M. PICCOLI Surrenelectomia destra

Buongiorno, di Matteo.

Buongiorno, professore. Sono Michela Piccoli.

E il professor Melotti cosa farà?

Non è il professor Melotti che opera, ma sono io.

Ah, è lei. Perché è comparso allora il nome di Melotti?

Perché sono un aiuto del dottor Melotti.

Ah, benissimo, perfetto. E che cosa farà?

Allora, questo caso è una denoma di Conn, del surrene destro.

Sì.

un iperaldosteronismo primitivo, all'attack che non siamo riusciti a mostrarvi

ed è scritta una piccola neoformazione inferiore ai 2 cm a carico del surrene di destra.

Quindi l'intervento che stiamo accingendosi a fare è quello sull'elettomia destra per via la paroscopica.

Giovanni devi starci attento tu però qui

perché non riesco

a fare attenzione

vado avanti

a me interessava sapere quale fosse l'intervento

vai avanti

allora l'intervento

abbiamo posizionato il paziente

in posizione completamente laterale

non si è visto prima

vai un pochino avanti

cosa sta sanguinando?

dai da aspirare un attimo

c'è un piccolo lesione sul fegato

di pochissima importanza

abbiamo messo il paziente

completamente in posizione

mi dai un uncino in spray per favore

mi avvicinate il pedale per favore

e in spray ragazzi

ok dai da aspirare

così se no ci rovina un pochino il campo

solo

va bene vai giù Giovanni

allora

paziente in decubito completamente laterale

noi per il surena

la soneletamia destra usiamo 4 accessi

Non so se avete anche le immagini esterne, comunque sono lungo il margine costale circa due dita sotto l'ultima costa.

Sì, lo vediamo.

Perfetto, 4 perché un trocar, che è quello più superiore, viene utilizzato per il retratto epatico.

Questo è per ovviamente l'ottica e due trocar operativi sono laterali.

È una posizione un pochino strana perché normalmente noi siamo abituati nella paroscopia a operare con l'ottica tra i due trocar operativi.

Questo è un unico intervento in cui normalmente invece i due troccar sono praticamente paralleli, fatto salvo che durante l'intervento possiamo cambiare la posizione per avere ovviamente il massimo della funzionalità degli strumenti operativi.

qual è il tempo dell'intervento?

se possiamo adesso di nuovo spegnere

noi lavoriamo sul bordo laterale

della vena cava

cominciamo questa dissezione

lungo questo bordo

alla ricerca di quella che è

la vena suranalica di destra

che è un elemento importante della regione

esattamente

è il nostro repere anatomico

I reperi per la sonalettomia sono reperi tutti vascolari.

La via d'accesso a surrene per loro è sempre transperitoneale?

Sì, noi, come penso la maggioranza dei chirurghi generali, amiamo questo tipo di accesso.

Si capisce.

Gli urologi normalmente preferiscono invece un accesso a cui loro sono più abituati,

che è quello ovviamente invece retroperitoneale.

Perché, dai un uncino per favore, bisogna che sia teso bene, dammi un uncino, piano piano ragazzi, ok perfetto, ben teso perché così riesco ad avere, perfetto.

Esatto. La via transperitoneale offre la possibilità di avere dei chiari reperi anatomici, ovviamente. Poi permette di affrontare anche delle masse di grosse dimensioni, cosa che la via retroperitoneale a volte non consente.

Ma poi, sinceramente, è una via a cui noi non siamo abituati, sia a cielo aperto che anche per le altre metodiche laparoscopiche, e quindi preferiamo l'accesso sempre per via transperitoneale.

Beh, io in chirurgia aperta ho utilizzato sempre il transperitoneale.

Ok, qua Giovanni, grazie. Allora, bisogna aprirsi bene la finestra. Vai indietro.

in modo tale da arrivare alla vena suranalica con sicurezza.

La vena suranalica ovviamente di destra è una vena molto piccola.

Giovanni un pochino più vicino se ce la fai, un po' più a fuoco.

Vedete che mi avvicinate un po' meglio il pedale, per favore, grazie dell'elettro.

Gli strumenti di dissezione sono molto utili, però quando c'è bisogno di una dissezione fine

forse è sempre meglio l'uncino almeno.

È uno strumento che noi utilizziamo normalmente per fare le colicistectomie o qualsiasi tipo di intervento e permette quando c'è bisogno di una dissezione, anche se è una corrente monopolare e comunque sulla cava dobbiamo ovviamente utilizzarlo con estrema cautela.

Però, un pochino più qua, andiamo piano piano, vedete che a destra non è mai quasi un problema, se mi tirate su bene il fegato per favore, in trazione, io lavoro un pochino meglio, ok, non è quasi mai un problema a destra identificare la ghiandola surrenalica.

A volte ci possono essere dei problemi su dei sureni molto piccoli a sinistra, soprattutto penso ai cashing quando abbiamo una componente adiposa del retroperitoneale importante, però a destra normalmente non abbiamo grossi problemi.

Dammi leis per favore, un pochino indietro Giovanni che non vedo, ok andiamo più basso, ho bisogno del fegato in trazione, un pochino meglio se ce la facciamo, ok.

Ha fatto una qualche mobilizzazione del fegato oppure non?

Sì, il fegato aveva delle aderenze, ho sezionato parzialmente il legamento triangolare, ma proprio giusto per poterlo manipolare. Vedete che qua abbiamo la nostra cava, piano piano, è molto piccola qua.

Posso avere il piacere e l'onore di salutare il professor Di Matteo?

No, il piacere e l'onore è mio.

Ciao, buongiorno.

Dammi l'uncino, infatti che voglio, sì l'ho già detto, perché va dentro, fai vedere un attimo in qua che è il suo reno.

Delle volte non è così semplice identificare la vena surenalica, possono esserci anche dei rametti molto piccoli,

Ok, un pochino da pulire, attenzione a non ti sporcare, ok, piano piano, ci vedo più e in più il fegato non è in trazione ragazzi, bisogna che non vi scivoli, vedi dove è la manina? Anche chiusa un pochino di più, no va bene, ancora più giù, piano piano, piano piano Giovanni che sono sanguina tutto, ok.

Ok, la trazione sul fegato è importante ovviamente, vedete, da aspirare un attimino, vediamo se, ma questo qua è il nodulone, sì, dammi l'ace ancora, però bisogna della trazione che rimanga costante, che non scivoli il palpatore, se no.

Vediamo già la formazione piuttosto bene?

Sì, questa è la neoformazione, adesso preferisco un pochino mobilizzare in alto il fegato per poi cercare di tornare verso la cava.

I punti pericolosi di questo tipo di intervento ovviamente oltre alla vena suranalica, l'identificazione corretta, è proprio questo triangolino qua in alto che normalmente possono esserci delle vene sovraepatiche accessorie che una volta anche dopo aver sezionato che uno è tranquillo la vena suranalica in realtà traggono in inganno e possono dare dei sanguinamenti anche abbastanza impegnativi.

fuori l'area per cui qualche volta conviene anche preventivamente sezionare gli ultimi due

vasetti sovraepatici certamente sì quando si vedono ovviamente di cui un po più grosso

la trazione sul fegato non c'è, in realtà scivola

guarda dov'è tutte le volte

eh, lo so, però

ok, piano piano, ancora un attimo

sì, dammi la lunghettina

teniamo qua una lunghetta che ci può servire

andiamo qua a vedere un attimo Giovanni

tornare qua sul bordo della cava

ormai qui siamo

eh, ma questo è sul rene

questo è ancora sul rene

perché va a una componente abbastanza

questo è tutto sul rene ancora, vedete?

sì, sì

È una componente retrocavale. Adesso piano piano ci andiamo. Il surrene normale con il nodulo invece un pochino più anteriore.

Si potrebbe pensare anche di fare una surreletomia parziale, come alcuni suggeriscono. Noi non siamo abituati a questo tipo di condotta, ma alcuni propongono, anche quando il nodulo è ben visibile, di poter eseguire anche delle resezioni parziali del surrene.

Non so se lei ha esperienza, ma noi sinceramente...

Ho sempre tolto tutto il surrene, non ho esperienza di parziali, anche perché credo che poi alla fine siano anche un po' difficili.

Ah, certo.

Perché questa è una chirurgia fortemente regolata, se poi noi andiamo al di fuori delle norme, io penso che sia un po' avventuroso,

comunque non strettamente così classificabile chirurgicamente nell'ambito della regolamentazione.

Assolutamente, d'accordissimo, anche perché non è una procedura codificata, sia perché non si sa bene come...

Vediamo piano piano...

Ma si vede molto bene, ormai lei ha delimitato molto bene il bordo mediale dell'organo, si vede molto bene, verso la cava.

Anche se in letteratura quelli che sostengono che in questi casi di nodulo ben identificato si possa fare una seronellinitomia paziale sono in aumento.

Dammi l'uncino per favore, il passafilo.

Quando Jacques Marescot fa le sue giornate di chirurgia endocrina, in realtà alcune scuole teorizzano, noi non l'abbiamo mai fatto, può darsi che cambieremo idee in itinere, non lo so.

Io non ho fatto tempo a cambiare idea.

però è più facile

tirare via tutta la ghiandola

che non fare una resezione

partiale

qui sembrerebbe logico

perché il nodulo è piccolo

è apicale e un grande pezzo di surrene

potrebbe essere preservato

anche perché è generalmente

unico

aspiratore un attimo

bisogna che venga fatta uscire l'aria

non lo so

però non ho visto bene ancora

Ancora la vena. Adesso se riesco a farla vedere sono più contenta.

Comunque il bordo mediale sta venendo via molto bene, ben definito, integro.

Voglio un po' di... dammi ancora l'eis per favore.

Attenzione, non mi muovete che adesso ho una buonissima visione.

Fuoco per favore.

Puoi vedere Giovanni un pochino ruotando l'ottica così da poter... e un pochino fuoco per favore.

Eh, ma non ho paura di... Non ci vedo più.

Fai vedere qui? Giovanni, fai vedere, per favore.

Forse è lì l'avenina, eh? Aspetta.

Ho bisogno però di una visione più chiara.

Facciamo uscire il fumo, puliamo l'ottica, se c'è necessità dammi l'uncino.

Vedete che normalmente cerchiamo in tutti i modi di non afferrare la ghiandola,

e lo sto cercando solo di spingere lateralmente.

Sì, che poi si frammenta, se ne perdono, se si perde anche la forma, non si riconosce male.

Aspiratore un attimo, adesso siamo già sul bordo laterale, probabilmente l'avenina non abbiamo, siamo molto alti, ora abbiamo una vena molto piccola, piano, aiuto, piano che ti conto.

dammi l'uncino ancora per favore

il fegato non è tirato

andiamo qua superficiali

volevo prima liberarmi qua

poi il peritoneo

così poi vedo bene

non bisogna avere fretta ovviamente

in questo tipo di chirurgia

perché soprattutto in questa fase

dopo

ok dammi l'eis per favore

qui siamo lontano dal piano cavale

riusciamo

aspettate che c'è un pochino di

via il fumo, puliamo l'ottica se c'è necessità

vedete che abbiamo

staccato bene il nostro

surrene, adesso andiamo un pochino

posteriormente, dritta la telecamera

se ci si riesce un pochino di più

aiuto

non ci vedo un tubo

c'è troppo, sei di pneumo

quindi chiudiamo il pneumo per favore

no no no no no, fermo

cosa dice, dai

chiudiamo il

i rubinetti, puliamo solo un attimo

Vediamo l'ottica che è appannata. Dalle volte, vedete, questa signora ha un fegato veramente plongeante, quindi ci dà un pochino fastidio.

Ok, torniamo sulla nostra visione. Allora, questa è la nostra cava, il nostro piano cavale liberato.

Adesso ci liberiamo un pochino verso il basso, sul grasso, dritto.

La posizione, noi usiamo ovviamente un'ottica a 30 gradi, è un po' ruotata rispetto sull'asse perché quello che preferiamo avere, perché il paziente è messo in posizione laterale e ruotato ovviamente verso sinistra, è bene lavorare con la cava messa su questo asse perpendicolare per avere un migliore orientamento sulla lesione.

E quindi questo comporta anche per chi ha l'ottica laparoscopica un esercizio un pochino maggiore, perché ovviamente non è posizionata rutinariamente.

Qui siamo praticamente sul rene, vedete che abbiamo il nostro margine, questo è il nostro altro punto di repere e il polo superiore del rene.

Non andiamo a cercare le arterie surrenaliche perché grazie all'uso di questo strumento di dissezione le andiamo a coagulare e quindi non a sezionare tra clip come forse si faceva un tempo.

C'è anche il fatto che le arteriuzze surrenali, che in genere sono molto piccole, possono essere a mazzo e quindi si controllano male dal punto di vista emostatico, anche perché tendono a ritirarsi.

Sì, esattamente.

Vedete che io l'unica presa che adesso faccio è sul grasso, questo mi consente anche, ovviamente non per questo tipo di neoformazione,

che è sicuramente una denoma di Kohn, ma qualora si avesse il sospetto di una qualsiasi neoformazione di tipo maligno,

di poterla affrontare tranquillamente per via laparoscopica, perché non facciamo niente di diverso di quello che faremmo per via aperta.

l'importante è non frammentare la ghiandola

Giovanni per favore

andiamo un pochino ancora qua sul bordo inferiore

un po' più a fuoco se ce lo facciamo

fammi vedere qua se riusciamo a trazionarlo

un pochino verso l'esterno

in modo tale da

ok, fai vedere Giovanni, scusami

ci rimane veramente poco

ok, un pochino a fuoco qua per favore

bisogna vedere qui

ok

Se siete d'accordo io per questo tipo di operazione, con questo tipo di dissezione non posizionerei neanche un drenaggio in quanto non mi aspetto neanche una grande secrezione sierosa perché la dissezione non è stata enorme.

enorme e quindi in questo caso il drenaggio non previene sanguinamente ovviamente perché non è

e quindi in questo caso non metterei neanche un drenaggio. No no ma di fatti ecco sì sì credo che

sia molto opportuno non metterlo. Perfetto. Poi rimane cavità aperta quindi soggetta anche ad

essere in qualche modo tamponata eventualmente da organi e strutture. Certo. Un pochino indietro

molto posteriori, dai trocar più anteriori che sono quelli che danno meno problemi di

di eventuali laparoceli post-operatori, quindi qua tiriamo via la nostra garzina,

che non dobbiamo dimenticarci, scusami, lo stavo tirando da quello da 5,

che non l'aspiratore. Professore, mi sente?

Sì, ma è molto bene, c'è stato un rumore che ci ha disturbato, ma adesso è andato via.

Noi direi che abbiamo terminato l'intervento, adesso lo esterarremo,

il campo che è sangue

solo un attimo l'emostasi ma direi che non ci siano

grossi problemi

ci fa un po' vedere

direi che siamo quasi pronti

nell'altra sala

scusi dottoressa

a scopo dimostrativo

scusi che la interrompo

ci fa vedere il versante cavale

verso la cava?

certo, Giovanni facciamo vedere

in modo che io e i colleghi ci rendiamo conto

un po' della dissezione mediale

si vede molto bene adesso

Lo spazio epatorenale qui adesso appare molto chiaramente, non c'è sangue assolutamente, si vede bene il versante laterale della cava.