vede una grossa

invasione oltre la sottomucosa, infatti dice che sarebbe indenne la tonaca muscolare propria

e non identifica linfoadenopatie.

In seguito vediamo che alla risonanza questo non viene confermato,

dice infatti la risonanza poi eseguita che la neoformazione che si trova sotto la riflessione peritoneale

presenta un interessamento parietale a tutto spessore con presenza di almeno 5 linfonodi

rotondeggianti di asse corto di 6-7 mm.

andando ad andare a una stadiazione in risonanza magnetica, un T3N2.

Viene quindi effettuata una visita oncologica con dosaggio del CEA che risulta 54.6

e in previsione della chemioterapia vengono effettuate le mutazioni per l'ottimizzazione della terapia.

Viene deciso quindi di effettuare una chemioterapia concomitante, radioterapia neoadiuvante con capecitabina

e vengono erogati quindi 5.000 centigrai in 25 frazioni con capecitabina.

La paziente ha tollerato molto bene il trattamento.

Viene quindi effettuata al termine della terapia neodiuvante una nuova risonanza magnetica

che evidenzia una netta riduzione dimensionale e volumetrica della nota neoformazione

quindi come da buoni esiti di radiochemioterapia

con un downstaging e downsizing con un tumor regression grade alla risonanza di tipo 3

quindi con circa il 50% della riduzione della massa.

Anche la componente linfonodale risulta essere ridotta sia per quanto riguarda il numero sia per quanto riguarda la dimensione

quindi con linfonodi che vanno ad essere ora di massimo 4 mm in sede presacrale.

Effetto una nuova visita proctologica con una rettoscopia che conferma appunto la nostra neoformazione a circa 9-10 cm dal margine anale con una piccola lesione vegetante non saguinante in sede posteriore destra.

Effetto quindi una nuova discussione presso il nostro gruppo multidisciplinare che dà indicazione chirurgica quindi con l'intervento che andremo a vedere oggi con una resezione del retto con TME ed eventuali leostomia temporanea.

In preparazione al protocollo ERAS che noi effettuiamo su tutti i nostri interventi maggiori di chirurgia coloproctologica, siamo andati a valutare diversi aspetti, ovvero per la profilassi della POMV, abbiamo calcolato l'Upfell score, la signora andrà incontro ad una profilassi secondaria, quindi farmacologica, della POMV.

Abbiamo dosato l'emoglobina per operatoria, quindi con 12.9 ha effettuato un reintegro marziale, valutato il frailty index score che in questo caso è 0, il malnutrition universal screening tool, quindi con un assessment della malnutrizione che risulta essere 0 e l'American College of Surgical Risk Score che risulta essere del 15% per l'insorgenza delle complicazioni di qualsiasi tipo e con una durata di ricovero prevista di circa 5 giorni.

A completamento della nostra preparazione abbiamo effettuato una somministrazione di maltodestrine sia la sera prima dell'intervento che questa mattina, compatibilmente con i tempi anestesiologici, qualche ora prima dell'intervento.

per quanto riguarda la preparazione intestinale

è stata effettuata con

l'attulosio in quanto la paziente

è affetta da favismo per non andare

in contro complicanze con il macrogol

e con un clistere evacuativo

eseguito la sera prima

quindi per quanto riguarda gli item

dell'eras che vengono rispettati

che cercheremo di rispettare sia nell'intra

e nel postoperatorio

diciamo che

andremo a rispettare 22 su 24 item

gli unici che

che vengono rispettati solo in parte, sono la preparazione meccanica

che viene fatta solamente in questi casi selezionati appunto di resezione del retto

e l'utilizzo del drenaggio addominale.

Per quanto riguarda tutti gli altri item cercheremo di aderire strettamente.

Grazie mille per l'attenzione.

Molto bene, grazie per la presentazione.

Intanto che finisco la preparazione del campo operatorio

ci tengo a dire che abbiamo

all'anestesia il dottor Alberto

Ferraresi che è stato

disponibilissimo sin da mattina

presto per consentire questa diretta

lo ringrazio, poi con gli anestesisti

abbiamo sempre un ottimo rapporto soprattutto

da quando è nato un protocollo ESC

che ci consente di collaborare in tanti in queste cose qua

con me si lavano

il dottor Giuseppe Resta

che è un po' il mio aiuto, non solo un po'

poi il dottor Vagolini

fuori campo c'è Marino Serafino

che mi coaduirà dopo per quanto riguarda una retoscopia intraoperatoria per individuare bene la lesione.

Strumentista Anna Tagliatti, coaduirata fuori da Martina Marri.

Penso però di aver detto tutto.

Ho ringraziato prima sia la gatta Privitera che la paloca Poncelli che hanno fatto squadra per consentire questa diretta.

Adesso cominceremo col primo accesso con tecnica open e un asson a livello umbilicale e cominceremo a lavorare con i soliti passaggi. Prima si fa la tasca sotto la mesenterica, mobilizzazione della flessura, isolamento dei vasi arteriosi, poi vedremo se da legare la mesenterica o se risparmiare la colica di sinistra.

Io tendenzialmente tendo a risparmiare, la scelta in questo caso è sempre solo legata alla possibilità di mobilizzare bene il colon sinistro quando lo portiamo giù.

Se si mobilizza bene, tendenzialmente non reseco la mesenterica all'origine, soprattutto nei tumori del retto.

Su questo c'è possibilità di discutere, è chiaro che ci sono opinioni ancora che non sono validate perché non ci sono studi che ci consentono di dire se la legatura alto-bassa cambia le cose.

Ci sono dei lavori monocentrici, retrospettivi che tutto sommato non danno differenza, l'unico lavoro serio è stato fatto su malattia benigna, quindi non ha riflessi dal puntista oncologico, però insomma ne possiamo discutere dopo su questo tipo di scelta.

Io intanto che cominciano a mettere il primo trocker mi vado a lavare.

Facciamo la checklist, vediamo se tutto è a posto.

Anna Frank facciamo la checklist anche?

Come tecnologia usiamo una radiofrequenza con la punta Merian che è il Kaiman della Brown che io uso molto spesso soprattutto in questi interventi sul retto.

Abbiamo anche la possibilità di utilizzare la colonna nuova Storz che è la rubina che ci consente di fare 4K PCG contemporaneamente, anche sullo CG sarà interessante fare una bella discussione.

Io non lo uso ancora per quanto riguarda la linfa d'anectomia, per quanto riguarda lo stesi unifonodale, ancora non ho esperienze di quel tipo, lo uso tantissimo per quanto riguarda le resezioni intestinali.

in maniera da

aspetti che c'è un passaggio

come sempre le sale sono abbastanza piccole

non sono fatte per fare

queste dirette

quindi ci dobbiamo un po' accampare

ma sono molto bravi i tecnici del gruppo

di Pengo

sono sempre le ultime cose

che mancano

le ultimissime

chi è?

Maurizio, ciao

Ciao, ciao, ciao. Spero di fare come hai fatto tu ieri.

Mi senti comunque?

Sì, sì, ti sento bene, ti sento bene.

Spero di...

Ma anche ieri mattina era così, ci sta, insomma, c'è un sacco di gente che si collega per questo.

Il caso l'abbiamo presentato, Maurizio, comunque ti dicevo ieri, è una TME, post-radio-chemioterapia,

con un'ottima risposta alla neo-diovante, donna giovane, con un BMI di 24.

Abbiamo presentato anche tutto il protocollo ERAS che tu mi hai insegnato, che in questo caso sono due gli item che non verranno applicati che sono la preparazione perché ovviamente essendo un retto lo prepariamo come è giusto che sia e poi il drenaggio per quanto riguarda il drenaggio al termine dell'intervento.

C'è la Sara lì con te?

Non c'è, però...

No, no, ma anche ieri...

Usami un'altra.

No, no, niente, niente.

Fai, fai.

Beh, possiamo partire.

Mi senti capire?

Io ti sento molto bene.

No, ti sento molto bene.

Non c'è, non c'è.

Peccato.

Ok, possiamo incidere?

Siamo pronti per partire, sì?

Registra?

No, no, no.

Sì, sì, ti sento, ti sento.

Io come faccio a passare da poi?

Io come faccio a passare?

La signora...

È del 57.

E' un 57. Allora io se intanto mi vado a lavare.

Facciamo così, mi vado a lavare e poi facciamo.

si si da

lo faccio vedere qua

è lì è lì

non è un cane

hanno cominciato

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Sì, ti sento, ecco, stiamo in incidente, abbiamo dovuto cambiare al volo il bisturio elettrico.

Allora io metto il primo troccar con tecnica open asson sotto umbilicale in questo caso

e poi faccio il triangolo contralaterale, metto uno da 10 dove poi farò l'idriostomia

e poi uno da 5 in ipocondrio destro e un altro da 5 a sinistra che mi servirà poi per fare eventualmente la flessura.

Appena sotto l'ombelicola metto la telecamera, sotto l'ombelicale.

Adesso appena abbiamo fatto ti faccio vedere la posizione dei trocker.

Poi la paziente viene messa in trendelevo spinto, basculata verso il lato destro.

Come ti dicevo la prima fase sarà quella della tasca sotto la mesenterica e la flessura splenica.

Dopo di che vado a vedere l'arteria, se non c'è necessità legata alla mobilizzazione del colon sinistro, io la mesenterica inferiore all'origine tendo a risparmiarla, a parte che è un retto, ma poi tendo a risparmiarla perché comunque il numero degli infonodi non cambia quando si fa una buona pulizia anche lì.

useremo il verde di Indocianina

per controllare

speriamo che vada meglio di come è andata te ieri

che è dovuto

spostare la serie di resezione per questo verde

che ancora non è stato

diciamo validato dal punto di vista scientifico

però ci sta aiutando tanto secondo me

ci sta aiutando tanto perché

ieri ha avuto

esatto, la dimostrazione in diretta è stata

che è molto bello vederlo

quando ci sono queste cose qua perché in effetti

è questa la vera utilità

poi non sapremo mai

mai se senza il verde sarebbe successo qualcosa a un'anastomosi che noi dobbiamo rifare, però

ci aiuta, è una tecnologia a basso costo che vale sempre la pena fare. Come ti dicevo

prima, adesso dopo tutto quello che mi hai insegnato, applichiamo il protocollo ERAS

abbastanza spinto anche noi con le soddisfazioni che sentivo raccontare da voi sicuramente ottime

sì sì ma guarda il risultato assolutamente c'è penso che dopo la chirurgia laparoscopica l'eras

sia veramente la seconda rivoluzione in ambito chirurgico io sono ti dico non ho mai abbracciato

la filosofia del One Port, della NOS, quelle cose lì, perché mi sembra andare a cercare

un qualcosa in più che serve a poco. Quello che è importante è la chirurgia mini-invasiva,

che uno la deve fare con la tecnologia che ha. E la seconda rivoluzione è l'ERAS.

Esattamente. Eh, lo so.

Allora, tu hai quanti assistenti? Uno sicuramente per la telecamera.

Allora mi tiene la telecamera il dottor Giuseppe Resta che ormai lavora con me da anni che questi interventi li farebbe anche da solo ma oggi per l'occasione ha detto che si mette a lato da parte e poi c'è uno specializzando Francesco Bagolini che tiene l'altro trocker.

Io non ho il braccio robotico come tu, ecco vedi adesso mettiamo il trocar da 10 nella serie dove poi faremo l'iliostomia, qui l'iliostomia la faremo, io sui radio trattati, radiochiamio trattati la faccio sempre.

Ho fatto invece in quelli non trattati l'agostiliostomi, qualche volta l'ho fatta, per esempio quello dopo che faremo nel pomeriggio, quello che faremo nel pomeriggio sarà un paziente che ha una lesione iniziale che però è molto alta e quindi non si poteva fare una TEM,

quindi faremo una resezione anteriore

cioè faremo una TME

e se sono convinto, se sono tranquillo

faccio un agosto gli ostomi

perché purtroppo le gli ostomie sono un problema

io non so te ma sono un problema gestionale

perché soprattutto negli anziani abbiamo avuto

delle sindrome, delle disidratazioni bestiali

che mi hanno dovuto ricoverare ancora questi malati qua

e poi insomma le problematiche legate

alla sede dell'Iostomia con i laprocelli dopo

è sempre noto a tutti

quindi purtroppo

però quello è un problema che ancora non siamo riusciti

a risolvere

l'Iostomia è un problema serio

io penso di farne qualcuno di meno

non parlo di radio trattati

dove conviene

noi malati

in pochi trattati

chissà che io sono la speranza

in qualche caso

di sicurezza e quando siamo un po' indecisi

magari con la fluorentia si disperiamo un po' di più

Sì, speriamo che anche la tecnologia ci aiuti, la tecnologia delle suturatrici, anche se, adesso non mi ricordo se c'eri anche tu quando se ne parlava forse al congresso giù a Napoli da Corcione o a Roma di recente, non dobbiamo mai, mai noi chirurghi sbandierare il rischio zero perché poi il giorno che succede diventa un problema.

esatto ecco adesso la paziente viene basculata vedete bene le immagini si

si 4k con i gigi quella la rubina no no no non è 3d qua facciamo un'esplorazione

Sparazione, adesso ti rompo in su così non si vede il bordo.

Vediamo su, dai un attimo da su, c'è qualche aderenza, poca roba.

Mi sembra che il malato sia bello addormentato e ringrazio ancora il dottor Alberto Ferraresi.

la prima fase, dopo mi preparo un trocar da 5

è sempre quella della tasca

sotto la mesenterica

adesso vedo perché

quella aderenza sulla flessura

mi potrebbe anche aiutare in realtà

però se vedo che non riesco a spostare bene

vedi questa qua su

se non riesco a spostare bene l'ilio

mi sa che mi convenga farla

e che mi piace tenerla lì perché dopo mi aiuta

quando faccio la flessura bene

ok

adesso pian piano spostiamo

Stiamo andando, si vede già, mi sa che però mi tocca spostarla, adesso vediamo, sì sì sì, si sta andando.

Il traizzo è lì, intanto me la stanno basculando, io faccio un basculamento spinto, quello che inizialmente spaventava tanto gli anestesisti,

giustamente, che però ormai dopo tanti anni anche loro l'hanno accettato e voluto, io però la stacco quella aderenza.

Dammi pure un trocker da cinque e poi il caiman.

Dammi lo strumento.

Io la stacco subito con l'aderenza, perché così mi distendo bene...

Sì, esatto.

Così mi distendo bene anche il trasverso per quando si fa poi la mobilizzazione.

Io uso molto spesso questo strumento. Mi alzate il letto per cortesia.

anche perché questo è retto questo è retto lo uso spesso anche perché con la punta meran veramente

si riesce a fare un'ottima dissezione come sì sì sì sì probabilmente nell'emozione di fare tutto

in fretta è stato aperto questo uso anche l'articolato certo ho visto che tu lo usi

tantissimo e anche bene ho visto ieri che lo usi molto bene io mi trovo bene esatto esatto anche

anche perché è abbastanza, diciamo, anche ergonomico da quel punto di vista lì.

Io rispetto all'inizio, io sono uno di quelli che sono cresciuto con ultrasuoni,

però rispetto all'inizio adesso uso molto spesso la radiofrequenza, cioè la gradisco molto.

Ma pretendo anche che i ragazzi che lavorano con me conoscono bene la differenza fra le due cose,

perché non è che uno debba usare radiofrequenza o ultrasuoni a piacere,

a volte usiamo quello che c'è nei nostri armadi

che sono sempre più vuoti

però bisogna avere del criterio

tu tra l'altro è un argomento che hai studiato molto

perché hai studiato molto

l'energy

comunque penso che tanti di noi

con gli anni sono andati

sulla radiofrequenza

perché

gli ultrasuoni, grande evoluzione

sempre quello è

la radiofrequenza ha avuto una grossa funzione

sono strumenti tecnologicamente

molto avanzati

sono diventati veloci, sono diventati difficili i campi, quindi è cambiato molto.

C'è anche questa piccola violenza qua.

C'è un diverticolo, hai visto?

Si vede, si vede.

Sì, sì, l'avevano segnalato alla colonoscopia.

Ecco la vena mesenterica.

L'immagine è buona Gabriele, perfetto.

Dammi una Joan per Francesco.

Ti stacchi un po' di legamento lì del traiz?

adesso vediamo se si un po lo devo staccare perché vedi che c'è quella

piccola aderenza lì perché avevo intravisto prima l'avena ecco lì

l'avena perché sì perché è magra e questo sicuramente agevola e per certi

aspetti un po' meno. Attenzione, i magri forse sono a volte peggio dei grassi. Esatto. Perché il magro

ti tende a darti più sicurezza. Si, però bisogna stare molto attenti. Perché se si rompono i piani dopo è un po' antipatico.

Esattamente. Aspetta così, facciamo così. Vediamo se riesco. Ok, ma bisogna che la stacchi bene lì sai.

Vediamo se riesco a trovare, no ancora, mi danno già un corte per cortesia, che faccio meglio, che è sottile lui, si vede bene anche l'arteria mesenterica, quindi dal punto di vista anatomico è bellino come caso.

Non si chiude, non si chiude, non mi si chiude la Joanne, dammi un'altra, dammi quella lunga.

Adesso andiamo a trovarci il piano, questo sembra semplice, sicuramente è meno complicato che nei pazienti obesi,

però trovare il piano, ecco quella è la linea secondo me, questa che si vede qua.

ecco la mesenterica vedo dopo la vena vedo dopo cosa fare perché dipende dopo

pulisce la telecamera dipende dai da pure la telecamera che si è sporcata

dipende da dove reseco io adesso la isola lo sposto vediamo se ecco qua se

l'ha visto prima il piano che secondo me è questo è dentro ok si vede la linea

Qua si vede bene la linea tra Toad e Gerota, del resto queste ottiche 4K sono straordinarie.

Adesso mi deve dare Gianlunga, qua si intravede il profilo del corpo pancreatico.

la lunga

al pancreas

Ecco adesso andiamo sul bordo superiore del pancreas.

Io tendo a farmi sempre una tasca molto ampia qua che poi me la trovo dopo quando faccio bene la

quando rifaccio la flessura. Quello è il meso del colon, siamo secondo me più o meno a livello

della flessura, c'è questo trice che un po' rompe le scatole, vediamo se riesco a staccarmelo

qua un po', allora fammi vedere dove è il trasverso, un attimo, lì su, va bene, continuo

sulla tasca un altro po', ma apro anche verso il basso, dopo metto la solita garzina, qua

si vede bene che il piano della vena e dell'arteria sono diversi, non sono lo stesso piano della

della vena mesenterica inferiore.

Sono due piani diversi che poi vengono uniti

Dammi adesso una garzina che la lascio dentro.

Lasciamo dentro una garza

e adesso faccio la flessura facendo

prima il gastrocolico

e poi vado

sulla doccia parietocolica.

Allora adesso

mi togli il trend un attimo

ho fatto la tasca sotto

adesso vado a fare il gastrocolico

adesso fai il gastrocolico

dopo la tasca

io faccio la flessura sempre così

come si diceva ieri

i passaggi devono essere sempre gli stessi

faccio prima la tasca il più possibile

non sempre raggiungo

il meso del trasverso

talvolta mi si apre della flessura ma non sempre succede perché dipende un po' dal

soma della paziente però comunque io vado sempre. Dimmi che non ho visto, la sezione dell'arteria e della vena non l'hai ancora fatta? No perché dipende fondamentalmente da dove taglio giù l'arteria perché non è detto che faccia come dicevo la mesenterica all'origine ma

quindi ti apri il gastroconico e vai verso la flasciughe

questo lo risparmiamo

dai la jean courte per cortesia

io uso sempre jean lunghe però quando sono molto magri

Scrivesco poi le corte.

Sento molte voci.

Sì, ma non sono dalla mia sala.

Qui sono stranamente tutti in silenzio.

Credo sia proprio dalla regia.

Penso anch'io.

C'è l'operatore.

Si può sentire?

Perché loro sentono.

si sente si sentono le voci della regia mi alza un po il letto per così

regia di roma mi sentite il giorno regia di roma mi sentite perché devo prendere meglio

legge di Roma

mi sentite legge di Roma

gentilmente una risposta

legge di Roma mi sentite

abbassa la punta

aspetta che aprono un po' dietro

e poi dopo andiamo

legge di Roma mi sentite

ecco adesso l'improvviso c'è silenzio

ecco perché l'abbiamo chiamato

legge di Roma mi sentite

adesso non sentono più se Dio vuole

ok

vedo che apri il gastroalcolico così

non hai mai fatto

senza aprirlo a metà

ma andando proprio dalla parte del colo

facendo lo scolamento colo epiproico

no in generale

l'ho sempre fatto da qua

ok

intanto è arrivato

il nostro radioterapista

che ogni volta che facciamo un retto

viene sempre a controllare

non quello che fa lui ma quello che facciamo noi

c'è possibilità

di dargli un microfono

scusate

c'è possibilità di dargli un microfono

al dottor Stefanelli

un microfono al dottor Stefanelli

dottor Stefanelli, Antonio

è il nostro radioterapista

ma perché non mi sentite

qua c'è sempre una voce sotto

che non è vostra

io credo che sia opportuno chiamare Roma

perché altrimenti ci abbiamo

buongiorno

dai giù con la punta

buongiorno grazie

al professor Anania dell'invito

in realtà era lui

che mi rincorreva ai primi anni

facendomi vedere gli esiti della radioterapia

comunque no, a parte gli scherzi

sono onorato

di questo invito e mi fa piacere

scambiare

questa multidisciplinarità

anche in sala operatoria, cosa che peraltro

noi siamo abituati

a fare perché come

Come sempre dico, i radioterapisti forse sono dei chirurghi senza bisturi o dei chirurghi mancati.

Poi fate anche la radioterapia intraoperatoria nella mammella, quindi sei qua tanto spesso.

Sì, come diceva Gabriele, facciamo la radioterapia nella mammella

e probabilmente cominceremo a farla anche come sovradosaggio posticipato nel retto.

ora questa paziente

se volete vi racconto un po' di storia

per quello che mi ricordo

è una paziente che abbiamo

discusso come tutti i pazienti

nel meeting

multidisciplinare che è

un incontro devo dire anche molto

piacevole perché nessuno

è protagonista

e presentava una lesione

Gabriele correggimi se sbaglio

perché vado un po' a memoria

del retto medio alto

che infiltrava per più di metà dello spessore anche il grasso del mesoretto

per cui era stata classificata come un T3

in più aveva dei linfonodi che erano più difficili

quindi un T3 è un classico dell'indicazione per una radiochemioterapia neoadjuvante

perché in questo caso la radiochemioterapia neoadjuvante

Ci dà un'ottima possibilità sia di downstaging, che vedremo probabilmente con l'esame istologico.

Sì, sì, ci sono.

Sentite?

Sì, sì.

Vado? Vado avanti?

Sentite Gabriele?

Sì, sì, sì, ti sentiamo bene.

Che di downstaging, cosa che abbiamo...

Gabriele, ci sentite?

Sì, sì. Perché non sentono loro?

Vabbè.

Quindi ho parlato...

Gabriele?

Sì, sì, io ti sento, ma non...

Pronto?

Eh?

Pronto?

sono qua sono qua maurizio cosa faccio davanti aspettiamo che ti ridiano la voce

pronto ferrara mi sentite sì sì sì sentiamo noi

pronto gabriele ci senti sì io sì io vi sento bene

pronto avvisa roma che si stemmino ci sentite pronto ferrara gabriele ci senti

io sì

Gabriele ci senti?

sì

prova ci siamo ci sentite?

Gabriele?

sono qua

ho parlato mezz'ora

per voi

Gabriele?

sono qua

ci sentite?

pronto Ferrara Gabriele ci senti?

io sì io sì

Gabriele ci senti?

sì

dopo i capelli d'angelo

Gabriele?

sì

Gabriele

Pavanello tu mi senti?

io mi sento

io sono a Roma, sono Marco Freschi

sto cercando di risolvere

la caduta della legna

perché non lo sentiamo proprio più

infatti

buonasera

buonasera

buongiorno

prova

noi vi sentiamo

prova

prova prova regia di roma mi sentite noi vi sentiamo tu concentrati capire ci penso io

noi vi sentiamo così non me lo ripeto regia di roma mi sentite vi sentiamo qui regia di roma

mi sentite vi sentiamo sono stato io ci sentite allora noi sentiamo roma ma non sentiamo ferrara

C'è un po' di nebbia stamattina, noi vi sentiamo, quali sono i centri collegati Gabriele?

Io vi sento bene, vi sentiamo, vi sentiamo, dammi la pippa un attimo, e il pedale?

la sola miss dove che aveva visto la garza

prova prova

ditte ditte

Allora mi dicono che non mi sento i moderatori ma mi sento chi sta seguendo l'intervento.

Noi stiamo facendo la flessura splenica, vedete la garza che ho messo prima nella tasca sotto la mesenterica tra Tod e Gerota e questo mi consente, è un repere tranquillo, vuol dire che il piano è quello giusto e quindi io mobilizzo tranquillamente tutta la flessura.

La mobilizzazione della flessura la faccio quasi sempre, a volte si guarda quando c'è un doligo sigma o qualcosa, si può anche risparmiare, per questioni anche giustamente didattiche oggi l'abbiamo affrontata.

La garza la lasciamo lì, perché...

Gabriele, ci sentite?

Io sì che ti sento.

Ok, portami sul...

Vedi che io mi sento nel ritorno...

Gabriele, ci sentite?

Io vi sento, ragazzi, però siete voi che non sentite me.

Posso andare avanti, mi dicono.

Perché lo streaming va...

Poi mi fermo.

No, ma loro...

Cioè, chi è collegato, non moderatore, ma, diciamo, congressista, mi sente.

Adesso io sto mobilizzando la flessura in maniera da portare giù il più possibile.

Come dicevo precedentemente, questo è un passaggio che ho sempre fatto,

soprattutto perché mi consente di decidere in maniera più serena come resecare le arterie,

perché non sempre è indispensabile fare una legatura alta, una legatura bassa della mesenterica,

talvolta può essere utile risparmiarla.

Io generalmente quando posso la risparmio, anche se ormai non c'è ancora un lavoro che ci consente di dire che alto o basso va meglio, però i retrospettivi che parlano di questo argomento hanno visto che non c'è assolutamente differenza in termini di infonodi di sopravvivenza se si va a fare una legatura anche bassa risparmiando quindi la colica di sinistra.

e la sinistra è questa qua

allora niente, ci fermiamo

allora

io mi rimetto adesso

sulla doccia parietocolica

e andiamo

adesso andiamo sull'arteria

si lascia

ok

metti la testa in giù

dopo abbassi il letto

la flessura l'abbiamo mobilizzata

abbastanza

vediamo se viene

andiamo a fare l'arteria

andiamo giù

adesso

andiamo a vedere giù

perfetto

mettiamo un altro po' a testa in giù

andiamo a vedere giù il retto

il liquido è esito di radioterapia

abbiamo anche il radioterapista qua

che ovviamente

vediamo se riusciamo a portarmi su bene

questo ilio

si si a testa in giù

più che puoi

perché non riesco, perché c'è il cerchio plongeant lì, ok, aspetta che, adesso lui gli metti la

giacca, mi tiene sul sigma, già lo tiene, però la parte sotto, va bene, vuoi dargli la lunga trotta,

dagli la lunga trotta, sì, no mi prendi su questo, ok, adesso questo è l'altro momento importante che

e i vasi. Come sempre l'ilio va lì, aspetta che lo spostiamo. Qui non conviene mai perdere

la pazienza perché sennò sono dolori. Non ci sono aderenze, quindi è solo un problema

di tipo anatomico. Siamo riusciti a ristabilire i linfonodili. Allora, questa è l'iliaca,

sinistra e destra. Io devo entrare in questo spazio, aspettiamo bene che si mettano a posto

le nostre anse

sono le mani del dottor Resta che tiene l'ottica

le vedo

ti sento, ti sento

è la giaccari

adesso me la dai corta

cos'è caduta?

bene, fammi vedere lì

eh?

aspetta che apro sopra

io ti sento papà

il problema è che non sentiamo Gabriele

allora sto

isolando l'arteria mesenterica

che ha l'origine, cercando di

spermiare anche il plesso nervoso

che è importante

nella donna

quanto nell'uomo

devo ancora decidere dove resecarla

avevo visto qualche linfonodo qua, quindi qui

bisogna assolutamente pulire

e mi devo trovare lo spazio qui

quello più idoneo per fare

questo è il linfonodo

che dovrà venire via, probabilmente è solo

reattivo perché non si vedevano

quello del piano

sotto vediamo le strutture

gonadiche. Questo è un linfonodo che deve venire via. Adesso mi apro bene lì. Questo è il piano,

prendo. Qua ce n'è un altro. Ci sono parecchi linfonodi. Tienimi in su, Francia. Così, molto

bene. Ok, fai vedere dov'è il promontorio. Vedete l'uretere, come si muove lì dietro.

Allora, tienimi lì un attimo, facciamo così, a mali estremi. Mi dai una Jean Lung per cortesia?

Dammi un'altra gardala. Dopo mi dai da aspirare un secondo solo. Vedete, con questo strumento

sono molto più veloci adesso le radiofrequenze rispetto al passato. Hai mollato qualcosa lì?

sono molto più veloci e quindi si lavora

veramente bene, poi con le punte

Maryland si può fare anche una buona

dissezione, adesso aspiro

un attimo e poi dopo andiamo a cercarci il piano

meso rettale

mi dispiace che non ci sia il collegamento

perché prima

è venuto apposta in sala

il nostro, dammi la garzina che la mettiamo

qua, vediamo se ci può aiutare

a tenere su le

è il massimo

del trend questo

questo, se riesci ad andare giù tutto il più possibile, guarda, dammi una joanne normale,

anche corta, vediamo se la pezza è peggio del buco, dammi, per essere sincero, quella

della garza è stata un'idea del mio oracolo, che è Serafino Marino, che dietro mi suggeriva

garza, garza, garza, mi pulisci le punte per cortesia, anche la segatura, mi dice il radioterapista,

ovviamente, ecco, lì troviamo i famosi cappelli d'angelo che il nostro radioterapista vuole

vedere sempre ogni volta. Dopo vado su a recuperare quell'infono. L'uretere vedete come gira di là?

Questo è sempre un momento molto delicato e talvolta ci crea problema la radioterapia che

in questo caso per sincero per ora non ha dato segno di sé. Lì sotto si intravedono i nervi

che vorremmo risparmiare ovviamente. Ecco qua il plesso, vedete il plesso qua sotto? Cerchiamo

di risparmiarlo e andiamo in questo piano a vascolare che è il piano meso rettale,

adesso pulisco un altro po' qua e poi vado a lavorare sui vasi, vado a lavorare più che

altro su quelli infonodi lì, qui bisogna andare in alto per evitare di far fuori questi nervetti

qua, ok questo è il piano. Allora adesso io mi fermerei qua un attimo perché ho lasciato indietro

quei infonodi all'origine, andiamo qua, adesso mi dai un attimo il, dov'è che l'avevamo visto uno,

uno era lì

allora mi dai la bipolare un attimo

e mi mettete il pedale

ok grazie

dammi pure la bipolare

perché prima avevo visto qua

intanto spostiamo queste

dammi una giancorta per cortesia

adesso non serve

se riesci a prendermi

appena appena lì

chiudi

benissimo stai lì così

Adesso ne approfitto di queste punte che consentono veramente di fare un lavoro

ottimo, perché qua sto cercando di togliere questo linfonodo, che speriamo sia solo reattivo,

Questo lo metti come linfonodo radice arteria mesenterica inferiore. Ah, non esce di qua,

aspetta che lo prendiamo e lo portiamo fuori da... eccolo qua, linfonodo radice arteria mesenterica

che inferiore. Diamo un'altra occhiata

lì, portiamo giù i nervi, perché

se decido, questo è il

plesso nervoso, quindi questo deve stare

giù, se decido di

lasciare, cioè

di fare una legatura alta, bisogna che io questa roba

la porti via, giustamente,

perché avevamo visto anche altri linfonodi

prima, giusto? Ecco,

secondo me questa è la colica di sinistra

che si stacca dalla mesenterica.

Qui, vedete?

Probabilmente qui. E dietro c'è la

vena, sì.

Sì, come suggerisce sempre l'oracolo.

Allora, aspetta che adesso voglio tirarmi via.

Allora, questo lo lasciamo andare giù, questo deve andare giù, vedere qua dentro.

Perché voglio tirar via tutto questo grasso per la ventiziale, perché qui bisogna fare una ricerca di tutti i linfonodi.

Sì, ho visto la gara.

Tra che te.

Dimmi!

Oh, finalmente!

Oh!

Non è colpa nostra!

Ma io vi sentivo, eh!

Allora...

ci hanno interrotto i canali moderatori

per cui noi ti vedevamo

dal live ma non riuscivamo

a vederti e sentirti dal moderatore

ok, io ho sentito anche la voce di Sara

prima quindi sono contento

ti sta guardando

allora vedi

qua, l'origine della mesa intera

che prima ho tolto l'infonodo che era qui, l'ho mandato esaminare

alla radice, io risparmio

questa zona che sono i nervi

qua c'è la colica di sinistra

secondo me

faccio la pulizia

della mesenterica, mi porto su

perché c'era anche un altro linfonodo che avevamo visto

qua prima, eccolo qua, vedi

probabilmente già qua

si può comunque sezionare l'arte

io come dicevo faccio sempre una

resezione, cioè non sempre

preferisco fare una resezione

alta se possibile, però

se volete ne approfittiamo che c'è qua

il nostro radioterapista che era venuto

per controllarmi e

avevo piacere insomma che, perché prima

ha parlato ma ha parlato a nessuno

perché ovviamente

l'abbiamo sentito all'inizio poi è scomparso tutto

quindi magari se ce lo ripassi

se va via ancora la voce vuol dire che la colpa è sua

ok ok

Antonio Stefanelli

il nostro primario di radioterapia

qui a Ferrara

l'abbiamo sentito inizialmente

poi dopo un po' è scomparso

insomma grazie

vi ringrazio dell'invito

mi fa estremamente onorato

di questo invito

che suggerisce la collaborazione ormai pluridecennale con i chirurghi che abbiamo a Ferrara.

Io provengo da esperienze diverse ma devo dire che a Ferrara oltre al rapporto professionale

c'è anche un rapporto di amicizia ma a tutti i livelli, non c'è differenza.

E questo è importante perché quando si entra in sala operatoria,

qui abbiamo un'esperienza di York Mammaria

a invadere il campo del chirurgo

non sempre sappiamo

che campo minato stiamo andando

a cercare, comunque parte di scherzi

buongiorno a tutti

buongiorno e grazie

comunque non avrai problemi di amicizia

con Gabriele

grazie Maurizio

allora ritornando al caso

questo è un classico caso

che abbiamo discusso

in sede multidisciplinare

dove noi ci riuniamo anche se siamo in ferie, se siamo bravi, tutti i giovedì e discutiamo tutti i casi sostanzialmente del conretto ma anche del gas enterico.

Questa paziente è una paziente che aveva un carcinoma del retto medio che infiltrava il grasso perirettale per più della metà della circonferenza ed era stato etichettato come T3 con più di 5 linfonodi.

La stadiazione è una stadiazione che noi effettuiamo in modo puntuale completo oltre che con tutte le indagini endoscopiche, con le indagini radiologiche ma soprattutto anche con la risonanza magnetica.

abbiamo anche qui un'ottima collaborazione con i radiologi

alcuni di loro sono anche dedicati

per cui eravamo abbastanza sicuri della stagiazione iniziale

e quindi è stato dato un'indicazione

come ormai immagino tutti qua

non dico niente di nuovo su questo

tutti quanti sanno che la terapia neoadjuvante

da un vantaggio sia in termini di controllo di malattia soprattutto ma anche in termini di downstaging, cosa che è già avvenuta per quanto riguarda il downstaging

perché poi dopo la fine della radioterapia a un mese eseguiamo una risonanza di controllo per cui qui già comunque abbiamo visto che la malattia si è ridotta

e sono state superate tutte quelle ormai ribadisco non dico niente di nuovo tutte quelle tra virgolette perdonatemi il termine paure che il chirurgo aveva nell'operare pazienti che hanno avuto un trattamento radioterapico

Come vedete qui ancora non si vede nulla della radioterapia e questo anche in me è un merito di chi la fa, non mio in particolare, non è che voglio dare meriti particolari, ma la radioterapia attualmente si fa con tecniche che consentono di risparmiare praticamente quasi quello che vogliamo e dare anche dei sovradosaggi sulla malattia.

Infatti qui abbiamo giocato proprio su questo, oltre a trattare le zone linfonodali di pertinenza e la zona del mesoretto, contemporaneamente durante la seduta c'era una disomogeneità maggiore sul T.

E questo la letteratura ci dà ragione perché dare un po' più di dose vuol dire dare una maggiore chance di risposta.

Dopodiché aspettiamo otto settimane, quindi la diatriba, questa è una diatriba che forse può essere considerata superata

perché una volta si operava dopo 4, poi dopo 6, dopo 8 settimane, aspettiamo più o meno 8 settimane e si arriva all'intervento chirurgico che adesso Gabriele sta eseguendo.

Quindi io dal punto di vista mio in particolare non ho nulla da aggiungere, sono disponibile a tutte le domande che volete.

grazie

sei stato molto chiaro

molto esplicativo

adesso sono curioso di vedere l'effetto

dell'antiterapia quando si va sul letto

ma prima siamo andati giù e devo essere sincero

il primo sguardo

è stato estremamente positivo

solo perché c'era qua lui

perché quando non viene

è molto vicino

allora come hai visto

io qua adesso

l'origine è qua della mesenterica

io però

però partirei dall'idea di resecare qui e risparmiare la colica di sinistra

che va su da qua, questa qui è la colica di sinistra,

quindi anche la vena la farei qua.

Allora io adesso, vedi, i linfonodi poi vengono via,

vorrei lavorare ancora un po' sul retto giù adesso,

quindi adesso molla tutto.

Dopo facciamo la legatura, sapete perché?

Perché non mi sembra un sigma molto indondante, come spesso capita.

E quindi non so se...

Se la fai dopo puoi capire dove sezionare.

Esatto, esatto, perché mentre a volte si trovano questi sigma circonvoluti che ti danno un po' di agio, qui non mi sembra molto circonvoluto, quindi probabilmente non mi basterà, e devo vedere dopo, fare una legatura bassa.

se riesco preferisco risparmiare

la collica sinistra

per cui mi fermo

un attimo

questo è il piano che non andiamo

a cercare

dammi la joan lunga adesso scusami

se puoi uscire un attimo

allora anche se la lesione è stata vista a 9 centimetri

dopo comunque facciamo

una rettoscopia intraoperatoria

con rettoscopio rigido per andare a vedere

bene

Sara

ricordati

ricordati da dove vieni

ma io non me lo dimentico mai

lo so, lo so, dimmi tutto

li vedo i colpi di karate, non si preoccupi

qui ridono

in realtà

Mi permette la belleità di salutare tutti in sala.

E la Sara Giacari, che è stata nostra specializzanda e che ha trovato miglior locazione in Veneto da Maurizio.

Vabbè, migliore no? Allo stesso livello.

Beh, io te l'ho detto, secondo me per certi aspetti è molto migliore, fidati.

Vabbè, comunque voglio salutare tutti, il dottor Resta, il dottor Marino, che so che sono in sala con lei.

Marino è il nostro

non so chi c'è come strumentista

Anna Tagliati

ciao Anna

e gli anestesisti che non so chi c'è

c'è Alberto Ferraresi

e l'Anna Franca

scusami è vero

mi ero troppo emozionato

adesso cerco di guadagnare il più possibile spazio qua

dopo andiamo a sinistra

cerco di andare il più possibile

non si vedono effetti devastanti

da radioterapia

no, i tessuti sono buoni

i tessuti sono buoni, sì

ma gliel'hai fatto

ma gliel'hai fatta la terapia?

no, ok

non cantare vittoria

perché devi arrivare basso

ieri

io sto zitto

hai ragione

bisogna ancora andare in basso

volevo chiederti una cosa

Gabriele

prima dell'intervento

quando l'hai addormentata

hai fatto un'esplorazione letale

la malata rilassata

per capire se riuscivi a sentirlo

con il dito

si non l'ho sentita

l'ho fatta ma non l'ho sentita

in questi casi

si potrebbe anche evitare

l'alettoscopia

vai giù e metti la strutturatrice

sulla base del dito che non sente il tumore

e sei tranquillo

sai cosa che avendo avuto una ottima riduzione

in realtà si vede solo una piccola lesione ulcerata

niente di più

per cui sicuramente

la retta gliela faccio

non abbiamo purtroppo il colonoscopio

intraoperatorio, andiamo a sinistra adesso

molla, non abbiamo purtroppo

il rettoscopio intraoperatorio

l'abbiamo chiesto, che tra l'altro avendo tutto

stort sarebbe anche solo

mi pulisci la punta, sarebbe

molto agevole

perché abbiamo schermo e tutto

ma ancora

vediamo questo PNRR che riguarda

tutti tranne la sanità mi sembra di capire

e che col PNR

arrivi l'elettroscopio

posso fare una domanda io

che sono un po' curioso

ho sentito

dire prima che basterebbe

anche l'esplorazione rettale

invece della rettoscopia

per capire

dove fermarsi

come margine

nel senso che quando sono rilassati

il retto scende

per cui anche col dito lo senti

era solo per evitargli dopo un'altra manovra

queste sono aderenze

da diverticola

da radioterapia

qualcosa deve aver fatto

fammi vedere

no no assolutamente no

ecco questa qui è una fase che sembra semplice

però la differenza tra aderenze

e piano giusto talvolta è

minima soprattutto nei magri

e lì sotto non dimentichiamo che ci passa

sempre un nostro amico

che è meglio lasciare stare

qua nei magri rischi facilmente

di andare sul piano dello psoas

quindi sbagliare completamente piano

esatto

sento Gabriele dare rumore

sento che tu non usi la funzione plus

ma la funzione standard

si adesso è standard anche perché

lei è magra e quindi

poi è sufficientemente

veloce dal mio punto di vista

perché io in realtà non ho trovato

grandi differenze da quando

ormai da qualche anno hanno fatto l'aggiornamento

Io uso solo e esclusivamente il Plus, non ho più usato la standard, perché alla fine ho visto che non ho trovato grandi differenze.

Adesso pian piano mi collego alla tasca fatta medio laterale e quindi questo mi consente di capire bene se viene giù o no dopo.

Prof, l'ha messa la garzina questa volta sotto la tasca?

Dove?

La garzina nella tasca.

vuol dire che non mi hai seguito

no perché

guardala

mi sembrava strano

che non ci fosse

tu lo sai che c'è colpo di karate

e garzina

esatto

anche se ormai ne faccio sempre meno

con Beppe Serafino non faccio più niente di buono

insomma ad un certo punto

bisogna cedere il passo

ah io l'ho ceduto

ecco qui è sempre

difficile capire

ecco il piano

ecco il piano. Si si, si si, si si, si si, ecco si vede anche la linea di

demarcazione, ecco la linea, vedete che si vede da dietro? Questa è la linea. Si,

vediamo bene. Dopo questa fase ti vai a fare la legatura dell'arteria? Mi

Mi mobilizzo il retto a sinistra, vado giù, vedo come viene.

Secondo me, da come percepisco la tensione, si può fare la legatura bassa.

Da come percepisco la tensione, però devo vedere.

Poi un giorno che siamo a tavola, io e te, come spesso capita,

la prossima settimana ti racconto perché preferisco la legatura bassa.

Ok.

Sara lo sa.

La prima domanda che ti faccio.

Sara lo sa.

Qua ci sono le strutture nobili, qua ci aiuta anche un po' l'aria, vedete che per via smussa, guardate come la natura, quando si ha la fortuna di trovare i piani, veramente la natura fa tutto quello che deve fare contro ogni...

Beh sai, più che fortuna già sapessi ritrovare, quindi hai fatto, cioè tu...

Ok, qua sono i vasi del meso, andiamo in giù adesso, stacchiamoci queste aderenze, queste in realtà sono aderenze, qua si vede a sinistra l'uretere, questo deve stare di qua, queste sono aderenze, dopo devo recuperare il piano perché me lo sto portando di qua, l'uretere lo intravedo sotto.

sì, non l'avevo più visto

ma penso sì

vedi questo qua

sì, lo vediamo

tutti noi abbiamo un uretere

nella nostra carriera

non c'è dubbio

mi sta chiedendo Antonio

se il dottor Resta e il dottor Serafino

hanno già reciso un uretere

tutti ce l'abbiamo

nella nostra carriera

il piano si recupera meglio

devo portarmi in qua

perché qua si è bucato il mese

in realtà ecco questo è il piano ecco io sono convinto che qua se usavi l'articolato hai ragione

poco però per la parte sopra sì sì sì ma adesso sono talmente curioso di arrivare giù sai quando

è come

quando sei lì con un gioco

sei fortunato

perché i grandi problemi di radioterapia

di tessuti attinici non ne vedo

qui c'è adesso

il dottor Stefanelli che ha aperto

il pavone

sai la ruota

grazie

però credo

credo che anche voi

non abbiate problemi ormai immagino

dove la fai tu Maurizio la radio?

dove li mandi?

Noi abbiamo la radioterapia a Treviso.

Ah, da Alessandro Gala, sì, io conoscevo anche Zorano.

Beh, insomma, voglio dire, non avete problemi sicuramente, ecco, voglio dire, siamo assolutamente allineati, per tanto.

Sì, sì, sì.

Ok, adesso giustamente dobbiamo decidere per, aspetta che apro bene qua e poi andiamo a fare la riflessione.

ma c'è da dire

visto che hai collega da terapista

che in effetti

quello che negli ultimi anni

per noi è cambiato molto

sarà per questione proprio di metodiche

di subito di macchinari

ma quei tessuti che vedevamo

radio trattati

tempo fa che ci davano

non trovavamo i piani, i tessuti rigidi

adesso li vediamo sempre meno

quindi per noi è cambiato

molto

per noi è cambiata la vita

questo è dovuto a due fattori

sostanzialmente

al tempo

perché questa è una malattia che non bisogna avere fretta

io tra l'altro

faccio un piccolo appunto

cerco di aspettare anche

più dalle 10 settimane in su

perché

tu mi insegni che più ci aspetta

per noi è peggio

ma adesso un po' meno

ma meglio è per il paziente

quindi noi andiamo anche sopra le 10 settimane

la letteratura su questo

non è proprio chiarissima

è chiara sul fatto di almeno 8 settimane

quindi il fattore tempo è importante

poi anche la qualità delle terapie

che ormai non sono più

i vecchi trattamenti a cobalto

che prendevano tutto

siamo estremamente selettivi

e quindi poi ci si trova davanti a delle situazioni abbastanza ottimali.

C'era un lavoro che aveva pubblicato l'Avragama qualche anno fa, un lavoro multicentrico,

che tu conoscerai meglio di me, che veramente affermava l'importanza di aspettare sempre di più.

Dopo adesso non so gli ultimi lavori randomizzati cosa dicono, ma da quello che si percepiva,

da quello che diceva lei

io ero lì a New York

quando lei portava i primi dati

e sembrava che aspettare

oltre le 10 addirittura

12 settimane

cambiasse molto per il paziente

si si è proprio quel lavoro lì

poi è diventato uno standard

le 8 settimane

e anche oltre sostanzialmente

lì in realtà

bisognerebbe un po' più personalizzare

cercare di andare a capire

quali pazienti si trovano meglio

di una stessa maggiore o minore però questo si può anche fare attualmente non è solo una

che mi affro bene qua di lato anche una stessa faccio io gabriele di sei convinto che tu che

la radiofrequenza ormai sia meglio di altre energie sul retto si si si io sì infatti la

uso quasi sempre sul retto io infatti sebbene sembra un po uno simbolo ma il fatto di fare

il mesoretto e l'integrità del mesoretto con la radiofrequenza attualmente sembra che ci

siano dei miglioramenti cosa che anch'io non credevo perché io ero anni fa facevo solo con

l'ultrasuono poi c'è chi li fa solo con l'uncino ma non è come andare in macchina senza aree

condizionate al giorno d'oggi cioè io sai dopo dipende anche il di fa ancora ma ci sta che il

giù hai capito la faccio quando ho finito di mobilizzare il retto. Ecco qua secondo me da quello che si

vede nei nostri video si comincia a vedere un po' di tessuto da radioterapia. Qua un po' si, del resto siamo

all'altezza dell'anoplasia quindi ci sta ecco. Poi insomma devono guadagnarsi lo stipendio

questi radioterapisti o no?

insomma almeno quello

sì qua siamo già a livello

che si sta

orizzontalizzando il

il retto

in realtà lì si dovrebbe vedere perché

A c'è la risposta della malattia e B ha preso

proprio più dose anche lì sopra

beh ma questo è il tessuto

radiotrattato lo si vede?

certo

io adesso passo dall'altro lato

aspetta che apro

sì

destro, io però questa fascia presacrale la devo lasciare lì, si intravedono quelle che

che chiamava il anzi la chiamava cristiano usher le chiappe del mesoretto qui lui è sempre stato

molto eloquente e chiaro nei suoi termini oltre a conoscere tutta l'anatomia secondo me ogni tanto

qualche termine lo inventava anche io l'ho sempre pensato poi quando non sapevo cosa dire dicevo

fredè tanto la fredè la trovo ovunque ok aspetta che devo prendermelo lì dietro sei abbastanza basso

Sì, sì, ma voglio arrivare a fare tutto in pratica, capito?

Faccio una stomosi bassa bassa.

Eh beh, certo, devi andare almeno a 5-6 cm se il tumore è a 9.

Sì, va giù.

Dopo, Antonio, se vuoi venire, faccio quello non radiotrattato.

Vediamo se ha gli stessi tessuti o no.

Alle 3.

No, sto scherzando, però è tanto per avere sempre un confronto.

qui infatti sento un po' più

aspetta che vado da su

sento un po' più duro

prendiamolo da sotto

no no no

così

prendiamolo lì

dopo per la transanale uso

le suturatrici

e quelle circolari meccaniche

nuove

di quali parli?

dell'elettronico?

no, Johnson

quelle elettriche?

Quelle elettriche, sì, scusami, quelle elettriche vuol dire, sì.

Allora, c'è una domanda che arriva via chat.

Allora, Primo chiedeva, buongiorno, quanti accessi lapariscopici utilizzati?

Quattro.

E qua mi pare che si possa rispondere quattro, giusto?

Sì.

Sì.

Buon, ileostomia hai già detto che la farai sicuramente, poi c'è una domanda più lunga,

vorrei capire come identificare il giusto piano retto vaginale, domanda di Teresa Lisco.

Teresa, allora, il piano retto vaginale si fa facendo per via smussa, qui, vedi, qua si vede il retto,

adesso stiamo sollevando anche la vagina e bisogna trovarlo facendo per via smussa,

stando attenti a non fare danni sulla vagina ovviamente vedi che si aprono i

piani si vede bene si qua sono due gli aspetta considerare di non perforare il

retto perché sennò creiamo un danno oncologico gravissimo e di tenere

salvaguardare la vagina vedi che si aprono un po i piani qua ci sono sempre quelle che piccoli

strati di capelli d'angelo come dicevi tu il pericolo più grosso è quello di andare a volte

a leggere proprio la parete anteriore esatto quella cosa che assolutamente non va fatta

nel maschio e nell'uomo

chiaramente è diverso

qua dovresti essere già sotto

teoricamente le vescichette

hai il piano prostatico

ma tu Maurizio anche il retto

fai col braccio robotico?

tutto, assolutamente

mi trovo molto bene

lo so, ormai la fai da sempre

e anche il retto

proprio perché mi dà una stabilità

poi faccio dei movimenti

molto piccoli

per cui riesco a

gestirmi abbastanza bene

altra domanda

preparazione intestinale

nel retto si

anche se fai

eras tu la prepari

quando c'è stata la presentazione

prima che probabilmente ne avete ancora collegate

ho detto che di tutti gli item

in questo caso due non li

applichiamo che sono la preparazione

e il drenaggio

Il resto cerchiamo di fare tutto come da protocollo.

Adesso mi stacco qua a sinistra, che era quello che stavo facendo prima, perché è la zona dove c'è il tumore e qui forse è quella un po' più delicata.

Quindi il drenaggio alla fine?

Sì, sì. Ma io ti dirò, sarei bugiardo o il contrario, sono ancora pro drenaggio.

Io ancora lo uso, però è chiaro che pian piano bisogna che ci si adegui anche a queste cose,

perché è giusto così

non lo ritengo

ma forse è una scusa

motivo per cui rallenta

dimissioni e riprese

ecco il drenaggio

altra domanda di Cristiano Cremone

usa mai una valva per meglio

identificare il piano vaginale

porta mai via il Douglas col pezzo

il Douglas col pezzo

si la riflessione si

no la valva

vaginale no

adesso io aspetta che voglio

vedere una cosa adesso

allora, tienimi su lì

voglio capire una roba adesso

sotto, perché sotto siamo arrivati

quasi a dama

sei basso qui sotto il piano dei levatori

adesso io fra poco

finisco di isolare

dopodiché decido

qualcosa sui vasi

piaciuto quando è così, in caso contrario

c'è da

citare

se è un maschio

e anche di quelli con i bacini stretti

io sai che ho fatto

qualche TATME

io credo

che adesso è vero

che finché non c'è la curva

di apprendimento si rischia quello che vuoi

però possedere

la possibilità di avere un accesso

come quello della TATME per me

è importante perché in certi momenti

mi ha salvato, non ne ho fatte

tante però quelle che ho fatto

Mi ha aiutato molto, devo essere sincero. Deve essere una di quelle tecniche di cui chi fa questa chirurgia deve essere esperto. Poi si può discutere sul discorso di tipo oncologico perché i lavori lasciano qualche perplessità, però è vero che siamo in una fase ancora iniziale, i numeri sono ancora pochi.

perché anche se c'è un chirurgo esperto

del retto

non siamo esperti su questa via d'accesso

però io non la

non la rinnego

anzi, andiamo un po' giù davanti

adesso ancora

allora io ti confesso che

in qualche caso l'ho fatto anche

di ATME

però io devo ancora

capire bene

devo ancora convincermi sulla reale indicazione

essendo io

un aparoscopista convinto

Non avrei mai avuto problematiche importanti nell'arrivare abbastanza basso con questo accesso che stai facendo tu, anche nell'uomo. Devo capire bene quale sia l'indicazione per fare anche un accesso combinato transanale.

Ma no, magari se uno è capace, per carità, io ho bestemmiato mille volte, questo problema non si pone quando c'è il paziente obeso, col bacino stretto non si pone quando fai l'attiato in mezzo, cioè è una via di fuga diciamo, ancora lo intendo come via di fuga.

Esattamente.

Adesso finisco di pulirmelo qua, perché ormai credo che siamo arrivati, perché io penso, vedi qua finisce il mesoretto quindi penso di sparare lì.

Sì.

dovresti essere arrivato

adesso devi sentire sotto quanto passo sei

dopo facciamo il verde

quindi si può parlare del verde

allora io mi sto convincendo

a fare una legatura alta

cioè lasciando la colica di sinistra

bassa scusate

mi suggerisce bassa il bombette

prendi lì

questo peritoneo ridondante che resta

può essere utile dopo

se vogliamo coprire la zona

prendere troppo

adesso dopo facciamo l'arretto però penso che siamo abbastanza giù. Sì molto basso sì. Perché

qua siamo qui c'è la vagina quassù e questo è il dito di Serafino quindi siamo nel retto. Sì perché

con la legatura dei vasi? No, no, prima faccio la legatura, faccio la legatura. Tanto qui

so che vado, no perché a un certo punto va fatta e poi soprattutto perché se la faccio

troppo tardi il verde ha un valore un po' relativo quindi bisogna che io qualcosa chiudo

adesso. Certo. Cioè se avessi avuto un sigma ridondante avrei già fatto la legatura.

siccome non ce l'ha così l'indondante devo attrezzarmi bene

ok, aspetta che vado sotto adesso, prendimi lì su lì, tanto questo viene via

su, lì, beh, tiramelo su, vai dietro

aspetta che me lo pulisco qua dietro e l'ha pulito

aspetta pulisciate la camera

abbiamo mezzo di tempo adesso per fare

aspetta pulisco qua

e quel pezzo li faccio

adesso qua mi fermo

andiamo su i vasi

molla tutto

Dopo facciamo anche l'aretto.

Prendi il pro giù, perché questo lo risparmiamo.

Lì, fin giù che puoi.

Lì, sul giallo.

Allora, ritorniamo sui nostri...

Stai lì.

Stacco bene dietro.

Attento al collo. No, prendi solo il giallo.

Aspetta, aspetta.

A questo punto qua, ricapitolando, noi abbiamo qua, questa è la colica di sinistra, io chiuderei, vedi la colica di sinistra che va qua, io adesso clipperei qua, la vena qua e vado su con il meso lì.

ok perché tra l'altro qua se guardi probabilmente sono già un'altra sigmoidea vedi quindi ok allora

dammi adesso che separiamo bene no comunque questo grasso e questo eventuale linfonodi

vantotti capito quindi questo vengono via. Certo bisogna stare attenti su quelli. Sì che è una sigmoidea qua riguarda. Dammi un attimo il passafili provo di pulirlo bene davanti qua che ancora non mi piace.

questo è vecchio questo viene via adesso mi dai i passafili e le clip passafili un attimo

che clip usi tu?

M-LOK

pulisci da parte la camera pulisci l'ottica passafili sia quelle monouso che le M-LOK

qua magari metto una M-LOK poi nelle sigmoidea se trovo una sigmoidea troppo prendo una monouso

allora qua dammi pure la M-LOK si si si ok

vedi che c'è sopra un'altra sigmoidea

magari lì dopo ci metto una clip mono

quelle piccole

la macchina poi per fare anche clip mono uso

penso che con l'emuloc

ho preso anche la sigmoidea dietro in realtà

allora

c'è Luigi che fa una domanda

che dice scusatemi

per la domanda ma si sta tornando

al principio di Valdoni

se togli i linfonodi risparmi i vasi

Sì, però non proprio, nel senso, dammi una clip monouso, in realtà quello di Valdoni prevede di risparmiare anche la mesenterica, che è diversa, non è carica, diventa un intervento improponibile da questo punto di vista, perché comunque a un certo punto si deve reseccare giù.

cioè il principio di Valdoni era giusto

di fare l'infodinettomia e risparmiare i vasi

ma diciamo

che l'idea, sono d'accordo con chi

l'ha detto, è quella

però non è sempre applicabile

se devi andare

retto o basso

più delle volte non è applicabile

se vedo l'avena, dove è l'avena?

eccola qua

dammi la clip

sì sì

questa qua

adesso cambio mano e vengo su col mesolino e adesso questa è questa questa la devo fare

adesso è sì sì sì sì sì è dove c'è la clip lui la fai vedere la gian dove c'è lui quindi questo

te lo fai da dentro si si non lo faccio da dentro cosa dice prepara anche una clip monouso dobbiamo

credere a questi strumenti mi dico di metterla a clip dobbiamo crederci ma sai che qua di

Dipende, dipende, sappiamo bene che c'è chi fa tutto con lo strumento e si sfida, io sinceramente una clip di più non credo costi niente.

Adesso la metto allora.

Quindi tu ti fai tutto da dentro?

Sì, da dentro, tutto da dentro, sì.

Tutto da dentro, però non sezioni, sezioni da fuori.

No, ma sparo sotto?

Sì, spari sotto, ma la sezione è superiore.

Sì, ho visto, ho visto.

Allora intanto mi dai una clip di quelle monouso e una Joanne corta, anche lunga è la clip.

Ma solo Marco, se posso permettermi, anch'io faccio così ed anzi secondo me è più facile accorgersi quando ti capita purtroppo che risparmiando la collica a sinistra poi non ti viene giù, allora se fai il meso qua te ne accorgi?

Sì, sono d'accordo, sono d'accordo, secondo me è agevole, io, dammi un attimo due Joanne, tutte e due uguali, una corta e una lunga, io il mio timore, ecco adesso se vedete ha fatto questa manovra, mi sembra che venga giù bene, fai vedere, va giù bene, quindi sono molto tranquillo, io ti dico il timore è sempre da un lato, aspetta, molla tu adesso che mi stacco dietro,

Da un lato, ripeto, è la legatura alto-bassa. Io preferisco risparmiare la mesenterica, se si può, soprattutto nel retto.

Poi è chiaro che laddove non si può o in altre situazioni no e poi chiaramente sono anche sincero se avessi avuto uno di quei sigma ridondanti che ogni tanto troviamo soprattutto nelle donne magre non avrei forse mobilizzato la flessura, ma non perché non ci credo, perché magari è un tempo in meno che si risparmia alla paziente.

qui mi ero accorto subito

che non c'era un sigma troppo ridondante

quindi era obbligatorio

allora quando la gente dice

che noi discutiamo sempre

mobilizziamo la flessura sempre sì o no

io credo che ognuno in casa sua

ogni tanto qualcosa

non perché

non mi piace mobilizzare la flessura

ma si risparmia un tempo

e si riducono dei rischi

perché purtroppo

la mobilizzazione della flessura splenica

è una di quelle fasi

ecco qua è una di quelle fasi in cui si possono avere anche delle problematiche

d'accordo quindi se si può non la faccio però adesso adesso che ho legato sto

aspettando un po di tempo guadagno tempo con la retroscopia poi faccio il verde

ok perdonatemi vi devo salutare perché mi mi spostano di canale ok grazie mille

ciao

Sara

no ce n'è andata

andata a lavorare un po'

ho fatto bene

quando torna poi te la mando

ok adesso finisco il meso

perché finendo il meso

poi faccio il verde

ok

qui ci fermiamo

esatto

allora aspetta che devo mettere

il caima alla sinistra

mi tiri su il sigma

dove era prima che devo

finire di fare il meso

aspetta che qua in realtà

ecco qua dove l'abbiamo fatto adesso

che si era un po' bucato

poi anche una volta c'è il concetto

della quantità di meso che veniva

esportato, è chiaro che è molto variabile

ci sono dei mesi molto molto

ampi quindi ha un volume molto

ampio, cioè qui

ha poco meso quindi uno per quanto

possa, perché fa parte

insomma della sua costituzione essere così

quindi probabilmente, ecco adesso posso mettermi a sinistra, allora adesso noi possiamo preparare la rettoscopia quando è, mi dai una Joan lunga e un enterosto che proviamo a fare la rettoscopia, ci prepariamo per il verde e per la sezione.

Quanto verde, ci dai delle indicazioni su come lo dilui, perché sai che qua c'è un po' di diatriba sulle diluzioni eccetera, quanto verde fai?

Allora aspetta, passa il microfono all'oracolo, Cristina dove era Cristina? Il nostro protocollo del verde, fatti dare un microfono, qua Cristina lì lì, adesso voglio cominciare, te lo dico ma è fuori argomento, anche sulle colecisti, ho preso, ho rubato.

Noi da quando ce l'abbiamo noi facciamo tutte le colecisti in elezione e anche in urgenza col verde.

Adesso guarda, ho rubato e poi la prossima settimana quando ci vediamo mi dai il tuo, il protocollo che usa Luigi Boni, quello che ne parlava.

Sì, sì, sì.

Molla?

No.

Ok.

Allora mi dai l'enterostato.

Adesso facciamo la rettoscopia.

Aspetta.

Per la vascolarizzazione del collo

noi facciamo una fiala di verde

portata a 10, 5 cc alla volta

non andiamo a peso

per la vascolarizzazione

5 cc infatti

5 cc, sì

prima di interrompere la continuità intestinale

5 cc una volta confezionata

l'anastomosi

Maurizio sai chi è

che ha parlato?

No!

È quella che volevi portarmi via

Ho capito, ho capito già

Dammi una Jean Lunga, quella che volevi portarmi via.

Ho capito già, è tornata anche la Sara, quindi puoi scatenarti.

Salve Doc, buongiorno.

Sara!

Ma c'è la dottoressa Bombardini!

No, Sara!

Sara!

In realtà c'è il professor Cavallesco che è venuto a salutare, quindi un po' di...

Buongiorno, buongiorno.

Ciao Sara.

Sì, sì.

È ampio questo.

Sì, sì.

provo a entrare io sono io l'ho chiuso non dovrà essere a roma c'è c'è dicono le lauree

l'uno mattina perché io al mattino sono c'abbiamo le lauree pomeriggio parto per roma al limite

ma io vado più in giù

ok vai su

ehi dimmi

vi saluto

ciao Antonio grazie

grazie ancora per l'invito

a presto

l'hai campato anche più su il colon?

no no su non l'ho campato

adesso è aperto

lui sta facendo l'aretto

si vede qua

l'altra domanda di Paolo

il verde di noccianina lo usi sempre

in modo sistematico?

sì, destro, sinistro, trasverso

anche sugli stomaci

ma adesso tanto ho visto

dovevo sparare

adesso facciamo il verde

quindi abbassiamo

allora

facciamo il verde

che tra l'altro

avendo questa colonna rubina della Storz

ci consente di fare anche a luce bianca

tranquilla

senza metterci in penombra come facevamo prima

vai

cosa facciamo?

da qua?

facciamo da sopra o laterale?

adesso qua come sempre

cominciano Cip e Ciop

che sono Serafino e Beppe

allora Serafino dà dei consigli

a Beppe che conosce perfettamente

però noi dobbiamo ascoltare

perché è l'oracolo

quando dice una cosa diventa

ecco vedete il verde che si sta

dammi la strutturatrice

si guardate come si vede molto bene

ho visto che sei nella modalità

intensity

usi solo questa

o usi anche la monocromatica

anche la monocromatica

adesso c'ho

Marco Mazzotti

aspetta mi tiri fuori il trocco un attimo

che se no non si apre

ok

tirami su

Sì adesso prendo meglio perché non ho preso bene. Quindi alla retoscopia la

lesione la vedeva più alta? Sì più alta. Dimmi. Quanto tempo tiene chiusa la suturatrice?

Sette, otto, nove. Non sento battere però. Perché ho le scarpe da tennis nuove.

Ah ecco. La prossima volta metto le mocassine. Mi sa che me ne serve un'altra.

attenzione al trocker, adesso l'altra la metto giù così, fare monocromatico

facciamo vedere anche, ecco guarda questa è la forma monocromatica

direi che siamo messi bene, mi fai vedere adesso in normale perché se no non riesco

aspetta aspetta che voglio vedere una cosa

vabbè per non saperne leggere

scrive dagli da un altro

in fondo lì

tu usi

spesso la signa

io uso praticamente

quasi sempre solo la signa

il vantaggio della signa è che puoi fare

con la stessa cosa 60-45

quello secondo me è il vero

al di là della

manovrabilità che ha

straordinaria

Sì, ti devo confessare che anche nei maschi retti bassi la signa riesce ad andare un po' più giù.

Aspetta, io credo che qua ci siamo. Probabilmente solo un mese.

Sì, ma non ti costa niente fargli una carica.

Va bene, adesso marchiamo e sapete cosa faccio?

Che ieri ho sentito uno che diceva che mette la marcatura a destra.

dammela una Giovanna

dicevo la metto a destra così quando la tiro fuori

sono sicuro che non ha ruotato

no col fermo mi ci vuole

ho visto che mi hai ascoltato

esatto ma io ti dirò

lo dico sempre ragazzi di girare

perché un trucchetto anche banale

va sempre

c'è sempre da rubarlo sempre

sì

assolutamente condivido

perché sembra una cavolata

ma se si gira fammi vedere l'altra garza

sono due una è qua

la mettiamo lì la metto giù e vabbè la mettiamo giù ok e l'altra dammi una cosa andiamo a prendere

abbiamo detto che era aspetta va dammi una tieni questa dammi una giovanna ma è corta anche dammi

una giovanna corta che la spostiamo dammi una giovanna corta che tiro via la garza da lì che

sennò la dimentichiamo e non va bene dicevo che sembra una banalità ma cercare di evitare

la torsione del colon

a parte che fa guadagnare del tempo

quando vai a fare una stanza, gira, controlla, rigira

così, e poi magari

fai tutto bene, contento

felice e poi alla fine ti ritrovi

mettiamo giù lì, ok

e ti ritrovi, basta puoi mollarla

adesso blocchiamo la registrazione

facciamo il funnest

adesso facciamo il funnest

e portiamo fuori il pezzo

e rifacciamo poi il verde

quando siamo fuori

dopo lo faccio anche fuori dove metto la testina

proprio perché anche ieri ho visto

uno che mentre

metteva la testina il verde non era buono

ha dovuto togliere altri 4-5 cm

eh sì

il discorso di farlo fuori

o dentro

secondo me bisogna capire bene

la sensibilità perché ho sempre l'impressione

che farlo dentro

si veda meglio

però quando metti il rastrello per fare

la borsa di tabacco

se sei sul verde sei molto più tranquillo

ah sì sì sì

no d'accordo con te

noi dovremmo dare la linea alle 11

mi pare di capire

io ho ancora una decina di minuti per far tutto

ma io credo che tu

possa tranquillamente finire

sai dopo

magari ti dico

lasciamo perdere la fase dell'iliostomia

sicuramente la faccio perché

nei radiotrattati la faccio sempre

poi qui siamo bassi

però quello magari

magari togliamo il collegamento quando c'è da chiudere il fan, vediamo solo se riusciamo a fare l'anastomosi.

Io credo che ci stiano a 31, perché mi sembra abbastanza da subire.

Noi abbiamo anestesista, cioè dobbiamo fare l'anastomosi, cioè tirare fuori il pezzo e fare l'anastomosi.

Comunque dicevo ieri che questi meeting qua sono belli perché ci ascoltano mentre parliamo,

perché quando ci troviamo tra di noi, quando siamo a tavola ci siamo giurati che non si parla di lavoro,

tipo l'ultima sera a Roma

se ti ricordi, eravamo distratti

da ben altra cosa

però in queste cose qua ci si mette

veramente a confronto

a nudo

e questa è la quotidianità

noi siamo stati fortunati

che questo caso era

agevole

però lo sai meglio di me, tu fai un retto

radiotrattato, si è magra

però ti puoi trovare nelle pesti lo stesso

ieri per esempio

ma poi ti confronti

anche sui particolari

esatto

ieri per esempio

quando tu hai finito

ho seguito Antonino a Palermo

che aveva fatto un signore obeso

con l'ecistetomizzato

che era uno squarcio

in addome

doveva fare un gisgastico che è quello eragevole

e un surrene sinistro

ha avuto la fortuna che non c'era neanche un'aderenza

io però ho apprezzato il coraggio

di aver messo in sala operatoria

un paziente così

ah sì certo, sulla diretta

sulla diretta, perché ti dico

ero obeso e aveva

un sottocostale che andava anche

al di là dell'oxifoide

perché è stato operato di colecistite in urgenza un anno fa

quindi ha avuto coraggio

poi il coraggio

è stato premiato anche dalla fortuna

se vuoi dopo parliamo un po' di verde

ti dico solo che la Sara

voleva mettere

noi abbiamo fatto un retto basso

però basso, abbastanza basso

mercoledì lo voleva mettere

giovedì, non ti dico che retto era

che era da paura e lei voleva metterlo in diretta

per fortuna che non l'ho ascoltata

lo faceva apposta

guarda che lo faceva anche con me

non è vero

sto scherzando però è vero

è chiaro che se io

allora ci sono due aspetti

uno è che se io sto lavorando

e parlo con Maurizio Pavanello

Quello mi va bene, il giovane che vede un intervento come può essere incasinato quello che mi dicevi tu del retto, magari si demoralizza anche perché dice ma Dio buono che casino che c'è, però farlo in diretta perché poi chi non sa le cose vede che magari, per esempio ieri Gianandrea Baldazzi ha fatto un destro di un paziente che ha una coagulopatia così,

Per cui anche lui ha usato radiofrequenza, aveva una lesione del destro, è obeso ed era sporco il campo, perché era sporco, evidentemente sporco.

Uno che non capisce, dice, madonna che casino che c'è.

In realtà lui l'ha portato a casa benissimo, tra l'altro ci ha sparato un'anastomosi intracorpore manuale e ci ha messo tutti a pari.

Ma la quotidianità è quella che si diceva, non è questa.

Esattamente, poi le variabili sappiamo bene che ci sono in ogni secondo, quindi non possiamo mai prevedere.

E come si diceva ieri, adesso per esempio qua il gruppo che lavoriamo tutti i giorni siamo io, Beppe, Serafino e presto spero anche la Cristina.

è chiaro che se anche tu fai

120 colon tra open

l'apero all'anno

il volume a testa non ci sarà mai

ma se tutti e quattro facciamo

alla stessa maniera, uno ne fa

20 o 30

però nell'ambito di una

standardizzazione del lavoro

tu raggiungi

il tuo obiettivo, cioè non è che conta

solo quanti ne fai

ma come li fai sempre

proprio questo è quello che dicevamo

ieri e ci diciamo spesso

Esatto, perché adesso che vogliono fare il PNE con il codice fiscale è uno degli interventi, ma voglio dire, o fai un ospedale per regione e quindi raggiungi per tutti i 6 e 7 i numeri, o se no, Ferrara è una provincia di 350 mila abitanti, siamo due chirurgie, c'è un ospedale in provincia che lo fa, è evidente che quando se ne fanno 300 l'anno di colon questi vanno distribuiti.

però se tu li fai sempre

a questa maniera

uno che ne fa

10 per intenderci

e li fa come gli sono stati insegnati

se è standardizzato

rispetto a quello che è il volume

puliscelo lì

poi fai il verde

adesso pulisco lì

e poi faccio il verde

chiedi a Pengo se riesce a mettere la telecamera un po' più perpendicolare al campo

che così vediamo da sopra

eh no perché

se no abbassiamo un po' il letto se volete

ma non credo che sia

no no va bene va bene

è tutto basso il letto mi dicono

tu pensi che vada una 29 o una 31 qui?

aspetta dov'è?

Sabrina?

abbiamo anche le 29?

perché io qua dovrei usare una 29

si però è stretto il sigma qui

si si lo rifacciamo

comunque viene giù bene

Marco

mi chiami

Mazzotti

mettiamo dell'altro verde adesso

l'altra mezza fiala

mi vai a cercare

Francesco mi vai a cercare Mazzotti

che doveva fare il verde è andato via

ok

ecco si vede

va bene

iniettiamo

Adesso vediamo bene con la telecamera messa così, come prima.

Già fatto, già fatto. Ok abbiamo iniettato il verde.

Ecco adesso l'immagine è perfetta in questo momento. Sei sempre nella modalità intensi del macro vero?

Sì, puoi vedere anche mentre va dentro.

Farlo in modalità quello monocromatico. Sì questo è quello nuovo.

non sopra sopra sopra monocromatico ok ecco guarda giù quello che va bene quello che va

giù vede direi che ci siamo abbastanza perfetto ok mettiamo la testina la io vengo sotto per la

Sì, la 29

Per l'iliostomia

L'ASP

Sì, sì, da Apple

Dà la testina a loro

Allora, usate la 29 o la 31?

29, 29

Perché c'ha un Sigma abbastanza sottile

Però, sì, quella circolare motorizzata comunque

Sì, va molto bene

aspetta, aspetta che quando chiude

poi dopo sposto la telecamera

altra cosa importante

che un po' la lettura

lo suggerisce ma poi

lo si fa anche un po' per

scaramanzia, io vado sempre

giù a fare

l'anastosi, lascio

su i ragazzi e vado sempre giù io

dicono che chi

giustamente questo è un dato importante

dicevo ieri

io faccio fare praticamente sempre quasi allo stesso

esatto

non mi metto giù io ma faccio fare

agli stessi

c'è una cosa da dire però

questa secondo me è un'osservazione importante

che va fatta

questa è la regola però stiamo parlando

di macchinari prima

di questi recenti tipo questa che stai usando

tu

con questa elettrica

la variabile è inferiore

ha più gente di fare

questa manovra

perché ti muovi meno con l'elettrica

e quindi è più

producibile il movimento

io lo faccio fare sempre lo stesso

però secondo me con questa

elettrica possiamo cominciare a pensare

che ci sia più persone che lo fanno

esatto

ormai si va tutto sull'elettrico

quindi

perché la macchina è molto più stabile

i movimenti sono meno o meno variabili

poi ci sono due filosofie

diverse per quanto riguarda

Per quanto riguarda gli strumenti, ci sono per esempio delle elettriche che lavorano molto sui tempi di sezione e chiusura in base allo spessore del tessuto, ci sono invece delle elettriche che lavorano sulla grip, cioè che cercano di radunare il tessuto uniformemente, tutti i tre strati compresi la serosa e quindi hanno una filosofia diversa.

però avere

elettrificate ci consente

veramente una stabilità straordinaria

poi dopo uno spara

e la pistola fa il suo

è ovvio che

è sempre la mano

che deve decidere dove sparare

come pulire, come vasquare e quant'altro

però insomma

sono però delle

concezioni aziendali diverse

esatto

perché le due aziende

che sappiamo

le due aziende principali

che producono questo

una si basa proprio su quello che dicevi tu

sulla compressione e sul tempo di compressione

per svuotare i tessuti

dall'edema e dai liquidi

l'altra invece si basa

sulla modalità di compressione

che è completamente diversa

però insomma anche lì

devo essere sincero

le aziende ci stanno venendo molto incontro

perché sono stati dei passi straordinari

sono stati veramente dei passi avanti

sotto tutti i punti di vista

perché le forme meccanizzate

elettricate che sono l'una o l'altra

ci hanno risolto tanti problemi

anche quando si entra all'interno

del piccolo bacino

quando si va proprio a lavorare sul retto

le nuove lineari

da una parte all'altra ci hanno risolto molti problemi

ma sai

onestamente c'è da dire che noi

parliamo tanto di laboroscopia

di eras, rivoluzioni

ma queste rivoluzioni

sono state permesse

perché ci sono le aziende

e ci sono gli strumenti

altrimenti noi saremo ancora a pancia aperta

se tu guardi l'esplosione nel tempo

della laparoscopia cioè dal 91 in poi

è coincisa con l'entrata sul mercato

credo nel 94-93

dei primi ultraciso

che si andava col pedale

esattamente

e quello

a noi chirurghi cioè a chi l'ha fatto

quelli che abbiamo incontrato adesso ormai

i settantenni che abbiamo incontrato a Napoli

il mese scorso

chi l'ha fatto è stato agevolato da quello

perché non osi immaginare cosa poteva

essere lavorare senza quegli strumenti lì

no no no certo

poi alla fine anche se non ha

nessuna valenza scientifica faremo

la prova idropneumatica

e la scriveremo in referto

questo è un consiglio che do a tutti

scrivete sempre

la fai sempre tu Gabriele?

si da sotto sono lì quando tiro fuori la testina

poi faccio anche quella

e lo consiglio a tutti

bisogna sempre scrivere quello che si fa

perché anche se non ha una valenza

scientifica, quando si fa

nessuno può contestarla

e ieri quando

parlavamo con te che c'era

anche Sandro Giannessi di Pistoia

che parlava

che adesso cominciano

alcuni

periti simpatici a parlare

di verde di Lucianina come

se tu non lo fai sbagli

il concetto è assolutamente sbagliato

perché chi non ce l'ha non lo fa

e non ha nessuna valenza scientifica

che vada fatto per evitare la

deiscenza, poi se ce l'hai

e lo fai

questi che fanno queste

sentenze chiamiamole così

è gente che magari neanche

sa di cosa stiamo parlando

oppure si è curata leggendo qualcosa

e non certo sul campo operatorio

esatto

questa è la verità

bene, vedo che è pulita

e che vuoi sempre

attorno a quello che faccio anch'io

mi dicono che c'è un diverticolo

dove siamo capiti

quindi lo dobbiamo portare dentro

lo vedo, lo vedo

in questi casi io lo affondo

metto un puntino e lo affondo

credo che il dottor Resta

ti avesse letto nel pensiero

dopo magari viene tranciato

lo stesso dalla sezione

sì, però insomma

è meglio non cercarcele

beh complimenti a tutti voi

beh guarda io devo ringraziarli tutti

anche perché ripeto era da giorni

che ci stava preparando a questo

addirittura ieri sera

qualcuno ha aspettato che alle 8

arrivassero i tecnici di Pengo che avevano finito lì

credo da te

sono arrivati e alle 8 di sera

hanno aspettato qua

hanno aperto la sala per preparare tutto

quindi da parte

poi l'autorizzazione a Vertuto

sono tutti

dati da fare, cominciare

dalle due coordinatrici

la Caponcelli e la Privitera

come dicevo ieri

queste cose

riusciamo a farle semplicemente

perché la buona volontà di tutta questa gente

che ci sta attorno e la loro competenza

altrimenti non faremo niente neanche noi

quindi lo dobbiamo a questo

lo dobbiamo a questo

infatti è il successo della squadra

che poi alla fine

è che purtroppo

a giorno d'oggi gli amministratori

pensano che tolta una pedina

se ne mette un'altra

se è completamente

diverso da quello che sta succedendo

da chi ci sta gestendo

esatto

dove il contenuto

non è importante ma è importante

il contenitore, io invece credo che

se alle persone

non si va da nessuna parte

le dimostrazioni

ce le vedo

Allora adesso usiamo questa strutturatrice che è una 29, cabrio 29, ed è elettrificata, quindi io dovrò fare le solite manovre che si fanno, però il lavoro poi, la sezione la facciamo in maniera elettricata.

Allora intanto mi dai un po' di Luan? No, lo buttate via? Ok, un po' di Luan, aspetta che devo fare un po' di...

ascolta lì hai visto che c'è

nello spintone

una porta che puoi prendere

che non c'è nelle altre 29

quelle vecchie

in questa se tu guardi nella testina

adesso ti faccio vedere

io penso che potrei uscire qua

si sei perfetto là

è proprio posteriore

appena posteriore alla sutura

e l'ago come esce adesso?

c'è una zona, vedi che c'è una parte lì in fondo, non quella, quella subito dopo, quella dopo, quella dopo, quella lì, puoi prenderla perché è fatta apposta per essere agganciata, ok?

Un po' indietro, se adesso vedi.

Sì, va bene.

Sì?

Ti dico sì.

Prima di sparare provo.

Arrivo.

adesso avete sentito il tic, adesso destra e sinistra, rimettiamo la sicura poi 90

gradi a sinistra, 90 gradi a destra, adesso controllo gli anelli, si chiude un po',

gli anelli sono ok

sono anche

belli anelli se volete vedere

come dicevamo ieri

sono belli grossi sempre con questa

sottolatrice qua

si mandiamo

tutte e due

questo anello di stale

però senza occhiali

non riesco a farlo

Gabriele c'è una domanda

sulla chiusura del meso

allora questo è un anello

faccio vedere uno bello grosso si vede questo è l'anello rettale e questo è l'anello che ogni

volta tirarlo fuori con la borsa di tabacca è un casino però vi assicuro che è integro c'è anche

il diverticolo compreso qua dentro ed è sufficientemente spesso ok adesso facciamo

Sì, c'è il diuretico dentro.

Adesso facciamo la prova idropneumatica un attimo.

Mi dai una sonda.

Adesso poi i ragazzi finiscono con...

Se vogliamo vedere dentro, è una siringa vuota.

Va benissimo, la lancia è bella morbida.

Sì, sì, sì, io sono qua, la nastronosi la sento anche bene a dito qua.

Adesso facciamo l'ultima cosa...

No, no, senza acqua io.

No, no, sì. Butta acqua dentro. E il verde? Sì, possiamo anche vedere. Sì, sì, sì. Chiudimi il... Togli la testa, Francesco. Scusa. Butta acqua. Non c'è più acqua? Ah, ok. Metti monocromatico, dai. Ok.

Allora, fuori, normale, vediamo l'acqua, butta dentro acqua, io faccio, chiudimi il Sigma,

provo a buttare l'altra acqua, togli che sennò l'acqua va tutta in gola e non lì. Adesso facciamo

questa prova poi se vogliamo dare la linea perché i ragazzi finiscono con, ecco io faccio dentro,

finiscono con, lì si vede la rima di struttura

ok vado, fermati

ho gonfiato

no bubble

ci rispondi un attimo sulla domanda

della chat

io il meso

lo chiudo

se posso qualche punto lo metto

allora qui adesso

è rimasto anche abbastanza ridondante

diciamo tutta la riflessione

quindi

come faccio altre volte, lascio il drenaggio dietro

e copro sopra con la parte

di riflessione peritoneale

con qualche punto, a volte anche col VLOC

proprio una copertura, cioè isolo

l'anastomosi

extraperitoneale e il meso

qualche punto sopra lo metto sempre

adesso lasciamo lavorare

il dottor Resta

ok Gabriele, io faccio i complimenti

a te ma chiaramente hai fatto diventare

una cosa che comunque

l'intervento impegnativo l'ho fatto diventare

semplice ma l'esperienza tua

ti ringrazio e complimenti

e grazie a tutti i cuori

grazie a te di cuore

che sei un amico come sempre

saluto a tutti

io alle 3 mi ricollego

per un altro oretto a noi ho diventato

ci vediamo dopo

grazie mille a tutti

ciao ciao a tutti

grazie