N. DE MANZINI Colicistectomia

Pronto? Sì. Mi senti? Sì, io ti sento. Aspetta che alzo un po' il volume. Sì, adesso abbiamo

piazzato anche il mio microfono meglio, per cui dovreste sentirmi meglio. Fantastico,

adesso ti sento. Io sono Panzera, qua dalla sala e commenterò con te il tuo intervento.

Bene, allora vi presento il caso, anche per questo intervento qui abbiamo scelto un caso

Niente di speciale, semplicemente per mostrare bene le procedure. Una donna di 79 anni con una calcolosi sintomatica non complicata della colecisti, già operata di appendicectomia, tonsilletomia, artrodesi di caviglia e unisterectomia per patologia benigna.

Ha una storia clinica di colica epatica tipica senza segni di complicazioni, con un'ecografia che non mostra una calcolosi, una parete ispessita e un laboratorio normale.

Entrata in lista d'attesa a fine dell'anno scorso e la operiamo adesso.

Gli operatori sono la dottoressa Giudicini e la dottoressa Tarchi specializzando il sesto anno e io faccio da tutor quindi non sono lavato, sono vicino e sono tra l'altro con il sistema di tutoraggio via video che mi permette di intervenire sul loro schermo disegnando sopra come forse avete visto nell'intervento precedente.

si stanno sistemando i trocker

schivando le aderenze degli interventi precedenti

mettete già la paziente in posizione

possiamo far di nuovo vedere

quando abbiamo pensato i trocker

vi faremo vedere la disposizione

del tavolino

della strumentista

anche qua con una disposizione

di strumenti standardizzata

uguale per tutte le

procedure standard

vedremo che gli stessi strumenti

li useremo anche nel successivo intervento di emicolectomia destra, la stessa disposizione

di strumenti evidentemente, questo proprio per fare in modo che per qualsiasi intervento

chirurgico laparoscopico venga aperta una tazza di strumenti base come eventualmente

delle aggiunte specifiche per interventi particolari. Evidentemente per la colecistectomia restiamo

Siamo sullo standard e basta, ci siamo quasi con l'ultimo trocca e via.

Questo sistema di sala operatoria integrata come abbiamo detto prima ci permette di avere una piccola marcia in più sulla didattica

proprio per poter garantire già un'autonomia assistita da lontano a chi nel quotidiano prepara la sua professione di chirurgo.

Quindi siamo di fronte a una paziente con un caso tipico, niente di più che un BMI di 29, quindi diciamo patologia corrente e cerchiamo di farvi vedere con questo intervento come cerchiamo di gestire la fase avanzata dell'insegnamento, vale a dire quello dell'autonomia.

E cerchiamo anche di farvi vedere come ci sia l'autonomia decisionale da parte degli infermieri su quel che riguarda la preparazione, proprio perché questa preparazione è standardizzata.

Quindi probabilmente non vi faremo vedere delle grosse difficoltà chirurgiche, ma insisto sul fatto che vorremmo farvi vedere standardizzazione didattica.

Ma che tu la riservi agli specializzanti o anche ai giovani assunti?

Beh, entrambi. In genere cerco di fare in modo che i giovani assunti siano degli ex specializzanti.

Che ci sia un percorso progressivo.

Sì, certo.

Beh, in questo sei molto illuminato. Sai qual è il problema di...

Beh, speriamo di poter fare la seconda parte...

Che qualcuno poi te ne renda merito.

Che sia sostenuto da qualcuno. Di fatto oggi un chirurgo neoassunto, che però è stato specializzando da noi,

dopo un anno di neoassunto è in grado di aiutarlo specializzando su una emicolectomia destra, per esempio.

Ah, fantastico.

Beh, ma io vorrei invecchiare tranquillo.

Sì, sì, capisco.

Ecco, guardate qua, esposizione standardizzata del campo operatorio.

Classico.

Mi piace anche la timidezza dei gesti degli specializzanti, è corretto che sia così.

Possiamo passare un attimo sulla camera esterna così vediamo come siamo disposti.

Vedete?

Sì, quella.

Ok, se siamo sull'immagine esterna vediamo un momento come siamo disposti sugli strumenti, io sono qui.

Sì, sì, ti vedo, ti vedo.

Non è un trucco, non l'ha fatto.

Esatto, strumenti standard, quindi per quelli che sono già sul campo due pinze di Johan e l'uncino, pronte le forbici, la clippatrice, il disettore da 10 mm che è uno strumento base che abbiamo in tutte le nostre tazze di strumenti e poi la pinza di estrazione della colecisti.

Aspirazione e lavaggio li apriamo a domanda.

Vedo che è tutto strumentario poliuso.

Questo è tutto poliuso, tranne la clipatrice, anche se dovrò fare i conti proprio in questi giorni con questioni di budget e di finanziamento, perché abbiamo scelto il poliuso sugli interventi standard per poterci permettere di fare degli interventi di chirurgia avanzata con del monousa.

Chiaro.

Credo sia un problema che abbiamo davanti tutti.

Chiaro, chiaro.

Michela vi sta mostrando come cerchiamo di procedere

cioè prendo bene il foglietto peritoneale anteriore del triangolo di Calò

l'arteria è lì che la chiama

è lì che la chiama

è lì che è stata preparata

facciamo un po' il tifo

devo dire che abbiamo dovuto dare un po' di beta bloccante a tutte

credo che forse sia la prima volta che due specializzanti operano in diretta a un congresso

davanti a 1500 persone

Michela ringrazio, dice che così è più tranquilla. Devo dire che l'abbiamo fatto già una diretta a un congresso a COI, mostrando anche una serie di cose, ma per scaramanzia vi dirò dopo.

Questo è lo strumento che fa parte anche del nostro strumentario abituale, ha il vantaggio di essere rigido e smusso, quindi trasmette bene le sensazioni.

Quello da 10 millimetri, giusto?

È da 10 mm, sì. È chiaro che la tappa successiva poi è la SILS, però credo che noi dobbiamo insegnare a come portare a casa una colicistectomia in condizioni standard, fatte bene, eccetera, con un'esposizione corretta e che l'ulteriore tappa di mini-invasività...

Aspetta, mi date il telestrate un attimo?

Io vorrei farti vedere una cosa, mi passate il telestrate là per piacere, perché io vorrei consigliarti di fare una cosa Michela, lo passate anche sul monitor di Michela per piacere, quindi avrai un momento di buco.

fatto

dovrebbe venire

se sul monitor 2

mi fate passare

ecco un attimo solo

perfetto

no

un momento

questo è il fascino della diretta

è che ogni tanto

anche

la destinazione delle immagini

ecco perfetto

io vorrei consigliarti Michela

di incidere il peritoneo qua

perché in questa maniera

il triangolo di calotti si apre di più

ah fantastico

questo evita che io metta le mani

davanti allo schermo oscurando

con la mia sottile silhouette

tutto il campo visivo di chi lavora

tira bene, perfetto

ecco, ancora

le ho consigliato praticamente quasi di cominciare

va bene così

la colicistectomia per avere un triangolo

di calo più ampio

esposto più facilmente, più ampio

si, si può tagliare

se ci fosse un problema ha più spazio

per intervenire

e in caso di eventuali problemi chirurgici

tu ti lavi immediatamente e prendi la gestione dell'intervento?

Sì, in realtà, adesso non vorrei portare scalogna.

No, ma stiamo discutendo amabilmente.

Diciamo che prima di arrivare a questa fase...

Cerchi di gestirgli anche il problema...

Loro sanno cosa fare se salta l'arteria cistica.

Ho chiesto a Michela di non mostrarvelo in diretta eccezionalmente oggi.

Non vuoi preparare un filo di più il cistico? Vuoi che li parli l'arteria? Vuoi che li parli l'arteria per essere tranquilla, va bene.

Ma ti faccio una domanda provocatoria, ma la tua specializzanda la sa fare la colecistectomia per via open?

Sì, perché quello che cerchiamo di fare nei limiti del possibile è che se abbiamo degli interventi open di altra natura, che ne so, adodenocefalo, pancreasectomia, di far fare questi tempi standard su colecisti normali, tutto sommato, in open.

Ci sono i casi di colecistite acuta molto brutta in cui perlomeno metterle le mani, palparla, capire cos'è, dove andare, certo con i limiti delle disponibilità, ma sì, però hai toccato uno dei punti chiave della difficoltà della formazione.

Sì, sì, va bene, puoi andare Michele. No, no, seziona l'uncino. Certo, certo. Dovete anche capire che in genere questo tipo di insegnamento è molto più confidenziale. Oggi lo stiamo mostrando. Sì, certo, puliscitelo. Bene, tutta la faccia anteriore del cistico. Perfetto. Non andare troppo verso la via biliare. Puliscilo lì dove lo vedici. Perfetto. Brava.

perfetto, ancora puliamo l'arteria

e così avrai dimostrato

di aver fatto una dissezione perfetta

sì, fare un filino

sì, però non occorre che vai tanto

verso la via biliare, puoi stare più verso la collecista

hai ancora un po' di grassetto sotto l'arteria

adesso non te lo mostro, non voglio

interromperti, sì brava, via

vabbè, se ti puoi

anche lì accontentare

va bene

direi che siamo pronti per l'eclipse

sì, direi proprio di sì

l'hai caricata? No, molla tutto

e ricarica

perfetto

da dentro non si vede

ma la signora è un po' grassottella

allora abbiamo dovuto rispingere bene dentro i trocker

andiamo, vai, perfetto

due clip e già carica

un po' di spazio per le forbici

Michela ricordatelo, bene

comunque ci sarà la fila

per venire a fare la specializzando

da te

benvenga

benvenga

quello che posso dire è che chi si specializza

Diciamo che chi si specializza qua esce con 130-140 interventi da primo operatore.

E che abbiamo, oltretutto, per evitare anche spiacevoli scuse, abbiamo fatto inserire nel programma informatico ospedaliero che supporta tutti i referti radiologici, chirurgici, eccetera, in cui c'era una voce primo chirurgo e chirurgo, abbiamo fatto inserire la voce chirurgo tutor, in maniera che io in questo referto figuro come tutor e ne ho la responsabilità medico-legale.

In compenso Michela ha un intervento come primo operatore e ancora, visto che la mia

equipe è mista sia universitaria sia ospedaliera, i miei colleghi strutturati che ambiscono

giustamente ad avere un curriculum operatorio anche a fini di evoluzione di carriera, quando

Quando fanno fare un intervento a uno specializzando, figurano come tutor e questo a livello curriculare

conta come primo operatore, se non di più a mio avviso.

Ti passo una collega che vuole farti una domanda.

Ciao Nicolò, sono Anja Pezzolla.

Ciao, ciao.

Complimenti per quello che stai facendo, hai toccato veramente un punto debole, la formazione.

Qui ci sono tutte le mie specializzande che vogliono già trasferirsi a Trieste, quindi prepara un posto per loro.

Noi abbiamo due strutturati che vengono da Bari e che sono specializzanti.

Arrivano a fare la colicistectomia attraverso che fase?

Fanno una prima fase di distacco della colicistica al letto,

fanno le più facili, fanno il cistico?

Sì, devo dire...

Un po' la curva di apprendimento.

Direi che all'inizio fanno la fase più...

quella che in quel momento, in quel paziente, è la fase più facile.

facile. Se cominciano a staccare il triangolo di calore, poi vediamo che la colicistectomia

è semplice perché non finirla. Quindi sulla colicisti dipende molto dal paziente. Sugli

interventi più complessi, come per esempio il colon sinistro, li preferisco dire oggi

farai i vasi e basta. In maniera che uno sa già nella sua testa che comincia e finisce

con quella fase e non deve preoccuparsi

delle altre

questo vale anche per

il futuro

vai a dissecare di più

le zone che sono in trazione

ecco esattamente lì

per esempio anche

un chirurgo che non abbia mai

affrontato il colon

comincia con i vasi e sa che poi

verrà sostituito nel ruolo di primo

operatore per le altre fasi

così, diciamo che andiamo a tappe

grazie

Niente, il problema principale nostro, secondo me il nostro grosso limite è che abbiamo un numero di sedute operatorie, operiamo ogni giorno però siamo talmente carichi di patologia tumorale che poter fare delle colecisti è quasi un lusso, questo è il vero problema.

De Manzini? Sono Battisti, Paolo Pontino, Chirurgia Universitaria, La Sapienza.

Senti, intanto complimenti per quello che fai per i tuoi specializzanti.

Volevo comunicarti e confrontarmi su un problema che non dico mi ha offeso ma ci è mancato poco da parte dell'azienda che io mi comporto premesso alla stessa maniera sia per interventi iniziali per intero sia per interventi in step.

La tiroidettomia comincia con il polo superiore e via dicendo. Ho avuto una piccola contestazione dall'azienda, io vivo in un'azienda ospedaliera nella quale è ospitata la parte universitaria, per i tempi.

È ovvio che tutorare uno specializzando per noi è normale, è un'aspirazione, ma ho avuto delle contestazioni.

Allora credo che forse dovremmo unire un po' le forze, chi di noi ha questa volontà, nel spiegare che se si impiega mezz'ora di più per fare un intervento con uno specializzando tutto questo è normale.

Allora grazie per la domanda, io avrei due risposte. Primo la risposta se l'avete sul campo, non mi pare che questa colesistectomia stia durando un secolo.

No assolutamente.

E quindi, e non è un complimento a Michela, è il frutto di un lavoro che è giunto al suo sesto anno, quindi è giusto che sia così.

È normale che ci sia un po' di tempo perso, o di tempo in più, non è perso, insomma un po' di tempo impiegato in più,

però se guardiamo quali sono le perdite di tempo che in un ospedale ci sono per altri motivi,

credo che si può facilmente mettere a tacere una critica di questo genere.

E l'ultima risposta che volevo dare è che questo ospedale universitario è accreditato

dalla Joint Commission International, per cui tutte queste procedure eseguite da specializzanti

tutorati sono certificate da un'azienda americana, quindi non ho neanche grosse remore dal punto

di vista amministrativo di correttezza.

Quindi però per quanto riguarda i tempi voglio dire che è chiaro che il chirurgo senior è qua proprio per dare delle garanzie in primo luogo al paziente, ma per cui se una fase diventasse difficile, troppo lunga, dobbiamo tener conto di questo.

ma credo che ciò si possa ragionevolmente fare. Spalare a zero sugli specializzanti dicendo che sono loro che fanno perdere tempo in un ambiente italiano in cui le perdite di tempo sono di ben altra causa, io mi guarderei bene dal dirlo.

Sì, sì, anche io, sono loro che lo dicono purtroppo. Comunque complimenti.

Bene, qua stiamo completando il distacco della colecisti, bisogna anche sottolineare come la tecnologia aiuti in tutto questo, io ho cominciato le colecistectomie nel 1989 dove non si vedeva nulla, il primo perito non era inesistente, la luce non c'era, le equip non erano allenate, la laparoscopia era un mostro buio e silenzioso,

Adesso insegnare è anche più facile, e non parlo dell'esperienza del chirurgo, ma parlo veramente del supporto tecnologico a tutto questo.

Bene, controlliamo il letto della colecisti.

C'è il prossimo intervento di, se ho capito bene, un'emicolectomia destra, la eseguirà sempre una specializzando?

Si stanno rifiutando, ma...

C'è un fuggi-fuggi?

mettetevi nei panni

chi di noi

mi metto dentro nel mucchio

chi di noi

a 30 anni

ha operato in diretta

davanti a tanta gente

possono nascondere dietro

l'anonimato

prima abbiamo detto nomi e cognomi

però credo che vada tenuto conto

chiunque abbia operato in diretta

sa cosa vuol dire

la tensione

di tutto questo

Per questo tengo io il microfono, non pretendo che chi sta operando adesso vi dia anche la descrizione di quello che sta facendo.

Però per esempio sugli interventi bariatrici nel bypass la transizione gastrica è fattibile, oppure una sleeve gastrectomy è fattibile, certo non dopo due giorni che si è specializzati, ma fa parte anche del sapere usare bene le strutture meccaniche, di conoscere la strumentazione,

tutte cose che si possono fare anche fuori

che si devono fare fuori dalla sala operatoria

per esempio

la mia generazione di chirurghi

ha imparato a fare le suture

sull'uomo

adesso ci sono, se Dio vuole

i pelvitrainer

i simulatori

mi pare che il campo operatorio sia perfetto

e che voi possiate estrarre la colecisti

oltre ad aver dimostrato

che avete

facciamo vedere l'eclipsula viabiliare

per dire che lo facciamo sempre

La dreni?

No, noi dreniamo eccezionalmente, la regola è di non drenare, salvo letto dei raccolicisti oppure manovra sulla via biliare oppure incidente intraoperatorio riparato in cui mettiamo una stia di sicurezza.

basta, potete lasciar così

si guarda, i singoli globuli rossi

si fermano da soli

come, cosa dici?

bene, la dottoressa ha giudicato

che la colecist è un po' ispessita

che non si fida a estrarla così

quindi fa un'estrazione protetta su un sacchetto

molto saggia la dottoressa

anche perché sente il mio

fiato sul collo

quello che non avete visto

è che noi usiamo un open

laparoscopy

di minima

usando un trocar normale

poliuso, mettiamo un filo di attesa

sulla fascia al momento

dell'apertura

nessun altro presidio

per ottenere

la tenuta

in questa maniera

scusate proprio questa

cosa un po' prosaica ma spendiamo poco

e al momento

della chiusura si lega

il filo già passato, colla

e abbiamo finito. Adesso vediamo

come ci raccaviamo con l'estrazione. Questo secondo me è un po' il frutto di un insegnamento

quotidiano che è quello a cui dobbiamo puntare, senza nulla togliere ai corsi intensivi,

ma un risultato di questo genere si ottiene perché per sei anni si è avuto una progressione.

Dopo il corso intensivo fa delle messe a punto su strategie, su tecniche, su tecnologie,

Ma secondo me il quotidiano è insostituibile.

Comunque se ci fosse stato un danno particolare al fegato, chi tiene la telecamera è reduce da otto mesi al Mount Sinai in chirurgia epatica, quindi anche lì ero tranquillo.

Ti sei tutelato in tutti i sensi.

Sì, sì, certo. Beh, credo che un'esperienza all'estero sia sempre una cosa utile. Adesso io ho la fortuna poi di avere una buona agenda tra Stati Uniti e Francia, per cui…

Riesce a piazzarle da tutte le parti.

E' peccato che queste cose siano difficili da istituzionalizzare, difficili da finanziare, eccetera, ma ci scontriamo essenzialmente a difficoltà organizzative e finanziarie, non certo alla volontà e alla cortesia dei colleghi.

A cosa state giocando con questi fili?

Qualche piccolo richiamo all'ordine ci vuole ogni tanto?

Sì, sì, ma il reciproco è spesso la regola.

Bene, passiamo sulla telecamera esterna, dai così, chi tiene la telecamera sorveglia che non ci siano trazioni, sapete che i sacchi di estrazione non vanno usati per tirare, vanno usati solo per accompagnare, altrimenti, vedete che c'è un ditino che dilata un po' l'orifizio umbilicale, il parto è sempre...

Ma in equip tutto al femminile mi sembra di aver visto.

Sì, sì, io sono qui per caso. Anche la paziente, una paziente. A Medicina Trieste la maggioranza degli studenti è di sesso femminile, specializzazione in chirurgia pure adesso, quindi siamo in ottime mani.

quando hai il sacco fuori afferra la colecistia

al limite la apri

passa con la cocker dentro

e quello che abbiamo anche cercato di standardizzare

è il tavolino servitore

in maniera che contenga

tutto l'indispensabile

in spazi ridotti

devo dire che anche adesso siamo in una sala

operatoria più grande ma per anni abbiamo lavorato

in una sala estremamente piccola

e gli infermieri hanno fatto

veramente una bella riflessione

su come contenere e ottimizzare l'uso degli spazi.

Pronto De Manzini, buongiorno.

Buongiorno.

Manzini?

Sì, buongiorno.

Sono Alberto Montori, come stai?

Ah, buongiorno professore.

Io ti ho seguito, visto che sei lì di passaggio in sala operatoria,

mi volevo riferire a quello che hai detto poco fa a proposito dell'insegnamento.

Ebbè, certamente, insomma, io che ti ho visto crescere fin dal principio,

In principio ormai hai assunto la maturità del capo scuola perché effettivamente hai fatto delle osservazioni giustissime. Quindi oltre ad allegrammi con la tua assistente che ha fatto un intervento impeccabile, mi rallegro anche con il tuo modo di pensare perché ovviamente questa è la via giusta da seguire.

Volevo solamente salutarti perché ovviamente avendolo fatto ogni anno mi sarebbe dispiaciuto non farlo quest'anno.

Stai bene, sì?

Grazie, evidentemente adesso è più importante essere a Trieste, ma è mancata l'occasione di vedersi personalmente a Roma, ma ci sarà un'altra occasione.

Certamente.

Ecco, qua vi presento quindi Michela Giuricin e Paola Tarchi, che hanno portato brillantemente a termine questo intervento.