VIOLA resezione anteriore del retto VL

Il caso che stiamo presentando riguarda un paziente di 60 anni, BMI 22, ASA 2, senza particolari comorbidità sia mediche né importanti anamnesi chirurgiche.

Ad aprile 2020 per stipsi e addominalgie esegue una coloscopia che evidenzia un'eteroplasia del retto medio alto.

La stadiazione preoperatoria ci fa vedere questa lesione substenosante del retto medio

in più come reperto inaspettato una lesione, un nodulo nel lobo superiore del lobo sinistro di 13x6 mm.

A questo punto, oltre alla stadiazione locale che ci dà uno stadio CT3N1, quindi sarebbe indicata l'agna di uvante, approfondiamo il caso dopo discussione multidisciplinare con l'oncologo che pensa che sia utile fare una petta a questo paziente.

In effetti la lesione rettale ha una captazione di 11,7, l'infonodio del mesoretto di 3,9 e il nodulo pormonare, seppur basso, ha una captazione di 1,7.

A questo punto il programma multidisciplinare suggerito dall'oncologo è quello di portare a chirurgia sul polmone il paziente per essere certi che quella sia una metastasi da cancro del retto.

E in effetti a maggio 2020 il paziente è sottoposto a resezione polmonare atipica e il nodulo è confermato essere una metastasi da colorretto.

A questo punto il programma oncologico prosegue con due cicli di Xelox, una chemioradio concomitante con 45 grain sulla pelvi e 5,4 come boost sul retto, ulteriori due cicli di Xelox e la ristagliazione.

La ristereazione viene eseguita con le stesse metodiche fatte prima dell'agneo di uvante, TAC risonanza ed ecoendo e queste indagini ci dicono che la regressione tumorale non è stata ottimale, infatti viene definita come Mandard 3-4 e persistono linfonodi positivi.

In questa scansione TAC vedete che comunque l'astenosi è rimasta e nelle sezioni della risonanza magnetica si vede chiaramente l'astenosi a livello del retto e anche l'infonodo patologico a ore 5 come nella risonanza preoperatoria.

A questo punto, dopo ridiscussione e meeting multidisciplinare, si pone indicazione a resezione anteriore del retto.

In questo intervento noi non prevederemo, seppur con un'anastomosi bassa, un'iliostomia,

perché nella nostra esperienza, ormai da tre anni, in modo parziale, negli ultimi due in modo costante,

non deviamo più i pazienti sia che siano stati chemioradiotrattati sia che vanno a chirurgia diretta

perché abbiamo visto che effettivamente la necessità di gliostomia e l'IC nella nostra casistica

dopo un lungo percorso si sono ridotti moltissimo e in effetti nell'ultimo anno

tra tutte le resezioni aneastomosi ovvero 60 casi quasi tutti eseguiti per via mini-invasiva

abbiamo avuto solo un paziente che ha avuto questa complicanza e quindi il tasso di LIC nastromotico si aggira intorno al 2-3%.

Sempre in quest'anno c'è stato un solo paziente a cui abbiamo fatto un'iliostomia per una resezione del retto

e in effetti era un paziente che è andato a chirurgia con un'indicazione urgente perché occluso.

Per quanto riguarda la percentuale dei pazienti chemoradiotrattati, in quest'anno sulle 60 resezioni del retto con anastomosi bassa, circa la metà ha effettuato una chemoradio concomitante.

Vi lascio all'intervento.

No, no. Ci siamo? Ci siete?

Noi ci siamo, vorremmo vedere la posizione del paziente e la posizione dei trocati.

E allora, il paziente è sostenuto con un materassino in aspirazione, si aggancia al

letto e lo blocca in modo tale che poi sul materassino in aspirazione, che diventa rigido

e prende la forma del paziente, ancora siamo sporchi, ti pulisci, possiamo cambiare l'acqua

qua per cortesia, vengono posizionati dei blocchi alle spalle e uno in laterale, anche

se i magri potrebbero anche non avere nessun, io non lo so, vi fate portare nel frattempo

un'altra ottica perché si vede male, quindi niente, il solito decubito laterale destro

destro in Trendelenburg e i trocar, se volete dare uno sguardo dall'esterno, così nel

frattempo cambiamo l'ottica, i trocar sono grossomodo posizionati, il trocar ottico

è due o tre dita sopra l'ombelico, in questo paziente in particolare, sul transrettale

in sostanza, transrettale destro. Poi ci sono due trocar nei, da cinque, le due fosse iliache,

uno in epigastro sempre da cinque e poi il trocar sovrapubblico dal quale poi estrarremo

anche la testa del paziente. Queste sono le gambe sui gambali, ombelico, mettiamo un trocar

carottico che grossomodo è quasi sempre messo in questa posizione, 3 dai 5 picastrici, 1

picastico e 2 fossiliache e l'ersilo, comunque il trocardadodici che poi serve per suturare

e dal quale poi faremo il funnesting in sovrapubbico. A questo punto come al solito usiamo sempre

iniziare la dissezione in senso medio laterale se non si vede bene ditecelo perché se mi dite

che si vede bene massimo si vede benissimo allora sono io che devo andare dall'oculisimo

eh si deve andare dall'ottico

allora

ci sono quasi sempre

delle piccole aderenze col traiz

per una questione di

ripristino dell'anatomia

le sezioniamo

in alcuni sono più rappresentati

in altri meno

allora io vi dico più o meno

si vede bene già la vena no?

tu stai facendo il regolamento del traiz ora?

adesso

per darci un attimo

anche un senso

di dove siamo e cosa facciamo. Questa è la proiezione della vena mesenterica inferiore

di cui prendiamo il grasso, questa è la proiezione della vena mesenterica inferiore, questo è

il traiz, qui ci sarà il mesocolon trasverso che abbiamo ribaltato tutto verso l'alto,

Tieni qui. Qui c'è verosimilmente la proiezione dell'arteria mesenterica inferiore, asse aortico, sigma e pelvi. Quindi questo è più o meno l'orientamento. Ci siamo? Uncino?

quindi apriamo leggermente il peritoneo che copre la proiezione della vena mesenterica

trazionandola verso l'alto e ci dirigiamo verso la proiezione dell'arteria, aiutami

per favore, ti ruoti leggermente per favore, cerchiamo di entrare quando ci riesce sul

piano tra told e gerota che sempre in medio laterale non è proprio così intuitivo soprattutto

in certi pazienti qui abbastanza semplice a quel punto aperto il peritoneo viene presa

vascolare di cui si parlava. A questo punto seguiamo grosso modo il nostro piano, fin

quando la trazione sui colici di sinistra, che è dalla, qui facciamo un altro poco di

tol de gerota, io preferisco sempre di più la monopolare, come vi dicevo, o comunque

delle energie che mi permettono di entrare su quei piani e fare piccole coagulari in

in modo selettivo

quando mi serve

invece che usare in queste fasi

delle

energie che tendono a fuori

quindi la macchinetta qua non la usi ancora

no la uso dopo

o

perché ci sono alcune fasi

in cui se posso

finisco di

sostanzialmente fare

l'invito sui piani

lo vedete grosso modo

una volta aperto

sempre col gas

a questo punto vediamo che l'avena

continua a tirare fino a questo punto

altra Joan

l'aiuto dal trocar sovrapubblico

soprattutto quando il sigma è esuberante

potrebbe anche tenerlo così

e questo

dalla fine della radioterapia

quanto tempo avete aspettato

per operarlo

normalmente facciamo

12 settimane

dalle 10 alle 12 settimane

passano più di due mesi sostanzialmente questo in particolare 11 quindi adesso arriviamo più o

meno in quello che dovrebbe essere la proiezione dell'emergenza sostanzialmente dell'arteria

mesenterica che fa così noi la dovremmo vedere in un altro modo comunque grosso la scella dovrebbe

essere in questo punto aprendo questo cellulare troviamo lei naturalmente stiamo in un piano che

un piano che è inferiore al gioco della mia spiaggia mi leva anche la pipo dammi la pipo

l'incino, la proiezione dell'arteria, il nostro limite. A questo punto dobbiamo passare dall'altro

lato e quindi arpionare il gerota e rientrare in modo tale da non, perché siamo entrati sotto il

gerota dobbiamo ritornare su, quindi togliamo sì i linfonodi all'origine ma

non continuiamo su quel piano altrimenti usciremmo fuori tema. La trazione che

faccio con la mano sinistra mi aiuta perché tende l'arteria e mi permette di

continuare a seguire un piano che è quello che poi si continua col piano

vascolare sotto il gerota, ma soprattutto che non mi fa danneggiare il plesso ipogastico

di sinistra e che mi porta grossomodo a intuire, ora magari ci puliamo perché voi dite che

si vede, io non... intuire quello che è l'accesso al meso.

C'è un po' di ascolta.

Sì, di fatti ora ci puliamo, guarda, metto questa così, se riesco, così si vedrà meglio, ok, puliamoci, sempre più sporca, ma non ha importanza.

Allora, dicevamo, il nostro piano e la nostra direzione è questa, l'attendendola continuiamo a seguire qual è il suo percorso e soprattutto a non farci portare, almeno ci proviamo, in fallo su questo che dovrebbe essere l'ingresso del mesoretto.

il gas poi entrerà e farà il suo mestiere

a questo punto io di solito

mi fermo

perché

finisco di

abbassare, lo vedete ormai con l'arteria staccata

anche se la vene è ancora attaccata

riesco a

mantenere un'esposizione

e posso fare

quella specie di manovra

di spatolamento

morbido con una garzina

o con uno strumento

con qualsiasi cosa

che miscola gradualmente il gerota qui un tempo usavamo anche una garzina con un po di adrenalina

in modo tale che anche queste piccole cosine che vedete che sono sostanzialmente dei microscopici

vasi del rezius non venissero fuori con queste macchiettine però la vallo non gli piace per cui

che sarebbe bene. Una volta che ci siamo portati in medio laterale, verso quella che poi sarà

la nostra pareto colica, continuo a sostenere che dopo che il paziente, cioè se hai la

fortuna di beccare il piano in medio laterale, conviene che lo segui quanto più possibile

perché naturalmente

ti resterà buono per dopo

quindi a questo punto

questo è importante

questo piano va fatto il più possibile

questo per esempio

più lo fai e più chiaramente

ti ritrovi già il lavoro fatto dopo

quindi è molto importante

qui chiaramente le varie scuole

chi fa prima il gastrocolico

chi fa prima il piano

e l'arteria

le varianti nel retto sono tante

Però noi facciamo come te, faccio come te, prima questo modo, prima accesso della vina, poi l'arteria e il piano completo.

A questo punto, o ripeto da qui, oppure anche con un po' più difficoltà, dopo aver sganciato la parete ocolica, stacchiamo il pancreas dal mesocolon della fessura.

Sì, c'è la fase dello stacco del pancreas che è sempre meglio fare molto spesso quando viene facile. Vedete qua il distacco del pancreas, quello che è accaduto qua, noi qui ci andiamo sotto, non va bene, invece qua. E là sotto non gliela vuoi lasciare una gazzina?

Certo che gliela lasciamo, però prima vedo se non è troppo complesso riuscire a passare

nella retrocavitaggia da qua sotto, provo a farlo, altrimenti, lo vedete se si vede

la splenica, la vena splenica che passa sotto il pancreas, è questa qui, il pancreas è

Questa è la faccia posteriore che noi stiamo cercando, perché se continuassimo lungo il piano del Geroda,

naturalmente il Geroda ci porta sotto il pancreas, invece poi a un certo punto, come abbiamo fatto, dobbiamo salire.

Questo è un momento importante, perché non devi andare qua sotto, ma devi andare qua sopra,

se no di qua ti scoglie il pancreas.

Sì, dammi quello strumento che mi piace di più qui, perché non mi stioniamo.

Questo in effetti se si riesce a trovare è anche lui un passaggio, se non è troppo complesso, è un passaggio che ci porta a velocizzare.

Mi piace questo che stai dicendo, perché certe volte questo è un paziente quasi leale, ci sono delle volte che non è facile, quindi il limite a Panthers e questa zona qua non è facile, però si riesce a fare di qui e è veramente eccezionale, questo è l'obiettivo.

Quando possibile, di fatti lo vedete già l'abbiamo sganciato completamente, qui c'è stomaco, quindi teoricamente noi saremmo pronti per portare la flessura un po' dove vogliamo, finisco di mollarlo se riesco anche qui.

Dopo che punisci il pancreas sezioni l'avena?

Com'è?

Ancora non l'ho sezionata l'avena.

Ancora non l'ho sezionata.

Questa è una manovra.

In realtà è un po' pericolosa quella di non sezionarla prima,

perché con le trazioni si potrebbe spezzare.

Però...

No, volevo chiederti, non perché non l'hai sezionata,

quando sezioni l'avena?

Adesso.

Adesso, finita questa parte...

Eh, infatti, è quello che volevo.

No, no, ma neanche io la seziono prima.

però dico dopo il pancreas la devi sezionare si di fatti adesso la sezioniamo finisco di portarvi

flessura dal basso verso l'alto quando saliremo ruotati per cortesia tutto al contrario ancora

ancora perché ok una volta che siamo giunti a questo dammi quella garzina mettiamo la

garzina con un poco di adrenalina diluita che è quella che molla questa ok che poi è quella

che lasceremo qui questa la tiriamo fuori così non lasciamo top e adesso riducendo naturalmente la

collica di sinistro ma non per cosa perché perché non non ci serve andarla voi sentite il rumore che

c'è in sala dello strumento lo sentite il rumore dello strumento vabbè comunque se si fosse se

se arrivasse il ritorno dello strumento, vi accorgereste come la velocità di segnale

che dà il generatore, la velocità con cui il generatore dà il segnale che ha finito

di coagulare è qualcosa di rapidissimo. Come vedete la vena, come l'arteria, comunque...

Non ti è venuto mai dalla parte greca di lasciare una crippetta? Mai?

Non ho capito.

dico ma così per scrupolo dalla parte che rimane non ti sei mai lasciato una crippetta no no no

nell'avena nell'arteria molto spesso nell'avena no nell'arteria capita spesso soprattutto se non

uso degli strumenti che mi garantiscono non so se faccio tutto in monopolare bipolare ogni tanto

faccio anche queste fesserie poi si potrebbe pagare allora eh sì dai ai giovani dobbiamo

dobbiamo stare l'oggetto ai giovani ai giovani una pipetta dove rimane la possiamo mettere eh ma io non è che

sia poi così giovane nel senso che questa parte prima di tirare fuori il pezzo prima di andarmene

sulla peretocolica la finisco perché sono i vasi

in modo tale che poi prima di

tirare fuori il pezzo viene più semplice

a questo punto facciamo

la vena l'abbiamo fatta

prendo il colon sinistro

il sigma

macchinino, scusami uncino

e naturalmente

ci unifichiamo

con quello che a occhi e croce

sembrerebbe

il piano già trovato

forse, che è questo

e si vede bene

e siamo già di qua, macchinino? macchinino, macchinino

in pratica a questo punto è semplicemente una resezione perché abbiamo quasi peduncolizzato ormai

avendolo fatto da lì in pratica ormai è una sorta di passeggiata

perché continuiamo a seguire questo spazio qui, vado a prenderlo Maria Teresa

Angela ma che è saltato? Vedi la velocità di sintesi che ha questo questo

strumento? Sembra portato avanti. Sto vedendo sia qua la velocità e sia

diciamo l'intensità sui vasi massimo. Mi stai facendo innamorare di questo strumento.

qui faccio il gastrocodico

il colepigloico

che ci interessa

ma ieri tu hai messo un troc

a questo paziente prima

tu hai messo un troc

a questo paziente prima

sto scherzando Massimo

non ho capito

ma non si sente però bene

non si può migliorare l'audio

aumentandolo

non lo so, perché io sento lontanissimo

proviamo?

se riuscite a aumentare l'audio

perché io vi sento malissimo

cioè io sono anche diventato un po' sordo

orte che cieco

forse è questo

però sento, a parte che non è proprio

l'ideale il tipo di

di rimbombo

però a parte il rimbombo

sento proprio confuso

lontano

mi senti?

no no ti sento benissimo

vabbè comunque qua noi abbiamo finito

la preparazione

della flessura

dovrebbe bastare

ce ne andiamo giù

ma di solito non fai il gastrocodico?

illa?

lo faccio da questo lato

lo vedi che l'abbiamo fatto?

si dico ma lo fai sempre di qua

il gastrocodico

di solito si tendo a farlo di qua

perché lo faccio a seconda di quanto mi serve ma qua comunque come se l'abbiamo l'abbiamo fatto

tutto è simpatica qui l'hai fatto tutto sì e allora diamo un ultimo sguardo anche alle mostre

perché poi ce ne scendiamo dicevamo lo stomaco la retrocavità è tutta aperta il pancreas è stato

sganciato completamente qui ci sono i casti epipleici di sinistra e l'aspiratore che

aspiro tutto il sangue. Aspiro tutto il sangue? Dove sta il sangue? E' modesto che. E allora adesso,

il miloncino, soprattutto nei maschietti, ma anche nelle femminucce, sto attento soprattutto

su questo, sulle parti un po' più prima di entrare, quindi mi faccio come una sorta di

mappa che normalmente prevede comunque il peritoneo come prima cosa in modo

tale che grossomodo se non posso proprio risparmiare per un motivo legato alla

lesione però ho un'idea di dove li trovo per cui questo è la fascia che non

non vorrei superare, prima di andarmene verso su, verso giù, se vedo questo piano, lo cerco

e continuo anche in laterale, perché poi diventa sempre un po' più difficile seguirlo

da sopra, cioè da sotto, io spero che la radio a questo paziente abbia migliorato la parte,

dammi il macchinino

anche perché quella è la zona

proprio della neoplasia

per cui capiamo anche perché il radiologo

sosteneva

che poteva esserci

una margine

un'infiltrazione

del margine

del meresorettale, in quel punto

c'era un sospetto, quindi cercheremo di capire

se il sospetto è

almeno prima di fare la radio

quindi e allora almeno la risonanza ci dava questo a questo punto sempre tenendo lei verso l'alto e

disegnando con l'uncino scendiamo giù e troviamo questo spazio che in qualche modo sarà il nostro

accesso al mesoretto ok cambio la trazione un attimo perché non prendere iniziative

prendi iniziative tu fai bene noi diciamo sempre non prendere iniziative vedete che si vede la

fascia anche qui si si si vede bene sai massimo ah mi ero scordato di dirvi che se lo lasciate

aperto funge da bipolare l'aspiratore va un po come il toll del gerota seguiremo quello che

Questa altezza aveva una specie di lesione a clessidra.

Nei momenti in cui dovesse andare verso l'alto vuol dire che in qualche modo

o veramente c'è l'infiltrazione o abbiamo sbagliato.

ai ai, me lo alzate un po', ispiratore, la miseria, io vorrei essere meno fuscato, meno

effettivamente c'è una zona un pochettino più, mi dai la bipolare per favore, senti

Massimo

dimmi

senti Massimo

voi fate il tatuaggio

no

io non lo voglio

non lo voglio sul retto

infatti sul retto neanche noi lo facciamo

me lo farebbero volentieri

neanche voi lo fate

sul retto non lo fanno

però c'è chi lo vuole

perché ogni tanto qualche endoscopista

che lo marca in altri posti

l'ho trovato

quindi si vede che è una cosa che a alcuni piace secondo me il tatuaggio soprattutto sul retto può

dare problematiche poi non si vedono i piani non perdo il vantaggio vedete che il paziente sta

allora a questo punto anche qui c'è la stessa cosa se entriamo in quello giusto siamo a posto

Tieni un attimo questo, così.

Quello è lungo, non credo che lo rinforzi.

Ok, vieni lì.

Vedi, non so, l'uncino mi dà l'impressione che in certi punti mi aiuta a non perdere,

vedete questa è la vescichetta di sinistra, a non perdere il piano, perché tende a non fonderlo.

Per questo tendo a utilizzare quello.

qua c'è l'altra e qui sotto ce ne andiamo sotto la Denonville in modo tale che siamo un po' protetti

ci siete con la visione? ci siete? si si vediamo benissimo l'apprezzate la fascia qui la Denonville

perché noi la vediamo si si vede ma anche noi la vediamo e allora vescichette abbiamo detto

1 e 2 qui c'è la prostata quindi il piano in anteriore è abbastanza giù adesso molla

lì sulla prostata siamo già abbastanza giù adesso adesso dobbiamo mollare un po il laterale se non

non viene su

da questo lato perché eravamo arrivati

lì fino a un certo punto

quindi pulisciti

ritorniamo su quel lato

di la verità che vi siete scocciati

vi siete rotti le scatole

un po' così poi dopo un po'

è una rottura di palla da stamattina

beh no

siamo qua volentieri

tra l'altro questo è un movimento

che facendo un'ira valida

bisogna dire anche la verità

è un paziente ideale

che dici?

non è tutto paziente

no no ma di fatti era giusto

anche per chiudere la

no ma è giusto questo

perchè purtroppo non li troviamo

sempre così

tu lo sai meglio di me

aspiratore dammi ancora

il buoyant

vedi qua si aggancia

aiutica

all'ipocastica

e alla lesione

dai

qui ci sono le medie

per cui si vede che abbiamo superato

anche la zona

come giustamente

sembrava

l'aspiratore ancora

qui ho un po' il punto più brutto

è proprio questo qui

probabilmente c'era ragione

si vede un po' di esito

si di esito di

non è come

i classici

forse perché

inviare, ok, qui già possiamo interrompere, vediamo se riesco a vedere qua, se ti avvicini

Non mi fa entrare...

Dai, Maria Teresa, tienilo qui.

Se no lo lascio, lei si sporca, io non vedo niente.

Scusami, come ti sei messa?

Credo che si risolva in una sola parola.

Ragazzi, prendi qui per favore.

Ce la fai?

Suturatrice, inizia a provare.

Aspetta, scusami, non ti avvicinare così che non vedo niente.

Resta così.

Ok, di qua va bene, di qua pure, fammi fare un altro pizzichino questo, sì, fai vedere qua, fai vedere per cortesia, va bene, no, possiamo sparare, dai, siete d'accordo che possiamo sparare? Mi dicono che non è ben preparato, si sono andati, eh?

Eh? Se stanno andando a mangiare. Dammi un'altra. Ma che ora è? Ancora le cinque? Quando finisce? Alle cinque?

Ah, quindi c'è anche il colon di domani che possiamo anticipare. Sì, dita a Sor Filomena di chiamare.

Ah, dai, dai, dai, dai, dai. Veloce, vallo, porca!

Ma se si collegano... Sì, comunque prepara, però.

Facciamo la colettomia totale così ce la togliamo?

siete delle mezze seghe, dai così siamo più liberi domani

forbici, ah quindi in pratica mi stanno sentendo dire tutte ste boiate, ho capito

Eh? Sì.

Sì, clip

No, anche il macchino lo stesso

Sì, dammi la macchinina

Elettrico

Pronto?

Ehi, me l'ha tolta

Me l'ha tolta, stavo parlando

E allora, niente

Stavamo dicendo, se volete

Possiamo chiamare la proctocolettomia

Per domani, di domani

così ce la portiamo avanti. Pronto? Vai, vai, vai. Ah, va bene. Senti, noi facciamo questa e ce ne andiamo

o anticipiamo la colectomia subututale di domani così finiamo prima? Ah, no, no, no, certo, certo.

no finiremmo prima della 18

ma senti ma non ci vediamo

quindi per qualcosa

un pranzo

no no non parlavo di questo

con sto covid

non ci possiamo vedere più per una cenetta

un pranzo

voi come siete messi?

vai indietro

no malata no non si sa mai

queste cose avverano

possiamo dire

semplicemente che dobbiamo fare

Grazie a tutti.

dai verde va indietro non arriva una fiala ne dovevi fare conviene che ne fate una fiala in

questi giorni sennò perché ormai abbiamo finito ci stiamo tre ore e poi non è arrivato niente

si ma c'è un pezzo lì che non ci piace vediamo apri apri la sudoratrice

no no lascia il verde lascia il verde apri aprila aprila ma è chiuso vai vai

continua ad aprire aspetta che ora proviamo a vedere se il problema era

legato al fatto che era chiusa no si è colorato lo vedi aprendo la strutturatrice si è colorato

transanale adesso così vediamo toglielo sì ma fammi prendere la garza no ok cambiamo le

giottiche dai che facciamo anche il facciamo adesso la la prova pneumatica e

la il controllo endoscopico sia normale che col verde questo deve piegare no lo

facciamo direttamente con la sonda dell questa di chi è no e allora dai che

dobbiamo guardare che facciamo il picture in picture

Ah qua, adesso cosa vedete? Vedete, ma ne vedete due? Due immagini? No, ci dovete fare vedere tutte e due le immagini, allora facci vedere il coso, dai, l'altra, facci vedere l'altra, quella del verde ci devi fare vedere, no allora, dovete mandare fuori quella del verde, transanale, ma perché non si vede?

guarda a me mi lasci quella

ok

riduci il trendelenburg

oddio santo

si sa

mi dite esattamente cosa stavano vedendo fuori

ok adesso

quella che vedete voi

è l'ottica che sta entrando

per via transanale

al fare il controllo

ok

io però non la vedo

no

la gamba la puoi abbassare per cortesia

ok

allora la prova pneumatica è negativa

perché nel frattempo

noi siamo da dentro

e questo dovrebbe

metti il verde un attimo

e questo è

il controllo endoscopico con il verde

toglilo

ok

a posto, basta

lasciate l'esterna adesso

mi fai uscire l'aria?

grazie di tutto

ma domani

brava

e fai bene perché effettivamente è così

ancora per poco

però tranquilla

ciao, grazie

micchia come sei entrata

drenaggio

lo lasciamo perché questo non mi piace proprio