Nefrectomia sinistra laparoscopica per rene grinzo pielonefritico P. Luparello, T. Fiorentini

Praticamente questo è un video che mostra una nefrectomia sinistra laparoscopica per René Grinzio Piero Nefritico, è un ragazzo di 46 anni che veniva alla nostra osservazione per dolore cronico, recidivante, resistente a terapia in sede lombare sinistra e in fianco sinistro.

escluse tutte le altre cause di dolore

si è proposto l'intervento di nefrectomia laparoscopica

non mi soffermo sulla posizione che è quella standard

in fianco in decubito laterale sinistro

la posizione trocar è quella standard a 4 trocar

l'intervento inizia con l'incisione della linea di Monk

e lo spazio vascolare tolto gerotela

quindi la mobilizzazione del sigma discendente

e sarebbe bene anche mobilizzare quando si affronta chirurgia del rene sinistro anche il blocco sprenopancreatico.

Essenzialmente il nostro primo landmark è quello della vena gonadica che è una freccia che ci conduce direttamente alla vena renale

al bordo inferiore della vena renale, che è ovviamente il primo degli elementi dell'ilo che compare

e che bisogna legare dopo l'arteria per evitare emorragie e copi sanguinamenti, però prima di poter accedere all'arteria che si trova posteriormente e superiormente

la vena deve essere comunque in qualche modo isolata e mobilizzata verso il basso.

Qui vedete la vena gonadica che si getta nella vena renale sul bordo inferiore e quindi i due rami polare superiore e polare inferiore.

Ancora non abbiamo visualizzato la vena surrenalica che comparirà a breve e che vogliamo risparmiare perché si tratta di una patologia benigna e non ci interessa l'asportazione anche del surrene.

In linea di massima l'arteria noi la troviamo più o meno tra la vena surrenalica e il ramo polare superiore, però il nostro obiettivo è quello di fare una legatura selettiva dei vasi e quindi isolare le branche distale, sia quella posteriore che quella inferiore.

È una dissezione che può essere effettuata in maniera abbastanza precisa con l'uncino, anche se ci sono molti sistemi di sintesi abbastanza affidabili e abbastanza efficaci e sicuri.

Però probabilmente la dissezione con l'uncino è quella che consente una dissezione più fine.

Qua noi reperiamo il ramo polare inferiore dell'arteria che iniziamo a dissecare, però ancora non abbiamo identificato il ramo polare superiore.

Ripeto, potenzialmente noi andiamo dal basso verso l'alto anche per risparmiare le strutture vascolari che poi andranno al surrene.

Possiamo andare anche qualche secondo avanti se volete.

A questo punto noi cambiamo un po' la nostra attenzione verso il piano dell'uretere che abbiamo sezionato più o meno all'incrocio con i vasi iliaci perché non ci interessa andare ovviamente sul bordo vescicale e mobilizziamo il blocco posteriormente, apponiamo una clip all'arteria e alla vena che vengono poi sezionate, ovviamente i rami polari inferiori.

Possiamo andare anche qualche secondo avanti se volete. A questo punto noi abbiamo la sezione, sotto vedete che affiora la pelvi renale, possiamo andare anche qualche secondo avanti se volete.

A questo punto per essere sicuri di recuperare l'arteria renale superiore e quindi non andarcene più caudalmente verso il surrene mobilizziamo un po' il blocco sprenopancreatico che non avevamo fatto precedentemente anche perché molto spesso con delle trazioni caudali del rene si riesce anche a effettuare una nefratomia non completando la mobilizzazione sprenopancreatica

anche se forse magari nelle fasi iniziali è prudente fare un po' di mobilizzazione.

E quindi arriviamo sul polo superiore del rene e riscendiamo verso il nostro ilorreale a cercarci l'arteria.

Possiamo andare un altro pochino più avanti.

Ecco la branca posteriore che ci guida al ramo polare superiore e come vedete sotto la vena surrenalica.

però considerando che poi la sezione la facciamo con le forbici, magari ci dà più sicurezza di dare due clip giù e una a valle, e lo stesso vale anche per l'avena.

A questo punto possiamo andare anche un altro pochino più avanti, si completa praticamente la mobilizzazione, già parte del polo superiore lo abbiamo praticamente isolato,

Rimane qualche piccola afferenza che andrà ovviamente sul rene che però inevitabilmente viene sezionata e quindi poi vedremo l'estrazione del rene che viene fatta in endobag e poi viene estratto attraverso una mini-laboratomia di servizio.

la sede più comoda è senz'altro quella in fianco sinistro sul prolungamento del trocar

però in realtà i risultati estetici anche come controllo del dolore postoperatorio

noi ci siamo trovati meglio con l'estrazione attraverso il fannestil

un po' più seccante perché chiaramente il paziente poi va leggermente spostato di posizione

quindi magari c'è qualche minuto in più che si perde con il cambiamento di posizione

con una nuova incisione, però poi vediamo ripagati nel post-operatorio.

Se volete possiamo andare anche qualche altro secondo avanti, poi secondo le linee guida del fast track,

normalmente noi il son di gonosso gastrico lo togliamo subito dopo l'intervento chirurgico,

già in prima giornata bevono e la sera stessa facciamo mangiare anche qualcosina.

Grazie.

Che posizione è?

fianco sinistro, fianco destro

del cubito laterale destro

e sì no perché

a volte uno fa l'intervento

ma poi non pensa a tutti

a fare magari delle foto prima

o dopo, comunque è un po' simpatico

del cubito laterale destro

sì sì sì

che è probabilmente la posizione più comoda alla fine

no no, chirurgia generale

sì sì

quindi non avete mai fatto del personale

No, questo non l'abbiamo fatto, anche se comunque è una via di accesso abbastanza comoda, soprattutto in questo caso che magari è un rene piccolo, poteva anche beneficiare l'accesso retroperitoneale.

Si può discutere, perché a volte magari i reni grinsi possono avere delle aderenze post-flogistiche particolarmente impegnative, per cui poi ripeto, anche una questione di preferenza da parte del chirurgo,

Se magari ci sono persone che hanno migliori risultati con una tecnica, fanno quella tecnica, chi ha migliori risultati con l'altra poi alla fine fa l'altra. Chiaramente la criticità sarebbe in realtà ideale da raggiungere per ogni chirurgo.