E. RESTINI colicisti

Allora abbiamo un accesso con una mini open intrompedicale e avremo uno strumento che è l'ultracision che a noi serve per fare tutti i tempi della dissezione, la chiusura del cisto e la chiusura dell'arteria.

Per cui se fa vedere il cameraman l'accesso, in pratica con una piccola incisione sotto umbilicale raggiungiamo la fascia, il sottocute viene divaricato con due cocker, si deve rifare la fascia.

l'avvenuta introduzione in addome, colleghiamo il nostro gas, prego, una paziente che ha

una storia di ripetute con le cistiti, ha avuto anche un episodio di pancreatite acuta

ma è in passato, acqua please, yes, i troncavi vengono posti sotto visione, è sempre una

anti, prima, noi abbiamo una posizione anamericana in cui l'aiuto in realtà sospende la code

dei cisti verso l'alto e il cameraman in realtà è il ferrista e quindi la nostra

echipa è sempre composta da due persone, una delle quali che è lo strumentista, fa

anche la cameraman, trazione eccessiva, abbiamo avuto lacerazione del fegato per l'entusiasmo

Ecco la scelta della posizione americana, oltre alla riduzione del partecipante all'intervento, perché forse nella francese gestire l'ottica da 30 gradi richiede un impegno maggiore, bisogna essere in tre credo.

questa scelta è dettata

anche da un'abitudine

o comunque

abitudine

in genere uno mantiene la posizione

che ha adottato all'inizio

in realtà questa posizione

a mio parere

il vantaggio di poter avere un accesso

sulla viabiliare migliore

rispetto a quello alla francese

che abbiamo visto dai nostri maestri

Enrico Croce all'inizio

quindi

noi abbiamo una discreta quantità di randevù con un gruppo di nostri endoscopisti

che sono molto performanti e quindi abbiamo una maggiore confidenza con la posizione all'americana

quindi potremo discutere se poter avere, qui c'è un cistico che stiamo scheletrizzando pian piano

se è più comoda, nella nostra abitudine quotidiana e peraltro abbiamo standardizzato questa posizione

perché tutte le persone che lavorano con me o che hanno fatto con me un percorso di formazione

perché ho avuto la fortuna di seguire alcuni colleghi all'inizio dell'esperienza vascopica

a metà degli anni 90, la posizione americana standardizza meglio la posizione dei trocar.

abbiamo questo fastidioso sangue che scende giù, questo è il cistico come vedete

se vai più vicino, metto un po' a fuoco

io personalmente la faccio sempre alla francese ma mi sono convinto che forse

specialmente nelle fasi di apprendimento la posizione americana ti obbliga di più a usare

la mano sinistra che invece nella francese nelle prime fasi può essere un po' meno usata

si usa poco, esattamente

Esattamente, esattamente. La presa sulla Joanna sembra un po' morbida perché tendo a non usare il gasping, tendo a utilizzare la mano come abbiamo il triangolo preparato, una piccola arteria che abbiamo un linfonodo ma è molto aderente per cui il cistico verrà chiuso e nell'ambito del range di chiusura dell'ultracistio per cui riduce la trazione bene, perfetto.

Noi cerchiamo sempre di non seguire mai un solo piano di visione perché abbiamo imparato da una simpaticissima psicologa della percezione che il problema degli errori in chirurgia laparoscopica è anche legato a un problema proprio fisiologico,

nel senso che nella percezione monoculare, bidimensionale, è importante avere più punti di riferimento.

Mi spiego. Voler andare sempre in un certo piano tende a semplificare la visione,

cioè già noi abbiamo una visione concentrata, ma sotto tensione tendiamo a considerare a fuoco il centrale,

non il periferico

il motivo per cui molti chirurghi

quando rivedono i propri film

si rendono conto degli errori che hanno fatto

è perché non è un problema di tensione

di scarsa attenzione

nel momento dell'intervento

ma proprio un fatto di percezione

è un problema anche

di tipo di neuroni

che sono coinvolti

si chiamano V1 e V2 sulla corteccia visiva

è un'esperienza

molto carina

quella della psicologia della percezione

E in realtà l'esperienza portava proprio a questo, il fatto di avere in continuazione, usando come dicevi la mano sinistra molto e quindi spostando in continuazione l'angolo di visione o cercando di vedere da più punti la stessa posizione, serve a ridare una immagine stereoscopica dell'anatomia.

E quindi le trazioni, le posizioni sono sì legate al problema della, come dire, esposizione corretta nel campo, ma anche quella di una, come dire, riproduzione tridimensionale nella propria percezione.

Ecco, in questa fase ti è capitato anche di usare l'ottica ruotata, cioè guardando dal basso in alto?

Sì, sì, generalmente alla fine il cameraman mi fa vedere, in questo caso perché il piano è abbastanza ben visibile, non abbiamo necessità di cambiare l'angolo di visione, però lo utilizziamo frequentissimamente il cambio di visione.

Per esempio nel colon, che è il terzo intervento di questa serie, se riusciamo a farlo vedere, si vedrà bene che in alcuni, soprattutto nella pelvi, è fondamentale la visione invertita per avere un'immagine del mesoretto che è assolutamente impossibile in chirurgia laparotomica.

Molla?

Yes.

Ecco, visto che ormai siamo avanti, vorrei farti una domanda in merito al concetto di semplicità in sala. Come avete pensato di organizzare l'eventuale conversione? Te la faccio adesso perché secondo me non è buona educazione fare una domanda in generale.

sì sì abbiamo un tavolino per l'urgenza

e questo è un motivo in più

per farlo all'americana

è un motivo in più

perché in realtà il paziente è supino

in posizione per un eventuale mediano sottocostale

quindi come dire

abbiamo un carellino

per la open pronto

e quindi in realtà

il chirurgo deve soltanto invertire la sua posizione

e passare dall'altra

parte del paziente

per convertire

Questa è l'organizzazione. C'è un carrello per l'emergenza che è preparato sostanzialmente all'inizio della seduta operatoria e che in pratica per due o tre interventi viene tenuto preparato e pronto e quindi impegna poco anche le risorse di spazi di volume in sala operatoria.

Ma quello che stressiamo è la riduzione del numero di strumenti che vengono utilizzati nell'intervento, perché in realtà il fatto di utilizzare l'ultracision come unico strumento serve a ridurre la quantità di strumenti che vengono introdotti in addome.

Poiché molte lesioni sono occulte dall'ingresso in addome, il fatto di ridurre il numero di strumenti, ma non ridurre per la persona esperta, ridurre anche per chi sta imparando, che poi ha il massimo del vantaggio da questa tecnica,

a nostro parere, a parere di tutti i colleghi che hanno seguito questa filosofia

ha ridotto di molto i tempi da cura di apprendimento

perché ovviamente c'è necessità di una minore cura del nursing di più strumenti

anche sul carrello ci sono pochi ferri che vengono utilizzati

più o meno si standardizzano i tempi e le procedure

dure per cui l'esperienza dei centri che hanno iniziato è che dalle fatidiche 50

codicisti come tempo di apprendimento per mettere a punto la metodica si è sceso in

maniera abbastanza rapida più o meno la metà come interventi che servono per avere

una discreta esperienza nella codicistectomia laparoscopica. Questo è un uso un po' anomalo,

è un uso come un diatermo coagulatore

nel senso che noi riscaldiamo

lo strumento e lo appoggiamo

in maniera

come si vede come un diatermo coagulatore

ha più o meno un effetto di superficie

abbastanza simile a quella bipolare

che peraltro abbiamo

a disposizione, lo facciamo

soltanto a scopo diciamo

didattico

Enrico

Marco

direttore buongiorno, maestro

ciao Enrico, io bene

Il mio maestro di chirurgia bariatrica a fare un vendaggio di fronte a te mi sento un verme.

No, intanto finisci la coleciste.

Ascoltami, mi piace molto questa idea tua, considerando i costi, è discutibile, però il fatto di usare un unico strumento mi porta a quello che già alcuni di noi stanno facendo, non il sottoscritto ad esempio,

che è quello della colicistectomia monotrocar o monoaccesso. Hai esperienza? Hai merito?

Senti, io ho provato tanti anni fa a fare l'intervento che proponeva Go, di Singapore, e in realtà è un gran divertimento.

sostanzialmente cambia abbastanza poco

nel senso che per quanto sia molto carino da fare

e molto gradito dei pazienti

in realtà un pochettino a lunghi tempi

nel senso che qui abbiamo perso più tempo a farle mostrarsi

su questo e qui purtroppo dovremmo usare la bipolare

perché altrimenti con l'ultracision

non credo che riusciamo ad avere ragione

di questo piccolo sanguinamento

grazie Enrico

Ci vediamo dopo col vendaggio.

Ok, grazie.