F. CORCIONE Poliposi Familiare

Franco? Eccomi Franco, mi senti?

Franco, siamo stati... Sì, abbiamo un microfono, ti sentiamo, ti vediamo.

Oh, eccomi qua, eccomi qua, eccomi qua, mi senti adesso?

Sì, signore.

Allora, partiamo per il terzo intervento di chirurgia colorettale.

Come dicevo prima, è una poliposi familiare, una ragazza di 20 anni.

noi abbiamo operato già la mamma però la mamma era cancellata una figlia che come lei non era

cancellata indicazione a lei viene posta adesso in età adulta l'ultima coloscopia presenta 200 più

Più o meno conteggiano 200 polipi e soprattutto uno ha displasia random, displasia severa in uno la giunzione e displasia media negli altri prelievi.

Quindi abbiamo difficoltà. È grossa la ragazza. Non riesco a posizionare bene questo trocar.

Questo trocar che come vi dicevo prima è laterale ai vasi epigastrici, partiamo con 5 trocar, ma credo che metteremo anche il sesto, anzi lo metteremo subito perché ecco pure questo trocar da 5 deve essere ben posizionato lateralmente ai vasi epigastrici.

E questo intervento è un intervento che riassume un po' tutta la chirurgia laparoscopica e colorretto.

Dobbiamo aspettare, vediamo prima come va e poi dopo mettiamo il quinto, il sesto trocar.

O ci vogliamo mettere già?

Lo mettiamo già?

Adesso abbiamo le immagini interne.

A vedere le immagini interne.

Adesso.

Io metto l'ultimo trocar che servirà poi per l'anastomosi.

Ci abbiamo una visione delle arterie umbilicali, obliterate, al centro.

Ragazza è tostissima, vi annuncio.

Questo trocar, dico sempre che bisogna metterlo all'inizio, se è possibile, se uno pensa di doverlo utilizzare,

per il semplice motivo che durante l'intervento la paziente andrà in trendere, come abbiamo visto,

per cui ci può essere una distensione della vescica per mancato deflusso di urina

e quando si va a mettere questo trocar si può determinare una lacerazione della parete vescicale.

Allora, le immagini interne le avete, prima problematica,

chiaramente qui partiamo con un intervento che prevede una proctocolettomia quasi completa,

Nel senso che la ragazza, come la sorella, ha una forma, adesso non mi chiedete geneticamente come si chiama, comunque la sorella è stata operata due anni fa, ha fatto vari controlli, in questi due anni ha tolto un micropolipo, lei, ripeto, ha piccoli polipi che incominciano ad apparire dai 12 centimetri in su.

La chirurgia per questa patologia dovrebbe essere ovviamente completa per quello che riguarda l'aspetto oncologico ma va a guardare anche l'aspetto funzionale perché in genere sono pazienti giovani e laddove non c'è la necessità come in questo caso noi preferiamo andare a lasciare una mini ampolla rettale,

arriveremo a 7-8 cm per poi sezionare il retto e ricostruire la continuità intestinale con un

ilioretto, una laterale, ma sarebbe una piccola pouch. Detto questo, il problema che si pone al

chirurgo inizialmente è come approcciare se ci sono due scuole di pensiero, una che prevede,

come stiamo facendo noi, incominciare in senso orario da destra a sinistra, quindi fare l'emicolettomia

destra, poi la sinistra e poi la trasverso e l'altra scuola invece che ipotizza un percorso

inverso, cioè iniziare dall'emicolettomia sinistra in senso anti-orario e poi salire

verso destra

noi preferiamo partire a destra

ci trova più logico e congeniale

fare questo percorso

andare così dal basso in alto

da destra verso sinistra

ma sono preferenze squisitamente soggettive

le problematiche sono ben altre

di questa chirurgia

che inizia come vi abbiamo fatto vedere prima

con l'identificazione

che dobbiamo cercare

perché non appare nei nostri occhi

come nell'emicolettomia sinistra

appare la vena mesenterica inferiore

qui dobbiamo andare a recuperare questo landmark

la corda iliocolica

abbiamo già mostrato stamattina

qui ci sono delle piccole linfonodi

e facendo trazione sull'ultimanza ileale

andiamo a recuperare questo landmark

che in questo caso appare evidente

che ha connessioni con la vena mesenterica

che qui è ben disegnata

Quindi la nostra dissezione inizia proprio qui, sia per la dissezione e la sezione dei vasi iliocolici, sia per recuperare al di sotto di questa corda lo spazio della dissezione tra fascia di gerota e tolda.

Quindi andiamo a recuperare, a incidere il peritoneo, i vasi rimangono in alto e come abbiamo fatto vedere prima andiamo a individuare la dissezione fra told e gerota.

Come dicevo prima, è un po' più difficile che a sinistra, una volta recuperata la fascia di gerota, andare a portare questa dissezione in modo esaustivo lateralmente in alto perché abbiamo una sorta di impedimento visivo legato a questa corda che rimane comunque davanti ai nostri occhi.

vedete questa è la vena marginale e quindi a un certo punto andiamo a preparare i vasi gliocolici

per poter poi aprire questa corda e aprirci lo spazio che ci porterà poi verso il duodeno verso

la pancreas qui il duodeno si intravede per trasparenza qui sembra di vedere franco la

colica destra grazie è usciuto molto comodo lavorare con la tua mano sotto la mia è una

vena mesente eccola qui anche perché non la scopriamo solo a scoprire problemi di meso

non ce ne abbiamo visto che non c'è la degenerazione bravo e comunque al scopo

Dopodidattico mostriamo l'avena mesenterica, eccola qui, l'avena ileocolica, qui, ed è sempre, o quasi sempre, il primo elemento che si incontra in questa dissezione.

Vedate una disettura, e questo intervento rappresenta un po' il riassunto delle puntate precedenti, Franco.

Ma il professore Di Matteo si è sentato un momento, ma non si è perso un attimo.

ha la curiosità dei giovani

anzi magari i giovani

avessero la sua curiosità

o anche la tua Franco

però sono

segnalate sempre insieme

insomma sono i vasi più costanti

infatti

io vado sempre a cercarli

perché non può non esistere

l'intervento di prima

erano proprio

veramente incollati

eccoli qua

Eccole qua. Adesso la sensazione è che sia l'arteria anteriore.

O no? Fammi vedere.

Sì, che l'arteria è questa.

Sì, è davanti.

Qui c'è l'anomalia.

Beh, però i rapporti, diciamo, sono insieme, non è che...

Clip. Sempre molto collegate l'uno all'altro.

Spazio di sezione sempre molto stretto.

adesso come dicevo bisogna sezionare questa corda a differenza di quello che facciamo a sinistra

per aprirci questa finestra sul duodeno e su tutto il retroperitoneo

e però sollevando questa corda adesso possiamo continuare questa dissezione

che c'era un po' impedita dalla corda stessa

ecco molla poco poco poco Antonio

il duodeno appare, cominciamo già a salire sul duodeno

Adesso una garzina vorrei, cosiddetta garzina preventiva. Non mi stanco di ripetere che questa dissezione deve essere portata in modo assolutamente, in piano assolutamente avascolare, quindi in modo assolutamente atraumatico, una dissezione che si può fare anche con l'aspiratore, con uno strumento smusso.

Non c'è bisogno di coagulare. Allora, la tua mano qui adesso, Antonio. Qui abbiamo un trocar in più. Ok, stringi e solleva. Piano, piano, passo, passo, passo. Non c'è bisogno di sollevare molto.

E l'altro segreto è quello di salire il più possibile, non accontentarsi di arrivare qui, di salire sempre più in alto in questa distezione e recuperare sempre il gerota dall'alto verso il basso.

saliamo sul nostro

Dodeno

ti sento poco Franco

sei molto più loquace

normalmente

no che qui ci abbiamo

perché è molto chiaro tutto

si ma i tuoi commenti

poi rendono tutto più chiaro

no ma veramente sei molto chiaro

poi qui siamo circondati

da una serie di professori importanti

che ti mettono sulle sezioni

questo ti intimidisce ho capito

No, però ognuno parla piano piano perché poi sì, veramente non c'è niente a che fare con lui.

Piano piano? Questa è la collica destra?

La quale è incostante, a volte poi la collica destra e la collica che è media nascono insieme, a volte manca, a volte quella...

insomma voglio dire c'è una serie di varianti che cominciano da questo punto, prima siamo stati abbastanza tranquilli.

Voglio abbassarmi bene il duodeno.

Ecco Franco, giusto per dire una cosa, questo accesso al duodeno per via sotto Mesocolica è quello che ha portato Cattelle a fare queste manovre perché lui doveva raggiungere il duodeno per prendere la papilla, da sopra non poteva perché era tutto impicciato e allora ha fatto l'accesso sotto Mesocolica alla papilla, scollando verso l'alto ha capito che c'erano dei ottimi rivaggi e poi li ha utilizzati per tutte le altre cose.

C'è sempre una spiegazione, vedete che io sto cercando di ripetere esattamente gli stessi step.

Franco, tirando su il meso come stai facendo, però si crea quella situazione per cui i vasi colici vengono a portarsi verso l'alto,

si allontanano dal decorso della mesenterica, però creano una situazione che non è in quella naturale,

naturale cioè ecco struttura benissimo un vaso grosso questo allora questa qui è la colica

testa che non è veramente cospicuo grosso che non è mai quasi quasi mai accompagnata alla vena

sì ma soprattutto la colica media mi fai spaventare non ho capito sì sì è grande cistico sì ma non può

essere altro cistico. Anche perché nel momento in cui uno tira i vasi verso l'alto li disassia

Vedete che per quanto abbia fiducia e confidenza nell'harmonic, questi vasi io li proteggo sempre con una clip.

Eccessiva precauzione, non lo so, però il duodeno adesso si lascia circondare, direi.

Abbiamo lo spazio per poterlo completamente circondare dal lato laterale a quello mediale, quindi verso il pancreas,

che appare già sotto il mio harmonic.

lo stai separando dal meso

il duodeno si abbassa

c'è una macchietta

ci laviamo

e Pirozzi che è perfezionista

si vuole lavare per quella macchietta

facciamolo lavare

che gli dici?

è igienicamente perfetto

ok lavati dai

il tuo amico Pirozzi

è igienicamente perfetto

sono tutte persone carissime

è l'aria sotto mesocolica

la tenda che hai fatto

è quella che viene definita

aria di freddè

l'aria sottomesocolica

predotenopancreatica

descrivila bene

allora succede questo

per quelli che come me vogliono imparare

è chiaro Franco

che qui tutto è artato

perché tu hai sollevato il meso verso l'alto

normalmente il meso se ne sta per conto suo

giusto?

adesso quindi sollevare

io penso che l'angolo colico destro

col suo mesocolon destro

si adagia davanti al duodeno, quindi il foglietto posteriore del mesocolon destro si adagia al peritoneo pre duodenale, i due si fondano a formare questa fascia sottomesocolica pre duodeno pancreatica.

Nel momento che tu tiri il colon verso l'alto, sposti un po' i rapporti, ma il concetto rimane quello, cioè quel foglietto che stai dipanando adesso, se lo abbassi sul colon e da cui lo stai scollando, fanno fascia di fredè.

quindi è la fascia

sottomesocolica

predotenopancreatica di accollamento

al di sopra del mesocolon

se ci fai caso

quando vai a preparare i vasi

per uno stomaco

le fasce sono tutte addensate

e i vasi li trovi piano piano

quindi se uno assume il mesocolon

trasverso come

punto di separazione

una parte dell'acido adenale sta sotto

una parte sta sopra

così pure la testa del pancreas

tutto ciò che è sopra

è fascia sopra mesocolica dell'omento

tutto ciò che è sotto

è fascia sotto mesocolica dell'omento

bella lezione

andrebbe preso uno schema

veramente

qui esatto e sospendi

poi c'è

vai e vieni

c'è mille collegamenti

e qua voglio

come dici?

ci sono mille collegamenti

c'è un po' di rumore sulla linea

si

comunque si vede bene

infatti adesso non ti sentivo

si vede bene

il miracolo della tecnologia

e adesso si dovrebbe intravedere

l'elle

ora anche lì guarda Franco

diciamo che

alla vena pesantica superiore

ci vanno la colica destra

superiore che è una vena

che viene descritta poco come c'è

la vena colica media

la gastroepiploica di destra

e tutte quante vanno

verso la vena mesenterica superiore

però il modo di conformarsi del tronco

di L è un'idea

uno sa

che lì può trovare vede

che afferiscono e le lega

poi dopo può ricostruire quello che c'è nel singolo

caso ma non in partenza

a meno che non fai una plebografia

e allora lo descrivi

lascia un po'

adesso stiamo andando sull'elle

comunque nella disposizione spaziale

dopo l'arteria colica media

e prima della sinistra

noi ci aspettiamo l'elle

quindi l'elle è intermedio

tra l'arteria colica destra

e l'arteria colica media

è la struttura venosa

che apparirà tra poco

eccola lì

chiaramente qui il tempo più

diciamo scuro

e credo anche più interessante sarà poi la mobilizzazione del trasverso

che noi facciamo in questo modo

qui è come se io stessi facendo la micolettomia destra come l'abbiamo fatta prima

poi abbandonerò il colon destro per passare alla vera micolettomia sinistra

e poi unificherò i due piani di dissezione

andando a sezionare anche la colica media sul pancreas

grosso venone dell'Elle

di settore

questa volta si vede bene

anche qui abbiamo una variabilità

incredibile

però Franco

alla fine uno aspetta

i vasi dove arrivano

cioè una bella conoscenza

culturale però poi

come il decorso sul bordo

destro dei vasi mesenterici e la guida

e così le vene

che si avvicinano vengono prese

uno per uno

e poi si ricostruirà

quale disposizione c'è

in singolo caso

sono più dedicati ovviamente

perché sono vene

la difficoltà è quella

mi insegni le vene

sono fragili

ma la natura umana è fragile

capisci?

è la natura umana che è fragile

giustissimo

ci troviamo

facciamo quello che possiamo da questo lato

e poi andremo dall'altro lato. Stiamo sul bordo pancreatico, quindi diciamo che, ecco un messaggio

ovviamente lo dobbiamo dare, che in questa dissezione delle microlittrine a destra, come

dicevo prima, tutto quello che a destra va sezionato e in questo caso tutto quello che è

sopra il pancreas va sezionato. Poi il bagaglio culturale ci permetterà di identificare bene

l'L dalla colica destra o dalle variabili della pancreatica duodenale, tutto quello che vogliamo noi.

Però il concetto, se così si può dire, terra-terra, è questo.

Andare su un piano anatomico, che qui è quello pancreatico, e andare a repertare tutti i vasi che vanno sezionati.

Aspetta qui pure, volevo... Ecco qua il duodeno col pancreas che adesso credo è libero.

Continuiamo in questa dissezione posteriore e meglio è perché ci si ritrova, ecco qua, questo dall'altro lato, mi fermo perché una volta andando dall'altro lato con l'harmonic sono entrato nell'acolicisti, per cui ho dovuto fare un'acolicistettomia con indicazioni iatrogeniche, tutto succede in chirurgia, lo dico perché così non succede agli altri.

E qui vedete, perciò non bisogna mai accontentarsi di questa dissezione, c'è ancora questo vaso, e qui siamo arrivati, qua siamo nel mesocolon, sicuro, non ci interessa staccarlo, lo vedremo da sopra, qua non c'è più niente, e qui siamo dall'altro lato, credo.

A questo punto, vediamo se possiamo continuare, sì, ancora lateralmente questa dissezione, vedete una volta individuato il piano, poi è semplice portarlo, siamo andati già all'altro lato, perfetto.

A questo punto lascia tutto. L'epiplon qua. Sì, sì, lo lasciamo tutto. E qui dobbiamo scollarlo. Tieni un po' l'epiplon sollevato. Qui non hai un tumore del trasverso, quindi l'epiplon, se ci sta, qualcosa può servire. Che dici, Franco?

un commento sulla funzione

dell'epiplon

ma dice me?

praticamente c'è una storia enorme

c'è una storia enorme

questo epiplon

domandavi dell'epiplon?

è una cosa

che va conosciuta bene

perché è un materiale da utilizzare

e questo voglio sapere

io ho avuto molti miei compagni più piccoli

molti miei compagni piccoli

sempre stamattina ho fatto un'esercitazione con loro

E rimanevano perplessi che io dicessi guarda che questo ventaglio serve a un sacco di cose, lo puoi portare su per tappare uno sterno che è stato preso da una metastasi, lo puoi portare giù per fare addirittura una neovaggina.

Cioè, quindi, ci sono dei testi, come esempio quello di Hollander, quello di Tagliacozzo, che illustrano la storia di questa struttura.

Se tu pensi al grande, piccolo e medio Epipron, se pensi che c'è un'irrorazione particolare, insomma, quindi se si può rispettare, è qualcosa che va rispettato.

Si può peduncolizzare, come hai fatto prima quando hai fatto l'emicolettomia sinistra che hai preso il mesocolon e l'hai allungato con delle incisioni, sezioni secondarie vasali.

infatti il professor Di Matteo era contento che tu lasciassi un mesocolon abbastanza spesso

per il drenaggio venoso come diceva lui

però come hai fatto quell'incisione di allungamento del mesocolon per portare l'anza giù

e così anche sull'epipron si possono fare mille incisioni

prendo conto quali sono le casse epiproiche a destra e a sinistra

sono un sacco di cose che prendono di questo epipron qualcosa di fantastico

quindi va rispettato

è fatto da quattro foglietti

due anteriori, due posteriori

è un pochetto

con la retrocalità degli epiploni

meno male che ti ho stimolato, hai visto?

no vabbè, mi vergogno, io sono un professore importante

mi tirano qualche cosa

presso

dilla, dilla

invece c'è l'amico tuo, il professor Pugliese

che quando fa lo stomaco

e deve distaccare gli epiploni

dal collo, si incazza come una belva

che strazio

questo mio colo non serve

scusa non ti ho sentito

quando stacca

l'epipron

per la gastectomia

si lo trovo un tempo noiosissimo

è il nostro amico Raffaele

la paroscopica è veramente

una rottura d'anima

in aperto viene meglio

uno tira giù, uno tira su

e allora

anche questo

è certo che poi è fatto è stranissimo che a destra non è strano per niente ci sono quattro

foglietti ecco perché a destra vedi questa caccia metti un sacco perché i quattro foglietti sono

addensati formano la fascia sopra meso collica dell'aumento a sinistra invece l'accollamento

è più lasso e quindi si riesce a divanarli meglio ogni cosa c'è un motivo insomma è più facile a

a sinistra? Certo perché i foglietti

rimangono separati. Un motivo anatomico?

Anatomico sì. Allora noi abbiamo

quattro foglietti che lo formano, due anteriori

e due posteriori. A destra

sopra l'inserzione del

colon trasverso nell'area sopra

mesocolica si fondano

tant'è vero che se tu vai a preparare

i vasi gastri più grossi

di destra vedi che li devi preparare

in un'atmosfera di addensamento

Vedete la garzina che ho lasciato? Io già

sono passato all'altro lato. Siamo passati da sotto

Dicevo Franco

Franco, la calzina che abbiamo lasciato sotto è già trasparente, siamo già passati dall'altro lato e quindi il duodeno è già libero, vedete? Il colon è già quasi tutto ribaltato verso di me e siamo a buon punto per questa emicolettomia destra.

Adesso continui lo scollamento del colon destro oppure lo farei dopo?

Continui adesso? Pronto?

Franco, continui lo scollamento?

No, adesso mi preparo l'anza per l'anastomosi, cambiamo posizione e andiamo dall'altro lato a quello che dico il secondo intervento, cioè l'emicolettomia sinistra.

Questi sono tre interventi in uno, anzi quattro se vogliamo essere precisi.

C'è anche una parziale eccessione del mesoretto.

E poi dopo alla fine ritorneremo a destra per recuperare l'ansia per l'anastomosi.

Ma adesso tutto quello che posso fare da questo lato, perché io adesso sto a sinistra del paziente insieme a Pirozzi

e quindi per evitare che tutta l'equipe si sposti da destra a sinistra

cerchiamo di completare il più possibile questa dissezione destra.

Ma abbiamo due monitor lì, mi pare, no? L'altro non funziona? Tieni un poco qua, capito? Dopo si può girare, perché si ruotano. Dove sta Jack? Tira, solleva, solleva, ecco qua. Questo è un problema che bisogna sempre considerare, cioè quello di mobilizzare l'ultima ansa il più possibile.

E certo, certo. Ma Franco, quello che hai detto dell'ultima ansa, cioè il mesentere dell'ultima ansa, la radice del mesentere, è una manovra diciamo formativa per il chirurgo.

ecco è tornato il professore

questa è la roba sua

vedi vedi questa è la sua

no no no

quella lì

questa bisogna selezionare

qua

Trenderemburgo è piacere

Trenderemburgo

recuperato recuperato

mi recupero

ecco qua la nostra appendice

come dici Franco non ti sento

non so se stai parlando con me

il professor Di Matteo è rientrato

e si sta collegando pure lui

Quindi un momento solo, metta uno qua su, metta uno qua, in questa ancoscia, giri qua, ecco qua, uno, uno, uno, uno, uno, uno, ha fatto già la ideocolica, la colica destra, tronco di L, già l'ha fatta, uno, adesso,

Adesso ho legato questi vasi con la conica destra, il tronco bianco e poi sta liberando bene il cibo venale e adesso sta cercando di raffreddare più che può la parte destra del colon e poi si tolterà la schiena per fare il tronco bianco.

Bene, che è il numero uno?

Il professore Di Matteo mi sente?

No, no, lo sento.

Questo possiamo farlo.

Eh, non si sente.

Forse metti...

Io la sento, sento.

Non sento.

Franco, senti?

Sì, sì, Franco, ti sento.

Ecco, professore, venga qua.

Uno, uno, sta qui.

Allora abbiamo iniziato questo intervento di colettomia totale.

Professore, professore.

Sì, mi senti?

Mi sente?

Senti bene o no?

Sì, sì, io la sento benissimo. Benissimo la sento.

Ah sì, io non tanto.

Abbiamo iniziato questo intervento di procto-colettomia totale.

Totale, sì, per Poliposi. L'avevi già preannunciato.

Hai fatto un destro? E adesso dove sei?

Siamo partiti col destro, adesso stiamo perfezionando la preparazione dell'ansa che servirà per l'anastomosi,

dopodiché, come dicevo prima, lasceremo il lato destro per andare sul lato sinistro.

E poi per l'emicolettomia sinistra e ovviamente per l'escissione del mesaretto fino a 7-8 cm, la ragazza ha una forma non familiare sicuramente, però come noi abbiamo già operato la sorella e la mamma, in tutti e tre i polipi sono quasi esclusivamente del colon, iniziano da 10-12 cm.

ulcerosa, quindi possiamo

un po' più tranquilli

anche se adesso la letteratura

sostiene che anche

nelle ulceri ulcerosa riprendono a fare

la ideorettostomia

perché dicono che in fondo

tutta questa frequenza

diciamo così nefasta

macabra della cancerizzazione

del moncone rettale

è forse stata sopravvalutata

Tu dici di no?

Ricorsi e ricorsi storici

No, no, no, ricorsi e ricorsi

ma tutte le scienze sono fatte di questo

dicevo prima

in questa chirurgia bisogna saper coniugare

l'aspetto di prevenzione oncologica

con quello funzionale

e quindi in questa ottica

a 20 anni

li lasciamo 7-8 cm di retto

si capisce

noi siamo arrivati adesso

a preparare anche l'ANSA

che adesso voglio provare

a vedere se è ben mobile

perché è uno dei problemi di questa chirurgia

In questa fase qui, che stai mobilizzando la radice del mesentere e del lirio di stave, più la si mobilizza e meglio è, dopo dovrai portare il lirio giù verso il retto.

Infatti io questo sto provando.

La sezione della radice del mesentere è una fase fondamentale dal punto di vista, quello che stai facendo adesso, più l'ampio e meglio è, dicono tutti.

Infatti io avevo provato adesso a mettere in trazione l'anza che scenderà giù e per quanti sforzi bisogna veramente che scenda molto molto tension free.

e questa possiamo far scendere qui

vediamo un po' ancora

esce un po' felice

qua dietro

io sono arrivato parecchio in alto

si

si diceva con

Ruotolo

che l'inserzione è vascolare

quindi si può fare tranquillamente

senza tema

di sanguinamenti

fastidiosi

però servono proprio perché

un'anastomosi molte volte

e che va in tensione

e quindi è bene mobilizzare

il più possibile

la lanza

e tutto quello che facciamo adesso da destra

ce lo guadagneremo

questo non scende

questo è inutile

non guadagnava niente

questo non guadagnava niente

senti un po'

ha dei nomi sul cieco scendente

oppure no?

si c'è tutto il coce

hanno calcolato almeno 200

200 polipi lungo tutto il colon.

Scusa, non riesco a sentire, che dicevi?

Sì, sì, anche verso il cieco.

Anche verso il cieco?

Anche verso il cieco, sì, sì, sì.

La vera polipocia ha più di 200 colon.

Quindi è una vera poliposidia?

200 polipi.

Sì.

Sì, sì, sì, sì.

Multipla.

Allora, togliamo la nostra calzina.

Ultra-multipla.

E a questo punto cambia lo scenario.

La paziente ritorna in posizione normale.

male. Noi ci muoviamo dalla sinistra della paziente alla sua destra, i monitor girano

insieme a noi e quindi vanno dall'altro lato e inizia un altro intervento. Perfetto, adesso

togliamo l'antirilatio. Adesso in sinistra. Sinistra e una, per cortesia, una lateralità

questa volta verso di me

sinistra che io ho già visto magistralmente eseguita

prima

grazie, grazie

purtroppo dobbiamo ripeterci

purtroppo dobbiamo ripeterci

il giurubo può dire male di un altro

lo fa volentieri

io purtroppo non lo posso dire

troppo buono

vedete la preparazione

qui è abbastanza esaustiva

allora adesso togliamo la posizione

del paziente

grazie

Ti volevo dire una cosa, ho notato che per via laparoscopica, per lo meno per la sistematizzazione che tu hai dato al procedimento operativo, per via laparoscopica è più facile che non per via open, per accesso open.

è la mia impressione franca

prof, lei risponde

la porta è aperta, alziamo un po' il tavolo

perché è quello che penso pure io

ma se questo lo penso io

ma fa poca notizia

se lo pensa il professore Di Matteo

chiaramente ha un peso

completamente diverso

io mi congiungo

La bestia nera nostra era quella dell'angolo sinistro e di andare il più basso possibile magari scavando in mezzo al cosiddetto pavimento pelvico muscolare per andare un po' più giù insomma.

questi erano i due punti

perché l'angolo

io in occasione dell'angolo

ho lesionato due milze

e per essere sicuro

in epoca in cui l'aspectomia parziale

era ancora da venire

anche se io poi avevo fatto un film

proprio su questo argomento qua

e allora devo dire che invece tu

la eviti completamente perché ho visto come hai fatto

la emicolettoria sinistra

e quella era una punta

e la ripeteremo adesso

la eviti completamente

perché vai in un piano differente da quello su cui si poggia il polo distale della milza.

Infatti il concetto è proprio questo, il motivo per cui ho sempre avuto la preferenza per questa tecnica,

nel momento in cui l'ho imparata, assolutamente mi sembrava più facile da trasmettere.

se tiri un po' il colono verso il basso

abbiamo una migliore visione

ecco io sono arrivato

nel nostro punto di dissezione

del lato destro

ho cercato di ricongiungermi

con quello già fatto

ecco qui rimane solo questo pezzettino qui

e poi iniziamo

lo scollamento del lato sinistro

come abbiamo già fatto prima

è un intervento lungo chiaramente

prevede tanti step diversi

cambiamenti di posizione del paziente

fortemente è didattico

ai fini dei giovani che qui prevalgono

io ho voluto farlo proprio per questo

voglio dedicare una giornata al colon

al colon proprio per questo

molto bene e ti dirò che anche

la ripetizione

dei passaggi

non dico step perché sono nato in un'altra epoca

in cui al massimo

si diceva in tedesco

allora volevo dire che

Ecco, il fatto di ripetere i tuoi passi, le tue fassi operatorie è importante perché così gli rimane in testa al giovane, hai capito?

Certo.

Questo lo lasciamo giù.

Ok, poi ritorniamo sul nostro epiplon, quello lo faremo all'ultimo e questo è il nostro scollamento.

Che però dal punto di vista proprio terminologico non è uno scollamento, è una sezione, perché lì c'è il gastrocolico che aderisce, quindi sarebbe uno scollamento, ma siccome ha collato per conto suo col gastrocolico allora si fa una sezione giustamente e correttamente come tu stai facendo.

Scusami, ma io così...

No, no, no, ma il professore ha detto una cosa giustissima.

Un intervento, diciamo così, grammaticale, grammaticale.

Eh, ma ha detto una cosa giustissima, perché parliamo sempre di scollamento colepiproico.

E adesso ti passa il professore Prete che dall'alto della sua esperienza ti deve domandare qualche cosa.

Pronto? Franco?

Professore Prete, non sento.

Ciao, Fernando.

Francesco.

Mi senti? Mi senti?

Sono io che non riesco a sentire.

Io benissimo, tu? Io ti sento bene.

Fernando, mi senti? È un problema tuo, Fernando. Io sento benissimo.

Fernando?

Fernando?

Fernando, mi senti?

Fernando? Io ti sento benissimo.

Allora, sentirei tu. Scusa, Francesco, volevo sapere...

Io ti sento bene.

...che vantaggio trovi ad andare da destra a sinistra e non da sinistra a destra?

La seconda cosa che ci volevo chiedere è che ogni volta che si fa una colectomia totale e si deve fare un'anastomosi tra l'ilio irretto e l'ilio moco, si cerca finché è possibile di salvare l'asse iliocolico per assicurare una vascolarizzazione ottimale all'ilio terminale.

Tu non ritieni che questo sia utile?

Tu mi senti adesso?

Sì, adesso ti sento

Benissimo, allora parto dalla seconda

ma l'ilio colico noi lo andiamo

a sezionare

sempre nell'emicolettomia destra

quindi se tu lo preservi

ma se tu lo preservi

se tu non lo preservi mai perché dovessi

preservarlo proprio qui

e tra l'altro credo, io non l'ho mai fatto

ma credo che mi determini una corda

No, lo può fare

e a quel punto si seziona

Ma se non lo fa, convierrebbe salvarlo. Perché l'iliotrasversostomia non è come l'ilioretto o l'ilioano.

E in ogni modo questo è...

No, questo è un ilioretto. Poi l'altra domanda, è una domanda ovviamente da un aspetto, ma io l'ho detto...

No, no, no, l'ho sentita.

Che vantaggio?

Io l'ho detto all'inizio, ecco, non ho nessun vantaggio.

è solo un vantaggio diciamo psicologico di lavorare come so lavorare cioè partendo da

destra e scendendo a sinistra altrimenti ecco ma diciamo c'è gente che fa esattamente ma non

è solo psicologica no no non c'è nessun vantaggio i complimenti abbiamo aperto non ne vuoi fare una

scorpacciata quindi evito di fare grazie fernando allora qui abbiamo aperto la retro cavità come

come prima, parete posteriore dello stomaco, il pancreas si intravede lì, io mi sto portando

verso la flessura, la milza è lontana perché come prima sono andato su questa linea di

scollamento e a questo punto mi fermerò per andare a prepararmi l'avena e l'arteria.

Ecco, vedo con molta attenzione e con quale attenzione e con quale adeguatezza tu proteggi

il bordo di stare del pancreas

se non sbaglio, vero?

esatto, con quella garzina

che poi metteremo anche adesso

che secondo me è fondamentale

ok, a questo punto

si, ci laviamo un attimo

lascia un po' qui, ci laviamo

mettiamo lateralità spinta

e alziamo un po' il tavolo

e poi appena appena

un po' di Trendelenburg

un poco poco di Trendelenburg

e lateralità spinta verso di me

cambiamo posizione continuamente

Massima lateralità? Ok. Adesso in questa posizione tutte le anze tendono a scivolare verso destra.

C'è l'inconveniente che molte volte quando sono distese formano un vero e proprio ostacolo al passaggio degli strumenti.

Bisogna fare molta attenzione, lo dico sempre. Antonio, prendi il mesocolon, lo sollevi.

il traiz come prima lo mobilizziamo un po' per avere una migliore visione dell'avena,

una migliore preparazione dell'avena e a questo punto prendiamo l'avena mesenterica qui così,

ok stringi e solleva e lateralizzati un po' e direi come ho fatto vedere prima,

Mi date anche una garzina adesso? Vedete qui c'è il pancreas e si vede molto bene.

Come ho fatto a vedere prima, questo è il momento chiave dell'intervento.

Bisogna recuperare qui il piano di salvataggio.

Entra un po' qui Felice, c'è ancora questo traizio che ci dà un po' fastidio.

Allora qui il piano di sezione lateralizza di un po'.

Si può fare in mille modi, sezionare un po' il peritoneo.

Io vi voglio far vedere come forse per chi deve imparare è meglio non sezionare niente, andare con questa dissezione diciamo meno traumatica ma forse più sicura perché basta scollare piano piano, si perde qualche secondo in più.

Però vedete io ribalto adesso già il Gerota, eccolo lì e non posso crearmi una strada falsa.

Si è visto benissimo il Gerota o Gerota Biancastro.

Biancastro, è bellissimo, Gerota perché Gerota era rumeno, però scusatemi questa diversione così storica, Gerota però lui non sa Ruotolo, cioè lo sa sicuramente ma non nasconde,

che Gerota è di scuola tedesca ed è stato sempre in Germania, tant'è vero che i tedeschi l'hanno sempre chiamato Gerota, dopodiché tornò a Bucarest perché lui era rumeno giustamente e la sua fama derivò dal fatto che lui riportava l'esperienza tedesca a Bucarest dove lui non fu mai primario né professore, lui era un chirurgo privato a Bucarest

Tutti lo chiamavano Gerota appunto perché aveva avuto questa educazione chirurgica per decenni in Germania.

Adesso, attenzione che c'è adesso il contraddittorio.

Franco, in omaggio a questo Dimitrio Gerota, stai facendo vedere la fascia di Gerota come fosse un sacco erniario, come una fascia trasversalice.

La differenza tra le due cose è caratteristica.

Io ti chiedo scusa Corcione perché prima quando ho parlato del pancreas avevo sbagliato e stavo guardando un altro schermo perché ne abbiamo 12. Tu non hai capito perché io dicevo che tu avevi in mano il pancreas.

infatti non capivo

cose che succedono

anche ai giovani

anche ai giovani

ecco si ha ragione

se ruotano

come no, si vede come un saccarniario

identico proprio

identico, ha ragione perfettamente ruotano

guarda un po', esatto

bellissimo perché

poi tu

sei riuscito, stai riuscendo

a dimostrare particolari

di tecnica che altrimenti non si potrebbero

magari dimostrare

con efficacia come tu

la stai dimostrando

io sto dimostrando che

questa è una chirurgia che bisogna farla

veramente piccoli step

piccole distensioni andare sui piani

anatomici

ed è una chirurgia che

fatta in questo modo

dà molta più soddisfazione

anche perché è anche quello un mezzo

logico diciamo

non è un artificio

è un mezzo logico perché se vai sui piani

sui piani embriologici

trovi piani avascolari

quindi è chiaro che hai

meno sanguinamento, meno complicazioni

eccetera

allora

un messaggio che do sempre

anche quando l'anatomia non è chiara

bisogna capire che sotto questa vena

c'è l'arteria

cioè se noi andiamo

sotto questa corda

e qui noi inevitabilmente ci troveremo

sull'arteria, per fare questo

si disegna bene la corda della mesenterica

e qui si vede bene la orta

a debita distanza dalla orta

qui io mi vado a disegnare il mio percorso

che parte

dal basso, seziono solo il peritoneo

e mi porto

al di là, ecco qui

a ricongiungere questo piano di sezione

qui dentro

vado a cercarmi

l'arteria mesenterica

che non bisogna

sezionare proprio

proprio raso aorta, perché in modo che si possano salvare molto probabilmente tutti i rami parasimpatici

e simpatici che corrono sul bordo aortico corrispondente.

Quelli che ci ha insegnati il professore Di Matteo.

Quelli del professore Di Matteo, sì, che servono a cose importanti come tu mi insegni.

prof, io non posso insegnarlo

lei è il mio maestro

la tua esperienza mi insegna moltissimo

ogni volta che vengo

e ti vedo operare

devo dire che

imparo qualche cosa

posso avere la registrazione

quella che ha detto il professor Di Matteo?

sì, ma a pagamento

va bene a pagamento

sono disposto a pagare

la registrazione c'è

adesso è solo un problema economico

mi avete tradito

allora questo tessuto linfatico

che poi non è solamente linfatico

perché siccome è spesso

ci deve essere dentro qualche fibra nervosa

che fibra connettivale

così perché è denso

è un tessuto denso questo

infatti

a volte si ha difficoltà anche con l'ultracision

ah e questo non lo sapevo

per ovvie ragioni

ma comunque è denso

io richiamo sempre

l'analogia che questo tessuto così questo tessuto peri arterioso no perché tu stai preparando la

testa richiama un po il tessuto il tessuto profondo del collo laterale che è denso di

nervi ma allo stesso tempo di connettivo di fasce eccetera la stessa cosa dico bene

Qui è particolarmente sviluppato.

Ha detto, ma mi ha provato anche truotolo, quindi sto a posto.

Franco, una domanda adesso.

Tu stai verticalizzando una struttura.

Ti ricordi qualche mese fa che prendemmo per mesenterica la collica sinistra che sarebbe verticalizzata?

Quindi ricordiamoci che la mesenterica inferiore fa curva verso il basso e quindi, quindi, quindi.

A proposito, visto che lui ha citato la colica sinistra che bisognerebbe chiamare propriamente colica ascendente, siccome ho sentito che per un certo periodo di tempo, adesso sto facendo marce indietro,

I chirurghi americani hanno preferito nei casi dove fosse possibile per razioni oncologiche oppure per altre ragioni salvare la colica sinistra e loro andavano più a valle nella sezione della mesenterica inferiore.

Io ti dirò che ho sempre legato e sessionato naturalmente la mesenterica inferiore sulla orta. Ecco tu hai passato una fase di esperienza lasciando anche la colica sinistra oppure non?

No, sulla colica sinistra l'ho lasciata quando in qualche caso ovviamente in cui ho fatto una sezione segmentaria, oppure ho legato la colica di sinistra in caso di tumori della flessura, quindi limitando la sezione a una...

No, io ti parlo dei neoplasmi distali.

Ma come dice lei no?

No, no, no, bisogna sezionare, no? Perché siccome...

No, no, sembra la mesenterica.

Ecco perché siccome quando io ho presentato il mio film in America dissero che non c'era bisogno di sezionare la coli mesenterica inferiore sulla orta, capito, io mi sono sentito un po' in imbarazzo e io ho il tuo grande conforto.

per dire che noi poi italiani

siamo stati bravi, c'è poco da fare

loro adesso

per carità, questo è come quello che è successo

per la tiroelettomia totale

io l'ho proposta nel

69 o 70

al congresso americano

e capito, così sono rimasti

stupiti, mi hanno detto che

io dicevo cose che loro

non condividevano affatto

poi per un certo periodo

dopo quando sono partito

mi hanno accompagnato alla stazione e hanno chiesto

una copia del mio film per metterla

nella Cineteca Americana

poi adesso leggo che fanno tutti quanti la tiroletomia

totale

questo dimostra che è un popolo giovane

che sa capire come stanno le cose

perché loro a quell'epoca

erano fortissimi in chirurgia

in chirurgia vascolare e in chirurgia toracica

ma nell'intero via addominale

dove escludi i vie biliari

non erano fortemente

diciamo così, non dico aggiornati

ma fortemente avanzati

adesso abbiamo sezionato

l'arteria mesenterica

stiamo cercando di recuperare

il più possibile il piano della vena

per portarlo

a coprire il più possibile

quella discontinuità

che si crea intorno alla sezione

dell'arteria, quindi

qua sono i nervi, si vedono bene qui

questi sono i sigmoidei

che chiaramente vanno sezionati

al di sotto dell'arteria e subito dopo cercare di congiungere il piano dell'avena qui eccolo qui

il nostro sacco erniario col piano dell'arteria in modo tale da limitare il danno di questa

dissezione se così si può dire e coprire tutto il retro peritoneo tutte le strutture nobili con la

nostra fascia di gerota. Io mi sono abituato a un certo punto di sezionare la vena mesenterica

inferiore, non proprio a ridosso addirittura sotto il bordo del pancreas ma qualche centimetro a

valle parlando di vene a monte perché in fondo credo che la mobilizzazione del corno sinistro

avviene lo stesso, non c'è problema

e d'altra parte

noi lasciamo qualche possibilità

di deflusso venoso

sul moncone prossimale

per noi ma distale per la vena

ecco

mi dice qua Ruotolo

l'osservazione è giustissima

ecco

perché ci arriva qualche vena giustamente

dalla parte opposta, io aggiungo

anche dalla parte opposta

ecco, scusa vorrei sapere il tuo parere

no no è giustissima

non c'è neanche differenza

l'unico problema

è che almeno nella tecnica che ho mostrato prima

e che spero di mostrare anche adesso

più seziono la vena

a contatto con il pancreas

più possibilità ho poi

di congiungermi con la retrocavità

per la mobilizzazione della flessura

ho capito

e quindi trovo più comodo sezionarla

il più in alto possibile proprio per avere

più spazio sul pancreas

ma solo per questo

per un aspetto esquisitamente tecnico

in laparoscopia

ecco adesso io ho coperto

con questa tecnica

perché poi c'è gente che

fa altre mobilizzazioni

e quindi chiaramente può benissimo sezionare

a valle

come dice lei

anzi a monte

ecco io siccome in open facevo prima

la doccia periodo con i testi di istra

e l'angolo

non avevo difficoltà

ecco qui dall'alto

Adesso io continuo questa distinzione, non bisogna mai dire che sono soddisfatto, possiamo fermarci, perché bisogna fermarsi quando si ha contatto con il colon discendente.

Vedete come lui sta spingendo la distinzione in senso medio laterale per arrivare verso la doccia periodocolica e poi è importante che la vena mesenterica giace in un piano più superficiale rispetto all'arteria, la quale viene dalla orta e perfora la gerota.

Quindi abbiamo visto come lui scende verso il basso però prendendo conto dei due diversi piani, della vena e dell'arteria.

La vena poi se ne va da sola a un certo punto e viene chiamata vena azigotica perché va per fatti suoi, cioè azico è una vena che non ci accompagna, la vena tiroidea media è una vena azigotica, la vena mesenterica è inferiore nel tratto che ha abbandonato le arterie.

A dire il vero la colica sinistra arteria accompagna la vena mesenterica inferiore per un tratto e quel tratto Traiz lo definì arco vascolare di Traiz perché vedeva correre il ramo ascendente della colica sinistra e la vena mesenterica inferiore.

Poi però la vena l'abbandona, se ne va sotto il pancreas a formare poi nel triangolo, nel quadrilatero del venoso etiro G, la vena ortola, puntola.

Senti un po', siccome la nostra generazione, cioè molto tempo fa, è cresciuta nell'idea che era stata proposta da una scuola romana che esistesse l'arteria dell'angolo sinistro, temeva in qualche modo che si potesse danneggiare l'interazione arteriosa dell'angolo sinistro sezionando l'arteria colica sinistra.

questo secondo me non è stato mai vero

e di fatti noi l'abbiamo un po' sperimentato

e quindi quella era un'osservazione anatomica

forse occasionale

forse diciamo così

non estensibile

all'anatomia sistematica

corrente

tu che ne dici?

ho interrogato

sono d'accordo prof

a me è capitato

in qualche decisione

che è praticamente una delle poche cose

che ancora so fa

che avesse veramente un calibro discreto, come può succedere a un'arteria epatica sinistra aberrante un po' columinosa, avete visto prima il professor Nuzzo nell'intervento prima, mi è scappato di vedere, che ha messo un crampetto sulla IRTL, che sarebbe l'arteria epatica sinistra aberrante, per vedere che riflessi c'aveva sul fegato sinistro,

ho visto che facevano a me sepatetomia e si preoccupava che 2-3 stessero bene segmenti.

Ora a volte è molto poderoso, allora magari un po' di prudenza, certamente sono valutazioni più anatomiche che anatomochirurgiche.

A proposito dell'epatica sinistra complementare, ti devo dire che io quando studiavo poco e operavo molto

Io la sezionavo sempre, non è successo mai niente. Poi invece quando ho studiato e ho visto che era grossa l'ho lasciata. Ho fatto bene?

Sì, vabbè ma insomma io credo che queste particolarità...

Quando è grossa va tagliata, è bravo. No, la destra non c'è problema, quella è fondamentale, quella che viene è la mesenterica superiore, quella è fondamentale.

scusa Ecorcione che ci siamo dilettati

in questo argomento diverso

no no

bellissimo

bellissimo

e poi sono d'accordo che qui

questa gastrica

è una gastrica supplementare

che poi si vede bene

sembra più grossa di quella che è

perché siccome sta nella pars

trasparente

come si chiama

la pras non condensa

la flaccida

del piccolo mento

e uno era impressionato

allora volevo

farvi notare che

tutta questa dissezione è stata condotta

senza coagulo

quindi solo con manovre di trazione e di condottazione

ci può essere ogni tanto

qualche piccola emorragia

da qualche microvaso

in quel caso si può perfezionare

con una piccola emossa

sia con una garzina che asciuga e basta

e siamo arrivati

è andato via

pronto?

come?

Corcione parla un po' più forte

perché adesso noi abbiamo un muro di maschio

eccoci eccoci

dimmi, allora che dicevi?

dicevo quindi con manore di trazione e di controtrazione

semplicissime

e siamo arrivati a individuare

il colon sinistro

quindi là ci siamo fermati

qui abbiamo il rene

e saliamo fino a individuare

se possibile

il parenchima pancreatico dal basso. Una cosa che ho detto prima e che mi piace ripetere adesso,

vi faccio vedere come questa dissezione portata dall'alto e condotta in basso è quella che ci

permette di proteggere più facilmente tutte le strutture retroperitoneali. Ok, qua c'è il

pancreas e a questo punto, fai vedere un attimo, è l'area di discontinuità come la chiamo io,

la nicchia

che è quella che

ok eccola qui

qui c'è l'arteria mesenterica legata

diciamo all'origine ma non è all'origine

è un centimetro perlomeno dalla orta

tutto il piano del

del gerota

eccolo qua

e quest'area di discontinuità

dove però chiaramente non c'è niente

i nervi eccoli qua

e allora a questo punto non ci resta

che legare la vena

e poi mobilizzare

si contrae un po'

Ok, permesso qui, un disettore per piacere.

Tu nell'ordine obbligheri e sezioni prima l'arteria che la vena?

Sì, diciamo che con questa tecnica è quasi obbligatorio sezionare prima l'arteria e poi la vena,

però se uno crede alla possibilità di diffusione per via venosa basta che mette una clip qui.

Ma questo professore veramente era all'inizio della paroscopia, c'era sempre questa diatriba che oggi insomma credo che tutti fanno così.

No, è superata, superata.

Nessuno di noi ha notato un aumento della...

No, assolutamente no. Era un'invenzione ematochimica, ematomorfologica.

Però capisco che per il procedimento laparoscopico conviene fare così.

sezioniamo la vena e si apre a pagina adesso lo spazio sul pancreas con la sezione della rete

della vena e ormai abbiamo la strada diritta io abbiamo eccolo qui il pancreas il mesocolon

io lo sollevo niente adesso lui vado a incidere il peritoneo portandomi a sezionato la vena e

e staccherà l'inserzione della radice del mesocolon dal margine in più del pancreas.

Quando uno dice inserzione, non dice radice, dice inserzione della radice che è a vascolare.

Ecco che sta cominciando a distaccare la radice del mesocolon dal margine in più del pancreas,

quindi la vena rimane in un piano più profondo, poi c'è il pancreas e poi la retrocapità e ti compare di nuovo lo stomaco.

Qui ho aperto la retrocavità, si vede la soluzione di continuo che guarda verso la retrocavità.

Si è fermata l'immagine, che è successo?

Franco, Franco, eccomi torniamo a noi, sì sì io ti sento, sento tutto qui, mi senti tu?

Sì sì io ti sento, ti sentiamo.

Franco, ti sentiamo?

Mi senti?

Sì, eccomi mi senti Franco?

appena so qualcosa ti faccio sapere

c'ho grosse interferenze

mi sa che lui

è il canale 4 della traduzione

30 giorni

allora che codec è quello 30 giorni?

codec 10

ok ma ora tutti

mi state sentire un attimo

ma volete avvisare

io ti sento

ti sento

allora siamo andati a preparare

la colica media, l'abbiamo sezionata

si

e l'abbiamo vista

adesso andiamo a preparare

solo l'ultima parte che ci resta

questo sottile velo

eccolo qui

questa è una chirurgia

quella del colon trasverso che raramente si vede

rappresenta un po'

la tomba del chirurgo

perché non si sa mai che cosa fare

qui è facile dire

Si asporta tutto il trasverso ma quando abbiamo tumori del colon trasverso difficilmente si fa una chirurgia di questo tipo perché almeno nella mia esperienza si preferisce o una emicolettomia destra allargata o una resezione dell'angolo splendido, dipende dalla localizzazione.

ma la sezione del trasverso sic et sempliciter credo che non so che validità possa avere

e adesso sto passando da destra a sinistra

Franco adesso stai proprio staccando tutto l'omento, tutto l'epipro

si si, completamente

è la chirurgia delle frontiere si chiama questa

e sai perché?

la chirurgia?

perché l'epipro si attacca allo stomaco che è l'intestino anteriore

si attacca al colon destro che è l'intestino medio

si attacca al colon sinistro che è l'intestino posteriore

e si chiama la frontiera dei tre intestini

ora mi sono usurito, non so altro e chiudo

mi hai sentito?

come non ti ho sentito?

è la cerniera tra tutti i segmenti dell'intestino

sezionata a quelle in effetti uno ha delle possibilità notevoli di movimento

mi sto elevando proprio, capito?

sei un grande professore

In tutto questo noi abbiamo un'altra diretta, sempre col Palazzini, in un'altra sala, questa volta per la parete, credo che Diego si sia preparato, che stanno di là?

Comunicazione di servizio, ok, adesso abbiamo il colon che è completamente, no no fammi dire di qua, se è vero, di qua, staccato dalle pipole, dal pancreas, ok, ok,

E a questo punto lasciamo la garzina, abbiamo lasciato la garzina su pancreas, lascia tutto e andiamo a completare la nostra distezione sulla doccia parietocolica.

Il professore Prete c'è sempre lì o no?

Sì, il professore Prete, ora te lo passo.

Perché mi ha fatto una...

Pronto?

Il professore Prete.

Posso essere qui? Siamo tutto orecchi.

Allora, siccome lei non parla mai a Bambera e mi ha fatto una domanda precisa, volevo capire il suo, invece, la sua idea sull'opportunità di iniziare da destra a sinistra e viceversa.

È facile chiedermi, voglio sapere da te, tu che fai e perché lo fai?

Se me l'hai chiesto fai esattamente l'opposto, credo.

Per la colectomia totale, generalmente preferisco andare da sinistra a destra. Qual è il motivo?

Il motivo è che la preparazione del colon trasverso si deve fare generalmente ad apertura della retrocavità, credo che tu condivida questo.

il colon trasverso

l'ho fatto per ultimo

ora

aprire la retrocavità da destra

è più complesso

che aprirla da sinistra

credo che mi darei ragione

perché quando si fa la colectomia

sicuramente

si isola la flessura e si apre

la retrocavità

degli epi

però come hai visto

il problema è che tu sei un fuoriclasse

e noi siamo mortali e allora grazie no no no ma te lo dico senza piageria di nessuno sai che non

mi appartiene questa cosa ora devo scoprire dovendo scegliere per questo solo motivo perché

Perché si apre bene la retrocavità da sinistra e quindi si può fare la radice del colon trasverso e andare verso destra.

Quando si arriva alla metà destra, diciamo, del colon trasverso, si passa da destra a sinistra.

Questo è il concetto.

Ma è una caratteristica mia, credo che faciliti un pochino la procedura della cavità.

Sì, come ti ho risposto io.

come ti ho risposto io

in effetti è un fatto veramente soggettivo

è soggettivo

assolutamente

volevo capire se anche per te era la stessa motivazione

se tu da grande esperto

ne avevi un'altra che chiaramente

potevo rubare e fare mia

ma vedo che non c'è quindi vabbè

comunque

perciò ho promesso non parli mai a Bambina

la preparazione del retroperitoneo

è tra le più belle

che io conosco

l'isolamento

grazie, grazie, Fernando

assolutamente

ridono il

microfono

agli esperti di anatomia

dettagliata

sono di nuovo io

Corcione, di Matteo

eccomi, eccomi

allora io scusa ma ho avuto una diversione

sono andato a salutare

Melotti che stava facendo

una DOR

una Hellerdor

ah bene

ebbè il presidente va onorato

allora come prima

ho cambiato solo adesso la posizione

di questa armonica

che entra da un trocar laterale

perché in questo modo

mi permette di accedere

perpendicolarmente su questa linea di sezione

non so se ha visto abbiamo

sezionato la colica media

abbiamo separato completamente il colon

dal pancreas

e adesso ci accingiamo a fare l'ultimo step dall'alto

e poi andremo verso il mesoretto

anche qui abbiamo messo la nostra garzina

che ci farà da guida sul pancreas

tu apprezzi molto le garzine

l'ho vista parecchie volte

questa garzina segnaletica

si si si

dà un senso anche di protezione, di pulizia

Però ho notato che rispetto alla open surgery, quando si intinge molto di sangue, poi non è più significativa dal punto di vista emostatico.

Ah no, no, è chiaro, perché è piccola in genere.

È piccola, è piccola, poi ha grandi maglie.

Eccola lì.

Eccola qui e ci indica la linea da seguire.

Sì, signore.

Verso la parete della grande curva dello stomaco, eccola qui.

Protegge il pancreas in basso.

e io so dove andare, cioè qui

e la milza è per conto suo

in alto a destra

esatto, la milza non l'abbiamo neanche vista

è per forza perché tu lavori su un piano

differente

dal polo inferiore

siamo lontani

abbiamo lasciato tutte le inserzioni epiproiche

sul diaframma, sulla milza stessa

perché lì c'è

una congestione di fasce

ci sono due o tre fasce congenite

che si intrecciano

ma proprio sull'angolo splenico, quindi è complessa la cosa.

Infatti abbiamo una piccola perdita di CO2, ok, fammi entrare qua,

e il colon adesso comincia a ballare da tutte le parti.

Ecco qua, ecco qua, ecco qua, tutto libero.

La garzina la togliamo, lascia un po', ok, tieni qua, tutto il gerote è integro,

oh scusa, aspetta, aspetta, fammi la cacciata.

Laviamoci. Possiamo adesso avere il Trendelenburg spinto. Togliamo prima la garzina. In questa fase adesso, solo in questa fase, posizioniamo il paziente in Trendelenburg. Vediamo un attimino tutto ok. Uno sguardo finale e poi scendiamo giù.

ok adesso ultracisione a me si trend ellenburg per piacere via tutto un trend ellenburg ok va

bene così allora adesso prenditi il meso sigma qui mi date una calzina pulita piglia qua una

calzina pulita qui prende il meso sigma ecco grazie prendi il meso sigma e solleva perfetto

adesso vai qua potete cortesemente ok dammi un attimo a pulire questa giovanna vai qua c'è una

macchia cerchiamo di darvi le migliori immagini e adesso scendiamo verso il retto vai qua perché

vedere bene qui, meglio laterale, lascia un po', vola tutto, ok, c'è un accollamento che non so come

definire, qui conviene liberare qui, ecco qui dal peritoneo, eccolo qui, così siamo più liberi poi

di agire dall'altro lato, sono questi accollamenti peritoneali che qualche volta danno fastidio, è

È opportuno non andare direttamente a sezionarli, ma mobilizzare questo grassetto.

Ecco qui.

Solleva un po' qui, voglio vedere un attimino.

Prendi adesso il... vai, vai.

No, no, no, il mesosigma, qui.

Qui, qui, qui, qui.

Qui, qui, qui, qui.

No, qui sempre lo stesso.

Scendiamo adesso verso l'Holly Plane descritto da Hilde.

Anche qui dovremmo cercare di coniugare l'aspetto vancologico, qui non c'è grazie a Dio sul retto, quindi piuttosto quello funzionale è il motivo per cui andremo poi a lasciare quella metà un po' la rettale.

Per fare un'annotazione storica, il piano Only Plane di Hild, che noi tramandiamo con il nome di Hild, era già stato segnalato da Bastianelli alla fine dell'Ottocento, il nostro Bastianelli l'aveva già segnalato, aveva capito già che era un'area di scarso se non nulla sanguinamento

E quindi ricordiamo anche Bastenelli, Giordano eccetera che si sono occupati di tutta questa anatomia anche fasciale del piccolo bacino.

Grazie prof, è importante.

No, no, grazie, no, no, per carità, io mi sono permesso di dire questo perché una volta tanto facciamo anche onore un po' agli italiani, che lavoravano molto bene, furono i primi a introdurre dall'America l'amputazione ad domino perineale del retto.

esce un po'

vogliamo preparare adesso due pinots

chi ci sta Ersilia?

allora qui

vedete abbiamo il plesso di testa

che va, lo stiamo seguendo

in questo piano

di dissezione, chiamiamolo

nerve sparing perché cercheremo ovviamente

di salvare questi nervi

non è vero che nelle donne non servono

ok molla un po', andiamo dall'altro lato

così, lascia lascia

ecco qua, solleva un poco qui

Un po' a destra e un po' a sinistra, prima di approcciare poi la parte posteriore del retto extraperitoneale.

L'utero non l'ho neanche visto, non credo che sia enorme, ma vediamo se vale la pena metterci un punto.

Vediamo un po'.

No, l'utero non è enorme.

Vediamo un po', vediamo un po'.

Ok.

Conviene sempre metterlo in trazione, non è enorme.

Allora, un aghetto.

Un aghetto.

Tieni qua.

No, no, il mesosigma, questo, questo, ma è lì.

se si lascerà lì siamo fregati

ok, stringi e solleva

solleva, senza tirare, sollevare

solleva, perfetto

andiamo a lavare, ok

molto preciso

la garzina, la garzina dov'è?

mi davate una garzina pulita

per piacere

lavati

ok

andiamo a sollevarci

E adesso qui posteriormente siamo nello spazio extraperitoneale, ci ho sollevato il meso retto con una garzina,

questo, ripeto, insisto sul concetto che non è in questo caso un intervento oncologico sul retto,

però rispettiamo i criteri di questa chirurgia con l'unica differenza che ci fermeremo un poco prima della discesa sul pavimento pervico e penso che adesso poi verifichiamo dopo.

Allora, date un maduffolino alla dottoressa, c'è uno studio della società francese di ricerca in chirurgia a proposito dell'uso che è un po' criticato da molti dell'ultracisino per questa chirurgia

e hanno fatto uno studio randomizzato, un gruppo francese capeggiato, chirurgo di Bordeaux che si chiama, Rulli,

e alla fine di questo studio, tracision versus crochet versus, adesso non ricordo qual'altro sistema,

praticamente non c'è la differenza per quello che riguarda le frazioni della fascia perilettale e

lesioni nervose quindi è l'unico lavoro che io conosco che ha dimostrato che anche in questo

campo l'ultracisione può essere utilizzato. Allora adesso ce ne andiamo lateralmente verso destra e

E poi approderemo allo spazio retto-vaginale, come ultimo.

Molla poco poco.

Molla poco poco.

Esci, esci.

Prendi qua l'utero.

E c'è un po' di...

Da lavare.

Comunque mi sembra che stai andando piuttosto in basso, eh?

Verso il cosiddetto, erroneamente, piano pelvico.

Il piano pelvico.

Il mio obiettivo è di raggiungere i 7-8 cm dall'ano, quindi devo comunque scendere nello spazio extraperitoneale.

Ripeto, la ragazza ha i primi polipi a 12 cm, per cui con 7-8 siamo a 4-5 cm di sicurezza, diciamo, teorica.

Sì, ma sono quelli del retto, quelli del retto sono molto piccoli, però sono i più pericolosi.

Non hai superato ancora la bandelletta, la fascia retto sacrale, non mi pare, vero?

No, no.

Ecco, e allora sei sopra i 5 centimetri.

Sì, sì, sicuramente sono ancora sopra i 5 centimetri.

Perché non si è vista ancora la bandelletta.

e io spero di non vederla

nel senso di fermarmi

prima, un poco prima

no, non si vede ancora

vediamo un po'

se scendo qui la vedremo però

intanto voglio vedere

c'è qui anche il mio

proctologo endoscopista

che eventualmente ci fa anche

una rettoscopia per essere certi

ma basta il suo dito che è millimetrato

c'è un dito millimetrato

ah bene

Bene, quindi intorno ai 7 centimetri dovrebbe essere, salvo che non sia molto alto, lui allora avrebbe un dito maggiore.

7-8 centimetri lui è millimetrato, l'abbiamo tatuato.

Sì, sì.

Ok, lascia, dall'altro lato, entra con la...

Quando si incontra un utero fibromatoso in una donna non fertile,

a questo punto è legittimo

fare anche la esterctomia

oppure no, secondo te

una domanda di ordine medico

legale

bella domanda

io lo facevo

di principio

erano altri tempi

anche perché poi era più comodo

operare, diciamo la verità

certo, alla fine

però oggi vi metto a vedere un uteranatone

ecco lasciamo gli uteri dove stanno

mi fa ricordare che adesso

pochi giorni fa

è venuta da noi una signora

operata da un mio collaboratore di corecistectomia

la paroscopica

tutto bene

in corso di intervento

lui trova un linfonodo

biancastro

proprio quasi a livello

del lilo corecistico

per cui trova naturale e spontaneo

perfetto

la signora va a casa

poi viene richiamata perché l'esame istrologico

linfoma basso grado

la signora è venuta

arrabbiata dicendo che noi abbiamo fatto

un intervento che lei non voleva

ho capito

ma non so come andrà a finire

però mi credo sono stato

mezz'ora a cercare di farle capire

che è stata una fortuna per lei

averlo fatto

e non so però come andrà a finire

quindi questa è la realtà in cui viviamo

Beh questo è grave eh? Eh sì, qua veramente è grave. Qualunque cosa fai sbagli. Non diciamo poi se avesse scoperto il linfoma dopo... Ah esatto. Avrebbe detto mi hanno messo una diagnosi.

Sì, infatti. Perché non me l'avete tolto? Oppure hai detto perché non me l'avete tolto?

Tu adesso qui a sinistra stai arrivando al livello al quale sei arrivato a destra, dico bene?

Esatto, io più o meno cerco di muovermi quasi nello stesso modo.

Questa è la parte superiore, la parte prossimale delle cosiddette ali del retto.

Che esistono?

no? Parrebbe di no

infatti tutti quelli che hanno

studiato molto accuratamente

l'anatomia del retto e dei legamenti

alla fine dell'ottocento, principio

del novecento, non hanno fatto

questa distinzione, probabilmente

siamo noi che li dissociamo

e li creiamo, probabilmente

ma comunque non mi sono mai preoccupato

c'era

no infatti, all'epoca c'era

anche un certo ruotolo

che invece

non recente

non recente

sempre da quelli che le ha citate

diciamo una cosa

diciamo una cosa perché

poi uno, allora, posteriormente

tu hai scollato il complesso retto

meso retto e si vede giù in fondo

una struttura biancastra, bianchiccia

tesa dal sacro

al retto, quella è la fascia retto sacrale

e se la

di pani, piccina piccina, vedi rosso

che è il piano degli elevatori

davanti c'è il setto retto vaginale

oppure se non vuoi lo spazio retto vaginale d'accordo, ma quando tu prendi il retto col mesoretto e ti porti verso destra e verso sinistra c'è l'arteria rettale media, un'arteria non va da una parte all'altra, un ergo non va da una parte all'altra se non c'ha del connettivo che la supporta come l'esercito non va se non c'ha il genio.

Ora, sui lati del retto, quando un giovane dovesse dissegare il retto, chiamali ali del retto, chiamali legamenti di ombredan, chiamali come di fare, uno non ha quello scollamento facile che c'è dietro, ma c'è un'area di addensamento connettivale che vede.

l'emoridaria media molto presente

a volte grande

i nervi a destino rettale

che vanno dal presso pelvico lì

ci aggiunge anche

dell'addenzamento connettivale

descritto da tanti

voglio dire che anche se uno

su questi nomi non è che deve

incaponirsi per dire sui lati

c'hai delle problematiche che sono

queste, davanti c'hai

problematiche che sono queste e così via

ti faccio un esempio sulla

Delonvillier nel 2006 ancora discutono

Che cos'è? In ginecologia, ad esempio in Austria, a Vienna, Longo, dicono che non c'è il setto retto vaginale. A Eastbrook c'è un setto retto vaginale talmente bello che c'è anche delle fotografie, microscopie elettroniche fondamentali dove c'è il nervo, la Madonna, un sacco di roba.

e c'è l'altra città Graz dove 2006 dicono cose intermedie

allora io che non so nessuno dico sempre questo

tu devi avere dei punti di riferimento sui lati del retto in basso

4 cm sopra il piano degli elevatori dove c'è il plesso pelvico

che uno si deve mettere in capoccia che c'è senza vederlo

sa che da lì transita verso il retto l'arteria letale media

o emorretaria media che è molto più frequente di quello che sembri

perché non nasce sempre dall'ipogastrica

ma da rami dell'ipogastrica

come la vescicale, la vaginale e così via

è molto più frequente

allora a quel punto come sento dire

la fascia del retto non ha orifizi

domanda a questi professori

scusate come c'entra nel retto

l'emoridaria media

come escono le vene

come escono i linfatici

quindi un pochino più

anche perché io vedo operare

gente di voi bravissima

che mette la rete per regnaia tale

gente altrettanto brava

che non ci pensa per niente

per me siete tutti e due bravi

ma le cose vanno viste in un modo più duttile

voglio dire un esempio

no

si

comunque il settore retto vaginale

esiste e ti dirò

che ha anche delle caratteristiche

anatomiche che sono

caratteristiche cioè a dire nella parte

superiore è denso

è denso e

solidale con

con l'utero

con la vagina è corretto

nella parte invece

dopo due o tre centimetri

la parte medio distale diventa

uno spazio, un tessuto lasso

che facilmente si lascia distendere

adesso sentiamo

che cosa dice

io ho delle bellissime figure

di due ginecologi paleritani

che hanno fatto delle dissezioni

stupende del setto retto vaginale

e allora qui si vede

molto bene, c'è altre belle figure

in cui non si vede

Io ho provato anche con una dottoressa che si interessava di fettini, di adulti, eccetera, come con le persone, eccetera, variano.

Allora quello che io dico, pur essendo un tipo nozionista, perché non c'è altro da fare, che è uno che dovesse imparare a fare il chirurgo, guarda che davanti c'è la parete posteriore della vagina,

Cioè trovi un setto bello, brutto, ricordati che tu devi rispettare la parete posteriore, poi possiamo discutere come sul tronco di L, possiamo stare veramente un'ora a parlare di queste strutture, ma poi nel concreto quello che troviamo, ma sappiamo le cose, cioè decidiamo in base a una certa conoscenza che è molto aperta a tutte le soluzioni, purché siano valide e oneste.

Allora, solleva un po' bene qua.

Ecco io stavo dicendo che a ruotolo per averne una conferma ma l'ho ricevuta, cioè dire che il setto retto vaginale poi nella donna rappresenta quello che è per l'uomo il dénombillé e quindi in forma ridotta, in forma chirurgicamente più marcabile, esiste e può rappresentare un punto di riferimento

Per l'anatomia della regione, del posto, del sito, insomma.

È importante questo, perché se ammettiamo che non ci sia il setto retto vaginale,

dobbiamo ammettere che il tumore del retto anteriore e sottoperitonale è più grave che nell'uomo, cosa che non è.

No, no, no, c'è il lacerato un po' bipolare.

Allora, da lavare un po' per piacere.

Ma perché l'ha messo?

Togli tutto, togli tutto. Io volevo un attimo il nostro milker per capire. Entra, entra, non lo da lavare perché siamo sporchi.

Io a questo punto richiamerei l'attenzione dei colleghi molto giovani sul fatto che trattando della parte anteriore del campo operatorio, cioè dividendo, separando la parete anteriore del retto dalla vagina oppure dalla prostata

e tirando molto sul retto a monte si provocano delle pieghe, dei ripiegamenti anteriori al retto

che possono essere scambianti per semplici lacinie e quindi bisogna stare molto attenti a non lacerarle

perché in questo caso si può entrare dentro il lume del retto, cosa che è capitata anche nelle migliori famiglie

e per le migliori esperienze

quindi il retto non bisogna tanto

tirarlo su

o perlomeno tirandolo bisogna avere

la nozione

della possibilità che

queste pieghe

corrispondano a delle

pieghe della parete rettale

che si possono acerare ove noi andassimo

a tentare

di in qualche modo deliberarle

da ridurle

questo succede naturalmente soltanto

per la parte anteriore del retto

che è quella più fissa e più corta

e più pericolosa

sia sotto questo aspetto sia per quanto riguarda

la gravità e la diffusione

locale anche del retto

che possono avere invaso

la vagina

prevalentemente la vagina

Sì, fermiamoci un attimo

abbiamo un problema di gestione

del paziente perché

hanno visto una posizione

del braccio che

ci dà fastidio

no ma così la facciamo

la lesione radiale

e però la lesione del brachiale

invece del radiale

peggio ancora

bisogna fare

molta attenzione

questo lo vado a dire sempre

perché il paziente in laparoscopia

soprattutto qui

un intervento lungo nel quale

tutta l'equip ruota

il paziente ruota insieme all'equip

in tutte le posizioni

o lo si fissa in un certo modo bene

o alla fine o del radiale o del brachiale

comunque poi possiamo avere una lesione

noi ne abbiamo avuto una

la dottoressa Esposo mi guarda con

è l'unica lesione che abbiamo avuto

purtroppo dal punto di vista legale

è responsabile di chiudere

perlomeno in prima battuta

è in prima battuta

in seconda battuta sei condannato all'anestesista

in terza battuta allo strumentista

poi saranno assolti tutti

ma comunque

però andiamo sui giornali

manale intervento

il paziente esce

quindi chiedo scusa per questo momento

di pausa

è importantissimo

prima il rispetto della malata

infatti, la diretta

tu hai detto una cosa molto giusta

cioè a dire che gli spostamenti

del malato poi favoriscono

necessari per l'intervento

favoriscono eventuali

diciamo così

depiazzamenti

dell'originale fissazione

con

cuscinetti

con garza

eccetera

infatti lo stanno praticamente

riposizionando

è una posizione protetta

perché cosa?

aspetta

certo in questa posizione non è facile

però forza, noi ci siamo fermati completamente

basta raddizzarlo un attimo

e siamo a posto

Io ho l'impressione che tu sia abbastanza profondo, eh Corcione?

Sì, adesso ho chiesto infatti al mio prototolo di andare a vedere, però siamo un attimo imballati.

Ho capito, ho capito.

Attenzione anche ai fili.

Perché non ci sono le vescicole seminali, sennò sapremmo a che altezza siamo arrivati.

Eh, infatti.

La vescicola è a 5 centimetri circa.

stiamo comunque nello spazio extra

quindi già ci avviciniamo

siamo riusciti?

ma scusate io dove mi metto?

io come mi metto così?

deve stare lungo il corpo

se no io non mi posso inserire

si fissa lungo il corpo

che se no io non entro

e così da più fastidio

no non ti preoccupare

lascia, lascia, lascia

fammi spostare proprio così

no io raccontavo che

noi abbiamo avuto una lesione del presso brachiale

con

conseguenziale

denuncia a medico legale

tipo civilistico per fortuna

e la quale non sappiamo neanche

poi non le seguiamo

neanche più queste cose

non siamo neanche documentati come va a finire

ma va a finire sicuramente a un risarcimento

da parte delle assicurazioni

devo dire anche giustamente perché un paziente

che si opera di micolettomia

e poi se ne esce con una paresi

che ha recuperato, abbiamo saputo, però è comunque un disagio non prevedibile.

Non so neanche se è segnato nel consenso informato una complicanza di questo tipo.

Purtroppo, allora massima attenzione.

Appena abbiamo visto che c'era questo problema del braccio ci siamo fermati.

Togliete la lateralità così sistemate il braccio.

Ci va a notare Stancanelli che anche se è segnato sulla dichiarazione dell'ammalato per accettazione dell'intervento, praticamente non vale ai fini legali.

Ah sì, sì, certamente. Approfitto questo momento per ringraziare anche tutto il mio gruppo, il mio staff.

A stamattina, domani, senza interruzione, senza essere pagati, senza rimborsi, senza straordinario.

Però con forti prospettive di carriera, immagino.

No, no, gente motivata, devo dire, altrimenti non si potrebbe fare quello che facciamo.

se qui o si amano o non si fanno

infatti

siamo al pit stop della Ferrari mi dicono

però il pit stop della Ferrari è più rapido

guardate il braccio non mi piace

deve essere fissato bene

se no questa signora

sì dunque 1, 2, 3, 4, 5, 6

6, 7, 8, 9

9 vanno

c'è possibilità di variare

no ma noi non variamo perché vogliamo

vederti fino alla fine

grazie prof

ci siamo? ok

abbassiamo il tavolo e ridateci la lateralità

ci siamo

abbassiamo il tavolo, il piacere, la posizione

un attimo adesso

l'aspiratore

Trendelenburg

Trendelenburg

ok, basta così, grazie

la lateralità, sì

allora, ok, basta così

piglia un po' qua

ok, solleva soltanto

senza tirare si qua posteriormente sono arrivato credo abbastanza giù anteriormente voglio vedere

bene la vagina solleva bene senza affossare eccola qui questo è il piano vaginale attenzione

Adesso mi chiedo dove stiamo, quando ci manca, se ci regoliamo, un po' di bipolare, allora il tuo ditino, lo vedo solo, vagina, dove? Ok, metterlo dentro, eccolo qua, si vede il tuo dito, te lo sento.

quindi sarà 6 cm

quindi un po' più su

il dito millimetrato

il dito millimetrato

mi dice 6 cm

quindi io posso prepararmi

volevo però prepararmi

meglio

la vagina

toglimi questa cosa davanti agli occhi

no no no tu

scusa il polipo più distale

a che distanza era?

12 cm

E allora sei in una zona tranquillissima.

Sì, sì, sì.

No, è dare anche poi la possibilità agli endoscopisti di controllare nel migliore dei modi.

Basta poi fare una rettoscopia ogni sei mesi all'inizio.

E dopo anche più raramente.

E poi ogni... sì.

La mamma ha avuto un tumore, una polipesi cancerizzata, massivamente cancerizzata.

Se ne accorta per questo, non sapeva di averlo.

E poi, mentre stava quasi per guarire, nonostante tutto, da questa malattia, ha sviluppato un tumore dell'ovaio, dalla quale però non è uscita fuori.

Io vedo le carni del pupo rettale in fondo, vedo bene?

È un pupo rettale, sì.

Si vede bene, no? In fondo.

Qui stiamo sul piano vaginale, questa...

Sì. No, io parlo posteriormente in fondo, si vede, il pupo rettale.

Sor Corcione, per dipanare la vagina dal retto, se uno di quelli bravi mette due dita nel fornice posteriore, le spinge in avanti, magari propone il fornice come una cosa che si porta nella pelvi,

cioè due dita in vagina come faceva il professor Ribotta, le gira verso l'alto e quasi che tu ti invita a scollare, ma non so se si può fare.

Si può fare.

Che cos'è qua?

Sì, sì, come no.

È aperto.

Metti il dito in vagina.

Si cambia il guano.

Comunque la vedo bene qua io, eccola qui.

Sì, sì, si vede molto bene il passaggio.

Eccolo qui.

Un po' da lavare per piacere.

Eccola qui, adesso si vede bene proprio.

La voglio preparare un po' perché molte volte nella suturatrice rimane un po' di vagina

e poi abbiamo delle noiose sequele.

Eh sì.

Vai, entra. Riesci?

Siamo ancora nel punto in cui la vagina è ancora aderente al retto, eh?

Quindi è il terzo superiore della vagina.

Sì, infatti, qui è aderente.

Eh sì, un po' aderente. Ecco, adesso forse si sta sciogliendo un po' questa aderenza, eh?

No, no, è vero.

Ah, mi dicono che non si può mettere il dito in vagina in questa sedia, ragazza.

Ah, ah, va bene.

Meglio così, è più elegante, perché quello che è suggerito da Ruotolo

era molto utile ma poco elegante.

mi date un attimo il trasciso

no, Franco però

essendo questa una vergine

che si presenta all'intervento di questa portata

il chirurgo che possa disporre

in modo aerotico

senza di una vagina

per poter, insomma

deve essere consentito nel consenso informato

cioè

uno mica va a fare una manovra

immorale

anzi super morale

è una famiglia molto particolare, molto religiosa, molto integralista

la pelle gli piace di più

andrebbe scritto nel consenso informato

quando le cose le posso rispettare

rispetto al di là di quello che può essere

arrivo comunque a prepararmi

No, no, ma mi preparo, rispetto alla religione, per i suoi principi, me lo preparo qua, vedete?

Benissimo.

Quindi diciamo che la tua idea ovviamente è valida dal punto di vista pratico, come diceva giustamente il professore Di Matteo, poco elegante se vogliamo chiamarle così.

Però con l'uomo.

Però se riusciamo a soddisfare l'utile direttevole siamo più tranquilli e più contenti.

Ok, datemi da lavare.

Adesso credo che la vagina l'abbia abbastanza preparata.

Potrei poi mettere una sudoratrice anteriormente da lavare.

Domani basta colon, eh?

Adesso si stacca meglio la vagina, eh?

Adesso è più ancora evidente.

Eh sì, sì, infatti.

Si stacca meglio, eh?

Diciamo che io posso poi inserire la suturatrice qui dove abbiamo visto prima il dito

Sì, sì, un po' sopravvagina in modo che si scongiuga

Un po' di bipolare

Un pericolo della fistola lettovaginale

Sì, della suturatrice, noi abbiamo avuto qualche fistola

Sono antipatico, bene, le ragazze poi sarebbe una tragedia

Non va ragazzi, adesso sì, da lavare

C'è ancora una terenzuola in mezzo, ecco quella che tu stai scindendo adesso

Ah, bene, bene

adesso questo può saltare tutto

via

adesso ancora lateralmente a destra

ecco esatto qui

c'è ancora qualche ancoraggio

ragazzi non funziona la bipolare

vi vedo che frigge

frigge

qualche volta

ti è capitato

facendo questa manovra

di isolamento anteriore del retto

di avere qualche lacerazione

non a livello del tumore

proprio la generazione del retto sano sottotumorale

perché può capitare

purtroppo sì

perché a questo punto anteriormente

il retto è fisso e sottilissimo

specialmente

è il motivo per cui ho preparato

ecco esatto

ecco perché la placca

della denonviglie

è meglio lasciarla

aderente al retto

dove si possa

cioè

nei casi in cui non ci sia un tumore anteriore

è chiaro

Deonvillier oppure

una delle fasce di Deonvillier

perché lì è una fascia

composta da più lamelle

poi è complicata la cosa

e noi ci mettiamo a parlare di questo

perché andremo lontano

poi c'è il ruotolo che sta lì pronto

sì appunto, ma pronto

io

molto tempo fa, qualcosa mi ricordo

ho letto i lavori di Deonvillier

e anche di altre

che hanno illustrato le fasce

pelviche

la cui esatta descrizione

attualmente ancora non esiste

basta pensare

alla classificazione

alla nomenclatura chirurgica generale

e alla nomenclatura degli ostetrici

che è completamente differente

sì sì

una delle discussioni

sì una delle discussioni

che ricorre sempre

quando facciamo i corsi colorettali

a Strasburgo

tra esperti

e intanto che cos'è la denoviglie

è questo più o meno

ormai tutti sono d'accordo

ma soprattutto come si aggredisce

la denoviglie

quando conviene sezionare il foglietto

anteriore, il foglietto posteriore

attraversarla, fermarsi

è uno dei punti

che guardi nella chirurgia del RET

come no

tanto più se per caso

il tumore è anteriore

e quindi esige una conoscenza perfetta

è una sportiva

infatti

perché è

la struttura più vicina al tumore

nel caso in cui ci sia un tumore aperto in anteriore retto

allora bisogna portarla via

a placca insieme al retto

ma la regola è che si debba

in linea di massima togliere

la parte che riguarda

sul versante rettale

perché un video in genere non è una sola fascia

è composta da più lamelle

giuste apposte fra di loro a qualcuna anteriore anche in mezzo alle vescicole seminali alla

prostata un po di di lavaggio poi è una cosa che raccomando magari ai giovanissimi questa volta se

tu permetti voglio fare è che quando leggono sui trattati di grandi professori di chirurgia che

che hanno descritto questo intervento e hanno parlato di aponeurosi prostato perineale.

Bisogna dire che si chiama prostato peritoneale perché collega la prostata allo sfondato sieroso.

Questa è una cosa fondamentale perché sembrerebbe una banalità,

ma purtroppo alcuni nostri testi ancora riportano questo grave errore nomenclativo

che dimostra come sia stata per un certo tempo trascurata la vera essenza anatomica, morfologica delle nonvie.

Ok, ho trasciso, siamo praticamente arrivati.

le ultime

qua o ci fermiamo

o ce ne scendiamo sul pavimento

pervi come dice il professore

di Matteo

qui dobbiamo preparare

il mesoretto, un'altra garzina

per piacere, una la teniamo lì

le vertate lì sopra

un'altra la mettiamo dentro

qui mi vado a preparare il mesoretto

e poi mettiamo la nostra

suturatrice, dai

Ok, buccia di scisio e garzina, garzina, non vedo...

Franco, mentre ti inseghi, un'altra cosa in ordine a queste piccole così carelle banali, però fai conto, quando tu stai sui lati del complesso retto-mesoretto, al di sopra del piano di liberatore, sui lati, tu sai che sulla pelvi, sulla parete laterale della pelvi, due o tre centimetri sotto il retto e lì c'è il presso pelvico.

Allora uno che opera, io voglio dire guarda, tra la parete laterale del retto mesoretto e la parete pelvica cerca di stare equidistante e se senti qualche cosa come l'arteria rettale media, chiediti attento, cioè questi nomi devono andare al di là del nome ma rappresentare un punto di riferimento chirurgico.

prendiamo lo scollamento mesorettale

posteriore, se tu vai troppo

sul sacro puoi ferire quelle vene

allora ecco che ti tieni qui distante

tra il sacro e il retto

poi dopo se ci sono nomi di persone

che hanno contribuito, che hanno fatto

uno infiora la cosa

però alla fine dice

c'ho questo che mi mette paura

la parete posteriore della vagina

il plesso perdico, le vene più sacrali

questo è quello che alla fine deve rimanere

questa è la chirurgia

che mette paura per tante cose

sì, per molte cose

e comincia dall'alto

cominciamo con il simpatico

paraortico

fino ai rami

che vengono fuori

dal presso pellico

e che vanno anteromedialmente

verso la prostata

ecco

la vagina la teniamo ben lontana adesso

sì, sì, ormai è lontana

si è molto sottigliato il mesoretto

ecco

si è molto reassottigliato

in modo che la suturatrice

può

paradossalmente più lunga e difficile

la distezione a questo livello del mesoretto

che chiaramente sul pavimento

molto più rapido

ebbene nel pavimento non c'è più

il mesoretto quindi il problema non esiste

qui c'è invece

meglio l'eccessione

totale questo

si capisce, è più rapida

è più rapida

raso

elevatori è più rapida

mi date una

bipolare però che funziona

per cui

ho sempre sostenuto che nel retto

sottoperitoneale conviene fare

omologare l'intervento

farlo sempre a livello degli

elevatori

quando c'è l'aspetto oncologico

preeminente sicuramente

No, io parlo di oncologia.

Qui una ragazza?

No, qui non c'è proprio questo problema immediato, quindi va bene.

Ma in caso di cancro nel retto sottoperidionale devi fare la sezione del retto sugli elevatori e basta.

Così viene fuori un intervento perfettamente regolato,

senza perdere tutto il tempo a stare a sezionare il mesoretto, le ali del retto, eccetera.

Sono d'accordissimo, prof, come sempre.

Mi date un po' di acqua calda? Acqua calda. Ok, qua sudoratrice verde, laviamoci prima, c'è ancora da perfezionare questa preparazione. Il retto è comunque spesso questo livello, è comunque grosso.

Ok, qui forse c'è ancora qualcosa, allora qua davanti pure qualche cosina, circondiamola adesso, vediamo un po', qui ce l'abbiamo in mano, qui ok, qui dietro pure credo che vada bene, dall'altro lato a sinistra, piccole cosette ancora.

che abbiamo la 60 qua verde ok datemela allora la vagina si vuole mettere il dito adesso vediamo

esattamente allora questa qui aspetto voglio ancora solleva solleva solleva no no ok ok

la gallina stasera vagina protegge una vagina e questo è il retto che dobbiamo sezionare via dai

dai, ok, togli questo, togli il tamponcino, tamponcino dentro, via, tolto, ok, cosa è?

Adesso mettiamolo lì qua, allora la suturatrice entra dal trogarso pubblico, non tutti sono

d'accordo, ritengo che c'è poca differenza, ma molte volte quella piccola differenza può

fare la differenza perché vedete come scende più prossima più direttamente rispetto al retto

piuttosto che venire da lontano e poi la possiamo articolare ok vediamo adesso col ditino quanti

centimetri perfetto conferma tutto il notaio allora via sezioniamo prepariamo un'altra

carica e poi dobbiamo solo sperare che la nostra ansa scenda bene via raddrizza

Fai vedere? Sì, fai vedere? Sì, sì, dammelo un altro, come è breve anche.

Ok, siamo a, secondo il dito millimetrato, siamo a 6-7 centimetri, quello che vogliamo, forse un centimetro in più potremmo lasciare, vabbè.

Sì, gira un po', togliamo le garzine per piacere, adesso togliamo le garzine, lascia un po'.

Allora, abbiamo una garzina qui e un'altra garzina, l'altra garzina eccola qui

Datemi un po' da lavare prima, esci poco poco Felice

Il plesso eccolo qua, eccolo qui a destra

Ok professore, datemi di togliere la garzina

Adesso rimettiamo tutto dentro, invece di tenere repertato il retto come facciamo normalmente dopo questa chirurgia

Andiamo, questo te lo prendi tu, togliete la lateralità per piacere

E rimettiamo l'anatomia a posto. Questa a sinistra. Ok. Perfetto. A sinistra, a sinistra. Ok. Adesso andiamo sulla destra. Ecco qua. Voglio far uscire fuori l'ultimanza, non il retto, in modo da averla poi...

Allora, vedi che torce, torce, torce, torce. Vediamo un po'.

No, questo è il volumetro, qui deve essere così. Ecco, aspetta, uno, ecco, adesso è uno.

Ho acceso l'asse, questo è l'appendice che ormai è necrotica e qui è l'asse.

Fammi vedere se ho l'asse com'è, l'asse com'è, questo qui.

Quindi se io la porto così fuori, questo è l'asse diritto.

Ok, teniamo queste due, tieni il circo, tieni il circo, no no no, stai bene, tieni il circo repertato, l'appendice, ecco qua, ok, adesso, via, le soffriamo e immagini esterne.

Sì, tutti e due repertati

Tutti e due repertati

Sì, sì, tutti e due repertati

Via, le soufflate

Solida mini-laboratomia

Pistole elettrico

Asciuga, pinza, asciuga

Dai, divergatori

Vediamo quanto va

Grazie

Da lavarci

No, no, bisogna sezionare le anze

Ok, lava

Verso di me il tavolo

Basta, ancora, ancora

Vai, vai, vai

Ancora, ancora, ancora

Ok

Sì, per ora, Giovanna, lui, Antonio

Te la tieni in trazione

Ma siamo più collegati, Gaetano?

No?

Andiamo sulla terza arcata

No, basta

Questa è la legge

Corcione

professore mi sente?

Corcione?

non mi sente

abbassa un po' la tua mano

io la sento professore, lei mi sente?

Corcione mi senti?

io sì, lei mi sente?

Corcione mi senti?

alziamo un po' il tuo accordo

mi sente?

no, peggio di prima

mi sente?

Franco Ruotolo?

mi sente professore?

adesso finalmente sì

Sì, è il ruotolo che mi sta danneggiando per non farmi parlare.

Come sempre, è un po' geloso.

Perché se è scomparso improvvisamente non abbiamo manco fatto tempo a chiedere qualche cosa e a salutarti.

A che punto sei?

Allora, io ho provato a preparare la mia piccola pouch, ho visto che però non scendeva bene,

Per cui ho rimesso tutto in addome, sono andato a identificare il giusto orientamento di tutto l'intestino e adesso questa è la parte terminale che deve essere anastomizzata.

Adesso sto cercando di capire se posso resecare qui, sezionare i vasi della terza arcata qui laterali in modo da non compromettere la vascolizzazione.

Perché questa è l'arcata e quindi se questa è l'arcata che rimane noi possiamo andare qui, in modo da allungare il mese per mettere la discesa verso il retto di questo intestino.

Sì, ma d'altra parte è isolato così bene in alto?

Però spesso succede, una volta ero in diretta a Cagliari e purtroppo non scendeva in nessun modo, siamo stati costretti a fare una derotazione, cosa che non ho più fatta in vita mia, non so neanche più come l'ho fatta, ma alla fine ci siamo riusciti.

Sì, sull'Ideo, bisogna mobilizzare il mio sentere.

Allora, una clip qua, anche una bipolare, una bipolare, no una bipolare, se stessiamo questo deve scendere abbastanza, di quei 2-3 cm che servono, precisa.

Qualche volta questo accorgimento l'abbiamo adottato sull'anza che sale nella gastrottomia totale bipolare e devo dire ci ha risolto più di una volta un problema di tensione dell'anastomosi, spero che me lo risolva anche oggi, qua bisogna andare.

per quello che riguarda la ricostruzione

quella lì è più facile

è più facile

dunque fammi capire

tu adesso stai

cercando di guadagnare

questi pochi centimetri

che mi separano dalla

confezionamento di questa anastomosi

ecco qua

ovviamente senza compromettere la vascolarizzazione

tu sei sul mesentere adesso

ecco qua

Però più di qua non posso andare.

Ho perso l'orientamento.

Vediamo un po'.

Sì, esatto.

Sì, sì, sì.

Lascia un po'.

Lasciate un po' queste, Joan, così vediamo se scende.

Sì.

Apri.

Ok.

No, di qua, di qua, di qua.

La pervia è di qua.

Gira.

Allora, l'intestino qui.

Fai vedere.

Devi entrare, sennò non vediamo niente.

Mi date da lavare.

Da lavare.

E questa è l'anza che dovrebbe scendere così.

È ben vascolarizzata ancora.

ancora però non scende ancora vedi un po' qua eccola qui per quanti sforzi possiamo fare

scusa Rilio tu dove l'hai sezionato? qui l'ultimanza ecco ma quanti centimetri dalle 100? 10 10 10 ho capito

se l'avessi fatto forse a 20 sarebbe stato più favorevole o no? che ne pensi tu? ma io penso no

No, il problema è qui, è il mese intero che mi tira chiaramente, quindi credo che sia indipendente dalla...

Però portandosi più medialmente il mese sarebbe stato più vicino.

Ma infatti adesso ho visto che... sto cercando di capire se posso ancora utilizzare...

No, ma credo che siamo già al massimo e voglio vedere qui se scendendo con questo...

Scusami Felice. Ecco, con questa parte qui un po' più laterale.

Vedi?

Così?

Sì, esatto.

Vedi un po', scendi?

Scendi meglio.

Vediamo un po' se tira.

Ho paura che tira ancora, però.

Non mi piace come tensione.

Però guadagni, eh?

Qui ho guadagnato un po', però mi tira sempre e ho paura poi nella tensione.

Franco, posso dirti una cosa?

Sì.

Quello è il mese intero.

ora se tu vai più in alto

e continui a staccare il mesentere

proprio

verso il duodeno

la matassa viene tutta giù

e sono arrivato lì

i foglietti

c'è ancora?

sì a voglia

continua a scollare piano piano

fino al duodeno

dove scende tutto giù

e ancora

qua stiamo sulla mesenterica

dietro alla mesenterica

la mesenterica non la tocchi

dietro, quelle briglie

piano piano

a quelli che sono vascolari

più è possibile meglio è

ancora

fino al duodeno in alto

ancora

la mesenterica davanti non si tocca

dietro, continua a scollare

a staccare

l'intestino deve essere mobilizzato tutto

ancora

un po' di ultracision qua

non ci dovrebbe essere vasi

ancora, fino al duodeno alto, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, fino al duodeno, noi

stiamo sul duodeno, io sono sul duodeno terzo, quello che scende verso il traiz, piano piano

stacca quelle briglie, la radice del mesentere, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora,

Ancora, ancora, più in basso, ecco quelle perlanci più in basso, ecco, in senso che è così, esatto, e continuiamo, ancora, allungare le pagine del mesentere, bene, e io qui sto sul duodeno, vedi?

E quello non c'è interesse, continua, continua, non c'è niente, non c'è niente, ancora, ancora, ancora.

Sto screditizzando la mesenterica del pancreas, penso che sia arrivato.

Ancora, i foglietti, anche i foglietti se si incidono allungano sopra.

E qui ormai è arrivato.

Ancora un pochino, ancora un pochino.

Forse qualcosa l'ho guadagnato.

ancora un altro pochino pochino

e pochino pochino dove?

dietro i vasi

grazie

vediamo

datemi una Giovanna

qualcosa l'abbiamo guadagnata

sicuro che la sento un po' più morbida

vabbè

che possiamo guadagnare ancora?

delle piccole decisioni sul peritoneo

delle piccole decisioni sul foglietto anteriore

del peritoneo

del peritoneo le ho fatte

No, sul foglietto anteriore del mese intero, delle incisioni liberatrici, così appena appena, che allungano, come allungherà poi i vasi se necessario.

Queste le ho fatte già.

Ancora un altro po', qualche altra cosa, delle incisioni di allungamento, come se fosse su un frenulo, su un pene, su una cosa, esatto, allungano le pagine, li sgancia un pochettino, ancora, un po', un po', un po' di incisioni che liberano, lì c'è ancora più, lì in mezzo.

come farlo qua più avanti

tipo incisioni di scarico

sulla parete addominale

senti, ecco

scusami che intervengo

ecco, tu dovresti farle fino

al versante mesenterico

dell'anza del tenue

completamente

e farle a distanza di

4-5 cm l'una dall'altra

perché è anche sotto

anche nel peritoneo posteriore

perché quello che tira

è prevalentemente il peritoneo che è inestensibile

mentre tutta l'armatura

diciamo così vascolare

è distensibile

qua sono i vasi

ci posso arrivare più

fino in fondo all'anza

ci sono all'altro lato

già ci sono arrivato adesso

eccola qui

no ma parecchio abbiamo guadagnato

rispetto a prima vedo che scende molto meglio

Si possono ripetere anche a valle e soprattutto vicino all'estremità dell'anza del tenue.

Se non va questo bisogna fare tutta l'inserzione del tenue dal profondo, ma non credo che ci sia bisogno perché più è vicino all'ultima anza, meglio è.

questa comunque è una corda

fibrotica

qua non ci sono vasi

vediamo come scende

lascia un po'

non la tieni tu?

allora scendi

chiedo che può bastare

onestamente

ce la tiriamo fuori

e vediamo se è immobile

al punto da

venire fuori

venire fuori in modo da

a confezionare questa piccola pouch

scusa

è indispensabile fare la piccola pouch

si può fare anche una latero

terminale

tipo latero

più o meno è la stessa cosa qui

allora vogliamo portarla fuori

adesso andiamo a desufflare

posso chiedere una cortesia

fai un ultimo tentativo semplice che è questo

hai quell'asta mobile

solleva tutto il tenue verso l'alto

e vedi quanto rispetto a dietro

si è mobilizzato la massa

cioè sollevando il tenue verso l'alto

vedi quanto si è scollato dietro

perché a volte basta un pochino

e è finito l'ascollamento

il tenue che c'è in mano

sollevano verso l'addome

e vedi il piano aortico

quanto si è sganciato dal piano aortico

questo?

esatto, ancora

solleva ancora, vedi quanto hai guadagnato

ancora, ancora, perché la matassa del tenue

deve scendere giù

per la regia naturale

ma qui è tutta libera la matassa non c'è problema

il problema è che sull'inserzione dell'anastomosi ho paura che mi

tiri un po' questo è tutto però adesso vedo che scende meglio perché scende

spontaneamente proviamo adesso a cacciarla fuori allora

Allora, ne soffriamo, aspetta fammela prendere meglio, ne soffriamo.

Poi Franco, esistono anche le incisioni sul meso di allungamento, cioè che a un certo punto l'ultima ansa, come diceva forse il professor Prede prima,

sull'ideocolica, cioè l'ideale che è rimasta, si può fare quelle incisioni di allungamento.

Quando tiri fuori l'ansia, poi magari ti regoli con un po' di attenzione, e dai un'allungata ai vasi.

giocando sul fatto che

si compensano l'un con l'altro

questo è l'anza

il colore è buono

io farei

il peso dell'anza può essere un po' intaccato

in modo che i vasi rimangono

e uno vede che i vasi

che a monte riescono a erogare a valle

interrompendo qualcuno di quei rami

che non servono

con la transilluminazione diventa una cosa semplicissima

per sezionare

alcuni vasi rispetto ad altri

in modo che allunghi

senza danneggiare.

No, ma io già l'ho sezionato.

Dammi la pinza.

Facciamo una piccola laterale.

Dai.

Sì, sì, sì.

Vistrio elettrico.

Cos'è questo? Scusatemi.

Cos'è?

Questo qua è la...

Sì.

Ok.

50 e 5.

Vogliamo un po' di...

È piccola.

È piccola, sì, sì.

No, no, no.

Quella di prima.

Sì, giusto per dare un minimo di... non è una pouch vera e propria, la definirei più una laterale, serve giusto per mettere bene il rastrello e la testina.

Comunque ben vascularizzato, cartuccia bianca, sì sì, questo è blu, cartuccia bianca, scusa.

No, bisogna raggiungere l'altro po', raggiungiamola di qua.

Apri l'acqua.

Allora datemi il rastrello, il rastrello, no se sporchi questo poi non lo possiamo utilizzare, scusa, possiamo anche allungare un po', un'altra 45 allora, la stessa, credo che scenda perché per come viene fuori, vado, un punto afferisce lì.

ok questa la puoi togliere un puntino a felice e l'astrella a me

Ma che laterale? Laterale senza destino no?

Ok. I fili?

Vabbè, l'ura tarda è andata in tilta. Non ce la fa, lui ha allenato per sei ore,

Abbiamo sforato, si è un po' emozionato, lui è direttore di tutte le scuole di ferristi, strumentisti, direttore di tutte le scuole.

Questo è il motivo per cui io provisco a fare questa piccola pausa, perché la 29, questa piccola ansa non entra bene, invece così si accomoda meglio.

È ben vascolarizzato perché, vedete, se siamo sempre collegati ovviamente, loro possono vedere che c'è questo po' di sangue sulla rima.

Sì, siamo perfettamente collegati, stiamo guardando la borsa di tabacco che stai stringendo.

Perfetto.

È molto bene, è rosso vivo il sangue.

Forbici.

E adesso vediamo se veramente possiamo fare l'anastomosi.

Ok.

Quanti tre raggi? Due?

Sì.

Qua senza tessuto?

Sì.

No.

Adesso rifacciamo un attimo il pneumo per cortesia.

Forza.

Garza in sufflazione.

lateralità verso di me si dice 30 e l'emburgo basta passato per 30 e l'emburgo via 30 va

bene un po di latrata verso di me appena appena il monitor come se fosse un colon

ok l'acqua calda e adesso preghiamo una giovanna lui dopo vai a milcare

ti date un po da lavare un aspiratore a me

Allora di nuovo l'aspiratore laparoscopico, per piacere, se volete collegare il laparoscopico, spaccare quello qui.

Mi date da lavare? Dammi un attimo la Giovanna, bisogna aderizzarlo, fammi vedere, no dall'alto, devo vedere, ecco qua, amico, grazie.

Non si vede niente, che è successo?

Ok, fammi vedere.

Molla tutto, molla tutto qua.

Ok, allora fammi vedere la testina.

Eccola qui.

Mi devi far vedere?

Ok, va a diritto così.

Ok, aspetta, vediamo un po'.

Adesso devo lavare prima e sollevo l'utero.

Devo lavare a me?

Di là, quella di sotto.

acqua non ce n'è chiaramente

allora tieni subito

qui sotto, qui sotto la vagina

vai, vai verso il sacro

mi date una Giovanna per piacere, ok

ci sei, che è successo?

ferma, ferma, ferma

ah no, no, questa è la sezione

la sezione è verticale, c'è qualcosa

che non va, c'è stato un qualcosa

che, però è chiuso

mi date un po' di

bipolare, fai vedere

no, beh, quello è il moncone, fammi te se

no, dammi la Giovanna, fammi te se accosta

Giovan, fammi vedere la testina mia, ok puoi andare, vediamo un po' se va, aspetta, aspetta, aspetta, fammi vedere se scendi ancora, ok vai, vai, vai, vai, un po' di bipolare per piacere prima che mettiamo, vai, vai, vai, ok, fermo come stai, spinto un poco, poco, abbassa poco, poco, un po' da lavare,

lì vagina non ce n'è

accidenti

un po' di bipalare

dammi lavare

mi è abbassata la punta

che stai facendo?

dammi da

no questa cosa perché fa così

dammi da lavare

penso anche

no no questa perché ogni volta c'è questa cosa che

ok datemi una joan

verso di là poco poco verso di là

esce un po' spinge un po'

Esci un po', spingi, ok, aspetta un po' che voi vedete un po' le mostre qui dentro che poi non le recuperiamo più, datemi da lavare, acqua non ce n'ho, pregate di avere acqua, e che caspita, sono dicendo a mezz'ora acqua, acqua, acqua, ma arriva quando?

Ma arriva quando?

Non è a bipolare

Bipolare

Entra un po' felice

Dammi da lavare

Adesso puoi avvicinare

Piano piano

Avvita

Esci un po' tu

Entra piano piano

Vediamo un po' se va

Aspetta aspetta aspetta

Ok avvita così

Avvita tutto

Quando stai nel verde me lo dici

E sali un po' felice

Stai nel verde

Allora andate prof

Non so se mi vedete

Ho visto benissimo

Ho visto benissimo

Ho seguito insieme al ruotolo

Molto bene

Con i vostri suggerimenti...

No, no, assolutamente no.

Datemi a bipolare.

Non tira, sembrerebbe che non tiri molto, no?

No, no, non tira.

Ok, diamo un'occhiatina ancora in giro, vediamo un po' se è tutto vero.

Se è tutto vero prima di sparare.

Ok, puoi sparare, Giovanna, a me per piacere.

Via.

via, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, go, un po' di frosilla, controllo testine e poi prova idropneumatica,

professore Di Matteo, iliostomia sì o no? Come dici scusa? Iliostomia sì o no? Ah, bisogna farlo secondo le tue esperienze,

A questo livello io non la farei, non la farei, vediamo un attimo la prova idropneumatica, ce l'hai? Dammi no? Mi date adesso il, c'è questo poco poco di sanguinamento, riesco più che a mettere un po' di tissucol piuttosto, però mi dovreste cortesemente dare, fare la prova idropneumatica prima, vai?

io vi saluto

con molto affetto

abbiamo trascorso noi personalmente

una bella giornata

seguiti e commentati

da grandi maestri

da grandi esperti

porteggerai giù

un po' di grasso

adesso ci metto un po' di disco

su quel piccolo sanguinamento

perché non andare a coagulare ulteriormente

e poi un drenaggio

poi preghiamo

Franco scusa

dopo tanti illustri commentatori

e io ho raccolto

alcune opinioni

dei più giovani

e sembrerebbe

che per una questione

prudenziale

l'iliostomia si potrebbe

prendere in considerazione

che poi dopo 20 giorni

un mese viene tolta

non lo so, questa ovviamente è una decisione

che ultimamente devi prendere tu

però

Però qui nella prima e seconda fila non c'è l'unanimità a favore dell'assenzione.

No, ma si discute.

Come concetto mio, se la prova di pneumatica è buona, se non ci sono problemi alle rondelline come non ci sono,

e se l'anastomosi non è sul pavimento pelvico, io di principio non la faccio.

Se avessi avuto un problema o dell'anastomosi, questa colla non è per l'anastomosi,

O dell'anastomosi, o delle rondelline incomplete.

Le rondelline le abbiamo viste?

Sì, sì.

Cioè, no, voi non le avete viste.

No, noi no.

No, noi sì.

Sia le rondelline, però avete visto la prova idropneumatica?

L'avete vista la prova idropneumatica, no?

No, no.

Ah, come no?

E' franco, non l'abbiamo vista.

E' ridistratto, rifalla.

No, no, no, ma anche quelli accanto a me che erano attenti.

Non l'hanno vista?

Allora.

rifalla

rifalla

hai visto stancanelli

rifalla rifalla

dammi un po' di acqua

un po' di acqua

tranquillo perché abbiamo il piacere di averti sullo schermo

non è che te ne puoi andare subito

no ma domani

ma dove devi andare stasera

domani ritorno

ormai l'anniversario l'hai fatto

e infatti

tutto sai

allora laviamo

laviamo laviamo io niente saccio niente niente visti allora vai vai con la prova adesso insuffla

via vai con la prova vedete che si va vai vai gonfia gonfia ancora via gonfia che fa gonfia

e gonfia ecco qua ecco qua hai visto ah ora va bene aspiriamo tutto non c'è bisogno di pregare

E' meglio no? E' sempre meglio. E' sempre meglio. Sì sì. Il drenaggio. Ritorno il microfono ai maestri. Ciao Piero. Ok. Adesso un drenaggio. Maestri che saluto.

diciamo che avevamo previsto

come chiesto da Giorgio

di finire per le 18

finiamo una mezz'oretta prima

non ce ne abbiate

e avremmo finito ancora più presto

se non si fosse stato

quel dubbio

quella giusta preoccupazione

per il tenue

sì infatti però

quando tutto si risolve

siamo molto contenti

dicevamo giù in pelvi non metti niente

io non ero presente quando tu hai fatto la liberazione in alto del colon trasverso

c'è ancora l'epiplon?

Sì, c'è ancora l'epiplon

poco rappresentato perché non scende bene verso l'anno

questo già l'avevo visto

è poco rappresentato

quindi non è che

l'hai disinserito completamente

no no no l'ho lasciato

però non era ben rappresentato

la sinistra integra

sì sì sì

quindi non basta

insomma a proteggere lì

purtroppo

ho visto che era poco rappresentato

perciò non ci ho provato proprio

però quello è sicuramente

un buon sistema per proteggere ulteriormente

queste anastomosi basse

Sì, non c'è dubbio. Sessionando i rami gastrici della gastroplotica sinistra, quindi portando giù perlomeno tre quarti dell'epiplon.

Infatti, bisogna comunque disinserirlo bene sulla grande curva.

Ecco, sezionare la gastroplotica destra, sezionare, e lasciarlo nutrito dalla gastroplotica sinistra.

infatti

qualche volta l'abbiamo fatto

per le mais

laddove non potevamo chiudere

lo spazio pelvico

e l'abbiamo tamponato

con le pistole misizie

si capisce

bene

domande ancora, commenti?

i commenti non possono essere che entusiasti

molto bene

è sempre un piacere

dialogare

e apprendere cose nuove

mentre uno

lavora e fa il suo lavoro

siccome l'ultimo adenoma

io perché ritorno a una cosa che ho già detto

l'ultimo adenoma era 12 cm

tu mi hai detto

tu però

sei sceso

io calcolo

6-7 cm

12-7-5

sei perfettamente in regola

ma essendo un adenoma

potevo conservare qualche centimetro

qualche centimetro e non avresti avuto difficoltà

col tenue, scusa mi permetto di dire questo

no no no ma infatti

l'ho detto anche io prima

no no ma tu l'hai fatto secondo un criterio

chirurgico giusto eccetera

però dal punto di vista oncologico è una denoma

quando salvi 3 centimetri sei tranquillo

ecco

se tu mi permetti

è l'unica

osservazione che posso fare

no no ma è un'osservazione

che avrebbe risparmiato 20 minuti di intervento

sicuramente

sarebbe stato anche più comodo a fare l'anastomosi

non c'è dubbio

però avevamo messo il ditino famoso all'inizio

mi ero regolato male

su quella dimensione

quindi poi dopo quando mi sono reso conto che stava un po' troppo giù

l'ho detto io stesso

avrei preferito lasciargli qualche centimetro in più

ma tu praticamente stavi a due centimetri

dal piano agli elevatori

a due centimetri

non più

sei sceso molto in basso

L'altra cosa però positiva è che conservando meno retto ci sarebbero meno problemi poi per i follow up

anche con retto di 7-8 cm non è che cambia molto

la sorella così fa, ha un retto di una piccola ampollina di 8 cm

7-8 cm e si fa i suoi controlli semestrali va tutto bene

più o meno l'intervento è lo stesso che ha avuto la sorella

qui forse sono sceso un centimetro più giù

uno o due centimetri più giù

perché lì siamo bassi

poi se tu ci metti insieme

poi quella che si è speso

con l'anastomosi meccanica

un po' di rettrazione eccetera

quella è un'anastomosi

a sei centimetri massimo

sì sì, un'anastomosi a sei centimetri

perfetto, ti ringraziamo molto

hai dato veramente

una dimostrazione didattica

importantissima

anche perché se tu mi permetti è stata una chirurgia

una chirurgia perfettamente regolata

cioè non hai fatto

si la sento

la sento

c'è un fruscio

lo stavo salutando

lui mi ha levato la parola

no io la sento bene

la sento bene

non sente più, senti?

no no io la sento

stavo dicendo che ti salutiamo affettuosamente

tutti quanti

specialmente Banna

e tu sai quanto è importante che Banna

fortemente critico in tutto

invece in questo momento è stato entusiasta

dico bene?

ma lui amico fu

ah ecco ho capito

ciao

grazie

ci sentiamo domani

grazie buona serata

saluti a tutti