G. RUFFO endometriosi intestinale

Dottor Ruffo, mi senti?

Mi sente?

Pronto?

Pronto?

Sì?

Sono Milito.

Sì, ciao, sono Ruffo.

Ci puoi illustrare un po' il caso?

Sì, si vedono le diapositive?

Ah sì, adesso sì.

Eccole qua.

Caso qui.

Mi sentite?

Benissimo.

Perfetto, allora, la paziente è una donna giovane di 36 anni

che nel 1999 ha subito un primo intervento per un'asportazione di una cisti endometriosica

rannesso di sinistra, nel 2000 un secondo intervento per un'asportazione di una cisti

endometriosica bilateralmente e nel 2001 ha avuto un taglio cesareo, quindi ha avuto un

parto con un taglio cesareo. La sua storia clinica è questa, quindi da circa 10 anni

La menta è una dismenorrea importante, una scala bassa da 1 a 10, 8 decimi, una dispareunia di 6 decimi,

una dischezia di 5 decimi e una disuria di 5 decimi.

È arrivata a Negrar e quindi nel marzo di quest'anno ha fatto la visita ginecologica con il dottor Minelli

che ha segnalato una demiosuterina, endometriosi del Douglas e annessiale bilateralmente.

Quindi il nostro staging è questo, cioè il ginecologo prescrive un'ecografia addome semplice

e ha visto che nell'utero c'è un'area disomogenea di un centimetro e mezzo sul fondo, quindi di adenomiosi uterina.

Negli annessi ci sono cisti ovariche endometriosiche bilateralmente, a destra di 4 centimetri

e a sinistra due cisti di 2 centimetri e mezzo a 3 centimetri.

e quindi nel Douglas c'è un'area ipoecogene di 2 cm compatibile con localizzazione endometriosica.

Quindi la paziente, sempre in data 8 maggio, ha fatto un clismo opaco

e in corrispondenza dell'aggiunzione del retto sigma c'è un'impronta di 3,5 cm con una stenosi del 60% circa.

Questo è il clismo opaco, questa è la stenosi, la prima immagine è questa e questa è la seconda immagine con la stenosi che è qui.

Comunicazione per il tecnico del Negrar, se gentilmente mi sistemi questa slide che sfarfalla tutta, non si vede niente, grazie.

Grazie, a posto? Ecco quindi volendo adesso se volete facciamo un'inquadratura all'esterno, l'intervento di endometriosi di solito è diviso in due o tre parti, nel senso che la prima parte è sempre a carico del ginecologo,

In questo caso c'è il dottor Minelli con il dottor Pontrelli che lo aiuta e fanno la prima parte di eradicazione di endometriosi a livello degli annessi, a livello dell'utero.

Non so se l'immagine è già all'interno, siamo ancora fuori, andiamo all'interno, credo che si possa già entrare.

Sapete che la paziente è stata già operata due volte, come vi ho detto, e quindi incominciamo ovviamente con l'analisi di aderenze.

Quindi dicevi il secondo tempo invece?

Il secondo tempo di solito a carico nostro c'è il chirurgo che esegue l'eradicazione dell'endometriose a carico del giunto retto sigma, in questo caso del retto, dipende dov'è, e qualche volta c'è anche l'urologo se c'è anche l'uretere preso e quindi c'è qualche volta da fare il rimpianto uretarale.

Non stentate mai prima l'uretere?

Sempre, viene stentato sempre anche perché serve da guida soprattutto e poi per far funzionare meglio il rene qualora ci sia una stenosi.

Esatto, quindi può funzionare con il doppio G.

Il problema uretarale viene visto con l'ecografia, infatti l'ecografia addome è quella che ci serve come primo step diagnostico per vedere se c'è una dilatazione del bacinetto, se ci sono problemi uretarali o renali.

e poi quando c'è un problema intestinale facciamo sempre il clismo opaco

che è un esame forse un po' obsoleto

però è quello che a noi garantisce meglio la visione di eventuali stenosi intestinali

vi farò vedere nel secondo caso se ci sarà possibilità di fare il collegamento ancora

di una paziente che ha fatto una risonanza magnetica

però con una preparazione probabilmente sbagliata

non avendo fatto il buscopan e quindi senza la distensione dell'intestino

l'essenza magnetica negativa che invece il crismo opaco ci dice che ha una stenosi del 60% anche la seconda paziente prossima.

Riguardo all'intestino che pensi di fare? Una resezione oppure un...

Allora riguardo all'intestino credo che ci sia da fare una resezione perché il nostro radiologo ci dà una stenosi del 60%.

Beh radiologicamente si vede che c'è un importante steno.

Esatto, c'è proprio una compressione abestrinseco al crismo opaco.

Non ha fatto una colonoscopia?

Non ha fatto una colonoscopia, noi non la facciamo praticamente mai per endometriosi perché di solito la mucosa all'interno del colon è sempre integra e si vede a fatica la compressione e quindi ci basiamo semplicemente sul crismo opaco e qualche volta si necessita una risonanza magnetica.

ovviamente ci sono dei dubbi di patologia

differente, fa una conoscopia

però in questo caso

con due precedenti interventi

per endometriosi la diagnosi è sicura

e quindi credo che non ci siano

dubbi

l'intestino sembra preso

abbastanza alto, cioè ci descrivono

il giunto retto sigma

quindi non dovrebbe essere troppo impegnativo

sul clisma si vedeva

proprio la giunzione

esattamente, di solito

essendoci il nodulo di solito nel setto

ortovaginale di solito è preso a retto

e quindi si va sempre a fare le sezioni basse

in questo caso probabilmente la paziente ha anche un sigma

un pochettino lungo

che va a finire nel dagras e quindi è quello l'oggetto

della stenosi

di solito con un sigma che

cade nel dagras viene preso dal nodulo endometriosi

e quindi in questo caso potrebbe esserci

la lesione un pochettino più alta

del solito

potrebbe essere più facile

potrebbe essere più facile esatto

Anche se sul retto siamo abituati ad andare per l'endometriosi, di solito è quasi sempre nel 60-65% dei casi sul retto.

Ci sono casi anche di ultima ansia ideale, la prossima paziente il crisma ci segnala un interessamento del ceco,

vediamo se corrisponderà o no, perché arrivare a fare la diagnosi di endometriosi sul ceco, sull'ultima ansia, è molto difficile, con un crisma opaco.

il dottor Minelli in questo momento sta usando

una pinza da Bissinger

la forbice

sua storica che è quella

che dà una

possibilità di tagliare e coagulare

la bipolare un po' storica

che lui è abituato a usare questo

strumento

il ligature in questi casi

non lo sapete? Allora noi usiamo sempre

l'ultracision in realtà

come strumento principale

per endometriosi usiamo l'ultracision perché

forse in questo caso

con l'aumento appiccicato lì

sarebbe bene anche un Ligershaw

forse perché io amo questo strumento

in questo caso forse Ligershaw ci starebbe

è bene

è questione ovviamente anche di abitudine

quindi

in questo caso forse

forse è un po' più rapido

è un po' più rapido è vero sicuramente

credo che non manchi molto proprio l'aumento appiccicato lì

sembrerebbe forse della ferita nella zona

del taglio cesareo

c'è una diastasi di aretti

ci fanno vedere

non è un piccolo

la parrocella

adesso vediamo

potrebbe essere un piccolo la parrocella

sulla ferita del genitore

è qua vero

i ginecologi in questo momento

stanno usando la telecamera a 0°

quindi

sono abituati sempre con la 0°

anche per le suture che fanno

sull'utero, sulla vagina

è contrario

è il contrario

infatti noi quando subentriamo

quando il chirurgo subentra

cambiamo la telecamera e quindi usiamo

ovviamente la 30°

perfetto

in questo momento sto usando solamente dei trocar da 5

in fossiliaca a sinistra

e in fossiliaca a destra

la telecamera è umbilicale

e adesso inserisce il torminelli

un sovrapubico

quindi un centrale da 5 mm

se volete usciamo

adesso un attimino con la telecamera e vi facciamo vedere. Telecamera in obelisco,

fossiliaca a destra, fossiliaca a sinistra e centrale appena messo. Furiamo la telecamera,

poi in mezzo alle gambe c'è una specializzante della ginecologia che tiene sollevato l'utero,

viene sempre messo il manipolatore uterino sempre per, eccolo qua vedete che va su e giù.

Si si, molto più semplice. Molto più semplice, si c'è l'abitudine proprio di utilizzare senza

senza sospenderlo, anche perché poi loro ne hanno sempre bisogno.

Questo è il bike lamp, viene utilizzato, usiamo il bike lamp dell'herbe,

che come coagulo ci sembra un'ottima risorsa.

Ottimo, sì.

Ecco, non so se avete sentito, adesso viene abbassato il letto.

Abbassato il letto.

Esattamente, viene spinto la posizione in trendel, in modo da favorire...

Da riposizionare le ansie in alto.

Esattamente, vengono spostate le ansie in alto, sperando non ci sia troppa aderenza, non mi sembra.

Ma sembra buono.

Sì, sembra buono, esatto.

Contrari le mani all'appendice, la vedete sulla destra.

Bella dunca.

Esatto.

Sembra un caso proprio prevalentemente intestinale, diciamo.

Ecco qua, vedete l'aderenza, come vi dicevo prima, questo è il sigma che è appiccicato all'utero, fonduterino.

Sì.

C'è una ciste varica grossa sulla destra, che è quella lì che sta apparendo adesso, dove è appiccicato anche il sigma.

Forse liberando, non so se forse è necessario.

Adesso vediamo, ovviamente se si riesce ad evitare la resezione è ovvio che il Douglas sotto sembra libero, in basso siamo già liberi.

ecco loro di solito incominciano

fanno un po' il contrario di quello che facciamo noi

cioè loro partono lateralmente

e quindi isolano l'uretere

vogliono avere l'uretere sempre sotto visione

quindi vanno in retroperitoneo

tra un pochettino lo vedrete

partono dall'uretere

all'altezza un po' sopra il promontorio sacrale

e lo seguono fino in fondo

quasi fino all'imbocco in vescica

noi invece ovviamente

Come chirurghi, l'uretere lo lasciamo sempre coperto, separando il tol dal giarote, quindi è un procedimento, una procedura assolutamente diversa.

Loro vanno latero-mediali, noi invece andiamo di solito a medio-laterali.

Medio-laterali.

Esattamente.

Mi dice appunto il dottor Minelli che è un po' stato il padre dell'endometriosi laparoscopica, credo che qualcuno lo possa sicuramente conoscere.

quello che un po' fosse spinto anche nella tecnologia, forse anche nelle indicazioni dell'eradicazione dell'endometriosi.

E quindi come tecnica ha sempre optato per partire, come dicevo prima, dall'isolamento dell'ureterro, vedete, ecco, separazione di piani.

In questo caso il piano sarebbe il nostro, però credo che tra poco andrà in retropedito neo per cercarsi l'ureterro e poi viene isolato da cima a fondo.

E continuando così?

Continuando così, più che altro credo che sia una questione di sicurezza, cioè di avere sotto visione l'uretere per poi riuscire a radicare l'endometriosi dove...

In questo caso è stentato già l'uretere o no?

L'uretere non è stentato in questo caso perché l'ecografia era negativa e quindi se invece l'ecografia ci facesse vedere una dilatazione del bacinetto renale o qualche estenosi ureterale, allora il primo step è quello di stentare l'uretere.

Non credo che abbia deciso di staccare questa aderenza dell'ovaio di sinistra, in modo da averlo sotto visione con più tranquillità.

Perché è sempre a buono come pilone di clavaggio, non è una cosa di quelle terrorizze.

No, non è terrorizzante Fabio.

Questo è l'ovaio con cui comunacisti di discrete dimensioni.

Di avere meno dolore

Esattamente, avete visto la sintomatologia importante quindi soprattutto durante il ciclo di smenorrea, questo è un decimo di smenorrea

Tanto

Esatto, avere meno dolore e soprattutto poi anche la fertilità

A 36 anni vero?

Sì, 36 anni, già avuto un figlio, quindi in questo caso forse è proprio più la qualità di vita, diciamo che avendo già avuto un figlio a 36 anni potrebbe anche essere tranquilla.

Beh soprattutto la qualità di vita che è importante, queste persone con l'endometriosi è un...

E' chiaro che c'è sempre l'eterna discussione tra mettere le donne in menopausa oppure cercare una chirurgia più radicale, soprattutto tra i ginecologi c'è una discreta disputa in questo senso.

Ecco vedete, la cisti cioccolato è uscita con la cisti endometriosica, quindi il piano di clivaggio non è così semplice, vedete che esce proprio il caratteristico color cioccolato della cisti endometriosica.

questo è un po' il punto cruciale

tutto cruciale è questo

è chiaro che la donna

prende la pillola

che viene messa in menopausa in continuo

con l'analogo

forse la qualità di vita migliora

però è chiaro che non può pensare

alla gravidanza, alla fertilità

questo è chiaro, poi con tutto quello che gli va dietro

osteoporosi

patologie concomitanti

e quindi diciamo che la scuola di Negrar

è quella che è un po' più spinta

come indicazioni, come tentativo di eradicazione radicale delle endometriosi.

Io mi sono un po' divertito a guardare i nostri numeri e un 65% delle pazienti che viene

alla nostra osservazione, cioè che viene operata da noi per endometriosi e parlo solamente

quelle che fanno poi resezione intestinale, è già stata operata gli endometriosi e quindi

Quindi qui è un po' il dilemma, capire se l'endometriosi recidiva rapidamente, non facendo terapia sostitutiva,

o se viene spesso la paziente sottoposta ad una chirurgia incompleta.

Un po' tutte e due, credo.

Un po' tutte e due, esattamente. L'idea che ci siamo fatti è che siano un po' tutte e due.

È chiaro che una paziente che fa due o tre interventi chirurgici non è proprio felice,

quindi qui si cerca un pochettino di essere radicali

Del resto loro per la qualità di vita forse accettano volentieri anche di farsi rioperare

anche la dispariemia

è vero, accettano anche quando andiamo a parlare per indicazioni

per il tipo di intervento chirurgico a cui vengono sottoposte

accettano anche volentieri

cioè sono veramente poche quelle che

si spaventano per

la possibilità di avere anche una stomia

temporanea perché ovviamente

una metà dei casi

non sono questi due casi di oggi

però c'è un retto basso

quindi diciamo tra i 5 e i 10 cm

della margine anale

preso e quindi

qualche volta viene fatta la stomia

però devo dire che

tutto sommato non si spaventano

nel senso che

sanno che la stomia è temporanea

e l'accettano di buon grado

pur di risolvere la sintomatologia

di avere una qualità di vita migliore

nel posto

ecco vedete l'uretare

si incomincia a intravedere lì sotto

molto bene

e quindi questo è il primo step

diciamo

superato

è libero, è bello

non c'è endometriosi

buono

buona è buona. Dai sta andando benissimo dai. Ecco a volte giustamente diceva il dottor

Pontrelli i torminelli che a volte vengono tirati dal nodulo endometriosi dentro questo

non è il caso rimane tutto retroperitoneale quindi adesso vediamo se ha intenzione di

aprirlo il dottor Minelli o no. L'uretere? Sì per aprire il retroperitoneo un pochino

ecco mi dice quindi che apre il peritoneo quindi si userà l'uretere per andare in quella

la zona dove sembra esserci un po' gli endometriosi.

Questo perché

ha fatto tanto con gli ureteri

bestiali. Lo sentite in sottofondo?

Parla di danni

all'uretere. Eh, lo sappiamo,

sappiamo. Vuole mettersi al sicuro, giustamente.

Diciamo, prima, quando gli endometriosi

non c'erano, perché

sembrava che non ci fossero,

quindi

un perdente era

l'esteretomia, una delle cose più

tranquille. E anche

lì, in uno stato molto chiaro,

anche lì c'erano delle chiamate

esattamente

anche nell'istereotomia semplice

il problema dell'oreo non è da poco

venga giù

esatto

qui aveva cominciato a fare i rimpianti uretarali

con il dottor Grosso

non so se conoscete

l'urologo che lavora a Peschiera

che aveva cominciato a fare i rimpianti uretarali

per endometriosi in laparoscopia

e adesso anche la nostra urologia li fa tranquillamente

quindi di solito non sono mai riempianti termino-terminali

ma sono termino-vescicali diciamo così

quindi viene un po' mobilizzata la vescica

viene aperta

è come si fa nel trapianto di rene

esattamente

perché il termino-terminale abbiamo avuto parecchi dispiaceri

stenosi pur stentati

quindi è più semplice così

anche perché di solito il nodulo endometrico

vanno benissimo

Esatto, esattamente. Anche perché siamo favoriti dal fatto che il nodulo di solito è sempre molto basso, anche sull'uretere, quindi non è necessario il termino terminale.

D'accordissimo. Ecco.

Vedete che aveva ragione.

È molto vicino all'intestino.

Che ha deviato verso destra, eccolo lì, quindi credo che forse non fosse quello che deviava, vediamo un po'.

Vedete che in questo caso ha avuto ragione ad aprire il peritoneo, quindi andare più lateralmente per essere sicuro che l'ureteria non entri nel nodulo.

perdono molti dei follicoli, mentre con l'Argon brucia.

Avete sentito che Torminelli usa anche l'Argon, soprattutto per fare la coagulazione su uteri

con adenomiosi importante

ma anche e soprattutto ultimamente

su noduli di endometriosi

che sono sul diaframma

capita spesso di vedere endometriosi

diaframmatica

e la nostra scelta è quella

di bruciarli con l'argon

ma le vaporizza?

sì, praticamente sì

con l'argon

si vede che la cisti

il nodulino esplode

butta fuori la cioccolata

e poi viene bruciata praticamente la capsula e quindi c'è un buon risultato.

I nodi sul diaframma sono anche molto dolorosi,

ci sono pazienti che vengono con importanti dolori anche toracici, intercostali

e quindi è una buona alternativa l'argo.

È un ottimo strumento, sì.

Ecco, cisti endometriosiche anche a destra, vedete che si è aperta.

È praticamente impossibile portarle via intatte le cisti endometriosiche,

che vengono sempre a parte e poi vengono tolte a strappo più o meno, cioè vengono radicate dall'ovaio.

Usciamo un secondo perché l'endometriosi ci ha dato, anche io credo così ad occhio

che il nodo dell'intervento sia questo, cioè non è basso sicuramente il nodo.

sembra che si riesca a passarci

vedete che la pinza è già forse dietro

passata dietro

da dietro non si riesce

credo che voglia

staccare il sigma

dall'utero

così potrebbe andare a vedere la vagina

perché l'esplorazione vaginale

mi diceva che forse un piccolo nodulo in vagina c'era

si sentiva

daglas

ecco vediamo

se la vagina non è presa noi siamo contenti

perché i problemi più grossi

gli specie più grossi sono quelli legati

alle fistole rettovaginali

un po' rognoso

mi pare che l'ha staccato

credo che il nodulo ci sia

carico del sigma

adesso però rimane qualcosa ancora attaccato

il nodulo lì c'è

c'è qualcosa anche nel dagras

ci sarà da aprire il setto rettovaginale

vedete che rimane sempre

un po' sospeso quel retto

che adesso si vede molto bene, era sigma che era appiccicato, togli l'aderenza tra il retto

e il sigma, questa qui, e il retto sta sotto, però il retto rimane appiccicato, quindi

ecco qua, si vede molto bene, però il nodulo è sempre preso anche lì esattamente, quindi

se ci sarà da fare una resezione credo che convenga togliere tutto quanto, comunque adesso

Vediamo, aprirà il setto artovaginale, vedete che comunque il Douglas è sempre fonte di sorprese, soprattutto nell'endometriosi, perché sembrava che staccato il stigma non ci fosse niente altro, invece no, il nodulo è quello, nell'endometriosi c'è poco da fare, il nodulo è sempre a carico del setto artovaginale, non è che è difficile.

Sembrava troppo facile.

Sì, esatto, sembrava troppo facile.

Diciamo prima delle fistole eratovaginali che sono un po' il nostro problema, cioè la gestione delle fistole eratovaginali è sempre un po' complessa.

Noi quando abbiamo la fistola eratovaginale abbiamo diversi gradini, diciamo così.

Prima mettiamo a riposo il retto ovviamente facendo un'astomia in laparoscopia, stiamo un po' a vedere se è sufficiente

e se non è sufficiente proviamo ad andare da sotto

cioè a girare dei lembi di mucosa sul retto e sulla vagina

quindi cercare di chiudere da sotto

e molto spesso questo non è sufficiente

ed ovviamente si torna in pancia a fare la resezione intestinale

del tratto con la fispera tovaginale interponendo l'omento magari

Io ultimamente sto facendo un'esperienza con la rete bianca

Nello spazio transferineale isolando la parete posteriore della vagina e del retto

chiudo il retto e posiziono una protesi di biologi di permacol nello spazio

in maniera tale da separare retto e vagina

alcune non è un'esperienza lunga, non è un'esperienza numerosa

però devo dire che i risultati sono veramente buoni

Sì, credo che valga la pena proseguire su questa strada, infatti...

Beh, provare, sì, un pezzettino di permacol, voglio dire, è un'esperienza nuova.

Sì, sì, sì, e anche perché poi se questo non tiene si va praticamente al pull through, quindi non è che ci sono molte alternative.

Dopo ci sono gli interventi un po' più invasivi, provare con uno più semplice se funziona, abbiamo fatto bingo.

Anche perché la fistula tovaginale prevede tempi di istomia lunghi, pazienti che non sono più pazienti ma diventano impazienti.

sì perché soprattutto

si portano un'astomia

anche come qualità di vita

vita sessuale

sono tutte giovani

quindi è chiaro

esatto, tutti in età fertile

ma anche chi non è giovane

anche chi non è giovane

è verissimo

perché oggi si è alluncata molto

il modo di apparire

di essere

è vero

quindi adesso è tornato sull'ovaio di destra e sta facendo analisi di aderenze

anche perché ripeto poi non so questa donna che cosa voglia fare

però le aderenze a livello della tuva e dell'ovaio sono sempre cause di infertilità

quindi questo è uno step importante

e quindi adesso siamo su setto pian piano sull'apertura del setto retto vaginale

cioè non va da sopra, non aggredisce diciamo così il setto

ma è un intervento

diciamo così latero-mediale

sì

oppure non

la bisinga, la forbice

sì è bipolare

poi

c'è una pinza di attrazione

mi sembra a buon punto però

sì

soltanto questo giro è così

esatto

dà fastidio

c'è una vai di destra che dà un po' fastidio

che dà un po' di assidio

ecco questa parte qua

come vedete prima da sinistra

poi da destra quindi la parte centrale

dove la più delicata

la tiene per ultima in modo da separare

meglio i piani

è abbastanza importante

questo nodo

forse quella forbice

quella Bissinger lì garantisce

una maggior precisione forse quindi

si riesce anche a vedere dove vai a tagliare

esattamente le punte

devo dire che sono sempre sigma colon discendenti molto lunghi

perché sono pazienti, nella maggior parte dei casi

sono pazienti che hanno una stips importante

quindi capita di frequente di vedere l'idolico colon, l'idolico sigma

quindi anche dal punto di vista nostro dell'intestino

non è poi troppo difficile

nel senso che è raro dover portare giù

E' meglio per non preparare, esatto, non andare a mobilizzare l'angolo sinistro.

Esattamente, l'angolo sinistro è raro doverlo mobilizzare perché, ripeto, sono sigmo e lunghi

e poi ovviamente il pezzo tolto, il pezzo portato via è il più piccolo possibile,

non essendo in presenza di patologia neoplastica viene fatta una resezione di minima.

Questo è il setto, vedete, è libero, il collo dell'usero, vedete il manipolatore dentro, la vagina,

Vagina, quindi il setto è fatto, è stato liberato, c'è quel nodulino lì, il nodulo importante è questo qui su sigma dietro e poi c'è un nodulo lì sul retto che poi valuteremo se è il caso di spingere in giù la resezione o se rimanere un po' più alti.

Dicevo che la frissura non viene praticamente mai fatta, i vasi ovviamente vengono fatti a livello di promontorio sacrale, quindi mesenterica abbondantemente dopo la bifarcazione della colica sinistra o se no addirittura solo sigmoidea.

Sigmoidea, manovra in meno.

Sì, certo. Diciamo che la complicazione, cioè la parte difficile dell'intervento di solito di onometriosi è proprio la parte di arrivare bassi, cioè di fare un retto basso. Per quello che riguarda invece i vasi e l'angolo splenico siamo sempre molto tranquilli.

Quando vai basso ti regoli facendo un'iliostomia di protezione oppure no?

L'ostomia di protezione quando siamo a 5 cm da margine anale, in presenza di vagina aperta, in presenza di rimpianto ureterale la facciamo praticamente sempre perché riteniamo che se ci fosse un problema, uno spiffero o qualcosa che non va sull'anastomosi potrebbe essere compromesso anche al rimpianto ureterale e quindi abbiamo deciso di proteggerli di principio, quindi fino adesso abbiamo fatto un centinaio di rimpianti ureterali e abbiamo fatto sempre l'ostomia.

Anch'io mi comporto nello stesso identico modo, cioè io li assumo di protezione.

Sta cercando l'uretare di destra, il setto praticamente è fatto, quindi stanno sulla destra a vedere l'uretare.

Ecco lì, si vede bene, credo che non ci siano problemi.

Sì, sì, bene insieme.

Adesso vediamo se trattano le cisti endometriosiche, sentiamo Torminelli se tratta le cisti endometriosiche.

Sì, utilizziamo l'Argon. Il vantaggio per i pazienti è che se noi andiamo a togliere questa pellicola di endometriosi,

Lo sentite vero? Molto bene. Qui normalmente si faceva di bevere la capsula. Se si toglie la capsula naturalmente poi c'è da... questo si può fare, però cosa succede?

Dopo c'è l'emorasia e dopo l'emorasia i follicoli diventano veramente pochi e quindi si decide di far così. Normalmente per una questione istologica si fa sempre una biopsia.

Anche se non ci sono molti dubbi che siano ametriosi perché avete visto uscire…

Beh, il classico liquido per tasse.

Ecco, sentite anche il dottor Pontrelli che è l'altro ginecologo che assiste Minelli che diceva che…

In realtà la diapermo coagulazione con l'Argon la facciamo soprattutto sulle recidive, cioè sulle pazienti già operate sull'ovaio, tipo questa paziente qui, per cui già avrà una riserva ovarica comunque ridotta, per cui per evitare ulteriormente di ridurre il numero di follicoli, visto che è un'altra gravidanza, evitiamo di fare lo stripping della capsula che molto spesso porta via anche una buona parte di parenchima sano.

Anche trovando il piano giusto, comunque come diceva il dottor Minelli, se c'è un sanguinamento poi al di sotto della capsula bisogna coagulare e coagulando sicuramente un po' di follicoli vanno persi.

per cui soprattutto sulle recidive di cisti ovari che utilizziamo l'Argon che coagula superficialmente e comunque stiamo raccogliendo adesso i dati riguardanti le recidive dopo di a termo coagulazione con Argon, almeno a noi sembra che non ci siano grosse differenze, in realtà in letteratura è abbastanza acclarato che lo stripping sia da preferire,

però noi stiamo appunto raccogliendo i dati su queste pazienti che hanno una recidiva di cisti endometriose ovarica

e in questi casi qua ci sembra più indicato l'utilizzo dell'Argon proprio per questioni di fertilità.

Perché la paziente ha richiesto una nuova gravidanza?

La paziente vorrebbe una seconda gravidanza.

Coraggiosa?

L'altra cosa che generalmente poi facciamo sulle ovaie, e questo lo facciamo o all'inizio dell'intervento, una volta pulita la cisti ovarica, o anche alla fine, comunque le sospendiamo a parete con una goretta.

è una cosa che facciamo molto spesso

prevalentemente per due motivi

il primo è un motivo

diciamo di emostasi

nel senso che sospendendo a parete

un minimo si tirano

l'utero varico

e l'infundibolo

per cui sanguina meno

e il secondo motivo è che

se lasciassimo questo ovaio così

nel giro di quattro giorni

si riattaccherebbe

subito

Soprattutto lì dove abbiamo tolto il peritoneo del legamento largo, per cui teniamo questa sospensione in genere 24-48 ore e poi la rimuoviamo dall'esterno senza nessun problema.

L'argomolo lo usi anche sulle formazioni diaframmatiche, sulle piccole formazioni endometriose di diaframma?

si si come ha detto il dottor Ruff

mi conferma il dottor Minelli

che sui noduli diaframmatici

chiaramente noduli superficiali

insomma utilizziamo l'Argon

ecco vedete che è passato

sull'ovaio di sinistra adesso

e credo che la procedura

sarà la stessa quindi

verrà aperta la capsula

un liquido più collici

si

Con l'I4, esatto.

Come terapia fate questi casi?

Allora, preoperatoriamente, sostanzialmente, tutta la letteratura è d'accordo che non serve nessuna terapia di preparazione all'intervento dal punto di vista ginecologico.

normalmente noi diamo a volte la pillola

ma la diamo perché

la pillola serve per

far soffrire meno la donna

in attesa dell'intervento chirurgico

in realtà non esiste una terapia

che faccia

fra parentesi sparire l'endometriosi

sembra che

la pillola soprattutto nel post-operatorio

e noi la diamo nel post-operatorio

riduca un po' il rischio di recidive

anche se gli unici studi che sono stati fatti

riguardano le cisti ovariche

Quindi sembra che la recidiva ovarica sia un po' ridotta nelle donne che prendono pillola, soprattutto in regime continuativo, cioè senza la sospensione mensile.

Per quello che riguarda gli analoghi, sì, lì si può decidere se dare pillola o analogo dopo l'intervento.

Noi generalmente comunque qualche mese di analogo lo facciamo sempre fare, non si può prendere la pillola subito per il rischio tromboembolico.

l'analogo per quanto tempo?

l'analogo per 3-6 mesi

poi chiaramente viene tutto valutato

a seconda di quelle che sono le esigenze

della paziente

nel senso che in questo caso qua

paziente di 37 anni che desidera una gravidanza

noi gli teniamo sospeso il ciclo per 6 mesi

ma per 3 mesi

e poi dopo di che può riprendere a cercare

ecco qui

dal punto di vista della fertilità

così ad occhio mi sembra che questa tuba

sia abbastanza buona

questa qui la vedo un po' messa male

meno

sembra una tuba

a questa la conservi o

adesso vediamo

sembra un po' mal ridotta

a volte liberandole

poi assumono un altro aspetto

però questa è messa male

Ecco, mi sembra che abbia deciso di tagliarla.

Ecco, comunque il discorso di togliere questa tuba può essere anche inteso come un discorso di radicalità.

In che senso? Nel senso che probabilmente c'è endometriosi, vedete, è uscito del cioccolato anche lì dalla tuba.

Allora, quando si fanno questi tipi di interventi, almeno la nostra filosofia è quella di cercare di essere

i più radicali possibile, questo per evitare proprio il rischio di recidire.

Il dottor Ruffo lo sa bene che capitano spesso da noi pazienti che hanno avuto già due o tre interventi

per endometriosi magari non radicali e quindi si devono sottoporre quasi annualmente a un intervento chirurgico.

Questo giustifica anche magari qualche caso di resezione intestinale che facciamo

in cui non c'è una stenosi severa come in questo caso del 60-70%

ma comunque se non viene tolto bene tutta l'endometriosi

compresa quella intestinale

il rischio di recidiva diventa molto alto

la differenza di piano

tra tubo e ovaio

credo che siano comunque

intenzionati a togliere la tuba sicuramente

credo che sia

una buona decisione

Certo, il clivaggio non c'è, mi sembra che...

No.

Il clivaggio, il clivaggio frattubo ovaio, un po' in via.

Un po' il primo intervento, un po' l'endometriosi, un po' tutto hanno causato questa situazione, mi sembra sia effettivamente...

Ecco, comunque in seguito a questi interventi chirurgici, così i dati che abbiamo dalla letteratura,

che sono dei dati che comunque hanno un grosso bias, cioè non valutano lo stadio della malattia.

I dati ci dicono che l'intervento chirurgico con la pulizia radicale delle endometriosi

migliori la fertilità di questi pazienti in un 50-60% dei casi.

poi dire che la cosa è uguale per tutte le pazienti

perché noi abbiamo delle pazienti che magari hanno un nodulo di endometriosi

puro intestinale con ovaie e tube normali senza adenomiosi

e in quel caso chiaramente la fertilità probabilmente era buona già prima dell'intervento

l'altro dato che diciamo influisce molto sulla fertilità

è la presenza di adenomiosi sull'utero

Nel senso che sembra che le pazienti che hanno adenomiosi associate a endometriosi, anche dopo intervento, hanno un po' più di difficoltà a rimanere incinta.

Se adesso facciamo queste ecografie qui, in buona sostanza l'endometriosi si trova sempre.

Sì, sì, diceva il dottor Mieli che soprattutto in questi casi di endometriosi severa, quarto stadio, ecograficamente nel 99% dei casi danno anche adenomiosi.

D'altra parte il fatto che l'intestino fosse attaccato qui dietro l'utero e dietro il collo dell'utero è probabilmente un segno di adenomiosi, nel senso che molto spesso c'è una continuità tra il nodulo intestinale e una colata di endometriosi che interessa legamenti uterosacrali, d'aglas e parete posteriore dell'intestino.

Come vedete è un po' ridotta anche di consistenza proprio per la presenza di questa adenomiosi.

Il problema è poi ritornarci sopra in questi casi.

In che senso ritornarci sopra?

Cioè se hanno una recidiva, se hanno un problema.

Sì, sulla adenomiosi in realtà si può fare poco, nel senso che noi attualmente con il dottor Minelli abbiamo elaborato,

cioè stiamo studiando una terapia con la radiofrequenza, che però proponiamo alle pazienti con degli aghi a radiofrequenza,

Però proponiamo solo se c'è un adenomiosi nodulare, cioè c'è un nodulo circoscritto di adenomiosi di massimo 2 cm, 2,5 cm.

Sulla adenomiosi diffusa su tutta la parete uterina bisogna togliere l'utero.

Isterectomia.

Però chiaramente una paziente giovane che desidera gravidanze non lo proponerà.

Lo so.

accetterà eventualmente il rischio di una recidiva un po' più alto

e il rischio che possa rimanere come sintomo soprattutto la dismenorrea

cioè il dolore mestruale

in questa paziente contiamo che il dolore dei rapporti andrà molto meglio

il dolore dell'efficazione andrà molto meglio

probabilmente rimarrà un po' di dolore mestruale legato all'adenomiosi

Sì, ma lo sosteniamo con, possiamo prenderlo qui, lo controlliamo e lo togliamo, non lo togliamo, è la plica, se controlliamo prima la plica vesicoterina c'è un'aderenza, ma questa non è endometriosa, è probabilmente un'aderenza del cesare.

No, certo.

Certo, non sembra avere un aspetto di endometriosi, lo sospendete con un punto di prolene sulla parete?

Sì, usiamo un prolene agoretto, vedete, chiaramente traspisso dall'esterno, di modo che poi a 40 minuti di distanza togliamo la sospensione.

Insomma, in 48 ore un minimo di foglietto peritoneale probabilmente si riforma, così abbiamo ovviamente il nostro follow up,

un colore ecografico, ecograficamente sembra che con questa manovra si riduca il rischio

di aderenza post chirurgica dell'ovaio.

la sospensione dell'ovaio

ecco, quando ci sono dei noduli così bassi

e qualche volta che non sono molto

tenosanti

facciamo quella che viene chiamata la resezione discoide

cioè viene tolto solamente un frammento di parete anteriore dell'intestino

una tecnica un po' strana

cioè facendo passare un punto di sutura

introduciamo dall'anno poi le suturatrici circolare

la apriamo ed inseriamo questo nodulo nella circolare

e lo portiamo via asportando praticamente un pezzo di parete anteriore

e invece resegare un po' sotto

e fare un'anastomosi

adesso faremo questo

perché mi sembra buono

già bello pronto

esatto

facciamo il nodulo lì e poi il sigma sopra

facciamo la resezione

senza rischiare di

assolutamente

solamente quando c'è un nodulo singolo

facciamo questa

ma non adesso

no no non adesso perché c'è il nodulo sopra

che è quello che comanda

nel senso che il parto occludente

sicuramente credo che sia sul sigma e poi c'è quel nodulo lì, quindi credo varrà la pena estendere un po' in questo caso la resezione.

Ok, quindi adesso la parte ginecologica è finita, facciamo il cambio di chip e passiamo alla resezione dal retto, sigma.

Perfetto, complimenti.

Ehm, succede esplenevole.

Succede?

Ah, certo.

Per chi si dava? Per chi si dava?

Qui c'è il gru, guarda qua. Sì, l'ho giudicato così.

la diversità di tecniche

l'odore è qua e poi è qua

fin qua

esatto

respiratore un attimo

mi dai l'acqua per favore

l'acqua

si

si, ha chiesto di fare anche l'altro

dopo due o tre giorni

Sì, sì. Tanto. Siamo in anticipo.

Sì, c'è qualcosina. C'è poco. Poco niente.

Sì.

Pronto? Pronto?

faccio i vasi con la stapper

faccio i vasi con la stapper

perché tanto forse non è un po'

Grazie a tutti.

guarda quanto dopo arriva l'immagine

guarda quanto dopo arriva l'immagine

il terzo in alto a destra

da sinistra a destra il terzo

muovo adesso

Adesso abbiamo circa mezzo secondo per impararlo.

Ma dovreste parlare con tutti.

io sento il mio ritorno ma evidentemente voi non mi sentite pronto pronto sì mi

sentite mi sento mi sento negrar mi sentite no aspetta

negrar mi sentite pronto

pronto negrar mi sentite

negrar mi sentite o mauro mauro mauro pronto

Pronto?

Ah, ho capito, ho sbagliato, ciao, ciao, ciao Dramarino.

Pronto?

Eccolo.

Eccoci.

Presenze, prof, mi sentite?

Negrar, mi sentite?

Pronto, pronto, pronto?

Pronto?

Pronto?

Negrar, mi sentite?

Negrar è la regia di Roma, mi sentite?

Pronto?

Arriva, prof.

Ma prima si sentiva.

Possiamo mettere 27 microfoni, non arriverà nessun microfono se loro non alzano

Appunto

E' regia di Negrar, non sentono manco loro, se no avrebbero aperto

No, quello è il problema

Noi sentiamo loro, ma loro non sentono noi, quindi dobbiamo aprire l'amplificazione da loro

Pronto?

Sì, Negrar, mi sentite? Regia di Roma?

Mi sentiamo, mi sentite?

Perfetto, ok, perché fino adesso non ci sentivamo, sono il tecnico, mi stacco e le passo il commentatore.

Bene, grazie.

Negrar, mi sentite?

Pronto?

Negrar, mi sentite?

Dottor Ruffo mi sente? Negrar, mi sentite?

Forte e chiaro.

Oh bene, allora intanto buongiorno, sono Roberto Russo, sarò con voi a commentare questo intervento, abbiamo delle bellissime immagini, io sentivo molto bene prima il vostro audio, però evidentemente voi non sentivate bene me.

Bene, grazie di essere con noi questa mattina a Roma, grazie da Professor Palazzini, però devo chiedere gentilmente se ci ridite qualche cosa, perché non sappiamo, o perlomeno qua non avevamo sentito qual era la patologia e il programma dell'intervento, anche se mi sembra di capire che siamo a un giunto del sigmaretto.

Sì, allora la patologia è un endometriosi, questa è una donna di 36 anni, come vi ho detto prima, che ha già subito due interventi per endometriosi ed ha avuto un parto con taglio cesareo, ha fatto un clismo opaco come nostra immagine, cioè come nostra staging diagnostico, che ha fatto vedere, che ha dimostrato una stenosi del giunto al retosigma del 60%.

Quando siamo entrati, fai vedere su Roby, il sigma era praticamente attaccato sul fondo dell'utero qui

e poi sempre sul fondo dell'utero c'era attaccata questa parte finale del retto.

A carico del retto, l'aspiratore, è presente un altro piccolo nodulo di endometriosi.

Vi faccio vedere adesso che è questo.

Quindi qui c'è il primo nodulo di endometriosi più basso, che sicuramente non è occludente

Il secondo nodulo è questo qui, un po' più alto, carico del sigma. I ginecologi, a posizione del dottor Minelli e di Pontrelli, hanno asportato due cisti ovariche bilateralmente, una qui a destra e una qui a sinistra.

Tra cui hanno asportato anche la tuba, perché praticamente era molto dilatata ed era difficilmente clivabile dall'ovaio.

L'ovaio questo è rimasto molto poco.

Hanno deciso poi di bruciare con l'argon la parte aperta della tuba e dell'ovaio,

in modo da favorire più possibile l'eventuale nuova gravidanza, per distruggere il meno possibile il tessuto ovarico.

Ecco, l'ovario di destra è stato sospeso, lo vedete qui, vai su, vai su, fai vedere la sospensione, è stato sospeso e l'ovario di sinistra invece questo è quello che residua.

Quindi noi adesso ci accenderemo a fare una resezione di sigma e poi, visto che sarà circa 5-6 cm sotto, io porterei la transizione qui ma dobbiamo portare via questo piccolo nodulo a carico anche dal retto per fare una escisione radicale dell'endometriosi.

Mi sembra che ci sia un sigma molto lungo, quindi sicuramente non andremo a fare i vasi alla base,

non andremo nemmeno a fare l'abbassamento dell'angolo colico.

L'uretere qui a sinistra è già stato isolato, che è questo qui, ed è libero da malattia, non ci sono problemi.

Anche quello di destra è stato visto, eccolo qui, anche questo è libero da malattia.

Quindi io, come facciamo di solito, vado a prendermi l'applica di Gruber,

che è qui, mi tieni su l'intestino dall'altra parte, la apro e poi credo con una struttura

teccia meccanica andremo a farci le sigmoidee, i vasi al di sotto, all'incirca della piazza

del promontorio sacrale.

Posso intanto?

Sì, certo.

Volevo una specificazione, ho sentito che avete ben specificato il fatto che la stenosi

fosse al 60% con un clismo opaco se ho ben capito. Questo vuol dire che intanto se questa

è la diagnostica che preferite rispetto chiaramente a una coloscopia e la seconda se questa specificazione

è importante al fine di una indicazione terapeutica, chirurgica voglio dire.

Allora un po' dovunque adesso si cerca di favorire di fare la risonanza magnetica, però

poi nel secondo caso che andremo a vedere oggi, credo, c'è un po' una problematica

legata alla risonanza magnetica, ossia se viene messa la paziente nelle condizioni di

eseguire una risonanza magnetica che ci possa far vedere bene l'eventuale infiltrazione

della parete, quello che interessa a noi è vedere se c'è infiltrazione della parete,

se c'è una risonanza magnetica che ci dimostra un'infiltrazione della parete non ci sono

problemi e ben venga come diagnostica. Noi siamo abituati a fare il chismopaco un po'

storicamente, un po' perché è da dieci anni in realtà che operiamo endometriosi e quindi

diciamo che il chismopaco, mi dispiace che voi non abbiate visto le immagini ma le abbiamo

fatte vedere, con il chismopaco si vede molto molto bene il livello di malattia, cioè a

a che livello è, se prende il sigma, se prende il retto, quanto bassi siamo,

e riescono anche, forse un po' sbilanciandosi, a dare il grado di infiltrazione, a dare il grado di stenosi.

E quindi noi, ecco, come diagnostica, in prima battuta, predilegiamo fare il crismo opaco.

Poi è chiaro che la risonanza magnetica è molto favorevole.

Conoscopia non la facciamo mai perché la mucosa dentro di solito è sempre integra

e quindi la colonoscopia nei endometriosi è sicuramente inutile.

Poi se volete possiamo anche ricollegarci e vi faccio vedere, se volete possiamo uscire anche con la telecamera,

adesso un secondo, e facciamo vedere le immagini del crismo opaco, se prima non state viste.

Fabio se si può.

Posso fare un'altra domanda?

Sì.

Qualora, non è questo caso, ma voglio dire, qualora si fosse trovata soltanto la lesione di stalle,

voglio dire quella

a livello del retto

una resezione

diciamo atipica

chiamiamola sleeve

in qualche modo, un tangenziale

si avremmo fatto

la fate, avreste dato un'indicazione

a farla?

si, avremmo fatto una discoide

cioè

quella che noi chiamiamo discoide è praticamente

mi aspiro un attimo lì, facciamo vedere

il grado di... avremmo fatto una discoide

cioè quello che noi chiamiamo

per discoide è quando la infiltrazione della parete è molto superficiale o parziale, il

nodulo è qui e quindi, facendo una discoide, questo è il nodulo che come vedete è abbastanza

superficiale, quindi noi avremmo trasfisso questa lesione con un punto di sutura, cioè

cioè da qui a qui, dando un punto di sutura molto semplice

e poi inserendo la suturatrice circolare chiusa, cioè con la testina inserita, per via transanale.

La suturatrice circolare viene poi aperta e facendo trazione sui punti,

cioè spingendo dentro questo nodulo sulla circolare aperta,

lo inseriamo dentro, chiudiamo la circolare e portiamo via solamente il frammento di parete anteriore del retto.

Quindi viene fatta una emi-circonferenza, praticamente, una emi-resezione solamente di parete anteriore ed arretto, conservando la parete posteriore, che sicuramente è integra.

Se usciamo un attimo con la telecamera, vi facciamo vedere... esci pure Roby, esci.

Ah, ok. Non so se si vede il crismo opaco, si vede chiaramente la lesione endometriosi, c'è la stenosi.

No, abbiamo ancora le immagini interne noi, ma non volevamo interrompere l'intervento.

non è un problema perché

questo è il chismopaco che noi facciamo

che ci dimostra

adesso abbiamo

l'esterno, non è a fuoco ma abbiamo

l'esterno

quello comunque è il chismopaco che ci fa vedere la stenosi

dell'endometriosi, quindi questo è quello che noi

utilizziamo di solito

si vede?

devo dire che non è a fuoco

intravediamo

la lastra

torniamo pure dentro

io sono qui sui vasi

sigmoidei e penso che utilizzerò per questioni pratiche, non so se mi vedete, per questioni

pratiche, per questioni di tempo, anche perché è patologia benigna, così utilizzo una stapler

esatto qui sono gli utero sacrali che andiamo a tagliare il piano vascolare è

sempre quello posteriore il retto sta venendo su quindi la transizione la

facciamo qui un centimetro sotto al nodulo più basso

No, no, siamo con voi

Ah bene, perfetto

Vi ho messi alla prova

Ah, per pressi del silenzio

Stavo però per farvi una domanda

Immagino che il programma sia poi una Nostalmosia, una Dabba Steppling, se non condono ai Griffin

Sì, sì, esatto

Questo probabilmente nella stragrande maggioranza dei casi che fate.

o a quelle che vengono fatte con una patologia maligna.

C'è un abisso, ma perché? Perché avete visto che i vasi li facciamo molto distalmente,

la flessura non viene mai abbassata, i pazienti sono giovani,

quindi questi tessuti sono trofici, elastici e poi soprattutto portiamo via un pezzo,

tranne in questo caso, portiamo via un pezzo veramente minimo

e quindi i nostri pezzi, nella maggior parte dei casi, diciamo che sono sugli 8 cm l'esame istologico

e quindi le complicanze sono molto molto minori, ma solamente per questo motivo

perché è una chirurgia un po' diversa, sicuramente diversa

il pezzo operatorio è molto piccolo, le pazienti giovani, quindi direi che le complicanze sono basse

nell'ordine forse anche del 2% nonostante siano resezioni basse, ultra basse

ma questo vuol dire poco secondo me, quello che importa è proprio la vascularizzazione,

non abbiamo praticamente mai avuto problemi di vascularizzazione dell'anastomosi,

sono pazienti che recuperano in brevissimo tempo, quindi è una chirurgia completamente diversa

e dalla diverticolite, altra patologia benigna e dalle malattie infiammatorie croniche e dalle malattie neoplastiche.

diverso perché qualche volta ti trovi di fronte a masse importanti, quindi che corrispondono

a un T4, a un T5, la patologia neoplastica, ma dal punto di vista dell'anastomosi siamo

molto avvantaggiati, è molto più semplice, è tutto diverso, non c'è gioco. Tra l'altro

sono tutti pazienti, spesso una storia di stipsi, come dicevo prima, e quindi come vedete

Il colon che viene è molto lungo, questo viene giù praticamente da solo, quindi fare grosse dissezioni, grosse mobilizzazioni non serve e quindi anche in questo caso è un vantaggio importante per noi.

il vero problema come dicevamo prima

è l'eventuale fistula rettovaginale

quando c'è la vagina aperta

che capita spesso

mi tieni di là con la pinza

che capita spesso

allora vagina aperta vuol dire

preoccupazione soprattutto se l'anastomosi è accollata

noi una volta

abbiamo cominciato a fare la resezione

che per via transvaginale

mi ha fatto un'ottantina circa

poi siamo un po' tornati indietro

perché avevamo paura di inquinare

la sutura vaginale

e quindi ci pensiamo un po' quando si tratta di avere la vagina aperta, è sempre un po' diverso.

La gestione della fistula retrovaginale, l'astomia basta quasi mai, bisogna ritornare dentro,

diciamo come moderatore di prima che lui mette una protesi per separare il retto della vagina,

quindi sì, sono tante cose differenti diciamo.

Il vostro atteggiamento qual è?

Il nostro atteggiamento è quello, intanto di mettere a riposo sempre l'intestino, cioè il retto e quindi di fare un'astomia il più prossimale, il più vicino possibile all'anastomosi.

Stiamo a vedere un paio di mesi, vediamo se per caso si chiude, se fortunatamente si chiude e questo è successo diciamo in un 20% dei casi.

E poi proviamo, se non si chiude, ad approcciarle da sotto, quindi fare un lembo sulla vagina e fare un lembo sul retto, per via transanale e trasvaginale.

E quindi, mi giri un attimo la stapla, se per caso da sotto guarisce con l'astomia, bene, se no si torna in pancia e si fa di nuovo la resezione, la resezione laparoscopica.

e poi se la radiazione laparoscopica non guarisce, cioè recidiva la fistola, allora l'unica alternativa è quella di fare il pull through,

quindi portare fuori il pezzo di intestino e aspettare praticamente un'anastomosi naturale.

Ecco, io qui ho usato una 45, una carica verde, un po' per abitudine, un po' perché insomma...

Ecco, vedete poi l'anastomosi non varrà molto bassa, questo è un retto medio,

Il rotto medio, quindi si va anche più in basso di solito.

Questo è il primo nodulo e questo è il secondo.

Si può mobilizzare forse ancora un pochettino in loggia parietocolica.

È già fatta questa parte dai ginecologi, il dottor Minelli è venuto prima e ci ha fatto...

Mi giri il paziente verso di me, per favore.

Dicevo prima che i ginecologi hanno un approccio un po' diverso, cioè loro per radicare endometriosi partono, vedete qui,

qui, quindi qua fammi vedere, partono da qui, praticamente aprono il peritoneo,

qui, quindi non fanno i nostri spazi, non vanno a separare il tol da gerota,

ma vanno in retropelitoneo, si cercano l'uretere e poi per radicare l'endometriosi vanno latero-medialmente,

infatti anche prima per aprire il settorato vaginale è andato laterale e mediale,

vedete, questo è l'ipogastrico, l'uretere è qui dentro, si è andato ad isolare,

eccolo qui, per essere certo di non fare danni e di andare a lavorare in sicurezza.

Come vi dicevo prima io mi mobilizzo appena un po' la loggia peritocolica e poi basta, non vado a fare flessure o grosse mobilizzazioni perché appunto ho patologia benigna, direi che siamo molto tranquilli.

È una chirurgia diversa ecco questa sicuramente, questi sono i nostri spazi, vedete il tol del gerote che si separano agevolmente qui, quindi qui siamo giusti,

ritorniamo a riappropriarci i nostri spazi, però credo che sia più che sufficiente perché...

si sembrava molto compiacente

si esattamente

quindi io

se siete d'accordo mi fermo

direi che eccolo qua

vedete quanto viene giù

anzi il problema di queste pazienti

forse è di averne troppo di intestino

e quindi di mantenere

una stipsi anche dopo l'intervento chirurgico

il retto è quello medio

gli ipogastici li vedete bene

sono questi

quindi il nostro piano

è quello corretto

ipogastico di destra

ipogastico di sinistra

direi che siamo tranquilli

e lo spazio è sempre quello comunque

cioè io vado a farmi comunque il mesoretto

perché se no, se non vado sul mesoretto poi...

Ecco, quindi adesso usciamo, facciamo una mini-rapportomia sovrapubica,

tiriamo fuori il pezzo operatorio, facciamo la resezione,

poi torniamo dentro per fare l'anastomosi.

C'è una pinza allora che andiamo a tirarla fuori?

È qui in basso a destra, Giuliana.

Questa è la tuva che è stata asportata prima,

vedete che era molto dilatata,

era la tuva di sinistra che era qua,

ed era praticamente indovata nell'ovaio,

non si capiva bene il piano di clivaggio,

quindi giustamente il torminello diceva di asportarla

perché è così dilatata, non serve praticamente a nulla.

Su sciamo facciamo la mini laprotomia e facciamo la resezione.

Non ancora.

Mi fermo così.

La mini lap la fate sul troppo di inferiore?

No, io ho il tasto più basso perché questo inferiore, non so se lo vedete adesso, mi fermo un secondo.

Sì, abbiamo gli esterni.

Avete l'esterno?

Ho l'esterno.

il campo operatorio

se riesco a farvelo vedere

per farvi capire

ci siamo? un po' scuro forse

no ok vediamo

questa qui è la telecamera

questo è il sovrappubico messo dal ginecologo

questo è l'arterale di destra

da dove viene fatta la transizione

del colon

e questa è la mini laprotomia sovrappubica

che praticamente

sono tre dita

neanche tre dita di mini laprotomia

si è un mini fan

Sì, una mini-fannest.

Scegliete la mini-fannest rispetto all'estrazione attraverso il troccare inferiore per un motivo specifico?

Sì, perché qui siamo all'altezza dei peli pubblici, siamo più bassi, quindi viene sempre una questione estetica anche per questi pazienti e vengono più estetici questo tipo di interventi.

soprattutto anche meno la parocelli in questa zona

l'unica altra cosa di differente che facciamo è qualche volta

fare l'estazione del pezzo dalla trocar di destra

cioè dalla trocar da 12

quando facciamo l'iliostomia

eccoci siamo dentro

quando facciamo l'iliostomia qualche volta allarghiamo un po' il trocar da 12

e lo facciamo uscire da qua

questa è l'idea di protezione

in realtà questo lo utilizziamo come anche no

facciamo uscire la tuba che è la prima questa è la tuba asportata e questo è il colon che

esce eccoci qua questo è il nodulo distale che effettivamente è poca cosa il nodulo più grosso

che era quello segnalato al crisma è questo che si vede molto bene questo è il nodulo sicuramente

più grosso più importante più il sigmo è morbido quindi credo che riusciremo a fare una stomosi in

Questo è il pezzo operatorio, se volete vedere. Sembra piccolino il lume. Sì, non è grandissimo,

adesso lo dilatiamo un po'. Soprattutto c'è pizzicato, sembra una Metzenbaum. Ce ne pinza

un attimo, senti su di qua, si era appizzicato, eccolo qua, si 1,29 ci sta tranquillamente qui

Ecco questo è il taglio esterno che residua, vedete le dimensioni sono quelle di tre dita

praticamente. Questa è la sospensione ovarica di destra e questo è il troco al sovrappubblico

da 5. Controlliamo se viene giù. Andiamo all'interno. Andiamo con le immagini dentro.

Lava e spira bene. Lava, lava. Vado io, vado io. Sì, sì. Vado a dare una lavata. Lava

La guinea si insegna a fare una stomosi da sotto, non è il Griffin che si diceva prima,

credo che sia sufficientemente morbido, quindi basta una gamba.

non è agganciato ancora

non è agganciato

ok

andiamo a stare dritto

ci vuole girare il mezzo un po'

giriamo in là

col blu di mentilene dell'anastomose in genere

allora controlliamo gli anelli di resezione

sono integri

poi effettivamente noi il controllo pneumatico lo facciamo

anche perché se c'è qualche piccola bolla o qualche grossa bolla

diamo un puntino di sutura intracorporeo sull'anastomosi

senza mai aver avuto grossi problemi

cioè se c'è uno spiffero diamo un puntino ed eventualmente lasciamo così

cioè non facciamo l'astomia se poi la problematica successiva risulta negativa

ecco mi sembra che comunque l'anastomosi sia buona, non tira, ben vascularizzata

E per quel che riguarda il drenaggio lo posizionate?

Sì, un drenaggio lo posizioniamo sempre anche perché non è solamente chirurgia d'arretto ma anche una chirurgia che riguarda l'apparato ginecologico, quindi come vedete coagulazioni importanti sugli annessi, sull'utero e quindi un drenaggio lo mettiamo sempre.

Che togliete in che giornata?

Torniamo in prima giornata, prima massimo seconda giornata, sono pazienti giovani quindi si alimentano già in prima giornata, di solito una dieta leggera in prima giornata, dieta libera in seconda e vanno a casa rapidamente, ma questo in ragione del fatto che sono pazienti giovani,

Qui si può fare il fast track vero e proprio perché sono pazienti giovani, ho fatto un paragone tra pazienti operati in chirurgia e pazienti operati in ginecologia, insomma tra complicanze, tra postoperatori, riposizionamenti di sondini nasogastici, subocclusioni, canalizzazioni tardive eccetera, c'è un abisso.

L'unico problema che possono avere queste pazienti è la ritenzione di urina nel momento in cui si spinge l'eradicazione endometriosi a livello della vescica, quindi l'unico problema che può esserci è solamente questo.

Quindi il drenaggio è per le secrezioni e non tanto per la canalizzazione?

esattamente, ranaggio per secrezioni anche perché se ci fossero problemi di anastomosi

non è mai successo che un ranaggio ci guidasse

eventualmente se ci fossero problemi sempre un attacco in prima o seconda giornata

se ci fosse febbre o qualche dubbio di pancia non belle

bene qui abbiamo concluso il primo intervento quindi noi ci fermeremo

e ci vediamo per la seconda eradicazione dell'endometriosi

sarà tra un'oretta circa

grazie e complimenti per l'intervento ci sentiamo fra un'oretta

perfetto, buon lavoro

C'è problematica? Sì sì, butta via. No, mandiamo via scusami. Insieme, insieme.