Dr. F. Londero Segmentectomia Apicale del Lobo inferiore (S6) sinistro in VATS Biportale

Buonasera a tutti, sono Andrea Zuin, responsabile della chirurgia toracica di Udine, con Francesco Londero.

Saluto il pubblico, il moderatore.

Buonasera a voi, ci sono Marco Rigamonti, ti chiamo da Roma.

Buonasera a tutti, buon lavoro.

Buonasera, grazie. Ringrazio intanto l'opportunità, i colleghi anestesisti, personale infermieristico e di assistenza.

Il caso di oggi vi verrà presentato da Francesco Londero, una paziente con una neoplasia polmonare del lobo inferiore di sinistra, il cui intervento è probabilmente una resezione segmentaria dell'apice del lobo inferiore, una lobertomia inferiore sinistra per via videotoracoscopica.

Adesso il caso vi verrà presentato, lo vedete forse alle mie spalle, intanto le prime immagini tac, e verrà presentato tra poco da voi e poi ci risentiremo quindi in corso di intervento.

Perfetto, grazie.

Benissimo, perfetto.

Adesso qui il paziente, vedete intanto, riuscite a vedere il paziente, paziente in decubito laterale destro, quindi ovviamente con il lato sinistro esposto.

L'accesso utilizzato da noi di solito è una videotoracoscopia biportale, di solito preferiamo questa modalità di accesso, possiamo usare la forma triportale in certe evenienze ma nella maggior parte dei casi l'accesso biportale, quindi cercheremo di farvi vedere tutte quante le fasi dell'intervento.

Perfetto, passo la parola al dottor Londero per la presentazione del caso.

Buongiorno a tutti, mi unisco ai saluti del professor Zuin che come vi ha già detto

appunto oggi andremo a eseguire una segmentectomia apicale del lobo inferiore sinistro in vazio biportale.

Si tratta di una signora di 68 anni che ha un'anamnesi patologica remota rappresentata da un infarto nonstemi

nel 2014 sottoposto a PTCA più stent, un'obesità, ex fumatrice con un'importante esposizione al fumo

una sindrome ansiosa depressiva e un'allergia al mezzo di contrasto iodato

in terapia con cardiospirina che rutinariamente non sospendiamo per l'intervento chirurgico

un bisoprololo che rende conto anche della bassa frequenza cardiaca e un antipertensivo

nel 2020 la signora sviluppa un'infezione da covid sintomatica

con una dispnea che persiste negli anni

per cui con un po' di ritardo esegue una radiografia del torace

che evidenzia, come si può vedere dalla freccia rossa, un'opacità polmonare sinistra, che viene ulteriormente indagata con un'attacca torace che dimostra un nodulo solido di circa 2 cm di diametro a carico del sesto segmento.

L'attack PET conferma la captazione a livello del nodulo non evidenziando captazioni linfonodali patologiche e viene eseguita pertanto una broncoscopia a scopo diagnostico che ci restituisce una diagnosi di un adenocarcinoma wild type in stadio precoce, quindi uno stadio CT1CN0.

La spirometria dimostra dei volumi, una capacità di diffusione del monossido di carbonio sostanzialmente normale e quindi viene considerata fit per intervento. Adesso procederemo con l'intervento.

Il momento di elezione quando possibile è l'obectomia, però attualmente da molti studi eseguiti con la diffusione delle resezioni anatomiche sublobari in condizioni in questo caso dimensionali favorevoli, quindi tumore che comunque entro i 2-2,5 cm in paziente in particolare con una serie di fattori di rischio dall'obesità e tutto.

in questo caso è possibile e consigliabile eseguire una resezione quindi non lobare ma sublobare però anatomica, quindi una resezione segmentaria che quindi prevede la chiusura e legatura di tutti gli elementi dell'ilo del segmento,

quindi non una resezione non anatomica o atipica, ma una resezione completa, quindi con sezione degli elementi venosi e arteriosi per il segmento,

sezione dei piani segmentari e linfodenectomia.

Chiedevo l'indicazione al segmento ectomia, oltre che per le ragioni già citate,

E' anche in rapporto al fatto che la PET non ha dimostrato linfadenopatie ilario-idomediastiniche?

Sì esatto, non ha fatto vedere certo.

Aspetta che avevo la domanda scusa.

Sì dico.

Certo dimmi dimmi.

Quindi anche dal punto di vista della radicalità dell'intervento non occorre andare all'ilo per la linfadenetomia.

in quanto non ci sarebbero linfonodi Ilari, giusto?

Allora, certo, c'è stata anche sorpassata questa fase

in cui le vecchie linee guida davano che se in caso di interessamento

dei linfonodi Ilari e anche dell'ilo lobare

non si poteva fare la segmentaria ma si dovesse fare comunque la lobectomia

E quindi era richiesta, in caso di previsione di segmento, di eseguire un'estemporanea nel caso di sospetto interessamento linfonodale.

Anche questo però adesso è stato passato, quindi se comunque la linfodertomia è possibile, anche in caso di coinvolgimento linfonodale del segmento, è possibile comunque procedere con la resezione sublobare.

Molto chiaro.

Ecco, è proprio un quadro in continua evoluzione ed è una delle problematiche di cui si discute di più adesso.

Quindi adesso sono molto in voga le resezioni sublobari, anche per lo sviluppo di tutte le metodiche di screening,

quindi con il riscontro sempre più frequente di noduli polmonari più o meno neoplastici di piccole dimensioni in cui diciamo si cerca ovviamente di risparmiare in qualche modo sulla resezione parenchimale e quindi adesso questo è un argomento molto molto molto in boga diciamo sia in chirurgia ovviamente non invasiva videotoracoscopica che robotica.

Alexis?

Se in broncoscopia non aveste avuto una diagnosi citologica, presumo, di adenocarcinoma, avreste fatto altre indagini diagnostiche, oltre la PET che è diventata positiva?

Benissimo. Allora, tenete conto di una cosa. Se la lesione è centrale del lobo, quindi è richiesta una lobectomia, noi allora in quel caso dobbiamo procedere con un'altra metodica di diagnosi.

Prima di fare l'alobectomia dovremmo procedere con una biopsia transtoracica, ad esempio, o anche con una biopsia chirurgica, però l'importante è comunque di avere la diagnosi prima dell'alobectomia.

Nel caso di una resezione segmentaria invece la procedura viene considerata come diagnostica e terapeutica, quindi nell'interessamento segmentario la segmentectomia costituisce anche quello che sarebbe stata eventualmente la wedge, cioè l'asportazione del nodulo con l'esame estemporaneo per completare poi l'intervento.

Quindi dicevo, se l'intervento in programma è una lobectomia, allora dovremmo fare la diagnosi, vi dicevo prima.

In questo caso non è necessario. Se la diagnosi non è stata fatta prima, possiamo procedere lo stesso.

Ok, molto bene.

Polmone non perfettamente escluso.

Voi state inquadrando, Gian Carlo, l'intervento? Loro stanno vedendo l'intervento adesso?

In questo momento abbiamo le immagini interne, sì.

Vedete nel frattempo che gli anestesisti provvedono a sgonfiare un po' il polmone si vede già la neoplasia che confermiamo a carico del sesto segmento, una scissura abbastanza rappresentata che dovrebbe un po' aiutarci nell'identificare le strutture vascolari.

C'è una scissura compiacente, diciamo così.

Sì, abbastanza, dai, abbastanza.

Ok, facciamo intanto il secondo accesso.

La lesione ha un aspetto, diciamo francamente, neoplastico, beh dopo la rivediamo per la retrazione viscerale.

Non ancora, è tanto gonfio.

Ok, beh pure tu Viola, dammi la pinza da presa.

Vi confermo che un aspetto di questo tipo consente la resezione del segmento evitando la diagnostica al congelatore.

Intanto facciamo il secondo accesso che come vedete è sovradiaframmatico.

Segmentare ovviamente possono essere eseguite a livello di qualunque segmento polmonare.

Diciamo che il segmento numero 6, cioè il segmento apicale del lobo inferiore, anche nel segmento di Nelson, è uno di quelli più eseguiti, perché è un segmento molto anatomico,

cioè già con delle divisioni anatomiche spesso qualche volta evidenti già sul polmone nativo,

ha delle diramazioni evidenti e ben note a caico del sistema bronchiale, venoso, arterioso,

quindi è probabilmente anzi quello più eseguito.

Poi in ordine andiamo con le resezioni a caico del lobo superiore di sinistra,

come retezioni segmentari a carico della lingula o del culmen

che costituiscono le due porzioni del lobo superiore

più indaginose risultano invece le retezioni di segmenti singoli a carico

ad esempio del lobo inferiore o del lobo superiore di destra

in cui i rapporti anatomici sono più complessi

è ancora un po' gonfietto, potete anche lasciare dentro una cannula in aspirazione così pian piano

qua si vede bene, ecco la situazione favorevole, non posso dire scelta apposta, insomma quasi

come vedete sul fondo della scissura si vede, adesso vedete Francesco sta incidendo la pleura viscerale

la riflessione della pleura viscerale al di sopra e sotto, si vede il giallo dell'arteria polmonare,

cioè il piano corretto intercissurale.

Viene completata solamente la scissura posteriore,

perché vedremo che è quella che consente di dividere il segmento

e di trovare gli elementi vascolari per il segmento,

Mentre la scissura anteriore in questo caso non è necessaria interromperla.

Si procede per via mista, via smussa e con l'alta energia.

Adesso vediamo, si può già vedere l'arteria polmonare, la parte che arriva per il lobo inferiore,

si vedono le diramazioni di una doppia diramazione per il segmento apicale, corretto?

e poi l'arteria che procede per il resto dei restanti segmenti del lobo inferiore

che costituiscono la piramide basale.

Questi sono i due rami arteriosi per il segmento apicale del lobo inferiore.

Si vedono molto bene.

la lesione intanto che la vedi

se riuscite a inquadrarla

era per far vedere l'aspetto

macroscopicamente

provate a inquadrare un attimo

la neoplasia

la retrazione della pleura viscerale

l'aspetto lardaceo iniziale

fa una diagnosi macroscopica

molto verosimile

di lesione neoplastica

ancora un attimo

adesso è molto meglio

sia un polmone che rimane un po gonfietto però sì sì sì siamo già predisposti 45 gradi vengono

diciamo della scissura della scissura posteriore provate a darmi il 45 circondiamo sempre i ragni

entrambi ovviamente come sempre l'anatomia va verificata in loco e quindi essere sicuri

quindi anche qua la vascularizzazione dei lobi, dei sperimenti, in particolare polmonare, è abbastanza variabile.

Quindi chi si acciglia a questi interventi ovviamente sa che va sempre verificato la presenza di tutti i rami

che deve valutare, che deve circondare e chiudere.

nel più spesso dei casi il segmento apicale dell'opio inferiore ha una diramazione arteriosa

però è solamente una questione statistica, qui ce ne sono almeno due vicini e forse un terzo.

Sicuramente la visione anatomica fa sì che la cosa di cui siamo certi è che vadano tutti nello stesso segmento

e quindi possono essere chiusi con certezza.

I vasi vengono circondati e verranno chiusi con la strutturatrice, però vedete che hanno delle dimensioni che sono probabilmente sotto i 7 mm che consentirebbero anche la chiusura diretta con l'alta energia.

Una veruzza probabilmente posteriore

È quasi, probabilmente un po' di tessuto che teneva

Allontanati un po' con la telecamera

I vasi arteriosi polmonari sono molto fragili ovviamente

però per fortuna di solito è sufficiente una compressione

per controllare sanguinamenti minori

Spesso diciamo in presenza di piccole lacerazioni di vasi polmonari la cosa migliore è sempre la compressione e l'attesa giocando sul fatto delle basse pressioni del circolo polmonare.

Quindi evitare manovre che tante volte possono essere legate all'ansia di cercare di chiudere o strutturare un vaso quando si rischia di peggiorare la situazione.

Quindi tante volte quando la compressione è effettiva si ha il tempo di valutare l'effettiva entità del guaio. Qui vedete una compressione di meno di un minuto in teoria ha consentito per adesso di fermare l'emorragia.

Io lo lascerei, però forse un po' a riposo andrei a fare la vena dietro.

Lasciamo completare il coagulo, andiamo adesso posteriormente per vedere la vena polmonare inferiore e quindi andare a cercare la vena efferente dal segmento interessato.

Come stavo dicendo, come dimensioni dei vasi fino a 7 mm, noi usiamo anche la chiusura diretta con gli strumenti ad alta energia.

Siete ancora in aspirazione dentro il bronco voi?

Perché non è un po' gonfietto?

Qui siamo in una visione del mediastino posteriore, questa è la orta, il polmone è trazionato leggermente verso l'avanti

e qui andiamo a cercare la vena polmonare, come vi dicevo inferiore e in particolare la vena segmentaria.

normalmente la via classica di reperimento della vena polmonare inferiore

prevede la sezione del ligamento polmonare

quindi partendo proprio dal basso

si seziona il ligamento polmonare e si arriva fino alla vena polmonare inferiore

in questo caso noi non dobbiamo isolare tutta la vena polmonare

ma solo il ramo segmentario, che è spesso un ramo abbastanza distinto dal tronco principale della vena.

Infatti è un ramo che tante volte nelle lobectomie inferiori, quando si circonda la vena polmonare,

quando la manovra è un po' troppo affrettata, mare o frettolosa

si rischia di lasciare fuori l'avena del segmento apicale

non è un grosso problema se uno se ne accorge ovviamente perché poi viene chiusa

però se uno è convinto di aver chiuso tutta l'avena e traziona il lobo

può avere qualche brutta sorpresa

quando vedete c'è la pulizia della parete dell'avena

a quella che è inquadrata, ovviamente è proprio il ramo segmentario,

che è quello più in alto, il primo che si vede scendendo dall'alto in basso.

Quando l'intervento è fatto su segmenti voluminosi come questo, il segmento apicale,

o i segmenti multipli del lobo superiore sinistro, cioè i tre segmenti apicali, il culmen,

o i due segmenti più bassi della lingula, le vene referenti vengono isolate e chiuse.

Quando invece andiamo su segmenti del lobo, come vi dicevo, superiore destro o dei segmenti della piramide basale,

invece in genere là non è indispensabile l'isolamento della vena che viene chiusa poi durante la sezione dei piani intersegmentali.

Qui la posizione dei trocar e quindi del chirurgo non è molto agevole, molto comoda.

Aspetta, scusami che non ho sentito bene.

No, dicevo che a questo livello posteriore la posizione dei trocar non è comodissima, quindi è un po' più difficoltoso.

Allora, questo fa parte proprio dell'abitudine al posizionamento dei trocar, quindi magari all'inizio, in genere se uno dovesse dare un consiglio per chi sta iniziando l'archeologia videotrocoscopica,

l'ideale è partire forse con una via triportale per cui hai sicuramente una maneggevolezza

maggiore e quindi hai una possibilità di visione migliore sia anteriore che posteriore,

poi con l'esperienza ti consente di ridurre il numero di accessi da 2 a 1 e quindi anche

superare queste difficoltà, certamente meno sono gli accessi più difficoltà in teoria

puoi avere. Questa è stata una diatriba che è andata avanti per un bel po' nel nostro ambito

su quanti accessi fare, quindi 3, 2, 1 e sembrava che fosse un problema particolarmente importante.

Poi è diventata molto di moda la via monoportale, poi si è visto che le differenze sono molto poche

sugli effetti sul paziente, sul dolore e quindi alla fine è stato un argomento passato.

Ognuno utilizza sostanzialmente la via che preferisce ma non ci sono grandi differenze

per il paziente che alla fine è quello che conta.

In effetti il numero di trocar o di accessi, se li vogliamo chiamare così, in chirurgia

addominale è relativamente meno problematico rispetto alla torace perché il dolore di

ogni accesso è molto maggiore in torace che non in atome, per cui è giusto avere delle

diatribe anche sul numero di accessi in torace, meno se ne hanno meglio è.

No, assolutamente, però così approfitto che ti dico per dire, allora questa è la diatribe iniziale, poi si è visto che grandi differenze non ce ne sono, ma cos'è stato quello che ha poi un po' cambiato di nuovo tutto? Con la chiugia robotica, qui la chiugia robotica sono ancora più accessi, sono quattro accessi almeno, adesso si è tornati, però si è visto che qualche volta il robot, anche con quattro accessi,

con quattro accessi il paziente ha meno male rispetto a magari l'accesso monoportale

perché i trocca robotici sono meno traumatici come movimento, questo riguarda sul torace

quindi abbiamo avuto chirurghi che hanno colleghi che avevano cavalcato all'inizio la triportale

poi la monoportale e poi sono passati a robot

Quindi esaltando per un bel po' l'accesso singolo e poi passando all'accesso quadriportale.

Noi che facciamo tutte e due abbiamo visto che veramente tante volte con 4 accessi che magari vengono fatti 3 almeno sullo stesso spazio intercostale quindi confondendo un po' le idee abbiamo visto veramente tante volte un dolore veramente molto limitato, minore rispetto alla trocoscopia.

perché abbiamo visto che la leva che fanno gli strumenti trocca robotici è minore,

probabilmente più controllata dalla macchina, in chirurgia manuale diciamo così si possono fare delle leve maggiori.

Quindi ci sono meno danni sui nervi intercostali?

Potrebbe essere alla fine, questo so, mi hanno detto anche i colleghi, me lo dicevano anche in chirurgia addominale qualche volta,

ma noi abbiamo visto che per carità non ci sono secondo noi tantissime differenze, certo meno invasivi si è meglio è, adesso qua avete visto è stata circondata la vena tegmentaria, la resecchiamo con una carica vascolare

il polmone purtroppo è rimasto un po' gonfio e quindi un po' di problemi di spazio

abbiamo una delle situazioni, c'è anche un po' la difficoltà legata al polmone

che non si riesce a escludere perfettamente

avete provato a mettere dei trocar a tenuta d'aria

e fare una specie di pneumo torace con l'insufflatore

in modo da collassare

il polmone un pochino di più

noi lo usiamo

nel timo, nella chirurgia del mediastino

ma nel polmone

tante volte noi possiamo avere bisogno di

gonfiarlo

tante volte

di includerlo o escluderlo dalla ventilazione

durante l'intervento

quindi c'è chi lo usa

c'è chi usa

anche in chirurgia robotica

ancora il 45

il premotorace

con la CO2

però noi personalmente

sulle risoluzioni polmonari

se l'esclusione

è buona come c'è di solito

secondo me non dà

tantissimo aiuto

mentre sulla chiusura del mediastino invece si

proprio la insufflazione dell'aria

di pana

tante volte proprio il tessuto

l'asso mediastinico aiuta

parecchio

però certo potrebbe essere

se hai un polmone che non si esclude bene

sicuramente una insufflazione sì sì un premo un premo torace assolutamente potrebbe aiutare certo

però ti dico molti si si molti lo usano quindi è un'opzione possibilissima e poi bisognerebbe dire

alle ditte tipo etikon di questa di fare delle strutturatrici un pochino più piccole in modo

in modo da poterle usare su traccia in maniera più agevole

quello è un'altra certo

anche in particolare adesso come ti dicevo

c'è lo sviluppo della chirurgia segmentaria

in cui vai su vasi sempre più piccoli

e quindi tante volte l'impressione quando entra lo strumento

lo strumento sovrasti il vaso

e infatti si punta anche molto all'utilizzo

non delle strutturatrici

su vasi piccoli

ma dell'alta energia direttamente

uno deve acquisire fiducia

però insomma su vasi piccole dimensioni

usatele in modo corretto

non abbiamo mai avuto problemi

quando le segmentetonie

si svilupperanno un pochino di più

aumenterà

il commercio

sicuramente

quindi saranno strutturatrici adeguate

le dita avranno

interesse

diverse

verissimo

fino a poco fa era l'alobectomia

oppure la resezione atipica

e lì andavano bene

le strutturatrici

di dimensioni normali

sicuramente andare a circondare

i vasi del segmento

richiedono strutturatrici delicate

Adesso ritorniamo in scissura, abbiamo lasciato un po' a riposo l'arteria polmonare.

L'arteria polmonare è una struttura molto delicata, per anatomica muscolare praticamente trasparente o quasi inesistente

e quindi

resiste molto poco

alle trazioni

formando facilmente ematomi

vediamo se forse

facciamo con l'alta energia

facciamo una cosa, dammi prima il Maryland

per favore, e una pinza da presa

pulirla posteriormente, forse un po' di più

si esatto

allora, tieni un secondo

questa cerca sempre di

andare un po' più indietro

piuttosto

sei riuscito a guardare al di là

delle due arterie

C'è sotto sicuramente un linfonodo che dà un po' fastidio, però lì vede, l'avevo preparato, mi sembrava bene, prova a dare il Maryland.

Poi al di sotto dei rami arteriosi ci sono le strutture bronchiali.

Non vedo benissimo, quello che rimane sul lobo superiore è un linfonodo?

Sì, esatto.

Un linfonodo che può essere tolto dopo, certo.

Certo, infatti per noi il linfonodo è un riferimento che indica che siamo arrivati sul piano dell'arteria polmonare quando facciamo le sostanze.

Sì, va bene, così intanto io faccio un pochino di compressione.

Beh, è indelicato quel vasetto.

Molto?

Molto delicato.

No, indelicato volevo dire.

Sì, no, è delicato anche, sì, sì.

Sì, anche delicato.

Indelicato nel senso poco educato, diciamo così anche.

Poco educato, certo.

Certo, abbiamo dei momenti in cui sicuramente c'è qualche briglia che traziona il passaggio dello strumento.

Intanto ne approfittiamo che gli anestesisti controllano il posizionamento del tubo,

perché come vedete normalmente siamo abituati a lavorare con polmoni molto più sgonfi,

e questo rende conto anche un po' delle difficoltà di prima con la strutturatrice.

Vediamo se capire da dove può aver sanguinato.

riesci ad aprire con l'alta energia

quella pelloglia

quella tela

vediamo al di là

del vaso

no vabbè

devi girarti un po' con l'optica

ok grazie

esattamente

ah c'è l'altro vaso

c'è un terzo vasetto

è una così

almeno sembrerebbe

che ci fosse un terzo

che ci sia un terzo vaso

quindi il vaso va sotto quel vaso più esterno diciamo va verso il basso di

quello che ti ha regalato. Ancora il maryland per favore faccio provare a darmi

quella visione bellissima che mi davi prima un po' più dall'alto

O dall'alto, esatto.

Adesso dovrei avere questa, una visione che mi piace già di più.

Forse è un'altra ricarica, no?

Sì, cosa dici?

Sì, una PVS andrei con una suturatrice.

Sì, sì, assolutamente, una suturatrice.

Erano, vedete, tre rami.

Infatti.

Sì, ma poi vedi alla fine come sempre,

e questa è una cosa che ogni tanto spieghiamo anche ai ragazzi,

che

della importanza di andare alla ricerca

ovviamente quando si è in difficoltà

del piano anatomico

questa è una regola chirurgica

che tante volte nel chirurgo magari esperto

quando vedono operare un chirurgo esperto

io parlo della torocoscopia

per carità

la tendenza adesso per velocizzare gli interventi

è non pulire le strutture

e quindi

vedono fare delle manovre

e tante volte che magari il chirurgo esperto

può fare perché sa cosa sta facendo

ma in cui il vaso non viene pulito, lo strumento passano con gli strumenti heli, i passafili e via.

Se il chirurgo giovane impara direttamente così, diciamo che tante volte i problemi ci sono.

Quindi qua a te visto c'è un problema, si ritorna indietro, si pulisce il vaso, come si faceva, come si fa in open.

Ma tanti te inovano.

A volte l'estetica vuol dire anche funzionalità.

Assolutamente, se usi la metodica in open, la tendenza è di non fare come l'open, dare una pulizia veloce della superficie del vaso e passarlo.

Per carità, se è fatto dal chirurgo esperto va bene, perché vuol dire che probabilmente sa quando farlo, ma tante volte si tende a imparare che bisogna fare le cose veloci a tutti i costi e quindi poi il problema di rompere un vaso che non è isolato, lo sappiamo tutti, e invece continuo a essere convinto che la pulizia, l'estetica, come diceva Giancarlo, l'estetica e l'eleganza sono funzionali.

per il vaso pulito lo controllo

qualunque cosa succeda

qualunque cosa

poi la velocità di un chirurgo

ormai è appannaggio solo di

pochi anestesisti

una volta gli anestesisti dicevano

il chirurgo è molto bravo perché è veloce

in realtà

poi si prolungavano i tempi di degenza

no ma come sempre

ma il rischio è di imparare

pensando che la prima cosa da fare

è essere veloci

e invece, beh questo dicevo anche

però insomma l'ho sempre insegnato

so che vieni dalla scuola

da Padova

anche tu come scuola di specialità

no?

con il pro Sartori

la generale

la generale l'ho fatta con Sartori

Calabro

la Toracica scusami

era una scuola

che

ma anche l'altra scuola

di chirurgia generale

erano scuole che davano

importanza estrema

alla pulizia

e quindi alla possibilità

di gestione di ogni complicanza

solo quando un campo operatorio è pulito

ma certo, mi ricordo anche quando dicevano

quando allora magari potevano

arrabbiarsi con un chirurgo

un po' più anziano perché magari era stato

lento ma quando vedevano chirurgo giovane che preso dalla frenesia di essere veloci diceva

stai buono tu non devi essere veloce adesso tu devi imparare dopo diventi veloce e quindi

adesso stiamo isolando il bronco si vede bene il bronco si ecco noi possiamo cominciare a

a preparare una ricarica verde

mi toglierei anche

quel linfonodo che è un po' in mezzo

alle scatole

anche qua la rimozione del linfonodo

ovviamente consente poi di

vedere bene le strutture dell'ilo

non fate estemporanea

a un linfonodo che potrebbe

essere innocente

ecco dicevo esatto

allora il linfonodo qui non ha aspetto patologico

e quindi per carità

ovviamente è una operazione macroscopica

però comunque

Se anche fosse un linfonodo positivo, se la lesione è ben localizzata nel segmento e quindi viene con dei margini marcoscobici buoni e si completa la linfonodonectomia, la segmentaria è autorizzata.

Diciamo così, queste sono considerazioni relativamente recenti, fino a poco fa veniva dato come linea guida però non era molto seguita, che in tutte le segmentarie fatte su pazienti funzionalmente che potrebbero tollerare anche la lobectomia diciamo di fare l'estemporanea del linfonodo ilare tipo quello e quindi decidere in base all'estemporanea se fare la segmentaria oppure dover fare la lobectomia.

Però anche questa considerazione è stata superata.

Poi vogliamo farvi vedere un'altra metodica che ovviamente conoscete ma che usiamo anche in toracico,

cioè l'uso del verde d'indocianina per evidenziare le linee di divisione tra il segmento che vogliamo portare via e la parte del polmone che resta.

Una delle cose più complesse negli interventi di direzione di segmento è l'individuazione dei piani corretti tra un segmento e l'altro, che spesso non sono visibili.

quindi la metodica tradizionale è quella di, dopo aver chiuso il bronco, di far gonfiare il polmone

sperando che il segmento interessato si evidenzi, però sappiamo che con la ventilazione collaterale

spesso non si evidenzia niente, mentre è interessante utilizzare il verde

cioè dopo aver chiuso i rami arteriosi in questo caso dopo aver chiuso anche il bronco

iniettiamo il verde che ovviamente quindi va a perfondere il parenchima ancora vascolarizzato

delineando quindi la linea dove noi possiamo mettere le strutturatrici

certo perché lì circoli collaterali non ce ne sono

No, non ce ne sono, sono lenti diciamo, quindi no, effettivamente è vero, se noi lasciamo lì, se tu inietti il verde e stai lì a aspettare un po', dopo un po' anche il lobo in cui noi abbiamo chiuso i vasi un po' ovviamente si illumina anche lui, perché c'è un po' di insicurazione collaterale, però è molto lenta diciamo e quindi quella macroscopica si evidenzia rapidamente e quindi questo diciamo è abbastanza di aiuto.

intanto andiamo alla ricerca del bronco

e quando non c'era il verde di

doccianina

allora facevamo

vi basavate solo sulla

insufflazione del polmone

sulla insufflazione se ci aiutava certo

certo

e poi anche sulla ispezione visiva

diciamo in qualche modo

ovviamente andando

perché poi

quando lo facciamo

in open

Maryland

seguendo sempre la scuola

del pro Sertori

e del pro Freia, tagliando il bronco

e poi andando proprio con le dita

a cercare il piano del segmento

e poi mettendo

la strutturatrice

nel passaggio che era stato fatto

quindi veniva proprio fatto il piano aperto

adesso con le strutturatrici

diciamo, non si fa più

e uno infatti

per carità, secondo me

degli effetti negativi

del farlo con la strutturatrice

che il parenchima si accartoccia

mentre aprendo il piano

c'è proprio un'apertura del piano intersegmentale

comunque se non abbiamo il verde

facciamo con l'insufflazione

certo

toglimi la curiosità

come mai parlando con me

hai parlato di chirurgia toracica

della scuola padovana

ho avuto una dritta

ho avuto una dritta

da Giancarlo Pedro

Giancarlo

hai capito

che è qua a fianco di me

Giancarlo salutamelo

ciao Marco

ciao Giancarlo

un piacere sentirti

grazie un piacere sentirti

stai bene tutto a posto

tutto a posto

sono felice

anche tu

invecchio bene

la cresta dell'onda

invecchio bene per fortuna

intanto che io soffro

Giancarlo è

non ha memoria storica

di più

io tre quarti delle cose che so

sui colleghi tra Paolo e Udine

tutto le so grazie a Giancarlo

ma con Giancarlo

si impara anche la chirurgia

un attimo il 45 ancora

prima si si si è lui che tiene su per cui ok prova a fare un po di trazione sul

polmone verso il basso sì perfetto la certo che dove c'è giancarlo non c'è

privacy

questa cosa è stata divulgata

nel letter

appunto

siamo orgogliosi

la scuola

è la scuola

con la sezione bronchiale

di solito

se non sono dubbi viene fatta

dovresti riuscire a farmi vedere un po' meglio

se possibile

allora prova a fare una cosa

se no

facciamo anche il controllo

Chiediamo il controllo endoscopico, ad esempio, durante la procedura di piano.

Sì, cioè dovresti un po'...

Ecco, così, perché così mi dai lo spazio per passare.

Proveri a dare il 45 un attimo, che devo risimulare il passaggio.

Non è necessario.

E tra un attimo vi chiederai un controllo broncoscopico per vedere la pervietà.

Un controllo.

Là.

Ogni tanto cerchiamo comunque di far fare ai ragazzi, quando possibile,

delle strutture manuali dei bronchi, ad esempio.

perché è una cosa che diciamo veramente hanno poca occasione di fare e se tu hai

un colunque problema con la strutturatrice e il broncolo devi chiudere

alla vecchia maniera diciamo così a mano e se non hai mai fatto non è

assolutamente intuitivo. Certo questa è un'ottima idea. Quando possibile perché

nella struttura bronchiale proprio la strutturatrice ha

proprio facilitato tantissimo

le cose

molti si sono messi anche

in colore, chiugi anche in opera

e usai sempre la sutratrice bronchiale

come facciamo anche noi per carità

il problema è però se tu hai un qualunque problemino

se la malattia

non è contenuta

se va oltre la rima bronchiale

se hai un problema che la sutratrice

non ha chiuso bene

è la diatriba

che c'è dappertutto

dammi un attimo la pinza dell'infonodi

è che in certe occasioni l'alternativa è quella di chiamare

il chirurgo esperto e che non sempre c'è

certo esatto

ma il problema è che

poi ti può afferrare

perché la struttura bronchiale è fatta male

non la vedi subito magari

ma la vedi dopo

la struttura vascolare

si chiude con un'angolatura sbagliata

con la tensione

e ti si riapre dopo qualche giorno

non è proprio piacevole

noi quando possiamo per dire

se abbiamo l'occasione e non così e c'è da fare la scura a mano ovviamente cerchiamo di farla fare

un attimo solo che passo la pistola veramente sono bravissima con la toracoscopia ma in open

io ho chiuso solo l'apicale venire un po più indietro che non ok lì e 7 nell'inferiore scusate

che non prova a venire su adesso stiamo controllando non si vede che il ovviamente di

aver chiuso solo il bronco segmentario e sembra un po piccolino no per essere tutto però se mentre

il superiore al superiore lì se mi pare me per apposta ok bene allora procederà edificato e

quindi si può eseguire la sezione per un piano perfetto era ovvio ma forse dobbiamo farci un

po' il piano sull'arteria. Merlin? Adesso viene completato un po' il piano sopra l'arteria

polmonare. Il piano scissurale sopra l'arteria. Esattamente. Proseguendo, vedete, in trasparenza

preparare il verde d'indocianina. Bene, adesso proseguiamo quindi con il verde. Allora, quando

Quando inietteranno il verde, puoi schiacciare questo tasto in alto a sinistra, l'immagine va in sovrapposizione, quindi non diventa scura, a occhio mi sembra che sia così il discorso, però adesso vediamo di accertarlo.

Avvisatemi quando siete pronti, bene.

Adesso stiamo per iniettare, l'uncino è pronto perché serve a segnare sul parenchima quella che

dovrebbe essere la linea di sezione. Ok, vai pure, poi gli fai un flash di 50, bene, adesso qualche

secondo dovrebbe arrivare, eccolo qua. Ecco qua, riuscite a vedere, si vede bene? Si vede benissimo,

non è sempre così evidente

questa è andata

questa volta

questa è proprio una linea netta

diciamo che il segmento

questo segmento si presta

in altri è

diciamo qualche volta che sarebbe molto utile

però qua

qui è molto

ok prova a darmi un endodebè

che è grande per favore

e prepariamo pure

almeno altre due ricariche da parenchima sì perché va in sovrapposizione

fantastico bello anche perché qui esatto è andato in sovrapposizione l'immagine senza

necessità di di spegnere la luce come dobbiamo fare di solito per cui

l'avete preparata bene per la diretta questo è giancarlo non so come ha fatto

ma in qualche modo ha fatto. Quando c'è Giancarlo ci sono anche le arterie pulmonari che si inchinano.

Ok, stai bene su con l'ottica. Io aspetto sempre un 5-10 secondi dopo aver chiuso sul parenchima.

Non usate sotturatrici rinforzate o rivestite?

No, non di routine, vengono usate su parenchimi particolarmente fragili, quindi su polmoni molto

infisematosi in cui dobbiamo fare delle resezioni ampie, si le usiamo, non frequentissimamente

però certo. Normalmente usiamo le cariche, possiamo arrivare alla carica nera, di solito

l'ultrafidabile su parenchimi molto rigidi, ad esempio pazienti già operati o con polmoni quasi

fibrotici altrimenti di solito invece su infisemi polmonari importanti si pensa di

se vediamo se ultima andiamo di sicurezza che arrivo spetta caspiro un attimo che sento

telepaticamente giancarlo pengo che mi dice giustamente di tenere il campo pulito si medio

Complimenti all'operatore e a tutta l'equipe, è stato un intervento anatomico, pulito, didattico,

scolastico quasi grazie forse le condizioni perché forse didattico dove si vedesse forse anatomico

quindi insomma davvero molto bene ok andiamo a fare il legamento che facciamo un po di

linfodendectomia la pinza da presa corta adesso non entra pure da lì solo resta inquadrata verso

il basso così. Giancarlo loro stanno sempre in collegamento. Puoi anche togliere adesso il side verde.

Perfetto, provo ad andare un po' dentro, bene là. Ok, collegamento cortissimo.

Siete riusciti a fargli vedere il segmento? Non lo so, forse Giancarlo hai fatto una ripresa...

Vuoi che lo mettiamo un attimo? Sì, vogliamo fargli vedere a questo punto il segmento estratto.

io ci vado un attimo solo Francesco a fargli vedere

si ma penso che faccia

pengono

aspetta che vediamo se

allora cerca di stare bravissimo

la pinza

non so se riesco a lavorare

dammi un'altra pinza da presa per favore

ci spostiamo la lingula

ma adesso vediamo molto bene il segmento

volevo vedere se

riusciamo a fargli vedere

ok lasciami pure questa

Il segmento era visto da fuori, possiamo metterlo così come visuale, questa che ho sulla pinza è proprio la punta che adesso si vede, questo è proprio visto dall'esterno e questa è la punta,

proprio il visore frontale, la lesione, l'aspetto sul piano segmentario corretto e il lato,

i vasi non si vedono ovviamente tanto perché sono a raso della rimbatissatura, corrisponde

macroscopicamente al segmento apicale. Adesso glielo mandiamo all'anatomia patologica.

Trocar, entriamo da qua, tieni Silvia.

E adesso completiamo con la linfodonectomia.

le stazioni solito che vanno esplorate dal lato sinistro

sono partendo dal basso la stazione 9

quella del ligamento polmonare

dove stiamo guardando adesso

le stazioni 8 che sono le stazioni pari esofagee

le stazioni 7 della carena

stazioni 11 e 10 del Lilo e stazione 5 della finestra ortopolmonare.

la stazione carenale è una stazione centrale quindi non viene indicata con un lato

mentre le stazioni del ligamento polmonare, paresofagee, destro e sinistro

le stazioni della finestra autopolmonare è una stazione unica e quindi ha una denominazione unica con il numero 5

La nomenclatura è una delle poche cose che è rimasta stabile dopo l'evoluzione della

stadiazione del TNM del Tumore del Polmone, mentre il T e l'M vengono aggiornati continuamente,

fino adesso la mappa linfonodale invece è rimasta sostanzialmente quella come sedi anatomiche

denominazione tra visto un esofago non vedo grosse linfadenopatia ma andiamo a

campionare comunque un po di tessuto provare una pizza linfonodi altra

approfittando l'altra diatriba nel in questo ambito è quello tra chi sostiene

la diciamo la linfo da netto mia radicale chi sostiene sempre l'info

nodale e noi di scuola sia della mia provenienza che qua siamo per la linfo

L'infodanectomia solitamente non ci sono provvidenze, ognuno difende la sua scelta.

Ovviamente secondo noi la linfoanectomia comunque consente una stadiazione più precisa,

campionando comunque un maggior numero di stazioni linfonodali,

possibilmente asportando tutti gli linfonodi di quella determinata stazione, o almeno una buona parte.

Certo, a volte si riesce anche ad essere radicali.

Sì, certo, meno come intento, è proprio diverso l'approccio.

L'intento è radicalità.

L'intento è radicalità, è proprio l'approccio che uso, il sampling, il primo linfonodo che prendi lo togli,

Quindi la linfonotectomia ti richiede la ricerca del piano e quindi è già una procedura ovviamente un po' più complessa.

Certo, qui non c'è ancora il linfonotocentinello.

Sì ma c'è poco, abbiamo visto che sono il minimo sindacale per la linfonotectomia.

In questo caso bisogna stare attenti, in questo caso il paziente ha un tubo doppio lume sinistro e stiamo lavorando a sinistra, va benissimo, però ovviamente bisogna tenere conto che il tubo è dentro il bronco principale di sinistra e la cuffia del tubo che stabilizza il tubo all'origine del bronco principale spinge verso la carena

e quindi può qualche volta

proprio

sembrare un linfonodo

adesso vedo di trovarti

quindi una delle cose da stare attenti

è che uno vede una formazione

bluastra, nerastra

e scambia

il bombè della cuffia

a livello tracheale per un linfonodo

perfetto

non è piacevole perché

vai a toglierlo e ti trovi dentro

l'albero rucchiato

adesso non voglio dirglielo

adesso fa la manovra ma visto che siamo in sede c'è tutto le cose di cui tenere conto

insomma sapendo ovviamente che in base alla tipologia del tubo presente sapere quali

possono essere effettivamente le problematiche solitamente il tubo doppio lume sinistro consente

di eseguire per noi qualunque intervento praticamente sia a destra che a sinistra a

A meno che non dobbiamo lavorare all'origine del bronco principale di sinistra, ad esempio se bisogna fare una pneumonectomia o una ricostruzione bronchiale, in cui allora non dobbiamo avere nulla dentro l'albero bronchiale, quindi chiediamo il posizionamento del tubo doppio lume destro che è un po' più complicato da mettere e da gestire.

Un po' più indaginoso, sì.

Sì, bisogna predisposizionarsi, perché se non è indispensabile non chiediamo questa cattiveria all'anestesista.

Marilyn?

Ma no, in realtà anche all'attacco effettivamente non si vedevano grosse tumefazioni.

Qui siamo con una visione, abbiamo portato la telecamera, sta inquadrando la porzione anteriore, quindi sotto vediamo il cuore, Francesco sta facendo la pulizia dell'ilo superiore per andare sul piano dell'arteria polmonare e verso la finestra autopolmonare.

A sinistra si vede il nervo frenico, qui sotto vedete siamo tra la vena polmonare superiore che si vede al centro dello schermo quasi, l'arteria polmonare che si intravede sotto adesso la pinza, adesso portiamo questo linfonodo ilare superiore.

caduta la pinza del linfonodo, il linfonodo che sanguinicchia, come si ricava che è quello,

finiamo di cavarlo, sotto vediamo quello è il ramo principale dell'arteria polmonare,

Mi dispiace, sono linfonodi piccoli.

L'arteria polmonare, il ramo principale, da cui si intravedono i primi rami per il lobo superiore.

Adesso questa è l'apertura della pleura al di sopra e siamo nella sede della finestra aorto-polmonare.

La struttura a cui stare attenti è quella del passaggio del nervo ricorrente di sinistra, ovviamente gira attorno alla orta, un pochino più avanti, quella sede là.

Metà, ma tienilo pronto tra un attimo. Di nuovo l'endoellis.

Bisogna stare attenti nel procedimento della linfonectomia, evitare quindi di bruciare tante volte in modo eccessivo, perché il rischio di lesione del nervo è abbastanza alto.

Stazione 5, ti do ancora, c'è ancora un frammentino se vuoi prendertelo, se si prendi pure.

bene, qua in paraortica

non c'è niente

qua vedete il nervo frenico

che scende giù, a cui dobbiamo stare molto attenti

forse ve l'aveva già

detto il professor Zuin

ma ero coinvolto

ok, prepariamo un po' di acqua

e facciamo la prova idropneumatica

esci pure

un attimo

l'intervento è finito

viene fatta la prova adesso

di tenuta aerea

Tra un attimo vi faccio rispandere il polmone, ok?

Sì, sì.

E poi metteremo un drenaggio.

Vediamo in base alla prova.

Prova ad entrare.

Sì.

Quando volete.

Vai pure.

Vieni un po' più indietro, per favore.

Il polmone viene ventilato.

Noi facciamo il controllo ovviamente macroscopico della perdita

e chiediamo anche spesso il conteggio proprio all'anestesista tramite il ventilatore

mettendo il paziente in ventilazione normale e quindi vedendo proprio la differenza tra il TIDAL in entrata e il TIDAL in uscita

per avere anche un'idea numerica per capire se possiamo lasciare

in modo da capire

se è parafisiologico

se dobbiamo cercare

di porre un rimedio

provate nell'embi polmonare

mi dici quante perdite aeree hai

per favore

il bronco a posto che è qua sotto

c'è una piccola

lacerazione parenchimale

il bronco

soprattutto la cosa importante

è non perde

diciamo che è

situazione favorevole perché è la

superficie del lobo che va a contatto

con lobo superiore per cui

esatto quella breccia che fa vedere

esatto vicino alla strutturatrice quindi

ci si aspetta vedete che va già che va a

contatto e qui dovrebbe chiudersi

spontaneamente però abbiamo chiesto la

la prova anche vedere quant'è

quantitativamente voi non avete perdita

Se metti un 4 o 5 di PIP

No, no, ma non metti 0 PIP

Facciamo 0 PIP

Così non abbiamo problemi

Mi ha messo una ventilazione in questo momento più simile possibile

a quella fisiologica

senza pressione positiva

fino all'esplorazione

e l'anestesista non ha

non registra perdite significative

Ecco, se me lo riescludete

solo un attimo

Voi che facciamo dei blocchi

Come sapete sono le perdite aeree

un altro a questione

eterna

comunque niente, perché tanto lì si va

in scessura

quanto al periodo aereo è considerare paranormali

e quindi

con la possibilità di

certo, fai conto che su una media

prende un po' da

dicendo conto che

una media di un Tidal di 500

cioè che l'anestesista

mette 500 cc di AI

ogni atto

diciamo che fino a

80-90

si può considerare

che non è pochissimo

però si può anche

decidere di chiudere il paziente

e drenare

e attendere l'aerostati spontanea

se le perite sono maggiori

bisogna ovviamente cercare di capire

cosa si può fare

se è necessaria una struttura

parenchimale

una nuova resezione

oppure l'uso dei vari sistemi.

Ovviamente anche dipende un 80-90 su una situazione rapidamente risolvibile,

una lacerazione, allora questa viene ovviamente chiusa.

Qualche volta la perita aerea magari è più ampia dopo l'isi aderenziale ad esempio

o decorticazioni in cui non hai una zona singola ben evidente

e quindi ti accontenti anche di perite maggiori

contando nella riespansione del polmone

che il polmone andando a parete poi si attacca

e poi valutare

anche qua c'è tutto l'eventuale uso

di tutte quelle che sono le colle

i patch di vario tipo

che possono aiutare in questo

adesso mi pare che tenga

certo

tante volte dopo interventi di decorticazione estesa

quella fatta per esempio per il mesotelioma pleurico

in cui il polmone viene

decorticato completamente

oppure dopo in PM

in cui hai delle pelle che possono essere

150, 200

in cui non hai modo però di

fermarle completamente

e quindi

decidi di accettarle

in attesa

che il paziente in respiro spontaneo

il solito poi

e si chiudono da sole

se hai invece delle

le perdite localizzate, ad esempio da un bronco che non è chiuso bene,

da un'accento del polmone, quelle invece devono essere riparate

perché quelle inevitabilmente, ovviamente, resterebbero aperte.

Certo, sempre tenendo presente che appunto in certe situazioni,

in certe occasioni, cercare di fare un'aerostasi completa potrebbe anche peggiorare la situazione.

Assolutamente, se cerchi di riparare sotturando un polmone infisematoso

rischi che ogni tentativo di passaggio del lago

peggiori il quadro

quindi devi lì con un po' l'esperienza

di capire quando puoi aspettarti le rostre spontanee

e quindi puoi permettere di essere conservativo

verissimo

nello stesso tempo è sempre là

di non avere fretta di chiudere

per dire sempre la pazienza

di dire per il momento

vediamo se le perdite posso risolvere in qualche modo

se c'è qualcosa che mi è sfuggito e nella fretta ho chiuso invece dopo lascio

lascio la breccia e quindi il buon senso diciamo ok allora andiamo a mettere qui

in finestra un metà tabo lasciamo di solito del tabo nelle sedi di

linfodanectomia entriamo da sotto con la telecamera che lo mette in carena

una cosa che abbiamo notato

con l'uso delle alte energie

nell'esecuzione della linfodonectomia

si sono praticamente azzerate

le complicanze

tipo chilotorace

questo è stato

una differenza

prima dell'uso delle alte energie

anche in opere veniva fatto

con la pinza bipolare

monopolare

spesso noi usiamo la monopolare

e se non usavamo CLIP non era infrequente avere complicanze di chilo torace dalle sedi di linfonertomia estese.

Con le alte energie abbiamo visto quasi un azzeramento di questa complicanza, ad esempio.

Questo perché in parte il campo operatorio è più pulito, quindi è più facile intravedere eventualmente il dottor Traccico,

oppure anche perché le alte energie ti determinano delle lesioni di tessuti molto inferiori rispetto alla vicinanza della macchina.

Sì, secondo me sì.

Migliore dispersione in pratica.

Sì, sì, sì, secondo me sì.

Miglior sigillo e però con minor danno collaterale vicino.

sicuramente

prima quando avevamo pazienti

con adenopatie

neoplastiche

con estesa

l'infodonectomia

dovevamo, se non usavamo clip

dappertutto

e quindi evitavamo di bruciare

avevamo veramente

spesso la complicanza

del chilo torace

era abbastanza frequente

con l'alta energia

non è facilissimo da risolvere

Eh no, però parte con tutta la dieta lipidica, il digiuno e quindi fino a reinterventi, con chiusura del dotto, tra parentesi.

Con l'alta energia questo, devo dirlo, non è più successo.

Ecco, credo che adesso avete visto, è stato messo un tubo di drenaggio sotto visione,

il polmone viene fatto riespondere sotto visione e siamo a posto, credo.

Arriva all'apice con dei fori anche alla base, verso il diaframma.

Allora sì, questo diciamo, intanto lo facciamo, sì, sì, questo si può fare,

mettendo un drenaggio, cerchiamo di ampliare l'area.

Bene, riaspansione ottima.

Bene, va bene, San Carlo dici?

Ovviamente.

Bene.

Bene, io rinnovo i complimenti a tutti, è stato un intervento davvero molto interessante,

molto bello da vedere e quindi la bellezza a volte l'estetica come dicevo prima significa

anche funzionalità e e buon esito dell'intervento stesso io guardo ringrazio noi grazie a voi per

stati grazie ovviamente l'equipe nostra i colleghi personali anestesisti giaccarlo

sono stati sempre preziosi

quindi se no non potremmo fare

un piffero da soli

mi unisco anch'io

ai ringraziamenti, volevo ringraziare

la strumentista Silvia Cattoli

e la dottoressa Beola Sambataro

che mi ha assistito durante la procedura

bellissimo

e un grazie personale

a

a chi mi ha ricordato

i vecchi

pregressi

di Padova

ecco dai

di tanti anni fa ormai

bene

grazie infinite

buona

grazie

ciao