M. GODINA laparoplastica proteica introperitoniale

Pronto Venezia, mi sentite?

Sì, pronto.

Sì, pronto.

Bene, buongiorno.

Buongiorno.

Siete già sugli schermi?

Sì.

Mi presento, io sono Roberto Russo, sarò con voi questa mattina da fare tramite fra voi e la sala.

Bene.

Grazie da parte del professor Palazzini della vostra presenza.

Quando volete, se ci dite qualcosa.

Certo, siamo pronti. Mi presento anch'io, sono Mario Godina, qui da Dolo abbiamo programmato questo documento d'accordo con il professor Palazzini, questo intervento di laparoplastica protesica intraperitoneale, è un paziente che è stato operato per un tumore della prostata, quindi ha un'incisione ombelico-pubica, qui ci si vedono i segni della radioterapia, il tatuaggio della radioterapia,

e quindi abbiamo scelto questa, adesso io comincio a incidere, farò un'incisione sovra ombelico pubica

per avere un pochino più di spazio e abbiamo scelto questa, di cui adesso naturalmente discuteremo,

questa opzione di posizione di una open IPhone, quindi di posizionare di una rete intraperitoneale,

Naturalmente poi decideremo, vedremo anche insieme se l'intervento sarà fattibile, se l'indicazione è giusta perché possiamo sempre cambiare programma anche durante l'intervento come ovviamente è previsto.

La mia scelta di questo approccio chirurgico alla parocele è dettata da due ordini di cose.

Uno, anche anatomico, post-chirurgico, perché il paziente avrà la zona preperitoneale frequentata dall'intervento urologico e quindi con possibili aderenti in un piano non buono.

Due dal fatto che il paziente è un paziente, chiamiamolo così, può essere definito fragile con una epatopatia di fondo anche se non marcatissima dai dati che abbiamo e in terapia anticoagulante.

Per cui questo intervento ci dà l'opportunità, la possibilità di non eseguire una rivisi, insomma con scollamento ampio dei piani e possibilità quindi maggiore di ematomi.

e intervento naturalmente che è un pochino più lungo, sono un po' i motivi che ci fanno scegliere questo approccio chirurgico alla parocele.

Ci sentite bene?

Sì, sentiamo benissimo, l'unica cosa, se si può, spara un pochettino la luce qua, perlomeno sui nostri schermi, non so se potete fare qualcosa.

Proviamo a diminuire un po' la luce.

Noi abbiamo fatto già alcuni casi di cui siamo stati soddisfatti, per il momento.

Molto meglio, grazie.

Perfetto, allora vediamo che dovremmo essere entrati in cavità peritoneale, eccoci qua.

Ecco la parocele, ve lo faccio vedere, lo evidenzio con le dita, se si vede, è principalmente nella zona sovrapubica, si vede?

Sì, si vede.

Il paziente è abbastanza cicciottello. Allora io lo metto adesso in leggero Trendelenburg, se l'anestesista è d'accordo, in modo che ci liberiamo un po'. Ecco, dimmi se vedi che non è... basta così, grazie. Se l'immagine non è buona.

No, penso sia meglio che vediate bene voi. Comunque spara un pochettino ancora, per cui se per voi non è un problema...

Allora proviamo a... No, no, va bene. Proviamo così. Ecco, va meglio adesso?

Leggermente.

Aspetta, scusa Paola che...

Vabbè, vi presento la mia equip, chi mi aiuta è la dottoressa Paola Menegon e il dottor Bettineschi, Fulvio Bettineschi, della mia equip.

Ecco qua, allora facciamo vedere. Si vede? Vedete che è principalmente sovrappuglio con questo ampio sacco.

oltre che avere però

forse nell'apertura non si è vista

delle

vari piccoli buchi

sulla fascia

sulla fascia anteriore

ecco qua, allora un altro, scusa Paola che sposto il

cocker di qua, ecco qua

si vede?

si si vediamo molto bene adesso

l'interno è decisamente meglio

certo adesso allora

va bene allora

se possiamo avere ancora un pochino di trend

che forse ci può giovare. Allora, intanto se mi dà un metro, misuriamo un po' il difetto,

tanto per avere idea della protesi che prepariamo, quanto che misure abbiamo in casa. Dunque

qua abbiamo un 18, un pochino più abbondante, quindi una 20 potrebbe essere. Dobbiamo avere

un adeguato overlap, quindi che protesi abbiamo? 15x20? Allora io penso che ci andrà bene,

però aspettiamo un attimo ad aprirla, una 15x25 direi. Quanto considerate generalmente

necessario di overlap? Allora dobbiamo avere almeno 5 cm di overlap, è un pochino quello

Quello che dice l'approccio laparoscopico, questo qui è una modifica dell'approccio laparoscopico che è buono ma per i difetti importanti secondo me ci si muove molto male, cioè non si riesce a stendere bene la protesi, avere una camera sufficiente, avere modo di ancorarlo bene.

Per cui invece per difetti più grandi l'approccio open permette di sistemare la protesi adeguatamente.

Allora io adesso mi libero questo sacco, in modo da non avere da ridurre il sacco in sostanza, si vede?

Sì.

Giulio può tenere questo, grazie. Questo qua più che altro per evitare la formazione di sieromi post-operatoriche, riducendo il sacco.

Anche come la paroscopia, la sequela o il problema di questo intervento è la formazione dei sieromi al di sopra della protesi, che però sono facilmente gestibili.

Siete soliti pungerli i sieromi post-operatorio, voglio dire, o preferite attendere?

No, cerchiamo di non pungerli se possibile, per evitare problemi infettivi naturalmente. Però se sono molto voluminosi li pungiamo.

Dicevo che abbiamo trattato anche difetti più ampi e un altro buon motivo per fare questo tipo di intervento sono le parocelli anche xifofubici che abbiamo trattato in cui il paziente ha portato una colostomia,

quindi magari le chiusure di Hartmann, con versioni da Hartmann, in cui poi residono la parocele, perché lateralmente è molto fastidioso per la ricostruzione, la parocele o comunque la zona in cui c'è stata la colostomia.

In questo modo si può risolvere entrambi i problemi in maniera molto agevole e molto veloce.

Un'altra cosa di cui il paziente si può giovare, soprattutto se è un paziente fragile, è la rapidità dell'intervento che spero di farvi vedere anche oggi.

Diceva che il paziente era scoagulato, ho capito bene, un paziente che prendeva dicumoralici?

Da quanto tempo l'avete sospesi di cumorolici?

Da dieci giorni.

E adesso è sotto meparine, bassa presa molecolare immagino.

Esattamente.

E quanto ha di pressione adesso il paziente?

Quanto ha, scusa?

Di pressione, vedo un campo perfettamente...

100 su 59.

Grazie.

Ecco qua il sacco ridotto, così.

Bene, allora adesso la fascia, scusa Paola, un attimo volevo vedere la fascia qua, che è buona, soddisfacente, apriamo bene, se teniamo, si si pulga, tieni qua, va bene così, controllo anche, perché ho avuto una sensazione invece non a erni inguinali, perché pensavo che potesse avere anche delle erni inguinali.

A questo punto rimisuriamo e scegliamo e apriamo la protesi, perché se le cose vanno come dovrebbero andare, a noi non resta che posizionare la protesi intraperitonealmente e chiudere la fascia.

ecco forse, io normalmente metto sempre un drenaggio

nei difetti più ampi

forse qua potremmo anche

evitare di metterlo

o metterlo soltanto qua in sovrappubblico

adesso vediamo un attimo questo

rimisuriamo, abbiamo detto

15 per 25

considerando un buon overlap

direi di sì

apriamo pure la 15 per 25

e apriamo anche

le tassi, le abbiamo già aperte

molto bene

Sì, l'immagine è buona adesso, sempre leggermente un po' sparata ma si vede bene.

Paolo? Mi sentite? Male adesso, se potete parlare un po' più forte. Sì, vi sento un po' lontani in questo momento. Sempre molto lontano. Il mio ritorno è molto buono, per cui credo sia un problema del microfono. Adesso controlliamo. Adesso va meglio. Va meglio? Adesso è ok. Bene, hanno toccato qualcosa.

Non so se tu conosci già questa protesi, è una fisiomesh che ha la particolarità di avere questa tasca che agevola di molto la fissazione alla parete

mediante le TAC e anche, adesso vedremo se, eventualmente dei punti trasfissi.

Ci sono anche altri modelli di protesi di altre aziende che hanno questa tasca,

però questa la trovo molto leggera, è parzialmente riassorbibile, come tutte le Physiomesh che penso conosciate,

e la tasca agevola moltissimo la fissazione della protesi, anzi è la sua particolarità.

Adesso proviamo da questo qua, ho indovinato la misura, ecco qua, adesso vediamo come è necessario fissarla.

Ecco, l'overlap sicuramente è soddisfacente, la distendiamo bene, una pinza, grazie, un pochino più su, eccola qua. Ecco, questa qua è la protesi sistemata così. Adesso non so se la telecamera riesce, sì, no, ma dovremmo vedere, adesso vi...

No, l'immagine è molto buona adesso.

Avrei bisogno però di un po' di luce.

Adesso vedo, secondo me, o intanto me la fisso con una taglia.

Infatti, mi faccio vedere le tasche, le dico che le faccio vedere.

Questo è un device dedicato proprio a fissare questo tipo di protesi, cioè che è sagomato in maniera specifica.

e quindi consente, adesso vediamo di fare questa manovra, e di avere, non so se è riuscito a vedere la particolarità di come è orientato anche l'orifizio da cui escono le TAC.

Si vede?

Sì, si vede molto bene.

Questo consente di fissarla in modo...

Di che materiale sono i punti, i TAC?

Il materiale riassorbibile, proviamo, ecco bisogna fare una cosa, adesso io me la fisso così intanto, come si dice imbastisco, allora ecco qua una controtrazione e questo dall'altra parte e intanto l'abbiamo bloccata così.

Poi qui invece in basso metterei un punto, potrebbe anche essere un trasfisso, adesso decidiamo come.

Mi da un punto di quelli con l'aghetto piccolo, bravissimo Federico, sempre in materiale riassorbibile, che mi ancoro decisamente al cube.

Perché preferisci mettere un punto? È un po' corta o c'è un motivo specifico?

No, no, no, perché non è corta, ma perché qua le tac sono meno, secondo me, fanno più fatica a prendere, perché c'è sulla sinfese lì, ed è un punto, quello che userei, scusate che adesso sia tutto mosso qua, un punto trasfisso attraverso la parete addominale, qui lo faccio così perché mi è più comodo, eccolo qua, in questo modo.

la protesi non è corta perché ne avrei

la sufficienza

in alto va ben su

adesso molla il farabef

e fammelo vedere così

che ripasso di qua con l'ago

fammelo vedere

e lo prendiamo di qua

perfetto

ecco qua, rivediamola da dentro

adesso è ben

vedete come è ben tesa

già con questi

soltanto con due tac

e il punto sotto

allora adesso

scusami un altro farabef qua

ecco qua

ancora la tac

si vede bene?

si l'immagine è molto buona

Federico abbiamo anche i punti trasfissi

che avevo chiesto

di qua

è molto comodo

utilizzarlo sia da una parte che dall'altra

magari se il difetto è più grande

mi sposto anche da una parte

all'altra del tavolo operatorio

qui in alto abbiamo un ampio overlap

perché arrivo qua

adesso vediamo

avrò bisogno di un pochino più di luce

vediamo se ce la faccio così

lo stesso

vediamo se riusciamo

qua in alto

preferisco mettere

un punto traspisso

no no aspetta scusa

mi segno dove

direi qua

no ho perso

ecco un pelo di luce

qua

proviamo di non pungerci

Paola mi passi il filo

ecco qua, questo è un passaggio

facciamo l'altro, ecco qua

questo punto qua in alto

mi dà

una buona garanzia di tenuta

ecco un pianino

che evitiamo l'effetto materasso

lo facciamo vedere bene così

la protesi adagiata perfettamente

e adesso ancora le tac

Naturalmente bisogna essere accorti che non si chiudere bene, che non si infilino anse intestinali e a differenza di quello che credevo io all'inizio della mia esperienza,

bisogna fissarla proprio sulla parete addominale in zona pubblica, non scendere troppo in basso perché si fa fatica a posizionarsi, ma è sufficiente così perché vedete che il difetto è completamente escluso.

Ecco, adesso vedete che stiamo perfezionando la cosa, ma l'intervento in realtà è fatto, quindi estremamente rapido, che adesso sento con la mano dove mancano le tacche, grazie alla tasca la fisso senza nessun problema.

Ecco, assolutamente la tenuta di questi punti è eccellente.

Bene, facciamo, si riesce a far vedere una panoramica qua del...

Quanti pazienti avete trattato in questo modo?

Allora, questo qui è, con questa protesi, il quarto. E questo qua è il difetto più piccolo che abbiamo fatto, perché gli altri erano tutti xifopubici e su pazienti anche voluminosi.

Ovvio che bisogna avere la garanzia, ma questo lo si vede, per questo ho detto che eventualmente potevo anche cambiare programma durante l'intervento, bisogna avere la garanzia di poter chiudere bene la fascia anteriore senza che ci siano problemi di tensione.

I grandi laparoceli o enti disalzi, sicuramente con perdita di sostanza fasciale o comunque perdita di diritto di domicilio delle ansie in addome, non sono un'indicazione per questo intervento.

Almeno io ritengo che sia questo. In letteratura c'è molto poco, al momento, anzi veramente pochissimo, e non ci sono studi clinici randomizzati, multicentrici, per cui è ovvio che è una tecnica che è da investigare, insomma, è da vedere.

Però al momento problemi su questi 4 pazienti non abbiamo avuto e buona soddisfazione sul risultato, sempre al momento perché abbiamo 6 mesi circa di follow up su questi pazienti operati.

Dunque mi sembra di capire, correggimi se l'impressione è sbagliata, che il vantaggio principale è quello di evitare gli scollamenti necessari per una RIS classica, dall'altra parte però dobbiamo avere anche una cavità addominale libera che potrebbe essere quindi una buona indicazione per la laparoscopia.

In questo caso immagino che fosse la radioterapia che ha fatto scegliere D'Amblè un approccio anteriore. Qual è il criterio di scelta per cui proponete un paziente a questo tipo di intervento piuttosto che a una laparoscopia classica o a una RIVS classica?

Allora, una RIPS classica è un paziente che necessita di un intervento rapido, quindi fragile, anticoagulato come può essere questo, quindi gli scollamenti possono essere fuorieri di ematomi, sanguinamenti post-operatori.

La presenza di un laparoccele consensuale su colostomia o comunque una pregressa colostomia che quindi pregiudica un buono scollamento dei piani laterali.

Ecco, io però, almeno nella mia idea, nella mia esperienza, questo laparocele qua non l'avrei affrontato in laparoscopia, perché secondo me, soprattutto questo sovrappubico, in laparoscopia si fa più fatica a correggerlo in maniera, cioè un ancoraggio solido della protesi.

E poi avendo la necessità di questo overlap così ampio, secondo me, in laparoscopia fai veramente fatica a distendere bene la rete e ancorarlo. Io in laparoscopia preferisco difetti piccoli e sulla parocelli di confine. Questo qui è un po' quello che mi sembra anche che ci si stia muovendo in questo senso. Non so se sei d'accordo.

Sì, personalmente sì, credo che la laparoscopia abbia un grande vantaggio sui piccoli difetti di parete, sono perfettamente d'accordo.

Allora io credo che qua possiamo anche cominciare a chiudere la fascia, un'ultima controllatina, forse ancora un'attacqua, sto attento a averlo sigillato bene ma mi sembra che sono piuttosto soddisfatto.

Ecco, l'ultima, una in più non guasta mai, ecco ancora una qua Federico, ce ne sono ancora? L'ultima, teniamola pronta, un'altra, ecco è l'ultima, è finita, vediamo un attimo che vedo, sì, ancora una, grazie.

mi sembra bene

visto che l'abbiamo aperta

non ci tiriamo indietro

per chiudere la fascia e metteremo

un drenaggio, un redone in aspirazione

qui sovra pubblico

adesso non so quanto ci abbiamo messo

ma mi sembra che abbiamo

confermato che l'intervento

ecco mezz'ora di

intervento ecco per una cosa così

ovviamente se avessimo fatto

Una RIVS classica ovviamente sarebbe stato più lungo, più traumatico. Questo non vuol dire che a tappeto facciamo questo intervento, ci mancherebbe altro, lo riserviamo a casi selezionati.

Non assolutamente, diciamo che riteniamo, come è riportato anche in letteratura, che sia uno strumento, una tecnica da avere nel nostro bagaglio, nel proprio arsenale per la terapia della parocele e che può essere utile.

Avere queste protesi in casa, noi le abbiamo sempre, sempre, da quando ci sono, adesso qualcuna, così pronta nel caso ravvisassimo la necessità di passare a questo tipo di intervento.

Da quello che dice la letteratura c'è un incerto interesse negli Stati Uniti con una buona percentuale di IPOM, forse legata ai problemi di rapidità dell'intervento,

visto che loro sono molto attenti ai costi e all'addigenza ospedaliere e ai tempi di sala operatoria e in Europa si sta diffondendo adesso con percentuali ancora basse.

Ecco c'è il, non problema, ma la necessità chiaramente che ci sia un cavo peritoneale libero, quindi in presenza di aderenze diventa un intervento logicamente più lungo a questo punto per la lisi dell'aderenza necessaria.

Anche l'altro dipende un pochino da quante aderenze ci sono, però è certo che un'analisi di aderenze, soprattutto viscero parietali estese, può condizionare l'approccio.

per cui è ovvio che

però ecco in queste

quello di cui ti parlavo prima

sono state

uno era sicuramente

una

conversione da Hartmann

una ricanizzazione da Hartmann

che però aveva una

infatti anche io ho il video

di quell'intervento

c'è stata un'analisi di aderenza ma piuttosto

blanda per cui è venuto

bene, c'è un po' di sangue qua

Sì, comunque è ovvio che cose particolarmente impegnative, difetti particolarmente impegnativi sono controindicati, ma da considerare di volta in volta.

Del resto si dice sempre di più che la chirurgia dell'ernia e della parocera in particolare è una chirurgia tailored, quindi dedicata, fatta su misura sul paziente, per cui io penso che questo possa essere una cosa da considerare.

A questo proposito volevo chiedere la tua opinione rispetto proprio al problema dell'apertura o meno del sacco nel caso di laparoceli, c'è qualcuno che ha ipotizzato che se è possibile è meglio evitare l'apertura, chiaramente se il paziente non ha una sindrome occlusiva, subocclusiva più che occlusiva, la tua opinione qual è?

Io sono favorevole se è possibile, se è fattibile, se tu riesci a correggere la parocele senza aprire il sacco, penso che possa essere una buona opzione.

Però sui lapparoceli molto estesi, fluri loculati, penso sia difficile, però assolutamente favorevole nel caso si possa farlo.

Vedo che utilizzi un loop in PDS, se non sbaglio, per chiudere. Utilizzi sempre questo per chiudere la parete e la fai sempre in continua?

Sì, di solito, e anche adesso lo farò, faccio due continue dai due angoli, in modo da chiudere bene l'angolo. Sì, no, io sono un fautore della continua sulla parete addominale, sia sulle parocele che nelle chiusure della parotomia. E tu no, invece?

No, no, anch'io. No, notavo proprio perché faccio la stessa cosa. A dire il vero, io quando le continue sono un po' lunghe, come in questo caso, do un due o tre punti di blocco.

Ecco, come faccio adesso? Mi interrompo qua e riparto dall'alto con un'altra, in modo da avere due continue separate e soprattutto far bene gli angoli in basso e in alto.

Ecco, in questo caso è una incisione veramente che si fermava, a parte che come hai visto siamo stati ben alti, la protosi arriva ben oltre il difetto.

Però nel caso ci siano paraceli che arrivano al di sopra dell'ombelico con proprio difetto fasciale vistosamente sopra l'ombelico, io preferisco correggerli fino in alto.

faccio una RIVS, la faccio totale, la faccio sifo pubblica, perché secondo me lì è una sede molto critica per le recidive, quando non si arriva in alto.

Non so se sei d'accordo.

Sì, sì.

Ovvio che questo qua è un difetto, ripeto, ancora piccolo, ma se c'è un difetto fasciale importante è necessario che questa volta possiamo evitare,

e che è sempre bene, soprattutto visto le caratteristiche del paziente,

uno scollamento sottocutaneo per evidenziare bene la fascia,

che però in questo caso è ben evidente.

E se possiamo risparmiargli lo scollamento, ben venga.

Sì, un redon certo, adesso glielo mettiamo.

Un redon in aspirazione sovra pubblico, come abbiamo detto.

Vediamo qua se la fascia...

Un visto di elezio, che però la vedo non benissimo.

No, bello, sicuramente interessante, così non ne ho esperienza, per cui esprimo solo un giudizio personale per quello che ho visto,

Questo chiaramente mi sembra una buona indicazione per una veramente sottostratificazione di pazienti, nel senso che devi avere alcune situazioni anatomiche favorevoli, aderenze poche o nulle, quindi dover aprire il sacco per vederla, però mi sembra molto interessante.

Interessante, volevo fare una domanda, avevi detto che in caso di mancanza, cioè la porcella è molto grossa e quindi con una mancanza di fascia o l'impossibilità di chiudere la fascia anteriormente non ti sembra l'intervento indicato, per quale motivo? Quella lì è una protesi in polipropilene verso la parte esterna no?

Sì, no, quello sa. Però, scusami, la fascia anteriore, forse mi sono però espresso male, la fascia, ho sbagliato, io non ho specificato, la fascia anteriore.

La fascia anteriore del ret, vuoi dire?

Eh, sì, sì.

Ma nel caso che tu non hai fascia, non ce la fai a chiuderla, perché a tuo avviso, se ho capito bene, hai detto questo non è un intervento indicato.

Beh, perché secondo me la garanzia perché questa protesi abbia la sua funzione è necessario, è obbligatorio ricostruire la continuità, avere una fascia che si può chiudere anteriormente e anche senza grandissima tensione, perché altrimenti bisogna trovare altre soluzioni o la scomposizione muscolare o altre soluzioni con protesi riassorbibili.

io sto usando anche delle riassorbibili

di protezione, perché io mettere una protezione

sotto cutanea sono molto

insomma sono un po' perplesso

anche se so che

si può assolutamente fare

un po' di betagini

però ecco quindi

se non riesci a chiudere la fascia

anteriore che soluzioni adotti?

se non riesci a chiudere la fascia

non la chiudo

non avendo molto tipi di protesi

semplicemente se non ci riesco

Non la chiudo, al di là di qualche tentativo, ma neanche più di tanto di sezione laterale per allungarla un attimo. Fondamentalmente non la chiudo.

Però allora mettere una protesi così intraperitoneale, diciamo che secondo me ti espone a possibili dispiaceri anche post operatori precoci, come idea, magari mi sbaglio, però io penso che questa qua vada bene in questi casi qua,

In cui si può ricostruire facilmente la continuità fasciale.

Il posto operatorio di quanti giorni più o meno da voi?

No, no, questo in particolare, non dico domani, ma dopo domani può andare a casa. Eventualmente se la sierosità sovrappubica fosse un po' cospicua, li lasciamo il drenaggio anche a domicilio con un piccolo soffietto in aspirazione.

No, no, è anche questo, le degenze sono, soprattutto in questo difetto, è abbastanza modesto, perché devo dire che, come ti ho già detto, ne abbiamo fatti di maggiori, la degenza è molto limitata.

Ecco, noi abbiamo finito, adesso facciamo sotto cute, facciamo la cute e abbiamo terminato.

allora grazie

io non so se ci sarà un altro collegamento

con voi nella giornata

o domani

perché non ho presente

il programma

domani vi raggiungo

ah ecco allora magari ci conosceremo di persona

grazie complimenti

grazie ancora da parte del professor

Palazzini

grazie