Inquadramento nosologico R. Cuomo (Caserta)

E cominciamo con l'inquadramento che è stato affidato a Rosario Cuomo, Rosario Cuomo chi si occupa di patologia diverticolare lo conosce per essere il coordinatore di una delle due consensus più importanti che sono state fatte in Italia,

dell'altra è un co-coordinatore assieme a Gianandrea Bindi di un altro studio,

Rosario Cuomo, gastroenterologo, attualmente primario direttore della UOC di gastroenterologia dell'ospedale di Caserta.

Prego Rosario.

Ok, grazie per l'invito a questo convegno, grazie alla SIPAD.

Io mi occuperò di inquadrare da un punto di vista nosologico, però darò anche dei dati di epidemiologia e qualche notizia di clinica.

La malattia di verticolare, tutti lo sapete, è una condizione in cui vi sono delle stroflessioni della parete, radiograficamente visibili da un punto di vista conoscopico,

Da un punto di vista di scenario di fronte alla quale ci possiamo trovare, questo è l'algoritmo clinico, parliamo di malattia di verticolare intendendo sia la forma asintomatica sia la forma sintomatica.

La forma asintomatica copre teoricamente circa l'80% delle condizioni visibili, in cui è visibile di verticoli, mentre la sintomatica, il 20%, possiamo avere una forma senza infiammazione e una forma con infiammazione che poi sfocia con diverticolite, possiamo avere delle forme di colite diverticolare.

Ovviamente possiamo avere un quadro anche di perforazione, di fibrosi e tutto l'aspetto anatomo patologico di cui sicuramente conoscete gli aspetti.

Una cosa interessante che va sempre detta è che in completo stato di benessere noi possiamo avere, nelle forme anche asintomatiche, l'emorragia dal diverticolo.

Questa è una cosa molto importante perché se non si conosce la presenza di diverticoli in pratica e poi si scopre che ci sono diverticoli si vedrà che poi alla fine l'emorragia quando sono presenti diverticoli è la più alta causa, la più elevata causa in termini di prevalenza appunto di sanguinamento intestinale basso.

Da un punto di vista epidemiologico, adesso vi farò vedere delle cose che sono estremamente interessanti anche sul piano prospettico e strategico per quanto riguarda il management della malattia.

Allora, innanzitutto la domanda più classica che viene fatta all'inizio di un dato epidemiologico è quella, è una patologia dell'anziano? Ebbene sì, diciamo, perché la patologia è molto più frequente al di sopra dei 60 anni, dal che alcune statistiche portano quasi il 60% di presenza di diverticoli nei soggetti al di sopra dei 60 anni.

Da un punto di vista di genere, quindi distribuzione di genere, questo è uno studio che abbiamo fatto un po' di anni fa su una popolazione di circa 600 pazienti,

in cui si vede una distribuzione delle colonnine, sono le sei decadi a partire dai 40 anni, o comunque sei decadi infatti,

in cui si vede la colonnina divisa in due parti, una bianca e una grigia, il grigio sono i maschi, il bianco sono le femmine, come si vede al crescere dell'età c'è un'inversione del rapporto tra donna ed uomo.

Un altro dato importante, questo è l'ultimo report americano sul Barden, sui costi praticamente della malattia diverticolare, comunque di tutte le patologie gastrointestinali, si vede che all'undicesimo posto tra le visite che vengono fatte in un dipartimento di emergenza si trova la diverticolite.

invece se andiamo a vedere nel caso del ricovero, quindi le diagnosi di ricovero

si vede che si posiziona al sesto posto, quindi è una patologia estremamente importante

tra quelle gastroenterologiche e questi sono dati del 2014-2015 pubblicati adesso nel 2019.

Un'altra cosa importante e questo è un dato che deve preparare il futuro di questa malattia e comunque il management di questa malattia è che la malattia diverticolare e la diverticolite è in crescita.

Questi sono dati dal 2002-2007, sono americani, però noi abbiamo dei dati italiani che ci mostrano, questo è un database della regione Abruzzo, poi vi farò vedere quello italiano, in pratica dove si vede che i ricoveri per diverticolite sono in crescita a fronte di una riduzione di tutti i ricoveri.

Se poi andiamo a vedere il dato italiano, questi sono i dati dell'Agenas, che fa vedere in maniera molto chiara che c'è un incremento in tutta la nazione dei ricoveri di verticolite, con lo stesso andamento delle donne e degli uomini.

Come vedete c'è una lieve prevalenza delle donne rispetto agli uomini, questi sono dati che vanno dal 2008 al 2015, quelli che vedevate prima erano dal 2005 al 2015 perché il database dell'Abruzzo è molto più strutturato, molto più vecchio, molto più consolidato, invece i dati italiani tutti quanti assieme sono ben strutturati dal 2008 in poi.

Chiaro che ci sono i dati degli ultimi tre anni che mostrano e confermano questa tendenza.

Giusto per capirci che cosa è successo dal 2008 al 2014, qui in alto vedete i ricoveri totali, vedete questo andamento, i ricoveri in Italia sono in discesa, mentre il dato della diverticolite è in crescita.

Come vedete questa è la percentuale dei ricoveri di verticolite rispetto ai totali e vedete che c'è un incremento del 50%, raggiungiamo il 150% rispetto al dato del 2008, mentre c'è un incremento reale in numerico del 14%, quindi è un fenomeno in crescita.

Poi c'è la scomposizione, in questo dato invece dell'Abruzzo dove abbiamo potuto lavorare in maniera più precisa, vedete che l'intero gruppo di diverticoliti ha un APC di 1,9%,

l'APC sarebbe la modificazione percentuale annuale, vedete che praticamente abbiamo un 1,9%,

però la cosa più interessante è che sono le diverticoliti complicate,

prima lo stavamo dicendo che c'è una magnificazione di questo aspetto,

vedete che c'è un APC del 7,6%, quindi questo è un dato molto forte,

e soprattutto la cosa più interessante, importante per la gestione futura della malattia

e che stanno crescendo i casi di vertigolite nel giovane, cioè nel soggetto al di sotto dei 55 anni.

Vedete che addirittura qui abbiamo un APC del 14,5% per le forme complicate,

uno totale del 10,7%. Questi sono dati dal 2005 al 2015.

55-74 anni l'APC è 9,2% mentre i soggetti che vanno al di sopra dei 75 anni l'APC è sostanzialmente basso, per tutte le diverticoliti si osserva una lieve riduzione.

Quindi il dato più rilevante è che le diverticolite nei soggetti al di sotto dei 55 anni sono più frequenti.

L'altra cosa interessante è l'incidenza di diverticoliti in soggetti asintomatici,

cioè il soggetto che ha diverticoli praticamente può andare incontro a diverticolite.

Benissimo, vedete ancora questa storia qui, vedete questa linea più in alto,

questo è il rischio di comparsa di diverticolite nei soggetti intorno ai 40 anni, quindi significa che c'è un rischio superiore di avere la diverticolite.

Questo è un dato molto importante che è confermato in tutto il mondo, infatti questi sono dati americani, i nostri dati italiani,

quindi c'è una concordanza a livello mondiale su questa cosa.

Una cosa interessante che abbiamo tirato fuori insieme a tutti gli amici chirurghi è quest'altra cosa qui,

Uno studio sulle forme complicate, in pratica una revisione della letteratura, si vede che l'ospedalizzazione per forme complicate viaggia tra l'11,5% e il 70%, questa è un'associazione, in particolare le forme di peritonite purulenta e peritonite fecale, praticamente si vede che si raggiungono il 70% in alcune casistiche, questa però è bassina,

Questo è molto più interessante, questo è un lavoro che vi presenterò anche dopo, sono dei chirurghi americani che hanno pubblicato su Animal Surgery che dimostra un 11,5% di quota di diverticolite complicate, questo è il dato, e questi invece sono gli accessi, si viaggia tra valori del 34%, si passa da valori del 5% fino a valori del 34% nelle varie casistiche.

questa è una cosa che fece

Gianandrea Binda un po' di tempo fa

è una revisione della letteratura

per quanto riguarda l'altro argomento importante

cioè la ricorrenza della diverticolite

e poi si gioca un po' anche

il management chirurgico

cioè le scelte anche chirurgiche

la ricorrenza della diverticolite

in pratica in queste casistiche

era una casistica

diciamo molto variegata

vedete ce ne sono diverse

che portano anche numeriche diverse

tempi di full up diversi, in pratica si vede un'oscillazione dall'1,7% fino a valori del 43% di recidiva divertivale.

Il lavoro invece più interessante è questo qui, questo è quello di Rose dove hanno analizzato circa 210.000 soggetti,

è uno studio fatto negli Stati Uniti, si vede in pratica, questo è il monitoraggio per quasi 14 anni, anzi 15 anni per la verità, uno studio mai fatto quindi che dà le risposte ben precise.

Vedete queste due linee? Questo è un anno e questo è il secondo anno. Qui ci sono vari gruppi di pazienti da 0 a 49 anni, tra 50 e 64, tra 65 e 79, oltre gli 80 anni.

Vedete questa curva in alto? Questa è la curva dei soggetti tra 0 e 49 anni, intorno ai 50 anni. Si vede che la percentuale di recidiva a un anno è del 12%, mentre la percentuale di recidiva a due anni è del 14% nei soggetti giovani.

Più o meno i valori si assomigliano anche se un po' più bassi per gli altri gruppi. Interessante poi è quest'altro dato sulla presentazione, se è una complicata vedete che la recidiva è molto più frequente rispetto a quella della non complicata, però quello che voglio dire con queste due immagini è che i tempi di osservazione più importanti sono i primi due anni dove c'è la maggiore frequenza di comparsa della recidiva di verticolare.

L'altra cosa interessante è che quando vado ad analizzare più episodi il rischio è benissimo, questo per esempio è una curva della recidiva del quarto episodio dopo tre episodi, vedete che da un punto di vista accumulativo abbiamo una maggiore presenza, un maggiore rischio, vedete che si abbassa sempre di più nel momento in cui gli episodi sono di meno.

L'altra cosa importante è che anche il rischio di un susseguente episodio, questo conferma il dato che vi dicevo prima, è molto più alto nei primi due anni piuttosto che nei successivi. Quindi l'osservazione e tutte le terapie preventive dovranno essere mirate soprattutto a quei due anni.

anni. Questo conferma quel dato sui giovani che vi dicevo prima e questa è una sintesi

che ha fatto su gastroenterologia questa Lisa Strait che lavora molto su questa patologia,

vedete ci riporta che la diverticolite in un 12% dei casi più o meno assomigliano ai

dati che abbiamo visto prima, soprattutto quello di Rose, sulla diverticolite complicata,

cioè abbiamo un 12% di verticolite complicata, la recidiva al secondo episodio in 10 anni è del 20% e ci troviamo con i dati di RUS

e poi praticamente in un 4% una forma non complicata a 6 mesi può diventare una forma, si può manifestare una recidiva sotto forma complicata.

Questo è un dato sulla chirurgia d'urgenza, vedete che sta calando l'atteggiamento anche del chirurgo rispetto a questa ipotesi della chirurgia d'urgenza rispetto a quelli che erano negli anni del 2002, dopo dieci anni c'è un calo di questa tendenza ma questo me lo dicono tutti i chirurghi che si tende più ad una politica di attesa piuttosto che.

dal punto di vista di presentazione clinica

qua sarò più rapido

questo è l'algoritmo che vi ho fatto vedere prima

il dato più

difficile e complicato è andare a distinguere

una sindrome di intestino irritabile

da una forma

di SUD

di malattia non complicata di

verticolare sintomatica

sappiamo che la patologia

si presenta con dolore

modifiche dell'alvo

gonfiore

addominale con fiore addominale non si riesce va bene c'è quindi l'ipotesi della

sovrapposizione con la sindrome intestino irritabile che voi tutti

conoscete si presenta con dolore addominale fastidio addominale ma

soprattutto dolore addominale senza una malattia organica

una delle attenzioni più importanti che ci si è rivolta si è rivolta appunto

verso il pattern clinico è quello della presenza del dolore superiore alle 24 ore.

Questo è un dato su una popolazione di 600 soggetti, vediamo che il dolore superiore

a 24 ore è presente nel 27,4% dei soggetti. L'interesse verso questo dolore superiore

a 24 ore è importante perché se noi andiamo a vedere, questa è una popolazione di soggetti

con malattia diverticolare e sindrome di intestino irritabile, questo è uno studio comparato,

cioè nel senso che sono stati scelti in maniera incrociata pazienti con la stessa età sia di malattia diverticolare sia di IBS, si vede che il dolore superiore al 24 ore è presente nel 22% dei soggetti con malattia diverticolare e nel 7% dei soggetti con sindrome dell'intestino irritabile con una significativa differenza, cioè a dire che il dolore superiore al 24 ore non è frequente nella sindrome dell'intestino irritabile, quindi può essere un marker clinico da osservare.

E se si va a vedere poi a un punto di vista di alcuni altri aspetti clinici come la febbre, il confinamento alletto, l'allettamento, le visite, le terapie, le ospedalizzazioni e anche la presenza di episodi di dolore inferiore a 24 ore sono più significativi nella malattia di verticolare piuttosto che nella siena intestinalità.

Quindi questo marker clinico può essere utile.

La diverticolite è l'aspetto più interessante, tutti voi sapete che i marker importanti sono il dolore addominale usualmente nel quadrante inferiore sinistro associati a modificazione delle feci ma soprattutto a febbre e a leucocitosi, la presentazione clinica può essere lieve oppure caratterizzata da scessi per i diverticolati, perforazione e peritonite.

Questa è una classificazione che forse vedrete anche dopo, quella di INCI, non ve la devo raccontare. Sostanzialmente esiste un algoritmo che prevede una serie di cose, soprattutto tecnica diagnostica radiologica e laboratorio per definire quei marker di cui prima.

Da un punto di vista diagnostico la consensus ci dice che l'esame di scelta per la diverticolite e l'attack con mezzo di contrasto, il clisma a doppio contrasto ovviamente deve essere sconsigliato per il rischio di perforazione.

Ovviamente la coloscopia ha sullo stesso piano.

Ok, questo è quanto, queste sono le conclusioni, se ci sono domande.

Io volevo un attimo stressare un aspetto che ha detto il professor Cuomo riguardo alla prima relazione.

Chiaramente non è sempre codificabile il comportamento del clinico e del chirurgo rispetto alla recidiva di verticolite.

Almeno noi nel nostro reparto abbiamo molti giorni d'urgenza, facciamo 11-12 urgenze al mese al Policlinico di Bari che è un ospedale molto grosso e quindi ne vediamo tante di verticoliti.

Quindi non dico che uno deve fare un po' self-made, però in linea di massima io ho notato con un'esperienza di tanti anni che sicuramente l'indicazione alla chirurgia di elezione, cioè di raffreddamento della patologia e di trattamento della patologia stessa in elezione, poi vedremo come quando parleremo di chirurgia perché anche in questo noi stiamo lavorando in un certo senso.

Però ho notato che dal secondo episodio in poi quella malattia è una specie di bomba a orologeria.

Diverso è, gli episodi di diverticolite, almeno questa è la mia esperienza personale,

indipendentemente dalle linee guida, dagli iscritti su grosse liste americane, eccetera.

La seconda osservazione è che una, non so se sei d'accordo,

ma una menzione a parte merita un po' l'episodio morragico, cioè quel paziente che magari si è riuscito a tamponare con una embolizzazione

e quella è un'altra bomba orologeria che o prima o poi potrebbe riscopiare.

E qual è l'alternativa? Eh sì, l'80N eccetera, ma quando questo succede a un 40N, un 45N, spesso poi noi possiamo avere

che questi pazienti vengono trattati in urgenza inevitabilmente con un'altra manna.

Non so, ti chiedo qual è la tua opinione a riguardo.

A quanto riguarda, sono molto contento di queste domande perché infatti l'argomento della recidiva di verticolitica

è una delle cose più importanti nella gestione della malattia di verticolari dove dobbiamo metterci d'accordo.

La prima cosa importante è che la malattia diverticolitica sta aumentando. Seconda cosa, effettivamente si vede dai dati della letteratura che dopo il secondo episodio c'è una maggiore tendenza alla recidiva.

Quindi la vecchia regola, dopo il secondo episodio operiamo, potrebbe su una base statistica essere rivalutata, anche se non ci esprimiamo ancora, perché qua ci dobbiamo mettere un poco d'accordo tra clinici, chirurghi, eccetera.

Tra clinici, chirurghi e consentimi e paziente.

E paziente che deve condividere una scelta di trattamento in elezione a distanza.

No, no, assolutamente. Quindi diciamo, mi piace citare quel lavoro di Russo perché è un dato su una numerosità enorme su cui possiamo cominciare a dire qualcosa, qualche cosa.

e ci permette soprattutto di attenzionare il paziente nei due anni dopo l'episodio di verticolite, questo secondo me è il dato più importante, il che ha delle ricadute sia sul piano della strategizzazione di terapie, cioè se io voglio fare una terapia di prevenzione mi vado a focalizzare su quella finestra,

sia per quanto riguarda il monitoraggio clinico chirurgico

poi sul dato che io ti ho fatto vedere anche

quell'altro dato sulla riduzione della chirurgia d'urgenza

quello mi colpisce perché con molti di voi con cui ho parlato

c'è una tendenza all'attesa o addirittura

te lo confermo assolutamente

rispetto a decenni fa in cui adesso si fanno anche dei trattamenti conservativi

con i lavaggi, la paroscopia e tutto il resto

almeno nel lincei 1 virgolette slash 2

a volte si preferisce

ma tutto perché poi

devi evitare la colostomia al paziente

io sto spingendo

i chirurghi del mio ospedale

perché io sono in un grosso ospedale

600 posti letto

abbiamo un pronto soccorso

con 100.000 accessi

quindi vedo un sacco di diverticoliti

sto spingendo i colleghi chirurghi

anche ad approcciarsi

al discorso del lavaggio peritoneale

io non sono un chirurgo

però dico

cominciate a confrontarvi

con altri chirurghi che fanno questo

e questo per esempio è un tipo di approccio

l'altra domanda scusami era?

era il paziente che sanguinava

se ritenete che è un'urgenza

il paziente che sanguinava è un altro problema

perché

la storia del paziente che sanguina

ecco noi

rivediamo parecchie recidive

parecchie recidive ma sono soprattutto

pazienti che assumono

antiaggreganti e anticoagulanti

anticoagulanti e antiaggreganti

quindi diciamo sul fatto

intervento per la prevenzione

del, qui ci dobbiamo mettere

un po' d'accordo, per la prevenzione

della recidiva del sanguinamento

questo è un po' da mettersi d'accordo perché poi

una delle ipotesi sul sanguinamento

è che ci sia

diciamo un'infiammazione

del fondo del diverticolo

lì dove scorre

un'infiammazione del fondo che non è

slatentizzabile da un punto di vista sintomatologico

chiaro quindi questo è un altro

che spesso

Rosario credo

spesso questi pazienti ti arrivano

con 4 di omoglobina

nel giro di

se non hai un arteriografista

esperto che ti riesce a fare

l'embolizzazione nel centro

se non li porti in seroperatore

i muoiono

non so se rendo l'idea perché sono spesso dei rami

della colica di solito

la colica sinistra

poi tra l'altro ti dico che noi entriamo

nei colon che sanguinano

non riesci a vedere niente

se pensi a fare un trattamento

esatto

sono molto interessato invece

sulla risonanza e la possibilità di rivedere il sanguinamento