HOT TOPICS IN CHIRURGIA ADDOMINALE II SESSIONE ATTUALITÀ IN CHIRURGIA ONCOLOGICA COLORETTALE

Buongiorno a tutti, grazie per l'invito a organizzare questa sessione colorettale.

Abbiamo pensato di organizzare una sessione di ampio respiro e quindi le relazioni che avremo oggi vanno da relazioni sulle novità sulla tecnica chirurgica

alle relazioni invece sul trattamento neoadjuvante per i tumori avanzati.

Abbiamo pensato di iniziare questa sessione con una relazione estremamente interessante che ci farà la dottoressa Feroce che lavora con noi all'Istituto Europeo di Oncologia di Milano e che si occupa di genetica e di prevenzione.

La prima relazione riguarda gli aspetti genetici dei tumori colorettali e quindi grazie Irene, ascoltiamo con interesse la tua relazione.

Grazie a voi, grazie per l'invito e buongiorno a tutti.

Allora parlerò un pochino dei tumori colorettali, ovviamente è un campo estremamente ampio per cui mi sono concentrata in particolare su un paio di sindromi.

La prima cosa che volevo dire è che nelle mie consulenze mi capita spesso, voi lo sapete benissimo, ma con i pazienti le fake news che bisogna sempre smontare è questa poca chiarezza tra il concetto di familiarità e il concetto di ereditarietà.

I pazienti spesso confondono queste cose e quindi quando ci sono dei casi in famiglia nello stesso ramo sono automaticamente convinti di essere un caso ereditario.

Quindi la prima cosa importante durante una consulenza è far chiarezza tra la differenza tra familiarità, cioè la tendenza ad aggregarsi di alcune patologie in un nucleo,

e l'ereditarietà quando c'è proprio una trasmissione e quindi c'è proprio una conferma da un punto di vista genetico.

Parlando dei tumori del colon retto, possiamo dire che sulla totalità dei tumori del colon retto, soltanto una piccolissima parte in realtà sono associati a una sindrome ereditaria, circa il 3-5% dei tumori ereditari del colon.

colon. Le caratteristiche nei tumori familiari sono l'insorgenza in età avanzata, generalmente

dopo i 60 anni, dove non c'è una verticalità di regola, sono frequenti i salti di generazioni

e sono poco frequenti gli istotipi rari. Ho diviso le due sindrome principali, quelle

poliposiche, dove troviamo la FAP, la MAP e le sindrome amartomatosi, e quelle non poliposiche,

come la Lynch syndrome più conosciuta fino ad oggi come HNPCC ma si è ridominata col nome del medico che l'ha identificata per la prima volta che appunto non è poi così rara alla fine se venite uno ogni 350 casi e poi invece ci sono i colon familiari dove nonostante il test genetico non si trova nessuna mutazione nei geni oggi noti e quindi sono chiamati sindrome X.

La sindrome di Lynch, appunto, è la causa più comune di cancro ereditario del colon.

È una malattia genetica autosomica dominante, con un'insorgenza precoce, spesso prima dei 45 anni,

localizzata frequentemente a destra e sono anche frequenti tumori sincroni e mitacroni.

I geni principali responsabili della sindrome di Lynch sono 5 e sono MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 ed EPCAM.

Che cosa caratterizzano questi tumori?

Il fatto che spesso, cioè è proprio così, c'è la mancata espressione della proteina corrispondente al gene costituzionale

e questi tumori hanno spesso una instabilità dei microsatelliti estremamente elevata.

La progressione neoplastica però è tendenzialmente più lenta rispetto ai tumori del colon sporadici.

medici. Questi tumori legati alla sindrome di Lynch hanno prevalentemente un istotipo

mucinoso, indifferenziato, c'è un abbondante aggregato linfomonocitario e sono anche infiltranti

cron-like. Però naturalmente è impossibile diagnosticare una sindrome di Lynch solamente

dall'osservazione microscopica di un preparato istologico. Queste sono le NCCN, le linee guida

che sono estremamente interessanti, se poi volete andare a dargli un'occhiata, è interessante vedere come proprio a seconda del tipo di gene cambia anche la percentuale di rischio del tumore.

Il tumore colorettale nelle mutazioni MLH1 costituiscono un rischio del 50% contro il 4,5% della popolazione generale.

Questo all'età media di 45 anni.

Diminuisce molto, per esempio, per il gene PMS2.

È praticamente la metà, quindi la stessa mutazione nella sindrome di Lynch, a secondo di dove è posizionata, può dare un rischio estremamente diverso.

corso. I principali organi a rischio nella sindrome di Lynch sono il retto, l'endometrio e l'ovaio. Qui

come vedete c'è segnata anche la mammella e c'è segnata anche la prostata. È interessante notare

che però questo è il 13% del rischio della popolazione generale e il rischio stimato per

la sindrome di Lynch è intorno al 12-17%, lo stesso vale per la prostata, come vedete. Quindi

Quindi in realtà nelle stesse linee guida non è chiaro se la mutazione dei geni del mismatch repair

determina realmente un aumento di rischio del tumore mammario e del tumore prostatico.

Stiamo facendo uno studio in istituto dove stiamo proprio rivalutando questi casi

proprio per vedere se effettivamente c'è una correlazione tra rischio mammario e sindrome di Lynch.

Questo è il PDTA a cui abbiamo collaborato insieme ad altri ospedali che sarà di prossima pubblicazione.

Lo so che non è un congresso di oculisti, mi dispiace, la cosa è un po' piccolina, però questo è proprio per far notare come nella sindrome di Lynch i principali organi a rischio, abbiamo detto, sono il colon, l'utero e le ovaie, però in realtà ci sono altri rischi accessori e a seconda della situazione vengono impostati i controlli ginecologici,

Quindi sulla base della storia familiare, sulla base della storia personale e quindi poi se volete approfondire queste saranno di prossima pubblicazione. Anche l'esame citologico delle urine perché abbiamo dei casi in cui c'è il rischio anche di tumori dell'apparato urinario.

Mi porto un caso clinico di sindrome di Lynch molto interessante. Abbiamo visto questo signore di 65 anni con un tumore del retto A63 con questa storia familiare. Per noi che ci occupiamo di genetica la storia familiare precisa è essenziale.

A questo signore abbiamo fatto il tumor testing, per cui abbiamo valutato l'instabilità dei microsatelliti, questo campione era stabile.

Abbiamo fatto l'analisi immunohistochimica e tutte e quattro le proteine erano presenti, per cui abbiamo detto, caspita, ma questa famiglia ha un colon qua, un pancreas che è comunque correlato,

Qui c'è questo ricordo di mammella e poi abbiamo un colon a 44 anni, possibile che sia un tumore che è sporadico, quindi abbiamo eliminato lui dalla famiglia e abbiamo considerato che comunque un tumore del colon a 44 anni è meritevole di approfondimento.

Per cui abbiamo fatto il tumor testing alla sorella, i microsatelliti erano instabili, non è stato possibile fare l'immunestochimica perché il materiale era inadeguato e abbiamo fatto il test genetico.

Abbiamo trovato un'intera delezione dell'intero erone PMS2. Abbiamo fatto quindi il test di accertamento al fratello che aveva le proteine espresse e l'instabilità non presente e abbiamo trovato anche in lui una delezione di eterozigosi di PMS2.

Quindi se ci fossimo fermati solo a lui ci saremmo persi una famiglia Lynch. Come potrei interpretare tutto questo? L'abbiamo interpretato con il semplice fatto che se ricordate o comunque se andate a vedere la tabella precedente che trovate nelle linee guida, il gene PMS2 ha una bassa penetranza.

e quindi molto probabilmente questo signore ha avuto un tumore sporadico in un soggetto che era comunque portatore di sindrome di Lynch

perché una cosa non esclude l'altra, quindi questo è molto interessante.

Invece andando a parlare delle poliposi, le distinguiamo fondamentalmente in polipiadenomatosi e amartomatosi

e troviamo principalmente le FAP e le AFAP con la mutazione del gene APC

e le MAP come mutazione di Moai H, di cui non parlerò per malcanta di tempo, è molto più rara e per avere una MAP che si esprime veramente

dobbiamo avere o una mutazione in omozigosi o in eterozigosi composta perché è una mutazione recessiva, è una malattia ereditaria recessiva,

Mentre FAP e AFAP hanno una trasmissione a carattere dominante. E poi abbiamo la poesieger legata a STK11, la poliposi giovanile principalmente a SMAT4 e BPMR1A e la sindrome di Cowden con la mutazione di P10.

La differenza principale tra FAP e AFAP è l'età di insorgenza dei polipi, molto prima succede nella FAP rispetto all'AFAP, il numero di polipi in una poliposi familiare possiamo avere centinaia, migliaia di polipi anche in tutto il tratto dell'apparato gastroenterico, compreso l'esofago, lo stomaco e il colon,

mentre nella FAP partiamo dall'avere almeno una decina di polipi che devono essere diagnosticati tutti nello stesso momento perché se uno inizia a 40 anni a fare una colonoscopia e arriva a 70 e in questi 30 anni ha fatto 10 polipi non puoi dire che è una FAP, deve avere una diagnosi nello stesso tempo.

E in particolare le FAP hanno questo grosso problema di formazione dei desmoidi. Questo appunto come dicevo dai 100 in su fino a migliaia e la FAP invece è molto più moderata.

E qua uno schema proprio per farvi vedere come appiccica e dominante, proprio come si ribaltano la presenza di polipi e anche la comparsa estremamente più precoce, proprio si capovolge l'albero.

Sempre sulle linee guida americane trovate questo interessante schema che poi a seconda dei sottotipi non sono stata ovviamente a portarveli tutti perché sarebbe stato troppo complicato perché anche qui a seconda della storia familiare si fa una sorveglianza particolare.

Ma la cosa principale tra FAP e AFAP, che mentre con l'AFAP possiamo gestirla diversamente o anche rispetto alla lince, le FAP necessitano come prevenzione assolutamente la colectomia.

E siccome c'è l'insorgenza anche giovanile, si inizia già dai 10-15 anni a fare i controlli nei soggetti mutati. Ovviamente anche in questo caso ci sono rischi di altre parti del corpo, compreso il tumore della tiroide per esempio.

E quindi il grande dilemma è proprio questo, colectomia con il reto anastomosi verso una proctocolectomia totale.

Anche qua vi porto un caso, come dicevo prima l'importanza estrema della storia familiare, vediamo questa donna di 30 anni che si rivolge a noi perché questa famiglia qua completamente silente racconta di questa mamma col tumore ovarico, quindi cosa pensi?

Pensi a un BRCA2 con un tumore ovarico fondamentalmente, oppure anche a una lince se vuoi, però veramente qua non c'era assolutamente niente.

Per cui nel frattempo questa signora fa dei controlli, visto che qua c'è anche un tumore riferito del colon, sebbene a intera età, e questa signora ha un sacco di polipi.

Riusciamo a recuperare della documentazione, viene scoperto che in realtà questo tumore ovarico era un tumore dell'intestino.

Facciamo il test e la signora ha una mutazione in APC, viene fatto il test al fratello, anche lui è mutato APC, quindi viene il grande dilemma cosa fare con i figlioli, perché nella FAP c'è il rischio di tumore anche a partire dai 10 anni.

Quindi in accordo con i genitori, che tutte e due volevano fortemente il test dei figlioli, abbiamo fatto il test anche ai bambini, la bimba più piccola è risultata portatrice, la bimba più grande un vero negativo e purtroppo anche il bimbo di 4 anni è risultato portatore della mutazione.

Ovviamente abbiamo deciso di aspettare per questa che è veramente troppo piccina, però come vedete il resto della famiglia è assolutamente silente, quindi è anche difficile capire la penetranza di queste malattie, perché si dà sempre un range, ma non siamo mai veramente in grado di decidere in quale momento della vita potrebbe dimestarsi la malattia.

Come dicevo la differenza tra Moai H e APC è proprio che APC è dominante, quindi ha un effetto estremamente più forte rispetto alle mutazioni Moai H che sono in realtà meno penetranti.

La mia relazione è finita, grazie.

Grazie Irene, qualcuno ha domande? Io Irene scusami, volevo chiederti una cosa.

Io volevo chiederti quali sono, adesso noi abbiamo la fortuna di avere una divisione di genetica in istituto estremamente attiva e attenta, però quali sono i consigli che tu dai ai chirurghi generali nel momento nel quale si trovano a dover curare, a operare un paziente con un tumore del colon o del retto?

In quali casi secondo te noi chirurghi dobbiamo farci accendere la lampadina nel cervello e segnalare il caso ai genetisti?

Adesso per fortuna con le nuove linee della regione Lombardia c'è entrata la cosa del tumor testing e questo aiuta tantissimo

perché vedere l'instabilità dei microsatelliti o almeno l'immunesto chimica permette già di selezionare

perché come abbiamo visto mentre MLH1 dà un rischio, una manifestazione precoce di malattia, con PMS2 possiamo avere anche persone di 60 anni, quindi questo è già un grosso aiuto.

Poi per il resto è molto importante l'età di insorgenza del tumore e poi per noi è veramente fondamentale la storia, la storia della famiglia e quindi siamo veramente noiosi fino alla morte,

ma quando ci arriva un paziente che ci racconta delle cose, noi chiediamo sempre gli istologici, è stato emblematico per quella signora, scambiato per un tumore ovarico, in realtà era un tumore del colon, quindi cambia direttamente, se avessimo fatto BRCA1 e BRCA2 non avremmo trovato niente e avremmo perso magari per un po' di anni, prima che lei facesse una colonoscopia, una mutazione in APC.

Qual è l'età che lei suggerisce come cut off?

Per che cosa?

Per farsi accendere la lampadina?

Beh, sicuramente prima dei 50 anni in generale.

Invece per la sindrome di Lynch, per fortuna, aiuta il tumor testing.

E quindi, altrettanto importante però, è raccogliere un'anamnesi familiare oncologica, accurata.

Sì, accurata.

Perché veramente, io avevo iniziato a fare una raccolta di che cosa racconta il paziente al medico durante la visita,

Che cosa racconta poi quel questionario di familiarità che noi utilizziamo per accogliere la storia di tutta la famiglia e cosa poi ci porta come documentazione. A volte ci sono delle cose meravigliose, tutte le cisti ovaliche scambiate per tumori, tumori della cervice scambiati per tumore dell'ovaio, insomma è veramente importante.

Bene, altre domande per Irene Feroce?

Grazie Irene. Allora abbiamo adesso una relazione del professor De Giuli che ci parla di un altro topic chirurgico, anzi di un topic chirurgico di estrema attualità e di estremo interesse che è quello della CME, dell'escissione completa nel mesocolono per la cura dei tumori del colon destro. Grazie.

Grazie mille. Sì, è un tema direi abbastanza di moda negli ultimi, sono ormai dieci anni che se ne parla abbastanza, ma adesso è diventato molto di moda.

Ovviamente l'interesse sulla complete mesocollec excision anche nel colon destro nasce dallo sviluppo, dalla diffusione della TME, sviluppo che praticamente si è manifestato a fine degli anni 90 e per cui all'inizio degli anni 2000 sono comparsi un mucchio di studi che hanno dimostrato come in effetti per il carcinoma colorettale fare la TME aiuta tantissimo.

Vedete come questo lavoro del gruppo olandese di carcinoma colorettale, la recidiva passa da 16% a 9%,

la recidiva locale, e la sopravvivenza guadagna un 10%.

In questo caso parliamo di overall, ma poi vedremo come la disease free survival ha soprattutto un beneficio.

Anche gli stessi risultati li vedete in questo audit nazionale dei norvegesi che raccolgono l'attività dal 1993 al 1997 distinguendo due periodi in cui prima non c'era ancora TME, nel secondo c'è TNE e TME vedete che anche qua si conferma come il non TME ha una recidiva locale del doppio rispetto a TME

e come TMA ha una sopravvivenza molto importante, significativamente maggiore rispetto a non TMA.

Quindi, perché se funziona a sinistra non deve funzionare a destra?

Questa è la domanda che si è fatta per primo questo autore austriaco che nel 2009 pubblica la tecnica e i primi risultati.

Che cos'è la CME fondamentalmente?

Non è solo togliere più linfonodi, è sicuramente togliere più linfonodi perché si legano i vasi all'origine,

ma anche preservare l'integrità del foglietto peritoneale anteriore e posteriore per evitare la dispersione e lo spread linfatico.

E poi, come terza cosa, non dimentichiamoci, che molti non lo dicono, che è rimuovere una lunghezza sufficiente di intestino

per togliere tutti i linfonodi pericolici che sono interessati.

Non è una novità perché i giapponesi forse ci hanno pensato un decennio prima quando hanno standardizzato le linfonetomie, loro le chiamavano R prima e poi D e così come nello stomaco anche nel colon c'è la D1, la D2 e la D3, la D1 rimuove i linfonodi rossi, la D2 i linfonodi anche blu e la D3 i linfonodi anche gialli.

Cioè si passa da rimozione dei pericolici all'intermedio e all'inferno di cosiddetti apicali o i main lymph nodes.

Nello specifico poi la CME per il colon destro più o meno ha queste due grossi set.

Il primo è nei tumori del ceco, che qualcuno addirittura non vorrebbe che fosse trattato con CME,

e nell'ascendente in cui non si lega il ramo sinistro della colica media

e i tumori della flessura del terzo prossimale trasverso

in cui invece si lega anche il ramo sinistro della colica media

e quindi la colica media va legata all'origine.

HME con la legatura vascolare centrale è sicuramente un intervento difficile.

Sicuramente dura di più e io parlavo prima con Wanda ieri sulla lunghezza.

nella mia esperienza dura almeno un'ora di più dell'altro dell'altro intervento classico in

letteratura si trova 15 minuti differenza non è possibile fare cm con 15 minuti differenza sono

d'accordo più sulla sul range 90 piuttosto che sul 15 sulla morbidità non alla fine nei centri di

riferimento non c'è assolutamente nessuna differenza mentre invece è veramente importante

Il fattore variabilità anatomica, perché tutti i vasi che andiamo a legare, a parte un paio di vasi che fanno da landmark, la maggior parte di questi vasi, soprattutto quelli venosi, hanno una variabilità estrema e questo rendono ancora più difficile l'intervento.

E' un intervento così che è difficile da riprodurre nelle istituzioni e questo rappresenta un problema anche per disegnare e raccogliere dei dati in un setting multicentrico perché spesso la CME fatta a Roma non è uguale a quella fatta a Torino, non è uguale a quella fatta a Padova.

E quindi proprio per questo non so se sarà possibile intanto dimostrare che serve e poi farlo diventare un intervento standard.

Per quanto riguarda la variabilità vascolare, inizia già subito con il ramo della colica.

Vedete come l'arteria iliocolica e l'arteria colica destra possono avere...

Intanto la colica destra arteria non c'è almeno nel 50% dei casi.

Quando c'è può essere parallela anteriore, parallela posteriore o incrociare la vena mesenterica o davanti o dietro.

Invece un landmark è costituito dalla vena ileocolica.

La vena ileocolica c'è sempre e drena sempre nella vena mesenterica inferiore,

anche se non è sempre parallela all'arteria, poi vedremo dei casi.

La vena colica destra non c'è nel 50% dei casi e quando c'è nella metà dei casi drena nella mesenterica superiore e nell'altra metà nel tronco gastrocolico, quindi già anche qua c'è un po' di difficoltà.

La stessa variabilità è per la vena colica media, che può avere un tronco principale che va nella mesenterica superiore con degli accessori nel tronco gastrocolico, oppure una sola che drena nel tronco gastrocolico.

variabilità anche per quella che in anglosassone si chiama superior right colic vein

ma che noi chiamiamo la colica destra accessoria

che è la vena che arriva dalla flessura praticamente

che può avere una variabilità nella sua ingresso

quasi sempre nel tronco gastrocolico o nella vena mesenterica superiore

Altra variabilità anche per la formazione e l'afflusso della vena gastroepiploica destra,

questa c'è sempre invece ed è un altro landmark.

Il tronco gastrocolico, anche questo può essere composto da diverse vene che arrivano.

Se tutto è difficile, è difficile riprodurre, perché dobbiamo farlo?

Ci aspettiamo, come abbiamo visto per TME, di ridurre la recidiva e di aumentare la sopravvivenza.

Qual è il razionale che sta dietro la TME e come per la TME?

Il fatto che i linfonodi e quindi le metastasi nei linfonodi in genere seguono l'albero arterioso

e quindi una dissezione vascolare all'origine in teoria dovrebbe farci togliere più linfonodi.

E questo dimostrato dal fatto che ci sono molti studi che dimostrano che più linfonodi togliamo, più aumentiamo, abbiamo un beneficio di outcome.

Questo ad esempio è uno studio del registro americano, il SER.

Sono 82.000 pazienti che registrano un'attività di 12 anni negli Stati Uniti.

Vedete come se si tolgono più di 15 linfonodi c'è un vantaggio di sopravvivenza in tutti gli stadi della malattia.

Non solo nei linfonodi sia positivi che negativi, ma anche solo se togliamo più linfonodi negativi,

sembrerebbe esserci un vantaggio.

Questo è uno studio un po' più piccolo, cinese, 200 pazienti, pazienti con T2 e T4 N0,

ma se togliamo più linfonodi negativi abbiamo un guadagno di sopravvivenza.

Lo stesso risultato è visto sempre dagli americani, uno studio di più di 5.000 pazienti.

nello stadio 3B e 3C sembrerebbe che togliere più di 13 linfonodi

vedete come fa a porti ad un guadagno nel stadio 3B e 3C.

E quindi i fautori di CME dicono che siccome togliamo più linfonodi

abbiamo più probabilità di aumentare la sopravvivenza.

Il fatto che si tolgono più linfonodi è assolutamente vero, è dimostrato in tutti gli studi.

A iniziare dal primo, sempre di Owen Berger, che vedete con il suo studio, 30 linfonodi facendo CME, era paragonato ad uno studio inglese di colectomia destra classica, dove c'erano 18 linfonodi in media, che già sono tanti, ed è significativo.

Soprattutto perché si tolgono più linfonodi negativi.

Intanto e poi legando i vasi all'origine abbiamo più facilità di togliere le altre metastasi che in genere non togliamo,

che sono quelle nei linfonodi apicali, che sono pochi, è vero, ma certe volte ci sono anche se gli altri linfonodi sono negativi,

i famosi skip lesions.

Vedete in questo lavoro, sempre cinese, 244 pazienti sottoposti a CME laparoscopica, nel 13% dei casi ci sono metastasi anche nei linfonodi apicali e nel 5% solo nei linfonodi apicali.

però quelli che invece non credono nella CME dicono che

il numero di linfonodi non è solo dato dal fatto che un chirurgo sia molto bravo

rispetto a un altro che non lo è

ma ci sono l'età dei pazienti, stato immunitario, sede del tumore eccetera eccetera

inoltre gli studi sulle legature alto-basso non hanno dimostrato che ci siano più linfonodi

e che comunque si aumenti la sopravvivenza facendo legature alte

Il terzo argomento a favore di chi non crede in CME è quello che, quelli che dicono che è vero, però se ci sono metastasi nei linfonodi apicali non cambia il fatto che tu li tolga o non li tolga perché probabilmente potrebbe essere anche un fattore indipendente di sopravvivenza.

C'è un piccolo studio, vedete, 580 pazienti cinese, dove hanno visto che i linfonodi apicali, che sono sempre lì attorno al 5%,

sono soprattutto presenti quando ci sono tumori più avanzati, ma soprattutto rappresentano, all'analisi multivariata,

un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza. Vedete come l'HR sia 3. Questo è uno studio.

Però che cosa è successo in letteratura? Serve fare la CME? C'è una dimostrazione ad oggi che fare CME serva?

I primi dati sul vantaggio sono dello stesso autore che nello stesso anno in cui pubblica la tecnica fa anche vedere una comparazione dei suoi pazienti divisi in tre periodi temporali.

Nell'ultimo periodo temporale hanno sempre fatto CME e in questo gruppo, monosede, hanno visto che riduzione della recidiva dal 6% al 3% e aumento della sopravvivenza di 7-8 punti percentuali.

È uno studio molto criticato, se non sto qua a farla lunga, per un mucchio di bias che ci sono, per cui molti non lo ritengono attendibile.

Io ho guardato in letteratura grossi studi, che sono tutti studi retrospettivi, metanalisi e review sistematiche.

Questo è un lavoro irlandese di 5 anni fa, vedete sono 6.000 pazienti, però 5.000 CME e solo 600 nel gruppo di controllo.

Più che altro fatto, secondo me, in centri dove non sono centri di ferimento, perché la laparoscopia è fatta solo nel 15% dei casi.

E questo è uno degli elementi che fanno propendere per una qualità o meno del centro.

Il colon destro, peraltro, era presente nel 33%, quindi più o meno a 1.500-2.000 pazienti.

Tempo operatorio più lungo per CME, con degenza più lunga di due giorni.

Ovviamente i dati anatomopatologici dimostrano anche qua che, come in tutti i lavori,

si tolgono più linfonodi, 27 contro 18.

Non ci sono differenze significative per quanto riguarda le complicanze post-operatorie,

rioperazione, sanguinamento, overal morbidity e mortality.

I risultati sono discreti, anche qua dimostrano riduzione della recidiva locale di un terzo

e un aumento dell'11% di disease free survival, non overal.

Anche questo qua è un lavoro abbastanza criticato,

ci sono intanto solo 5 studi, hanno il gruppo di controllo, gli altri sono solo osservazionali su CNE.

Tutte queste limitazioni riducono il valore significativo di un eventuale vantaggio.

Questo è un altro retrospettivo su 5.000 pazienti in cui c'è anche Oemberger,

ma questo conclude che è vero, si tolgono più linfonodi,

rappresenta un landmark importante per quanto riguarda la qualità della chirurgia,

ma per quanto riguarda il vantaggio bisogna aspettare altri lavori.

Terzo e ultimo lavoro che vi faccio vedere, recentissimo di quest'anno, lavoro dal Canada,

14 studi che raccolgono 20.000 pazienti, qua il braccio di controllo è bilanciato rispetto a CME,

11 contro 10, in sostanza per quanto riguarda, intanto fatto in centri un po' migliori come qualità della chirurgia offerta,

50% dei pazienti riceve la paroscopia, durata dell'intervento più lunga per CME, solo un lavoro vede le complicanze intraoperatorie che passano dal 3 al 9% rispetto al sanguinamento, c'è un rischio di sanguinamento nella vena mesenterica superiore, però è uno studio su 14.

morbidità per operatoria uguale

anastomotic leak 6% senza differenza

sanguinamento senza differenza

ovviamente i risultati patologici sono a favore della CME

area del mesentere, lunghezza del peduncolo vascolare

numero di linfonodi eccetera eccetera

per quanto riguarda il outcome oncologico

direi che si conferma almeno nei lavori che lo valutano

un aumento della sopravvivenza disease free, tranne uno che vede invece che CME ha meno sopravvivenza.

Questo è un po' il problema dei lavori retrospettivi, anche se vengono bilanciati dagli statistici.

In conclusione, anche questo grosso studio, 20.000 pazienti, 10 contro 10, la qualità di evidenza è limitata

e non consiste di supportare la superiorità di CME. Bisogna fare altri studi, eccetera, eccetera.

Quali studi bisogna fare? Bisogna fare studi randomizzati. Come vi ho detto sono difficili da fare perché intanto l'intervento è difficile da ripetere uguale nei vari centri e poi ci sono i comitati etici che proprio per la mancanza a monte di evidenza è difficile che rilascino autorizzazione a fare un intervento che viene considerato, non si sa perché, più rischioso e sicuramente più lungo rispetto all'altro.

Ci sono comunque, a parte un osservazionale in Danimarca, due studi aperti internazionali. Uno, uno studio cinese che ha iniziato a reclutare nel 2015 ma che ha già stoppato per scarsità di arruolamento e un altro aperto l'altro anno in Ucraina, che di 2 e di 3 ma non c'è me verso c'è me.

per brevità non ve li lascio vedere

vi faccio invece vedere quello che abbiamo

progettato noi come Società Italiana

di Chirurgia Oncologica

per quelli di voi che non lo sanno

la Società Italiana di Chirurgia Oncologica si è divisa

in Onco Team, cioè in gruppi di ricerca

e formazione per organo

di cui io ho fatto il coordinatore

colorettale fino a un paio

di mesi fa, abbiamo disegnato

questo studio che è stato

approvato dal comitato etico

della mia azienda

che quindi diventerà attuativo, mi auguro, dal gennaio prossimo in avanti.

Questi sono i criteri di inclusione, i pazienti dai 18 agli 80 anni,

tumori dal ceco al terzo prossimale del trasverso,

clinicamente T2 e T4 N0 oppure qualsiasi T N positivo,

ASA meno orio uguale a 3, BMI favorevole minore di 30,

Questo per evitare un pochino la difficoltà nei centri che non hanno raggiunto ancora la curva di apprendimento.

E poi qualsiasi tecnica a disposizione.

È importante fare un controllo di qualità buono, proprio per cercare di uniformare le tecniche.

Nel controllo di qualità conta la lunghezza del pezzo, va bene, ma soprattutto la distanza dal tumore,

dalla legatura vascolare e quindi dalla ileocolica e dalla arteria colica media,

l'area del mesocolon che viene asportato, la completezza del piano mesocolico

anteriore e posteriore, il totale dei linfonodi e poi la classificazione di

benz, che vi faccio vedere brevemente, è divisa in quattro tipi. In questo caso

vedete che colica media e ileocolica sono collegate da tessuto linfoadiposo.

Questa è la CME corretta.

Quella che non è tanto più corretta, il peduncolo ileocolico medio e il peduncolo ileocolico non sono più collegati, manca del tessuto, quindi tipo 1.

Qua addirittura non c'è il peduncolo ileocolico medio e nell'ultimo non c'è nemmeno tutto il peduncolo ileocolico.

Il po' imprimitivo dello studio è la sopravvivenza a disease free a 3-5 anni, poi i secondari sono sulla sicurezza, la qualità e gli altri effetti.

Questa è praticamente la flowchart dello studio, work-up preoperatorio, inclusione randomizzato 1-1 a CME e non CME.

praticamente ci servono 450 pazienti

considerando un drop out di 10%

e la differenza di sopravvivenza attesa

della disease free

a 3 anni ed è un 10%

da 70 a 80%

volevo farvi solo vedere 2 minuti di video

giusto, veramente giusto

e questa è

non è un video recentissimo

ma comunque

spesso utilizziamo anche il verde

in questo caso mi sembra di no

anche il verde di indocianina

per facilitare un pochino

il problema del verde di indocianina

che ancora non sappiamo bene

se iniettarlo prima o dopo

fare la colonia il giorno prima

qual è il dosaggio perfetto

non ci sono ancora delle messe a punto essenziali

qua vedete che ad esempio c'è

arteria ileocolica da anteriore

con una arteria mesenterica superiore

molto medializzata

e quindi legatura dell'arteria

ovviamente poi ci aspettiamo

Vediamo una vena ileocolica parallela in questa zona, vedete che è qua, qua la colica media, vena colica media, qua siamo già sul pancreas, quindi leghiamo la colica media a vena, andiamo a cercare il ramo sinistro dell'arteria colica media che compare qua, quando faccio CM per ceco e ascendente non vado a cercare l'origine della colica media.

E poi questo è il pancreas, questo qua è il tronco di L e questo è il ramo principale, poi qua ci sarà la pancreatica duodenale e qua sto legando una colica destra accessoria, o superior right colic vein.

Questa invece è l'emergenza della gastroepiploica, in genere c'è la vena davanti e l'arteria dietro, ecco vedete la legatura della vena gastroepiploica e dell'arteria.

Poi la mente prosegue, e questa è la dissezione finale, e questo è il pezzo, è girato al contrario, ma qua vedete come il peduncolo colico medio e il leocolico hanno il loro tessuto qua, e quindi questo è un benz zero. Va bene, grazie mille.

Prego.

Mi chiedo un commento sulla selezione dei pazienti, che un po' si vede anche dalle inclusion criteria del studio della SICO, però quello che noi vogliamo capire, noi che non facciamo CME vogliamo capire a quali pazienti offrirla, che non sia solo il caso di offrirla a pazienti che hanno effettivamente una linfadenopatia evidente, massiva già ad una saliazione preclinica?

praticamente sono esclusi i T1 e N0

i T1 e N0

perché se visto che i stadi clinici

2 e 3 possono avere beneficio

e anche perché

secondo me c'è anche un problema di curva

di apprendimento, se facciamo una selezione

strettissima

facciamo una curva di apprendimento che dura

10 anni probabilmente

mentre invece abbiamo, almeno io adesso

in questo momento dopo

adesso in un anno e mezzo

ne abbiamo fatte più di 3

siamo 32-33

Toglierei BMI 30, però io consiglio a chi inizia a far CME di non fare BMI maggiore di 30, più che altro per la verifica anatomica, perché certe volte non è così immediata.

Però noi abbiamo messo i criteri che sono quelli dello studio cinese, il RELARC, che sono abbastanza ampi e ovviamente non includono i T1N0.

Io ho invece un'altra domanda che è relativa alla chirurgia mini-invasiva per la CME. Abbiamo visto dalla review che hai mostrato che effettivamente quello che ci dice la letteratura è che chi fa la CME per il colon destro la maggior parte delle casistiche sono casistiche di chirurgia aperta.

e in quella review con tanti pazienti solo il 15% dei pazienti erano operati in chirurgia mini-invasiva.

Cosa pensi della tecnologia?

Ovvero pensi che sia una tecnica che per chi la approccia,

per chi crede che effettivamente la CME possa conferire un beneficio oncologico

è più importante provare a farla e quindi piuttosto farla in chirurgia aperta

piuttosto che non farla?

O pensi che la tecnologia ci aiuti?

Pensi che la robotica per esempio possa essere un aiuto?

Io personalmente sono un fautore ovviamente della mininvasiva e sono convinto che con la chirurgia mininvasiva si vede sempre meglio che in open. Ovviamente questa sensazione ce l'hai di più nella pelvi per esempio, però anche sul robot poi ovviamente c'è l'amplificazione 3D eccetera.

Io ho lasciato l'accesso aperto perché, un po' per memoria storica, perché CME è nata open, cioè Hohenberger ha descritto la CME open.

Però, allora, il primo studio è uno studio del 2014 che raccoglie pazienti fino al 2008-2009, quindi probabilmente ci sta anche che è il 15%.

Già la review canadese, la laparoscopia è il 50%, però noi abbiamo fatto uno studio adesso nazionale sul colon destro, la laparoscopia in Italia era il 60%,

mi sembra uno studio di Gabriele Anania

quindi più o meno

allora

ovviamente il background

e quindi il vantaggio teorico

sta in quel 5

8

in qualche serie ma pochi

9% di skip lesions negli N3

quello potrebbe essere la spiegazione

del guadagno di sopravvivenza

rispetto al tumore

che ti lasci dietro

E in effetti gli studi vanno dal 7% di Hohenberger all'11% di quella systematic review canadese.

Sto parlando di disease free survival.

Sull'over survival secondo me non ha valore in questo caso, non lo metterei mai come outcome primitivo.

Quindi secondo me il background è quello.

E anche non è indifferente l'integrità della membrana sopra e sotto perché anche quello può contribuire allo spread linfatico e quindi a...

Per quanto riguarda il verde, ma ne abbiamo parlato anche spesso, il verde è un'arma a doppio taglio perché fare un intervento di linfadenetomia seguendo il verde e non il landmark vascolare può essere pericoloso.

Quindi l'intervento secondo me va fatto seguendo, perché vanno seguiti i piani vascolari e non il verde,

se no ti confonde le idee e vai a finire in piani che non devono essere.

Sul vantaggio del verde per la CME secondo me è da dimostrare, come in tutti gli altri settori.

Secondo me non ci sono ancora delle conclusioni.

Un po' per intervenire sulla domanda di Emilio, io penso che in realtà i due concetti anatomici poi vadano abbastanza insieme, nel senso che la preservazione dell'integrità della fascia del mesocolon prevede che questa venga interrotta solo all'altezza dei vasi mesenterici, quindi asportando i linfonodi di 3.

Per quanto riguarda il verde, noi lo usiamo, l'abbiamo iniziato ad usare, lo usiamo tanto, effettivamente sono d'accordo, purtroppo ancora oggi tutto quello che è verde non è tumorale, per cui noi usiamo molto il verde lindocianina che iniettiamo il giorno prima dell'intervento con una colonoscopia per avere una mappa linfatica dei linfonodi che drenano il tumore,

Dopodiché effettivamente spesso ci troviamo a rimuovere dei linfonodi lungo i rami sinistri, dei vasi colici medi che ancora non sappiamo se poi facciamo un gesto che conferisce un beneficio effettivamente oncologico ai pazienti per cui penso che sia una tool di estremo interesse però che può anche portarci un po' all'estremo della chirurgia.

insomma. Maurizio, tutte le volte io ho imparato l'emicolettomia destra con l'esposizione della

vena mesenterica superiore. Quando poi sono passato in laparoscopia, curiosamente ho notato

che esporre la vena mesenterica superiore, come hai fatto a vedere, provoca come significativa

complicanza è la linforrea. Sono malati che poi danno linfa per diversi giorni, bisogna

mantenere il drenaggio perché poi spesso diventa linfachilosa, perché se esponi tutto

il versante anterolaterale destro della vena. È solo la mia esperienza e anche nella tua

esperienza?

No, nella mia esperienza non c'è tant'è che... Io non metto mai drenaggio nel colon

destro e abbiamo fatto adesso perché se pubblicheremo questa prima esperienza sui

primi 30 con un match control non c'è differenza nemmeno nella dimissione il

giorno di ricovero nella mia esperienza io non metto il drenaggio per quanto

riguarda la nostra esperienza il colon destro l'abbiamo da open in

In laparoscopia l'abbiamo sempre fatto così, cioè oncologicamente siamo andati sempre alla radice dei vasi, quindi tutto l'asse è stato fatto sempre così.

La domanda che faccio è questa, qual è la non CME? Ma è una curiosità scientifica, letteraria, cioè io non so immaginare una diversa CME.

A questo posso aggiungere, questo deriva dal fatto che noi siamo culturalmente una nicchia molto interessante perché noi abbiamo, molti della scuola italiana, dei nostri maestri si sono formati sul Valdoni.

Valdoni faceva la TME senza che nessuno sapeva che si chiamasse TME e ci fosse l'Holly Plane.

Io quando ho incominciato ad andare in sala operatoria i miei maestri facevano la TME senza che nessuno, cioè il retto non si poteva fare che con la TME.

E anche nel colon destro Valdoni fa, se voi prendete il manuale di chirurgia del Valdoni, fa la TME.

me, che poi in qualche modo è stata persa o all'estero è stata persa.

Io sono d'accordo probabilmente sui vasi leocolici, credo che sugli vasi leocolici la scuola italiana

abbia sempre fatto così, non per il resto. Io adesso ho fatto vedere un caso di tumore

dell'ascendente, ma ad esempio nel tumore della flessura io poi vado su, vado a legare

Tutta l'arcata gastroepiploica sulla grande curva, scendo giù sotto, anche pelare la pancreate cododenale per legare la colica destra accessoria o legare sul pancreas l'origine della gastroepiploica venartea.

Questo non si è mai fatto nel colon destro.

Questo non si è mai fatto.

Se parliamo di vasi leocolici sono d'accordo.

Ma anche in alto, il problema nostro era il tronco di L, il rischio di legare il tronco di L.

E poi soprattutto quello che dobbiamo imparare, soprattutto dagli stranieri, è questo metodo di archiviazione della chirurgia, cioè la fotografia, la misurazione, perché poi con questo ci permette di fare degli studi che sono credibili.

perché adesso noi ormai da un anno

ogni caso facciamo la fotografia del pezzo

misuriamo il peduncolo

misuriamo l'area davanti e dietro

uno ci perde 20 minuti dopo

però lo insegna gli specializzanti

eccetera

e con la laparoscopia è magnificata

tutta questa attività

viene magnificata

i risultati sono migliori

bene, grazie mille

estremamente interessante

passiamo ad un'altra

Altro tema chirurgico interessante che è quello della linfadenectomia pelvica laterale nel trattamento chirurgico dei tumori del retto avanzati.

Il dottor Emilio Bertani, IEO Milano.

Buongiorno, ringrazio i moderatori, in particolare per l'ostico titolo di questa presentazione.

Effettivamente in IEO abbiamo iniziato un pochino sulla base dei lavori che sono comparsi quest'anno, perché questo è un argomento relativamente recente per quanto riguarda l'Occidente, a fare in casi selezionati l'infodenectomia laterale pelvica con un approccio robotico.

Però c'è tutto un background che bisogna sapere.

Noi sappiamo quindi che la filosofia di trattamento del cancro del retto, di stale avanzato,

in particolare quando ci sono delle features negative, cioè tumori CT3, CD,

con localizzazioni molto basse oppure con invasione vascolare, il trattamento ormai standardizzato in Occidente

è quello della TME, la Total Mesorectal Excision, preceduta da una radiochemioterapia.

Questo ovviamente è il frutto di un percorso che è durato oltre un decennio,

Insomma è partito addirittura nell'82 con Hild, Quirk ha pubblicato la sua classificazione sulla qualità del mesoretto che deve essere assolutamente di grado 1, grado 2, grado 3 in base al fatto di come viene fatto.

C'è l'integrità, il grado 1, il grado 2 e il grado 3.

Laddove quando abbiamo un'infiltrazione della fascia mesorettale e c'è un grading buono del mesoretto,

la prognosi è migliore rispetto a quando noi abbiamo una non infiltrazione della fascia mesorettale,

ma una chirurgia totalmente inadeguata.

Questi sono gli studi che hanno portato il percorso che è stato affrontato nel DACH trial e che hanno portato a questo tipo di evidenza.

Quindi si è partiti prima con una radioterapia preoperatoria confrontandola con la TME da sola e si è vista una superiorità in termini di local recurrence per i pazienti che facevano una radioterapia.

dopodiché bisognava vedere se era meglio farla prima o dopo questa radioterapia

e gli studi successivi hanno dimostrato che i risultati in termini di local recurrence

sono favorevoli se viene fatta prima

quindi questa filosofia è completamente diversa rispetto a quella dei paesi dell'est

dove la radioterapia, questo anche un po' tumori dello stomaco come filosofia in generale,

ha sempre trovato uno spazio inferiore e invece è stata data più importanza alla dissezione dei linfonodi e pedici laterali.

In particolare noi abbiamo delle linee guida della società giapponese dei tumori pubblicate quest'anno

che danno un'indicazione a fare una dissezione laterale pelvica per i tumori del retto distale

che invadono la muscolare propria.

Quindi tutti i pazienti con tumori del retto distale con invasione della muscolare propria

vengono sottoposti all'infodinectomia laterale pelvica bilaterale.

Queste linee guida giapponesi del 2019.

Anche ovviamente questi statement molto forti sono frutto di un percorso che è stato affrontato mentre noi in occidente ci concentravamo di più sull'aspetto dei trattamenti multimodali combinati,

storicamente all'estero sono sempre più stati orientati sul perfezionamento delle tecniche chirurgiche e in particolare delle linfodenettomie.

In questo caso si è visto, ci sono due studi che dimostrano sostanzialmente, pubblicati entrambi nel 2017, quindi contemporanei, che dimostrano da una parte una local recurrence significativamente inferiore nei pazienti che venivano sottoposti all'infadenectomia laterale pelvica,

nei casi con particolari fattori di rischio, cioè tumori distali con invasione della muscolare.

Un altro studio l'applicava profilatticamente.

Il risultato di questi studi è che non serve farla profilatticamente, ma che ci sono delle indicazioni per farla.

Non serve sempre, ma solo quando in determinate situazioni.

Si è cercato anche di mettere insieme queste esperienze, quindi l'esperienza occidentale,

la radioterapia con TME e l'esperienza orientale TME con linfodenectomia laterale pelvica.

Però chiaramente sono dei dati aggregati, cioè non sono degli studi randomizzati, comparativi, hanno messo insieme i dati.

Si è visto che il braccio sfavorevole è quello della sola TME, quindi in base a questi risultati

che noi gli associamo la linfodenectomia laterale pelvica o la radioterapia,

abbiamo comunque, riduciamo il rischio di recidiva locale in questi pazienti.

Se noi consideriamo le casistiche che non prevedono una linfodenectomia laterale pelvica,

si è visto che i pazienti operati, quelli che avevano dei linfonodi laterali pelvici,

Non l'ho detto all'inizio, noi per gli infonodi laterali pelvici intendiamo sostanzialmente gli infonodi iliaci e otturatori,

quindi quelli compresi nel triangolo tra ilieca esterna e ilieca interna, fino ad arrivare al nervo otturatorio, anteriormente l'arteria cinque conflessa.

Nelle casistiche di TME con radioterapia, il fatto di avere degli infonodi laterali pelvici ingranditi è un fattore di rischio.

cioè la chemioradioterapia, se noi andiamo in profondità ad analizzare i dati,

non ci esime apparentemente dal fatto di dover fare in determinati casi la linfoderenctomia laterale pelvica.

In particolare i fattori di rischio si hanno quando il diametro di questi linfonodi è superiore ai 5 mm.

L'anno scorso è uscito questo lavoro che è un lavoro su oltre mille pazienti dove emerge anche qui in maniera molto chiara

che per un diametro di questi linfonodi superiore, maggiore o uguale ai 7 mm, abbiamo un impatto negativo sia sulla local recurrence rate, sulla local recurrence, sulla disease free e sulla cancer specific survival.

Questo è stato pubblicato su JCO, mille pazienti, mentre non abbiamo alcun impatto della linfoadenectomia laterale e pelvica nei pazienti che presentavano alla risonanza, alla stadiazione, pre-tratamento dei linfonodi con diametro inferiore ai 7 mm.

In particolare noi vediamo che il rischio relativo se noi prendiamo come cut off i 7 mm alla risonanza preoperatoria, noi da occidentali pensiamo anche alla risposta.

Ristradiamo i pazienti dopo il trattamento di radiochemioterapia e quindi forse per noi è più significativo andare a vedere il diametro di questo comportamento di questi linfonodi in seguito a un trattamento preoperatorio di radiochemioterapia.

Allora questo studio viene valutato che è di quest'anno appunto questo fattore dove si vede che anche qui questi linfonodi si possono comportare, possono non esserci alla risonanza pre e quindi non esserci alla risonanza post, rischio relativo 1,

possono essere maggiori di 7 mm oppure minori di 4 mm alla risonanza post-operatoria

e in questo caso non c'è un rischio,

mentre se rimangono maggiori di 4 mm,

da maggiori di 7 rimangono maggiori di 4 alla risonanza post-operatoria,

c'è un rischio relativo aumentato.

Ed in particolare nel sottogruppo di pazienti che presentavano queste caratteristiche, so che è molto complesso come ragionamento, pazienti che hanno fatto radiochemio, che hanno risposto con una diminuzione inferiore ai 4 mm,

cioè che da 7 sono passati a 5 oppure che non si sono modificati, avevano una incidenza di ricorrenza pelvica laterale maggiore se non facevano la linfoadenectomia laterale pelvica.

Cioè detto proprio, semplificando molto, nessun paziente con dei linfonodi alla stadiazione basale maggiore di 7 e al pretrattamento, quindi a restaging minore di 4, nessuno di questi pazienti ha avuto una recidiva.

Quindi vuol dire che sostanzialmente questa linfodenectomia laterale pelvica è indicata, e questo è un dato che noi ricaviamo da lavori recentissimi di quest'anno, di ottobre, in quei pazienti che hanno degli infonodi maggiore di 7 mm allo staging basale e che al restaging post-radiochemio hanno degli infonodi che sono rimasti al di sopra dei 4 mm.

Queste linee guida non sono linee guida ovviamente, sono dei dati ricavati da lavori su molti pazienti, non sono ancora recepiti dalle linee guida IOM attuali che sono del 2018 dove gli infonodi laterali pelvici vengono trattati alla stregua degli infonodi del mesoretto anche come high risk feature cioè la presa di contrasto, i margini irregolari eccetera.

Molto rapidamente c'è questo studio che è stato iniziato da un gruppo olandese ma anche da orientali che suddivide i T3 e T4 del retto fino a 4-8 cm con dei linfonodi pelvici laterali maggiore o uguale a 7 mm.

E' uno studio registrativo ovviamente, vengono suddivisi gli liaci interni e gli otturatori, vengono trattati e poi si vuole vedere sostanzialmente da questo studio se c'è una differenza di impatto prognostico tra i linfonodi e gli liaci interni e i linfonodi otturatori.

Riassumendo un po' tutta la complessa questione, attualmente in base, ripeto, ad evidenze di quest'anno molto recenti,

quello che viene suggerito è una chirurgia con TME per i tumori del retto a basso rischio, quindi T1, T2, T3A, eccetera,

con linfonodi pelvici laterali clinicamente negativi.

Per quanto riguarda il sottogruppo a basso rischio, quindi con pazienti che vengono neodiuvati in base ai nostri criteri e che hanno linfonodi laterali pelvici maggiori o uguali a 7,

che però sono regrediti al di sotto dei 4 mm, rimane valida l'opzione della radiochemio più la semplice TME,

mentre è indicato fare la linfodenectomia laterale peludica per quei pazienti che avevano degli infonodi laterali maggiori o uguali a 7 mm

e che a restaging posto radiochemio non sono regrediti al di sotto dei 4 mm.

Ovviamente può essere mono o bilaterale.

Noi abbiamo iniziato all'OIEO quest'anno a fare questa procedura, la facciamo robotica, ovviamente io abbiamo iniziato con gli urologi, loro fanno 600 prostate l'anno, tutti i giorni ne fanno 2-3, per cui basta chiamare un urologo, lui viene e si impara piano piano, uno la fa.

Sono stati sei pazienti, adesso sei pazienti sono pochi casi, li abbiamo selezionati sostanzialmente in base ai criteri che vi ho fatto vedere.

Possiamo mandare il video un secondo.

Qui vedete il linfonodo captante alla PET.

aspetta, questo è l'iliaca esterna, è una specie di triangolo formato dall'iliaca interna e l'iliaca esterna, qua sotto si vede l'uretere, non so se qualcuno di voi si era mai occupato di chirurgia del melanoma,

Io mi ricordo avevo fatto 15-20 anni fa qualcuno in open ed è tutta un'altra cosa, nel senso che in robotica è molto più preciso. Io ricordo a volte questi linfonodi strappati con una pinza d'anelli dai vasi liaci.

Si segue quindi l'iliaca esterna e si arriva fino alla vescica e c'è l'arteria circonflessa che è un ramo dell'iliaca esterna che va in vescica, la vena, l'arteria.

Una volta fatto il lembo laterale, come fare una dissezione ascellare, si fa il lembo mediale, questo è il nervo otturatorio che rappresenta un pochino il fondo, il limite inferiore della nostra dissezione.

Qua si vanno a prendere degli infonodi addirittura al di sotto del nervo otturatorio e qua si arriva in cima.

Sì, ma ripeto, vederla così potrebbe sembrare una cosa molto complessa, però una volta che uno la vede un po' di volte, magari con gli urologi, vengono loro le prime volte, poi si va da loro, le fanno eccetera, state attenti perché loro fanno sempre per la sezione del funicolo, per cui a volte invece è meglio non farla.

non so, nei pazienti magari anziani con tumore avanzato, ma nei giovani è capitato di farla in un paziente di 30 anni

per una metastasi otturatoria da NET, una grossa metastasi, quindi ovviamente lì bisogna stare attenti anche.

Questa è la vena iliaca interna e questo, ok, possiamo fermare quel video, vedete il campico,

In questo caso era stato fatto uno svuotamento bilaterale, si vedono perfettamente le strutture, i nervi otturatori, i vasi ipogastrici denudati.

Questo è quanto.

Grazie.

Grazie.

Noi abbiamo questa esperienza iniziale, appunto, come diceva il dottor Bertani, di soli sei casi, perché abbiamo iniziato un po' a approfondire questa questione da poco.

sono dati tutti da interpretare

diciamo che abbiamo

effettivamente un numero

applicando questi criteri

in casi super selezionati

quindi di pazienti con dei linfonodi patologici

evidenti sia alla stadiazione pre-trattamento

che alla stadiazione post

abbiamo tolto una media

di 15 linfonodi per paziente

solo in due pazienti

dei sei che abbiamo trattato

abbiamo tolto dei linfonodi patologici

Cioè negli altri quattro i linfonodi pelvici esportati in realtà erano negativi, per cui chissà, la radioterapia sicuramente li include nel campo di trattamento, ovviamente i risultati a distanza ancora non li abbiamo, però penso che sia un campo di estremo interesse.

quindi poi in questo momento ancora non sappiamo se in realtà l'eventuale effetto positivo a lunga termine

sarà dato dal fatto che i linfonodi sono stati tolti o se la radioterapia era estesa anche alla pelvi laterale

quindi è un eventuale vantaggio alla radioterapia

però mi sembra che sia un campo sicuramente di sviluppo interessante

Emilio complimenti per il video, un paio di nozioni

Quanto allunga la procedura fare una linfodirectomia? E l'altro aspetto che mi interessava è la linfodirectomia pelvica è sempre bilaterale o no e se no quali sono le indicazioni a farla bilaterale o a farla monolaterale?

La durata più o meno è di 45 minuti, monolaterale più o meno.

Ovviamente si inizia con un... non so se in sala qualcuno ha esperienza, le fa per i ginecologi.

Esatto, perché si parte sempre, è molto più frequente nelle prostate, negli ovaie eccetera.

Per cui il mio suggerimento è quello di affiancarsi una volta che la durata è di 40-45 minuti.

L'indicazione sul fare monobilaterale dipende dalla profilattica, non ha perso un po' di significato e quindi si fa bilaterale solo quando ci sono i linfonodi ingranditi bilateralmente.

In viceversa si fa monolaterale.

si fa una linfodentomia più estesa

nei casi che non rispondono al trattamento

neodiuvante

il principio è quello

questo sembra essere un po' l'indicazione

nel senso che una volta che i due approcci

cioè la linfodentomia

o la radiochemio

abbiamo visto che in realtà

danno gli stessi risultati

è stato visto altresì che ci sono dei casi che sfuggono

cioè che ci sono dei casi nei quali

nonostante il trattamento neodiuvante fatto

C'è poi un'elevata incidenza di recidive laterali e probabilmente questo è il sottogruppo dei pazienti che beneficiano di questo trattamento che viene appunto riservato ai casi nei quali rimangono i linfonodi superiori.

Sì, ma quello è stato molto chiaro, lui ci si è fermato molto bene. Ma avete un protocollo aperto per questo studio qua? O uno studio? Sarebbe interessante farlo nell'ambito di uno studio probabilmente.

No, per adesso non ce l'abbiamo.

E non puoi disegnare uno studio?

Volentieri sì, assolutamente.

Scusate, posso? Ramuscello, nell'ambito di questa discussione sull'estensione della linfodonectomia vorrei anche rimettere in discussione il professor Di Giuli rispetto alla relazione che ha fatto prima.

In quella che è la storia della chirurgia oncologica i chirurghi prima degli oncologi medici hanno valutato questa necessità di estendere le linfodonectomie proprio per stabilire un miglior trattamento per quanto riguarda sopravvivenza, recidive eccetera.

Dopodiché sono intervenuti gli oncologi medici e ci hanno detto attenzione però perché la malattia non si diffonde solo per via linfatica.

È un po' stata ripresa, ha contestato un po' la filosofia orientale visto che le aveva fatto riferimento alla chirurgia dei paesi orientali dove fanno linfodonectomie estese ma dove l'intervento poi presenta come sequela anche delle importanti complicanze perché più estendi la linfodonectomia più il rischio di atrogeno c'è.

Allora io lavoro nel Veneto, noi abbiamo un PDTA sul cancro del colon e del retto dove ci sono degli indicatori di qualità e dove l'indicatore rispetto ai linfonodi dice 15 o più di 15 perché la malattia non si diffonde solo su via linfatica.

Allora ci sono anche infiltrazioni vascolari, infiltrazioni nervose, c'è il budding, per cui la visione degli oncologi medici rispetto alle malattie oncologiche è attenzione perché non è una malattia mai d'organo, è sempre una malattia che dobbiamo considerare diffusa.

allora forse dobbiamo tornare indietro e forse l'intuizione che avevano i chirurghi 30 anni fa

di estendere l'infadenectomia in effetti ha un effetto positivo sulla sopravvivenza e sulle recidive delle malattie

perché è su questo aspetto che secondo me, perché altrimenti sia alla CME sia a questo tipo di intervento allora bisogna spingere su questo tipo di intervento, non una scelta opzionale.

In realtà questa idea, questo tipo di linfodenectomia nasce da una banalissima osservazione anatomica, cioè che i linfonodi, il retto distale, l'emorridaria inferiore,

e drena nel circolo cavale e quindi va nelle iliache e non va nel circolo mesenterico.

Per cui è una cosa a cui uno non ci pensa, però che insegnano all'università in anatomia e in fisiologia,

per cui credo che un suo razionale, tutto sommato, un razionale ci sia.

Dopodiché sono convinto che i dati che noi abbiamo, che sono ormai su mille pazienti, non sono dati di una solidità, di livello A, però fanno vedere che non è utile farla sempre in ogni caso, ma ci sono alcuni casi in particolare in cui noi siamo giustificati a fare questo, ad aggiungere questa progettazione.

Che ripeto, sembrerebbe una cosa molto complessa, in realtà noi complicanze, almeno questa fase molto preliminare, ma anche in letteratura, in termini di sfunzioni sessuali genitorinarie non c'è un aumento significativo.

Per quanto riguarda CME, io forse allora non sono uscito a trasmettere bene il messaggio, io non sono venuto a dare delle certezze, anzi a mettere dei dubbi dicendo che è un intervento difficile, che è molto distante dal diventare standard e che è difficile da standardizzare nei centri.

che però ci sono dei segnali che potrebbe essere utile così come è stato dimostrato per TME perché il principio è lo stesso e che credo che sia compito almeno dei centri universitari di raccogliere degli altri centri di riferimento per disegnare degli studi che possano dire se serve o non serve. Io ho voluto dire solamente questo.

Se posso, non è una questione di bisogna fare così o bisogna fare in modo diverso, dobbiamo tornare indietro, dobbiamo tornare avanti, stiamo andando verso una tailorizzazione della chirurgia.

Per cui se vi ricordate fino a una ventina d'anni fa ai congressi della società italiana di chirurgia c'erano sempre quei video bellissimi del gruppo del professor Di Matteo che ci facevano vedere l'infectomia otturatoria nel cancro del retto che loro facevano sistematicamente.

La gran parte dell'Italia non ha seguito quella cosa e poi dopo è venuta fuori il mesorectal excision, ci si è concentrati su questo, su quella e i laterali hanno perso significato, tranne che evidentemente per quei gruppi che per scuola facevano quel tipo di approccio e che avevano imparato sin da ragazzini.

Quindi oggi non sono d'accordo, non è che siamo giustificati, siamo invitati eventualmente a togliere quei linfonodi se esistono i criteri di indicazione.

Questo che cosa vuol dire? Vuol dire che dobbiamo avere nelle nostre mani la capacità di fare dei gesti tecnici eventualmente anche complessi che possono incidere nella casistica di ciascuno di noi, di chi perlomeno non lavora in centri di alto recruitment come possono essere i centri oncologici super specializzati, in pochi numeri all'anno.

Non perché si vedono due malati in un anno si è giustificati a non fare bene l'intervento che loro meritano e che è giusto fare.

Questo chiaramente apre tutta una pagina sul fatto che inesorabilmente, probabilmente non sarà la nostra generazione, ma la generazione prossima di chirurghi vedrà una centralizzazione della gestione dell'oncologia chirurgica perché non è possibile non fare un qualche cosa perché non la so fare, perché non l'ho mai fatto, perché lo faccio due volte l'anno e allora non la faccio.

Allora passiamo all'ultima relazione, la dottoressa Spolverato ci parla invece, siamo agli antipodi della chirurgia estesa, quindi abbiamo parlato di TME più linfodonectomia, adesso parliamo invece dell'organ sparing dopo terapia neoadjuvante. Grazie.

È un grande piacere per me essere qui a rappresentare la chirurgia di Padova, dove sono tornata a lavorare da poco dal mio maestro che è Salvatore Pucciarelli, di cui vi porto i saluti.

E sono contenta anche di parlare di questo tema, soprattutto dopo l'assist che mi ha fatto il nostro moderatore sulla centralizzazione, argomento che assolutamente toccherò.

Ovviamente non ho nessun conflitto di interesse.

Brevemente tutti sappiamo che l'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ci siano un milione di casi di cancro del colon retto e 500.000 morti l'anno

e che questa ondata di neoplasia colorettale non farà che aumentare, tanto che nel 2030 arriveremo a 2.2 milioni di nuovi casi e 1.1 milioni di morti.

E circa, secondo le nostre casistiche, il 20% sono cancri del retto.

Nel trattamento del cancro del retto sappiamo quanto sia importante tenere sotto controllo l'aspetto oncologico,

quindi la malattia a distanza, che sappiamo essere responsabile della prognosi,

ma anche considerare la qualità di vita di questi pazienti e cercare di individuare un trattamento personalizzato.

Sappiamo anche che avere a disposizione la parte patologica, quindi il risultato istologico del tumore

e saremmo in grado quindi di fare una perfetta definizione, quasi perfetta definizione diagnostica,

tuttavia questo richiede sempre chiaramente la resezione chirurgica.

Cosa che invece dal 2004 ad oggi si è cercato di limitare a quei casi che non rispondono al trattamento neodiuvante,

comprensivo di chemioradio.

Quando nel 2004 Angelina Bragama per la prima volta ha proposto un approccio watch and wait

nei pazienti che rispondono completamente al trattamento neoadjuvante.

Rimane tuttavia un approccio non standard e non validato alle linee guida internazionali.

La prima, dicevamo, è stata lei nel 2004 e subito dopo di lei molti studi si sono succeduti

e hanno dimostrato che l'approccio watch and wait possa essere sicuro ed efficace

quanto la total mesorectal excision nei pazienti che avevano risposta clinica completa.

completa. La local excision invece che diciamo è una preferenza di alcuni chirurghi affianca e in

qualche modo a tal ora sostituisce l'approccio watch and wait e come dimostrato da una serie

di studi anche della nostra casistica sembra dare una risposta comparabile alla total mesorectal

excision anche nei pazienti che hanno risposta clinica maggiore, le definiremo successivamente.

mente. Tuttavia bisogna capire di che cosa stiamo parlando. Stiamo parlando di qualche cosa che ha

un grosso impatto, cioè un problema che ha una discreta numerosità di campioni. Se si pensa che

nel reparto di chirurgia diretta del professor Pucciarelli ci sono 41% di T3 e T4, un 30% di T2,

tutti che vanno a radiochemio neoadjuvante e che quindi potrebbero in qualche modo entrare nel

pool di pazienti che hanno un approccio diverso alla TMI. L'altro aspetto è la definizione della

risposta clinica completa, molto complesso anche per chi diretto ne fa molto. Noi definiamo risposta

clinica completa quando manca addirittura una cicatrice, non c'è massa e non c'è ovviamente

linfonodo alla risonanza magnetica preoperatoria. L'altro aspetto è la concordanza tra la risposta

clinica e la risposta patologica. Questi sono dati nostri di uno studio che poi vi presenterò e

e vedete quanto i pazienti con risposta clinica completa nel 26% dei casi non hanno anche una risposta patologica completa,

motivo per il quale forse saremmo sottostadiando questi pazienti se non offrissimo loro una total mesorectal excision.

L'altro aspetto importante, super dibattuto in letteratura, è quanto aspettare prima di risadiare i pazienti ed eventualmente portarli ad intervento chirurgico o a follow-up.

noi utilizziamo più, non ci aggiriamo più sul 12-15 mesi rispetto alla letteratura, le settimane scusate ovviamente.

Un altro aspetto su cui Pucciarelli si è molto soffermato negli ultimi anni con un paio di pubblicazioni sul British Journal e Annals of Surgery

è la qualità di vita. Qualità di vita che noi abbiamo la fortuna di poter validare e valutare con delle psicologhe

che fanno parte del nostro gruppo di ricerca e che hanno garantito questa pubblicazione nel 2011

in cui si andava a descrivere quale fosse la qualità di vita nei pazienti che facevano TMI dopo la radiochemioterapia neoadjuvante

E vedete che il 78%, queste sono tutte percentuali, scusate mi manca il segno, sono pazienti che hanno defecazione frazionata nel 78% dei casi, nel 72% dei casi hanno evacuazione incompleta, molti sono costretti ad usare assorbenti, molti hanno più di tre bowel movement al giorno e nel 38% dei casi hanno anche urgency.

Quindi il problema, come dicevamo all'inizio, deve tener conto anche della qualità di vita di questa gente.

Da poco abbiamo collaborato con l'IOM per mettere a punto le linee guida di quest'anno e abbiamo pertanto fatto una meta-analisi con modalità grade che mirava ad indagare gli outcome più importanti oncologici e meno nei pazienti che avevano un operative management per cancro del retto.

E vedete da queste immagini che effettivamente quando si andava ad indagare la disease free survival, nonostante alcuni studi dimostrassero una miglior disease free survival nei pazienti after TMI, non era poi statisticamente significativo.

Idem dica sì per la mortalità.

Idem invece, cosa molto importante, ovviamente come ci aspettavamo, che la local recurrence è maggiore nei pazienti che hanno un approccio conservativo del retto.

Attenzione però, se la local recurrence non si traduce in mortalità o disease free survival, forse vuol dire che sappiamo gestire i pazienti non appena la ricorrenza locale avviene.

E da qui appunto il tema di centralizzare i pazienti e seguirli con un adeguato follow up.

Invece ovviamente il colostomy rate era maggiore nei pazienti che andavano a chirurgia.

L'altro aspetto che ha agitato gli animi dei sostenitori del watch and wait è stato questo studio di Jesse Joshua Smith del Memorial Sloan Kettering che mostra quanto nei 113 pazienti dopo watch and wait il 36% di coloro che avevano local regrow avevano anche distant metastasis.

A dire che la ricorrenza locale ha un impatto sulla prognosi a distanza. Purtroppo non ci sono dati sicuri su quanto ancora le distant metastasis, però su questo io temo che abbiano ragione, impattino poi sulla sopravvivenza, perché sappiamo quanto ad esempio le metastasi da polmone impattino molto meno rispetto alle metastasi epatiche.

Ciò detto sappiamo che quindi gli studi presentati finora sono tutti abbastanza limitati dal fatto che siano di piccole dimensioni e single center, che la definizione della metodologia degli studi e anche la definizione della clinica complete response è varia in letteratura

e considerato che attualmente le linee guida internazionali non sostengono l'approccio conservativo abbiamo pensato di proporre uno studio prospettico osservazionale multicentrico che è attualmente in corso, abbiamo finito al momento il recruitment ma continua

e per mostrare come l'impatto che abbia il watch and wait e la local excision nel rectal sparing.

Molti erano gli outcome, ma certamente gli organi preservati erano l'outcome più importante.

Il sample size era di 164 pazienti, l'abbiamo raggiunto da poco,

e gli inclusion criteria includevano gli adenocarcinomi del retto a 12 cm dal margine anale,

pazienti d'età superiore a 18 anni e che fossero in grado di sostenere sia una TMI e sia la neoadjuvant chemotherapy, chemoradiation.

Chiaramente non abbiamo superselezionato i pazienti che non sarebbero eventualmente potuti andare a intervento chirurgico.

Da qui la definizione. La clinical culprit response è quella che vi mostravo prima.

La major clinical response invece vede un'ulcera o un'irregolarità a dimensioni inferiori o uguali a 2 cm, assenza di massa e assenza di linfonodi.

Prima della chemioterapia i pazienti venivano valutati, venivano fatte una rettoscopia, c'era l'imaging per operatorio classico che facciamo una valutazione del CEA.

Al first restaging veniva 7-8 settimane dopo e come vedete il second restaging veniva circa 12 settimane dopo.

Questo è un po' la flowchart, non mi soffermerò, ci tengo però a sottolineare quanto i pazienti che dopo local excision avevano un YPT2 o maggiore, un TRG di 3,5 o chiaramente dei margini positivi andavano a intervento chirurgico e che la local excision era proposta ai pazienti che avevano major clinical response.

Viceversa, quelli che avevano clinical complete response poteva essere offerta sia la watch and wait che la local excision, in dipendenza della preferenza del chirurgo.

Questo è il follow up, se poi vi interessa ve lo faccio girare. I centri che hanno aderito allo studio sono questi che vedete rappresentati, diciamo un po' in tutta Italia, sempre grazie all'onco team della SICO.

e a maggio avevamo 143 malati arruolati, siamo arrivati a 170 circa adesso.

Abbiamo fatto questa analisi con risultati preliminari dei primi 147 malati, di cui vi porto dei dati ancora preliminari, vedete che il 40% ha fatto watch and wait prevalentemente del gruppo di Napoli del Rio

e il 60% invece ha fatto local excision e noi siamo i più grandi arruolatori di local excision.

Dopo la local excision abbiamo avuto tre reinterventi, uno per una fistula retto vaginale, uno per disruption della linea di sottura e in un altro caso per fecal incontinence.

Lo stoma definitivo è avvenuto nel 7.5% dei casi in pazienti che hanno 14 mesi di follow up.

La salvage surgery è avvenuta, e vi spiegherò di che tipo, nel 14.5% dei casi, ma alla fine l'87% degli organi sono stati risparmiati, sottolineo che sono dati preliminari, quindi con un piccolo follow up.

Per quanto riguarda l'intervento di salvataggio è interessante vedere quanto dopo local excision anche quelli tipo il numero 52 e il numero 112 che avevano risposta clinica maggiore alla valutazione post radiocamioterapia avevano in realtà o un T1 nel primo caso o un T3 nel secondo caso, ancora attenzione ovviamente alla assadiazione.

E invece la salval surgery ancora dimostra quanto in alcuni casi siamo arrivati a rioperare con una media di 10 mesi di time to recurrence pazienti con tumori di grado avanzato differente, ad esempio abbiamo avuto T3N0 e nessun paziente con i linfonodi positivi, a sottolineare l'adeguatezza della risonanza magnetica preoperatoria.

In conclusione, al momento si può dire che secondo questi dati preliminari di questo unico studio prospettico attualmente in corso, si vede che sia la local excision che la watch and wait sono safe ancora almeno per gli short term outcome, ma che entrambi possano essere considerati safe all'interno di protocolli di studio e centralizzati a centri di terzo livello per la chirurgia colorettale.

Grazie.

Se posso iniziare ho due domande veloci, la prima è la scar, cioè la cicatrice, abbiamo visto nelle tue foto che questo è un segno di risposta clinica completa e la seconda domanda invece è questa, la rivalutazione dei pazienti a 8 settimane viene fatta completa quindi anche strumentale mentre invece a 12 settimane fate solo una rivalutazione clinica.

Esatto, una rivolutazione clinica e qualora i pazienti per qualche ragione non avessero fatto la CT, la TAC, la ripetiamo a 12-12 settimane.

Però se no è solo una visita con l'esplorazione rettale?

Esatto.

Ah, non con una rettoscopia?

Allora, generalmente è nostra buona pratica, almeno a Padova, fare sempre una rettoscopia, sempre, ogni volta che si rivalutano i pazienti.

tuttavia nel protocollo non era stabilito

che tutti dovessero fare la retoscopia

soprattutto se l'avevano fatta al primo restaging

e al primo restaging avevano una risposta

clinica maggiore o completa

il TRG che hai fatto vedere in tabella

e vabbè chiaramente chi fa l'eccezione

certo

è solo per i pazienti con eccezione locale

se no su biopsia?

no, solo su quelli che fanno

local excision e infatti in quelli che hanno

local excision con TRG 3 e 5

ovviamente vanno a chemioterapia

puoi osservarli

nei centri che reclutano

per local excision viene

fatta una resezione a tutto spessore

comprensiva della cicatrice

è molto difficile

dire che non c'è recidiva

che non c'è malattia

però alla retoscopia ha valutato che

dove c'era il cancro prima viene confrontato

e lì c'è la cicatrice e viene fatta la local excision

ci sono centri che non fanno

neanche la local excision e osservano

semplicemente con il follow up

anche perché ci sono dei falsi negativi

c'è un lavoro del Memorial

sulle cicatrici

ci sono falsi negativi

infatti a Memorial hanno smesso

di fare la local excision

e quindi

nei centri nei quali si fa solo

watch and wait la cicatrice non viene biopsiata

scusami lo richiedo

no

non è richiesta la biopsia della cicatrice

peraltro nella maggior parte dei casi

adesso non ho il dato preciso però

maggiore del 90% dei casi

le biopsie risultano sempre negative

altre domande?

bene

io concludo questa sessione

estremamente interessante, vi ringrazio

speriamo di aver dato un panorama

abbastanza estensivo della patologia

colorettale oncologica

grazie a tutti