FRANCESCO CORCIONE_splenectomia

Il prossimo caso clinico è una paziente di 49 anni con un BMI di 20.9 e un ASA SCUR di tipo 2.

In anamnesi patologica remota la paziente riferisce un'epatite A, nega pregressi interventi chirurgici.

La sua storia clinica inizia nel maggio 2019, quando per la comparsa di ematomi spontanei alle mani,

la paziente eseguiva accertamenti e visite ematologiche con una diagnosi di piastrinopenia autoimmune cronica idiopatica.

Veniva pertanto posta indicazione chirurgica, previo consulto ematologico, alla luce della

refrattarietà terapia medica e dell'attuale conta piastrinica che è di 51.000. La paziente rega in

visione un'attacca addome pelvico in mezzo di contrasto dove la milse è di dimensioni regolari

ed omogenea con un diametro massimo di 83 mm e un volume circa di 80 grammi. Pertanto la diagnosi

si è una piastrinopenia autoimmune primitiva cronica

e l'intervento proposto è una splenectomia videolabaroscopica.

Cambiamo di nuovo lato, ritorniamo al lato sinistro, questa volta per la milza,

quindi un'anatomia diversa.

Andiamo live flow? Una calzina a me? Bene, allora, una signora con una piastrinopenia importante,

tant'è che per arrivare a 50.000 piastrine oggi ha dovuto fare tutta una preparazione con farmaci

seguita dal nostro ematologo, con il quale abbiamo una diuturna collaborazione da 25 anni,

da quando c'era il suo maestro compianto professore Rotoli,

con cui festeggiamo a casa mia un evento con la mia e la sua equip

10 anni fa sulle 200 interventi di ispenettomia laparoscopica,

che è una delle casistiche più importanti, tant'è che abbiamo pubblicato più volte sia la nostra tecnica standardizzata sia i risultati.

È tecnica standardizzata che si è modificata nel tempo, tra virgolette semplificando il gesto chirurgico,

perché i primi 80 casi sono stati effettuati, come vi dicevo prima, con l'ottica nell'ombelico

e quindi con grosse difficoltà a vedere i vasi brevi, a entrare nell'ilosplenico, interventi che duravano come minimo dalle 2 alle 4 ore, molto farraginosi, ma ero molto orgoglioso di una casistica importante, tant'è che la presentai alla società di chirurgia laparoscopica francese e racconto sempre che nella vita bisogna ascoltare sempre i maestri.

c'era in prima fila De Lettre, colui che ha fatto la prima sprenettomia laparoscopica al mondo,

chirurgo francese che ha inventato anche questo cisticone che noi usiamo, lo chiamiamo cisticone,

ma all'epoca fu uno dei primi strumenti di cui mi innamorai e che ho sempre portato con me.

E questo De Lettre dopo in privato mi fece i complimenti e disse una bella casistica,

la tecnica è buona, ma ha provato a farlo in laterale. Io gli dico che non credo che sia valido,

io mi trovo così bene con la mia tecnica. Gli dico che non si fermi mai, provi sempre

strade alternative perché secondo me se lei prova questa tecnica in posizione laterale

cambierà la sua vita e quella dei suoi pazienti ovviamente siccome sono uno che piace guardare

sempre in alto al primo caso tornato in italia mettiamo il paziente in posizione studiare la

sua tecnica poi l'ho modificata completamente però il concetto di lavorare con una posizione

laterale anche per l'aspetto mia ha sicuramente facilitato il compito del chirurgo che con

con l'ottica introdotta qui direttamente in sede sottocostale,

con le mani che lavorano direttamente sull'ilo,

chiaramente, come dicevo prima, ha più facilità di lavorare e di accesso.

Ora abbiamo una cosa qui che potrebbe essere una milza accessoria.

Guarda che bella, eh?

È una milza accessoria.

Non te ne sei accorto, eh?

Professore Ruotolo, io non so se stai attento, se stai pensando ad altre cose.

Io non lo so, faccio cominciare a fare qualche scenata di gelosia.

Stavo pensando che lei ha fatto anche a molti bambini questo intervento.

Sì, sì.

Sul libro di Cile Sport.

Cinque.

Ci sta citando nove.

Un bisturi, un bisturi.

Quattro bisturi a famiglia.

È vero?

È vero, è vero.

Ma diciamo che a noi arrivano molti giovani.

Questa signora non è giovanissima.

e quando lo sono il giorno inizio nella mia esperienza purtroppo i risultati non sono mai entusiasmanti.

Allora, vedi qua, togliete la scienitica per piacere.

Allora, il mio trocar da 10 qua e poi mi date il mio ultracision in modo che facciamo prima questa tesiolise

e poi inseriamo il quarto trocar che è la chiave di volta di tutto l'intervento.

Ultracision e poi mi date anche una Giovanni, una Giovanni se vuol dire.

Allora, togliamo prima questa milza accessoria.

Sì, poi la perdiamo.

Guardate queste...

Il professore Di Matteo

segnala...

Poi è un diverticolo.

Il professore Di Matteo?

Il sistema

di usabilità, di rapporto

con l'ematologo,

il professore è amico del professor Mandelli,

l'ematologo famoso.

E come no?

Come no?

potrebbe essere un diverticolo questo non è una pizza accessoria potrebbe essere un bel diverticolo

vediamo se c'è altri diverticoli per piacere è un diverticolo diverticolo quindi anche se

qui non ne trovo singole se un diverticolo non vorrei però fa corpo proprio con la fa

Fa corpo proprio con la parete, fa corpo con la parete del colon, vedete?

Come?

Potrebbe essere un coprolita?

Che dite?

Gesù o Barabba?

Diverticolo.

E io lo lascio.

Vai sopra, vai, non corriamo rischi.

Gesù o Barabba?

No, d'altronde un diverticolo unico sul discendente, anzi sul trasverso.

Tutto può essere, ma comunque se è una milza accessoria a distanza di tempo può avere una recidiva.

Questa è l'unica cosa.

Ricordo Franco che in una diretta feci vedere una splenectomia dopo splenectomia, ti ricordi?

Certo, era rimasta una grossa milza accessoria.

Ah, ti ricordi?

Sì.

erano tre milze accessoriche che si erano conglobate

ok, adesso il quarto trocar

che come vi dicevo

il meccanismo di tante milze accessorie

vai vai

perché la milza sta nel compartimento mesogastrico

però direttamente dalle altre strutture

quello che vuoi

Quando questa fusione non è completa, si spallinano tutte queste gemme,

e qui ecco un po' di canoma, e allora c'è un uncole, si chiama.

Quindi qui è un motivo neurologico, di mancata fusione delle varie borse.

Una gioia, un'altra gioia.

Perché la chiave è rivolta? Perché questa Johann, introdotta in questo trocar, ci permette di tenere la milza in posizione stabile, ecco qua, e la sollevi così.

Allora uno dei vantaggi di questa posizione che abbiamo pubblicato molti anni fa è che

si sono drasticamente ridotte le complicanze di tipo pancreatico come abbiamo avuto degli

ascessi post sprenettomia legato al trauma splenico, abbiamo avuto una fissola pancreatica

nella posizione supina. Da quando usiamo questa posizione e questo approccio veramente zero

complicanze di tipo pancreatica e di conseguenza anche di tipo accessuale. Gli studi su questa

posizione sono stati fatti da un certo Taveras e hanno dimostrato, come dice il professor Corcione,

una riduzione dei problemi post operatori. Qui però la milza ci conviene che rimanga con i suoi

legamenti, soprattutto i legamenti posteriori, perché non deve piombare. La milza deve rimanere

proprio a disposizione del legamento gastrosplenico per fare l'accesso alla sipreglia e poi dopo

il legamento gastrosplenico deve essere aperto piano piano, poi lo spreno renale. Spreno renale

qui, ma appena appena giusto per dare un po' di mobilità alla milza, la milza di un po' verso il

ci sono queste aderenze che andiamo a lisare in primis

Ecco, sono entrato nella retrocavità

per cui adesso il mio obiettivo è di sezionarmi tutti i vasi brevi per poi accedere all'ilo.

Qua sto sezionando quei vasi che invece cerchiamo di risparmiare quando ci sono

le indicazioni per eseguire una diartotas plenectomy.

Soprattutto, Franco, tutti quelli polari inferiori, sempre detto, la polare inferiore che viene dalla casta ibidroica di sinistra,

in una spenetomia parziale può essere utile conservarla.

Qui invece va portata assolutamente via la milza, anche, non solo, se c'è qualche sprenuncolo o milza accessoria, va quella portata via.

Vedete quello che era un tabù della chirurgia tradizionale?

Ecco, sono questi vasi qua che vi ho selezionato prima, vedete questi qua, che noi preserviamo quando...

Ecco, i vasi brevi vengono circondati da questo strumento.

Vedete come il passaggio inizia al stomaco, si fa sempre più stretto.

Sembra di vedere già l'arteria splenica.

Adesso mi apro a libro tutto il legamento spleno-renale, spleno-gastrosplenico, scusatemi.

Ecco qua.

ok sto sul pancreas vedete l'arteria eccola qui fa il solito giro

chiaramente non possiamo prepararla molto molto prossimamente altrimenti potremmo avere problemi

di ischemia pancreas residuo, è vero?

Sì, professore.

E' importante vedere invece l'ilo, se la coda del pancreas si porta...

Questa è tutta coda pancreatica, eh?

Questa è tutta coda pancreatica.

...si abbondante e ricorda su se stessa, lo sai?

Il flusso che c'ha, il flusso che c'ha è abbondante e la rende...

No, è che dal punto di vista geretico,

ha la vita una quantità di sangue relativa ai richiesti dell'organismo.

È una specie di deposito.

La spugna, la deposito, deposito.

Eh sì, la deposito così.

È una ricetta.

Quando c'è da quel piccolo una radioterapia,

quella si adatta.

Non è rigida, non può essere.

Come si chiama questa arteria, Ruto?

Questa che parli di me?

Dica lei, Rosso.

Polari superiori, va.

Eh sì, vedi?

Camminano insieme, arteria e vena.

Cistico. E io piuttosto che legarmela

qui come vi dicevo prima vado il più distalmente possibile in modo da evitare poi anche perché in

questo modo io riesco a preservare il pancreas clip ci sono tre schemi sulle relazioni del

corpo coda pancreas è chiaro che è l'arteria splendida che attraverso la pancreatica dorsale

e il ramo trasverso dell'adduzione, il ruolo del pancreas, però sia gli italiani che i francesi

che i tedeschi portano incidenze diverse, per cui non sai mai come, colpa e coda, sono i ruolati,

quindi più basi ti risparmi, colpa e coda, e più si creano dei problemi schifosi.

Bisogna andare verso il gluteo, verso il gluteo dell'anestesi, come sta facendo il gluteo, periferico.

E poi si consiglia sempre di regare prima l'arteria per evitare che la minza, sicuramente una bomba, si reghi prima la vena.

E poi un'altra cosa importante è che l'arteria splenica in certi soggetti, altri ad un cribolecidiaco,

si va a indovare nel pancreas e sbuca all'introvviso all'ilo.

Esistono dei casi del genere, che forse sono intrapancreati.

Eccola qua, adesso l'ho identificata bene, vedete?

Laviamoci.

Considerate che stiamo lavorando su una persona che dieci giorni fa aveva tremila piastrine

e quindi è stata adeguatamente preparata.

Ok.

Un...

Io veramente.

Un cistico.

Prima vediamo un altro.

Vedete, appare bene il pancreas qui.

Qui, tutta la parte pancreatica che noi abbiamo risparmiato entrando nel...

C'è di niente, mi senti?

Il tipo questo, che era per il plebiscito.

In realtà ci arriva un sacco di sangue per altre vie.

Poi la vita è stata posteriormente,

e sta dentro il paletto.

Coperto dalle facce, esatto.

Sotto per il paletto.

Dentro il paletto, sì.

Però, l'ho visto prima che emergeva in quelle interventi di vino.

Noi siamo andati alla biforcazione nell'ilo, per cui abbiamo sezionato prima un ramo, adesso il secondo, e i due rami venosi si sono completamente appiattiti.

Eccoli qua. Quindi ci stico ancora, mettiamo una clip anche sulla vena, a questo punto, vedete che sono due le vene, una più anteriore, mettiamo una sola clip.

E com'è importante questo accesso periferico, perché, come vi farò vedere, risparmiamo tutta questa quota di pancreas che altrimenti sarebbe stata forse parzialmente sacrificata, nel senso che si poteva entrare all'interno del parenchio e non accorgersene, avere delle piccole emorragie pancreatiche.

giù adesso per aiutarci in questo scollamento solo adesso andiamo a mobilizzare posteriormente

la minzia perché meno la mobilizziamo e meglio è come concetto abbiamo un campo più stabile le

Le variabilità della vascolizzazione sono talmente tante che veramente neanche l'uodo lo riuscirebbe a sintetizzarle.

Una domanda da ematologo, da ematologo, se voi lo sapete, una stiazione di nausea immune migliora, non guadagna.

Ok, vai bag, è staccata la milza, la mettiamo nel bag, questa sarà, mantenete un po'.

Viene morcellizzata questa perché non è ovviamente oncologica,

quindi manderemo un grosso frammento in anatomia patologica

per avere un esame come consitudine che non dice mai niente, però si deve fare.

Franco dopo questi interventi in genere ti risulta che la patologia non si riproponga alla piassinopenia in qualche modo?

Allora, nella mia esperienza, perché voi ci consultiamo con gli ematologi, l'intervento quasi mai è inutile, nel senso che un beneficio lo hanno sempre, nel senso che molti pazienti recuperano abbondantemente i valori e questi sono prevalentemente i giovani.

molti non recuperano e rimangono al di sotto dei 100.000

però non hanno più bisogno di terapie tipo cortisone

o terapie di immunostimolazione eccetera eccetera

rarissimamente invece ma veramente forse ne avrò visti due o tre di pazienti

i quali da prima dopo l'intervento non cambia assolutamente niente

Allora vedete l'idea che poi mi è venuta per strada perché non è che avevamo una configurazione della milza o della sua vascularizzazione, è stata quella di andare in questo grasso perifericamente, non qui sul pancreas, in modo da identificare i vasi, sezionarceli, quindi in periferia erano due e due, c'è sempre una biforcazione,

Mi date un po' di bipolare e adesso sicuramente non abbiamo danneggiato il pancreas, sicuramente anche qui non metteremo drenaggi.

E che morcellizzatore hai disegnato?

Scusa?

Chi è il morcellizzatore?

Oggi si sta immolando, Bracale vuole morcellizzare la minza.

Se lui quando si tratta di morcellizzare qualcosa è contento.

Una volta mi chiese di morcellizzare la moglie, ma non fu possibile, santa donna.

Togliamo la calzina, la calzina pulita dentro, giusto per ingannare un po' il tempo,

se no di là non preparano il paziente.

Franco, come è la vita, il grande maestro della chirurgia, della milza, diceva che non andava mai tolta la milza appena la morte,

non andava tolta la milza diceva un grande diceva mai togliere la milza per patologia

perché poi il soggetto non ce la faccia era sepsi pulminante lui è stato un grande però poi il tempo

ha dimostrato che andava tocca

e proprio

sono cambiati i tempi

allora

abbiamo un intervento

abbastanza impegnativo

dopo

Francesco ti faccio vedere

una ricostruzione in 3D

del caso, dopo lo faccio vedere

insieme, ce lo studiamo insieme

E' molto interessante, però dobbiamo aspettare i tempi tecnici del risveglio del paziente del surrene destro e poi devono addormentare questo ultimo caso nefretomia destra.

Domande, no? Curiosità? No, va bene.

Il sospetto di verticolo, quando descrive l'intervento, come lo descrive?

ci vediamo fra poco

Francesco

ci vediamo fra poco

nel frattempo vediamo le immagini di Bragale

se qualcuno ovviamente

che segue da casa vuole vedere come si morcellizza

la milza, com'è divertente

Franco ti voglio dire una cosa

al professor Di Matteo

si

stai parlando

professore

hai raggiunto un grado

didattico formidabile

grazie maestro

grazie

chirurgico è quello

che io conosco molto bene

però a questo

è aggiunto una capacità didattica

e un'interpretazione

diciamo così

culturale

altissima

professore

i suoi complimenti valgono il doppio

quindi ve li conservo cari cari

che ti potessero ascoltare

avrebbero avuto

grandi vantaggi

nel guadagno

della loro professione

grazie, grazie professore

grazie mille

porterò con me queste parole

io per esempio

ho fatto parecchi

suonare in opera

io devo dire

ho imparato da te

tuttora, eppure io vengo da una generazione che ha avuto la possibilità di fare una grande

esperienza. Noi abbiamo imparato che ci avete dato dei criteri anatomici, chirurgici, noi abbiamo

cercato di perfezionare e migliorare con l'approccio alla paroscopia, però gli insegnamenti

sono sempre quelle dei maestri. Rispetto alla chirurgia standard open, che vuol dire che le

particolarità fine anatomiche e la designazione anche topografica dei campi è cambiata in meglio

in seguito alla laparoscopia? Certo, chiaramente d'accordissimo, veramente è stato un grandissimo

progresso. Devo dire che i giovani apprendono molto meglio, molto più precocemente e sicuramente

dal punto di vista didattico è un grosso vantaggio, una grossa opportunità.

Diciamo la verità, anche il professor Ruocolo ha giocato un ruolo importante in questo.

È certo, è certo. L'ho detto prima, io da anni dialogo con Francesco e molte delle sue

Tue precisazioni anatomiche e molti dei suoi suggerimenti ci hanno aiutato a raggiungere poi il traguardo che abbiamo raggiunto oggi

in termini di conoscenze anatomiche, di distezioni embriologiche e quant'altro.

Il crocione cerca di darmi conforto e io lo prendo in grazia.

Sono stato molto prudente perché ogni volta che parlava Ruotolo e citava gli autori e quei fini criteri, sono stato ad ascoltarlo perché, dico la verità, solamente una piccola parte ne conoscevo già.

Infatti, infatti, così è.

Siete proprio il soccorso della Croce Rossa a un poveraccio come me.

Grazie a voi, ci vediamo tra poco, credo un quarto d'ora, venti minuti, per l'ultimo intervento.

Per cosa ci vediamo?

Professore, è una nefrectomia destra per cancro, però è un soggetto che ha tutto un problema vascolare

che abbiamo voluto studiare con la ricostruzione 3D e che vi mostreremo.

Quindi andremo a verificare poi la veridicità della ricostruzione con quello che sarà l'anatomia della paziente stessa.

A tra poco.