INFERMIERISTICA CHIRURGICA PERI-OPERATORIA: STRATEGIE, PERCORSI, AZIONI

Buongiorno, allora Bernardino che lo vedo già bello pronto, carico, che coordinerà questa seduta, intanto iniziamo a dirvi vi ringrazio perché sono 18 anni che collaboriamo, quindi direi che è una cosa importante.

I matrimoni anche dopo sei mesi si chiudono, il nostro matrimonio è già 18 anni che dura, quindi siamo delle persone fortunate. Vi ringrazio anche se la modalità non era come siamo abituati noi a vederci tutti qui all'auditorium del Massimo, però anche se in modalità remota saremo in tanti.

Gli iscritti italiani sono oltre 4.000, quindi diciamo che abbiamo avuto un buon riscontro. All'estero ieri siamo arrivati a oltre 40.000 collegamenti, quindi le cose stanno andando benino, nel verso giusto.

Io vi ringrazio di nuovo, cedo la parola a Bernardino perché possa iniziare questa seduta così importante e fondamentale, un pochino diversa dal solito, visto gli argomenti che tratterete e magari ci sentiamo a fine seduta, nel frattempo cerco di mettere in piedi gli altri collegamenti. Vi ringrazio e vi auguro buon lavoro.

Grazie altrettanto.

Buongiorno a tutti e benvenuti come anticipavo il professor Palazzini alla diciottesima edizione di quella che è la sessione infermieristica qui alla Paroscopic, ancora a distanza.

e presento aggiornare di oggi molto velocemente il tema scelto è il paziente fragile e paziente

fragile e rimaniamo sempre però nel nel nursing che riguarda l'approccio laparoscopico da poco

è uscito il rapporto biennale dell'Ox e Health at the Glance che riporta molti dei dati della

salute pubblica dei 34 paesi Ox e di nuovo l'Italia è tra i primissimi al terzo posto

come aspettativa di vita con 83.6 anni e subito dietro a Giappone e Svizzera. Parleremo del

il paziente fragile e quando si parla del paziente fragile si pensa subito al paziente

anziano, vedremo i vari relatori ci daranno definizione di cos'è il paziente fragile

quindi non anticipo nulla, però rispetto a quella che è poi la tematica chirurgica

va considerato che il 40% di tutta la popolazione chirurgica è rappresentata da oltre 65 anni.

L'impatto e l'attività chirurgica che viene svolta su pazienti avanti con l'età, ma ripeto vedremo non solo su questi pazienti, è qualcosa che investe in modo importante tutti i centri chirurgici.

Quello che abbiamo cercato di fare è sviluppare una giornata che affronti i vari aspetti di questa specifica assistenza al paziente fragile. I lavori e le relazioni provengono da relatori che rappresentano da nord a sud praticamente tutto il territorio nazionale.

prima di aprire i lavori

e quindi passare la parola al primo relatore

però porto i saluti

del presidente nazionale

Salvatore Casarano

che per impegno non è presente

e niente

non perdo altro tempo e passo a introdurre

il primo relatore

che è Salvo Anastasi

dall'Arna di Catania

un collega con esperienza decennale

nel nursing

anestesiologico

e Anastasi ci parlerà

dell'approccio anestesiologico

nella chirurgia del paziente fragile

anziano

e insomma

è tutto evidente

quanto l'assessamento anestesiologico

sia importante in un paziente

che vedremo

avrà tra le sue peculiarità

proprio quello di avere

degli elementi critici

sull'aspetto anestesiologico

quindi io non mi dilungo oltre

passo la parola al primo relatore

Salvo Anastasi da Catania

Sì, ti ringrazio. Dino, mi sentite?

Sì, sì, sentiamo perfettamente.

Sì, sì, sì. Dicevo, un caloroso saluto in premessa, che non è di circostanza, ma è veramente sentito. Sono e mi sento un annuentrico, ma mi sento un ostile ben accetto.

un carloso saluto dicevo ai relatori

che vede allo schermo ma un carloso saluto

anche a Giovanni Gioi Giudici

e a Toto Casarano per l'invito

e per l'opportunità offerto

un carloso saluto

anche a tutti i discenti

a tutti i colleghi che oggi sono presenti

conto ecco di dare

un contributo utile

ecco alla conoscenza

e a quello che sono le procedure anestesiologiche

nel caso di special

cioè al paziente anziano con portatore di fragilità. Mi apprezzo a rappresentare l'argomento di oggi, ossia l'assistenza anestesiologica al paziente anziano fragile. Sto cercando attraverso la dottoressa Rispoli, se mi sente, di poter entrare.

se mi dice che cosa le dà fastidio sul sul monitor posso aiutarla quindi le faccio ricondividere lo

schermo dottore guardi le sue slide io le vedo sono aperte in basso sulla barra del menù d'avvio

si si vedono le mani lo schermo perfetto benissimo dicevo mi sentite vero si la sentiamo

che esercito la mia professione presso l'ananas garibaldi di cataria mi occupo di assistenza

specialistica in ambito anestesiologico e di emergenze ospedaliere e quindi di

rianimazione argomento di oggi diceva l'assistenza anestesiologica del paziente anziano fragile

andiamo ai topics andiamo ai temi di oggi che cosa discuteremo daremo un'impostazione sulla

dimensione del problema daremo delle definizioni o ci occuperemo della fisiopatologia del paziente

anziano fragile e poi anestesia e esiti ci occuperemo di procedure quindi anestesiologiche

nel caso del paziente alzanoziano

e poi ci avvieremo alle conclusioni

allora andiamo alla dimensione del problema

poco fa lo accettava

anche

Pino

andiamo attualmente

i pazienti che hanno oltre 65 anni

di età

rappresentano il 45% dei pazienti

che vengono sottoposti ad intervento chirurgico

quindi capire bene

la magnitudo, l'importanza

epidemiologica che riveste oggi

nell'ambito della chirurgia per la chirurgia poi anche di carattere specifico laparoscopico

e soprattutto ripeto rappresentano l'undici per cento di tutte le patologie rispetto al

per cento invece dei pazienti che vengono colpiti da patologie ma che non sono anziani non sono

anziani facili con un 3,4 per cento di mortalità quindi che riguarda la popolazione anziana che

chiaramente aumenta con l'età ma lo diceva poco fa anche bene premessa a dino il paese occidentale

chiaramente hanno grandi aspettative di vita ma non sono tutti insomma di tutti i componenti

del mondo non sono tutti i pazienti che afferiscono al globo e nelle condizioni ecco ad esempio del

caso del continente africano è chiaro che le aspettative di vita sono non solo per gli

80 anni, Dino e con tutti gli altri amici

relatori e discenti, sono di

rallunga inferiore.

Nella nostra realtà chiaramente

tutto ciò

ha permesso e ha

obbligato

le organizzazioni

sanitarie e quindi tutti gli stati

ad offrire sempre

una chirurgia nel fatto di specie

che possa garantire sempre

una qualità di vita

e delle aspettative di vita sempre più

in linea con le loro esigenze o le nostre esigenze.

Andiamo simpaticamente su qualche soldi, ma perché? Perché chiaramente le nostre risorse, come ci insegnano i nostri maestri, non sono illimitati. Le cure sanitarie in Italia oggi rappresentano il 40% della stessa sanità globale.

Quindi, prendete conto dell'impatto economico su quello che è, nel caso dello Stato italiano, per quel che riguarda le necessità sanitarie della popolazione anziana. Il 40%, che chiaramente riguarda una parte, una fetta importante della popolazione, o anche incide nella spesa globale.

Ma chi è in effetti il paziente anziano fragile? Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, intanto il paziente anziano è quello in quale supera i 65 anni di età.

vedere appunto in questa immagine questo signore 65 anni mi sembra veramente l'ottimo stato di

salute ecco perché effettivamente il paziente anziano non è necessariamente facile anzi è

proprio nei nostri paesi e nella nostra realtà diciamo così popolazioni 65 anni paziente ancora

La persona ha ancora un ottimo strato, ha una vita sociale ancora attiva, molto spesso correlata anche a una vita lavorativa attiva. Ma chi è il paziente fragile?

In questa immagine la fragilità è tanto una condizione fisiologica, quindi non una condizione patologica. Da che cosa è caratterizzata? È caratterizzata dalla ridotta riserva funzionale e da una diminuità dell'esistenza di stress.

Cosa significa? Quando noi diciamo al nostro paziente, il signore riesce a salire una scala di 10 scalini, il paziente arriva al decimo scalino e inizia l'insufficienza respiratoria, inizia la difficoltà a respirare.

Questo è un caso tipico di fragilità, qui la riserva funzionale viene ridotta, viene in qualche modo ad essere carente. Un fenomeno come lo stesso potrebbe essere ad esempio salire una scala con 10 scaline, quando magari potrebbe tranquillamente salire una di 30 scaline e alla fine il stesso scalino inizia ad avere qualche difficoltà respiratoria.

E devo dire, anche quando non si compiono i 65 anni, anche nella popolazione giovane, questo avverrà o avviene quasi quotidianamente. È causata chiaramente da un declino di attenzione non occasionale, ma progressivo dei meccanismi fisiologici e questo determina chiaramente l'inestabilità clinica.

Quali sono le cause? Conosciamo una causa biologica che riguarda la sfera sia fisica che psichica, ma un aspetto importante, l'ho voluto sottolineare, è quello che riguarda la sfera sociale.

che significa, da volte il paziente fisicamente e psicologicamente non sta male, ma socialmente

si. Quando andiamo in casa con lezioni di povertà o di delirato familiare o quando non vi è nessuno

che ha la possibilità di occuparsi, di prendersi cura, di assistere una persona anziana, ecco che

la fragilità o si attiva o addirittura viene amplificata. Quindi questo mi premeva sottolineare

perché un aspetto sicuramente secondo me è centrale riguardante appunto questa condizione

clinica ecco di anziano correlata alla fragilità adesso andiamo alla fisiopatologia ecco del

paziente anziano fragile vedete come appunto la seniority insomma come la anzianità influenza

ecco la funzione degli organi e come appunto rispondono gli organi di un anziano fragile a

un evento come potrebbe essere un evento stressante andiamo adesso passiamo in rassegna per tutto

quello che riguarda le varie condizioni anatomiche per quanto riguarda ad esempio i legumenti

assistiamo un paziente con cute secca la cute secca che determina disidratazione chiaramente

è determinata la disidratazione e la disidratazione con la tuta secca in qualche modo evoca una carente risposta alla capacità riparativa appunto della struttura quanto più superficiale che abbiamo nel nostro corpo.

avremo esteticamente anche l'errore e per quello che riguarda appunto il nostro paziente che

assistiamo da un punto di vista che specificatamente estesiologica che globalmente chirurgica e

estesiologica avremo un aumento del rischio di lesioni da pressione andiamo all'apparato

respiratorio innanzitutto assistiamo a una ipotrofia appunto del parenchema polmonare

Questo cosa comporta? Comporta una diminuzione della superficie alveolare, abbiamo una sarcopenia appunto dei muscoli respiratori, quindi i muscoli respiratori diventano carenti, tutto ciò cosa determina i fini della meccanica respiratoria, abbiamo dei ridotti volumi respiratori,

avremo un rapporto quando entriamo meglio nel metodo durante l'assistenza anestesiologica

appunto intraoperatoria alterazione del rapporto ventilazione e fusione e questo che cosa evocerà

la dispernità da sforzo il cuore polmonare e quindi l'insufficienza respiratoria chiaramente

ci sono i tre cardini appunto di un deficit non occasionale ma dicevo poco fa progressivo

e riguarda ad esempio la funzione quindi l'apparato respiratorio adesso andiamo alle alterazioni post

articolari lo dicevo poco fa la sacco venia abbiamo una riduzione delle massi muscolare

quindi sistemica tutto questo cosa provoca o il fenomeno dell'allettamento come conseguenza io

dico l'allettamento in qualche modo è invece come azione che cosa determina determina appunto

fenomeni ancora più ingravescenti, infiammatori, quindi dell'articolazione come attrito, oppure degenerative.

Quindi come vediamo l'allentamento potrebbe essere la causa piuttosto che la razione

di questa problematica legata appunto alla degenerazione osteoarticolare.

Pertanto cosa avremo, cosa determineremo?

Determineremo un paziente che ha un rallentamento motorio

e avrà difficoltà chiaramente alle tempi alle comune necessarie funzioni in vestirsi lavarsi

cucinare muoversi andare a fare la spesa andare a comprare le medicine piuttosto che a farsi le

passeggiate quindi questo che determina appunto determinato dalle degenerazioni osteoarticolari

andiamo alla prato cardiovascolare assistiamo qui a processi fibrotici del della struttura

muscolare, quindi avremo meno miocardio e più tessuto collettivo. Per quanto riguarda l'aspetto

endocardico assisteremo appunto a un depositarsi di materiale pacifico nelle strutture sulle

superfici valvolari del cuore. Tutto questo chiaramente determinerà una ipertrofia del

miocardio ed una diminuzione della compliance. Quando parlo di compliance cardiaca mi riferisco

sia al riempimento delle camere cardiache che allo svuotamento delle camere cardiache.

Se poi a questo come fattore di rischio aggiungiamo l'ipertensione e la tenosterosi,

è chiaro che i fenomeni di stroke cardiaco sono sempre in agguato,

le alterazioni nel senso aritmico che possono essere ipercinetiche piuttosto che invece disturbi alla conduzione

e poi tutto ciò determina chiaramente lo scompenso cardiaco.

Come vedete la struttura cardiovascolare è fortemente compromessa. Andiamo alla funzionalità epatica. Che problematiche fisiopatologiche abbiamo? Abbiamo una diminuzione della sintesi proteica. La diminuzione della sintesi proteica provocherà una alterazione delle proteine, in questo caso mi riferisco alla ipoalbuminemia, quindi una diminuzione dell'albuminematica,

ma anche dell'alfa 2 che ha pagato la globulina. Vi ricordo che gran parte delle sostanze che vengono trasportate in circolo non si muovono, non c'è un deliver solitario,

ma vengono attraverso il trasporto, il cateter fondamentale sono l'albumin per quanto riguarda le sostanze acide e l'alfa 2 globulina per quanto riguarda le sostanze alcaline.

Per cui tutti i pazienti che vanno in corso a una ipoproteinemia, attenzione all'aspetto farmacocinetico, perché i farmaci determinano l'azione biologica nella loro frazione chiamata free, che non è legata alle proteine.

Ma se una carenza di proteine investe il nostro paziente, dobbiamo attendere che la quantità di farmaco free, quindi biologicamente attive, possa prendere sopravvento e possa avere quindi un impatto over rispetto a quelle che sono invece le indicazioni o le disposizioni da parte del curante.

attenzione all'espressione enzimatica

vi ricordo che nel citocomo P450

gli enzimi di solsoniale

che madre natura ha messo a disposizione

ognuno di noi per quanto riguarda i fenomeni

di biotrasformazione che poi in genere

sono reazioni di ossido

riduzione che riguardano sempre

rispetto alla farmacocinetica

alla farmacodinamica

anche questi determinano un fenomeno

che noi chiamiamo di

accumulo farmacologico quindi anche

questa attenzione alle concentrazioni di farmaci

che noi andremo a somministrare ai nostri pazienti

e poi in un ultimo

alle coagulopatie, ricordiamoci

che le sintesi

dalle proteine epatiche, vitamina K

dipendenti, chiaramente influiscono

in maniera importante

il meccanismo delle

mostasi, della coagulazione, quindi avremo

delle alterazioni della coagulazione

andiamo alla funzionalità renale

andiamo incontro

a un'alterazione del fruttato comelurare

innanzitutto perché avremo delle problematiche

legate alla perfusione renale

Tutto ciò determinerà che cosa? Sia avremo alterazioni del riassorbimento, come ad esempio alcune sostanze che possono essere glucosio, che possono essere ad esempio i lattati, che possono essere anche ad esempio l'uso degli antibiotici, tutte le sostanze che nella natura in genere in quella zona del rene individuo come assorbibili vengono in qualche modo ad essere alterate.

Avremo anche alterazioni dell'espezione. Tutto ciò cosa determina, diciamo di grosso e in buona sostanza, se il paziente perde acqua ma non perde elettrolisi, quindi avremo fenomeni di disidratazione ma avremo fenomeni proprio di iperosmolarità, avremo ritenzione di sodio, ritenzione di altra sostanza che in questo caso può essere la specie tossica come i farmaci e quindi dobbiamo attenzionare a questo fenomeno che determinerà anche questo accumulo di questi farmaci e quindi alterazioni alle nostre funzioni.

andremo alla struttura cerebrale ho scritto io vasculopatia cerebrale ma non solo perché

determinano vasculopatia cerebrale perché innanzitutto una riduzione della massa encefalica

determina alterazione della perfusione alterazione della perfusione generale dell'encefalo e chiaramente

evoca alterazione neuromunale avremo alterazione della dopamina perché avremo una ipotrofia

nella zona posteriore a risetta sostanza migra dove voglio vestiti saccenteria ma sono tutte

zone encefaliche cui noi come nel sito nel senso che esiste le animatole stiamo molto attenti

perché avevamo problematiche allegate alla tua bambino avevo problematiche legate ad alcuni

latino la trasmettito modica sempre acer il colina o piuttosto che come la cucina al lui

ha amato avevo chiaramente disturbi della sfera morale attrazione appunto della tua famiglia

piuttosto che della serotonina, piuttosto del glutamato e della ricina,

che sembrano un'alterazione nel senso legato alla depressione del tono dell'umore.

Avremo delle tube vascolari, perché l'alterazione della perfusione cerebrale

è chiaro che evocherà delle risposte di ipossia, delle risposte di ischemia.

Avremo un rallentamento ideomotorio, quindi sono dei fenomeni che ho voluto tracciare

tra i più importanti nel paziente anziano fragile. Andiamo all'alterazione dell'apparato digerente,

molto spesso il paziente con alterazione, scusatemi, dell'apparato digerente va incontro

a problemi di edentulia. Avendo problemi di edentulia abbiamo problemi di digestione,

di transito. Se tutto questo lo mettiamo insieme anche qui, perché anche qui abbiamo problemi

di alterazione della perfusione a bene dello stomaco piuttosto dell'intestino, assisteremo

a dei disordini della modalità, ma soprattutto che viva verso la stipsi, abbiamo un paziente

che ha difficoltà appunto a fenomeni di costipazione, ma non è finita mica qui, perché il paziente

che ha problematiche di motilità, problematiche di perfusione dell'albero gastrointestinale

ha problemi di massorbimento

e soprattutto come noi purtroppo

conosciamo va in conto a calo

fondale, abbiamo un paziente che perde

peso, questo a noi

non è un nostro amico, caro amico

non ci serve proprio, anzi

è qualcosa di cui dobbiamo tenere

veramente conto per tutto quello

che riguarda appunto l'assistenza

al paziente, non faccio

della fattispecie durante

l'intervento di ucchio

andiamo all'alterazione citocellulare

è chiaro che l'alterazione

del ciclo cellulare, nel senso che il fenomeno della morte programmata nota come apoptosi

nel paziente anziano viene ad essere alterata, avremo un rallentamento dell'apoptosi e quindi

va incontro il paziente anziano fragile a processi oncogenici. Poi avremo deficit della

funzione chemiotattiche, fagocitario, cosa intendo dire, T4 e T8 per non solo, vengono

a diminuire da un punto di vista quantitativo, quindi avremo un paziente con risposte immunitarie

ridotta parenti e non è finita mica qui perché avremo un aumento e le citrochine poi infamatorie

mi riferisco all'inter neuchile i 1 e 6 piuttosto che al tnf al tumore necosinfarto sono tutte queste

citrochine per infamatorie che modellatura ha messo in campo per aiutare ripeto affrontare

un fenomeno infiammatorio a portare la guarigione e purtroppo nei pazienti anziani e fragili il

il reale è sempre attivo, e non per, come dire,

fare una definizione che oggi è modereccia, purtroppo nel paziente con SARS-CoV-2,

ma questo è alla base di quelle che sono le cosiddette risposte infiammatorie sistemiche esagerate,

e quindi alla base di tutte quelle alterazioni, soprattutto trombe emboliche e non,

che sono alla base di tutto quello che stiamo vivendo in questi giorni.

Ma nel paziente taziano proprio sono sempre attive,

e quindi lo espongono a fenomeni di risposta infiammatoria esagerata.

A questo non ultimo avremo problematiche legate appunto a fenomeni ossidativi

e quindi all'evocazione di radicali libri che chiaramente interferiscono

per quanto riguarda l'aspetto della funzione cellulare in maniera negativa

con alterazioni cellulare varie.

Adesso andiamo a quello che è l'aspetto legato appunto all'anestesia,

all'apporto anestesiologico e rianimatologico del paziente anziano fragile.

Dallo delle definizioni, cosa intendiamo noi per anestesia?

A è privativo, estesia dal greco sta per abolizione della sensibilità.

Ma in effetti a che cosa ci riferiamo quando parliamo di abolizione della sensibilità?

A quale sensibilità? A quella termica, ad esempio, piuttosto che a quella dolorifica.

L'invecchio corrente, quando noi parliamo di anestesia, molto spesso la correlliamo all'anestesia sistemica, nota come narkosi. Nel caso della narkosi, la definizione. La narkosi non è altro che uno stato perfettamente reversibile e chiaramente indotto, quindi è qualcosa di non naturale, ma indotto dall'operatore.

Ma caratterizzato da che cosa? Dalla abolizione in questo caso dello stato di coscienza, cioè dire il paziente viene indotto un sonno, ma è un sonno profondo, quindi una condizione di sonno non risvegliabile, caratterizzato appunto dalla fetida di memoria, quindi amnesia, soprattutto anterograda e soprattutto caratterizzata dal rilascio muscolare.

Avremo un'abolizione del riflesso corneale, del riflesso parfebrale, ma vengono conservate tutte le funzioni vegetative. Chiaramente cardine è la funzione cardiocircolatoria.

Adesso andiamo agli outcome del paziente fragile. Il nostro obiettivo è quello di determinare elementi di appropriatezza, quando parliamo di appropriatezza mi riferisco a vantaggio oltre che sicurezza nel caso appunto del paziente fragile,

è quello di mitigare quindi cerca di limitare quanto più possibile le complicanze per i

operatori ottimizzando le risorse che non sono soltanto il risorso male ma sono anche le risorse

strumentali il posto che ridurre i tempi chirurgici e i tempi di degenza il paziente deve percepire

che qualcuno lo sta assistendo bene che stava usufruendo di un'ottima assistenza sanitaria e

E l'ultimo è anche l'operatore sanitario, deve percepire che sta erogando un'ottima assistenza sanitaria.

Andiamo alle procedure.

Il primo passo è chiaramente legato all'accoglienza, all'identificazione, all'intervista del paziente.

Il paziente, l'agenza all'operatoria, a piedi, nel caso di specie, ad esempio,

mi viene in mente alle nostre procedure assistenziali, ad esempio in chirurgia oftalmologica,

piuttosto che in barella.

lo accoglieremo come? Intanto identificandolo, identificandoci, e poi intervistandolo. L'intervista avviene attraverso una nostra, almeno parlo per quanto riguarda l'asse Garibaldi, attraverso una scheda, che è la scheda anestesiologica,

cui a comando il dirigente medico anestesista cui a dirà ecco che non sono chiaramente meno

importante di diciamo così di elementi anagrafici andremo a valutare il paziente dal digiuno

piuttosto che alle allergie piuttosto che alle condizioni anatomiche di identificazione di

gestione delle diere difficili piuttosto che alla somministrazione di farmaci o alla prescrizione

preoperatoria anche se si mantiene il digiuno di farmaci o altro soprattutto alla popolazione

questo non riguarda chiaramente non la popolazione pediatrica ma negli anziani faccio un esempio

pratico se non sarei soltanto dottor Mario ai farmaci per il controllo della pressione arteriosa

ai farmaci sostitutivi ormonali come ad esempio gli ormoni tiroidei o altro molto spesso ecco

vengono prescritti proprio anche con il digiuno, con un tantino d'acqua, quello che basta, che serve a poter permettere la decudizione.

Poi andiamo ai consensi, per quanto mi riguarda quando del consenso anestesiologico, poi insieme in equip, chiaramente lo vedete, dopo attenta adeguata pianificazione con l'equip, si guardano anche consensi chirurgici,

piuttosto che all'identificazione dei braccialetti per la sicurezza per le

allergie, piuttosto che braccialetti con i bicotti per quanto riguarda le

procedurità per l'eventuale necessità per i operatori o nella fattispecie

interoperatoria a ricorso a demotrasfusione di punto di sangue o

derivati del sangue. Tutto questo chiaramente sarà discusso in

equip, chiaramente quando parlo di equip parlo di equip fatta da

professione sanitaria nella fattispecie di infermieri ma non solo perché

è fatta da tecnici di radiologia, è fatta da operatori sociosanitari, è fatta da dirigenti medici del servizio in questo caso di anestesia o di chirurgia o di radiologia interventistica quando vi è un impatto, un impegno multidisciplinare.

Dopo aver accolto, intervistato, identificato il paziente, andiamo a monitorare. Possiamo monitorare il paziente con un approccio di base, mi riferisco ad esempio alla temperatura corporea, esterna chiaramente, a una pressione arteriosa non invasiva, a una frequenza cardiaca, a una saturazione periferica di ossigeno e un monitoraggio elettrografico di base.

Questo dipende da che cosa? Dipende dalle condizioni di base del paziente e o dall'impegno chirurgico, se ci diamo di fronte a una procedura chirurgica maggiore piuttosto che una procedura chirurgica di no.

dopo aver approcciatoci con un monitoraggio di base, ci occuperemo della svestizione del paziente, attenzione svestizione non significa denuncazione, svestizione significa poter offrire all'equipe chirurgica o all'equipe anestesiologica la possibilità di fare che cosa?

di poter ripeto mettere le migliori condizioni le nostre equipe medico infermieristico delle

professioni sanitarie varie e poter accedere a una procedura ad esempio anestesiologica

locoregionale piuttosto che sistemica piuttosto di poter esporre distretti corporei del paziente

limitatamente a quello che serve all'approccio chirurgico quindi non è detto che il paziente

va totalmente denudato, può essere svestito soltanto nelle zone che servono chiaramente

a ripetere l'approccio chirurgico e anestesiologico o assistenziale.

Occuperemo di reperire l'accesso vascolare, ma questo è qualcosa che abbiamo pianificato

prima, che può essere venoso o venosi, periferici e o centrali o arteriosi.

Tutto va chiaramente registrato in questa nostra cartella e va riportato nel fatto di

special nostro dirigente medico anestesista qualora si trattasse di una anestesia loco

regionale noi abbiamo l'obbligo o l'opportunità di posizionare il paziente o seduto o in decubito

laterale o in decubito crono possiamo invece qualora il paziente ripeto dovrà essere sottoposto

anestesia generale a posizionarlo in posizione supina crono decubito laterale o raggiungo

ginecologica, piuttosto che in ramped, tutto ciò questo dipende, come ho scritto qua,

secondo la chirurgia, secondo la tipologia della chirurgia a cui il paziente deve essere

sottoposto. Ad esempio ho fatto, vedete questa foto, vedete il paziente è fondamentale questo,

Questo è una posizione rampida in un paziente appeso. È fondamentale che il nostro lettino sia munito di tutto quello che serve per poter posizionare bene e evitare i rischi da pressione, i rischi da distensione, i rischi da tossione.

vedete, deve essere munito di brattoli, deve essere munito di gambali, di tutti gli altri esili che ci servono a mantenere loro nel miglior modo possibile.

Preparazione dei farmaci e esili per il campostello, allora dovreste essere paziente sottoposta all'anestesia locoregionale.

Fase di induzione, cos'è la fase di induzione? Appunto la fase di induzione del sonno, qualora chiaramente si tratti di un'anestesia generale.

E quindi tutto ciò coincide con che cosa? Con l'accezione di tutta la nostra applicazione dei device e la preparazione dei farmaci.

In questa fase NERS informa e rassicura il paziente, chiaramente quando il paziente è collaborante, se non attuale, mentalmente, e si concentra al monitoraggio continuo dei parametri, soprattutto, ripeto, mi riferisco ai pulsi, qualora il paziente è necessario controllare la diuresi o lo stato neurologico, mi riferisco a vista all'entropia, al neuromuscolare, come nel caso del TOF, ai parametri ventilatori, che adesso vi farò vedere attraverso un video, la CO2, area medicale, depressione delle vie aeree, volume corrente, lenta della CO2, la pressione di fine espirazione o di fine espirazione,

del rapporto ispiratore-ispiratore, su tutti questi aspetti di carattere anestesiologico,

quindi non è se ci occupiamo con, ripeto, la dirigenza medica anestesista.

E i parametri emodinamici, che possono essere mini-invasivi piuttosto che invasivi.

In questa fase, chiaramente, tutto il nostro apporto deve essere correlato

all'utilizzo dei device, come nel caso della gestione emodinamica,

della gestione respiratoria, della gestione neuromuscolare

o della gestione neurologica e soprattutto l'attenzione ad esempio mi preme sottolineare

poi al collega che supera dopo del controllo del dolore. Dopodiché sono veloce, poi capisco

che abbiamo necessità di tempo e il paziente viene accompagnato o in recovery room o in

terapia intensiva post operatoria per la prosecuzione delle cure. Tutto ciò chiaramente deve essere

correlato con la registrazione dei parametri, il completamento della checklist e il report

personale o della recovery room o della terapia intensiva post operatoria conclusioni l'assistenza

anestesiologica a pazienti e fragili oggi rappresenta una sfida e un'opportunità sempre

più ambiziosa le aspettative di vita che sono sempre più importanti e le metodiche sanitarie

sempre più mininvasiva anestesiologiche quindi chirurgiche la bassa invasività come nel caso

della laparoscopia hanno permesso di curare una corte di popolazione sempre più in aumento e

soprattutto rappresentativa, ma non ultimo, tenevo particolarmente il miracolo che tutti i nostri amici oggi lo condividono, ma quando tutto ciò non soddisfa le attese, non è che dobbiamo per forza pensare ad accanirci, noi possiamo prenderci cura dell'anziano senza sottoporlo ad intervento chirurgico, perché tutto ciò compresce dignità e sicuro alla vita, ed è tanto un fenomeno di accanimento.

Io vorrei velocissimamente dare soltanto avvia a questi due video, prego la dottoressa Rispoli, se mi aiuta, sono in zona di cesarei, due minuti e finisco, giusto per dire, un aspetto importantissimo, pratico, quello che facciamo noi a servizio di anestesia del Garibaldi e Pesidoninesi, ma durante i nostri interventi, soprattutto di chirurgia maggiore.

Dottoressa, mi sente?

dottore io la sentivo il video era anche dottore io la sentivo il video era in onda quindi facciamo

vedere adesso gli facciamo rivedere il video se non lo vedendo comunque adesso sì ok sì sì

possiamo partire d'inizio dottoressa dispiace non riesco a controllarlo dottore prego perché

fermo fermo

fermo fermo

allora per tutti noi

questo è una laringo fermo fermo

non riesco a fare

dottore c'è un ritardo sulla sua linea

è inutile che lei mi chiede di

fermarlo perché gli utenti a casa

lo stanno vedendo quindi lo commenti

così come lo vede

salvo lascia in pausa e magari

metti in pausa

all'inizio

metti in pausa

10 secondi

che non riesco a controllarlo

Dottore non lo può controllare perché sulla nostra macchina lo può solo commentare se lo vuole commentare.

Dobbiamo andare dietro dottoressa, dietro proprio i primi secondi.

Volevo commentare che cosa, questa è una laringoscopia, mi sentite vero?

Vediamo da un punto di vista prettamente anatomico le piclotti della membrana che avvolge l'attus laringeo

e poi intravediamo la commissura posteriore delle aritenoidi e la castiglione corniculata.

per favore due secondi avanti dottoressa fermo così fermo così adesso con il laringoscopio

evidenziano invece l'aditus laringeo vedete le corde vocali qua non facciamo esagerare

questa è una polipose delle corde vocali queste sono le caritenoide con le cartilagine cornicolate

questo è appunto direi fondamentale per la gestione endotracheale attraverso una protesi

delle vie aeree. Questo è una procedura ordinaria in un paziente con gestione delle vie aeree

difficili e stiamo utilizzando lo strumento video laryngoscopio noto come laryngoscopio

che poi il relatore che seguirà farà altro ampio approfondimento. Possiamo andare avanti

dottoressa? Senti, qui stiamo parlando dell'introduzione, tra un po' che introdurrò il tubo, vedete

l'introduzione del tubo attraverso l'articus laringeo e questo è il marker che dovrà superare

le corde vocali questo è il nostro punto di ripetere perché arriviamo prima della carena

e poi per poter diciamo così poter ventilare tutti e due i polmoni grazie l'altro video poi mi taccio

si fermi così fermo fermo dottoressa questo è uno strumento di gestione emodinamica avanzata

Vedete in alto a sinistra l'indice cardiaco, cioè dire la portata cardiaca minuta in rapporto alla superficie corporea, fenomeno elementare nella nostra valutazione della funzione soprattutto cardiaca.

Lo stroke volume, cioè il volume di eiezione, la quantità di sangue che il ventricolo sinistro espele durante ogni battito, lo stroke volume, il rapporto alla superficie corporea e soprattutto questo è un parametro fondamentale che è l'SVV, che è la variazione di stroke volume, cioè il rapporto al ciclo respiratorio.

andiamo avanti dottoressa fermo così fermo così dotto questo invece è un ventilatore vedete i

parametri parametri l'ossigeno quanto frazione ispirata diamo di ossigeno in questo caso è

44 per cento possiamo arrivare tranquillamente 50 per cento l'utilizzo di idrocarburi alogenati

in caso del test urane a bassissima solubilità abbiamo il flusso di ossigeno di area medicale

abbiamo invece in questa finestra vedete abbiamo la co2 di fine ispirazione parametro fondamentale

sia respiratorio che calcio circolatorio e metabolico abbiamo la pressione delle vie

aeree vedete abbiamo una pressione di piccolo di 25 è più che accettabile e qui abbiamo il volume corrente

cioè la quantità di aria che noi mettiamo ad ogni altro respiratorio qui mettiamo invece volume

corrente in questo caso 500 ml la frequenza respiratoria il rapporto tra ispirazione e

ispirazione qua abbiamo 5 di pep cioè di pressione positiva di fine ispirazione possiamo andare

avanti si andrà avanti andiamo andiamo andiamo ancora avanti ok per me va bene che ho sempre lo

stesso stemma la ringrazio dottoressa mi scuso con voi sono sette minuti di ritardo ma ci tenevo

particolarmente perfetto se hai concluso salvo chiedo scusa per l'esploramento intanto ringrazio

ringrazio il collega Anastasi

per l'introduzione

fatta sul paziente fragile

e passo

subito la parola a Fabio Ferragliolo

infermiere presso

l'azienda Madonna del Soccorso a San Benedetto

del Tronto, dottorando

di ricerca e membro del

consiglio nazionale di AICO

e Fabio ci parlerà

della chirurgia laparoscopica nell'anziano fragile

indicazione e controindicazione e prevenzione

delle complicanze

e ti passo la parola Fabio

Grazie, buongiorno a tutti, buongiorno a te Dino, buongiorno ai colleghi relatori, passo subito alle slide, vediamo subito al tema principale.

Quando mi è stata assegnata questa relazione, io sono ormai strumentista da circa 18 anni, quando ho pensato a questa relazione ho pensato subito a quelle che potessero essere le azioni e l'impatto che uno strumentista può avere durante una chirurgia laparoscopica.

Ho apprezzato molto la definizione di paziente fragile che ha dato il collega precedente, però vorrei sottolineare questo punto. È vero che la nostra popolazione, soprattutto quella italiana, come ha detto Dino in base ai dati OX dell'ultimo biennio, stiamo andando verso un invecchiamento a lungo termine.

Ma è tanto vero che però non possiamo considerare solo il paziente fragile colui che ha un'età superiore ai 65 anni. Il nostro paziente fragile è un paziente che normalmente può presentare anche un'età che si aggira intorno ai 40 anni, purché abbia una serie di patologie correlate che durano nel tempo.

Quindi noi dobbiamo concentrarci soprattutto su questi pazienti, dobbiamo capire come è possibile individuare questo tipo di paziente, perché è vero che l'età ci può dare un primo range di fragilità, ma è altrettanto vero che non è l'età che poi identifica il paziente fragile, ma l'età identifica sicuramente il paziente anziano.

quindi sono necessari, come dice la slide, continuare le ricerche volte a riconoscere le condizioni di fragilità come aggravanti delle patologie croniche

e a definire modelli di prevenzione e presa in carico più appropriati

prima che mi fosse stata consegnata questa relazione io avevo un'idea del tutto errata di quello che fosse il paziente fragile

immaginavo che appunto come ci siamo detti fino ad ora avesse questa età superiore ai 65 anni e

avesse appunto delle difficoltà maggiori nei tipi di interventi quindi quando facevamo interventi

laparoscopici. Dobbiamo comunque dire che questi tipi di pazienti vanno incontro a quelli che sono

tutti i rischi che corrono tutti gli altri pazienti ma poi vedremo come in letteratura questa idea mia

iniziale è stata smentita e invito tutti coloro che lavorano all'interno delle sale operatorie

ad avere un occhio di riguardo quando si trovano di fronte a questo tipo di pazienti. Allora,

normalmente i rischi generici appunto sono tutti quei rischi che impattano sui pazienti,

che sono rischi infettivi, emorragici, trombotici ed anestesiologici. Questi sono i rischi collegati

all'intervento possono essere generici specificamente correlate alla tecnica laparoscopica o alla

procedura chirurgica. Quando poi noi ci afferciamo alla chirurgia laparoscopica poi ci sono altri

tipi di rischi che sono dei rischi di tipo rarissimo che hanno una percentuale che varia

dallo 0,7% all'1%, 1,1% che vanno dalla lesione di un grosso vaso arterioso venoso, una lesione

intestinale conseguente per i tonite, un'ebolia gassosa, un'emfisema parietale, un premotoraceo,

un'estimazione cellulare da patologie non benigne. Questi sono rischi rarissimi che raramente

ho osservato di persona, però qualche anno fa ho visto un congresso molto interessante

medico dove si parlava solamente di rischi connessi alla paroscopia e case report ce

ce n'erano abbastanza, quindi bisogna in qualità di strumentista essere sempre pronto

a un'eventuale conversione per affrontare questo tipo di rischio. Lo stesso discorso

vale per i rischi rari, che possono essere un'emorragia introposto operatoria con necessità

di trasfusione, un danno voleterale, un danno vescicale, una perforazione intestinal. Questi

sono tutti i rischi che possono essere correlati a tutti i tipi di pazienti sia fragile sia paziente

anziano. Tant'è che quando ho iniziato questa mia relazione ho pensato di ampliarla e inglobare

tutti i pazienti sia fragile che anziano. Quindi è vero che devo limitarla a certi aspetti piuttosto

che ad altri, però comunque può valere per tutti e due i tipi di pazienti. Quando sono andato poi

in letteratura ho trovato un articolo bellissimo, questo del Sujama Surgery del 2019, che ci fa

capire come il paziente fragile è realmente fragile perché ha un rischio maggiore di mortalità a 30

giorni rispetto a un paziente non fragile. Il tasso di età di questi pazienti era variabile,

quindi andiamo a vedere un attimo nello specifico questo tipo di studio. Questo studio si dice che

è stato dimostrato che la fragilità è un forte fattore predittivo di complicanze e decessi

correlate all'intervento chirurgico. Ciò che si è osservato in questo studio è che i pazienti

fragili hanno tassi allarmati di decesso post-operatorio, non importa quanto minima sia la procedura

chirurgica. I dati indicano che non esistono procedure a basso rischio tra i pazienti fragili.

Che significa questa cosa? Significa una cosa molto ma molto importante. Significa che un

qualunque intervento, un semplicissimo o banalissimo intervento di colicistectomia o cose varie

e appunto cose simili, può impattare sul nostro paziente in modo devastante.

Andiamo a vedere nello specifico questo tipo di studio.

Questo tipo di studio, innanzitutto, come facciamo noi a definire un paziente fragile?

Perché i pazienti fragili potrebbero essere tutti e potrebbe essere nessuno.

Quindi questo studio si è, a basso del rischio analysis index,

che è una scala per misurare, che si compone di 14 item,

per misurare la fragilità chirurgica. Ha una fase pre e post del questionario, ma riesce ad identificare attraverso questa scala

chi è il paziente fragile, al di là dell'età che possa avere 50 anni, 20 anni o 100 anni.

La parola chiave rimane lo screening, significa che noi prima di addormentare un paziente,

Prima che il paziente arrivi al tavolo operatorio bisogna capire se il nostro paziente è un paziente fragile. Perché dico questo? Perché poi i dati dimostrano che i tassi di mortalità a 30 giorni per pazienti fragili, al di là dell'età che hanno, sono estremamente più alti rispetto ai tassi di mortalità per una chirurgia.

livello. Andiamo a vedere, questo studio mostrava, innanzitutto partiamo dagli outcome e la

misurazione, quindi noi andiamo a misurare quella che è la morte, la mortalità a 30,

a 90 e a 180 giorni e poi di fatto è quello che noi dobbiamo evitare, quindi dobbiamo

evitare queste complicanze. Gli studi erano fatti su un campione di 432.828 pazienti,

Quindi è uno studio americano che porta questi dati, loro hanno un grosso accesso a grossi dati grazie ai loro sistemi di raccolta dati. Praticamente di questi pazienti noi abbiamo avuto un'età media di 61 anni e quindi siamo rispetto a quello che precedentemente il nostro collega di anestesia ci aveva detto, quindi abbiamo già un'età media più bassa di 65 anni.

Sono stati identificati 36.579 pazienti, quindi l'8,5% erano definiti pazienti fragili, mentre 9.113, quindi il 2,1% erano definiti veramente fragili.

Comunque di questi 30 a 30 giorni, quindi i tassi di mortalità a 30 giorni, per i pazienti fragili per interventi a bassa procedura chirurgica, ad esempio una cistoscopia, erano l'1,55%.

Quindi vedete come c'è una percentuale molto alta rispetto a che cosa ora andremo a vedere, mentre i tassi dei pazienti che erano estremamente fragili per uno stress chirurgico moderato, ad esempio una colicistectomia, erano del 5,13%, con un intervallo di confidenza che va dal 4,79% al 5,48%.

Quindi noi abbiamo questi tassi di mortalità che sono superiori all'1% del rischio di mortalità per alta chirurgia.

Che significa questo? Significa che noi quando da strumentisti, io parlo da strumentista, affrontiamo un intervento, dobbiamo renderci conto che anche fosse una colicistectomia, quindi un banale intervento elettivo d'urgenza, chiamiamolo così, si può complicare e portare alla morte del nostro paziente.

Questi tassi di mortalità poi aumentano a 90 e a 180 giorni fino a raggiungere il 43%.

Questo studio è molto importante e ci fa rendere conto che la fragilità è una condizione estremamente labile,

dove abbiamo un paziente che in qualunque momento del nostro intervento può modificare le sue condizioni cliniche.

Poi mi sono posto anche un altro problema perché è vero sì che noi possiamo impattare sull'assistenza chirurgica durante la laparoscopia conoscendo i tipi di intervento e quindi la mortalità è meno, ma possiamo anche capire come intervenire per ridurre i tempi chirurgici.

Io personalmente arrivo da un'azienda ospedaliera dove, porto questo esempio, questo articolo, questa è una revisione della letteratura, c'è un confronto tra l'anastomosi intracorporea e l'anastomosi extracorporea in una emicoloptomia destra.

io porto questo esempio

molto spesso i tempi chirurgici

sono fondamentali

nella buona riuscita dell'intervento

nella dimissione

in buone condizioni del nostro paziente fragile

sicuramente

come possiamo intervenire

noi nella riduzione dei tempi

portando

durante un intervento

possiamo intervenire

conoscendo i device

la conoscenza assoluta dei device

può far sì che

la riduzione del tempo chirurgico

abbia anche

un'azione di tipo

infermieristico

perché non è solo il chirurgo che deciderà

è vero o sì che deciderà

se fare una somosi intracorporea o extracorporea

quindi voi sapete benissimo che

un'intracorporea ha dei tempi

leggermente più lunghi rispetto a

un'extracorporea

però la conoscenza assoluta dei device

per fare uno piuttosto che un'altra

è comunque una competenza di tipo infermieristico

che può ridurre sicuramente i tempi.

Poi passiamo al neopreneritoneo.

In letteratura ci sono tantissimi articoli,

ho trovato questi due articoli molto belli sul neopreneritoneo.

Dobbiamo capire che l'impatto di quello che può essere

l'assistenza infermieristica alla chirurgia laparoscopica

può iniziare fin da subito.

Fin da subito come?

Riducendo quelli che è un attimo dando un'occhiata alla colonna laparoscopica.

E che cosa vi voglio dire?

Voglio dire che le conoscenze assolute di quelli che sono i valori della normale pressione intra-addominale si possono permettere di impattare su quella che poi può essere l'assistenza chirurgica al paziente fragile, andando semplicemente a ridurre la pressione e il volume della colonna.

Quindi noi normalmente abbiamo all'interno del nostro cavità addominale una pressione che si aggira a 3,5-7 mmHg in posizione supina.

Dobbiamo sapere che le posizioni poi vanno ad impattare, vanno ad agire su questa pressione intra-addominale.

Andando ad agire su questa pressione intra-addominale, noi dobbiamo certamente capire che un opremo peritoneo a 12 mmHg può creare un'ipertensione addominale.

Dobbiamo sapere che l'addome è considerato un po' come la scatola cranica, è una scatola chiusa, una scatola rigida, solamente in parte muovibile.

Quindi noi abbiamo una parte di questo addome che non può andare oltre determinate situazioni perché abbiamo già il nostro paziente fragile, abbiamo visto che i tassi di mortalità sono estremamente più alti, quindi dobbiamo insufflare la nostra CO2 sicuramente a pressioni più basse rispetto a quando la insuffleremo in un paziente non fragile.

Quindi in questo caso lo strumentista o comunque l'infermiere circolante o l'infermiere di anestesia lo stesso può impattare riducendo quello che è lo pneumoperitoneo, certamente raccordandosi con il chirurgo perché alla fine è anche lui che deve lavorare in condizioni eccellenti per portare a casa l'intervento,

Però possiamo comunque decidere di rapportarci con lui per abbassare quelli che sono i livelli di pneumoperitone.

Questa è una cosa molto importante perché alla fine le complicanze da strappo dei mesi o anche emorragie, cose varie, possono anche essere prevenite dall'infermiere strumentista.

Un'altra parte dove noi possiamo intervenire in qualità di strumentisti è sicuramente quello del primo accesso in chirurgia laparoscopica, quindi conoscendo sempre la conoscenza dei vari trocar che vengono utilizzati per i tipi di accesso laparoscopico.

Perché vi dico questo? Perché molto spesso nei pazienti fragili, quando si presentano al tavolo operatorio, spesso hanno dei interventi precedenti, hanno delle cicatrici che magari danno fastidio all'inserzione del trocar, quindi si decide magari di, piuttosto che fare un primo accesso, faccio un esempio umbilicale, magari si utilizzerà un'ago diverse per fare un primo peritoneo.

quindi anche la conoscenza dei device

è una competenza

estremamente importante che l'infermiere

strumentista deve avere

quindi dobbiamo

innanzitutto dire che questo è un articolo molto bello

che ho letto in cui giustamente

dicono che non c'è un

sistema migliore rispetto a un altro

di primo accesso

alla cavità addominale attraverso la chirurgia

laparoscopica

tutti hanno una validità

una validità equa

ma allo stesso tempo

sicuramente il paziente fragile necessita di un'attenzione maggiore perché come dicevo prima

probabilmente il fatto che abbia subito degli interventi precedenti fa sì che magari la

strategia della strategia chirurgica venga cambiata in corso d'opera. Cerco di recuperare quello che

il tempo un attimo perché avevamo tutti circa 20 minuti però non si è esporato un attimo vorrei

concludere questa cosa ma soprattutto concludo per poi rivederci nella tavola rotonda perché la

tavola rotonda e poi dove potremmo confrontarci su questo su questo tema concludo con questa

definizione di skin al dice vale la pena fermarsi e considerare della condizione di ogni paziente

per determinare se sia o meno fragile, nel caso in cui lo fosse adottare misure per mitigare i fattori che contribuiscono alla loro fragilità

prima che sia programmato un intervento o rivalutare persino se sia il caso che si sottoponga a un'operazione.

Concludo con questa frase perché probabilmente dovremmo fermarci di più nel valutare la fragilità dei nostri pazienti.

dovremmo fermarci di più

e poi aspetto

vedo che la collega Balzano

credo che faccia una relazione

proprio su questo tema

credo che dovremmo fermarci di più

perché il nostro è un paziente fragile

un paziente che già ha subito

degli insulti

psicologici, fisici

o cose varie

e dovremmo capire che magari

anche il fatto

che si sottoponga a meno un'operazione

possa essere per lui

la cosa migliore o la cosa peggiore. Vi ringrazio a tutti per la vostra attenzione, grazie.

Grazie a Fabio che ci ha portato un po' di letteratura e ci dà anche qualche spunto che

sì effettivamente si potrebbe sviluppare più avanti in tavola rotonda sicuramente perché

ho anche delle domande da farti. Passerei con l'introdurre il terzo relatore della mattinata

che ci parlerà di un argomento

secondo me abbastanza

centrale nella gestione

del paziente fragile e che

riguarda

è centrale

proprio perché riguarda una fase

importantissima del percorso chirurgico

e cioè la fase di recupero e quindi

il posto operatorio

e il pain management

di questo ce ne parlerà

Salvatore Pagliaro che è

coordinatore a Pisa

nel buon operatorio di endocrinochirurgia, urologia e chirurgia bariatrica e quindi ci

ci porta anche un punto di vista insomma di ci potrebbe ci potrebbe portare un punto di

vista di una fragilità un po diversa e quindi io sono curioso anche di ascoltarti salvatore

e niente grazie dino grazie per la presentazione per me è sempre bello partecipare eventi di questo

questo calibro. Ringrazio anche i relatori che mi hanno preceduto perché davvero sono stati bravi

e hanno posto comunque alla nostra attenzione argomenti molto importanti. Parliamo del recupero

post-operatorio, però mi riallaccio un attimino a quelle che sono appunto la definizione, a quella

che è la definizione di paziente fragile, come già detto dai miei colleghi. Anche se nella maggior

parte dei casi possiamo pensare ad un paziente fragile come una persona anziana, in realtà

in definizione il paziente fragile è quel paziente che purtroppo è affetto da deficit

multiorgano. Questi deficit multiorgano che sappiamo tutti possono provocare delle vulnerabilità

e diciamo che è molto importante quindi, come detto in precedenza, la valutazione dell'indice

di fragilità del paziente. Indice di fragilità che può essere portato dall'età media superiore

a 70 anni, un indice di massa corporea superiore a 26, a cui si connettono anche effetti come

l'ipertensione arteriosa, l'ipercolesterolemia, il diabetomellito, quindi tutte quelle patologie

croniche che purtroppo in un certo senso affliggono la popolazione mondiale. A questo vanno aggiunti

poi delle alterazioni a livello sia dello stato funzionale che dello stato nutrizionale. Quindi

paziente fragile inteso come paziente molto vulnerabile dalle mille sfaccettature ed è

proprio per questo motivo che necessita di un approccio multidisciplinare per tutto il percorso

per operatorio. Percorso per operatorio che tutti sappiamo essere caratterizzato dalla fase

pre-operatoria, intra-operatoria e post-operatoria e noi ci concentreremo in questa relazione sulla

fase di risveglio e di recupero post-operatorio. Mi piace paragonare l'intervento chirurgico dalla

fase di induzione alla fase di risveglio del paziente come ad un volo. Questo perché? Perché

tutti noi sappiamo che durante un volo le fasi più critiche sono due, la fase di decollo e la

la fase di atterraggio dove si possono manifestare la maggior parte degli eventi avversi ed è per

questo motivo che a nostro avviso sicuramente per quanto concenne il paziente fragile con

delle patologie multi organo le fasi forse più critiche dell'intervento sono soprattutto la

fase dell'induzione all'anestesia e la fase soprattutto di risveglio e di recupero post

operatorio che appunto può essere minato dalla patologia multi organo. Per questo motivo cosa

cosa accade? Che al termine dell'intervento chirurgico sappiamo tutti che è la interruzione

della somministrazione dei farmaci anestetici. È molto importante, come detto in precedenza

dal collega Salvo, un monitoraggio intraoperatorio sia per quanto riguarda comunque la quantità

di farmaci anestetici che vengono somministrati e quindi la profondità dell'anestesia, cosa

che può essere ottenuta attraverso il BIS, ma è anche molto importante tenere sotto controllo

la curarizzazione del paziente

grazie al TOF

questo è molto importante perché si evita comunque

il rischio che una volta che abbiamo estubato

il paziente e l'abbiamo trasportato

in recovery room ci possono essere comunque

problemi di arresto respiratorio

legati comunque a una ricurarizzazione

quindi è molto importante

l'assistenza nel posto operatorio

fase di assistenza posto operatoria

che inizia

dall'introduzione

della somministrazione dei farmaci anestetici

e all'estubazione della persona assistita quando c'è una ripresa delle attività funzionali e dello

stato di vigilanza. Il paziente è fragile quindi nella sua fragilità, nella sua vulnerabilità viene

accompagnato nella recovery room. La recovery room è un ambiente molto importante presente all'interno

del blocco operatorio e a seconda che la recovery room sia, possiamo dire, vicina o meno alla sala

operatoria dove è stato sottoposto di intervento il paziente, è fondamentale che il paziente venga

anche accompagnato dall'anestesista e dall'infermiera di anestesia con un attento

monitoraggio della saturazione e della pressione arteriosa e di comunque di tutti i parametri

vitali e anche in questa fase sarebbe fondamentale, anzi è fondamentale come ci raccomando le linee

guida SIATI il mantenimento della normale termina perioperatoria. La recovery room è un ambiente

quindi presente all'interno del blocco operatorio che accoglie pazienti sottoposti ad intervento

chirurgico ed è un ambiente comunque fondamentale che mette in sicurezza il paziente fragile perché

è un ambiente all'interno del quale c'è la possibilità di stabilizzare i parametri vitali

del paziente, di monitorare i suoi parametri vitali appunto per un veloce recupero prevenendo

eventuali complicanze che purtroppo in un paziente fragile sono sempre dietro l'angolo e diciamo che

che la ricoverirum, al di là delle caratteristiche che può comunque presentare, dà la possibilità

alla persona assistita di ottenere uno smaltimento dell'effetto farmacologico dei farmaci anestetici,

una stabilizzazione dei parametri vitali della temperatura corporea per un ripristino adeguato

di quell'omeostasi che sarà poi fondamentale per il rientro in degenerazione. Numerosi studi ci

dimostrano che le complicanze più frequenti del periodo postoperatorio possono purtroppo

manifestarsi nel 75 per cento dei casi entro le prime cinque ore dopo l'intervento chirurgico

quindi la mortalità post operatoria in poche parole è maggiore purtroppo rispetto alla

mortalità intraoperatoria per questo motivo anche una divisione di letteratura portata qui

in sovrimpressione dimostra quindi cosa che nello studio legate rischia l'anestesia tre principali

i fattori di rischio della mortalità post-operatoria c'è una inadeguata sorveglianza post-operatoria

del paziente che purtroppo ha ancora in poche realtà e purtroppo sottovalutata. Però diciamo

che è fondamentale porre l'accento sulle complicanze post-operatorie a cui può andare

incontro un paziente fragile e che saranno comunque gestite, prevenute ed affrontate

comunque dagli infermieri di recovery room. Tra queste abbiamo le complicanze respiratorie,

le alterazioni dello stato di coscienza, l'ipotermia e il brivido, il dolore acuso,

la nausea e il vomito post operatori e complicanze cardiocircolatorie. Per ognuna di queste complicanze

se ne vogliamo parlare da un punto di vista prettamente infermieristico vi è anche una

diagnosi infermieristica secondo NAD International. Tra le complicanze respiratorie rilevanti che si

si possono manifestare i recovery room vi sono quelli dell'iposemia, dell'estruzione delle vie

aeree e dell'ipoventilazione. Questi sono fattori che come potete vedere da un punto di vista di

diagnostica secondo Nanti International possono essere descritti e tassonomizzati con l'accezione

di scambi gastrosi compromessi, liberazioni delle vie aeree inefficace o modello di respirazione

inefficace. Tutte queste diagnosi hanno comunque un aspetto in comune, quello che la maggior parte

delle complicanze postoperatorie sono provocate comunque da un residuo dei farmaci anestetici

che sono stati utilizzati durante l'intervento chirurgico e comunque possono essere provocate

anche però dall'incapacità della persona assistita di poter espettorare i mucchi. Sappiamo tutti bene

che a seguito di un intervento chirurgico, vuoi per il dolore legato al posizionamento sul tavolo

perasolo, vuoi comunque per la presenza della ferita chirurgica ma vuoi anche e soprattutto

soprattutto per l'ansia postoperatoria, diciamo che la meccanica respiratoria può essere alterata

e quindi per questo motivo possiamo avere problemi di espettorazione,

ma allo stesso tempo problemi anche di ipossiemia.

Ipossiemia, come detto già prima, che può provocare, se non ben gestita, un'ipercapnia

e che può provocare quindi sonnolenza per il paziente.

Quindi è molto importante che l'infermiere di Recovery Room,

grazie alle sue competenze specifiche in area critica,

si dedica a dedicare al paziente un monitoraggio dei parametri respiratori, come la saturazione e la frequenza respiratoria almeno ogni 15 minuti

e deve garantire comunque alla persona assistita, in collaborazione con il personale anestesiologico, un'ottimizzazione dell'ossigenazione dei tessuti

che può essere ottenuta mediante un supporto con degli occhialini oppure magari con la maschera di Venturi.

Diciamo che l'obiettivo comunque è quello di avere una saturazione sempre sopra il 96%. Nel caso specifico invece del paziente bariatico sarebbe consigliata sin dall'immediato post-operatorio una C-PAP post-operatoria.

un'altra complicanza molto importante

che può essere affrontata in recovery room

è comunque quello di un'alterazione

dello stato di coscienza o stato confusionale

e diciamo che è qualcosa

che è particolare ma che

sicuramente si può manifestare

nel paziente fragile soprattutto

quando c'è di base un decadimento cognitivo

oppure in quei casi in cui per esempio

viene effettuata

la somministrazione di benzodiazepine

che tutti noi sappiamo che nella persona fragile

o nel paziente anziano

possono provocare comunque alterazione dello stato di coscienza.

Però sono anche altri sintomi che possono provocare comunque un'alterazione dello stato di coscienza e di agitazione,

come per esempio l'ipoglicemia, l'ipercarponia, l'acidosi metterabolica oppure la sofferenza cerebrale provocata per esempio dall'ipossia di cui parlavamo prima.

Quindi diciamo che lo stato confusionale comunque dei nostri pazienti può essere comunque individuato

grazie comunque a delle scale di valutazione appunto del rischio di confusione mentale e agitazione

come può essere per esempio l'uso di una scala CAM oppure per esempio della scala FORE-T

che ci indicano quindi il rischio probabile e vero che ci possa essere comunque una complicanza di questo tipo.

La difficoltà di fare l'effetto comunque come dicevo prima di agenti farmacologici

Da questo punto di vista l'attività dell'infermiere di recovery room sarà quella di controllare sempre ad intervalli regolari lo stato di coscienza della persona assistita, tenerlo sempre vigile e collaborante stimolandolo perché comunque in caso di stato confusionale o di agitazione ci possono essere anche comunque altri problemi come per esempio il distacco di drenaggi, rischio di cadute ma soprattutto ci possono essere problemi dati dalla soporosità che vengono per esempio elencati come per esempio problemi di abingessis.

Quindi se non si riesce ad espettorare o ci sono episodi di naso e bomba, si può andare comunque incontro alla vingessis.

Elemento cruciale nel post-operatorio è sicuramente il dolore.

Dolore acuto che viene descritto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, ma anche da Nalde International,

come un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole che viene provocata giustamente dall'intervento chirurgico.

Cosa molto importante, uno studio del 2017 dimostra come non ci sia ancora nelle recovery room un'adeguata gestione del dolore, quindi un adeguato trattamento del dolore perché il 41% dei pazienti intervistati dichiara che ha provato in recovery room, nonostante sia stata fatta la terapia antalgica, dolore moderato o dolore grave.

Quindi diciamo che da questo punto di vista bisogna migliorare, però c'è anche una spiegazione a tutto questo perché nella maggior parte dei casi la rilevazione del dolore nel postoperatorio viene comunque effettuata medianto l'utilizzo di scale del dolore come la scala VAS, la scala NRS o la scala URS che comunque rappresentano un'esperienza soggettiva di quello che prova il paziente e sappiamo bene che nell'immediato postoperatorio

Può esserci un po' di stato confusionale come dicevamo prima, o poi anche per esempio per l'utilizzo delle farmaci anestetici, diciamo che la percezione spesso non è così adeguata.

Quindi per questo motivo l'infermiere di recovery room deve basarsi molto sulla valutazione obiettiva, ovvero utilizzando delle scale comportamentali del dolore,

tenendo conto per esempio della mimica facciale che può avere il paziente

o dal posizionamento che può assumere comunque sul letto di recovery room

manifestando quindi dolore e sofferenza

è comunque molto importante un'adeguata rilevazione come dicevamo prima

dei segni e sintomi del dolore ma è anche comunque molto importante una corretta

gestione del dolore. Stando a quanto ci viene comunque

raccomandato dal protocollo ERAS diciamo che nell'immediato

post-operatorio o in tutti i percorsi comunque per operatorio, se si può, tenendo conto sia della

patologia che della tipologia di intervento chirurgico, bisognerebbe comunque evitare

quanto possibile l'uso di farmaci oppioidi. Tutto questo perché i farmaci oppioidi possono

provocare delle conseguenze come la soporosità rallentando e dilatando i tempi di stazionamento

recovery room ma nell'ottica di una ripresa quindi veloce nel post operatorio così come

raccomandata dal protocollo eras sarebbe comunque importante l'utilizzo o la somministrazione

comunque di una terapia antagica con dei farmaci antinfiammatori non steroidei. In casi più

particolari di possibile gestione sarà fondamentale ottenere un controllo del dolore tramite comunque

una piscina emosfila la cosa importante comunque come dice il protocollo eras e che forse l'utilizzo

di occhio e di dove possibile dovrebbe essere evitato tutto questo perché perché un'altra

complicanza molto molto spiacevole come esperienza che si può verificare un immediato postoperatorio

e comunque l'insorgenza della nasa del vomito nel postoperatorio diciamo che questo tipo di

complicanza così come il dolore è molto spiacevole sicuramente e purtroppo è dietro l'angolo perché

presso i blocchi operatori e le PACU di tutta Italia e di tutto il mondo

ci sia comunque una tendenza a mettere in pratica una profilassi di tipo POMV

sicuramente e spesso e volentieri come ci raccontano numerosi studi

la maggior parte o quasi un terzo dei nostri pazienti può andare comunque incontro

a nausea e vomito nel posto operatorio

che anche se non si manifestano direttamente nelle recovery room PACU

si può manifestare anche comunque durante la leggenda post operatoria quindi da questo punto

di vista è raccomandata un tipo di anestesia tipo tiva quindi totalmente intravenosa senza

l'utilizzo di oppiacei diciamo che la POMV intesa come naso e vomito post operatori diciamo che è

molto frequente anche per quanto riguarda una tipologia particolare di paziente fragile qual

è per esempio il paziente obeso e quindi da questo punto di vista è molto importante dicevo il

monitoraggio della pombo post operatorio ma è molto importante la prevenzione prevenzione che

può essere ottenuta mediante la somministrazione di farmaci come l'onda centron associati ad essa

metasone e che toro la che sono comunque farmaci che possono garantire una profilassi di pombo poi

Poi esistono anche tecniche di rilassamento però in realtà poco attuate presso le recovery room ma descritte in letteratura e poi comunque molto importante una corretta gestione del dolore ma è da scongiurare soprattutto in questi casi specifici nel paziente fragile con un'alterazione dello stato di coscienza la prevenzione comunque di rischio di abingessis che può provocare non pochi problemi ai nostri pazienti.

Per quanto riguarda la nausea e vomito nel postoperatorio, soltanto per conoscerla, esiste anche la scala di Apfel, che è una scala che tenendo conto di quattro fattori, con i quali la sessualità femminile, la presenza di fumo, episodi di cinetosi e la somministrazione di opioidi nel postoperatorio, ci dà un indice, un quadro di predizione, ci fa prevedere la possibilità di nausea e vomito nel postoperatorio.

E questo può essere utile sicuramente per in un certo senso orientarci sia sulla prevenzione POMB che sulla prevenzione del dolore post-operatorio.

Altro elemento molto rilevante che va affrontato all'interno delle recovery room ma in realtà in tutto il percorso perioperatorio così come ci raccomandano le linee guida SIARTI è comunque il mantenimento della normotermia perioperatoria.

La temperatura corporea del paziente fragile in sala operatoria deve essere mantenuta sempre intorno ai 36 gradi perché una temperatura al di sotto dei 36 gradi può provocare un'alterazione del metabolismo di farmaci anestetici e curari, una vasocostizione periferica può provocare delle complicanze cardiocircolatorie come aritmie, ischemie fino ad arrivare all'adesto cardiaco ma può provocare anche episodi per esempio di trombosi venosa profonda e aumento delle infezioni per aumento di trombosi venosa profonda.

cortisolo. Quindi è fondamentale la gestione del rischio di ipotermia per operatoria ed è

fondamentale quindi un doppio elemento, sia la valutazione della temperatura corporea che nelle

recovery room deve essere monitorata perlomeno ogni 15 minuti nella prima ora o comunque prima

della dimissione dal blocco operatorio, è fondamentale quindi un attento monitoraggio

della temperatura corporea che può essere ottenuto con delle sonde periferiche oppure

con delle sonde centrali. Tra queste vi cito il sensore servo controllato che è paragonabile alla

temperatura centrale misurata a livello esofageo nonostante venga utilizzato comunque a livello

cutaneo. Altra cosa molto importante è sicuramente il riscaldamento, il pre-warming del paziente che

per quanto riguarda il paziente fragile è sempre raccomandato che si parli di donna gravita, di

paziente pediatrico, di paziente bariatrico o che si parli comunque di paziente anziano è fondamentale

sempre il pre-warming pre-operatorio. Da questo punto di vista diciamo che non siamo molto bravi

diciamo a livello nazionale perché diciamo che a seconda delle situazioni della tipologia

dell'intervento chirurgico si opta per la scelta dell'utilizzo del riscaldamento per esempio con

delle coperte tecniche oppure con degli scaldafluidi soltanto durante la fase intraoperatoria oppure

se il paziente ci chiede la copertina nel pre-operatorio. Diciamo che da questo punto di

vista nonostante c'è diciamo che bisognerebbe un attimino migliorare perché le raccomandazioni si

atti sono che il paziente va sempre riscaldato e la temperatura corporea va mantenuta sempre

intorno ai 36 gradi centigradi pure questo perché perché all'interno del blocco operatorio tutti

sappiamo che la temperatura un po più bassa ma c'è un abbassamento della temperatura sotto i 36

gradi che non viene provocato soltanto dalla temperatura esterna al blocco operatorio ma

può essere provocato per esempio anche anzi viene provocato sicuramente dall'induzione

Tutti sappiamo che durante l'induzione o nella fase specifica di induzione all'anestesia vi è una ridistribuzione del calore corporeo dal centro verso la periferia che può provocare quindi un abbassamento della temperatura corporea che va recuperata comunque nel giro di qualche ora.

Quindi è molto importante da sottolineare la gestione della normotermia per operatora.

Normotermia per operatora che se non ben gestita può provocare, come dicevamo prima, delle complicanze cardiocircolatorie.

Tra le complicanze cardiocircolatorie giustamente in un paziente fragile possiamo avere aritmie, quindi alterazioni del ritmo cardiaco e anche alterazioni della pressione arteriosa e della volemia che possono essere provocate da uno shock ipovolemico oppure da un'emorragia.

Diciamo che lo shock per definizione è una sindrome clinica caratterizzata da un'ipoperfusione sistemica acuta che si manifesta con un ipoafflusso di sangue a livello periferico e anche di ossigeno a questo punto e tutto questo a lungo andare mette in atto dei meccanismi di compenso che se non sistemati, se non prevenuti dalla componente anestesologica e dalla componente infermeristica di recovery room possono provocare alterazioni a livello cardiaco, encefalico, renale fino ad arrivare anche all'iro paralitico

che è un'evenienza da scongiurare soprattutto in un'ottica del protocollo ERAS.

Diciamo che da un punto di vista di diagnosi infermeristica, secondo Nante International,

tutte le complicanze cardiache le possiamo racchiudere in diagnosi come gittata cardiaca ridotta,

rischio di perfusione tessutale periferica inefficace, rischio di sanguinamento e rischio di shock.

Diciamo che quindi è molto importante sin dalle prime fasi del postoperatorio

tenere sotto controllo il bilancio idroelettrolittico del paziente

grazie ad un attento monitoraggio dei parametri vitali della pressione arteriosa

ma anche ad un attento reintegro di liquidi

che può essere ottenuto con delle soluzioni colloide o cristalloidi

la cosa molto importante oltre al monitoraggio del reintegro di liquidi

è comunque il monitoraggio dei bilanci dell'elettrolitico

e il monitoraggio anche dei segni e sintomi tipici di shock

che possono essere provocati per esempio dal brivido, dalla sudorazione

o per esempio da segni di cianosi. Altro elemento rilevante è l'osservazione del sito di inserzione

del drenaggio e comunque della ferita chirurgica perché comunque una delle complicanze che si

possono comunque manifestare è quella del sanguinamento nell'immediato post-operatorio

che va comunque prevenuto ma in tutti i casi qualora si dovesse verificare bisogna intervenire

tempestivamente e detto questo stabilizzato il paziente dato modo al paziente di smaltire i

farmaci anestetici ma soprattutto attuato un attento monitoraggio si arriva alla fase poi

di dimissione quindi di dimissione dalla recovery room la dimissione la quale può essere tempo

dipendente quindi legata al fattore tempo ma può essere legata anche comunque grazie all'utilizzo

di scale. Tra le scale più famose, tra le scale riconosciute in letteratura, ci sono la scala

di Alderete modificata e la scala di White and Song. Sono delle scale molto importanti perché

tengono dei parametri fondamentali di cui si parlava prima, quindi tengono conto dei parametri

fondamentali di cui si parlava prima, per ogni parametro viene assegnato un punteggio e grazie

a questi punteggi, diciamo, avviene la dimissibilità del paziente dal blocco operatorio. Tutto questo

Questo per dire cosa e concludo che nel percorso perioperatorio come già detto va sottolineato il ruolo della recovery room opacu come luogo dove monitorare e sorvegliare i pazienti fragili nell'immediato postoperatorio, tutto questo per ottenere una buona gestione per prevenire eventuali complicanze che possono compromettere comunque il percorso chirurgico della persona fragile.

Per fare tutto questo o per ottenere tutto questo comunque a mio avviso è fondamentale il lavoro di team che non deve iniziare soltanto nella fase post operatoria ma deve caratterizzare comunque l'intero percorso perioperatorio, quindi le competenze di più professionisti messe a disposizione della persona assistita.

Io vi ringrazio per l'attenzione e concludo qui la mia presentazione e ci tengo a ringraziare i miei infermieri sia connesso l'anno in questo momento che quelli invece che per motivi organizzativi sono impiegati stamani in sala operatoria. Grazie a tutti per l'attenzione e grazie ancora per la bella possibilità che mi avete dato stamattina.

grazie a te Salvatore

per la molto interessante relazione

che anche in questo caso

ma dopo diversi spunti che poi magari vediamo più avanti

colgo l'occasione

io intanto ti faccio una domanda

la faccio adesso

non la faccio dopo

in tavola ronda

perché forse poi non c'entra molto

colgo intanto l'occasione

per ricordare a tutti quelli che vedono

che possono scrivere delle domande

in chat che magari

vediamo di volta in volta durante le relazioni

o le rimandiamo appunto

alla discussione

finale

ti volevo chiedere solo una cosa

hai parlato adesso

quello delle scale magari poi dopo il discorso che riprendiamo

in tavola rotonda

perché mi ero già puntato delle cose

hai parlato adesso dell'aldraid

modificata però

non so se mi vuoi dire qualcosa

adesso o se preferisci poi parlarne

dopo in tavola rotonda

volevo capire qual è la differenza

sull'aldraid score normale

ma è stata modificata la saturazione d'ossigeno diciamo che in passato non veniva misurata perché

all'epoca che è nata la scala perché una scala abbastanza adattata seppur utilizzata poco nel

recovery room diciamo che mancava la saturazione d'ossigeno perché in passato la saturazione veniva

vista attraverso lo stato della cute quindi la presenza o meno di cianosi periferica è

l'unica differenza quindi andando avanti con le scale c'è diciamo con il tempo andando avanti

la tecnologia, diciamo, c'è stata questa

variazione. Ok, ok. È l'unica.

Però diciamo che le scale

Dino, se posso, sono

sovrapponibili perché proprio a Pisa, come si

dirà dopo, abbiamo fatto uno studio

visto che comunque le scale sono sovrapponibili

e che più o meno valutano

le stesse, diciamo

gli stessi parametri.

Diciamo che la cosa importante a mio avviso

è, io per esempio

sono uno che

tifa per l'utilizzo di scale

validate perché sai la dimissione tempo dipendente a volte dipende da tanti fattori mentre con

l'utilizzo di scala diciamo diamo con l'utilizzo delle tale abbiamo una una maggiore autonomia

comunque personale infermeristico e quando il paziente è pronta a prescindere che sia passato

un quarto d'ora che siano passate tre ore viene chiamato l'anestesista e viene dimesso il paziente

però la cosa più importante è che una scala che valida della letteratura e che comunque ha comunque

ai temi oggettivi su cui si basa e quindi a mio avviso se da utilizzare sicuramente va

bene va bene e magari potranno rivelarsi ci troviamo ci troviamo più avanti allora e la

relazione che segue e riguarda le urgenze laparoscopiche del paziente fragile indicazione

e complicanze e ce la fa Alberto Testolina che è anche infermiere e presidente di Aigo Veneto,

quindi mi fa piacere introdurlo e dargli la parola. Ciao Dino, buongiorno a tutti. Parleremo

dell'urgenza da paroscopiche del paziente fragile come le indicazioni e le complicanze e ci tengo

Vengo a dire che già i relatori precedenti, Salvo, Fabio e Salvatore, sono stati più pesaustivi sul dare le definizioni, infatti ho cambiato alcune slide al volo proprio per non essere l'indondante.

Infatti su quello che è la fisiopatologia, la comorbidità del paziente proprio anziano e in questo caso fragile.

E giusto per fare un appunto anch'io la fragilità come definizione quindi è la facilità comunque di rompersi quindi del nostro paziente di avere alterazioni al minimo urto quindi essere molto vulnerabili alle condizioni che normalmente diciamo un fisico sano non andrebbe incontro a questi di fronte a questi eventi negativi.

in questo caso si parla di paziente anziano e come mai questo paziente anziano è proprio così fragile

perché subisce un processo di invecchiamento

abbiamo visto malattie intercorrenti su cui non mi soffermerò ma solo accenerò

e che quindi portano poi a un'alterazione di tutto quello che è l'equilibrio omeostatico

invecchiamento che vuol dire una riduzione della funzionalità degli organi

che poi interessa anche la funzionalità di tutti gli apparati e che quindi mette proprio a rischio

questo paziente che è diciamo fragile, debole. Il rischio di rottura che noi intendiamo solamente

come un rischio diciamo di rottura fisiologica ma anche tutto ciò che è quello anche l'equilibrio

psicologico che poi porta anche a una ridotta qualità di vita. Le malattie intercorrenti le

Le abbiamo già viste, giusto per ripeterle, possiamo trovare un paziente quindi oltre anziano e fragile con BPCO, diabete, le varie malattie cardiovascolari che sono già state pienamente elencate o patologie cronico-degenerative.

Alcuni dati dell'Istat ci dicono che già nel 2018 l'aspettativa di vita era oltre gli 81 anni per gli uomini e già oltre gli 85 per le donne e anche l'Ocse dava una media di 83,3 anni.

Questo vuol dire che la popolazione sta invecchiando sempre di più e soprattutto il Ministero della Salute ci dice che gli ultra 75 anni e gli ultra 85 anni sono coloro che usufruiscono maggiormente del servizio sanitario e quindi sono quelli che abbiamo anche più probabilità di trovare nelle nostre sale operatorie,

soprattutto anche nelle situazioni sempre più spesso nelle situazioni di urgenza e direi anche

barra emergenza. La laparoscopia abbiamo visto che è un'ottima tecnica chirurgica per avere un

recupero più veloce quindi meno doloroso perché le incisioni chirurgiche sono decisamente più

piccole e meno traumatico e garantisce quindi anche una risoluzione e una ripresa più veloce

per quanto riguarda il posto operatorio, con una riduzione inoltre delle infezioni chirurgiche

e tutte le complicanze che abbiamo visto di una laparotomia con i pro di una laparoscopia.

E quindi le principali urgenze che ci potremo trovare di fronte nel momento in cui i clinici e i medici

decidono di approcciare a un'urgenza di videolaparoscopia sono qui elencate,

quindi abbiamo la colicistide acuta che ormai è il gold standard, come le patologie ginecologiche o tutte le patologie che riguardano comunque il tratto gastrointestinale.

E quindi la domanda sorge spontanea, come posso l'infermiere, l'abbiamo già sentita prima nelle reazioni precedenti, come può l'infermiere impattare positivamente alla fine in un intervento di emergenza di videolaparoscopia di questo tipo di paziente anziano fragile?

fragile. Vediamo dove possiamo agire. Sicuramente sul tempo. Il tempo che minore è possibile meglio

è. Perché? Perché migliore è l'outcome. Meno il paziente sta nella sala operatoria migliore sarà

il suo outcome. Riusciamo a ridurre i tempi chirurgici, i tempi anestesiologici e quindi

il tempo nella sala operatoria in generale. Come facciamo? Si può sicuramente attraverso

la comunicazione e attraverso l'indagine di che tipo di paziente abbiamo di fronte. Abbiamo visto

che sapere che tipologia di chirurgia viene fatta, che tipo di anestesia andiamo ad approcciare e che

tipo di assistenza infermieristica con gli altri colleghi infermieri andiamo a fare, ci dà la

possibilità di ridurre maggiormente il tempo per l'operatorio. Per quanto riguarda la tipologia

di anestesia quindi andremo a indagare se il paziente ha mangiato non ha mangiato se c'è

bisogno della sellic e quindi se ho bisogno anche di un altro collega che sia vicino a me durante

l'intubazione sia le allergie ricordiamo che è un intervento in urgenza quindi le indagini non sono

approfondite come in un intervento in elezioni quindi andremo a indagare se ha allergie si no

se ha fatto gli esami ematochimici se sono arrivati possiamo vedere qual è la scala di

ma magari non possiamo vedere la scala di Cormac e quindi perché magari non abbiamo le cartelle anestesiologiche precedenti, i parametri vitali, se sono nella norma, se la terapia sta prendendo, che tipo di terapia, visto tutte le comorbidità che abbiamo in un paziente fragile e anziano.

e quindi poi lo stato comunque di ansia e agitazione che può avere questo tipo di paziente

o anche dei parenti perché ci avvaliamo anche di quelli per capire e per fare uno studio del paziente

la domanda in questo stato di ansia è ma il paziente è affidabile quando ci comunica queste indicazioni

e quindi anche lì a capire quanto ci possiamo affidare visto anche le malattie cronico degenerative

Per quanto riguarda invece la tipologia di chirurgia andiamo a comunicare con il chirurgo e quindi indagare quale sarà previsto l'entità dell'intervento, che distretto anatomici o che distretti anatomici dobbiamo indagare con la videolaparoscopia.

Ha progressi interventi? Sì, no. Quali potrebbero essere le eventuali previsioni di possibili scenari? Abbiamo quindi i presidi adatti per affrontare ciò che il chirurgo ha intenzione di fare?

E quindi poi anche qui il chirurgo, anche lui che magari non ha avuto il tempo di studiare così approfonditamente un paziente in urgenza o in emergenza, ci dice mettiamo un'ottica e quindi anche noi dobbiamo essere pronti alle previsioni di scenari alternativi.

Come assistenza infermieristica quindi anche come coordinazione con i nostri colleghi andremo a gestire la normatermia di cui abbiamo già sentito parlare abbondantemente e quindi anche del rischio infettivo che ne deriva, conoscere l'equip che ho di fronte quindi sapere anche i limiti dell'equip e capire i pro e contro che abbiamo in quel momento nella sala operatoria ci darà la possibilità di affrontare meglio l'intervento.

Una delle complicanze maggiori è la conversione di questi tipi di pazienti che sono fragili e potrebbero non reggere una videodaparoscopia per le problematiche del pneumo peritoneo che abbiamo visto e quindi avere a disposizione tutto ciò che è necessario.

Ovviamente è inutile sottolineare che il posizionamento fatto in equip come anche la disposizione di tutti quegli elementi del setting di sala sono fondamentali per riuscire a ridurre le tempistiche ed essere coordinati.

Per quanto riguarda il peritoneo che abbiamo già sentito, quindi diciamo che si possono partire con basse pressioni e bassi plussi per vedere come il paziente reagisce per poi man mano aumentare e vedere i limiti anche a seconda di posizioni come trend o sbandamenti laterali.

E tutto questo però anche qui abbiamo un problema, c'è del tempo, dobbiamo riuscire a indagare quanto più possibile il paziente e capire ciò che abbiamo davanti in un tempo che comunque dopo è limitato perché si cerca di farlo sostare il meno possibile in una sala operatoria.

Con l'intervento iniziato quindi avere a disposizione i presidi adeguati e quindi così facendo possiamo avere un'intubazione meno aggressiva quindi utilizzando come abbiamo visto dei videolaringoscopi che ci permettono di andare a colpo sicuro sul paziente senza fare troppe prove oppure avere i presidi accurati per l'emostasi e quindi gestire bene la normotermia per controllare anche un'emorragia.

sicuramente ci dà delle potenzialità in più

e un'assistenza infermeristica migliore

non dobbiamo dimenticare

che però ci dobbiamo adattare continuamente

secondo l'andamento clinico

che è fragile

del paziente che viene sottoposto

a un intervento di videolaparoscopia

e che quindi ogni intervento

per lui per quanto

diciamo semplice

al primo impatto potrebbe risultare

comunque un intervento a rischio

quindi è fondamentale qui si tratta di creare una sinergia con i terrain keep e questo lo si

può avere avendo delle conoscenze adeguate applicando poi quindi e avendo delle competenze

in merito e questo ci vuole l'esperienza e l'esperienza qui e la chiamo anche allenamento

che tutti i giorni ci mette di fronte a questi che ci può mettere di fronte a questi tipi di

di pazienti. È importante anche riconoscere i propri limiti proprio per andare poi a rafforzarli

per creare una reciproca fiducia con tutta l'intera equip. Per fare questo ci vuole

un'adeguata formazione che deve essere continua e costante durante tutto il nostro percorso di

professionalizzazione e quindi un'adeguata formazione, come abbiamo detto, riconoscere

i propri limiti ci dà la possibilità attraverso vari strumenti come la formazione sul campo,

il role playing oppure la discussione dei casi anche con i nostri colleghi che hanno magari

più esperienza in merito a questa tipologia di pazienti, ci dà la possibilità di gestire al

meglio il paziente stesso e di quindi fornire un'adeguata assistenza infermieristica. Io con

questo concludo la mia relazione e vi ringrazio.

Grazie Alberto, sei stato concisissimo, ci hai consentito di stare abbondantemente nei tempi e grazie per gli ulteriori spunti che riguardano in questo caso più l'assessamento per l'operatorio, anche su questo magari ci ritorniamo con tavola rotonda.

A questo punto io passerei la parola al collega Silvestri Francesco che esce un attimino, ma poi in fondo neanche tanto, dal seminato del paziente fragile nello stretto specifico dell'assistenza e ci parlerà del modello di sviluppo delle competenze di assistenza dell'infermiera in area chirurgica.

e quindi ti scedo la parola e grazie grazie a tutti spero che mi sentiate possiate anche

vedere sì dottore la sentiamo e la vediamo perfetto grazie rinnovo un saluto a tutti

quanti a chi mi segue ai colleghi relatori un saluto da da reggio emilia e andremo a parlare

di qualcosa che come ha detto il moderatore pare esulare dal contesto, ma che in realtà

c'entra pienamente, scopriamo alla fine, col paziente fragile. Cioè il paziente fragile

fondamentalmente richiede un modello di assistenza dedicato? Evidentemente sì e lo scopriremo,

ma qual è il modello adatto dunque partiamo da il mio professore delle superiori diceva che ha

risposta nella domanda andando qui ad analizzare il lo sviluppo di competenze andiamo a vedere che

sviluppo vanno intendere un accrescimento progressivo con riferimento organi a organismi

viventi o attività peculiari umani mentre invece per competenza si intiene si intende scusate la

appena capacità di orientarsi in un determinato settore. Se noi colleghiamo sviluppo e sanità,

come hanno già esaustivamente spiegato i miei precedenti colleghi, stiamo assistendo a una

serie di cambiamenti. Abbiamo un cambiamento all'interno dell'assistenza, perché da

incentrata sulla malattia stanno passando a incentrata sulla persona. Abbiamo un'evoluzione

dei bisogni della persona stessa, legata a un cambiamento demografico che viene appunto

definito dall'OMS longevity shock, cioè un aumento esponenziale della popolazione non

non attiva rispetto alla popolazione attiva e l'aumento della cronicità delle malattie.

All'interno possiamo anche inserirci che i vari servizi sanitari a livello internazionale

hanno visto dalla seconda metà degli anni 90 in poi

un maggior coinvolgimento di professionisti sanitari,

coinvolti anche quindi nella gestione del servizio stesso.

Abbiamo parlato anche nel titolo di competenze.

Cos'è la competenza? Cos'è la competenza infermieristica?

Allora, ci sono due modalità differenti di poterla vedere.

Una è molto strutturata, che è data la competenza, è data dal percorso di studi del soggetto, l'evidence based practice, la normativa, l'esperienza, come diceva più che giustamente il collega Dal Veneto, e la conoscenza del proprio ruolo, un saper essere, un saper fare.

Ma poi, come ha voluto anche richiedere un supporto visivo dalla dottoressa Mangiacavalli, vediamo che competenze però sottintende anche un'attitudine, una motivazione, una cultura e una posizione. Quindi un professionista e lo sviluppo di una competenza in ambito perioperatorio richiede sicuramente una visione a 360 gradi della propria persona e del proprio ruolo.

vediamo un po' qual è lo scenario di azione del perioperatorio da parte dell'infermiera

abbiamo una competenza professionale data da una conoscenza e dall'abilità

un'autonomia professionale data decisionale operativa

sancita chiaramente da una normativa

che ci porta a una responsabilità professionale

legata e data sia dagli obblighi giuridici

ma anche morali legati da un codice deontologico di un professionista

E qual è questo concetto di professione o professionista? Legato all'autonomia professionale, autonomia, cioè autonomia a facoltà dal greco di dirigere da sé la propria attività.

Allora, l'autonomia professionale abbiamo detto poco fa, nella serie precedente, che è legata a un campo di attività regolato da normativa, profilo giuridico professionale, un percorso di studio.

In realtà ho voluto qui calcare la mano andando a vedere un articolo piuttosto famoso realizzato da Henry Wilensky nel 64, questo era un sociologo che andò a studiare come una professione può definirsi tale,

a letreggiarsi di tale titolo, passando da un mestiere al lavoro di professionista.

E vediamo che questo percorso giuridico-sociale che egli ha identificato è

cominciare a svolgere a tempo pieno attività strutturate e organizzate,

non più a livello occasionale, creare una scuola di formazione dedicata,

fondazioni di associazioni professionali di categoria,

ricerca di un appoggio politico, cioè guadagnarsi un appoggio delle istituzioni

che proteggano la propria area di lavoro e della propria formazione, e infine definirsi un proprio codice meteorologico. Io ritengo che rispettando questi requisiti di Wilensky, la professione infermieristica abbia quasi, tranne un punto che poi vedremo alla fine, abbia raggiunto effettivamente una vera e propria autonomia professionale.

Abbiamo parlato di vari aspetti, di un reparto, abbiamo parlato di autonomia, di competenze, professione e chiaramente sappiamo che in questo ambito sono presenti dei modelli di assistenza.

pensiamo ad esempio al team nursing al modello per intensità di cure e questo da un livello di

competenza autonomia molto ampio ma è possibile applicare tutto questo anche in questa struttura

come un blocco operatorio o volendo allargare anche al periodo operatorio allora questo è

semplicemente per poter spiegare che ho realizzato una ricerca bibliografica e queste sono le stringhe

realizzate attraverso PubMed per

arrivare a identificare, partendo da 71

articoli, ne ho identificati 15 che

potevano fare al caso nostro per questa

presentazione. Allora, la prima cosa da

dire è che stiamo assistendo a un

cambiamento di paradigma del concetto di

perioperatore, cioè mentre in passato

avevamo la classica, che magari molti di

noi vedono tuttora, paziente, medico di

medicina generale, chirurgo e poi il

processo di ospedalizzazione, un'apposta commissione sulla qualità dell'assistenza nel 2001 pubblicò

un'importante revisione in cui si identificavano vari punti qui segnalati di difficoltà organizzative

legate a un non più consono percorso per operatorio. Quello nuovo che attualmente viene ed si sta

applicando anche nel nostro paese è invece molto differente, dove vediamo che esiste un vero e proprio

proprio servizio di pre-operatorio e con l'involgimento del paziente, del team chirurgico, quindi l'equipe,

ma anche dell'anestesista personale di assistenza, infermieri, altre figure professionali come fisioterapisti, logopedisti.

Quindi solamente a una riunione o a un avvallo di un team dedicato si dà l'ok al processo di ospedalizzazione

e alla procedura chirurgica e poi al discharge, all'ossessiva dimissione. Posso dire che nella mia realtà operativa all'IRCCS a Cespedale di Reggio Emilia esiste già un sistema di agendere che è data dalla cosiddetta riunione collegiale, cioè vengono studiati i casi prima di portarli in sala in maniera tale da cercare di avere la massima comunicazione possibile tra i vari elementi che professionano, che insieme collaboreranno nel perioperatorio del soggetto.

Il cambiamento, l'abbiamo detto, il perché di questa necessità è legato sicuramente a un aumento della comorbidità e della complessità chirurgica che vediamo con l'invecchiamento della popolazione, maggiore enfasi sulle cure incentrate dal paziente, ma siamo anche nel pieno della rivoluzione 4.0 e quindi è in corso un progresso tecnologico che coinvolge anche una riorganizzazione dei sistemi.

Oltretutto abbiamo anche un'aumentata richiesta di sicurezza e qualità da parte di associazioni, di pazienti o da parte di istituzioni. Quindi si tratta attualmente di rinnovare e realizzare una re-ingegnerizzazione dei sistemi chirurgici attraverso collaborazioni tra chirurghi, anestesisti, infermieri, insomma una realizzazione dell'intero sistema.

I punti che vedete sotto dall'1 al 7 sono i consigli, i suggerimenti che a poste commissioni hanno realizzato a partire dal 2011 per cominciare a re-ingegnerizzare il percorso operativo delle realtà sanitarie internazionali.

Quindi addirittura è stato realizzato un percorso, una sorta di politica sulla regionalizzazione creando il metodo GRADE che non è da confondere con il metodo di rivalutazione dell'ineguida ma è stato proprio dato un acronimo che va a intendere la raccolta di informazioni, una review della salute del paziente, un'analisi e un'integrazione delle informazioni,

la decisione quindi la parte di eventuali risoluzioni di conflitti su decisioni da

prendere da parte dei soggetti professionisti sanitari infine educazione e spiegazione cioè

metodo grade attualmente vedete le date 2011 si sta cominciando applicare anche nel nostro

paese la mia realtà dalla quale provengo cui lavoro sta effettivamente lo sta cominciano

vanno ad applicare. Noi quindi abbiamo il

nuovo paradigma organizzativo a cui

addirittura si è realizzato, ha seguito

un metodo grade, ma chiaramente rimane un

problema di tipo assistenziale, cioè

giustamente il collega Pagliaro ha

fatto notare che esistono e si possono

applicare delle diagnosi in anda in

ambito perioperatorio, però è un'applicazione

di qualcosa che è stato realizzato

esternamente. Esiste invece qualcosa di

concreto che utilizza le competenze

dell'infermeristica per operatoria

da realizzare come un percorso

incentrato sul paziente

è stato realizzato

tra il 98 e il 2000 da parte

della AORN

per il sottoscritto sono un po' un mito

è un'associazione

di infermeri di camera operatoria

di AICO ma statunitense

e devo dire che è un'associazione

estremamente potente a livello federale

poiché riesce a dettare

letteralmente legge normativa

su questioni di alimenti l'assistenza su tutto il territorio nazionale questo modello va a creare

una standardizzazione del linguaggio comune cioè il cosiddetto creato appositamente per

il perioperative nursing data set cioè hanno creato delle diagnosi infermieristiche legate

espressamente alle condizioni del paziente nel perioperatore mette al centro il paziente e

riflette fondamentalmente quattro componenti su questo realizzato questo modello e che adesso

Questo andiamo a vedere. Cioè viene posto al centro il paziente, dopodiché a raggio si allarga e ci sono quattro componenti.

Abbiamo sicuramente la sicurezza del paziente, le risposte fisiologiche del paziente, le risposte comportamentali e l'organizzazione del servizio che deve garantire una certa sua flessibilità.

Chiaramente poi per ogni diagnosi c'è l'outcome atteso, le procedure eventuali problemi e infine gli interventi.

È un sistema che si sta cominciando ad analizzare e ad applicare in quattro realtà statunitensi e i risultati da una meta-analisi realizzata nel 2020 pare che possano dare una serie di risultati soddisfacenti per i requisiti che la AORN in primis, ma anche il servizio federale statunitense, si sta ponendo come obiettivo da raggiungere.

Attenzione però, ci sono sicuramente dei vantaggi, nel senso che è stato creato per infermieri, pazienti e operatori, ma da infermieri per operatori, cioè è stato uno strumento realizzato per dei colleghi che quindi hanno in situazione un linguaggio in comune, è credibile, e se perché è validato scientificamente poi ti è replicabile, semplice e soprattutto è generalizzabile a qualunque realtà o popolazione chirurgica.

presenta però anche degli svantaggi

sicuramente uno di questi è che parte

di obiettivi e dei concetti descritti

all'interno non sono ancora

misurabili oppure magari si possono

rilevare solamente in un

a seguito del discharge quindi

in seguito alla dimissione

dalla sala operatoria o addirittura

dalla PACU o SIPU

volendo l'italianizzare

inoltre è spesso difficile separare

il contributo dell'intera

equip rispetto al singolo

Esempio molto pratico è il posizionamento del paziente chirurgico che nel nostro caso italiano è pertinenza di primo operatore anestesista, sicuramente noi interveniamo in maniera importante ma discriminare il contributo nostro o solo dell'anestesista o solo del chirurgo diventa molto difficile quando un lavoro è dei kit.

quindi si sta è stato questo modello è stato visto come segnalato nel 2016 e probabilmente lo sarà

in futuro cercando di colmare questa lacuna ecco da qui perché parliamo di fondamentalmente

competenze assistenza noi abbiamo un'autonomia professionale che abbiamo visto poco fa ma

abbiamo anche delle competenze una preparazione studi un'organizzazione a modelli assistenziali

che abbiamo visto si possono applicare infine un'abilità e motivazione che chiaramente risiede

nel singolo. E che cosa ci importa tutto

questo? Volendo mettere tutto questo in

un grande imbuto, ci porta alla definizione

di infermiere chirurgico. Una piccola nota,

il concetto di infermiere chirurgico con

una sua competenza e un suo percorso

autonomo, in realtà è già presente in una

pubblicazione del 1993 in ambito

statunitense, dove addirittura già la fase

di pre, post, intra con educazione,

caregiver, leader e gli scambi tra vari

vari sistemi che compongono questo disegno erano già presenti, quindi nell'ambito anglosassone il modello è già ampiamente conosciuto e utilizzato.

Cos'è l'infermiere chirurgico? Allora l'infermiere chirurgico, ho voluto prendere una citazione di un nostro collega Alessandro Peruzzi,

che magari qualcuno di noi che fa lo strumentista come sottoscritto conosce, dalle sue libri,

l'infermiere chirurgico è quel professionista che nell'ambito di una realtà complessa, quale una sala operatoria,

gestisce in piena autonomia

collaborazione e dietro

attenta pianificazione, identifica

problemi, prevede conseguenze delle azioni

passando all'azione essendo lui stesso

attore del processo, valuta il risultato

ottenuto, elabora nuove possibilità

e infine dinamismo. Io trovo che tutto

questo sia magari una definizione non

recentissima, risale al 2008

più di 12-13 anni fa, ma

comunque centri pienamente con

una visione moderna

centrata su competenze

e su uno sviluppo di tali

all'interno di un comparto operatore, ma allo stesso tempo è uno strumento molto utile per contenere quelle complicanze

o per aiutare quei soggetti che abbiamo detto finora appunto fragili a affrontare l'ambito del per-operatore.

Con una certa sorpresa ho anche scoperto che questa visione del per-operatore di competenze

si è sviluppata in ambito anglosassone molto prima rispetto a noi, nel senso che il primo cambiamento avvenuto

e che ho potuto risvegliare nella versione di letteratura, risale nel 1912, quando Jane Bell, un'infermiera,

diviene direttrice del comparto operatorio del Royal Hospital di Melbourne.

Nello stesso anno è interessante notare come i ruoli infermieristici all'interno di una sala operatoria

fossero già strutturati e seguissero ciascuno un minimo percorso di preparazione.

Tengo a precisare che invece all'epoca per un percorso storico l'assistenza per l'operatoria in ambito del resto d'Europa e in Italia era più legata alla figura di altri strutturati o di altri medici, difficilmente l'infermiera aveva un ruolo attivo in tutto questo processo.

chiusa questa parentesi possiamo dire che senza approfondire l'infermieristica nel sottotitoli si

sono sviluppate per tutto il ventesimo secolo ci hanno portato oggi a un ruolo infermieristico in

sua operatoria di tutta importanza e rilievo all'estero sono nate anche associazioni di

categoria come l'accordo australiana che del 54 la aurea statunitense che la più vecchia del

1949 la fpp britannica del 64 perché citarle perché in realtà questo segnala come queste

Queste organizzazioni che sono professionali non a livello sindacale di rappresentatività segnano l'inizio e hanno un enorme sviluppo nell'impatto dell'assistenza per operatori perché collaborando tra i vari componenti sviluppano standard di cura, sviluppano sforzi educativi all'interno della categoria e dall'avvento di internet in poi chiaramente degli anni 90 hanno avuto la possibilità di creare una grande rete networking che permette a vari gruppi di collaborare e di scambiarsi nei guida e aumentare i propri standard.

La finestra italiana invece qual è? Sappiamo bene che l'infermieristica italiana nasce con un certo ritardo rispetto a noi e quindi le competenze da sviluppare sono nate in un'epoca successiva. In realtà, dobbiamo essere onesti, il bisogno si è sentito per la professione già dalla seconda metà dei 70 e poi negli anni 80.

In realtà la vera e piena autonomia, lo sappiamo bene, risale tra la seconda metà del 1990 e i primi anni 2000, dove nascono sia pubblicazioni, sia gruppi di lavoro, la professione infermieristica diviene una professione definita a livello intellettuale.

Nasce ad esempio Icon in 1988 e ad un certo punto si sente la necessità di strutturare i percorsi post laurea dell'infermiere, tra cui anche quello di sala operatoria, con l'obiettivo di far raggiungere una competenza maggiore nel proprio ambito lavorativo.

In realtà devo comunicare questo in maniera critica che nel nostro paese al di fuori che il concetto di master è profondamente differente dal resto d'Europa e dal mondo anglosassone, statunitense, canadese, australiano, in realtà esiste un certo livello di confusione perché ad esempio non abbiamo un'istituzione di un master unico a livello nazionale,

Ma abbiamo master in assistenza in sala operatoria, master in strumentazione, master in scienze infermieristiche ed anestesia e terapia intensiva. Quindi sono degli indirizzi molto differenti con contenuti chiaramente molto differenti e che portano possibilmente anche a professionisti differenti.

Vediamo adesso brevemente come si sviluppano le competenze, nel senso che, ripeto ancora una volta, vediamo tutto in maniera critica, poi potremo farlo volendo alla tavola rotonda successiva, ho voluto scegliere questa professione che è ben rappresentata all'estero, che è il ruolo che noi chiamiamo di infermiere d'anestesia, che raggiunge l'apice come formazione con il CRNA statunitense, abbiamo poi il RNNA a livello canadese,

il Registro di Nurse in Nurse Anesthesia nel Regno Unito, l'OIADE in Francia, che è una realtà che conosco bene poiché avendo lavorato una dozzina d'anni in Valle d'Aosta avevamo dei contatti più o meno diretti con la realtà oltre Alpe, e infine per pura scelta di caso, non per affinità o interesse, riporto lo sviluppo dell'assistenza femministica, chiesa come Master, realizzata da un staccatole per sacro cuore.

Non fermiamoci su livelli di autonomia, vediamo solo che la durata come vedete è molto elevata a livello di quello statunitense, sono circa tre anni per quello americano, due anni per quello francese, 1500 ore che è la durata media di un master italiano corrisponde a circa un anno e qualche mese, un anno e tre, quattro mesi.

andiamo a vedere nella slide successiva il paragone diretto di competenze noi abbiamo

chiaramente una durata di formazione molto elevata un titolo che certifiche del registro

e nurse of anestesist in realtà si produce come infermiera anestesista e infine il nostro caso il

modello di MNURSE in anestesia e terapia intensiva la loro categoria e la loro associazione ha proprio

una società scientifica dedicata che addirittura risale al 1931 abbiamo detto che il meccanismo di

sviluppo delle competenze e della qualità in ambito per operatorio e si è sviluppato prima

il mondo anglosassone noi invece abbiamo la società aico che dell'88 che raccoglie tutti

i componenti professionisti sanitarie per operatori vediamo brevemente l'attività

in autonomia diciamo subito che mentre il ruolo a livello italiano è ancora di assistenza di

supporto e condivisione con il medico a livello di crna statunitense invece abbiamo una elevatissima

autonomia nel senso che gestisce in maniera segna autonoma di via aerea non puoi tubare ma

può mettere sempre maschera l'aringea fa i plessi loco regionali o addirittura in alcune realtà

statunitensi quali mi pare guardarlo a california può fare anche delle anestesie spinali delle più

d'orale gestisce in maniera autonoma anche le viste preparatorie e supervisione posto

operatorio monitorizza i segni vitali

durante la procedura sicuramente ma ad

esempio può anche gestire la terapia del

dolore dal punto di vista post

operatorio e recarsi quindi dalla sala

operatoria ad esempio la SIPO o al PACO

al del paziente e a prescrivere eventuali

farmaci. C'è sicuramente un

riconoscimento professionale più elevato

lo vedete c'è effettivamente un gap tra

uomo e donna ma si può riassumere come

tradotti in euro sono circa 165-167 mila

euro all'anno rispetto ai nostri, i dati sono presi dai dati ISTAT nostri e dai dati dell'equivalente

ISTAT federale statunitense. L'obbligo formativo professionale sembra più ridotto rispetto a noi,

sembra che deve avere meno competenze, ma in realtà dobbiamo considerare che mentre noi

abbiamo 150 credi CM che si trasformano in un numero di ore e loro hanno solo invece spesso

in 40 ore, in realtà il loro ruolo e l'attività lavorativa è molto più complessa della nostra,

I turni lavorativi sono spesso di 12 ore e inoltre devono mantenere una biattivitazione ogni due anni attraverso apposito esame oppure attraverso apposita documentazione, quindi sicuramente è molto gravoso come compito.

Però nonostante questo abbiamo un quadro molto particolare. Perché parlare del CRNA? Perché fondamentalmente è un percorso di professionista che ha sviluppato quasi al massimo le proprie competenze, tanto da fornire 40 milioni di anestesi all'anno in tutti gli Stati Uniti, più studi, con l'esempio di Paine e Tolk, il più datato, ma negruso del 2016, e infine un importantissimo articolo pubblicato su una rivista prestigiosa come Anestesiology,

sono andate ad indagare se la mortalità e le complicanze sono equiparabili tra anestesista, medico e infermiere anestesista.

Sono stati studiati due team, uno retto da medico anestesista e infermiere d'anestesia barra CRNA

e uno gestito invece solamente da CRNA, questo infermiere anestesista, insieme a un altro infermiere proprio a casa.

E alla fine ha concluso che la composizione specifica del team di anestesia non è associata ad alcuna differenza significativa in termini di mortalità durata da ricovero o spesa anche ospedaliera. Quindi parliamo di una visione che col paziente fragile dove c'è bisogno di quell'occhio in più di riguardo e di averseguirlo in maniera più approfondita, sicuramente questo ruolo che è stato realizzato negli Stati Uniti è un ruolo direi piuttosto interessante, ma in realtà c'è sempre anche un secondo lato della medaglia.

Esistono chiaramente anche dei lati negativi.

Uno dei primi ad esempio è anche il mancato riconoscimento della propria autonomia.

Io ho parlato di CRNA a livello federale, poiché è riconosciuto e l'associazione di categoria è riconosciuta.

Il vero problema è che solamente su 16 stati su 50 hanno un'autorizzazione a piena autonomia

e anche in questi 16 stati meno del 25% di CRNA agisce sotto responsabilità non medica,

intendendo per tale termine un altro CRNA con maggiore esperienza o grado all'interno dell'equip oppure sotto la propria.

Le variazioni della modalità di somministrazione quindi se fatta con il modello, con il medico, il modello col CRNA ha creato condizioni di sottutilizzo e scontro anche professionale che ha generato a loro volta tensione, stress e burnout.

Ci sono più studi ad esempio del 2016, del 2015, anno in cui la professione che mi sono dimenticato di dire tra l'altro è la terza più ambita e remunerata in tutti gli Stati Uniti, purtroppo però anche soggetta a un alto livello di burnout e molti lasciano o non rinnovano l'abilitazione di cui parlavo poco fa.

Quindi è una categoria con molte competenze, con un certo di autonomia, ma che deve ancora farsi strada. La relazione medico-anestesista è molto molto difficile laddove non ci sia un effettivo dialogo, a tal punto che è stata realizzata dalla società scientifica che rappresenta il CRNA, la cosa detta Scoop of Practice, cioè una sorta di guida per l'azienda ospedaliera con cui cercare di risolvere i conflitti ed effettivamente questa risoluzione è facilitata.

Ma allo stesso tempo tale documento non è applicato purtroppo in tutte le realtà.

Quindi noi ci troviamo ad avere due modelli differenti. Negli Stati Uniti, e posso dire che in realtà anche sul modello francese con lo IADE, che è l'Infermier d'Anesthésie Diplomité, che sarebbe la nostra laurea, esiste il medico anestesista, ad esempio in questa sala, con medico anestesista più CRNA, oppure un assistente d'anestesia, quindi un infermiere non super specializzato,

E questo penso sia un po' la realtà che molti di noi vedono anche sottoscritto nella propria.

E infine questa realtà che è presente sia in questi 16 stati su 50 in America, ma anche solamente in Francia, con magari tre sale, con il cosiddetto anesthesia care team, composto da un team non medico, c'era ne ha più infermiere d'anestesia come assistente, e che lavora sotto supervisione medica esterna.

Quindi il medico interviene solo in caso di necessità. Qual è il grosso vantaggio di questa estrema competizzazione del professionista? È che ad esempio un servizio di gastroenterologia, come ad esempio è stato fatto in Grecia, ad Atene, quindi anche in Europa, anche in altri paesi europei comincia a svilupparsi questo livello di professionalizzazione.

Non c'è più bisogno di un medico anestesista per la gastroenterologia, per delle gastro o delle colonoscopie, ma c'è un infermiere abilitato e che sa utilizzare farmaci o altri strumenti per sedare il paziente e gestirne correttamente eventuali complicanze.

Chiaramente l'anestesista può intervenire in qualunque momento, ma c'è una maggior autonomia e se visto come risultati, come visto anche poco fa nei slide precedenti, sono paragonabili come tassi di mortalità e complicanze.

Volendoci avviare verso una conclusione, tutto questo ci porta a dire che l'infermieristica si trova attualmente ad un bivio.

Non lo dice il sottoscritto, ma lo dicono due importanti pubblicazioni proprio della AORN Journal.

Da una parte vi è un processo di riconoscimento e professionalizzazione dell'infermiere chirurgico attraverso una formazione dedicata

e quindi anche un riconoscimento delle proprie competenze

manca ancora, devo dire, un processo univoco per svilupparle

e la creazione di un modello di assistenza più generalizzato

legato esclusivamente al peroperatore.

Ma allo stesso tempo le sfide sono molte.

Ad esempio manca ancora, soprattutto nel nostro paese,

un dialogo politico, un riconoscimento istituzionale.

L'abbiamo vissuto anche, percepito durante la pandemia.

E' in corso la rivoluzione 4.0

di cui ho fatto anche una revisione di letteratura un paio d'anni fa, in cui vediamo come le enorme mole di dati con cui veniamo investiti,

da immagini diagnostiche alla possibilità di utilizzare per degli studi, alla possibilità di fornire su sistemi assicurativi, è davvero molto grande e molto elevata.

L'infermiere può avere un ruolo nello strutturare questo sistema, ma per ora non esiste neanche una visione, nel nostro Paese ad esempio,

per esempio della 4.0 sanità intesa come strutturazione di questa grande valanga di dati. Un processo di aziendalizzazione e finanziamento dei servizi sanitari. Vediamo, ripeto, in epoca pandemica come effettivamente ci sia stata un po' una rivolutazione dei tagli del passato.

Nonostante questo però viene richiesta un grande sforzo al servizio e il finanziamento stesso non solo in Italia ma anche in altri paesi europei ed ex europei comincerà ad essere sempre più problematico a causa proprio dell'aumento del paziente fragile.

fragile. Inoltre il recuperamento di nuove forze verso sia il ritiro del servizio per anzianità o

altri motivi come impegni familiari, il burnout, la difficoltà anche a un continuo percorso di

rinnovarsi come professionista. Non tutti magari tutti i soggetti sono disposti a fare questo.

E infine condizioni di lavoro sempre più difficili legate a scarsità di personale,

richieste di maggiori standard di qualità che giustamente vengono richieste sia dallo

dallo Stato, dalle istituzioni, dalle categorie dei pazienti, ma anche con conservazione delle proprie competenze.

Nel nostro paese abbiamo visto come alcuni anni fa la realtà del Tretino Alto Adige aveva cercato di inserire l'OS come figura per la strumentazione,

cercando di ricalcare il modello presente in Svizzera col tecnico di sala.

In realtà il tecnico di sala, andando poi a controllare, è un professionista laureato, spesso plurilaureato, quindi il conservo delle nostre competenze significa anche non solo mantenere uno standard nostro come professionista, ma anche fornire una visione molto meno tecnica e più anche empatica per quanto si tratti solo di strumentare rivolta al paziente.

Quindi volendoci avviare verso una conclusione, l'infermiere chirurgico che è un ruolo per cui ricordo AICO sta spingendo, sta lottando insieme allo SNOPI per un eventuale riconoscimento a livello istituzionale, richiede, richiederà una serie di punti chiave, sicuramente una maggiore determinazione nella parte della categoria stessa, cioè il volersi mettere in gioco, riconoscendo il doversi cambiare e rinnovare.

maggiori riconoscimenti e investimenti in campo istituzionale

una qualità della formazione che come abbiamo visto esiste un grande gap

io non mi sono soffermato dato il tempo limitato

ma ricordo che ad esempio mentre un infermiere neolaureato

può tranquillamente entrare in sala operatoria, in un comparto operatorio

e lì puoi fare un percorso di formazione interna e scegliere un ruolo

di anestesia circolante o strumentista

sicuramente invece come ad esempio in francia qua vicino a noi consiste come lo iade esiste

anche lì vode che l'anfarmia del blocco per attuare di blonde te cioè per strumentare o

per fare circolante anche qua è richiesto un percorso estremamente professionalizzante che

fornisce competenze maggiore sappiamo anche molto bene che letteratura dove c'è qualità e

e c'è competenza elevata e portata al massimo, abbiamo anche meno complicanze, soprattutto mortalità.

Abbiamo anche detto fino a che il paziente fragile è un paziente molto particolare

che presenta questi punti chiave con tassi purtroppo negativi maggiori

e quindi sono sicuramente due cose che devono andare a braccetto.

Qualità della formazione, investimenti con l'andamento, con il longevity shock a cui stiamo andando.

Infine l'ottimizzazione dell'organizzazione.

Se si deve sviluppare delle competenze assistenziali, sono in corso di sviluppo, abbiamo visto quei modelli sviluppati dalla AORN, bisogna anche riconoscerne che chi gestisce o fa o comporta il proprio sviluppo di competenze non può, per motivi aziendali, questo chiaramente è una critica che qua informo, faccio, non può pensare di ruotare, cambiare il ruolo, magari svolgendo anche molte specialità.

L'ottimizzazione deve permettere a quella persona di avere delle conoscenze e competenze ben chiare che possa sviluppare, che possa portare al massimo, ma devono essere quelle, per motivi aziendali, variarle, sappiamo bene che invece può portare, la letteratura ci insegna, da sempre Aorn, che là dove esiste il cambiamento alla routine esiste più facilmente l'errore.

Io intanto vi ringrazio e vi chiedo scusa se magari vi ho annoiato o portato argomenti che parevano non sentire molto, ma posso dire che l'epoca a cui stiamo andando incontro con, abbiamo detto, un longevity shock richiederà sicuramente un aumento di richieste da parte della categoria di un riconoscimento, ma anche per la sicurezza dei pazienti.

Il longevity shock prevede che entro i prossimi due decenni la popolazione italiana cala dai 2 milioni ai 2 milioni e mezzo di nuovi individui e ipoteticamente troveremo, come giustamente ha detto il nostro collega correlatore dal Veneto, ci troveremo ad avere sempre più urgenze e sempre più pazienti a livello legato anziano o a livello inteso come fragile.

Intanto io vi ringrazio e buon proseguimento del corso.

Allora, grazie a Francesco per la relazione che è una parentesi aperta, ma poi, e questo ci tengo a dirlo perché ne ha parlato anche durante il suo intervento, questo è un tema che AIVO sta portando avanti attraverso un'interlocuzione con la federazione,

E' una cosa alla quale teniamo tantissimo, ma alla quale teniamo tantissimo proprio in rappresentanza dell'area specifica che ci riguarda, che è quella della sala operatoria, che non vediamo, diciamo, non rappresentata da un punto di vista, spesso si parla di riconoscimento e si fa riferimento a riconoscimento economico,

mentre i riconoscimenti sono altri anche, questo è un tema che ci sta dentro, quindi la parentesi aperta all'interno di questo programma ha il senso di portare avanti un'idea e di richiamarla ad ogni occasione che possa essere utile.

Magari vediamo se ci sono interventi a riguardo e riprendiamo qualcuno dei punti sempre in fase di discussione finale.

e mentre concludiamo questa mattinata con Sara Balzan infermiera senior come si ama definire

e che lavora la Salvador Mundi a Roma e Sara ci riporterà un pochino più vicino a quelle che sono

le cure parlando di fragilità e conversazioni quindi io ti passo la parola Sara. Dottore Tomei

prima di dare la parola alla dottoressa Balzano

chiederei a tutti di staccare

i microfoni, li vedo staccati

altrimenti rischiamo l'eco

e poi alla fine vi passo le domande

grazie, arrivederci

grazie

domanda di lito, si vede il lavoro?

si, si vede, la vediamo e la sentiamo

bene, grazie

ok, benissimo

allora, ben trovati a tutti

il lavoro che porto

oggi è un piccolo lavoro

di infermeristica farò un'introduzione trasversale sul concetto di fragilità umana ma poi c'è una

seconda parte che è la parte più interessante e che è in realtà il frutto di un lavoro che va

avanti per me da un paio d'anni ormai che ho l'abitudine di tenere un taccuino mentre

lavoro in sala operatoria dove ha noto le parole gli episodi le conversazioni le situazioni che

mi colpiscono dal punto di vista emotivo come persona ma anche come infermiera e proprio oggi

ho trovato un'occasione eccellente per provare per portare alcune di queste conversazioni e offrire

spero, delle riflessioni personali ma anche comunitarie sia sull'emotività in generale,

sulla fragilità naturalmente, ma anche di infermieristica. Quindi cominciamo a parlare

di cosa significa essere fragili, proprio due parole. Fragile è qualcosa che si può rompere

facilmente e che ha bisogno quindi di più attenzione, lo abbiamo visto stamattina. La

La fragilità, l'umana vulnerabilità, vulnus in latino, è proprio la facilità di subire strappi, ferite.

Sono ferite date sì da fenomeni naturali, ma a volte anche dalle nostre attività, dalle attività dell'uomo.

E poi in un senso più metaforico, la fragilità può essere anche ferita dell'anima.

quando è la psiche ad essere colpita, allora diventa il dolore della vita, vulnus vita.

Fragilità in generale è un termine che ha una semantica molto ampia, infiegato in molti contesti, contesti individuali ma anche sociali,

e proprio per questo ha una rilevanza teorica che va, soprattutto da chi si prende cura, va presa sul serio,

Perché diviene quasi un paradigma di riferimento per interpretare il reale, interpretare il reale e organizzare il reale. Per noi infermieri interpretare e organizzare i percorsi di cura.

La fragilità sottolinea la precarietà, l'insicurezza, i valori intrinseci, ma anche le minacce e i rischi che caratterizzano i nostri tempi e che incidono sulla vita di ognuno di noi.

Pensiamo ai tempi di vita, ma anche ai tempi operatori. Ed è senza dubbio legata alla dimensione della corporeità. La corporeità è la sua radice intrascendibile, se vogliamo.

Il corpo umano insieme allo spirito, quindi corpo e spirito non solo il soma, si espongono continuamente alla malattia, al dolore, alla morte. Come lo fanno? Si muovono nelle diverse dimensioni di situazione e di interrelazione.

Si può dire che c'è una compresenza di tre dimensioni nella fragilità.

C'è una dimensione ontologica, una dimensione di situazione, situazionale e di relazione.

La fragilità cioè ci spiega meglio che cos'è l'uomo, ha a che fare con l'uomo,

quindi ce lo spiega meglio perché ne fa parte, esiste in situazioni ben definite di fragilità.

e c'è fragilità laddove c'è interrelazione e la relazione di cura lo è senz'altro.

Quindi queste tre diverse prospettive congiunte ci fanno vedere l'altro come uno di noi ci rassicurano per questa somiglianza

ma ci impegnano in questa condizione di somiglianza, cioè ci fanno capire come l'altro sia uguale a noi per le sue fragilità

Ma ci mettono anche al lavoro perché noi sappiamo che queste fragilità significano molto impegno per occuparsi. Addirittura la nostra stessa propensione alla relazione deriva da un'intrinseca fragilità che abbiamo.

siamo fragili e andiamo verso gli altri e allo stesso tempo scoprirsi mancanti di un luogo nel

pensiero dell'altro può farci addirittura sentirci mancanti dell'esiste di essere se qualcuno non ci

non ci pensano non fa vedere che c'è un posto il nostro cuore nella nostra mente noi possiamo

Possiamo anche sentirci non esistere, quindi ci riconosciamo in chi è come noi e abbiamo bisogno di restare in costante relazione con l'altro per esistere.

Nella relazione di cura questa umana tendenza consente di scegliere le forme di ragionamento, modalità di pensiero, parole, gesti più giusti, migliori per sostenere i momenti di particolare fragilità nei percorsi di cura.

Quindi senza dubbio abbiamo bisogno di fare queste riflessioni, lavorare su questa consapevolezza e approfondire il tema della fragilità umana anche in terzi termini.

Però si può anche essere diversamente fragile, perché la fragilità è anche forza. Come è anche forza? È fragile o è forte? No, è forza. Perché? Perché racchiude valori di sensibilità, di garbatezza, di dignità, di intuizioni.

le intuizioni. È importante saper intuire ciò che quasi non si riesce a descrivere o dire,

perché non si vede, non si conta. Le emozioni, per esempio, sono intuizioni che appartengono

all'esistenza umana e sono le stesse che ci permettono di immedesimarci con la massima

naturalezza e con la dovuta passione negli stati d'animo degli altri. Tutto questo allena il

Il nostro essere empatico, noi abbiamo assolutamente bisogno di preoccuparci degli altri. Queste sono le riflessioni. E ora c'è la seconda parte, che è la parte delle conversazioni orizzontali. Non devo spiegare perché orizzontali.

E questo è un lavoro che io ho comunque ancora in atto e è interessante come spesso sono spunti utili sotto più aspetti per me, anche in occasione di lezioni ai ragazzi della triennale o nei master di primo livello.

Sono proprio le persone, sono le parole dei pazienti che ci insegnano il nostro comportamento e quelle di oggi sono parole dei pazienti che passano per le nostre sale operatorie, che sono piene di forza, diversamente fragili e con forza, con vigore cercano la relazione di chi li cura.

Sono spontanee, umanissime, entrano nei blocchi operatori per urlare il piano, mi piace dire, la forza della fragilità. Quindi la fragilità resta una condizione trasversale, seppur in diverse gradazioni. Ho perso lo schermo o vedete ancora il lavoro?

Vediamo, vediamo.

però io no ancora sì quindi la fragilità di chi passa nelle sale cosa fa riassume storia di

malattia e di vita in poche parole come vedremo e in questo modo ci insegna ad essere infermieri di

sala operatoria questo è un valore inestimabile una cosa di cui io mi sono accorta negli anni

Ora vi leggerò alcune situazioni per poi farne derivare delle riflessioni.

Chirurgia ambulatoriale, paziente anziano ma molto vivace.

Dopo essersi rimesso gli abiti gli restituiscono la fede, la colonia d'oro,

l'orologio e lui dopo averli indossato gli dice

«Ah, ora mi sento vestito».

Il paziente era vestito, dopo che gli sono stati dati i valori ha detto questo.

E questo perché? Perché sfogliare i pazienti per noi è una prassi spontanea.

Però togliere vestiti e monini può significare invece sottrarre identità alla persona che entra in sala,

intimidita e privata di una parte della sua intimità.

Quindi vedete come per noi a volte dei gesti scontati hanno un significato completamente diverso

e di grande valore perché tocca la dignità e l'intimità del paziente.

ancora è una cisti al polso e c'è il momento della preparazione è una ragazza giovane di 19 anni che

non ha l'aria impaurita chiacchiera spedita con il primo aiuto una dottoressa però non appena questa

dottoressa si sente chiamare dal primo operatore esce di forza dalla sala per raggiungere lasciando

bruscamente da sola una conversazione molto animata viene chiamata op esce dalla sala

questo cosa che riflessione può portare poi ovviamente queste sono un po le mie però sarà

interessante anche vedere anche le vostre in sala operatoria si può stare accanto alla persona fare

delle cose parlare con lei senza esserci per niente una presenza assenza ed è scritta anche

in letteratura, in alcuni lavori. Diversamente ci sono dei silenzi eloquenti che trasmettono

una presenza profonda, comprensione, ascolto sincero. Cosa significa? Che non sempre bisogna

fare qualcosa o dire delle cose. A volte basta anche semplicemente essere accanto, però è un

un essere di valore, è un essere presente, non si parla, quasi il paziente a volte non ci vede,

però noi siamo in grado di far sentire la nostra presenza, quella di cui lui ha veramente bisogno.

Artroscopia di ginocchio, una signora a 45 anni impauritissima, piange quando arriva,

molti pazienti piangono quando arriva, perché arrivano con le loro vite, noi che ne sappiamo?

dottoressa Balzano scusi se la interrompo

ma noi vediamo la sua presentazione

ferma siamo fermi

alla giovane donna di 19 anni

eh però sono all'artroscopia

di ginocchio

ok grazie

quindi la signora arriva e piange

l'operatore le chiede conferma del lato

e lo segna con una X

sapete come si fa col penarello

lei fa un salto e urla

aiuto non distruggetemi

ho due figli piccoli

uno può pensare ma

ma questa conversazione non c'entra in niente, è esagerata, però dobbiamo sempre pensare

che interventi che noi giudichiamo minori sono invece fonti di grande apprezzione per la persona

che vive diverse paure, non so, l'incertezza dell'esito, la preoccupazione di non potersi occupare

dei propri cari, non essere più come prima, avere delle modiciche sul corpo, sono stati d'animo potenti

che fabbricano parole apparentemente esagerate, revisione del cavo uterino per aborto spontaneo,

quindi una situazione anche un po' delicata. La paziente è originaria dell'Arabia Saudita,

porta il velo, non parla, ho freddo, è l'unica cosa che dice la Dio, che è estremamente

riassuntiva. A risveglio piange, silenziosa, ancora un po' soporosa e come prima cosa,

senza neanche aprire gli occhi, allunga la mano sotto il cuscino e si avvolge con una

mano il capo con il suo oculare. Questa era la cosa importante a Verlaine. Qual è la

riflessione? Ci sono delle diversità culturali che contengono priorità personali che noi

spesso ignoriamo. Forse sarebbe invece utile essere liberi dal pregiudizio, ma non il pregiudizio

raziale, il pregiudizio che gli altri siano come noi e vogliano le nostre cose, che sono loro che

insegnano. Quindi noi impariamo dai pazienti stessi nuove forme di rispetto che sono necessarie per

per un'apertura della relazione di cura, perché in sala operatoria i tempi sono ristretti

e la relazione di cura va comunque aperta, quindi è ancora più difficile, è ancora più una sfida.

Qui siamo in un caso di blefaroplastica, quindi un intervento senza uscire dal pregiudizio,

non necessario per la sopravvivenza, diciamo.

Ed è lei stessa che inizia dicendo, mi sento ridicola, dice la paziente come per giustificarsene.

Sono un'insegnante di lettere, già ci dice chi è, ma volevo togliere tutta questa pelle che cade. Poi aggiunge, la flevo non qui, indicando il lato, ho fatto la chemioterapia. Le persone entrano in sala con le loro vite, le loro storie, le loro identità e con le loro parole ci chiedono di essere accettate così come si presentano, spontaneamente.

Questa signora ha sintetizzato la sua esistenza in tre frasi.

paziente così posso nascondere

quella domanda

non voleva una risposta a caso

sarebbe stata a nome di

tutta la professione, quindi un'occasione

unica per me, era una

parafrasi, c'era una parafrasi

da compiere nel suo

quesito e lasciava intendere

forse c'è una figura nuova

che coccola i pazienti

una figura in più che fosse lì

solo per il suo confort

e la felicità dei pazienti

invece noi siamo sempre lì

Siamo noi ad occuparci di questo aspetto. Portiamo in sala un signore sui 60 anni per un ultimo intervento di urologia. Posizionato sul tavolo operatorio, prima era un po' chiacchierino, si ammutolisce un pochino rispetto a prima e mi dice, provo imbarazzo.

E dice lui, virgola, l'imbarazzo ora ha preso il posto della paura. Mi ha proprio gelato perché lui stesso dice io prima avevo paura ma adesso ho proprio imbarazzo che è ancora peggio. Che cosa puoi dire in quei momenti? A volte sono proprio i pazienti con le loro riflessioni che ci regalano questa occasione di crescita.

Di fronte a un'espressione così franca di stato d'animo, che è un regalo, la gente regala il suo stato d'animo, non si può che tacere e stare dentro questo sentimento, rispettando la sua intimità e supportandolo con questa presenza consapevole di cui abbiamo parlato prima.

Io stessa mi ricordo aver detto stiamo insieme in questo imbarazzo, cosa gli potevo dire? Ma no, non si può dire ma no, perché non c'è un ma no, lui provava imbarazzo e io sono stata con lui in questo imbarazzo, sperando di trasmettergli questa mia presenza.

È un paziente giovane e sportivo, si instaura una conversazione allegra, confidenziale, dai toni amichevoli, si instaura una conversazione allegra, amichevole e l'anestesia a luogo regionale ha luogo in un clima rilassato.

Entrato in sala lui si fa silenzioso, ha tante chiacchiere, tanta confidenza, tanta interrelazione, muta in sala operatoria e gli chiede non parla più e lui molto eloquente dichiara ho finito le parole.

E entrare nella sala operatoria fa paura. È il momento in cui si realizza che è arrivato il momento topico, l'intervento chirurgico, il pathos massimo. La paura da cosa deriva? Da uno stato di incertezza, da uno stato di fragile incertezza e dall'impossibilità di controllare gli eventi.

Quando non si possono controllare gli eventi, si è fragili. Per la persona è quel momento di raccogliere tutte le forze necessarie per affrontare l'evento. Prima un collega faceva una similitudine decollo e atterraggio fra induzione e risveglio.

Anche io ho avuto questa intuizione perché ho proprio avuto questa immagine del paziente che raccoglie le forze come fa l'aereo al decollo, che mette i motori al massimo e quindi spegne le luci in cabina, niente aria condizionata perché io ho bisogno di raccogliere le mie forze, concentrare tutte le mie energie e poi lasciare andare il treno e staccarmi in questo decollo che è l'intervento.

Ecco, io vi lascio navigare con le vostre riflessioni che sono certa arrivino, poi possono arrivare anche dopo, sono proprio contemplato e spero di aver portato un piccolo semino di sentimenti infermieristici.

Grazie Sara, come al solito trova delle parole fantastiche e io aggiungo una riflessione a delle cose che hai detto perché mentre parlavi mi veniva in mente che all'inizio hai rateggiato la fragilità in un modo che senza citarla mai,

se non nel momento in cui dicevi

che questo fa l'atteggiamento

empatico senza mai citare la parola

empatia che è qualcosa che spesso

è abusata

si fanno intere relazioni o intere

giornate sull'empatia

dove si dicono tante cose

invece cioè questo

il come definito

tu la fragilità nel vederla nei pazienti

l'infermiere come vede la fragilità

nei pazienti e poi dopo

riconduce a quello, all'empatia

poi

non è nient'altro

l'altra riflessione

che mi viene in mente è dagli appunti

che mi ha fatto un po' sorridere

che è quella dell'artroscopia della signora

non distruggetemi

però mi viene in mente come questa cosa

che può effettivamente come dici te

essere esagerata

il covid ci ha fatto pensare

ci ha fatto riflettere su tante cose

e tutti gli esempi

che riguardano, tutti i casi

che riguardano gli atteggiamenti

nei confronti dei tamponi dei vaccini l'esagerata paura verso la puntura verso il vaccino verso

altri trattamenti che sono se pensiamo a qualsiasi tipo di intervento chirurgico trattamenti e

interventi sanitari minori dal punto di vista dell'invasività no eppure agente spaventatissima

per anche per un semplice tampone e poi non consideriamo mai effettivamente che magari

vedersi piantato pensare di vedersi piantato uno strumento che non è nago al centro del

ginocchio può effettivamente spaventare chi non spaventerebbe spaventerebbe anche a me

sinceramente poi insomma o far semplicemente tutto forse una spinale ecco comunque quindi

grazie grazie per questa relazione grazie grazie grazie e allora io procederei così adesso e

Se l'organizzazione ci gira le domande e ci ha girato le domande mentre parlavamo, io intanto direi di aprire la tavola rotonda. Io mi sono appuntato chiaramente degli elementi di discussione, partirei però dalla prima domanda in modo tale che si rompe il ghiaccio con l'auditorio se qualcuno vuole fare altre domande.

Noi ragioniamo sugli spunti di discussione che io magari vi inizio a sottoporre e che voi potete sottoporre agli altri e iniziamo così.

La prima domanda che mi viene girata e ci consente anche di ragganciarmi a due parole dette da Silvestri e a una riflessione che poi ne è conseguenza è questa.

Allora, la persona sottopone la domanda a testolina, quindi poi dopo magari se vuoi iniziare te Alberto e poi ti dico, e chiede praticamente cosa diciamo in riferimento al posizionamento del paziente, di un paziente fragile e qui magari poi dopo ci ritorno anche sopra in base a come va la discussione.

e però nella domanda c'è scritto

visto che la responsabilità è in capo a chirurghi e anestesisti

allora, la domanda a te Tessolina intanto

e dico a Silvestri che ne ha accennato parlando delle competenze

e l'ha accennata lui con la questione del posizionamento

aggiungo un'altra cosa

che noi dei riferimenti dobbiamo fare in modo

che le cose che sono scritte ce le studiamo quindi questo anche il riferimento a un pochino

a chi lavora in sala operatoria e riguarda il posizionamento mentre mentre chiacchieravamo

ritirato fuori il testo del manuale per la sicurezza in sala operatoria e al corriere

ora corretto posizionamento e sul paziente sul paziente che è l'obiettivo numero 4 adesso se

se non vado sbagliato, mi interessava più un passaggio che mi ricordavo, ma non nelle parole,

è scritto che tutti i componenti dell'equip operatoria condividono la responsabilità

per il corretto posizionamento del paziente, collaborano all'identificazione e esecuzione

della posizione che garantisce la migliore esposizione chirurgica in relazione al tipo di intervento

e dalla tecnica chirurgica

quindi questo è un riferimento

è scritto, è un documento ministeriale

la responsabilità è condivisa

rispetto al tema

posizionamento del paziente

quindi quando parliamo di responsabilità

delle cose scritte ci sono, esistono

dei riferimenti ci sono

quindi la responsabilità

è in capo all'operatore

all'anestesista nella misura in cui

viene detto che l'infermiere di sala operatoria

deve posizionare il paziente

secondo l'indicazione del primo operatore e dell'anestesista

per assicurare la protezione dei punti di compressione

però il primo riferimento è abbastanza chiaro

tutti i componenti dell'equipo operatorio

condividono la responsabilità per il corretto posizionamento

quindi ti giro la domanda ad Alberto

poi se vuole intervenire Silvestri

e vediamo come si sviluppa la discussione rispetto a questa prima domanda

Sì Dino, è sempre molto interessante questa cosa del posizionamento

Perfetto. Allora io mi rifaccio sempre alla legge giallibianco. Allora faccio due esempi. Se abbiamo un chirurgo inesperto alle prime armi e un infermiere con anni di esperienza che dà delle indicazioni e l'infermiere perché ne ha visti, ha visto lesioni, ha visto posizionamenti errati, dà la propria esperienza sempre col focus sul paziente.

Viceversa, se abbiamo un infermiere alle prime armi e un chirurgo che ne ha visti di posizionamenti, il chirurgo dà le proprie indicazioni secondo la propria esperienza.

Allora, se noi puntiamo al focus che il paziente deve star bene e non deve avere lesioni e non deve avere alcun tipo di problema sul posizionamento,

La responsabilità è condivisa per le proprie competenze, quindi siccome è una competenza d'equip, ognuno è tenuto comunque a dare le proprie indicazioni nel momento in cui riesce a prevedere possibili danni che possono interessare al paziente.

Quindi non è che ci sia una demarcazione, decide il chirurgo, decide l'anestesista, decide l'infermiere. L'equip decide secondo la propria esperienza di sala operatoria.

Quindi se io che ho esperienza decennale, ventennale di sala operatoria, riesco a vedere, a prevedere un possibile danno che il paziente potrebbe incorrere, sono tenuto a dirlo proprio per la legge del bianco, proprio per la sicurezza di sala operatoria del paziente.

E quindi ecco perché il posizionamento è condiviso. Quindi penso che se noi agiamo col focus sul paziente, la risposta viene da sé. Non so se qualcuno vuole aggiungere qualcosa.

Ma Silvestri se vuole aggiungere rispetto al... e poi ha alzato la mano Sara, va benissimo così la discussione. Silvestri Balza.

Vuole fare prima la signora?

La signora, sono una collega.

ma sai cosa penso Alberto

che

nel senso che la condivisione

necessaria ma per competenza

cioè faccio un esempio

l'infermiere di sala

ha il dovere di fornire

i presidi di contenimento

i restringenti, i cuscini

eccetera in maniera adeguata

deve conoscere le posizioni

per ogni intervento

e deve conoscere l'anatomia per evitare

i punti di confusione

faccio l'esempio

Perché come dici tu funziona se no, se si trova un inesperto chirurgo e un inesperto infermiere il paziente è fritto, non si può fare affidamento su questo paradigma. Vai Francesco.

Sì, grazie. Sposo entrambe le tesi. Io ho detto appunto come livello di responsabilità poiché a livello di sentenze sappiamo bene che finora è sempre stato imputato allo stato attuale e su anche dei manuali di esilazione come responsabilità principale a necessità del primo operatore.

Poi è chiaro che effettivamente, come dicevo nelle slide, noi abbiamo necessità di superare un po' questo scoglio della professione e delle relazioni con gli altri colleghi e quindi, come diceva il collega Alberto, se noi ci concentriamo come focus sul paziente, tutti vi apportiamo eventuali correzioni agli altri, ma magari correggiamo anche degli errori di impostazione.

Il problema è che la normativa purtroppo è sempre un passo indietro, non ha ancora riconosciuto un attimino un pochino quelle competenze che abbiamo. Allo stesso tempo condivido anche ciò che diceva Sara Balzan, che noi possiamo arrivare fino a un certo livello, a un certo punto e poi però chiaramente spetta a quelle due figure prendere delle decisioni.

rispetto a paziente fragile però ci sarebbe

qualcos'altro secondo me da dire

perché poi dopo

intanto è il focus della giornata

quindi per esempio

noi il contesto è

paziente fragile e la laparoscopia

è evidente che

poi un paziente

l'esempio quale viene subito

in mente è il bariatrico

prima abbiamo visto che

negli indici di valutazione

della fragilità c'è il BMI

tra questi

e allora è evidente che ci sono

delle peculiarità che sono legate

anche al discorso

delle competenze di cui parlava

prima Silvestri

che riguardano

tutta l'equip in modo importante

io spessissimo

mi sono trovato a fare

ad organizzare e a tenere i corsi sul posizionamento

del paziente e spesso

dico in relazione proprio

al posizionamento il laterale per esempio del paziente quando si mette un paziente laterale

sul tavolo sembra sempre il primo giorno di lavoro perché c'è sempre una variabile sembra sempre che

non è mai stata fatta sta cosa perché c'è c'è sempre qualcuno dell'equipe che propone una

cosa diversa un qualcosa di meglio ok in questo senso appunto che io ci vedo tanto di importante

in quello che sta scritto nel manuale per la sicurezza, perché spessissimo è sì il primo

operatore con l'anestesista che danno le indicazioni, ma poi di fatto sono gli infermieri

che mettono le mani addosso al paziente. E questo qui, scusa un attimo, ti do subito la parola,

riguarda questa cosa qui, riguarda anche un qualcosa che ha detto Sara prima, no? Prima

parlava del corpo Sara e della corporeità, me l'hanno fatta in una sede come domanda d'esame

questa recentemente, a differenza tra corpo e corporeità ci vedono sempre in mano e mi hanno detto

voi che siete dei tecnici in sala operatoria, sempre questo concetto del tecnico, quanto si

mettono le mani addosso al paziente, quanto si tocca il corpo del paziente e quanto si tocca

in modo intimo poi il corpo del paziente perché è difficile che in altri posti come la sala

l'operatoria, tu divarichi le gambe in un certo modo, attorti ogni parte del corpo in un certo

modo e quindi questo è un altro elemento sul tavolo che riguarda il posizionamento.

Quindi se vuoi dire qualcos'altro Silvestri? No, hai già espresso benissimo te, cioè come

spesso magari le altre categorie di sanitari che lavorano intorno al pazientino hanno una

una propria visione. L'infermiere ha una

visione differente, più legata anche

alla persona come prima la collega

Balzan diceva e di conseguenza ci deve

essere quell'empatia che noi riusciamo

ad apportare e ad andare a coprire

quelle mancanze empatiche che altri

hanno, quindi proprio anche sul

posizionamento, io sono d'accordissimo su

questo. Il fatto di essere una, anche

nell'esperienza quotidiana, avete qua

dentro, fa sempre freddo, vivete qua il

freddo quindi andare il chirurgo anestesista ha impegnato in alto un'altra visione non è che

riusciamo andare a colmare questo questo bisogno è verissimo l'intervento di no appunto dicendo

sarebbe da aggiungere qualcosa sia tu salvatore che fabio di chiaramente dicevo un aspetto da

non sottovalutare a mio avviso è una cosa che purtroppo almeno nella realtà nostra non viene

spesso diciamo messa in atto è la condivisione della posizione con il paziente ancora sveglio

magari quello soprattutto in un paziente fragile soprattutto in un paziente cachettico con atrofia

muscolare con artrosi con patologie particolari potrebbe comunque essere molto utile sai magari

ci troviamo a divaricare le gambe magari con una posizione litotomica andare un attimino a

condividere almeno inizialmente a vedere fin dove possiamo spingerci tenendo conto sempre comunque

degli indici di inclinazioni che ci consiglia la letteratura secondo me molto importante da questo

punto di vista penso che la realtà infermieristica è pronta e che la realtà infermieristica l'atto

pratica è quella che realmente poi alla fine ne sa di più a livello di posizioni sul tavolo

operatorio è vero sì che vanno condivisi alcune informazioni ma nella quotidianità nella

rutinarietà della nostra attività di sala penso che oramai ci sia anche una sorta un po come diceva

e con le case di anestesia

penso che ci sia una sorta di fiducia

di collaborazione e quindi spesso la posizione

nelle mani del personale infermeristico

anche se c'è un errore da mal posizionamento

c'è un audit clinico in seguito ad un evento avverso

diciamo che la prima persona che viene contattata è il coordinatore di sala operatoria

ed il personale infermeristico e successivamente il chirurgo anestesista

quindi diciamo che c'è un po' di resistenza culturale

anche dalla parte medica secondo me

su tante cose

noi abbiamo provato a proporre la condivisione

del posizionamento, c'è qualche anestesista

che magari ci dà possibilità

e altri invece che sono legati alle vecchie

tradizioni e quindi alle vecchie abitudini

e ci fanno capire che si fa

così e basta, perché noi penso che

dalla parte infermeristica ci siamo, siamo pronti

siamo preparati

abbracciamo tutti gli aspetti

di cui abbiamo trattato finora

ma purtroppo non abbiamo ancora quell'autonomia

professionale come diceva Silvestri

che ci permette di dire la nostra su tutte le occasioni diciamo in tutte le occasioni altra

cosa importante che io penso sia valida invece sono le simulazioni io penso che ci dedichiamo

ancora poco alle simulazioni penso soprattutto nel caso in cui abbiamo necessiti in effetti

infermieri in effetti informazione oppure chirurghi in effetti secondo me da un punto di vista

formativo sarebbe importante diciamo organizzare momenti di simulazione con i manichini magari

oppure con noi stessi magari che ci fingiamo attori e provare un po' la sensazione che è proprio il paziente sul tavolo operatorio ma allo stesso tempo esercitarci per evitare appunto errori da mal posizionamento sul tavolo operatorio e da questo punto di vista almeno per quanto riguarda la mia realtà diciamo siamo ancora indietro diciamo io ci credo nelle simulazioni sono cose che proponiamo ai nostri studenti di infermeristica della triennale ma c'è ancora poco nell'ambito specifico della sala operatoria quindi si simula il lavaggio chirurgico si simula il conteggio

Ma sul posizionamento invece siamo ancora indietro. Però io penso che a parte la parte formativa studentesca sia necessario organizzare i momenti di briefing, momenti di incontro tra le varie figure professionali, però con l'organizzazione attuale dei blocchi operatori in cui bisogna, purtroppo, bisogna dirlo, bisogna produrre, bisogna portare attività e le risorse umane sono sempre poche purtroppo e scarseggiano.

tanto è vero anche che i neoassunti

spesso può capitare che vadano in sala

dopo poche settimane che sono in reparto

quindi diciamo che sarebbe fondamentale

invece fermarci un attimo

e riflettere su quello che si sta per fare

e quindi andare avanti con le simulazioni

Fabio vuoi aggiungere qualcosa?

Io voglio aggiungere che

le sfaccettature all'interno delle sale operatorie

sono ampie, sono molto ampie

è vero sì che la responsabilità

a livello giuridico rimane in capo al primo operatore

all'anestesista

quanto riguarda il posizionamento

ma è altrettanto vero come diceva anche Dino

che poi

il paziente lo posizioniamo noi

però io vi posso dire che dal mio punto di vista

io ho lavorato con chirurghi

che riconoscono

l'autonomia e la professionalità degli infermieri

tant'è che

a volte

quasi non intervengono nel posizionamento del paziente

quasi non intervengono

Però sono altrettanto attenti nell'osservare quello che è il personale infermieristico all'interno delle sale operatorie, perché ad oggi trovare un personale infermieristico che abbia un'esperienza superiore ai 5 anni all'interno delle sale operatorie è veramente molto dura, perché i tempi lavorativi, i carichi di lavoro sono estremamente alti, quindi il ricambio all'interno delle sale operatorie è altrettanto alto.

Io lavoro anche con chirurghi che si rendono conto che magari il personale infermieristico non è ben formato per posizionare un paziente in una posizione particolare e quindi mi intervengono, diciamo così, disconoscendo un po' quella che era una professionalità dell'autonomia che magari precedentemente avevano riconosciuto in chi maggiormente lavora con le personali.

fatto di creare qui poi apriamo un'altra porta sfondiamo un'altra porta creare un personale che

non sia estremamente polivalente ma che comunque lavori a braccetto con il chirurgo faccio un

esempio il chirurgo generale il chirurgo trapiantologo il chirurgo maxilofacciale in

modo che si crei anche una sinergia non solo nell'intervento chirurgico anche il posizionamento

in tutto quello che è il perioperatorio. Quindi il mio punto di vista è che la professionalità oggi è riconosciuta ma dobbiamo anche farcela riconoscere, nel senso che dobbiamo attraverso questi corsi di formazione dimostrare a noi stessi in PRIX, poi anche a chi con cui collaboriamo, che effettivamente siamo dei professionisti a tutti gli effetti a 360 gradi.

Io concordo con Salvatore per quanto riguarda l'AIDS simulation e noi, anche io, da docente universitario, insisto molto sulle simulazioni, tant'è che stiamo producendo diversi studi in merito.

Le simulazioni sono fondamentali, c'è poca letteratura per quanto riguarda le simulazioni in sala operatoria, quindi dovremo un attimo anche rivedere quelli che sono i corsi formativi universitari,

Per evitare che i neoassunti arrivino in sala operatoria come se fosse sempre il primo giorno. Il discorso è ben ampio, però vedo che comunque AICO attraverso la Flopi sta cercando di incrementare questo discorso e di migliorare la condizione lavorativa e professionale degli infermieri di area chirurgica e di sala operatoria. Grazie.

Allora, guarda, io riparto da te. Non so se ci sono altri interventi su questa prima domanda e questo primo giro di cose, altrimenti introduco un'altra domanda.

Posso leggergliela?

Assolutamente sì.

Qual è l'incidenza delle lesioni da pressioni del posizionamento ad oggi e se secondo voi qual è il grado di competenza raggiunto seguendo un percorso formativo incluso il personale ne è assunto?

E ce n'è un'altra da Katia. Noi abbiamo autonomia professionale e chiaramente se non siamo in grado di farla valere resteremo sempre in secondo piano.

Tiziano è sufficiente rispondere all'anestesista che non siamo d'accordo su quel tipo di posizione e quindi se la faccia da solo perché noi decliniamo la responsabilità. C'è un'altra osservazione da Tiziana, condivido pienamente le simulazioni.

le posso chiedere una cosa perché se no

così non riesco

se continuiamo come abbiamo fatto

fino adesso o mi manda un messaggio

o magari me lo spieghi

cerco di copiarle e incollarle

va bene grazie

è nella chat questa dei relatori

perfetto grazie

allora

cominciamo

dall'ultima che mi ricordo

sul basta

comunicare

che non si è d'accordo allora questa è la domanda rivolta a tutti chiaramente io provo a introdurla

così allora e mi rifaccio senza questa volta aver necessità di dover andare a riprendere per forza

il testo di nuovo al manuale però per la sicurezza in sala operatoria perché nel documento c'è un

obiettivo specifico che è legato alla comunicazione questa sconosciuta e questa cosa chiaramente questo

Questo tipo di domanda e di osservazione ha molto a che fare con le dinamiche comunicative interne alla sala.

Il discorso è questo. Si può esprimere tutto il dissenso e la disapprovazione rispetto a qualsiasi cosa si voglia in sala operatoria, però intanto va fatto motivando con l'evidenza alla mano e con le dovute maniere.

E rispetto a questo, altro elemento è il lavoro d'equipe, quindi io credo che di fronte a un'osservazione motivata sulla base di evidenza, sulla base ben motivata, nessuno si opponga a questo.

E dico anche una parola sola sulla prima domanda che riguarda l'incidenza delle lesioni da pressione. Io non ho un dato, quindi se qualcuno dei relatori me lo sa tirare fuori magari lo dice.

Non so se vogliamo dare un ordine, se qualcuno vuole intervenire prima su queste prime due osservazioni. Intanto leggo le altre domande.

Allora, mi intervengo io a volo, la collaborazione è fondamentale all'interno delle sale operatorie,

questa è una mia opinione personale, se cerchiamo la guerra con i medici possiamo rispondere

anche in questo modo, chiedo collaborazione perché poi alla fine come dice Dino nel senso

che se tu proponi dei dati che sono dati supportati dall'elettratura e da evidenze o comunque

Se effettivamente il paziente non è in una posizione corretta, non credo che chiunque medico o chiunque anestesista faccia difficoltà a dire probabilmente ragione e modifichiamo la posizione. La collaborazione è fondamentale, la comunicazione è fondamentale nell'equipo operatore, quindi credo che comunicare correttamente certi dissenzi è fondamentale anche per dimostrare il tuo livello culturale e le tue conoscenze.

questa è la mia opinione

c'era un'altra parte di quella prima domanda

che chiedeva

se secondo voi qual è il grado di competenza

raggiunto seguendo un percorso formativo

incluso il personale ne ho assunto

e qui

rispetto a questa anche posso

dire qual è

secondo me

un'opinione chiaramente

e quindi però non mi sbilancerei a dare opinioni

rispetto a questa cosa

la competenza raggiunta in base al corso

bisogna capire qual è il corso

e come misuriamo sta competenza

quindi qui secondo me

rimane difficile insomma

dare una risposta

e una riflessione

dal pubblico è condivido pienamente

le simulazioni aiuterebbero tantissimo

rispetto a questa cosa in realtà

ci sono molti centri

e molti dei master

ti do la parola subito dopo Francesco

centri che

hanno all'interno dei loro programmi

dei percorsi di simulazione che sono

molto ben fatti anche con livelli alzati e quindi questa via via è comunque una metodica che non è

il futuro ma il presente è presente consolidato in alcune realtà e sarà il futuro di ancora non

si è messo a passo e federico chiede il problema riguardo la partizione delle responsabilità però

poi dopo non vorrei però anche darci sul sul posizionamento delle responsabilità che

che l'infermiere dovrebbe attuare

un assessment, a proposito di assessment

io aprirei un'altra

parte della discussione

dell'assistito puntuale

ad agire di conseguenza, il chirurgo anestetista

valuterà altri aspetti, va bene

non è vero che la decisione spetta anestetista

e chirurgo, la posizione è sempre un compromesso

ma il posizionamento sembra per farlo, ok

questo era insomma già stato detto

leggendo quanto

era scritto sul manuale in realtà

sì Francesco

volevi?

Ho trovato due dati sulle lesioni legate al posizionamento, una revisione del 2020. Mi dava che da uno studio analizzato su 50 pazienti che hanno subito interventi di tipo toracico e ortopedico,

pare di capire 50 per 37 avevano sviluppato lesioni almeno di primo stadio chiaramente

c'è anche lesione ai nervi periferici che sono copre da 0,02 per cento e il 21 per cento un

indicatore che dava la profonda differenza è legato alla durata chiaramente della procedura

ad esempio segnalavano come anche su un addomino plastica va provocato delle lesioni andata oltre

i tempi previsti, ma ha provocato delle lesioni in nervi periferici.

È una revisione sistematica del 2020.

Perfetto, però io vorrei andare oltre questo capitolo del posizionamento.

Sulla comunicazione, voglio dire una cosa che è esposa completamente a quello che diceva

sia Salvatore Pagliaro che Fabio Ferraiolo sulla simulazione.

Nel senso che noi qua in Emilia-Romagna c'è un percorso attivo presso Bologna

dove la formazione avanzata in ambito sanitario viene fatta attraverso simulazioni.

Penso che siano stati i tre primi a farli.

Per quanto riguarda la comunicazione, molte revisioni di letteratura

segnalano come la comunicazione è un gap che per la natura umana

e essendoci svariate persone, professionisti, ciascuna con il loro carico di lavoro,

ma anche con la propria esperienza con la propria vissuto di vita e professionale insieme interagiscono

e comunicare molto difficile e quindi molti fanno notare che promette questo gap è difficile

difficilmente colmare ma in uno studio che avevo fatto che avevo portato sulla comunicazione ho

scoperto che a partire dal 2012 in marco il michael debacchi center di houston ad esempio

che ho sviluppato un programma apposito, dove la comunicazione per tutte le persone che afferiscono all'interno di un comparto operatorio

è legata a un precedente corso retto da degli psicologi che insegnano come comunicare le informazioni.

Era relativo in ambito medico, anestesisti e chirurghi, e avevano notato come molto spesso degli errori tipici legati alla comunicazione

come antibiotico fatto, sino posizionamento, il briefing, ad esempio, pre-operatorio,

prima che inizi la giornata, la seduta, era un utilissimo strumento.

Gli infermieri non erano stati coinvolti inizialmente e sono attualmente coinvolti

in un proseguo di questo studio, con risultati positivi comunque.

Sì, Salvo? Anastasi, l'audio? Devi aprire l'audio? Va bene.

Io vorrei un attimo... Mentre Salvo cerchi di risolvere questa cosa col microfono...

Sì, vi ringrazio, soltanto un piccolo contributo, ma non per impantanarci sull'argomento posizione, che mi pare che sia stato più piuttosto rappresentato.

E due cose, anche perché c'è qualcosa che riporta un pezzo importante nel mio lavoro, al di là indipendentemente da quelli che sono i punti di vista di osservazione personale o del rifiuto a un'eventuale disposizione, dico che in Italia il posizionamento è a cura non esclusiva ma prevalentemente alla responsabilità diretta del medico anestesista.

E una motivazione c'è pure perché dalla postura ne emerge un'eventuale modificazione delle omeostesi corporee. Per quanto concerne invece gli aspetti legati alle dinamiche di gruppo, alle dinamiche di team, è chiaro che quando si arriva alla conflittualità è che in effetti c'è stato qualcosa che non è andato precedentemente, o perché non è stato pianificato o perché durante la pianificazione sono sorte delle perplessità, dei dubbi, delle controverse, dei punti di vista diversi.

Dico che molto spesso si trova una soluzione, dobbiamo trovare una soluzione, qualche volta è possibile che ci siano delle differenze, comunque non dico di default, ma è complicato poter non rispondere a una disposizione a meno che la disposizione è aberrante ad una attuazione della disposizione.

Perché, come poco fa dicevi bene tu, qualora io avessi un dubbio obiettivo, oggettivabile, che è da una disposizione del mio dirigente medico anestesista, ne possa emergere un profilo di danno, è chiaro che lo devo motivare. Motivare con qualcosa di oggettivo, con qualcosa che poi da oltre, secondo me, oltre io mi rifiuto. Ma molto spesso, ripeto, troveremo e troviamo sempre una soluzione. Grazie.

Grazie, perfetto, grazie Salvo. Allora dicevo proviamo ad andare oltre e allora l'altro argomento, appunto dicevo nella domanda si parlava di assessment e adesso Silvestri ha parlato di comunicazione delle informazioni.

Una delle prime cose che mi ero appuntato durante la mattinata riguardava proprio l'assessment del paziente fragile, quindi anche in questo chiamo pure Alberto se vuole dire due cose.

e Alberto ci ha fatto vedere all'inizio della relazione tutte le informazioni che poi riguardano fondamentalmente le informazioni che vanno raccolte in riferimento a tutti i pazienti che entrano all'interno di un percorso chirurgico.

a riguardo tra le altre cose c'è un recente documento pubblicato in conferenza Stato-Regioni

che riguarda le linee di indirizzo del percorso chirurgico programmato

che a proposito di informazioni da inserire sul paziente ne dice diverse cose

volevo capire perché però Alberto ha parlato di lavorare sulle informazioni del paziente fragile

ma ha parlato anche di tempo e quindi del problema legato poi al time management

e quindi al fatto che spesso queste informazioni bisogna necessariamente averle, ma averle conciliandole con i tempi chirurgici che sono sempre più stretti, come l'assessment veniva fatto? Magari un giro ci diciamo.

e dove questo assessment in realtà veniva fatto, perché chiaramente se facciamo riferimento all'assessment anestesiologico

siamo abbastanza tranquilli perché tanto comunque il paziente fa una preospedalizzazione, fa una visita anestesiologica

e tutto fila come deve.

Se invece vogliamo andare un minimo oltre, vogliamo entrare in uno specifico da frigidità,

volevo capire se questo viene fatto e questa rispetto alla mia esperienza è quasi una domanda

pleonastica perché di conoscenza mia diretta io non ne ho di assessment curati in questo modo e

se magari non è il caso di vederlo in un preoperatorio dove in questo preoperatorio

però si immagini che l'assessment venga condotto nel reparto e le informazioni poi vengono passate

A quel punto bisogna capire come vengono passate in sala operatoria e quindi parliamo di primary nursing al reparto e quindi poi di come queste informazioni transitano in sala operatoria e se questa cosa quindi appunto è conciliabile ma deve essere necessariamente conciliabile con i tempi chirurgici. Magari a partire da Alberto.

Certo, ci sono sicuramente delle informazioni che sono propedeutiche al buon esito e al successo dell'intervento, questo è poco ma sicuro.

Diciamo che il dove, come e quando reperirle sta un po' a noi e sta un po' all'organizzazione.

Ci sono certe realtà in cui il chirurgo è già in sala operatoria ancora prima che il reperibile arrivi

Quindi ci sono realtà in cui magari basta solo una telefonata, realtà in cui è l'OS che porta il paziente in sala operatoria, altre in cui è l'infermiere che lo porta in sala operatoria. Quindi bisogna un po' cercare di capire com'è l'organizzazione interna.

Ma il discorso è che comunque noi prima di approcciare al paziente, prima nel caso del strumentista di lavarsi, prima di qualsiasi tipo di manovra dobbiamo cercare di indagare questo paziente che è fragile, quindi è più a rischio rispetto agli altri.

Sicuramente il briefing preoperatorio fatto con i professionisti ci dà modo di inquadrare e avere le informazioni principali prima di approcciare il paziente.

E poi sta a noi creare un'ottima sinergia di equip che deve continuare, non è che io faccio il briefing e poi mi fermo, cioè deve continuare perché nel paziente fragile abbiamo un continuo adattamento poi alla situazione e quindi continuamente cercare di capire e di collaborare con tutte le figure che sono presenti in quel momento.

Io purtroppo mi devo fermare qui perché ho un impegno, quindi ne approfitto per salutare tutti e ringraziarvi di questo momento. Vorrei veramente rimanere, ma non riesco.

Ciao Alberto, grazie.

Grazie mille.

Hai alzato la mano Sara?

Eh, volevo dire una cosa Alberto, non te ne andare.

Sì, resta volentieri.

Perché mi è piaciuto moltissimo il termine adattamento che è molto interessante questa parola, significa apertura, elasticità, guardare, valutare al momento e è il contrario di procedure sterili per qualsiasi tipo di persona che transita in sala, questo volevo dire.

Sì, infatti ti rispondo su questo. Di solito lavoriamo per standard, ma lo standard è che noi lo applichiamo per avere generalmente la miglior assistenza che possiamo dare al paziente se seguiamo lo standard.

Ma con questo non vuol dire che ci dobbiamo fermare allo standard. Dobbiamo personalizzare continuamente l'assistenza. È inutile che noi ci approcciamo a un intervento e poi comunque c'è una variazione in atto, il chirurgo cambia strategia per X motivi clinici.

noi non possiamo dire ah ma ci avevi detto che e ci si adatta si vede ovviamente bisogna farlo con

la testa senza offendersi capendo che in quel momento per il bene del paziente è necessario

un adattamento in una visione molto ampia l'adattamento è molto interessante che è

grazie a tutti ciao ciao alberto e ha alzato la mano silvestri collega accessi allora relativo

alle informazioni è una cosa di cui mi sono reso conto sia nei quindicina d'anni come strumentista

sia per quanto riguarda anche la realtà in cui adesso il lavoro sono calato molto legato alla

persona ma non al sistema perché quest'ultimo non è ancora calibrato e preparato nel senso

Ad esempio, il posizionamento del paziente nella nostra unità di breast unit, che è la sinologica e poi è un reparto a sé stante, la persona viene ancora sveglia, viene preparata, viene caricata sull'ultimo operatorio, gli si fa vedere la posizione che avrà da anestetizzata, sia anche per verificare che non abbia dolori, frizioni o fastidi sul letto, ma anche per vedere se lavoreremo così.

La stanza a fianco magari c'è un'altra specialità che tutto questo non è minimamente interessata, non è nelle corde di chi dirige il gioco in quel frangente.

Anche le informazioni magari spesso noi le raccogliamo come strumentista dalla lista operatoria, molto spesso incompleta.

Nel modello che ho presentato e che dovrebbe in futuro si spera essere applicato anche in alcuni paesi dell'Unione Europea lo è già, in Italia ancora carente, ci sono qualche piccolo esempio, ci sono delle componenti del metodo grade che ho fatto vedere prima applicate ma non completamente.

completamente, si spera che la sala operatoria non sia un locale a sé stante dove il paziente

arriva in operato e poi ritorna, ma ci sia un vero e proprio scambio tra le informazioni del

perioperatorio, anche perché molto spesso sono molto importanti, il paziente ha fatto altri

interventi in passato, si ha una protesi danca, se si dove, a volte il paziente è confuso in quel

frangente perché appunto è subito atto dal dalla sensazione di pericolo e dalla sensazione di

impotenza che anche affronta l'intervento e di conseguenza avere noi un sistema per operatori

che ci permetta di raccogliere dati sarebbe molto molto credo che un sistema del genere sia quello

che hanno proposto con il metodo a orna cioè il modello centralizzato sul paziente dove c'è un

Un periodo operatorio che parte non solo in sala ma da un sistema di preparazione centralizzato per il comparto, quello che da noi sarebbe l'accoglienza nella mia realtà del paziente preparato e poi torna a fine procedura e quindi c'è un linguaggio comune, ci sono delle diagnosi infermieristiche comune e altrettanto andranno poi nel discharge, cioè nella dimissione e andare nel reparto.

Certo. A livello attuale purtroppo è molto legato all'intraprendimento del chirurgo o del primario che ha una visione olistica dell'intervento, una visione a 360 gradi. Magari io posso portare l'esempio di un mio collega che ha lavorato in Gran Bretagna, in Scozia, mi raccontava che noi prima di entrare in sala al mattino il chirurgo entrava 10 minuti prima rispetto all'orario previsto

E in quei 5-10 minuti, signori, ho bisogno di questo, questo e questo. Per il secondo intervento c'è questo problema e è un modo differente, una programmazione differente e così anche l'errore viene fortemente risolto. Però c'è una condivisione, c'è una comunicazione attiva.

Allora anche su questo l'ho già citato, insomma c'è qualcosa di scritto e di fatto c'è perché su queste linee di indirizzo del percorso chirurgico diverse cose sono dette a proposito delle informazioni, anche se se lo riportiamo al tema della fragilità sono informazioni in realtà che sono slegate tra di loro.

Però volevo un attimo coinvolgere anche di nuovo Salvatore perché a proposito delle informazioni, Salvatore ci ha parlato delle informazioni che vanno e che vengono a questo punto e quindi dell'assessamento per operatore abbiamo detto due cose però l'altro aspetto magari su cui si poteva dire qualcosa e su cui ci ha detto diverse cose interessanti il collega Bagliaro riguarda proprio la recovery room.

e il momento in cui il paziente poi viene dimesso dalla ricorda di LUM

dove ci ha fatto vedere intanto delle scale

sulle quali appunto gli avevo chiesto già un qualcosa

e su quali tornerei a chiedergli le cose

e quindi la prima domanda è se correttamente loro utilizzano

perché io sono molto a favore della scala, delle scale

chiaramente le scale ti consentono di oggettivare

o comunque di mettere delle soglie

sulle quali tu puoi dire

ok ti metto non dimetto

dolore non dolore

tratto non tratto

insomma di fare queste scelte così

quindi volevo capire se

voi vi affidavate

perché poi ci sono anche documenti

di arti

che sulle pagu già dicono delle cose

e quindi ti dicono che sotto

sotto nove non dimetti

se parliamo dell'aldraid

e volevo capire appunto

se l'applicavate

e l'applicavate perissimamente

se appunto fate altre cose

e se rispetto al paziente

fragile però torno di nuovo a dire

c'era un qualcosa

che pensavi potesse meritare

qualcosa di più specifico

e niente questo insomma

se ci vuoi dire delle cose a riguardo

e un'altra cosa scusa

e di come poi

le informazioni che tu raccogli in recovery room

passano al reparto

che siano esse cartacee

o che siano esse

sul sistema informatico

perché poi lì c'è tutto l'altro discorso

dei sistemi informatici che

dialogano o meno

ecco gli do la parola

ok grazie Dino se posso partire un attimino

un minutino prima no?

volevo fare un intervento sulla questione comunque

delle informazioni

io penso che una cosa che sottovalutiamo

un po' tutti è la fase di preospedalizzazione

è una fase molto frenetica

sicuramente dove

diciamo che la componente femministica si limita

dei gesti tecnici oppure dei dati anagrafici ma in realtà non c'è un vero e proprio colloquio

infermeristico che è consigliato in letteratura quindi diciamo che la maggior parte di quelle

informazioni di cui parlavamo prima potrebbero essere trasmesse attraverso un case manager che

magari le raccoglie tutte e prima o poi dell'intervento chirurgico le gira al personale

infermeristico quindi ero a favori di quello che dicevate prima e ci tenevo a dirlo ma secondo me

con la gestione attuale

delle preospedalizzazioni

almeno per quanto riguarda Pisa

diciamo che i nostri pazienti a meno che non siano

interventi particolari arrivano la mattina stessa

dell'intervento chirurgico quindi c'è poco

tempo di poterli studiare anche a livello

infermeristico quindi a mio avviso

diciamo una fase

fondamentale per accogliere informazioni

sul paziente fragile e sugli indici di

fragilità è proprio la fase della preospedalizzazione

e quindi a mio avviso

andrebbe riservato un momento di colloquio

del personale infermeristico con il paziente

che non si limiti soltanto

per le ematici all'elettrocardiogramma

e alla raccolta dei dati

ma a parlare, a comunicare come diceva

Sara con il paziente che ci condividerà

le proprie emozioni e quindi poterlo

anche educare a modo prima dell'intervento chirurgico

perché si è visto che

questo riduce l'ansia preoperatoria

e il paziente ha tempo di somatizzare

quello che ha ricevuto in quanto

informazioni. Tornando

alla domanda, ti spiego

Allora per quanto riguarda la realtà pisana le recovery room hanno una storia un po' travagliata perché inizialmente non esistevano e venivano chiamate semplicemente sale risveglio e poi cinque anni fa grazie alla direzione aziendale in seguito a degli eventi avversi che sono accaduti in sala operatoria nella fase di risveglio e con delle segnalazioni quindi a rischio clinico si è deciso comunque di presidiarne.

Quindi sono cinque anni che per il blocco operatorio dell'edificio 30 e da qualche tempo anche in tutta l'azienda ospedaliera Università Rapisana siamo abilitati e quindi sono state messe sulle cosiddette recovery room PAPU.

Sono sicuramente delle realtà molto importanti, prima venivano sottovalutate tanto che purtroppo la fase post-operatoria veniva riservata agli specializzanti di anestesia, ma siamo riusciti attraverso le segnalazioni, attraverso incontri con la direzione aziendale comunque a farla presidare dal personale infermeristico.

Relativamente alle scale di dimissibilità, io sono a favore delle scale di dimissibilità perché credo nella letteratura, credo in tutto ciò che leggiamo a livello internazionale, sono a favore soprattutto perché sono scale validate, sono scale che ti permettono di concentrarti sui punti salienti e sulle complicanze post-operatorie che possiamo avere sull'intervento chirurgico.

diciamo che c'è da dire una cosa

sicuramente non tutte le scale sono complete

perché già se andiamo a confrontare

la scala del dretto modificato

con la scala di White & Song

ci rendiamo conto che alcuni punti

non sono trattati

per esempio entrambe non trattano

il singuinamento e la temperatura corporea

che sono invece aspetti molto importanti

per quanto concerne il postoperatorio

mentre se andiamo sulla dretta modificata

mancano punti come la naso e il vomito

e il sanguinamento e la temperatura corporea

Io credo che siano valide, sicuramente che possono essere un buono strumento, ma sicuramente non bisogna abbandonare la clinica, non bisogna abbandonare il confronto con l'anestesista e con tutti i professionisti presenti in sala operatoria.

Quindi ti posso dire che non esiste un gold standard sulle scale di dimissibilità perché non sono quindi complete ma diciamo che sono un utile strumento perché se andiamo a guardare la scala di Aldrette modificata innanzitutto ci dice che per ognuno dei punti che vengono analizzati che sono attività, respirazione, circolazione, coscienza e saturazione non ci deve essere nessun punto pari a zero.

quindi se c'è un punto che è pari a zero, se il paziente non ha recuperato su un singolo aspetto

diciamo che il paziente non è dimissibile. Altra cosa molto importante per quanto riguarda invece

la scala di Hohentensong e che comunque è un po' più completa ma anche in questa manca l'aspetto

sanguinamento e temperatura, esistono anche altre scale documentate in letteratura come la scala di

Braun e la scala Daseim che invece è una scala danese che è una scala un po' più completa e

Te ne dico un'altra, da quello che ho potuto capire leggendo questi articoli, diciamo che le scale di dimissibilità inizialmente sono nate per controbattere la dimissibilità a tempo dipendente, perché magari la verità è che più punti mettiamo in queste scale, più fattori andranno analizzati e più è probabile che non lo dimetti velocemente il paziente.

Quindi diciamo che attraverso queste scale si è voluto spostare l'utile di lettevoli quindi si è invaso su dei punti fondamentali ma faccia anche modo che il paziente possa essere dimesso più velocemente perché sappiamo bene che le recovery rumo sono importanti a prescindere per la sicurezza del paziente fragile sicuramente per il monitoraggio sono importanti anche comunque per permettere quelle attività di paralleling processing tipiche dei blocchi operatori.

Io ti faccio un esempio, in un blocco operatorio come quello nostro da 30 interventi a mattina sarebbe impossibile avere una recovery room che non sia fluida e che non sia connessa bene con il pool trasporti e con l'attività di sala.

Quindi l'attività della recovery room è fondamentale per la sicurezza ma fondamentale anche per l'organizzazione del blocco operatorio e per evitare quindi intoppi sui tempi operatori e sul proseguimento delle liste.

per quanto riguarda l'attuabilità

delle scale di dimissibilità ti dico che

attualmente purtroppo non vengono attuate

per il nostro blocco operatorio ma ci

stiamo lavorando e non più tardi

di qualche mese fa tramite due

studentesse del corso di laurea in infermeristica

abbiamo svolto due lavori

sul nostro blocco operatorio

dove abbiamo analizzato innanzitutto

la differenza tra la dimissibilità

a tempo dipendente e la dimissibilità con le scale

ci siamo concentrati

sul fattore tempo ma ci siamo

concentrati anche sui fattori fondamentali appunto e sulle complicanze e poi abbiamo analizzato anche

un'altra scala perché è vero e si che si tratta di pazienti fragili ma qualora si andasse incontro a

tipi di anestesia e logoregionale oppure blocchi non è necessario che tutti i pazienti transitino

dalla recovery room e quindi a questo punto ci sono scale letterature come la scala che si

chiama bypass pacu che è una scala che permette di valutare i pazienti che possono bypassare la

recovery room comunque ti posso dire che il risultato di questo studio nostro iniziale

che ti dicevo fatto sul confronto tra le scale tempo dipendenti e le scale di dimissibilità è

stato fatto su 139 pazienti più o meno i pazienti con un'età media più o meno di 60 65 anni ti

posso dire che le scale sono sovrapponibili inizialmente quindi posso dire che sia la

rete modificata che la scala di white and song sono altrettanto sicure e permettono di dimettere

il paziente nelle stesse tempistiche e ti posso dire che la dimissibilità con le scale e altrettanto

sicura come la dimissibilità a tempo dipendente perché spesso sai l'anestesista è comunque legato

alla consuetudine e quindi pensa che forse è meglio aspettare un pochino più in recovery room e

diciamo che noi oltre a concentrarsi sui punteggi che ci davano le scale e sulle tempistiche ci

siamo concentrati anche sulle complicanze post operatorie e abbiamo visto che il 75 per cento

dei pazienti non aveva complicanze post operatorie mentre un 20 per cento aveva complicanze di naso

vomito e un 5 per cento di dolore tutte cose che potrebbero essere trattate tranquillamente in

degenza e non ricordo poi a l'ultima domanda era sulla questione del passaggio di consegne

diciamo che sul passaggio di consegne ci lavoriamo sì perché c'è un documento cartaceo e quindi dal

momento che il paciente dimissibile viene chiamato i pultrasporti perché diciamo che

che è la nostra realtà, tutto si basa sui processi, quindi abbiamo il team trasporti che ci riporterà

il paziente in reparto e diciamo che la dimissione viene accompagnata da un foglio che viene messo

in cartella clinica dove ci sono i dati relativi all'anestesia nell'introperatorio e a tutto il

decorso postoperatorio del paziente. Ti dico, secondo me c'è una piccola falda perché se

Se leggiamo le linee guida regionali che sono state emanate a maggio 2021, ti parlo di regione toscana, sono linee di indirizzo della gestione del paziente post-operatorio e impaco, ti dico innanzitutto di tenere conto di queste due scale che ti menzionavo prima, quindi la scala di altre modificate, wet and song, e ti raccomando per quanto riguarda il paziente obeso di fare una CPAP nell'immediato post-operatorio.

E altra cosa molto importante, un punto fondamentale su cui pongo un'attenzione è l'endover infermeristico che in una realtà come quella nostra in cui abbiamo un pool trasporti che trasporta i pazienti di reparto purtroppo spesso manca ma da un punto di vista comunicativo e relazionale e quindi a mio avviso da questo punto di vista si potrebbe ovviare con una telefonata magari al collega di reparto e quindi implementando la comunicazione oppure si potrebbe implementare integrando i programmi di sala operatoria con quelli di reparto.

Purtroppo nella nostra realtà ci stiamo lavorando ma non abbiamo ancora un netto collegamento tra i programmi che vengono utilizzati, il livello informatizzato e il reparto e quelli che vengono utilizzati in sala operatoria.

ci sarebbe una sessione chiamata recovery room

sul nostro applicativo OrmaWeb

ma non è stata ancora abilitata

e quella ci potrebbe essere utile

ma secondo me diciamo che il vecchio sistema

che il personale infermeristico

magari accompagnato da un os

portava il paziente in reparto

è sì meno funzionale per i flussi di saloperatoria

e per i tempi

però ci permetteva di dare un passaggio di consegne

che secondo me fa sempre bene

nulla

scusate le tante chiacchiere

ma ho detto un po' di cose che pensavo

è interessante

poi hai toccato uno degli ambiti

il discorso del landowner

era proprio una

una delle domande che ti avevo fatto

e mi hai confermato insomma

il problema riguarda l'integrazione

dei software tra sala e reparto

che è un problema che

questo insomma

nella mia realtà

stiamo cercando di risolvere

attraverso l'implementazione

appunto di queste linee

di indirizzo ministeriale

che forse si riesce a fare la quadra, però insomma ci sono delle altre considerazioni, domande, nel frattempo se volete aggiungere qualcosa magari basta per notare l'intervento e c'è una serie di considerazioni e domande, io ne scelgo alcune.

un meeting preoperatorio

e anche una presa in carico del paziente

alla dimissione della sala

per capire gli effetti

degli interventi infermieristici intraoperatori

e quindi anche lei insomma fa un riferimento

al discorso

dell'endover

non so se qualcuno voleva aggiungere qualcosa

ok Sara

sì, volevo

ringraziare la collega Matilde

per questo intervento

che apre altri

Nei lavori che parlano di soddisfazione professionale questo è un punto nevralgico, cioè nella relazione di cura ci si instaura una condizione di dare e avere, io do la mia assistenza ma prendo anche esperienza dal paziente, il paziente prende la mia assistenza e mi dà emozioni, mi dà professionalità,

mi rende più stratificata e mi fa andare dal prossimo paziente migliore e il fatto di non

sapere che cosa succeda dopo il nostro intervento sia tecnico che umano sul paziente è una fonte di

frustrazione per gli operatori e quindi gli incontri pre e post, soprattutto i post per quanto riguarda

questo argomento, sono essenziali perché la professione fiorisce, altrimenti rimane

sempre un lato buio, scuro, uno stop che si ferma lì e ci dà un senso di frustrazione

nel non sapere che cosa sia successo a questa persona e non poter scambiare, sempre continuando

la relazione di cura, con il paziente gli eventi che sono accaduti in stato operatorio.

Quindi se i percorsi di cura per gli operatori italiani non sono strutturati in questa maniera sopraffina per carenza di personale, per organizzazione e quindi noi non andiamo a fare tutti la visita preoperatoria, infermieristica o postoperatoria, possiamo comunque crearci degli spazi.

Io credo che nessuno possa impedire ai colleghi nelle sale operatorie di andare a trovare i pazienti nelle loro camere, nel posto operatorio, non tutti, alcuni, con qualcuno si è instaurata una relazione particolare oppure si sente proprio la necessità di scambiare con il paziente.

Anche momenti impropri, emozioni che sono nate all'interno di noi perché l'empatia è una condizione speculare. Io riconosco la mia fragilità nella fragilità della persona che ho davanti. Siamo né robot né supereroi, quindi questo serve a noi e serve per diventare migliori infermieri per il prossimo.

Quindi ancora grazie Matilde perché è una cosa che io capisco. Tempo fa avevo ascoltato una relazione molto interessante su questo tema nel campo dei trapianti. Gli infermieri che si occupano di trapianti, in sala operatoria, hanno sempre questo senso di frustrazione, questa sospensione continua del che cosa sarà successo a questa persona con il nuovo organo, trapianti e spianti.

perché nello spianto c'è la famiglia

ho finito

posso allacciarmi Dino?

volevo fare una considerazione

su quello che diceva Sara se posso

diciamo noi ci concentriamo

spesso sull'ansia preoperatoria

sull'empatia e sulla comunicazione preoperatoria

ma condivido appena ciò che diceva Sara

perché diciamo sarebbe importante

attivare i percorsi di follow up

post operatori perché i pazienti

hanno da raccontarci davvero

tante cose

A me è successo qualche tempo fa che ho intervistato una paziente per fare un caso clinico da portare a lezione alla triennale e vi posso dire che avevo calcolato un timing di 30 minuti più o meno per farmi una chiacchierata con questa signora e invece sono stato con lei quasi tre ore e vi posso dire che è stata una chiacchierata importante, formativa, che mi ha lasciato tanto e mi ha fatto capire anche bene il punto di vista e le emozioni che ha provato il paziente in tutto il percorso per operatorie.

e quindi anche ciò che ha vissuto in Tala, ciò che ha vissuto in terapia intensiva

la notte dopo l'intervento, ciò che ha vissuto nel post-operatorio

le considerazioni che faceva sul personale infermeristico e su tutto il percorso

io penso che sono una bella occasione per noi di crescita

e quindi sposo l'idea che dicevate appunto di parlare con i pazienti nel post-operatorio

perché hanno da dirci tanto

e sono un feedback secondo me fondamentale su cui cuore le basi per i miglioramenti futuri

allora a proposito di crescita

mi aggancio alle parole che tirate fuori

tiro un po' per la giacchetta Fabio

visto a profitto del percorso che stai facendo Fabio

nella ricerca

una domanda considerazione in realtà

da tutte le relazioni sono venute fuori

secondo me degli ambiti

che sono quei famosi zone grigie

che andrebbero investigate

perché per esempio

credo proprio Salvatore

parlando di gestione della temperatura corporea

abbia parlato di preriscaldamento

ma appunto l'endover è un altro capitolo

l'assessment ne è un altro

il posizionamento ne è un altro ancora

il riferimento di nuovo

al paziente fragile poi

C'è tanta roba di infermieristico sul quale poter andare a ragionare e a studiare, quindi che ne pensi? Quali potrebbero essere gli ambiti di fragilità e di percorso?

ma anche di fragilità

perché appunto

ne abbiamo parlato più volte stamattina

il concetto di fragilità può essere un po' esteso

a tanti

gli ambiti

da investigare

sono tantissimi

non basterebbe una giornata

intera per poterne parlare

questo è poco ma è sicuro

ci sono tanti

tanti lavori

che ho trovato

anche in merito a questa relazione che mi avete proposto, che parlano di tanto, veramente tanto,

però io più che altro vorrei confermarvi su due particolari del paziente fragile. Il primo è quello

di Salvatore, lui ha detto che è nata la recovery room in seguito a una problematica che ha avuto

nella sua azienda. Purtroppo questo è un po' un metodo italiano, un metodo italiano che nasce

il problema trovo una soluzione

quindi noi non dovremmo avere un atteggiamento

reattivo ma dovremmo avere un atteggiamento

proattivo anche

da un punto di vista aziendale

però purtroppo questo è un problema di tutti quanti noi

anche se nel mio azienda ospedaliera

non abbiamo una recovery room o una PACU

quindi non abbiamo di questo problema

quando ci sarà il problema

sicuramente verrà attivato

la letteratura ci dice che è necessario

per il benessere del paziente, del postoperatore

questo è fondamentale

Un altro punto fondamentale è il tempo, il tempo nelle sale operatorie si sposa malissimo, come il diavolo in l'acqua santa, cioè noi non abbiamo tempo, io non ho mai conosciuto un infermiere di sale operatoria o qualcuno che racconta delle sale operatorie come qualcosa di gestibile, ecco diciamo così, di gestibile, non dico di tanto tempo, ma di gestibile.

E anche la letteratura ci dice completamente il contrario, quindi noi dobbiamo un attimo capire dove vogliamo andare con questo paziente fragile, nel senso che favoriamo il lato chirurgico clinico, favoriamo i processi di saloperatoria, dobbiamo operare eccetera eccetera o favoriamo il paziente.

allora io ora vi vorrei

giusto così per concludere

quello che vi voglio dire io

che la letteratura ne è tantissima

si parla di infermiere

di sala operatoria, si parla di infermiere di reparto

allora io così vi do uno spunto

uno spunto di cui

ho sempre

quest'idea, è perché non creassimo

un infermiere perioperatorio che prende in gestione

il paziente all'entrata

e lo lascia quando viene dimesso

un po' quello che il medico

poi dà stronde, perché il primario

lo vede, lo gestisce

l'anestesista lo vede, lo gestisce

lo porta e lo viene a controllare

perché non creiamo questo tipo di figura

dovrebbe essere una soluzione

a tutti quelli che poi sono i problemi

ma parliamo di una soluzione utopistica

attualmente

parliamo di una soluzione utopistica

perché manca il personale, mancano le risorse

mancano le risorse strutturali, mancano le risorse economiche

tante cose

però perché non

ci inventiamo

ma così giusto per

parlarne e per pensarci

un infermiere del perioperatorio

e poi vorrei concludere l'ultima cosa

vorrei concludere quest'altra

cosa

abbiamo necessità noi di

conoscere i nostri pazienti quando

entrano in sala operatoria, lo voglio dire a tutti

perché nella Surgical Safety

Checklist c'è una domanda

alla Time Out che è un

double check, ci dice

se sono state controllate le immagini

radiologiche o cose varie

Quindi noi dobbiamo obbligatoriamente conoscere questo paziente, dobbiamo conoscerlo per applicare al meglio quelle che sono tutte le manovre infermieristiche e device necessarie a quel tipo di intervento. Quindi è anche un obbligo giuridico da parte nostra della conoscenza del caso clinico.

Breve. Allora Fabio, alla tua domanda, per me no, io vorrei offrire un'altra prospettiva, che è veramente solo un'altra prospettiva, cioè sono strumenti che già abbiamo addosso, si tratta solo di impastarli come un impasto per la pizza.

Allora, non c'è il tecnico e l'umanistico, ci siamo noi. Ti ricordi quel paziente che mi ha chiesto, lei chi è, quella che copola i pazienti? No, io sono l'infermiera.

Ci si può mettere questo distante mantello, tra virgolette, umanistico, umano, empatico, come lo vogliamo chiamare, di infermiera, semplicemente, mentre si fanno le cose tecniche.

Nelle classificazioni di esperienza degli infermieri, non lo so, un'eccellenza, la Benner, lei lo ammette che all'inizio un novizio è concentrato sulla tecnica e purtroppo non vede altro, però quando la tecnica tu l'hai fatta tua puoi passare a uno step successivo, cioè compi la tua tecnica essendo più infermiere, essendo più vicino al paziente, si può tranquillamente essere entrambi.

È vero che se io devo prepararmi un aneurisma in ombra pura non ho tempo di star dietro al paziente, ma io so perché noi lavoriamo in quel gruppo, non nel mio, ma in quel gruppo si lavora in quel modo, so che la mia infermiera collega circolante si sta occupando come si deve del paziente.

Alla tecnica intanto prevale nel mio cuore, nel suo prevale il paziente ed è un continuo sali e scendi, però in generale avere sempre questa vernice, questo mantello, questa non so come la vuoi chiamare, questa forma mentis di infermiere, di sala operatoria che ha un paziente, una persona, un essere umano sotto le mani, questo sempre.

Viceversa spesso invece accade il contrario, cioè ci si nasconde dietro l'essere indaffarati dal punto

di vista tecnico perché è difficile star dietro a una persona che sta piangendo. Scusi, io ho tanto

da fare, ho questa flebo da preparare, quindi ci sei ma non ci sei, invece ci potresti essere. Il fatto è

questo che io lo so perché anche per me lo è, è difficile avere a che fare con queste bombe emotive che ci

scoppiano nelle mani, ma è il nostro lavoro, questo è il nostro lavoro, io non voglio diventare una tecnica e non voglio diventare un'assistente sociale, voglio rimanere un'infermiera di sala operatoria, cioè una bomba di esperta in essere umano e una bomba di esperta tecnica, così come sto cercando di essere sempre di più, anche io lavoro in sala, anche se non so che fa tre anni, sono una specialista.

Posso fare una riflessione, Dino, su quello che dicevamo prima?

Mi ricollego a quello che diceva Fabio.

e diciamo che in realtà tra le varie figure infermeristiche che vediamo in letteratura

c'è una figura molto bella che sarebbe quella del case manager

che potrebbe occuparsi dei percorsi che fanno i pazienti separati

c'è solo un aspetto che il case manager, e qui lancio una provocazione

non deve essere il case manager del chirurgo

che chiama il paziente, lo fa ricoverare e che poi lo dimette

ma deve essere il case manager del paziente

ma non del chirurgo, è quello che volevo dire

e diciamo che questo termine è spesso compuso, è spesso inteso male, quindi anche presso la nostra azienda sono nate figure infermeristiche di percorso, figure infermeristiche di case management, ma non vengono intese ancora in quell'accezione tipica che è quella che è scritta in letteratura, cioè quella di seguire i pazienti, è più quasi come fosse una persona che si occupa di organizzare il percorso chirurgico, ma più forse per il chirurgo che non per il paziente e quindi è un lato che va un attimino migliorato secondo me.

Scusate se finisco il mio discorso, il mio discorso era, la mia preoccupazione era dell'infermiere perioperatorio e dovuta anche dal fatto che io per due anni mi sono occupato di vetra pianta, quindi risalendo a quello che dice Sara, a me mancava sapere il paziente con quell'organo trapiantato come andasse la situazione, quindi capire qual era la situazione post-operatoria o anche la situazione preoperatoria come era arrivata a quello.

probabilmente la mia provocazione nasce anche dal mio background

che è particolare

a me piacerebbe

io sono favorevole sicuramente

a me piacerebbe molto

iniziare col paziente e finire con il paziente

a me piacerebbe

ci sono delle esperienze che vanno in quel senso

è comunque e francesco io vi chiedo appunto adesso a francesco ea salvo due interventi

velocissimi proprio per finire di dare la parola a tutti e ci abbiamo a chiusura perché abbiamo

fatto una tavola rotonda di più di un'ora allora però che sia molto utile tavola rotonda perché

vediamo come richiesto da tutti una maggior partecipazione al perioperatorio non siamo

giustamente solamente dei tecnici e oggi ci si sta legando soprattutto al tecnicismo a causa

del grandissimo lavoro che si è anche accumulata in epoca io posso riportare un esempio che quello

dalla realtà che ho lasciato che la valeda osta in cui fu fatto un tentativo i primi anni 2000

di creare un percorso per operatorio differente il quale naso anestesia il giorno prima si recava

dal paziente aveva fatto il pre ricovero e lo visionava lo conosceva e si presentava e avrebbe

raccolto le sue necessità i suoi bisogni i suoi dubbi ci vogliono fornire delle risposte ma anche

per tranquillizzarlo sul saluto operatorio del giorno dopo l'esperimento che è durato

ahimè purtroppo poco perché come diceva prima Fabio la questione è relativa al carico di lavoro

che è enorme, noi siamo molto pochi e intraprendere una struttura, un percorso di questo tipo richiederebbe quello che dicevo prima, cioè un maggiore investimento sulla professione e una presa anche a livello politico delle nostre possibilità.

tu vuoi dire qualcosa Salvo

per chiudere

assolutamente

diciamo che

in parte noi

nella nostra azienda ci occupiamo

di prenderci

in carico il paziente

lo facciamo

quasi sempre

in tutti gli interventi di chirurgia mentore

o in tutte quelle

condizioni cliniche

tra queste vi è anche il paziente fragile

in quanto condizioni appunto di limitazione di funzioni vitali eccetera eccetera e abbiamo uno

dei degli ottimi sconti degli ottimi risultati è inutile dire quello che hanno già detto altri

colleghi relatori insomma bisogna vedere cosa vogliamo fare da grandi cioè io passo 12 ore

al giorno in sala operatoria per 5 barra 6 giorni la settimana con grande soddisfazioni ma non vivo

più, nel senso che comunque le risorse sono limitate, le persone sono limitate, anche tutte

quelle persone che oggi rivendicano piuttosto che propongono nuove prospettive infermieristiche di

sala operatoria e molto spesso, non voglio essere credetemi qualunquista, piuttosto che faciluroso,

guardano l'orologio perché devono andare a casa, devono andare a prendere i bambini. Ci sono tante

di quelle variabili che veramente bisogna capire cosa vogliamo fare da grandi. E' chiaro che,

ripeto nella nostra realtà e quello della mia realtà molto spesso io e i colleghi che ci

occupiamo di essere un anestesiologico specialistico ci prendiamo cura dei pazienti sin dal preoperatorio

tutti gli interventi chirurgici e non li andiamo a vedere prima facciamo l'intervista anestesiologica

molto spesso con medica anestesista da volta come dire in autonomia relativamente a quello

che ci riguarda e vi devo dire con risultati molto molto molto interessanti e diventa più

complesso eseguire nel posto operatorio solo per la caratteristica chirurgica ecco il volume di

attività che abbiamo e poi diciamo per gli altri colleghi come dell'organizzazione operatoria in

un contesto operatorio soprattutto complesso sempre da noi abbiamo 18 20 sali operatorie

nel complesso operatore centrale è difficile poter mettere insieme tutte queste necessità

oltre per coste oltre i processi e come sempre il caso apre velocissimamente chiudo la parentesi

relativamente alla recovery room e la recovery room è indispensabile oggi e anche noi abbiamo

pagato e abbiamo come dire fatto leva col sistema reattivo perché abbiamo avuto non due near misses

abbiamo avuto due misses abbiamo avuto dei decessi che ancora oggi gridano giustizia purtroppo ecco

fin quando nel 2010 la nostra azienda ha ben pensato di attivare la recovery room o l'area di recupero post-anestesiologico, quindi anche questo è un aspetto che oggi non possiamo far finta e che va oltre il tempo, quindi le scaldi al dretto, scaldi al dretto modificato, noi la impieghiamo,

E chiaramente correlandola alla clinica, perché non sempre il paziente, dove possibile, può stare mezz'ora in sala operatoria, perché non sempre va di pari passo con le esigenze di sostituzione con le altre necessità giornaliere delle liste.

però ripeto l'area di ricovero costante

sociologico io dico oggi non è un'opportunità

è indispensabile anche

in tutte quelle condizioni in cui appare

quasi superfluo che il paziente

sosti nel recovery room

anche perché se non dovesse chiamarsi recovery room

è importante che vi sia un'area dove c'è

un infermiere o un operatore sanitario

che comunque possa

assistere il paziente in qualunque momento

oltre che a rilevare i dati

possa velocissimamente

dare l'allarme qualora la situazione

dovesse andare a degenerare o piuttosto che a deteriorarsi

questo desideravo dire

grazie anche a Salvo

allora io provo a fare una chiusura

e mi riaggancio

diceva a una delle cose citate da Sara

Balzan

riferimento all'esperienza con la paziente

con il paziente che le chiedeva

se era la persona che la coccolava

ma questa ha a che fare con

l'avete citato più volte voi

il tecnico ruolo

più umano

diretto all'assistenza

che sia quella

alla cura

all'uomo proprio

a me hanno chiesto se ero quello che faceva

le battute per non far pensare all'intervento

quindi le coccole e le battute

sono tutto un aspetto relazionale

che spesso viene mascherato

appunto dall'aspetto tecnico

come diceva Sara

io più spesso a cena dico

che siamo quelli che garantiscono che il paziente

non venga ammazzato scherzando

dicendo questa cosa. Questo perché c'è tutta una componente dell'attività che passa sempre in secondo piano a fronte dell'aspetto tecnico, che io non ripudio, ma che non deve essere la maschera per quella che è l'attività di cura diretta al paziente,

che appunto è la persona, io ritorno a questo discorso del Covid perché ci ho pensato spessissimo in questi due anni, ogni volta che si è parlato del paziente che rimaneva solo in terapia intensiva senza i familiari, il paziente quando arriva in sala operatoria è sempre solo, è sempre nudo, non ha cellulare, non ha monili e si affida totalmente alle persone che se ne prendono cura.

e quello è, l'ho scritto anche

in un ambito molto più informale

è praticamente il concetto

che si tocca proprio perfettamente con mano

di garanzia, quindi

rispetto a quello che è un paziente

che è fragile

all'intervento, questo è il ruolo

che credo

sia venuto fuori da queste relazioni

io vi ringrazio

a tutti, complimenti per le relazioni

sono state tutte interessantissime, complimenti

soprattutto per la discussione che mi è

è venuta fuori e faccio i miei saluti a chi ci ha seguito e all'organizzazione grazie