PAVANELLO plastica sec. Nissen laparoscopica 3D

Pronto? Sì. Dottor Pavanello? Sì, chi parla? Ciao Maurizio, sono Marco Barbieri. Ciao Marco, ciao. Benvenuto a Roma. Grazie, lasciate un po' il volume. Bene, grazie. Allora noi, non so se vedete già le immagini. Sì. Bene, allora vediamo l'esterno.

Bene Marco, allora vi parliamo del primo caso clinico, c'è il dottor Di Marco, intanto qui volevo presentarvi l'equipe perché come sai meglio di me c'è uno sforzo organizzativo anche perché tutti arrivano prima, tutti si organizzano,

quindi devo ringraziare i miei collaboratori, la dottoressa De Giotti che è la nostra anestesista che ci ha cortesemente aiutato a partire presto

e gli infermieri, Sandro Assumentista, la Nives, la Flora, tutti quelli che ci stanno aiutando.

Ti faccio presentare il caso clinico Marco.

Buongiorno.

Primo caso della giornata, un giovane uomo di 42 anni affetto da una malattia del reflusso gastroesofageo, in buone condizioni generali un fumatore.

Da circa due anni in terapia con esibitori di pompa protonica per una sintomatologia importante da reflusso senza alcun beneficio.

nel 2017 si sottopone a una gastroscopia che mette in evidenza un'ernia vietale

e una visita chirurgica in cui vengono programmati i seguenti accertamenti

quindi una pH metria che mette in evidenza un'esposizione patologica al pH acido

e una manometria che invece fa vedere una notevole riduzione del tono basale dell'ostil teresofageo

e il tutto viene confermato da un RX tubo digerente con bario

che appunto mostra un importante reflusso gastroesofageo e un'ernia tale di circa 4 cm,

soprattutto durante il poltamento o il variare del dedubbito.

Questo è il grafico della pHmetria, alcuni dati che riguardano la matometria esofagea,

soprattutto si vede la media del tono basale dell'ES, ridotto, molto ridotto, il grafico della manometria,

le immagini del tubo digerente, in quella di destra è ben evidente la linea tale e il reflusso al variare del decubito,

per cui oggi programmiamo un intervento di plastica antireflusso secondo NISTEN in laparoscopia 3D.

Buona visione.

Eccoci qua, allora Marco vi facciamo vedere gli esterni, mi senti?

Sì, benissimo, grazie.

Allora, vi facciamo vedere quella che è la posizione che io uso, abbiamo standardizzato per i trocca, al solito 5 trocca, 2 da 10, 1 sovrambericale per la telecamera, fianco ipocondrio sinistro da 10 sempre per lo strumento operatore e altri 3 trocca da 5.

noi facciamo sempre, la nostra laparoscopia si basa sempre sulla laparoscopia 3D

chiaramente voi vedete in 2D ma noi stiamo lavorando in 3D con un braccio robotico

io ormai utilizzo questa tecnica da anni, come ben sai

il braccio robotico funziona per i movimenti della telecamera

e lo utilizzo con, non so se si vede all'esterno, ma questa mia mano, eccola qua

con un joystick che io uso nell'indice della mano sinistra dove muovo il vi faccio vedere il braccio

si vede molto bene ok noi io e te siamo abituati con le Nissan per cui ogni anno e allora andiamo

avanti poi tu sei un esperto quindi spero che mi dispiace che ti sono capitato io è assolutamente

involontario eccoci qua allora niente questa è la visione interna adesso ve la facciamo vedere

lo strumento al fianco cioè il cosiddetto quinto strumento al fianco mi serve per come state

vedendo per fare una attrazione verso il basso come vedete io uso non uso divaricatori epatici

eccetera ormai mi fido di uno strumento da 5 con una garzetta e come ormai ha sodato

questo è un intervento super standardizzato quindi non ci sono in genere, io dico sempre

movimenti in più sono quelli che ci fanno sbagliare l'intervento. Allora ci inizia sempre

con l'apertura del piccolo aumento, sto utilizzando come vedete uno strumento a radiofrequenza

Uno strumento nuovo perché è uno strumento con una curvatura che prima non c'era, quindi è uno strumento articolato che io ritengo estremamente utile soprattutto in questa tipologia di intervento.

Eccoci qua, allora questo è il pilastro di destra, vedete come si vede bene, io qua mi apro ulteriormente, la prossima mossa è quella, adesso ci avviciniamo, vedete come l'immagine è stabile, questa è sicuramente una cosa che ci dà un grande vantaggio soprattutto con la visione tridimensionale dove il dettaglio migliora ulteriormente.

Apriamo la membrana di Bertelli, già si intravede la parete esofagea anteriore, quindi tutta la prima fase dell'intervento deve essere fatta da destra verso sinistra, io dico sempre, cioè si va dalla parte del pilastro di destra e poi successivamente si passa a sinistra.

qui già che ci siamo possiamo vedere di fare un pochino

ecco qua, vedete la membrana è quasi del tutto fatta

eccoci qua, allora la prossima manovra è questa

con i due strumenti non faccio altro che divaricare il pilastro dall'esofago

questo è l'esofago, questo è il pilastro di destra

la manovra è sempre questa

in esofago io ho un sondino, un 14 French

un Salem, io uso Salem

ecco, vedete che facendo questa manovra

anche mi si divarica la Bertelli che ho già inciso dalla parete anteriore e vado all'origine del pilastro di sinistra che è questo, quindi la manovra è molto semplice, adesso si sta esponendo bene, vedete, mi finisco quella che è, vado all'incrocio dei due pilastri, eccoci qua,

Vedete, questo è il pilastro di sinistra, questo è il pilastro di destra, questo è il nostro esofago.

Quindi, come vedete, io sono sempre Marco da destra.

Sì, ho visto. Di qua si hanno delle immagini molto, molto belle.

Grazie.

Molto dritto in 3D, ma si vede molto bene.

Merito della famiglia Pengo, sicuramente.

ecco allora questa è la manovra che io tengo molto cioè andarmi a scoprire il

margine laterale del pilastro di sinistra come vedi io non sono minimamente passato

a sinistra ci passo solo dopo ecco dammi un uncino qualcosa io adesso ecco con lo

strumento radiofrequenza chiaramente non è uno strumento da dissezione quindi vado appena appena

di incidere qui mi fate funzionare per piacere il monopolare ecco faccio questa manovra proprio

perché come vi ho detto sto usando una radiofrequenza per incidermi la parte cosiddetta membranacea

del pilastro della parete laterale del pilastro sinistro perché poi eccolo qua a me serve

sicuramente questo che state vedendo perché il punto non deve essere un punto superficiale

per la iatroplastica che poi farò ma è un punto assolutamente profondo vedete come si vede bene

l'incrocio dei pilastri qui mi vado a pulire meglio perché così e faresti in modo diverso

marco finora assolutamente non sto mi stavo chiedendo se voi di lì che vedete meglio vedete

il vago posteriore adesso a me sembrava di sì di averlo visto però ok lo andiamo a vedere qua

sicuramente si intravede comunque sia sai ci sto distante non è che in questa maniera eccoci qua ci

stiamo sistemando con i nostri aiuti ok vedi questa è l'ultima che io faccio perché chiaramente è la

membrana che mi consente poi di circondare l'esofago adesso a questo punto io mi regolo

Dopo aver fatto tutta questa fase faccio questo movimento, eccolo qua, e come vedi mi resta in trasparenza il freno gastrico, che è questo, che io non faccio altro che incidere qua e sono già dall'altra parte.

Ecco, come vedi anche i propri movimenti dei ferri io ho cercato di standardizzare, cioè non ci sono movimenti in più in meno perché ritengo che questo sia un intervento talmente codificato e talmente che non permette variazioni di tecnica per il buon risultato.

Eccoci qua, allora per piacere fatemi sto lavoro qua, bravissimo, ecco qua, lo molliamo un pochettino qua.

ecco questo strumento devo dire che sto usando per la seconda terza volta sinceramente perché

appena uscito sul mercato è un passo in avanti rispetto allo stesso strumento in uso perché

aggiunge proprio questa questa punta curva che permette anche queste manovre qua ecco questo

Questo penso si veda bene è il pilasto di sinistra, questo l'esofago praticamente circondato con la nostra membrana, noi siamo già dall'altra parte qua, eccoci qua, perfetto, adesso possiamo, visto che ci siamo, possiamo fare anche questo freno gastrico qui, che dopo comunque ci serve perché poi andremo a farlo, eccoci qua.

adesso la manovra che faccio è questa perché qui sono chiaramente già dall'altra parte in genere

adesso uso una fettuccia per circondarmi l'esofago vedete che bene si vede si vede

bene perché se si fa bene dalla parte destra si vede poi bene si riesce a circondarlo molto bene

manovra che adesso chiaramente riesce facile ma riesce facile non solo in un caso come questo

che è un caso abbastanza standard ma anche in casi diciamo così più un po più impegnativi eccoci qua

io penso che si veda anche bene marco la stabilità dell'immagine perché io credo che si vede bene

anche perché l'immagine è chiaramente stabile assolutamente si è veramente fissa il braccio

ci consente di avere una stabilità

non da poco

io movimenti come vedi ne faccio molto pochi

quei movimenti che faccio sono

estremamente delicati

anche con la telecamera e lenti

precisi, ecco qua

a questo punto

scusa la domanda, lo usi anche in interventi

in cui il campo è un po' meno ridotto

sempre

tutta la laparoscopia la facciamo

col braccio, ormai abbiamo codificato

standardizzato le posizioni

A seconda dell'intervento e dell'anatomia del paziente abbiamo delle composizioni ormai consolidate e in interventi, come stavi dicendo tu, che determinano anche un cambiamento frequente e repentino del campo, che so io è una coletomia totale, un retto basso, cioè dove il campo non è solo focalizzato in una parte ma può essere più di 180 gradi di raggio di visualizzazione.

eccoci qua io credo che qua ci possiamo accontentare io faccio sempre come sai

la iatoplastica questo è un caso bello aveva una piccola hernia tale come avete

visto anche dal tubo digerente si vendeva bene questo è un intervento

puramente anatomico che come ripeto perché ci tengo non permette variazioni

di tecnica. Aorta, qui c'è la cisterna di Pequet, per chi si ricorda, la cisterna che

poi va a rifornire il dottoracico, esattamente questa che io, eccola qui, qui sotto c'è

la cisterna di Pequet, questa l'aorta la si intravede. Adesso facciamo la iatoplastica,

allora prima di tutto adesso la dottoressa De Zotti, la nostra anestesista, ci sfila

il sondino nasogastrico e io sono solito a calibrare con una sonda di Maloney, grazie

dottoressa, può sfilarlo? Può sfilarlo, toglierlo e possiamo venire giù con una sonda di Maloney

quella da 46 French, quella un po' più piccola tra le due, noi abbiamo due sonde di Maloney

a seconda dell'anatomia del paziente, una da 46 e una da 52, questo come vedete non è un grande

esofago, guardate il rapporto alla pinza, e deve simulare un bolo carneo del paziente, quindi

mettiamo quella da 46. Quella più piccola delle due. Io credo, sono fermamente convinto ancora,

che una buona calibrazione ci riserva da sorprese. Facendo una plastica floppy come faremo, con una

buona calibrazione siamo tranquilli di avere una bella plastica. Ecco, adesso hanno sfilato il

sondino che non c'è più la cosa l'attenzione va fatta perché descritto

in letteratura nella vita non si sa mai sono descritte perforazioni da sonda di

malone in particolare a livello gastrico quindi importante adesso la dottoressa

scenderà molto dolcemente centimetro per centimetro noi lo vedremo vedremo

l'esofago che si gonfia e seguiremo la punta della malone fino alla grande

curva ecco questa è una manovra che chiaramente sotto i teli con il tubo

eccetera, può essere anche un po'

difficoltoso per l'anestesista

ecco, questa è l'immagine classica

l'anatomia si vede bene

non so se tu usi qualcosa

di diverso Marco, quando fai

gli interventi o meno

no, no, no, assolutamente

no, il cane articolato

non l'ho mai usato

non articolato sì, ma

tra l'altro non l'avevo neanche visto

e ho visto che è un bello

strumento comunque

Avanti un pochino. A quanti centimetri siamo?

Io direi che basta. Allora, vedi Marco, questo esofago si è riempito completamente.

Adesso è un esofago completamente riempito, come se ci fosse un volo carneo.

Allora, venendo al tuo... Sì, andiamo piano, perché comunque l'intervento, diciamo, è abbastanza rapido.

l'uso del Kaiman articolato

direi che è ottimo

l'articolazione soprattutto come vedrai fra un po'

quando andiamo a fare i vasi brevi

mi permette di lavorare bene

non solo per l'articolazione

ma anche per un altro motivo

per esempio anche nel retto basso

o altri interventi in cui comunque abbiamo

dei campi ridotti

mi permette di articolare lo strumento

facendo così poche manovre

con le mani

Cioè non ho ampi raggi di curvatura con le mani, ma muovo meno le braccia.

Ok, veniamo alla nostra iatoplastica.

Allora, io credo che la cosa importante qui sempre sia quella di prendere tanto,

come si dice sempre, andare a raso della orta.

Per qualcuno fa un po' paura, ma è così, vedete, siamo proprio a raso della parete ortica.

Perché se vogliamo una buona tenuta della iatoplastica, questo è.

cioè io sto usando un Etibon Zero con fili con nodo extracorporeo,

è l'unico intervento in cui faccio nodi extracorporei quando lavoro a livello di autosensofageo

perché credo che sia fondamentale la tenuta del nodo e questo mi dà una maggiore garanzia.

Quando vado sul pilastro destro prendo il pilastro ma devo prendere la membrana che lo copre dalla parte di qua,

altrimenti se prendo solo il muscolo rischio come sai che mi si seghi tra virgolette durante

l'annodamento ecco questo vedete così allora faccio come vi ho detto dei nodi extracorporei

perché i nodi extracorporei mi tengono mi tengono più di un nodo intracorporeo e secondo me in questi

soprattutto, adesso ti farò vedere come tengono bene, un altro uguale, ecco qua,

vedi questo è un nodo che tiene molto bene. Allora per quanto riguarda la solita domanda

che riguarda il numero dei punti, quanto stretto farlo, quanto non stretto farlo, allora teoricamente

Ovviamente cosa che non facciamo più sarebbe da vedere che ci passino due dita nel diaframma, qui sono più di due dita. Io non mi fido mai comunque di un punto solo perché qua sarebbe comunque troppo largo, ne mettiamo sicuramente un altro, non la faccio mai chiaramente troppo stretta sebbene c'è la calibrazione, la faccio sempre con un lasco tra l'esofago calibrato e la plastica stessa.

E riservi l'epoprotesi a che dimensione di?

Allora tu sai che io spesso uso quell'intervento con le protesi che poi sono delle protesine semi riassorbibili tipo ultra pro a cavallo dei diaframmi. Io le uso in genere ultimamente solo quando ho delle dimensioni abbastanza importanti del diaframma perché avevamo inizialmente uno studio, faccio uno studio su tutti facendo un random metà e metà.

io mi sono fatto l'idea che sia molto utile quando il diaframma è ampio e quando soprattutto non ho

una crura di questo tipo cioè quando ho un muscolo come quelli un po' scankenici e vecchiotti io mi

sono fatto l'idea che in quei casi là queste due protesine che metto a cavallo che poi fisso sulla

parete laterale dell'esofago abbiano una loro utilità. Ah quindi non solo la dimensione cos'è

cinque centimetri in genere più o meno. Anche un po' meno. Qui saranno stati quattro, no?

Qui saranno stati quattro, sì, però sui cinque, metti sui cinque, ecco, per essere un po'... Dopo è chiaro che...

Ecco, un'altra cosa importante, il nodo come vedi lo faccio cadere sopra, non lo faccio cadere, lo

faccio cadere in modo che mi vada a fare una bella forza sul muscolo. Questo è un punto di etibone

non riassorbibile

poi qua possiamo aprire la discussione

successivamente sugli altri punti

no

ecco io direi non so

anche tu vedi bene Marco

io non metto altri punti

no sono d'accordo

mi sono più

soddisfatto di quella che è

la nostra cosa

è una buona, metti che questo faccia un bel

volo ma comunque

mi è sufficiente, ho fatto una bella

iatoplastica, quando togliamo poi

il sondone da dentro vedrai che c'è ancora più spazio, quindi sicuramente

questo non avrà nessuna disfagia. Ecco questo è il quanto. Adesso quello

che facciamo, andiamo a prepararci per la

Nissin. Allora non lesino io in genere sui vasi brevi. Mi sbandierate appena

verso il letto

è attaccato qui bene

alla milza

adesso mi dai lo strumento

adesso ti faccio vedere Marco

perché lo ritengo molto utile

stavo pensando che qui probabilmente

è la sua sede

ha un suo perché

come si dice

cosa che dovresti fare

o addirittura usarlo se fosse retto

andresti bene a usarlo con la mano di sinistra

invece come vedi

aprite una valvoletta

aspetta su, ogni tanto, allora vediamo se riusciamo a esporsi, io non sto muovendo la mano dell'aiuto che l'ho lasciato con la fettuccia, nel qual caso adesso vediamo se è necessario, lo muoviamo, ok, allora potresti far così, molla questo Carlo, ok, delicatamente così, pulisci questo, grazie, si vede?

ecco abbiamo uno stomaco attaccato abbastanza alla milza adesso fondamentale staccarlo per

fare una bella plastica altrimenti non viene bene ok adesso facciamo l'inverso scusate ecco

qua vedi che comodo qua marco sì sì molto sembra una stupidaggine ma non lo è ti assicuro chiaro

che qua devo farmi bene

quelle che sono queste aderenze

e anche i vasi brevi

devo vedermi il paneo

che poi vi farò vedere

devo liberarmi perfettamente l'apice anteriore

del fondo gastrico

e per sapere qual è l'apice anteriore del fondo gastrico

devo prima liberarlo

secondo me è un errore

quando si tende a dire

beh quello è l'apice già prima di liberare tutto

perché non lo è

ok, così

così, fermo là

vedi che l'articolazione in casi del genere secondo me ci aiuta non poco

ecco la radiofrequenza è uno strumento sicuro

credo che vada dato il messaggio sempre che è uno strumento attenzione

perché è uno strumento che va pulito molto spesso

quindi lo strumentista e la strumentista devono ricordarsi

che perché abbia efficacia la radiofrequenza deve essere pulita

infatti come avete visto ogni tanto io lo mollo e lo do per la pulizia

non so se qualcuno di voi lì ricorda di quelli che mi stanno ascoltando

l'altro anno in un caso sempre di patologia di questo tipo ma molto più complesso

ecco qua per esempio ecco qua

io credo che non sono contento ma nello stesso tempo avete visto cosa vuol dire non pulire lo strumento

aspiratore, bipolare

mollami il cavo, mollami il cavo della bipolare

bipolare posso andare?

L'abbiamo detto e l'abbiamo cercato Marco, nel senso che questa è una delle cose che succede

quando la radiofrequenza non è perfettamente pulita.

Ti dirò, mi fa pensare perché mi sembrava che la energia fosse stata applicata nel punto giusto.

No, nel punto giusto sì, ma...

Da te secondo me sia stato un difetto, sì, probabilmente come dici tu era...

No, è la stessa cosa, stavo proprio dicendotela ed è successa.

il che mi dispiace che sia successo

a parte che non è successo niente

ma mi fa nello stesso tempo piacere

perché stavo dicendo la cosa che poteva succedere

allora fondamentalmente

là

dammi ancora un attimo il bipolare

il problema è questo

io vorrei farvelo vedere adesso dall'esterno

noi abbiamo applicato

secondo me nella maniera giusta

però quello che volevo farvi vedere

è esattamente questo

facciamo un'immagine esterna

Allora, la radiofrequenza sono onde elettromagnetiche a 55.000 Hz, la trasmissione delle onde non avviene, ecco qua, ho lo strumento in mano Marco, non so se si riesce a far vedere la punta.

in genere sono punte

radiofrequenza per definizione non è uno strumento

a dissezione ma è uno strumento che ha delle punte

importanti

e nel momento in cui

le onde elettromagnetiche

vengono trasmesse ma c'è una crosta all'interno

la trasmissione

delle onde elettromagnetiche praticamente si annulla

e basta solamente due o tre

prese di coagulazione perché questo

succede, per quello che io dico sempre, lo strumento

ogni due coagulate

dovrebbe essere pulito perché succede

quello che è successo adesso, non è la prima

volta ed è normale che

succeda, perché la radiofrequenza

è uno strumento sicuro

se usato e pulito, ma se usato

nel modo giusto. E il generatore

le segnala come è appropriato, nonostante

che sia così. Assolutamente sì. Cioè dovrebbe

fare il SIL, non lo fa e

ho capito. Hai capito?

Questa è una cosa che bisogna fare molta

attenzione, perché la radiofrequenza

è uno strumento utile per

che so io, per anche i neofiti,

chiamiamoli così, perché è uno strumento

che non è operatore dipendente

cioè è uno strumento che tu premi

coagula affinché lui

li tiene perché valuta l'impedenza del tessuto

dopodiché quando

l'ha valutato e ha visto l'impedenza

scatta e dice basta così

e quindi ci si sente sicuri

invece l'ultrasuoni è uno strumento

operatore dipendente, questo non è uno strumento

operatore dipendente, ma non lo è

ma bisogna stare attenti a quello che è successo

come in questo caso, che mi fa piacere che almeno abbiamo

abbiamo discusso perché l'intervento fra poco finisce ed è molto presto, per cui il

fatto che abbiamo potuto discutere su questa cosa mi fa anche piacere.

Direi che l'apice del fondo ormai è...

L'apice del fondo è questo, possiamo anche accontentarci, anzi assolutamente accontentarci,

molla pure Carlo, lo andiamo a vedere per una questione di... scusatemi se vado piano

ma visto che l'intervento è abbastanza veloce conviene discutere su certe cose invece di...

ecco qua, adesso che l'abbiamo liberato

dammi l'aspiratore che non mi piace questo sangue dietro

quando è successo adesso

che tra l'altro ha sanguinato

un pelino, ti stavo raccontando

che l'altro anno, non mi ricordo se c'eri tu

o chi c'era, in un intervento

come questo ma molto più indaginoso

perché era una paresofagea

un grosso vaso breve che

era stato preso completamente

dalla radiofrequenza

con i tempi giusti, coagulato giusto

quando si è aperto lo strumento

le croste erano rimaste per cui

cui il vaso è stato tirato con l'apertura dello strumento che aveva già coagulato ed è saltato

il vaso breve. Stessa cosa in diretta come quest'anno. Quindi per dirvi attenzione perché

le macchine sono sicure ma bisogna saperle anche usare. Ecco allora vediamo un attimo,

questo è lo stomaco rimesso in suo posto, dammi una pinza, credo che qua l'anatomia sia abbastanza

evidente e chiara. Questo è l'apice anteriore del fondo, eccolo qua, è quello che deve girare

sul primo punto della nisse allora cosa vuol dire adesso andiamo a provarlo e vederlo e lasci e lascia

la sonda in sede per adesso si sempre quando faccio adesso la sonda mi rende un po più difficoltosa

sta manovra però non mi crea problemi di tipo ecco qua vedete io ho preso questo è l'apice

centrale del fondo quindi non l'ho mai mollato resta quindi vuol dire che la plastica va bene

allora andiamo a vederci come viene la nostra plastica questo è il famoso movimento della

cravatta allora in genere io il primo punto lo faccio coincidere dalla parte sinistra con la

parte superiore del primo vaso breve in genere qua eccolo qua non so se sei d'accordo ma a me

assolutamente sì

una plastica assolutamente corretta

fatta così

punto

allora qua come ben sai

e ti ricordi penso io uso punti di

vialicril e uno mi dirà

sono punti riassorbibili certo ma si

riassorbono almeno in 4 mesi

e soprattutto io sfido chiunque a trovare

una plastica che si disfa dopo 4 mesi

io un po' di esperienza

sulle plastiche penso di averla e

vi assicuro che ho rioperato Nisse

ma mai per un problema

del genere diventa un bel muro chi ha esperienza sulle reduce sa bene che la nisse dopo qualche

mese se la rioperi è ben ben che murata e cementata se evidentemente dei punti che metti

quindi è un 3 0 e questo qua questo è un 3 0 3 0 se mi chiedi perché un 31 12 la risposta è più

più semplice di quello che potrebbe pensare

uno è il fatto che non c'è il 2

di questo tipo

ho capito

avrei messo anche io il 2

ma non c'è un 2

con questo tipo di

perché questi qua sono punti che hanno

all'estremità distale

un affarino di plastica per il punto

per il nodo extracorporeo

quindi sono già premontati

e non so perché non esiste

un calibro inferiore ma mi va bene

sì ma era solo una curiosità che ho visto più sottile no ci mancherebbe allora per quanto

riguarda la Nissan le varie teorie sulla lunghezza della Nissan sui punti della Nissan sono tante

ne abbiamo passate tante negli anni ti ricordi le Nissan lunghe le Nissan supercorte alla fine

io credo che la Nissan una buona Nissan vada attorno a una buona plastica sui due centimetri

e mezzo anteriormente mettevo due punti sono passato ai tre punti perché credo che i tre

punti mi diano più soddisfazione più sicurezza il primo punto è sempre quello superiore avanti

il secondo punto credo che sia il più difficile da mettere perché si rischia di stringerlo troppo

quindi bisogna sempre prendere adesso vi faccio vedere cosa voglio dire il secondo punto della

la Nissan secondo me, se tu lo prendi qui, è un punto che tira. Devi prenderlo sempre

un pelino più sopra di quello che pensi. Se tu lo prendi qua, qua e qua tira. Se io

lo prendo un pelino più sopra non tira più. Questi sono vezzi però che secondo me hanno

un loro significato. La plastica non mi tira, viene perfetta come quella sopra. Se io andavo

appena appena più sotto a prendere il punto, cioè sul margine che se uno gli verrebbe

più intuitivo, rischio di stringere il punto un po' troppo. Come vedi la fettuccia c'è ancora,

la tolgo dopo il secondo punto di solito, però poi io sono un po' un maniaco della standardizzazione

soprattutto su questo intervento, credo che la riuscita di questo intervento sia la standardizzazione,

non ci si può permettere varianti di tecnica. Ecco vedi Marco come comunque, almeno io da qua

ho la sensazione, forse voi ce l'avete meno perché vedete qualcosa che tira, ma vi assicuro

che i punti messi in questa maniera con l'allontanamento extracorporeo danno una

tenuta una sensazione di tenuta che è veramente efficace la fettuccia la

togliamo e dai una pinza per favore qui c'è un leggero sanguinamento della

parete gastrica ma è normale non succede niente altro punto mi dai la pinza

ancora un attimo per favore vedi questa è una bella nissen perché la stiamo

facendo col sondone come io faccio sempre ma guarda col sondone è questa

Marco quindi ecco qua e qui il terzo punto è questo punto ecco anche qui non

devo andare a prendere qua sotto ma devo prendere un po sopra altrimenti mi si

stringe tu che ci conosciamo da qualche annetto ormai ti ricordi che vent'anni

fa facevamo Stenisen lunghe lunghissime

non so se

ti ricordi ancora i nostri viaggi

in Corriera per Tupling

e adesso ormai

credo che questa sia

una tecnica talmente

sicura e standardizzata

che si è fatta bene da garanzie

c'è da dire una cosa

però non illudiamoci

che l'intervento fatto bene vada bene

ma la riuscita dell'intervento come dico sempre

per le nisse è l'indicazione

cioè la prima cosa che il chirurgo deve

far bene perché la lista vada bene è l'indicazione cioè deve essere operato malato giusto che ha

bisogno di tutti quelli che sono molto pochi bravo assolutamente e la valva la solidarizzi

o lasci libera secondo se bravo stavo arrivando io metto di solito un quarto punto che è un punto

tra la valva la parete della valva di laterale destra e il pilastro destro questo dammi una

una pinza adesso io metto questo punto qua ho capito se certamente così eccolo

qua prima di farlo però faccio togliere il

sondone alla dottoressa perché questo se lo metto adesso questo punto che ti sto

dicendo il rischio che la valvola poi mi rimanga storta vada vada dottoressa

grazie short and floppy come dico short non è proprio cortissimo cioè short è

è un complimento

questa è la valva

sicuramente questa è la valva che funzionerà

perfettamente

e come vedi adesso la dottoressa

ha tolto il sondone

togliendo il sondone, non so se sei presente poco fa

la sutura non era proprio così

un pelino più così

allora cosa vuol dire? Che se io mettevo il punto

rischiavo di avere un punto che mi faceva

cioè mi tirava

e mi storgeva la valva se lo mettevo

con la sonda in sede

adesso invece mi permette di essere

guarda, lo metto qui

la valva

è particolare che va tenuto conto

non mettere mai il punto laterale sulla valva

prima di togliere il sondone

il significato di questo punto

possiamo discuterne

potrebbe essere anche che non abbia significato

ci dà un po' di

diciamo che il chirurgo è un po' più

contento di metterlo

perché ci dà l'illusione che la valvola

rimanga più dritta e non

non non tiri non certo che non vada su ma che rimanga più dritta ecco qua allora questo è

l'ultimo punto questo signore domani io da sempre e continua a farlo domani mattina farà un tubo

digerente per due motivi per vedere che il transito sia buono per vedere che la valvo

soprattutto sia in sede dopodiché domani pomeriggio lui beve dopo domani mangiava a

a casa. Hai qualche esperienza

di falso negativo

dei tubi digerenti immediati post-operatori?

No. Non ti ricordi?

In cui, col senno

di poi, io ho avuto

un effetto canocchiale

che, volendo

vedere, si può

però col senno di poi, andando lì

Scusa, ti ho perso per un attimo

se puoi ripetere. Stavo dicendo che ho un caso

di qualche anno fa

in cui ho avuto uno

slippage, cioè un effetto canocchiale

a distanza e andando a rivedere il tubo digerente in prima giornata col senno di

poi potevo anche supporre che ci fosse quindi poteva essere uno slippage

precoce ma altri casi no però sai sono quelle cose che noi chirurghi a volte le

facciamo senza neanche senza veri motivi allora questa è mi dai per piacere

ecco mi pare che possiamo essere soddisfatti

eccoci qua questa è la nostra valva direi più che floppy non metto in genere altri punti perché io

ritengo marco che il fatto che le valve come spesso sai possono scivolare andare su da giù

girarsi il tutto dipende da come è fatta la valva cioè se la valva è fatta nei punti giusti quindi

prendendo l'apice anteriore del fondo prendendo mettendo i punti giusti eccetera cioè fatta nel

Nel punto giusto la valva funziona e non ha motivo di risalire, non ha motivo di girarsi, non ha motivo di fare effetti canocchiale di questo tipo.

Per cui io credo che se la valva è fatta nella maniera corretta sia quello il motivo per cui certe complicanze non dovrebbero succedere.

Poi tutto può succedere in chirurgia e lo sappiamo bene.

Ecco, adesso noi facciamo venire giù un sondino che tengo fino a domani, un 14, lo controllo mentre la dottoressa viene giù e abbiamo fondamentalmente finito.

Metti un drenaggio o no?

Mai.

Mai.

In questo tipo di patologie dello Iatus io lo metto solo nella calasia.

Non metto più drenaggi, non li metto neanche nella chirurgia colica più, con il discorso dell'ERAS abbastanza spinta, quindi tanto meno li mettiamo in questo.

Anche nelle gastetomie subtotali laparoscopiche non mettiamo più drenaggi, non mettiamo più sondini, non abbiamo avuto problemi, anzi, devo dire soddisfazioni.

Ecco, stiamo aspettando che adesso la dottoressa sta scendendo con il suo sondino, noi dovremmo vederlo comparire, se sente resistenza la dottoressa si ferma, eccolo là, venga giù pian pianino, io adesso rettilineggio lo stomaco, vada pure, sente resistenza? Venga giù.

l'ultima cosa che ti chiedo

quando fai l'ernia tale tipo terzo

associ una

fissi la parete dello stomaco

alla parete addominale

gastropessi o mai usato?

mai usato

la tua scuola non è in questo senso

no non l'abbiamo mai fatto

Marco noi

abbiamo finito un po' in attesa

questo era il caso

so che c'è un altro collegamento a maggior giorno

faremo un altro intervento

io anche a nome qua della sala ti faccio tanti complimenti

ovviamente è stato un intervento

esemplare come sempre

tantissimi complimenti

intanto allora

arrivederci a dopo

complimenti a tutti