R. PUGLIESE Resezione anteriore del retto per tumore del retto

Raffaele, sono Giorgio Guttidi, sono onoratissimo di avere te sul video.

È un piacere per me avere te di lì.

Grazie, grazie tanto. Che stai facendo? Quale ci proponi?

Vi presento un attimo il caso. È un tumore del retto, quindi dobbiamo fare una resezione anteriore del retto con una total mesorecta.

È un paziente di 36 anni, è un paziente che nel 2008 ha scoperto di avere una HIV, è in cura con gli antiretrovirali ma è ben compensato, aveva un tumore che era un T3N2, è andato in terapia neoadjuvante, ha fatto radiochenio.

Mi sono scomparso, scusami.

Sono scomparso ancora?

Ecco, no, ma adesso ti ripeto.

Dimmi tutto, scusami.

piace scomparire? No, ascolta, ha fatto la neadiuvante dicevamo, la solita neadiuvante

con 50 grey, con la chemioterapia radiosensibilizzante e ha avuto una risposta discreta, noi abbiamo

avuto dei casi con un down staging, addirittura con una scomparsa della lesione macroscopica

diciamo così

e in questo caso si è avuto

una riduzione, un down staging

e si è avuto soprattutto una risposta

in cui l'N2 è diventato un N1

con una riduzione anche della dimensione

dei linfonodi

il programma per questo paziente

è questo di fare una total mesorectal

come al solito noi iniziamo

vedete, non so se avete l'immagine esterna

un momentino vi faccio vedere i tropper

visto che è un corso

dai qualcosa da segnare

avete l'immagine esterna

in cartusce? Noi abbiamo l'ombelico qui dove tocco, abbiamo un'incisione circa 4 dita

sopra l'ombelico, questo è sempre variabile, questo è l'oxifoide, il paziente è un paziente

abbastanza piccolino con una cavità relativa, quindi questa distanza è variabile, è variabile

per essere più vicino all'ombelico a seconda della conformazione e dell'ampiezza del paziente.

Poi abbiamo un trocar sull'ombelicale trasversa, leggermente sopra l'ombelicale trasversa,

perché abbiamo un altro trocar in possiliaca destra, proprio quasi a metà strada tra l'ombelico

e la spinelliaca anteriore e superiore, perché in questa sede noi faremo l'incisione per

per esteriorizzare il pezzo dove poi faremo la ileostomia.

Questo è il pub e questo è il troccher di servizio.

Allora iniziamo come di consueto con il paziente in antitrendelenburg,

in antitrendelenburg è ruotato sul fianco destro,

perché iniziamo con la mobilizzazione della flessura come di consueto.

Abbiamo aperto già il legamento gastrocolico,

e aperto il legamento gastrocolico ci si porta verso la minza,

e a questo punto cambiamo strada e partiamo da sinistra verso destra, quindi nel trocar

di destra c'è una Juan che traziona in modo tale da permetterci di entrare nel trocar

di sinistra con l'ultracisione e quindi di incominciare a mobilizzarci il lato

sinistro della flessura questo lo facciamo in modo combinato da da destra

verso sinistra e da sinistra verso destra è esattamente quello che faccio

come tu sai benissimo e lo so ci sono molti modi di fare la flessura voi

voi sapete, c'è chi la fa completamente da sotto,

chi si preoccupa di fare uno scollamento colepiploico,

cosa che noi non facciamo.

Tieni un attimo, per favore, tieni un attimo questo.

Mollo un attimo.

Questa combinata credo che sia proprio la via più sicura

per chiunque inizi a fare una...

Ah, io penso di sì, penso di sì.

Soprattutto per la salvaguardia della mensa.

Soprattutto in pazienza in particolare, anche particolarmente obesi.

sul fianco in fossiliaca destra, ecco, il colon vedete che va sotto la milza, vai lì,

voglio un po' di silenzio in sala, grazie, l'altro piccolo trucco è andare a questo

livello sotto il pancreas, che è qui, crearsi lo spazio perché il colon gli va dietro,

no? Vedete questo è il colon. E sezionare subito la radice nel meso? Eh sì, prendere

nella radice del meso in modo tale che tu devi trazionare leggermente, qui ci sono sempre

dei vasi che comunque noi possiamo trattare con ultracisio, se c'è bisogno metteremo

anche l'ambipolare.

Il pericolo in questo momento è un po' la coda del pancreas che qualche volta fa le...

Sì, qualche volta arriva fin qua, la coda arriva qua, questa è la coda del pancreas,

Bisogna sempre stare molto attenti a visionarla, di qua adesso, la flessura ha una grande variabilità per cui bisogna abituarsi a soluzioni combinate, vedete che il colon in questo caso va molto posteriore, sono con la lamativa dalla parte opposta al colon, vedete il colon è ancora qui che va giù.

Aspetti che adesso cambio la trazione del mio valido assistente, giovane ma brillante, adesso si monta la testa, che abbiamo assunto da poco quindi anche dovrà brindare.

vedete come bisogna andare cauti a questo livello trovarsi sempre il piano giusto che

la ricerca è quella della fascia di Gerota che ripeto è sempre molto variabile perché in questo

caso gli va molto sotto vedete il colono va molto sotto va dietro la milza se vedete anche noi ci

vedete un po bardati perché per anche secondo per rispettare le regole legislative anche nei

pazienti che sono a tv noi usiamo i criteri di sicurezza che vanno utilizzate che sono anche

obbligatori diciamo trazione un po vedete finalmente arriviamo al piano di gerota si

seguendo il piano di Gerota, uno può scollare sotto e quindi essere un po' più tranquillo,

più garantito. Su, su, fermo, fermo, fermo. A quanti centimetri è la neoplasia? A circa 9

centimetri mi hanno detto, 8, 9, hanno detto 7, ma io credo, il mio dito la dice a 9. C'è un dito

lungo. Adesso mi fido più del mio dito se devo dire la verità. Certamente. Credo che anche per

per te è così. Anche per me, ma c'ho il dito corto. Il curvo deve sempre esplorarsela,

dai. Certo. Ed ecco che andiamo pian piano a trovarci, giriamo di nuovo la versatilità

dello strumento ultracisione in questo caso che io rapidamente giro in modo da non avere.

Il paziente sta in antitrendeleburgo in questo momento oppure? È in antitrendeleburgo in

mi si era staccato il microfono, ha fatto neodiuvante, chemioterapia o anche radio a quel livello?

No, no, radiochemio, la nostra neodiuvante nel tumore del retto è radiochemio,

in cui la chemioterapia è il radiosensibilizzante, perché è un trattamento diciamo locale della malattia,

soprattutto locale perché viene fatto nello stadio T3N.

Perfetto. E dopo quanto tempo? Come ti comporti tu nei rienterventi? Quanto aspetti dopo l'esecuzione, la completezza della neo-diumante?

Non ho capito come mi comporto.

Quante settimane aspetti prima di sottoporre l'intervento al paziente?

Io aspetto, guarda, l'ideale sono otto settimane se devo dire la verità.

Abbiamo anche dei nostri amici, John Marks, che per esempio lui aspetta 12 settimane.

noi crediamo che comunque tra la sesta e la dodicesima

ma l'ideale a me sembra essere

cambiamo la posizione del paziente a questo punto

vedete che comunque la flessura è ben mobilizzata

scusa dammi una garzetta

voglio vedere qui questa zona qui una garzetta

no no giralo giralo così

fai lì

anche tu fai in ottava settimana?

si anch'io

precisa precisa precisa

all'inizio dell'esperienza ti dicevo

avevamo cominciato a farla dalla quarta alla sesta

Ma la guarigione non è completa, abbiamo visto che c'è una netta riduzione anche della massa se uno aspetta di più, quindi credo che l'ottava settimana sia la sesta.

Vedi, noi facciamo la ristadiazione alla sesta, in attesa poi di operarlo, così verifichiamo se già c'è stato un down stage.

E poi comunque l'intervento, vai lì vicino, vai lì, vai lì, vai lì, vai lì, vai lì, vai lì, vai lì, vai lì, vai lì.

Ok, basta. Adesso cambiamo la posizione del paziente, lo mettiamo in Trendelenburg abbastanza spinto,

Ora posizionare il colon sopra la milza, questo è molto importante, sotto il fegato,

gli ruotiamo l'omento in alto, così, così, e adesso dovremo portare lì in alto sopra la milza.

Dammi una giovane per favore, così.

Da qui, da qui.

No, non far andare il coso, lasciano stare l'ultracisimo, perché continuano ad andare?

Su, su, su, in giù, in giù.

questa è una saggia manovra perché ti facciamo vedere che non abbiamo paura

del trendelenburg adesso ogni tanto la bevico la passo da una

parte all'altra secondo prima ne apprevo due ne uso una l'appendice fa così

ecco qui noi abbiamo qui avete avete una buona visione perché a me sembra un

sporco il mio cameraman. Si vede benissimo. Allora, promontorio a questo livello. Cominciamo

a fare il nostro segno e qui abbiamo l'uretere. Procediamo diritti su verso l'alto. Scusate.

Verso l'alto. Non far uscire fumo quando lui è dentro, per favore. Verso l'avena. Vedete

questa è la vena, noi andiamo diritti verso la vena, questa dovrebbe essere l'arteria

dove c'è l'inoscolo dell'arteria mesenterica, questi giorni i cambi di temperatura ci hanno

un pochino ammalati, ma vai vai vai, questa zona qui bisogna avere una certa attenzione,

vai vicino, vai vicino per favore, metti a fuoco perché non si vede niente, oh oh, due

rami, anche a questo livello noi dobbiamo ritrovarci il piano giusto che è il piano

Però se noi la spostiamo così, molla, molla, molla, molla, non molla a me, molla a te, fai così, non fa senso.

Ci sottende l'arteria che resta bella sollevata, posso eventualmente mettermi una garzetta qui che mi permetta di trazionare senza, stai così, giratelo.

io credo che dobbiamo per forza farle

perché altrimenti questa qui

tira in alto, fammi fare una valutazione a questo livello

vedi che però il ramo sinistro c'è

lo vedete? si si si vede

e quindi questo qui può essere fatto tranquillamente, dammi le clip

scusa un attimo, scusa un attimo, scusa un attimo, devi far così

non credo che cambi molto mettere due clip

e poi tagliare

forse è un malloppo un po' più grosso

Ok, o tu mi fai vedere, mettendo a fuoco.

Ok, ok, tagliamo, devi trazionare leggermente così.

Tu vai, per favore, stai fermo così e non ti muovere, stai fermo, solleva.

E normalmente procedendo verso l'alto ci troviamo lì dove abbiamo fatto lo scollamento.

Che è qui sotto.

Garzetta.

Adesso mi dai la bebico.

Adesso io prendo la bebico e io tieni.

Perché preferisco usarla come due dita che sollevano.

Vi faccio vedere un attimo.

In questo modo.

Vedete?

Benissimo.

A me piace usarla così.

Vedete la fascia?

Adesso la do un asciugato.

Devi però, non puoi continuare a sporcarti.

E continuiamo a scollare da sinistra verso destra.

Da destra verso sinistra, scusate.

Tu non stai facendo niente, sai?

Mentre devi...

Volevo farvi vedere la fascia di Gerota.

La vedete qua così bene?

Si vede benissimo, si vedeva proprio anche la riflessione.

In questo momento tu lo fai sempre questo gesto prima anche di aver sezionato l'arteria, la pelle?

Ma perché vedete cosa ho fatto, sono arrivato dall'altra parte, dove avevo preparato prima, eccolo qua.

Sì sì, perfettamente.

Torna indietro, guarda.

Normalmente chi sta qua non è lì che non fa niente, ma si mette sotto e fa questa manovra, vedete?

Sì.

Così io ho una finestra ampia e mi serve per allargare la preparazione il più possibile.

Ok, adesso possiamo andare sull'arteria.

La garza asciuga eventualmente gli spillage che ci sono, ma non c'è niente.

Vai dentro, vai dentro.

Sei in bagnetta, tieni, tieni il choker, ok, basta, basta, chiudi.

E adesso ci portiamo direttamente sotto l'arteria per andare a fare l'arteria.

Tiratemi sul cappellino perché questa storia ce l'ho sugli occhi, è un po' poco...

Bisogna stare attenti dove andare, vedete?

Basta, basta, si spostano anche gli occhiali, cacciami dentro gli occhiali questi, questi.

questo è il piano dove andare

qua vedete già i nervi

perché non bisogna pensare di partire da qui

e di scollare

vedete l'iliaca di destra questa

quindi bisogna stare appena sotto l'arteria

la plica di Gruber aperta

l'arteria mesenterica inferiore

che è questa corda

questa è la sinistra

questa è la mesenterica

questa è la corda trazionata

noi gli andiamo per

stai fermo, dove sei?

verso su e qui adesso vediamo come stare attenti ai nervi. Parti sempre da così basso per la ricerca dell'arteria. Come? Parti sempre dal gruber per cercare l'arteria.

Sì io parto basso perché vedete questo qui è già in nervo, lo vedete questo? E ho bisogno di... Questo è un paziente magro quindi è chiaro che...

Questo è un paziente magro, ma anche se è grasso faccio la stessa cosa.

L'unico problema, i pazienti ideali sono non troppo grassi e non troppo magri.

Ma la perfezione, meglio femmine, dice la mia anestesista,

perché ovviamente essendo una donna è femminista in tutto.

Però è onestamente vero che hanno un bacino diverso e i chirurghi sono più contenti.

Noi andiamo verso l'origine, perché?

Perché dopo il problema sono i nervi dietro, qui.

vedete questo qui è un nervetto che va su e si infila quel livello e noi dobbiamo vai vicino

se no non ci vedo mette dal fuoco vicino giorgio non so se capita anche a te io ho un fuoco diverso

dai miei per l'età non ho capito scusa e loro se ne fregano del mio fuoco pensano al loro fuoco

e funziona così funziona così io gli ho detto che devono stare attenti al mio fuoco non a loro

no? Ok, dammi un passafili, non so se devo fare ancora un passaggio qui, forse, però

ci siamo già. A me piace pulirla e di solito la sguscio dal tessuto fibroso linfatico

che la circonda o linfoperineuronale, come volete chiamarlo. Possiamo mettergli le clip,

adesso la tagliamo

così la possiamo sollevare

verificare dietro

dove si trova il nervo

e certe volte il nervo resta appeso

a questo livello

soprattutto se ci sono floccosi

e non tiene

no non mollare

e noi vediamo il nervo qua

lo vediamo bene

lo vediamo bene

andiamo di qua

Qua dobbiamo separarci questo, vedete questo qui è il...

Lì le due fasce di solito si accollano, il gerote la tolgono.

Sì, noi stiamo vicino all'arteria qui, perché è sollevata e la vediamo.

Ok, questo ovviamente dopo il radiochemio fanno un po' più di fumo,

per l'edema che c'è, un pochino di edema c'è sempre.

Si vede l'ureterra lì dietro.

Si vede l'uretere e noi gli lasciamo la fascia, che è questa qui, sopra.

Adesso normalmente io passo la Joanna all'aiuto,

mi prendo sempre la bebco per il solito schemino del mettermela così, vedete?

E quindi tirar giù, lasciargli la lamina, tu non fare niente, e tu sei perso.

si smette qui, si prende un attimo e si solleva

vai vicino tu

oh mio Dio, non girarlo

non devi girarlo

ok, vai vai

vedete la lamina propria, quella che poi si continua nella lamina di Hilde

che è questa, questa è il gerota

che poi si continua

ok, siamo dall'altra parte

l'altro punto dove stare attenti ai nervi perché i nervi scendono e abbracciano il mesoretto a

questo livello quindi bisogna andare a trovarsi la lamina che è questo questo è il passaggio per la

i nervi, nervi, nervi, nervi, nervi, dobbiamo stare attenti qua, è questo tenercelo, molla,

molla tutto, adesso bisogna mobilizzarselo tutto per, rintanati tu, se no ti sporchi

di nuovo, basta, basta, basta, adesso ci dobbiamo mobilizzare tutto il colon, vai vicino, vai

tieni la tua roba

adesso noi da sotto dobbiamo

cercarci lo spazio

vai vicino per cortesia

che abbiamo già attraversato

quindi adesso con più facilità

si può seguire verso l'alto

e mobilizzarci tutto

vai ragazzi

smettere di toccare questo così

Vedete ancora Gerota qui, adesso stiamo vedendo la laterale, l'ultimo tratto che non era ancora stato.

Non far uscire mentre andiamo, gli dici ritirati, ti ritirati, fai uscire il fumo ed è così, è chiaro?

Se no glielo spari un milione di micro gocce sull'ottica.

ecco, questo è l'ultimo aggancio

dopodiché avremo il colon completamente mobilizzato

molla tu, molla

ecco, vedete la milza, vedete il pancreas

abbassati, vai

quindi è tutto mobilizzato

adesso andiamo verso la parte bassa

fate uscire il fumo

va bene così, va bene così

Vedete la baby, con l'appoggio come fossero due dita, non la stringo per trazionare, non prendere per favore, deve appoggiarsi.

E noi dobbiamo trovarci lo spazio qui e poi verificare il nervo, il decorso del nervo, in modo da lasciare la parte,

e resecare i rami, vai, vai per favore, i rami rettali e lasciare i rami che devono restare,

voglio che ti metti nel posto giusto, che è diverso questo, così, vai, ok torniamo

indietro, qui, qui, qui, aspetta che metto lui anche, così, così abbiamo una buona

una tensione, vedete qua? Questo è il nervo che scende dall'alto, questo è il nervo

che è appiccicato e va dentro, ma dobbiamo provare a isolarglielo e cercare di capire

dove credo che sia tutto questo qui appiccicata adesso lo vedremo andiamo

dall'altra parte per realizzarci tutto molla molla adesso aspiriamo dammi

l'aspiratore che ti rifumo se no siamo pieni. Purtroppo adesso man mano che andiamo giù questo

problema rintanati. Il gas in quale trocker è posizionato? Ma in quello sopra in alto. Di solito

si riscalda quello dell'ottica io di solito lo metto sempre in quello nell'ottica lo metto

perché riscalda di più e quindi con gas caldo indubbiamente qualche volta. Io le ho provate

il ramo che scende di qua che è questo e questo ramettino che va a retto ok

pochino più... Devo dire che non si vede, non si nota una grande prova, di solito è più...

Ma no c'è un po' di fibrosi la sento io la sento come nello scollare perché...

togli dietro, togli dietro, tu devi tenere così, no no, vai lì, vai lì, ecco qui si vede la fascia

retti e valdaie sono quasi, no? Sono molto più unite, eh sì, perché questo è il piano su cui

noi dobbiamo andare, esatto, e ovviamente, e ovviamente i piani sono più uniti, questo è

In questi...

Più umidi sono.

Sì, sì.

E questi sono i nervi da questa parte.

Vai, vai.

Allora, di qua adesso stai fermo, per favore.

Vai vicino.

Girati, per favore.

Vai, vai, vai, vai, vai.

Vai, vai, vai, vai, vai, vai.

Torna indietro.

Vai.

Noi adesso prepariamo molto.

Oh, oh, oh, oh.

Ho dato una cosa in più.

Una scollata di troppo.

Ma lo vedi cosa sto facendo? Cerca di seguirmi, cazzo.

Dai, molla, molla, molla, molla, molla, se no dovrò prenderti la berbicotta anche a te, metterla un attimo.

Ma mi la pulirei?

E' sporco.

Sì, sì, a volo.

Vai, va bene, puliscila col dito, dai, su, vai dentro, vai dentro.

però all'istante se no si raffredda

vai lì

per cui è bello duro

vai vicino

devi andare vicino e girarlo

in modo che molla

stai fermo come eri prima

non ti muovere porca miseria

come eri prima

stai fermo

non capisco perché devi continuare a muovere

questo coso

vai lì vicino

vai lì vicino e girati

ok

stai lì appoggiata e basta

non devi tirare

devi solo darmi lo spazio e basta

vescicola seminale

la vedete la vescicola?

sempre vede bene

guadagniamo di qua

non devi spostare niente

devi stare fermo

no no adesso va bene

ma così come faccio a lavorare per favore

perché scolliamo le vescicole

che sono appiccicate

e dopo

guadagniamo di qua

dall'altra parte adesso

stai dentro tu

ok bravo

fammi vedere qui se c'è qualcosa che sanguina

andiamo da sopra

no dobbiamo andare a scendere adesso

e non dobbiamo guadagnarci

Poggiati qua così, dai.

Chiuso, chiuso.

Aspetta, aspetta, perché c'è il promontorio che ostacola discretamente.

Dai.

Ok.

Ma gira l'immagine di là, per Dio.

Ok, fumo fuori.

Vai dentro.

Quando dico gira l'immagine è perché io ho bisogno...

Fermo, di avere l'immagine così, come se gli fossi sopra.

Non così.

Questa è l'immagine che mi piace.

stai fermo così, così, ok, adesso un po' davanti ancora, poi ritorniamo dietro, spero di farmi lo spazio, qua così, apritelo se vuoi, no, no, no, se tu vai troppo sotto, non va bene, così, aprilo, aprilo, tienlo così, guarda, aprilo, fermo, lì e non lo sfondare,

prenderlo sul braccio

dalla parte

se non togli la mano da lì te la taglio

su serio

scusaci

c'è Giorgio Palazzini

che ci intrattiene con un piccolo

comunicato

le immagini

stanno andando

si vede molto bene

si si si

comunque non c'è problema

rischi di sfondarmi

Così, guardate che non riesco a lavorare con questo coso così, tu per favore.

Mi sono spostato per l'angolo, appena c'è il coso sugli occhi, mi da fastidio, vedi quel coso con il capello che mi scende sugli occhi,

Sì, arrivo, arrivo.

Mollo il colon.

Mollo il colon.

E mettiti qua.

Mi appoggio.

Come vuoi.

Vuoi andare a dietro?

Voglio andare di qua.

Non toccare quel coso.

Adesso vedo.

Torna indietro.

Torna indietro.

Adesso devi, guarda, eh?

Adesso devi girarti così.

E tu devi stare qui così, per favore.

No?

Allora, allargatelo.

Ma ragazzi, non mi fate vedere un cazzo, eh?

Dai, è lui che non...

Prendi qua.

Molla.

Fra poco mi dai la bipolara se mi serve.

Toma!

Stavo guardando bene.

Da devi...

Ma gira...

Ecco, appunto.

Cazzo, sei...

Ti ho detto che io devo essere sempre diritto.

Sempre diritto.

Sempre diritto.

Chiaro?

Se vuoi mi metti davanti, però.

girare adesso la devi smettere con sta mano lo bevi così ti serve per tenerlo poi lo giri di

continuo un bacino strettissimo veramente molto sì ma non è un problema il bacino perché vedi

Vedi che ci siamo già al piano degli elevatori, quindi non c'è problema.

Ho visto, ho visto, è stato un lavoro bellissimo.

Adesso facciamo questo, dammi da aspirare un attimino, giusto perché...

Un lavoro straordinario.

Metti le dita, il dito dentro, metto sempre uno...

Vai dalla parte di là, dove sto facendo io, di là.

Verso Stefano.

No, no, verso Stefano.

Ok, devo soltanto pulire un pochino questa parte.

Togli il dito adesso.

Mi dai da aspirare, per favore?

Dai, dai, dai, dai.

aspiriamo e il tumore è grosso quindi il bacino lo occupa ovvio come capita

spesso insomma perché avevamo detto che era un T3N2 quindi

poi è stretto stretto però vedete che di qua abbiamo fatto fra poco lo faremo

anche di qua ho anche evitato di mettere io posso prendere una spatola mettere la

spatola qui ormai il mesoreco l'hai staccato tutto dammi per favore la bipolare sempre

Su, ok, ok, ok, ok, va bene, adesso dobbiamo prepararci davanti, riaprire la lamina di Denonvilliers,

adesso, mentre prima siamo passati lasciando l'attaccata al colon, adesso bisogna aprirla e trovarci,

bene, bene, dammi per favore la cosa, sì, sì, tira indietro il dito un attimo, ok, così, dammi per favore, così,

così, adesso abbiamo una buona visione, vedete questo qui è il colon, questo qui è il colon,

giralo un attimino, giralo ancora, ok, abbiamo una, la lamina di DMV è qui aperta, va bene?

Questo vedete è sempre lamina, state fermi, fumo del cazzo, sfiatta, sfiatta, non da questa

parte per favore, chiudi, chiudi, chiudi, basta un po', quanto basta per andare a vedere,

vedrete che, aspetta aspetta aspetta Giuseppe, tocca Giuseppe, lo vedete il dito? Si vede bene, aspetta un attimo, ecco dito esploratore, adesso tirano dietro il dito, tirano dietro il dito, che sono, siamo, il legamento rettosacrale che deve essere terminato, assolutamente, siamo, appena appena, adesso l'ottica è rovesciata in sotto sopra, adesso l'ottica, una visione straordinaria,

Ok, credo che si possa tagliare.

Direi di sì.

Torni al dieci.

Dammi per favore la...

Dammi da aspirare e mi dai una cosa.

Pensi di fare...

L'endogia.

L'endogio e il cilogno.

Sì, lei cilogno, va bene, va bene.

Quello che volete.

45, verde.

Ma per favore, dai, su.

Ma va.

Dammi da lavare, va.

E chi ha il pedale?

Si, si è sporcato

Dai, dai

Ti devi pulire però

Dai, vai, vai

Non arriva niente, eh

Basta, basta, basta

Dammi la gira

No, pulisci

La gira sempre all'incontrario

E io farei così

Poi se metti la gira così esci fuori dai tuoi

Dai

E ha tirato bene indietro

Tira indietro, tira indietro, tira indietro

fondamentale per noi questo 15 secondi non 15 mi raccomando che non possono essere 18 20

Potevamo salvargli un centimetro in più, probabilmente, però era grosso.

Voglio fargli mettere il dito nel sedere solo per farvi vedere come... così.

Poi vieni tu e tu, lo metti tu, eh?

Voglio farvi vedere una cosa.

Vai, vai dentro.

It's ok.

Va bene, va bene.

Puoi mettergli un dito nel sedere?

Piano, giù.

Devi stare fermo, così.

Basta, molla lì, dammela a Bebico, dammela a Bebico, a Bebico, per favore.

Il meso continui a farla dentro oppure la prepari dopo quando è fuori il pezzo?

Come?

La resezione del meso, la prepari dentro oppure la...

Vedi che? No, no, no, l'ho preparata quanto bastava per portarlo fuori, vedi?

Portarlo, sì.

adesso, una volta che questa qui è preparata, non mi tira da nessuna parte, non ho problemi nel portarlo fuori

e quindi adesso sgonfiamo tutto, controlliamo questo qui

ok, sgonfiamo, retro dritto, sgonfia, sgonfia

dai dai, il letto per favore

io sto di qua

certo

si

No, no, bisturi prima, scusami.

Con questo sistema è un'attività.

Bisturi.

Bisturi elettrico.

Vado, vado, vado, vado.

una solaro se ce l'hai, sì sì, tieni così, tieni così, ok, vai dentro con gli uncini, vai dentro con l'uncino, vai dentro con l'uncino, ok, dammi il sacchettone, dammi il sacchettone, sì sì, tieni così, dammi il sacchettone, molla qua, molla la mano,

Tira con presto, tira, tira, tira, tira, tira, vai, va, va, fa un culo, va, tu, prendi, prendi con la dual, prendi con la dual, su, metti quello sopra, dai, metti, su, su, eccoci qua, vedete che siamo riusciti a estrarlo dove ho messo le clip, tieni qua, tieni così, per favore, curmi via sta roba e mettilo di là.

Avete la visione esterna?

Non so se ci sono ancora.

Ma ci sono, sono collegati o?

Passafide.

Giorgio, ci sei ancora?

Ci sono e stiamo guardando, quindi si vede benissimo.

Ah, ce l'avete, sì.

Perché adesso è la visione esterna, non so se me l'hanno data.

Mi dai una bipolare un attimo?

Abbiamo sentito anche la tua parolaccia.

Le mie parolacce? Non ne ho dette niente oggi.

Sì, sì, sì.

Ma se mi sono limitato.

come dice il mio assistente la Pasqua è di un arredamento

è stato un appello veramente molto complesso

è stato bravissimo Stefano

una preparazione difficile e perfetta

ha detto Stefano comunque che ti pagherà dal bere quando ti vede

spero presto

ok vediamo

Vediamo, vediamo, vediamo dov'è il... Allora, noi siamo qui in segno sul fiume, noi lo superiamo e superando facciamo la resezione.

Tieni qua così, tieni qua così, qui, qui, qui, qui, precisi. Dai, non tirate troppo adesso.

Come avevamo detto.

Su, su, su, su, su.

non tirare troppo, non tirare troppo, tienimelo, ma che clip, ultracisione e via

una asciugatina, ste con una garzina, se è il tuo ruolo

tirano questo qui di qua

Bagnalde sarà entusiasta dell'uso dell'Aesmo

Cazzo ci ha messo veramente, vi è venuta delirio, è venuta veramente grave, non ho capito neanche come ha fatto a fletterla, cioè su qualsiasi trazione, non si fa tanto, ha fatto un movimento veloce.

Ecco l'astrello, vorrei farvi vedere il mese retto, la fascetta nonostante sia irradiato, è tutta conservata, ha avuto una riduzione significativa questo del tumore, a questo livello comunque.

Lo senti distante dal punto di inserzione?

Se per me ci saranno qualche centimetro, un paio di centimetri, tre anche, tre, secondo me dovrebbe essere anche quattro, ma poi bisogna vedere insomma.

Coper, visperi, tienilo questo, qualcuno lo taglia.

Tieni, sanguina bene.

Mi dai una pinza o qualcosa?

Prendi quel cosi lì.

Tieni, tieni, tieni.

Ellis, Ellis, batuffoli da pulire, no questi qui cazzo non sono microscopici, batuffoli, dovete girare, di solito è così, tieni, tieni, tieni, tieni, aspetta, aspetta.

Bene, che preparazione fai prima dell'incadento?

Che preparazione fai? X prep e basta, 43 giorni prima e basta.

Noi lo facciamo tre giorni prima, perché sennò sono distesi.

E diventa senza scorie per cinque giorni, non facciamo più...

L'ha visto che ha preso questo?

Sì, sì, sì.

Sì, sono d'accordo.

E ascolta, prima dell'intervento fai un lavaggino con betadine su Moncone, no?

Non c'è più questa betadine.

Boh, non è proprio...

Dammi un puntino di, per favore, dammi un puntino di Prodene.

Tieni questo, taglia.

C'è mai?

Uno.

Uno. Quello che vuoi, se non prudenziamo quello che ti pare.

Dai.

Per retto, per tenero.

No, la telecamera.

Puoi girarlo tu.

C'è una zona che la borsa non ha preso perfettamente,

allora gli diamo un puntino doppio qua, che me la regge dentro.

Taglia, taglia, taglia, taglia. Non voglio fili.

Tagliare, per favore.

C'è da tagliare.

la testina, ce l'hai la calma per aprire?

metti la serruare, tieni, tieni

vai vai vai vai

prendi prendi

che cosa ne pensi invece di una serruare in queste

sezioni così basse? beh è una cosa controversa

se ne dicono tante, si può fare

si può fare la latero che è quella che pensavo prima o poi magari di cominciare a fare

perché l'ho fatta qualche volta, la colopastica traversale, latero terminale

ripeto, prendi tu una pinza e me lo porti lì, prima di domani se no lo faccio solo

così, prendi, perché il beneficio è veramente per brevissimi, dopo un breve periodo

la nostra esperienza

dice che comunque

a distanza di sei mesi circa

posso vedere

dammi un puntino di problema

io puro molto la borsa

questo forbice

dai dammi un altro problema

mollalo mollalo

come mi dice Stefano la review che è

l'ultima review che abbiamo presentato

anche i nostri dati della Cochrane

praticamente dopo tre mesi

non c'è più significatività

dopo sei mesi non c'è più significatività

però

c'è da dire che possono avere anche

altri problemi tipo

la stipsi

difficoltà dello svuotamento

io devo dire che non

nonostante se ne sia parlato spesso

anche ai nostri corsi

non ho trovato motivazioni sufficienti

fino adesso, appena li trovo

cambio, taglio, taglio

tu cosa ne pensi?

tu cosa fai?

io ti dico, abbiamo fatto una volta

prima, in epoca prima della laparoscopia chiaramente avevamo fatto un lavoro con l'Andi su queste cose

con il riservo a romeno e non abbiamo visto differenze sostanziali per cui mai più fatta.

Insomma quello che si dice è che anche noi, solo con Lilian insomma, poi sai i pautori dicono che è

Io non credo che sia questo il vero problema, adesso noi cacciamo dentro, adesso chiudiamo

ma ci prepariamo anche, è tirato, uno lo teniamo, scambiamo i guanti.

non prendere la fascia Stefano, così, perché prima lo prendiamo, fascia, per il torneo, è tirato come un accidente Franciulla,

ci sta chiudendo, guarda che ascolto, la fascia come si rientra rispetto al muscolo, ci fai tagliare la coda e teniamo, scusami il filo e tagliamo la coda,

Teniamo la coda?

Vai, vai a questo.

Lunghetto, lunghetto.

Copia.

Senti, è troppo tirato, fanciulla.

Meno o meno.

Lo sta tirando.

Dai, prendi.

Pè, pè, pè.

Così.

Tieni, prendiamo sopra.

Insieme all'altro, se vuoi.

Sì.

Insieme all'altro.

Dai.

Lungo, lungo.

Così.

Prendili, prendili.

Andiamo sopra.

Tieni così, tieni così, no no no, tieni, tieni, tieni, tieni, tieni, dammi la pinza,

il gatto, come lo state fermi?

Tagliami qua, tagliami qua, tagliami qua, non voglio, si che lo riuso.

stai fermo, lo metto doppio e poi metto solo quello di, stai fermo, ma perché avete la mania di muovervi, non mi muovete

questi sono quelli che lascio, no non ho bisogno di crocker, taglia uno, dai, metti il tutto lì, tieni questo

che è anche tirato come un accidente, lei dice di no, cazzo ma, lei dice di no ma, lei dice di no ma per me, vabbè

Dammi il trocar, il punto, tutti e due, il punto e il trocar, allora stiamo mettendo prima questo qui, così, tieni, dammi il punto, l'hai già usato? Ok, taglia l'ago, me ne dai un altro, dopo lo leggo.

Un altro punto? Sì. Un altro 0,2? Sta fermo, sta fermo così. Un 0 grande? Ma quello che vuoi, dai dammi quello che hai lì, non me ne frega niente, questo vanno via.

gli fai un invitino così dopo

di laterale

dammi il trocar

taglia taglia taglia

tirate via il solaro

tira questo

un ferro diverso

parti gas senza coso

allora testa in giù, ruotate

Io devo dire che nonostante se ne sia parlato spesso anche ai nostri corsi non ho trovato motivazioni sufficienti fino adesso, appena li trovo cambio, taglio, taglio.

Tu cosa ne pensi? Tu cosa fai? La fai?

Io ti dico, abbiamo fatto una volta prima, in un'epoca prima della paroscopia, chiaramente avevamo fatto un lavoro con l'Andi su queste cose, con il riservo a Romeno e non abbiamo visto differenze sostanziali, per cui non l'ho mai più fatta.

Insomma, quello che si dice è quello che anche noi...

È solo con l'Ilio, insomma.

Poi sai, i faiutori dicono che è offesione alla morte, ma insomma io non credo che sia questo il vero problema.

Adesso noi facciamo dentro, aspetta, aspetta, via questo, adesso chiudiamo ma ci prepariamo anche, è tirato eh, nel senso che uno lo teniamo, scambiamo i guanti.

così, perché il primo lo prendiamo fascia, perito nero, è tirato come un accidenti

Franciulla eh, perché...

ci fai tagliare la coda e teniamo, scusami il filo e tagliamo la coda?

Lungo lungo, così, prendili, prendili, andiamo sopra, tieni così, tieni così, no no no, tieni, tieni, tieni, tieni, tieni,

Com'ero? State fermi!

Tagliami qua, tagliami qua, tagliami qua, non voglio...

Sì, che lo riuso...

C'erano tutte e due...

Allora, dammi un altro, poi lo facciamo qua, così...

Sì, sì...

Tira il normale...

Ma se è un piano gliel'hai fatto il coso?

Che gliel'hai fatto ma non ha fatto proprio niente...

Tagliamolo...

Qui ci siamo, tieni così, tieni così, tieni così, un punto ancora qua, no, no, no, sono due dita, ne metto un altro vicino, vicino e poi metto, e poi metto, stai fermo, lo metto doppio e poi metto solo quello di, perché avete la mania di muovervi, no, non mi muovete, questi sono quelli che lascio, no, non ho bisogno di cocker, taglia uno, dai, metti il tutto lì, tieni questo, tieni questo,

tirato come un accidente

lei dice di no

dammi il trocar

il punto

allora stiamo mettendo

prima questo qui

dammi il punto

ok taglia l'ago

poi dai un altro

dopo lo leggo

si

sta fermo così

datemi una garza, parti il gas senza cosa, è inutile che faccia, dammi una guardetta,

Questa è aperta o chiude?

Non è aperta.

Ok.

Tieni.

Allora, testa in giù, ruotate.

Ruotalo di qua, ruotalo di qua.

Dammi l'acqua calda e allora dammi da pulire.

Tu fai questo, tu dammi da pulire questo.

Ruotalo, ruotalo.

Questo è grosso.

Per fare questa roba che io fico fin dentro non va bene questo.

Stai così, dammela a Joan.

Stai così, così.

Mi fai vedere?

Fammi vedere?

Fammi vedere, per favore.

Mi dai da aspirare?

Così.

Fammi da aspirare.

Mettilo da lì, mettilo da lì.

Mettilo da lì.

Mettilo così, dritto.

Non trovo perché sennò lo Stefano non riesce a farla.

Basta, basta.

Abbassa leggermente il manico, fammi prendere il coso, raddrizzati, devi portarlo, se no io non capisco un cazzo, madonna non sei a fuoco, Stefano cazzo devi far vedere, portalo verso di me, alzalo un po', alzalo un po' verso l'alto, ok, controllo, sei tu che devi prendere e far così, controllo, mi sembrate...

Non faccio altro qua, non faccio niente, il meso non lo chiudo perché considero questo

uno spazio chiuso, solo virtuale, fai vedere, quello lì lo chiudiamo solo, mettiamo un punto

se verifichiamo che il traiz è, vai lì vicino, il traiz è impegnato sotto, il traiz è tutto

non riesco a lavorare. Bisogna spostarlo. Adesso ci dobbiamo trovare l'ultima ansa.

Drenaggi non ne uso. Facciamo l'analgesia usuale. Ha fatto la spinalina, io credo.

La spinalina antalgica, che credo che è la PCE, che sono quelli che noi riteniamo meglio.

ok la campo per reggere la faccio tenere nella direzione giusta l'ottica si mette in alto adesso

perché ovviamente troppo vicino e seguiamo la esteriorizzazione di questo accendete la luce

Ok, tienimi per favore l'ottica, basta su, tieni su l'ottica, puoi andare di là sai.

Ok, la luce, cura sulla testa del paziente, no no, basta basta, basta il letto, l'uncino, l'hai già rotata?

No, no, è perfettamente dritta, esattamente come la testa lei, così.

prendi questo, tieni, dammi l'altro, tieni, chiudi questo, questo qui tienilo, questo

vedere il pezzo, questo tagliamolo, mi dai la forbice, adesso devono controllare soltanto

il sanguinamento, via. Ok adesso questa viene fissata e aperta subito, viene stretta leggermente

qui attorno in modo tale che quando la richiudiamo rifacciamo la stessa incisione, controlliamo

se ci sono sanguinamenti dagli altri tropper, si, metti qua così, ok, non hai una garza

Ma cosa? Tieni, tieni un attimo, tieni un attimo, tieni un attimo, tieni un attimo.

Non è che devi fargli fare 860 gradi.

No, non è uguale.

Tira via quello.

Guarda, non ne abbiamo lasciate dentro.

Ok, buono, basta.

Non far uscire.

Adesso via.

Desuffliamo dal trocar.

Chiudete per favore l'insufflazione.

Chiudete l'insufflazione.

Così.

Ok, sì, volete vedere il pezzo Giorgio?

Sì, aspettavamo di vederlo.

Ecco, se mi date un telino su un coso vi faccio vedere.

Potete riprendere?

Questo è un monito.

Corbice.

La guardano da qua, è come se loro vedessero.

Sì, adesso apro e vi faccio vedere una garza.

Allora intanto vi avevo fatto vedere prima la fascia del mesoretto.

che avevamo trovato noi qui in alto

e poi seguita verso il basso

aspetta, aspetta, adesso vediamo

eh?

a voglia, guardi

e comunque ha avuto una risposta molto buona

vedete la lesione?

la lesione arriva qui, dammi il metro, il misurino

la lesione arriva qui

da qui a qui

se lo steriamo ci sono tre centimetri e mezzo

credo che vada bene

tre centimetri e mezzo la lesione qui a voglia come? non ho capito? Raffaele abbiamo perduto la

tua voce non ti sentiamo più allora mi sentite adesso scusate mi sentite adesso si è ripresa

si ti sentiamo adesso ecco allora volevo dire che abbiamo un tre centimetri e mezzo abbiamo

Se noi misuriamo dalla fine del tumore al bordo abbiamo tre centimetri e mezzo, quattro quasi, ma tre e mezzo certi, quindi mi sembra una, la lesione ha avuto un down staging significativo perché lo vediamo anche da dentro, che la parte diciamo di polipo aggettante non c'è più, risulta come una zona cicatriziale indurita e quindi va bene insomma.

che è anche la neoadjuvante

che voi sapete che ci sono scuole di pensiero anche lì

c'è chi dice ma no ma cosa i chirurghi bastano

se si fa il mesoretto bene

noi ragioniamo ovviamente su una possibilità

non soltanto di poterlo curare meglio

perché con un down stage si cura meglio

ma quindi magari si recupera qualcuno in più

alla ricanalizzazione

soprattutto quelli tumori che sono a due centimetri dalla linea pettinia uno può stare anche a un centimetro

non ti sentiamo più Raffaele, pronto?

si mi sentite adesso?

Raffaele non ti sentiamo più

ha messo bene il microfono?

qui mi dicono che il microfono è messo bene

adesso si è ritornato

ok dicevo che ci sono scuole di pensiero diverse sulla questione della neodiuvante

C'è chi non è d'accordo su questo, perché comunque è una terapia che ha una sua invasività ovviamente, però noi abbiamo presentato i nostri dati che avevamo 4,9 di incidenza di recidive nei tumori bassi e comunque si lavora per cercare di portare i 4,9 a 3, ridurre l'incidenza di recidive locali da una parte e poter guadagnare un gruppo di pazienti che hanno una lesione, mettiamo a 2 cm dalla linea pettina,

a un centimetro dalla linea pettina, che hanno una buona regressione, con una discussione, voi sapete che se c'è un paziente che ha meno di un centimetro e mezzo, due centimetri e si propone l'addomino perineale, teoricamente dovremmo fare l'addomino perineale dopo la neuadjuvante,

però noi abbiamo pazienti che abbiamo resecato a un centimetro anche a 0,8 e che hanno avuto ottimi risultati, abbiamo trovato solo tracce nel pezzo chirurgico, quindi sta aprendo un nuovo orizzonte anche l'anedio guanti, io non credo che la terapia del cancro del retto come in generale la terapia dei tumori sia di appannaggio di una specialità,

credo che sia multimodale e multispecialistica, questa è la mia visione e ci comportiamo

di conseguenza, tanto è vero che l'ambulatorio del tumore del retto viene fatto da un chirurgo,

da un radioterapista e da un oncologo insieme, per offrire già fin dall'inizio un processo

che è secondo quello che descriva la nostra visione, che è quella della multidisciplinarietà.

Sono d'accordo con quello che hai detto.

Bene.

Grazie Raffaele.

Se non c'è altro, non ci sono domande, io ringrazio particolarmente te che ti saluto caramente e comunque porti i miei saluti a Palazzini e a tutti gli altri.

Sarei servito e grazie ancora e un saluto a tutta l'equipe e a tutti i componenti della sala.

Grazie Giorgio, arrivederci.