P. MAIDA EMICOLECTOMIA sinistra LAPAROSCOPICA

Pronto? Sì, professore buongiorno. Sono Di Matteo, buongiorno. L'abbiamo riconosciuta,

buongiorno, come sta? Bene. Dunque, di che si tratta? Allora, noi abbiamo iniziato per

un motivo, perché Giorgio ci ha detto, e lo ringraziamo molto per questo, che avremo

anche un secondo collegamento nel pomeriggio, alle due, e quindi ci siamo un po' avviati

perché altrimenti rischiamo di non rimanere nei tempi

allora il caso clinico

ve lo facciamo presentare subito

è un colon

e vi faccio vedere

avete l'immagine esterna del campo operatorio

abbiamo già piazzato i trogare

un polipo degenerato del sigma

resegato endoscopicamente

e ovviamente la base di impianto è infiltrata

adesso procediamo con la resezione chirurgica

vedete il campo operatorio esterno?

Adesso vediamo il campo esterno, l'addome

Ok, allora questi sono i piedi del paziente

Questa è la testa, vedete?

Sì sì ma è chiaro

Questo è il trocar per l'ottica per l'ombelicale

Poi abbiamo il trocar per la mano destra

Secondo la disposizione tipica in fossiliaca destra

Il trocar da 5 per la mano sinistra

E questo qui è il trocar per l'aiuto

adesso direi, vediamo l'immagine interna

vi facciamo vedere la lesione

che anche all'attack

come poi vi farò vedere

si trova

al passaggio tra sigma e discendente

vedete qui

la lesione è stata

tatuata

già in corso di prima endoscopia

già solo alla resezione

devo dire

in realtà questo è un meccanismo

che utilizziamo anche noi

questa è una coloscopia fatta in altra sede

anche noi quando sono sedi atipiche

di passaggio come questa

che veniva data a 35 cm dalla rima anale

abbiamo l'abitudine di posizionare

sia una clip che il tatuaggio

in maniera tale poi da poter

identificare bene la lesione

sia all'attack preoperatorio

e poi ovviamente durante l'intervento

io passerei proprio brevissimamente

la linea al collega

che vi presenta il caso clinico

e poi tornerete da noi

Noi intanto ci partiamo per liberare la flessura come d'abitudine.

A che livello del sigma sarebbe?

No, il passaggio discendente.

Ah, proprio il passaggio fra discendente e sigma.

Pronti? Allora, mandi avanti, farlo partire.

Mandamelo avanti sulla prima diapositiva.

Non la vedo la diapositiva.

Ok, si tratta di un paziente di sesso maschile di 65 anni senza particolari antecedenti medici.

ha come antecedente chirurgico una frattura del capitello radiale, la terapia attuale è una profilassia antitrombotica.

Lui ha avuto un riscontro di sangue occulto fecale positivo per il quale ha praticato il 22 agosto 2017 una coloscopia

da cui si evidenziava una lesione pseudopeduncolata di 35 mm a 35 cm dalla rima anale

per cui effettuava polipectomia il 13-10-2017 e la base di impianto veniva evidenziata con due clip ed un tatuaggio.

Successivamente ha praticato l'attack preoperatoria di stadiazione e di identificazione dei reperi metallici di cui vi illustriamo le immagini.

Abbiamo un'immagine frontale in cui si vede precisamente la clip al passaggio della giunzione retto sigma

e poi la classica immagine assiale in cui viene tagliata l'aggiunzione rettosigma con l'immagine della clip che è particolarmente evidente come radio opaca.

L'intervento proposto è un'emicolettomia sinistra laparoscopica.

Grazie per l'attenzione.

Grazie a lei per l'illustrazione.

Ci sentite? Pronto? Pronto, pronto. Ci sentite? Sì, sentiamo bene. Avete l'immagine interna adesso? Sì, abbiamo l'immagine, no, interoperatoria, sì. Buona.

Benissimo. Allora abbiamo aperto, vedete la retrocavità, ci troviamo lungo la parete posteriore dello stomaco sulla nostra sinistra e sulla destra come d'abitudine il colon.

Vi dicevo, non è una flessura semplice questa, è molto alta e il paziente nonostante che non sia mai stato operato presenta alcune aderenze che adesso vi mostro.

Allora, torna un po' indietro, tieni un attimo così.

Sì, ma è una regione in cui le aderenze sono comuni.

vedete che non c'è qui

una chiara definizione

della retrocavità

invece ce l'abbiamo solo in alto

continuiamo qui

adesso è chiaro però

la retrocavità si vede bene

noi

sulla linea mediana non siamo riusciti

a ottenere un accesso soddisfacente

quindi ci siamo spostati

ci siamo spostati un po'

sul

sulla destra del malato un po' più laterale si un po' più laterale si laviamo un attimo

perché effettivamente abbiamo un'immagine poco chiara allora no aspetta aspetta un attimo ok

lava di nuovo dammi un attimo una cosa per pulire qua 30 allora ecco vedete che qui la flessura

inizia a salire e abbiamo qui abbiamo l'apertura adesso proseguiamo verso qui

vedete sì ma comunque bene molto bene evidenziata la flessura

qui c'erano delle piccole aderenze vedete che abbiamo lisato all'inizio

comunque si il grande pibro ne ha comunque spalmato diciamo sul diaframma

Sì, si vedono anche i lembi delle peritoneo parietale.

Esatto.

E non solo il peritoneo perché lì c'è tutto un intreccio di fasce, di adesioni, eccetera.

Ma è molto ben espressa, molto ben dimostrata l'angolo sinistro.

Sì, vedete qui c'è una parete di colon che tende comunque a salire ancora, non deve avere la sua flessura.

Sì, però questo è anche un po' comune, molto comune.

Vuoi fare un altro po' di anti-trendello, appena appena?

Ok, sì, perfetto.

Ok.

E dentro, noi diciamo questa è la tecnica più o meno abituale che facciamo.

Sì.

Che consiste praticamente in un approccio da prima medio laterale alla flessura

e poi diciamo che completiamo con l'approccio laterale.

Adesso a seconda della difficoltà dei casi, poi ci regoliamo se prediligere un approccio piuttosto che un altro.

Qui vedete per il momento è abbastanza chiaro qual è il limite.

Mi pare che proceda molto bene, anche in maniera molto dimostrativa, anche considerando che forse dal punto di via laparoscopico è più facile l'angolo sinistro che non quello che sia per la chirurgia aperta.

qualche volta nelle persone molto grasse si ha qualche difficoltà

e anche la possibilità di avere delle piccole lesioni, piccole o grandi,

lesioni della missa, invece appunto di essere paroscopico, prego.

Vedete qui il colon continua a salire in realtà, vedete?

Sì, sì.

C'è ancora colon sulla nostra testa, vedete bene?

questi sono i casi in cui talvolta

poi abbandoniamo questa strada

e andiamo in senso latido mediale

che è un po' quello che si fa anche in aperto

vedete qui ancora colon

ho capito ma è quasi preparato

l'angolo sinistro

più o meno

è quasi preparato posteriormente

vedete la milza

adesso fa la sua comparsa

è un po' difficoltosa la verità, vedete il colon qui che aderisce praticamente alla parete?

Beh ci si tiene un po' più verso il muscolo quindi il diaframma.

Sì, diciamo che normalmente il vantaggio di questo approccio è quello di tenere ovviamente sotto controllo visivo la milza,

cosa che fino ad ora ancora non c'è stato possibile fare, quindi adesso cerchiamo di identificarla per stare tranquilli.

Quindi in effetti aiuta, vedete, sia la cavitazione dello strumento che il pneumo peritoneo ovviamente a identificare il piano giusto di dissezione.

Qui si è creato un piano che mi pare sia molto corretto là sotto e quindi può aiutare moltissimo per la dissezione viscero-parietale.

Sì, diciamo che arrivati a questo punto normalmente quello che si cerca di fare è quello di identificare la milza ovviamente per poi non avere sorprese.

Adesso stiamo procedendo in tal senso.

Vedete che qui sembra che effettivamente la flessura tenda a girare.

Sì, sì, come no.

Siamo in piena flessura.

Sì.

La messa se tenuta lontano non dovrebbe esserci nessun problema.

No.

L'angolo è libero a questo punto.

Ecco.

Vedete che qui comincia a evidenziarsi anche il piano posteriore col gerota.

Vedete?

Sbanda un pochino.

Qui ovviamente l'altro discorso da fare è sulle trazioni, ovviamente bisogna fare estrema attenzione perché questa parte di colon è quella che poi verrà portata giù, verrà trasposta per l'anastomosi, quindi diciamo le trazioni inavvertite ovviamente possono causare piccoli problemi e quindi bisogna fare un minimo di attenzione in più.

Allora vedete che ci riportiamo un po' giù e apriamo, sempre mantenendo la mia mano destra nel trocar del fianco sinistro,

che come vi dicevo è quello che normalmente manovra l'aiuto.

Adesso praticamente con la pinza dell'aiuto facciamo un minimo di trazione sul colon discendente, vedete?

Sì, sì, vediamo.

Lo abbiamo posizionato nel troga della mano destra e adesso siamo un po' più liberi anche come visuale per mobilizzare meglio il discendente e avere un approccio più tranquillo alla flessura.

considerate che ovviamente in questo modo noi ci portiamo già posteriormente alla flessura e quindi

anche con la milza dovremmo essere un po' più cautelati. Ecco vedete il gelato adesso come

comincia a evidenziarsi bene? Si, si vede molto bene. Queste aderenze sono un po' fragili si

levano facilmente perché sono il prodotto dell'aderenza secondaria embriologica del

del colon

dalla linea mediana

verso sinistra

esatto

però vedete come

comunque rimane questa una flessura

piuttosto alta

vedete che adesso

si vede il polo inferiore della minza

abbiamo un riferimento più preciso

è tutto chiaro

però vedete come dicevo

vediamo la bipolare al momento

che a volte le trazioni

soprattutto sull'epiplon

In maniera caratteristica aderisce la parte estrema sinistra del trasverso al principio ricorrente, quasi a canna di fucile.

Sì, esatto.

Che poi bisognerà liberare per rendere magari più disteso il colon verso la pelvi.

Sì, allora facciamo un po' di mostrasi, vedete?

Allora, benissimo.

Allora, ci sistemiamo meglio, puoi fare appena un altro po' di anti-trendere, noi utilizziamo abbastanza le posizioni del letto operatore, laviamo un attimo perché si vede male, laviamo di nuovo per darvi un'immagine.

Allora, cominciamo. Vedete, abbiamo questa flessura che è abbastanza, vieni dentro, abbastanza ben rappresentata.

Questo da un lato ci fa piacere perché ovviamente è tutto colon che poi utilizzeremo per l'anastosi.

Vieni dentro, vieni dentro, ok, vieni dentro qua, vieni, vieni, lo larga, qua non si vede più bene, ok, vieni dentro, vieni, vieni, vedete che è un colon anche appena appena disteso?

Noi abitualmente non facciamo una preparazione particolare per il colon, ormai da un po', vieni indietro, adesso mi vedi bene?

Particolare che significa? Non lo preparate in maniera meccanica?

No, esatto. Ormai un po' abbiamo rinunciato a questa cosa.

Il paziente fa solo una dieta un po' leggera nei giorni subito precedenti all'intervento, ma poi...

Anche se non è dimostrato in senso assoluto che questo sia un metodo migliore che non preparandolo.

però capisco che specialmente quando non c'è stato nessun problema di sub occlusione insomma

non succede niente anzi anzi. Allora torniamo qui, vedete che è distesa proprio la parte del colon

che forse è quella che ci sarebbe servito avere il meno disteso possibile ma tant'è.

Un attimo che siamo messi male. Allora, allarga un attimo. Dunque, dobbiamo sistemarci un po' meglio

perché effettivamente abbiamo un po' di difficoltà. Allora, riproviamo un attimo ad andare da sotto

riprendiamo la posizione iniziale

con la trazione sul colon

dal lato sisto del malato

l'unica cosa è che

il paziente di corporatura media

abbiamo un po' di difficoltà

come lunghezza degli strumenti

vieni dentro

perfetto

vieni dentro

ok

allora ricontrolliamo la posizione della milza

per stare tranquilli

che dovrebbe essere qui dietro

ok

quindi adesso vedete che andiamo a sezionare

questa parte che dovrebbe essere quella lì

che mantiene ancora la flessura un po' in alto

diciamo che normalmente

a questo livello si è già guadagnato

il piano retroperitoneale

e il cellulare lasso fa un po' da guida

cosa che vedete in questo caso non è possibile

Quindi stiamo ancora sezionando i piploni, vedete?

Sì, si vede bene.

Però vedete che sotto invece compare poi il piano giusto, perlomeno comincia a comparire.

Vedete che la flessura adesso comincia ad essere un po' più bassa e qui vedete che si comincia a evidenziare anche il pancreas, lo vedete?

Si vede bene.

Lo vedete?

Sì, sì.

Ma è restato fuori dal campo operatorio, coperto dal peridoneo, non c'è nessun problema sul pancreas.

Sì, diciamo che in questo momento la milza dovremmo averla scaricata e quindi avendo un piano più tranquillo, io preferisco normalmente farlo poi in senso latero-mediale, quindi ci fermiamo qui un attimo e riprendiamo la posizione di prima.

Allora, teni un attimo, mettiamoci un po' di mano.

Latero-mediale che è caratteristico della chirurgia aperta.

allarga esatto

vuoi fare un po' meno

anche se è più aperta si comincia dal basso

e non dall'alto

esatto

allarga

lei mai opera da che ospedale?

noi siamo a Napoli

all'ospedale evangelico Villa Betania

che è un ospedale religioso

ah bene

credo di conoscerlo

allora vedete che adesso riprendiamo

la strada vedete da metà colo

un discendente sostanzialmente

Si vede bene il passaggio, ecco esatto, del peritoneo.

Come dicevo c'è il problema della trazione che effettivamente in alcuni casi crea qualche problemino.

Dà un po' di luan sull'ultrasicio.

Vedete bene il piano sul gerota?

Si vede bene.

Ottimo, grazie.

Ok.

qui ovviamente il rischio è quello di entrare nel meso e provocare piccoli sanguinamenti

che poi possono dare qualche problema nella prosecuzione della dissezione

adesso ci approcciamo alla flessura vera e propria

vedete che qui tira ancora un pochino

vieni dentro, aspetta, tieni un attimo

allarga appena, allarga appena

ok, tieni così per favore, benissimo

Ecco, il piano adesso sembra un po' più chiaro, si vengono un po' di problemi a mantenere questo colon in posizione.

Vedi adesso l'ultima parte che mantiene effettivamente in alto il colon, adesso si vede un po' più chiaramente.

vedete c'è questa parte proprio della flessura che è la più dilatata e diciamo lo è nella parte a noi veramente più sfavorevole

vieni vicino, vieni, ecco a dire

come diceva prima effettivamente la laparoscopia consente ovviamente una dissezione molto fine

e soprattutto consente un controllo visivo che altrimenti in open non sarebbe così preciso

abbiamo la possibilità sostanzialmente di vedere sia da avanti che da dietro

vedete piccoli vasellini

Allora, allarga un attimo. Dammi una pinza per favore.

Allora, adesso vi do immagini di insieme per darvi un'idea. Allarga un po' per favore.

Allora, vedete, questo è il trasverso che abbiamo quasi completamente.

Vedete che gonfia proprio questa parte qui che poi ci sfavorisce anche nella visione del campo operatore.

Vieni dentro. Ecco, vedete che la flessura qui in realtà l'abbiamo abbassata quasi completamente.

Dovevo completarla per quanto riguarda l'aderenza al pancreas.

Stiamo cercando di sporcare la pancrea.

Tieni così un attimo.

Dammi un attimo.

Ok.

Allora, vieni dentro.

Ecco, vedete, qui continuiamo ad abbassare un pochino il colon.

Allarga, allarga, allarga, allarga, allarga, allarga.

Entra con la pinza.

Vieni dentro.

Vedete, qui c'è il pancreas.

E quindi, stiamo procedendo medialmente.

Adesso ci fermeremo, prepariamo una garzina, posizioniamo una garzina qui per marcare come punto di repere

e adesso poi faremo l'approccio alla vena come di consueto, vedete qui allarghiamo ancora un pochino per stare tranquilli.

Comunque il pancreas rimane in profondità, non c'è problema per il pancreas?

Sì, sì. Vedete che abbiamo una serie di vasellini che...

Allora, adesso posizioniamo la casa. Vedete quanto sia ridondante questo colon, che effettivamente ci sta dando qualche problema.

Allora, dicevo, posizioniamo la casa esattamente nel piano che abbiamo fatto.

e diciamo che adesso procedendo dal lato mediale quindi l'approccio ai vasi classico

noi ci aspettiamo di ritrovarla in corso di dissezione

quindi riposizioniamo la flessura

allarga

adesso laviamo anche un po' la telecamera in modo da avere una visione migliore

allora tieni un attimo qua

allora effettuiamo la trazione sul trasverso

ok

ok

laviamo

inizio

diciamo che non è un caso lineare almeno per quanto riguarda la flessura

mentre lo è molto di più dal punto di vista oncologico

allora adesso disponiamo

disponiamo le anze in maniera tale da esposare

facciamo un altro po' di lateralità

allora questo è il traiz

che normalmente sapete è il repere per la vena mesenterica inferiore all'origine

ok allora

per favore

possono inquadrare meglio il traiz

perché lo vediamo ai sudi del campo

ecco adesso si vede molto bene

grazie

un attimo solo

piano

vedete che c'è un po' di sangue

c'è un po' di sangue

che sta creando un po' di

tieni piano piano

allora il traiz è questo vedete

si centrare un po' meglio

il campo in modo che si... ecco adesso si vede bene. Qui c'è l'aorta con l'elemento

sospensore. Ok, allora, trasigio. Vediamo che l'aspiratore... togliamo questo po' di sangue.

Vedete che la vena non è ancora evidente, ovviamente immagino che aprendo questo spazio

si renderà subito evidente. Perché lei se si una prima la vena dell'arteria? Sì, abitualmente

si non è provato però che questo punto vista oncologico sia vantaggioso si

diciamo un approccio più o meno standard

vicino dice che in realtà noi non vediamo ancora la vena allarga

allarga un po' scusami allarga allarga la vena

la vena immagino più o meno qui dovrebbe essere qui vieni vicino metti

diritto girati messi allora facciamo la lista di queste aderenze e poi vediamo se effettivamente

del piano corretto al momento ancora così non è e quindi procediamo con cautela fino

fino all'identificazione del piano retroperitoneale.

Fammi vedere bene, che sembrerebbe questo.

Allarga un attimo, piano piano,

tieni qua, piano piano,

ok, piano così, piano piano.

Vedete che abbiamo un po' di problemi nel fare la controtrazione adeguata,

perché è un paziente con mesi particolarmente fragili,

almeno così sembra, mi dici?

Vedete, qui il piano sembra migliore,

e quindi tendiamo a seguirlo qui

vieni dentro, sbanda un pochino

ok, tieni, allarga appena appena

tieni qua

allora, allarga piano piano

allarga piano, Alfonso

tieni così

ok, così

allora, riprendiamo il piano sulla vena

almeno per identificarla

perché questo ci darebbe comunque

la certezza di essere nel posto giusto

perché ancora non l'abbiamo vista

La vena si imbedebbe in questa, la vedete?

La vediamo però, ecco, se la dissecamo ulteriormente la vediamo meglio.

Sì, sì, sì.

Anche perché è stirata un po' e quindi dà la contrattrazione.

Vediamo, toglie il comando manuale.

Vediamo.

Allora, qui vedete, adesso abbiamo guadagnato un po' meglio il piano retropeditoneale.

adesso risolviamo un po' meglio la vina in maniera tale da renderla, sbanno un po' i femminili

vieni vicino, ecco qui, vedete la vina adesso?

si adesso si vede bene, adesso è scivolato giù un po' di grasso retroperitoneale

vediamo la vina

vieni vicino, come dicevo effettivamente non è un paziente semplicissimo per quanto riguarda

proprio la qualità diciamo del grasso dei mesi perché tende a fare sangue e poi dà

l'impressione di essere molto ridondante

però io

tutto questo sangue non l'ho visto

non mi sembra che vi venga molto sangue

eh lo so però è un campo

un po' più rosso del solito

c'è di peggio

allora vedete abbiamo isolato completamente la vena

tutta questa accuratezza è per legarla

subito al di sotto del bordo inferiore

del pancreas

esatto

ma si può legare anche un po' più in là

diciamo che normalmente

legarla qui ci dà

un po' di garanzie in più

per quanto riguarda l'abbassamento

della flessura completamente

essendo qui un discendente

su questo non c'è dubbio, bisogna sezionarla

però anche sezionandola un po' più

basso la stessa cosa, non cambia

niente e ci sarebbe

il vantaggio più teorico

che dimostrabile

che

il deflusso venoso

di quel settore del grosso intestino potrebbe trovare vie diverse di scarico

e quindi avvantaggiarsi in un certo senso la vitalità del colon a quel livello

ma insomma sono cose teoriche, tutti quanti la legano al di sotto del pancreas

anzi ne fanno un argomento di tanto il che non è giustificato

diciamo nell'ottica di standardizzare un po' la tecnica

quindi noi tendiamo a eseguire più o meno sempre lo stesso intervento

e poi c'è questo, voi avete una tecnica molto più regolamentata

io non ho fatto e non faccio naturalmente la panoscopia

quindi voi avete una sistematizzazione dell'intervento ben più rigida

rigorosa, rigida

si

si intravede sul fondo del campo operatorio

la garzina, la vede?

mi faccio vedere meglio

questa è la garzina

che avevamo posizionato

la garza che ho messo poco tempo fa

ci laviamo un attimo

questo ci dà insomma un po'

ci dà un po'

il riscontro del fatto che

abbiamo unito i due piani

al di sotto del mesocolon

e adesso dobbiamo provvedere a staccare il meso solamente dal bordo inferiore del pancreas

in maniera tale che avremo ottenuto una completa mobilizzazione della flessura

e soprattutto della porzione rimanente di colon che è quella che poi in questo momento ci interessa di più

Ecco, del colon perché la flessura ormai è libera dalle connessioni con la parete toracica

La milza è stata sempre lontana, poi la milza comunque è un organo intratoracico,

quindi si capisce che è difficile che ingombri e che interalzi il passaggio dissettivo.

Sì, vieni dentro. Facciamo un po' di mostrasi.

Allora, vedete, questo è il... Allora, allarga un attimo.

Dobbiamo fare un po' di spazio così non si vede.

Metti dritta l'immagine. Così, ok. Vieni vicino.

Allora, vedete che qui...

Continuiamo ad allargare il piano di discezione

retroperitoneale. Vieni dentro.

andiamo adesso come dicevo sul bordo inferiore del pancreas in modo da completare il distacco

ecco qui vedete che abbiamo aperto completamente vedete che abbiamo distaccato vedete il bordo

del pancreas adesso è completamente libero quindi abbiamo provveduto a distaccare completamente si

viene esattamente alla parte della coda esatto e abbiamo staccato tutto siamo sulla linea mediana

all'altezza praticamente della legatura della vena quindi qui ci fermiamo perché abbiamo ottenuto una

completa mobilizzazione e adesso passiamo fate un po di trend ellenburg e adesso passiamo alla

Adesso passiamo alla parte dell'arteria e della mobilizzazione del cono.

Abbassa pure un po' il letto per favore.

Allora fammi vedere, attento.

Adesso laviamo.

Pinza.

Allora, adesso l'altra cosa che facciamo ovviamente è disposere,

fai un altro po' di trendere un po' per favore,

disporre le anze ileali

in maniera tale da liberarci

il piano, vedete qui

preaortico

vedete questo è l'avena, il moncone dell'avena

e adesso piano piano

dobbiamo procedere

qui in effetti a seconda delle difficoltà

che incontriamo

procediamo

o direttamente lungo

alla ricerca dell'asteria oppure

mobilizziamo leggermente

il discendente per poi avere accesso all'asteria dopo aver avuto accesso al piano preperitoneale

anche dalla doccia parietocolica.

Adesso questa è una cosa che valutiamo momento per momento.

Vedete che effettivamente...

Così, benissimo.

Vieni vicino.

Vieni vicino.

A proposito di sangue...

Andiamo a bipolare un momento?

Dai.

Vieni vicino.

Espiratore.

vena. Vedete l'aderenza del meso? Vedete questa aderenza? Perché tende un po' a coprire il piano

a sviluppare il piano che avevamo fatto all'inizio posteriormente alla vena e ovviamente lo portiamo

Come vi dicevo, siccome abbiamo, qui molliamo un attimo, andiamo, tieni un attimo qua, andiamo in pelvi, dai una pinza, andiamo in pelvi a vedere com'è la situazione, perché, allarga un attimo, vedete che qui ci sono aderenze, vedete, queste sono le anze ileali, vedete come aderiscono al colon.

Vedete qui c'è un'aderenza tra il meso delle anze leali e il colon che ci crea un po' di problemi.

Si vedono bene.

Adesso manteniamo il colon in posizione laterale e vediamo di venire a capo di queste aderenze che un po' ci schermano il campo operatorio.

la mia attiva pizza allora portiamo tutto su questa cosa è un po inspiegabile perché

effettivamente un malato mai operato c'è invece aderenze abbastanza diffuse un po

dappertutto qui la pelvi è tranquilla però vedete qui ci sono queste aderenze

vedete che effettivamente un po ci ammortendono meno chiaro

Guarda che appena appena è qua sopra, guarda che è qua sopra, qua sopra, perfo, vedete?

Vedete questo è il meso dell'ilio che è a tratto, allora qui le trazioni le possiamo fare un po' più tranquillamente perché ovviamente questa è la porzione di colono che andrà via,

dammi un cino, qui sotto, vedete qui queste aderenze che sono tra meso dell'anza ileale, vedete?

Sì, si vedono bene, ma comunque sono innocenti dal punto di vista organico, possono essere anche congenite oppure dovute a fenomeni seriossitici.

Quanti anni ha questo malato?

Una sessantina, 65.

Quanto?

65.

85, quindi potrebbe avere un tuo...

60, no 65.

Ah, 65.

6, 5.

No, perché potrebbe avere avuto una sierosite quasi inosservata dal punto di vista clinico,

ma sembrano piuttosto che siano di tipo congenito.

Sì, e questo per la verità adesso ci comincia a spiegare anche un po' tutte le difficoltà che abbiamo avuto.

Lai, lava un po'.

Allora, laviamo un po'.

Allora, vediamo.

Larga un po', vieni qua.

Ecco, vedete, qui c'è la linea delle aderenze che si comincia a vedere anche un po' meglio.

e qui penso siamo entrati invece nel meso

questa per esempio è un po' la difficoltà della laparoscopia perché in open

queste aderenze per la età

si capiscono e poi si dominano anche meglio, in questo caso vedete che

stiamo un po' cercando di capire bene perché effettivamente non è chiarissima

ma

allora torniamo di qui un attimino, fate vedere qua giù

vedete qui c'è proprio tutto il meso dell'anziale che è spalmato

dammi la pinza di nuovo, allarga

Vediamo bene.

la molla tutto, andiamo come dicevo, come ci capita di fare qualche volta, in fossa

iliaca a sinistra, in maniera tale da effettuare la mobilizzazione del sigma, guadagnare chiaramente

il piano, fate un altro po' di trendelemburghe lateralità per favore, aspiratore, di guadagnare

chiaramente il piano retroperitoneale e a quel punto poi riprocedere dalla linea mediana

però avendo le idee un po' più chiare perché queste aderenze effettivamente ci stanno creando

un po' di problemi, quindi partiamo da qua, vogliamo lavare un po' meglio? Non è chiarissimo.

Lava, no dai lava, lava, lava, lava, lava, che qua?

Torniamo la garzia, no ma è sporco questa, aspetta scusa, è sporco il troppo, dai lava di nuovo.

Cioè abbiamo l'acqua bollente? Eh dai.

Allora, vai dentro, appena ce l'hai la laviamo.

Non è chiarissima l'immagine, vedete?

Vieni vicino.

Allora, ripartiamo adesso dalla fossa di aereo sinistra.

Vieni vicino.

Qui ovviamente abbiamo un'apertura abbastanza semplice del piano

e in questo caso, come dicevo, il pneumo peritoneo fa tutta la sua parte

nel senso che ci aiuta ovviamente nell'identificazione del piano preciso.

Adesso tendiamo un po' a risalire verso il discendente

e ovviamente ci ricongiungiamo poi all'apertura che avevamo fatto all'inizio dell'intervento.

Pronto?

Pronto?

Pronto, pronto

Professore, l'avevamo persa

Ci sente?

Sì, adesso sì

Allora, noi come dicevo abbiamo aperto

Le immagini le avete avute o le avete perso anche quelle?

Sì, no, no

Buone, buone

Allora, noi abbiamo aperto

Come dicevo adesso sul lato

Dalla doccia praticamente

Sì, per io trovo

Sì, non era chiarissimo. Adesso vedete che stiamo man mano evidenziando. Questi sono i vasi spermatici e adesso tra poco dovrebbe comparire anche l'uretere.

tutto questo ovviamente perché quando non è chiarissimo il piano mediale

e qui non lo è, come dicevo, proprio per la presenza di quelle aderenze che abbiamo visto

facendo il piano posteriore ci sentiamo un po' più cautelati ovviamente

sulla correttezza del piano stesso

non so se ha visto prima, vede in alto la calzina

abbiamo ricongiunto i due piani, quello fatto dall'alto e quello che sta avvenendo su dal basso

e quindi diciamo che il colon discendente

la doccia è completamente aperta

adesso pian piano provvediamo alla mobilizzazione di tutto il colon

intorno e indietro

allora, bipolare

no, no, no, no

no, no, no

vedete un piccolo sanguinamento

però diciamo che questa come dicevo prima

è la parte di colon che dovrebbe venire via

e quindi ci preoccupa meno

Aspiratore un attimo. Normalmente con la bipolare si riesce a dominare un sanguinamento del genere,

ovviamente ci sono casi in cui bisogna ricordare posizionare un punto di sutura. Adesso vediamo.

vedete il vasillino?

professore vi sento?

eccolo qua, aspiratore

vi sente?

pronto?

vi sentite?

mi dici?

dai dammi il punto

ci sentite?

pronto?

si si sentiamo

allora proviamo a mettere un punto

perché come vedete non riusciamo a

a venire a capo di questo vasillino

e quindi altrimenti

non si riuscirà a vedere nulla

vieni vicino

vieni

larga

forbici

pinza respiratore

facciamo un po' di pulizia

vieni qui

ok

ricominciamo da dove ci siamo fermati

ok andiamo giù qui

Allora adesso ricominciamo, come dicevo, vogliamo lavare un attimo insieme a noi,

laviamo un attimo per darvi un'immagine più chiara e poi ricominciamo con la mobilizzazione

dalla fosse lega a sinistra come vi avevo detto.

Allora, vieni dentro qua, vicinati, vicinati, vieni bene, vieni bene, vieni vicino,

metti il dito, metti il dito, stai storto, mi dice, qui tra poco dovrebbe comparire anche l'uretere, che peraltro ancora non vediamo,

scendi fuori, allora andiamo più giù, qui, allora qui siamo proprio in fossilia, vedi dentro, mi scendi,

non provo la tua pinza

aspetta

vieni qua

si così

larga la razza femminile

vieni qua

qui siamo in fossile aria sinistra

gira la mano

sotto per andare

adesso andiamo un po' verso il basso

perché effettivamente vedete che il piano

anche qui stenta a comparire

eccolo qui, adesso lo si vede meglio

eccoci

allora, vieni vicino

vedete il piano che poi ci porterà giù nella pelvi?

si, abbiamo visto

adesso si vede abbastanza chiaramente

vieni vicino

vieni

c'è qualche altra cosa che fa sangue

vediamo

professore, lei prima aveva detto che sangue non se ne vedeva

vuoi vedere?

abbiamo, ti qua

Guarda qua, dammi l'aspiratore, vediamo un po' da dove viene.

Penso che faccia sangue sempre nello stesso posto, vedete?

Allora, torniamo qui, allarga, vieni vicino, vieni vicino, sempre nello stesso posto.

Vedete? Allora, fermati un attimo, fatene bene, tieni qua un momento,

metti la tua pinza dentro, facciamo un po' di vibrazione, tieni così, bellissimo.

aspiratore di nuovo. Dammi l'abipolare, dammi l'abipolare!

Vedete un vasillino piccolo ma che non riusciamo a controllare.

Non riusciamo a controllarlo, vedete?

Aspiratore. Sembrerebbe... vieni vicino.

Ai ai, aspiratore.

Siamo purtroppo entrati nel meso e qui adesso, come dire, controllarlo,

vedete che...

Dammi la pinza un attimo.

Dai, dai, dai, dai.

Il mio aspiratore.

Ce l'ha in dolore.

Dobbiamo mettere un piccolaccio perché effettivamente non riusciamo a capire,

a identificare precisamente la fonte del sanguinamento.

Quindi, vedete che siamo in prossimità del colon,

ma mi sembra che ci sia lo spazio per effettuare questa legatura.

problema grosso di questi sanguinamenti

a parte l'oggettiva difficoltà a controllarli

è che poi come vede si sporca completamente il campo operatorio

e diventa poi difficile anche di trovare i reperi

come sa perché in laparoscopia

il cellulare lasso retroperitoneale

è una guida per tutto l'intervento

e ovviamente questa cosa crea un po' di problemi

poi dopo nell'esecuzione corretta dell'intervento.

Larga, aspiratore, vediamo, sembrerebbe fermo, sembrerebbe fermo.

Vediamo, avvicinati.

Bene, allora, penso che possiamo continuare.

Allora, sostituiamo questa garza, anzi la togliamo del tutto perché vedete che è completamente zuppata.

Pinza, mantieni, mantieni.

Allora, andiamo giù.

Allora, riprendiamo il campo operatorio da dove eravamo rimasti.

Due pinze, andiamo qui sotto.

Ok, allora eravamo qui, vedete che nell'aspiratore.

Vedete che adesso ovviamente il campo è molto più sporco e ci crea un po' di problemi.

Provate una garzina per favore.

Guardate qua, larga.

Torna qui sotto un attimo per favore.

Tutto questo non abbiamo ancora visto l'uretere e speravo di trovare più o meno queste parti.

Allora, rimane il problema, come dicevamo, di queste anze che aderiscono all'uccino,

di queste anze che aderiscono medialmente

e che poi comunque ci limitano nella possibilità di eseguire una dissezione accurata

per distaccare il discendente posteriormente

e quindi riunirci al piano che avevamo fatto superiormente

Vedi che adesso ovviamente essendo il tessuto anche imbimbito di sangue è anche più complessa la sua dissezione.

Adesso abbiamo recuperato il piano, vedete? Tra l'altro vedete che l'altra difficoltà è che ovviamente il sangue assorbe luce, vedete che ci ha creato anche un po' di problemi per quanto riguarda la luminosità del campo operatore.

Adesso le cose vanno un po' meglio e quindi abbiamo ricominciato ad avere un piano un po' più chiaro.

Allora, torniamo giù adesso, come ci siamo detti, in maniera tale da vedere, insomma, di mobilizzare definitivamente il colon dalla fossa eliega di sinistra.

e qui come dicevo la difficoltà è dettata sempre dal fatto che abbiamo il piano mediale

che ovviamente, il colon è qui, vedete qui siamo in fossilia, venite dentro, avvicinati,

qui, benissimo, vedete qui c'è tutto il sangue che è colato da quel piccolo vasellino

ovviamente adesso ci pregiudica un po' la visuale cosetta e quindi adesso qui bisogna andare un po' più

tieni questo, scusami, facciamo così, forse è meglio, tieni così piano piano, piano, no no no, aspetta aspetta

così, ok, allarga, mi dentro, vedete, allarga, vieni, vieni, allora, mi dentro, vieni, vieni

qui non abbiamo ancora identificato l'uretere

e quindi ovviamente

cerchiamo di

ok, allora, uncino

ci sente? ci sentite?

vieni dentro

pronto?

vai qua su

sali qua piano

pronto?

vieni dentro

questo è

Pronto? Professore? Ci sente?

Pronto? Ci sentite?

Pronto?

Ci sentite?

Scusa, io sono il tecnico, ci sento?

Dammi la mia gravizza.

Pronto? Professore?

Ok, pronto, capito? Allarga un po', famiglia bella, molla un po', famiglia bella, devi avere una linea mediana, allarga un po', andiamo qua giù, allora Antonio, vieni qui, tieni qua, tieni qua, ehi ragazzi, dai, tieni qua, famiglia che piace, allarga, allarga,

Andiamo a lavare un attimo. Pronto? Ci sentite?

Pronto? Vai.

Lava di nuovo. Lava, lava. Pronto? Professore? Ci sente?

Non riusciamo neanche a... Allora, ti qua, ti qua, ti qua.

Ti dico sì, non ti muovi. Stanno le ansie qua. Pronto? Ci sentite?

Pronto?

Vedi la retenza dove sta?

Sta qua, vedi?

Però le ansie non vanno via

Fammi un cino

Abbiamo fatto un altro po' di trendere in buio di qua?

Pronto?

Ci sentite?

Vedi dentro?

Vici

Fammi dire

Fammi dire Alfonso

Pronto?

Pronto?

si può fare altro poco poco di trendere

per dare un po' di silenzio

pronto

fammi vedere adesso

fammi vedere

vieni vicino

pronto

vieni dentro

vedi quella è tutta la terra

fammi vedere qua

pronto

vi sentite da Roma?

pronto

scusami chiami il tecnico un attimo

Ho capito, ma potranno fare una telefonata a qualcuno?

Sono un quarto d'ora che stiamo così.

Vieni dentro.

Vieni dentro.

A vicenda.

Fammi vedere, scusa.

Separatevi dalla faccia, vedete l'acqua bollente?

Vieni dentro.

Allora, allargami.

Forse non ci siamo liberati.

Allora, lava un attimo.

Vai, vai.

Allora.

Vieni così.

Vieni qua sotto.

Pronto? Pronto? Pronto?

Pronto? Pronto? Dica Maida.

Sì, professore, l'abbiamo persa.

Maida, di Matteo. Di.

Dimmi Maida.

No, no, no, l'avevamo persa.

No, no, è difficilissimo perdere me.

Ah, beh.

Ma voi avete avuto le immagini fino ad ora?

Sì, abbiamo avuto le immagini bene e stiamo guardando tuttora.

Noi stiamo avendo una serie di problemi, perché non so se ha visto,

ci sono tutte le anze

spalmate medialmente

sul meso

del colon

e questo ha fatto sì che dovessimo liberarle

in maniera abbastanza estensiva

dammi l'aspiratore preparato in una casa

le ho viste le aderenze

e ho pensato che fossero già

connaturate

non post infiammatorie

no no infatti è stranissimo

però intanto il problema è che qui

stiamo avendo grossi problemi

all'approccio ovviamente mediale

anche qua sta facendo sangue

non so se vede, c'è la garzina

che avevamo

si vede bene in fondo

adesso ne mettiamo un'altra

sulla scopa emostatica

e che qua sta facendo

un bel po' di sangue adesso

ok, allora

aspiratore

perché adesso quello che stiamo cercando di fare

è quello di andare avanti guadagnando

il

il piano della mesenterica, ovviamente che procede dalla legatura vascolare.

Molla un attimo Antonio, mi piace, molla, molla, vediamo se si vede qua, allarga, allarga, allarga, fai di sotto, fai di sotto,

fai di qua, fai di qua, io penso che faccia sangue in un punto che si vede anche da qua.

Qui, vieni vicino, vieni vicino, che l'altro problema che abbiamo, come dicevo prima,

è che non siamo riusciti a identificare ancora l'uretere, vieni dentro,

No, fa sangue.

E dentro? L'ammina aspiratore.

E dentro?

Allora, qui siamo in fosse lieve a sinistra, diciamo anche nella zona dove teoricamente potrebbe esserci l'uretere.

Vedete che c'è questo sangramento e non riusciamo...

E dentro? L'ammina bipolare.

Aspetta, aspetta, aspetta. Sì, riusciamo a riuscire.

Aspiratore. Sì.

non siamo in grado di capire se il sanguinamento

è perché siamo entrati nel meso

o è una struttura retroperitoneale

io sarei più propenso a credere

che siamo entrati nel meso

però ovviamente potrebbe essere

non è certo prima di procedere

ulteriormente

allora facciamo così, tieni un attimo qua

allarga, metti il freno e la pizza

allarga, allarga, allarga

questo potrebbe essere perché il meso è molto

spesso, è fragile

quel punto

Allora facciamo una cosa, allarga un attimo, fammi vedere qua, allora se mi dai pinza,

garza, non ti muovi Antonio, allarga, allarga il campo, tirato fuori, allarga, allarga,

allarga, allarga, allarga, dammi l'aspiratore, Antonio molla pure, vieni dentro, vieni dentro,

qui tra le cose insomma che ci stanno preoccupando

come dicevo prima è quello che a tuttora

non abbiamo ancora visto l'uretere

e questo diciamo che

non mi lascia molto tranquillo

vero è che qui non ci sono

come dicevo prima essendo un tumore allo stato iniziale

non ci sono particolari problemi

di infiltrazione

però insomma se riuscissi a vederlo prima

soprattutto nell'ottica di un'emostasi da fare

non mi dispiacerebbe

allora togliamo un attimo

questa garza che è sporca, mettiamo quella pulita

facendo. Pinsa Antonio che qua piace affonzare. Allarga, fammi vedere Alfonso. Allarga,

Qui siamo tornati un'altra volta al punto di prima, questa aderenza, questa grossa aderenza con il meso ileale,

Vedete che qui praticamente di fatto ci scherma il campo e ci impedisce una visuale adeguata.

Vieni dentro, fammi dire piano piano.

Vieni vicino, vieni vicino, vieni vicino, vieni vicino.

Vado a uscire il fumo.

Vado a uscire il fumo.

Vieni vicino.

E qui ovviamente non avendo il riscontro del piano posteriore dobbiamo procedere con molta cautela.

Qui però non sembrerebbe che ci sia niente dentro.

No, no. Penso anch'io.

Dammi la pinza, un attimo, allarga, allarga appena appena.

Vedi qua, allarga, vedi qua.

Vedete, qui siamo.

Mi sentite? Mi sentite?

Ci sente?

Sì, ecco, mai, ti sento, va bene, va bene.

Allora, professore, noi abbiamo un problema con l'ETCO2 del paziente

che sembrerebbe non tollerare il pneumo peritoneo

mi stavano dicendo gli anestesisti

e quindi

dammi la pinza

e quindi in effetti non abbiamo ben capito

c'è un punto in cui

il paziente sta assorbendo

CO2 e quindi non riusciamo

in realtà

non ho ben capito se dobbiamo

convertire, possiamo aspettare ancora un pochino

controlliamo un attimo

la posizione del trovero

perché il sospetto è che da qualche punto

Stia entrando, stia fuoriuscendo, stia fuoriuscendo l'anidride carbonica dal peritoneo e stia assorbita dal paziente.

Un attimo solo che verifichiamo.

Vabbè, ma qua è...

Mi riferavai di nuovo?

Riuscite un attimo qua.

Quanto siamo di PCO2?

Sono 82.

Abbiamo 80 di PCO2 all'emogas, che effettivamente è un po' tanto.

Stiamo cercando di verificare, ma io non vedo nulla di...

Questo è il buco del Verres che c'è di solito.

No, al momento non c'è nulla.

Allora, vediamo un attimo.

Mettili così per favore.

Vediamo un attimo se riusciamo ad andare avanti.

Allora, mantieni un attimo.

Allarga.

Inquadra un attimo.

Mettili così per favore.

Mettili così.

Allora, due pinze.

Fatemi vedere un'altra volta giù.

Allora, eravamo arrivati.

cerchiamo di andare avanti finché ce lo consento

le dico la verità

allora dicevo eravamo arrivati qui

nuovamente sulla mesenterica

vedi?

si

oggi queste anzi si rispongono malissimo

allora

questo è il moncone

fammi vedere

aspetti che glielo faccio vedere

allora questo è il moncone della mesenterica Vena

si vede la chifola?

si vede

quindi in realtà noi siamo arrivati

All'origine dell'arteria, adesso cerchiamo di dissegarla, però vedete che stiamo avendo difficoltà enormi, anche perché vedete che le anze ricadono di continuo sul campo operatorio.

Qui stiamo praticamente facendo la lisi completa, adesso sostanzialmente quello che teneva adeso il meso delle anze leali, vedete che l'abbiamo distaccato completamente.

completamente, vedete adesso questo è il piano, scendi qui, scendi qui, vedete questo è il trance e quindi dobbiamo spostarci adesso un po' più in alto, fammi vedere dove era il nostro retroperitoneo che stava qui, fammi vedere qua sotto il piacere Alfonso, ok, adesso vieni qui piano piano, piano, piano, vedete che è un piano adesso veramente complesso perché tutto questo sangue ci sta creando

La mia sensazione è che questa sia la mesenterica inferiore, noi siamo entrati nel meso, questo spiegherà anche il sanguinamento, perché qui mi sembra di vedere la pulsazione dell'iliaca e questa qua potrebbe essere l'arteria.

Adesso vediamo il piano dove ci porta, perché il piano migliore è proprio questo.

Ecco, non converrà di andare verso l'alto per vedere sul punto da cui parte...

Assolutamente, assolutamente.

Assolutamente.

Fammi un uncino.

Infatti la isoliamo, però poi la andiamo a seguire in alto.

Però vedete che forse probabilmente così abbiamo una spiegazione più normale

di tutto quello che stiamo vedendo, perché le dico che c'è stato qualche salguinamento di troppo.

si vedo ma c'è ancora un po' di grasso dimesso

come dicevo che tutto questo sanguinamento ci crea problemi sia per quanto riguarda

l'illuminazione ma soprattutto per quanto riguarda l'infarcimento del tessuto e quindi

Quindi ovviamente, aspetto Alfonso, sbando adesso in basso, fammi vedere dove sta andando la pinza, fammi vedere, fammi vedere, andiamo sull'arteria, attento, attento, attento, fammi vedere, allora, vieni vicino qui, adesso comincia a comparire l'arteria, vedi, aspiratore, fammi vedere, fammi vedere, scusami, allora recuperiamo un attimo il moncone dell'avena, per avere un'idea precisa di dove siamo,

che è questa, fammi vedere, allarga un po', fammi vedere bene, vedete queste anze rimontano, dammi la pinza un attimo,

rimontano di continuo e veramente stiamo avendo problemi, quindi penso qua, ecco, allora questo è il moncone dell'avena come dicevo,

lo vedete? Sì sì, con la clip, per cui adesso allarga, vedete che io sto combattendo con le anze in maniera incredibile,

Allarga, fammi fare le ansie.

Tra l'altro vedete che tutte queste manipolazioni sono veramente un rischio aggiuntivo di produrre lesioni.

Allora, allarga un po'.

Ecco, vedete che adesso si comincia a intravedere perlomeno, a immaginare più che altro.

Questa è la vena.

E qua dovrebbe essere l'arteria.

Adesso cerchiamo di fare un po' di dimostra, perché anche qui ha cominciato a fare sangue.

Vieni vicino.

Vieni vicino, ti prego.

Allora, proviamo ad alzare un pochino ancora l'arco della vena in modo da avere, vedete come le anze siano un ostacolo?

Ok, allora, dammi l'aspiratore per favore, vanno qua, allora noi arrivati qui a un punto dove si...

Fammi vedere qua sotto, fammi vedere qua sotto, allora questa dovrebbe essere l'arteria, diciamo, teoricamente.

Fammi avvipolare, qua c'è un piccolo sanguinamento, vai, vai, aspiratore, andiamo un attimo in questo lato,

e qui su, qualcosina che fa sangue anche qui, vedete?

Fammi avvipolare, l'ho visto, l'ho visto, ci sei?

Avvipolare, vai, rapida, aspiratore.

Vedete, ci sono tutti i piccoli sanguinamenti che in realtà non è che abbia ben capito da dove vengono,

perché poi il piano adesso sembrerebbe corretto, però stanno creando un po' di difficoltà.

Allora, vedete qui intanto l'arteria si è delineata meglio, la vedete adesso?

Sì, va bene.

Allora, adesso la liberiamo ancora meglio, io direi che qui se la clippiamo insomma,

cominciamo un po' a ragionare.

Mi pare che si veda bene l'origine della orta, è così?

Sì, esatto, esatto.

È così, vero?

Ma la sezione lì non conviene farla molto larga perché per non ledere...

No, no, ci fermiamo qui, ci fermiamo qui adesso, non andiamo...

Ragazzi, vi devo far vedere bene, dai.

Sto perdendo, sto perdendo il freno, devo entrare.

Ti qua, ti qua.

Dai, vogliamo lavare un attimo, non si vede che neanche...

Vai, vai, andiamo, vai.

Allora, laviamo, dammi una cazza per il trogan, allora andiamo sull'asteria, vediamo, vieni

metti dritta l'immagine, ecco, io direi che qui come livello per la legatura mi sembra

ottimale. Sì, ecco. Sotto, sotto, vai sotto, vai sotto. Spanda l'ottimale, vai, va bene. Qui siamo nel piano, vedete, in modo che dopo ci ricongiungiamo al piano che abbiamo fatto prima.

Vedete come dicevo, adesso ci ricongiungiamo al piano fatto in precedenza.

Vedete che adesso ovviamente scontiamo tutto l'imbimbimento dovuto al sanguinamento che abbiamo avuto.

Però adesso il vantaggio è che ovviamente ci stiamo allontanando,

perlomeno dovremmo dalleanze intestinali che veramente tanti problemi ci hanno

creato durante l'intervento. Allora, fai vedere qua sotto che qui c'è. Torniamo qui, ok, fai vedere qua qui.

Fa bene, va? Ci stiamo toccando.

Vedete che qui stiamo, mi sente il professor?

Sì, sento, sento.

Qui stiamo completando l'isolamento che avevamo iniziato.

Adesso penso che manca proprio la liberazione completa del mesofono dal retropetro.

Allarga, allarga.

Vuoi togliere un po' di tendere?

Molto bene, complimenti.

Con vero e vero senso di piacere ho sentito l'attività.

Diciamo che è davvero operatoria.

Allarga.

Allora, fai di qua, dammi la pinza, ti vedo qui, adesso dobbiamo distaccare ancora,

tira fuori il trover, fai di qua, scusami, tieni così un momento, pinza, piano piano, allarga.

Ci vediamo in Toscana, tu cercami, sono un piccolo passo.

Fai qua sotto, qua sotto, qua sotto, qua qua qua qua qua qua, vai su, vai su, abbiamo, abbiamo, vai su.

Allora, adesso ci stiamo orientando, vi dico che non è facile.

Allora, recuperiamo il moncone della mesenterica vena e soprattutto completiamo il distacco,

vedete, del meso dal retroperito nero.

Fammi un cieno, vieni dentro, fammi vedere bene.

come si chiama?

non mi ricordo

fammi vedere per il mio piacere

la risa, fermo

fammi vedere

la riga prima

ecco

la riga, adesso dobbiamo staccare qua

eccola qua la vena

la vena, la vena

professore mi sente?

si si

pronto?

si si si

allora vedete

questo è il moncone della vena

la crepe che avevamo visto altre volte

fammela vedere

e quindi adesso stiamo completando

il distacco

l'ultima parte

del retroperito nero

che dovrebbe essere quasi completamente libero

vedete che nonostante ci siamo spostati

di parecchio lateralmente

le anze e le ali continuano

a fotirlo su

le anze e le ali continuano a ricaderci addosso

vieni dentro

vieni qua

allora adesso

Adesso facciamo la verifica, andiamo sopra, dammi la pinza,

verifichiamo che tutta la flessura molla, sia tutta quanta completamente distaccata.

Dai sopra, dai sopra, vediamo bene.

Allora, vedete, queste sono le anze di giù che continuano a ricadere.

Queste sono le anze di traizio.

Questo è il meso, sì, esatto.

Qui abbiamo il colo, vedete che adesso discende completamente.

Abbiamo distaccato, vedete, è tutto quanto completamente pulito.

e quindi siamo sicuri che il colon veda giù

l'altra cosa che potete fare

che noi facciamo abitualmente

è quella di allungare un po' il peduncolo della mesenterica

in maniera tale da ottenere una legatura all'esterno più agevole

vedete questo è il moncone

se mi date un salsiccio

aspetta aspetta aspetta

ok dai

vedi Alfonso

andiamo a lavare un attimo

non si vede nulla

fammi vedere

fammi vedere

qui c'è il ramo che va alla flessura

ovviamente va sezionato

altrimenti non si libera

altrimenti la mesenterica non si libera

vieni vicino

vieni

vieni vicino

ma io ti piano

Maida mi senti ancora?

Sì, sì, avvicinati. Senti? Sì, professore, la sentiamo. Sentiamo, sentiamo. Professore, la sentiamo? Sì, ma molto lontano io ti sento. Ah, ci sente? Ti sento e tu mi senti bene? Sì, sì, la sentiamo benissimo. Eh, vabbè, io bene la sento molto. Pronto? Mi sente? Adesso bene, a posto. Mi dica.

niente niente, mi era sfuggito un passaggio e quindi mi sono assicurato

ho detto, no, quello che stiamo facendo adesso è la legatura del ramo che va alla flessura colica

che serve praticamente ad assicurarci l'allungamento del moncone della mesenterica inferiore vena

in modo da poterla legare agevolmente al di fuori, altrimenti questo non sempre è possibile

clip metallica allarga questo è il moncone dell'avena adesso lo sto allungando rispetto

al meso che altrimenti capita che dovendo fare l'incisione di servizio per l'estrazione in sede

pelvica il moncone dell'avena non sempre arrivi giù e quindi poi non si possa rilegare trasportare

all'origine come ci siamo riproposti di fare perché l'avena è fondamentale per questa manovra

L'arteria è fondamentale per fare la manovra di abbassamento, mentre l'arteria non lo è.

Poi l'arteria non ha problemi perché comunque si seziona sulla orta.

Ecco, io penso che così l'abbiamo allungata abbastanza e quindi penso che poi dopo la legheremo agevolmente.

Allora, laviamo, facciamo uscire il fumo e adesso andiamo giù in pelvi per...

Noi stiamo continuando, abbassa un po' il letto per favore, noi stiamo continuando ad avere problemi di TCO2.

Devo dire che i nostri anestesisti ci stanno consentendo di andare avanti, ma vi dico che non è una bella situazione.

Non siamo riusciti a capire da dove il paziente evidentemente sta assorbendo anidride carbonica.

Aspiratore, non fa male, vedete che adesso abbiamo il piano verso la pelvica, dovrebbe essere un po' più tranquillo.

Abbiamo una grazzina adesso.

Allora andiamo qua, vedete che le ansie continuano a darci problemi, ce lo daranno penso fino alla fine.

Allora vieni dentro qua, vieni qui, benissimo.

E qui vedete che abbiamo il piano dell'arteria che adesso ci dobbiamo risollevare, vedete qui?

Sì.

Che è questo, vieni vicino Alfonso, uncino, dai, vieni vicino, metti il dito perché c'è già la mano dritta, vieni vicino, vieni.

vedete queste ansie fino all'ultimo

fammi dire Alfonso

si può fare appena un altro po' di trendere

allarga allarga

dammi la pinza

vedete che è una cosa terribile

allarga

perfetto

vedete che dal lato

dal versante laterale

avevamo comunque

fatto una buona dissezione

infatti adesso ci sono proprio

poche lacigne

però queste anze ci stanno creando non pochi problemi. Allora la mia pinza, facciamo al

sangue ed è del tutto poco evidente, è un peccato perché è un piano che normalmente ci dà anche la

sensazione netta di essere arrivati qui alla fine di intervento. Aspiratore, allora tieni un attimo,

Scusa un momento, facciamo così, tiro così, pressa, vieni qua, vieni dentro, uncino.

Io penso che qui tra poco potremo anche sezionare perché ormai siamo arrivati diciamo ai famosi 5 centimetri al di sotto del promontorio.

Lei cosa ne dice?

5 centimetri al di sotto di che cosa?

Del promontorio.

Ah, del promontorio. Ma tu fai un'imicrotomia sinistra e cosa fai?

no facciamo un fanny still in genere

volevo dire adesso come intervento

che tipo di intervento farai

una emicolectomia

sinistra

ah scusi si un'emica avevo capito un'inguinotomia

pensavo alla gestione dell'estensione

un'emicolectomia sinistra

quanti centimetri

quindi puoi andare sotto dal tumore

che è sigmoideo

passaggio

sotto adesso

io lo faccio vedere siamo abbondantissimi

il problema è sopra

5 centimetri

in questo caso andremo molto più sotto

perché il tumore è sul discendente

quindi avendo legato

all'origine

l'arteria siamo costretti

ad andare alla

appunto, questo dicevo

come è stata legata all'arteria

infatti stiamo andando qui

adesso

al promontorio

allora

il problema è che nonostante che siamo alla fine

No, non stare, devi stare su, su con l'ottica, su.

Se no non vedi.

Vai dentro.

Allarga, fammi vedere le ansie, scusa.

Vieni dentro, vai, vai, vai.

Lascia il fuoco.

Vieni vicino adesso.

Vai, vai, vai, vai, vai, vai.

Vieni vicino.

Allarga, vedi qua.

Sto prendendo un bambino.

Vedi come le ansie ti caschino?

Vieni vicino.

Continua la tua.

Stai parlando un po', fammi vedere.

Ma ferma, ferma.

Perfetto, ma ferma.

Stai meglio.

Allora, vedi, il viscere qui l'abbiamo isolato.

Dobbiamo completare l'isolamento.

vieni dentro, vieni qua, vieni dentro, allora, qui stiamo bene, allora, la mia pinza, no, no, no, non mollare, non mollare mai,

vieni qua, aspetta, vieni così, allora, adesso vedete che veramente non c'è stato un momento in cui le ansie non siano state nel campo operatorio,

vieni dentro, allora, vedete che abbiamo isolato il moncone da questo lato, e adesso io potrei finire di isolarlo da un altro lato,

molla un attimo

aspetta che mi è scappato

ok vieni dentro

aspiratore

vogliamo lavare anche

allora vedete che abbiamo

completato

allora lava un attimo

io penso che abbiamo completato l'isolamento del meso

si

e adesso compatibilmente con la posizione delle anze

spero che riusciamo a sezionare

il viscere perché davvero è una cosa impossibile

allora, vieni un attimo qui

vieni qua Antonio

aspetta, aspetta, tieni qua

tieni così un momento

allora, ritiriamo su le anze

vedete come anche alla fine

a tenere il campo esposto in maniera corretta

le anze, vieni dentro

vedete che qui è rimasta

proprio fosse il moncone dell'arteria

mi dai ancora

un trasigeno per favore?

allora, dammi la pinza

Antonio molla pure, pinza e sudoradrice

ti prepari a lavare il moncone da sotto?

sì

allora adesso prima di sparare la suturatrice

facciamo il lavaggio

vai dentro fammi vedere

facciamo il lavaggio del moncone con la betadine

allora

noi

vedi

scusa

noi continuiamo di sezionare qui

adesso ci portiamo un po' più avanti o su

chiudiamo

fammi vedere un quadro da sotto

chiudiamo facciamo il lavaggio

e poi dopo sezioniamo più in basso

vai

vedete il moncone che si gonfia

noi faremo l'anastomosi

una night griff normale

abitualmente a questa altezza non testiamo

non facciamo la prova idropneumatica

dell'anastomosi

non so qual è la sua abitudine

la mia abitudine è non fare niente

e poi vedere

come vanno le cose

la pneumatica

non ho esperienza

non la faccio

tanto meno il colore

noi abitualmente

Devo essere sincero, la propria trappe reumatica la facciamo nelle scissioni parziali del mesoretto,

quindi dove c'è quella distanza borderline dove non sappiamo mai in anticipo se fare o meno l'iliostomia.

Qui voglio dire una cosa, qui dove stiamo cadendo, a che altezza?

All'aggiunzione rettosigla, farei qua sotto la traiettina di alleanza.

All'aggiunzione retto sigmoidea, il retto distale, cioè il moncone rettale, avrà una irrorazione buona?

Sì, a questa altezza sì, perché noi non abbiamo dissecato il mesoretto,

appena togliamo il pezzo, vi faccio vedere, ci siamo fermati con la dissezione,

praticamente subito in corrispondenza del punto di sezione.

Dammi la pinza, dammi la pinza, vieni dentro, vieni dentro, dammi la clip, mettiamo una piccola clip, giusto per assicurare la parte finale ma mi sembra che sia sezionato tutto, vieni dentro.

Una piccola clip, una clip metallica, vedi l'abbiamo messa giusto per rinforzare le poche clip che erano lì presenti, ma insomma.

Pinsa, lascia, lascia, lascia. Allora, adesso andiamo in pelvi a controllare.

Allora, aspiratore. Allora, come vede siamo un 5-6 centimetri al di sopra della linea semicircolare del Douglas.

Vieni vicino, avvicinati. Vede, questo è il moncone, la linea di sutura.

Vede, il Douglas è qui, quindi questo è tutto il retto prossimale.

Vede che non è stato dissecato, quindi... avvicinati, il mesoretto è intero. Avvicinati, avvicinati.

mi dai un cilindro, facciamo un po' di mostasi

facciamo un po' di mostasi sulla trancia

attenzione

dai, vieni vicino

beh, qua mi sembra buono, dammi l'aspiratore

mi sembra la situazione tranquilla

adesso valutiamo un attimo il reso peritoneo

per vedere le legature e le mostasi che abbiamo fatto

allora qui vieni indietro piano piano

allora pur con la difficoltà offerta dalle anzioni

allora questa è l'iliaca di sinistra

questa è la garza che adesso toglieremo

l'uretere in realtà non l'abbiamo visto

ma come sappiamo

avvicinati

come sappiamo diciamo che non è indispensabile

in quanto resta coperto

credo sia

vieni vicino

credo sia questo

però

allarga

non ci giurerei

andiamo su

comunque vedete che in realtà la

fammi vedere

allarga

allora questa

vieni sotto

questa è la legatura

vedete della mesenterica arteria sulla volta e qui abbiamo invece tutto il retroperitoneo che

abbiamo dissegato prima vedete che le anze tendono a disporsi poi a ricoprire allora

adesso ci disponiamo per fare l'estrazione e posizionare la testina allora questo è il

moncone che abbiamo selezionato lo lasciamo in pelvi repertato adesso ci organizziamo per fare

l'incisione come dicevo faremo un fan di stile sì quasi allora se citate l'immagine esterna

avete l'immagine esterna sì sì è chiaro se lo dobbiamo avvicinarci di più alzo un po il letto

mi sente? è chiaro l'immagine dico è chiaro lo dobbiamo avvicinare forse è meglio chiamate il

tecnico in modo che viene avvicina un po l'immagine perché sennò non vede no si vede bene si vede

Si vede? Perfetto. Va bene, va bene.

Il campo addominale, no? Si vede?

Sì, sì. Qui stiamo facendo il fannestim.

Sì, sì, beh, lo vedo.

Benissimo.

Faccio un po'.

Pensavamo fosse un po' più magro, per la verità.

Ti va?

Va bene. Ti va un po', scusa. Ti va, ti va? Piano, piano.

Allora, utilizziamo una protezione per la parete, in maniera tale da evitare

contaminazioni di qualsivoglia tipo. Mollate pure. C'avete l'immagine? Sì, abbiamo l'immagine, sì.

Allora, adesso tiriamo fuori il moncone, le anze che continuano a non darci tregua. Si può fare un po' di

di Trendelenburg, appena appena, eccolo qui, allora, questo è il colon, vedete, adesso

lo faccio vedere bene, allora, professore, questo è il, si vede l'immagine, ce l'avete?

Pronto? Ci sentono? Pronto? Lascia stare. Pronto? Mi sentite? Pronto? Pronto?

cominciamo a sezionare, mi sentite da dove?

sta finito? Oltre a me era finito questo?

la mia legatura, pronto? Mi sentite?

vai vai vai

pronto?

pronto?

no?

andiamo avanti

allora, facciamo vedere a chi sta in sala

Allora questo è il pezzo, qui abbiamo sezionato, vedete che qui, allora il tumore era qui,

qui si vede il tatuaggio, è qui, questo è il moncone della mesenterica inferiore vena

che avevamo allungato come detto, vedete questa è la clip, qui c'è la clip sull'arteria

che è qui, eccola, eccola qui, adesso la sezione, vedete questo è il pub, la sezione

e noi la potremmo far cadere già qui, vedete, 5 centimetri a monte del tatuaggio.

In realtà ci spostiamo qualche altro centimetro perché, vedete, questa è la zona dove c'era stato quel sanguinamento

e dove abbiamo messo quel punto.

Allora, per tranquillità, ci spostiamo a questa altezza, tanto come vedete, di colon ce n'è in abbondanza

e quindi ce la facciamo comunque.

Facciamo proprio sopra.

Vengo là, il salsiccio, ti dico sì.

Chi è che ha staccato il salsiccio?

No, è il bistro.

Io so qua la legatura, la clip e legatura.

Ok, ok, va bene.

Tieni così, vieni qua.

Ma se il pollice se ne va?

Ma se il pollice se ne va?

Tieni così un attimo, vieni qua, vieni qua.

Tieni, vieni qua.

Tieni qua, metti la mano sotto, prendi l'ellis, tira via, vieni qua, tu ce l'hai?

Perché sono la maglia, appena metto il coperchio.

Per l'imparciamento.

Allora, abbiamo completato l'esecuzione della borsa, l'introduzione della testina.

Tieni così un attimo, aspetta che facciamo un po' con quanti, no?

Allora, ma tieni, tieni qua, fa che senta.

Stiamo dentro, vedete, adesso posizioniamo il coperchietto in modo da ripristinare il problema per i tonnelli.

Vai, spegniamo la luce.

Andiamo a fare un'altra volta Trendelenburg e lateralità verso di noi.

Spegniamo le sciolitiche, ok?

Vai, adesso diamo l'immagine.

Allora, scaldiamo, dai.

Andiamo a fare allora Trendelenburg e lateralità verso di noi.

Pulisci un po' là.

Fai la sporcata.

Fammi una carta, una pinza.

Vuoi abbassare un po' il letto?

Non c'è niente, dai, lava, lava, lava, non c'è niente.

Non c'è il gas.

Vuoi far partire il gas?

Fai partire il gas.

Abbassa, abbassa, abbassa.

Digitale arrestata.

Acquisizione digitale registrazione in corso.

Due pinze.

Guarda qua.

Lascia.

Allora, fammi vedere.

Allarga.

C'è anche il valvolo quello.

Allora, fammi vedere sotto un attimo, guarda qua, qua, qua, qua.

Aspetta.

Va in griglia.

aspetta, vai da dentro

fai qua sotto, altrimenti mi tirerai su le anziche

allora, vai giù

fatemi vedere un attimo

aspetta

scusami un attimo

pronto?

immagino siano a pranzo adesso

no, no, no, non è che si sono andati

questa è la pausa del pranzo

c'è qualcuno che vede ma altri che...

allora

Allora, ok, allora, vuoi abbassare un po' il letto e fare un altro po' di tendere?

Fai di qua, vai, dai sotto.

La carta dentro.

Andiamo la carta.

L'avevo detto?

Sì, l'avevo detto.

La mia aspiratore.

Allarga, dai qua sotto.

Qua, qua, qua, qua, ok.

Quindi, vai.

Perfetto, perfetto, bravissimo.

Non ti muovi.

Ciao.

Ciao.

Ok, non ti muovi, stai benissimo.

Vieni fuori, uncino.

Abbassa la mano.

Scusa.

Abbassa la mano.

Vieni vicino.

Avvicina, fai vedere.

Non ti muovi, Antonia.

Lava, lava, lava.

Dai, rapidi.

Stai qua.

Vai.

Rapidi, vai.

No ragazzi, non si vede niente.

Lava, lava.

Lava l'aria.

Dai una grazia a lui.

Dai una grazia a lui.

Va bene.

Vai.

Vieni dentro.

Fai vedere bene.

Avvicinati.

Vai, vieni avanti.

Antonia, vai un po' indietro con la mano.

bravissima, alza poco poco, ok ferma così, fammi vedere vieni di lato scusa non vediamo, fammi vedere, allarga un attimo, vai avanti fammi vedere così, vai comincia a chiudere, allarga, allarga appena più, allarga, fammi vedere, piano, Antonio vai un poco poco indietro con la mano e alza la mano, la mano devi alzare, non ti muovi, vai chiudi, allarga, fermo, fermo un attimo,

Allarga, vai qua sotto.

Cosa c'è? La clip, hai detto?

Ha detto la clip, no?

Fai vedere qua sotto se stanno le...

Fai vedere.

No, non si parla di polizia.

Fai vedere qua.

Fai vedere qua.

Ok, allora vai avanti, fai vedere bene.

Vai dentro, vai dentro.

Chiudi.

Chiudi, chiudi, chiudi, chiudi.

Chiudi, chiudi tutto.

Ma chiudo tutto?

No, non riesci a metà.

Massimo della pressione.

No, no, no, chiudi, chiudi.

Vai.

Posso?

Vai.

Vai.

Piano, piano.

No, no, no, devi aprire.

Ma non si è aperta ancora, vedi?

Quanti giri hai fatto?

Scendi piano.

Piano, piano, piano.

Non mi sembra che si stia muovendo.

Ok, controlla gli anelli.

Vai dentro.

Allora, questa è la nastrofa, mi sembra tranquilla.

Allora, fammi vedere un attimo

come è disposto il colon.

Vieni indietro, vieni indietro, vieni indietro.

Perfetto. Queste stanno sopra.

Vieni qua.

Vieni qua.

Marcello ferma il gas

fermalo

dai

dammi un punto per il denagio

mi togli definitivamente gli occhiali

grazie

no no no

dai

troppo basso

fermo fermo

adesso abbiamo l'immagine esterna

o non abbiamo più il collegamento

come?

è collegato

Vediamo l'immagine esterna.

Dai.

Dai qua.

Lascia il punto qua.

Non ci...

...

...

...

...

...

...

Oggi dicevano che andavano bene.

Tieni qua.

Tieni qua.

Togli.

Togli.

Dai.

coca, faccio un po' di betadine, regatore e coca

divarica, no divarica qui, no no no, divarica qua

divarica uno e poi qui

dammi la pinza, no no no, tieni il divaricatore qua, vieni qua

tieni qua, divarica qua, no col dito, divarica

io penso che noi andiamo, se non ho capito mai da seguire

Compatibilmente? Eh certo. Noi però facciamo bene.

Luce a me?

Dai, dacci i punti a tutti.

Fai chiudere l'aereo un puntino qua.

Ho capito.

Guarda se sia stato l'affare l'aereo.

Cos'è questo?

A me dai una cosa normale.

Stavolta tutto sta bruciando.

Il signore è veramente sanguinamento.

Sei sempre parente mia.

Allora questa è la lesione, venite a vedere una cosa ragazzi, questa è la lesione e poi

guarda qua, questa è la legatura che abbiamo fatto, l'abbiamo fatto molto bene, guarda qua,

non so come abbiamo fatto

ma c'è una cosa

è la nostra

va bene

ok

possiamo anche chiudere

a chi glielo dice