L. CASCIOLA ernia inguinale destra laparoscopica

Sono Campana, sono deputato a commentare il tuo intervento.

Professore buongiorno, mi scuserà, insomma andiamo benino dai, grazie per la tua disponibilità.

Ma sicuramente.

Dunque il primo intervento è un'ernia anguinale laparoscopica per ernia recidiva.

Trovi la recidiva una indicazione assoluta alla via laparoscopica?

E' tra le indicazioni meno discutibili, più riconosciute, la bilaterale, la recidiva e le patologie associate, più o meno parliamo di questo.

Sì certo. Abbiamo messo il primo trocar a destra perché ha anche un'incessione xifo-ombelicale per una pregressa colicistetomia e quindi puoi sempre avere qualche sorpresa sulla linea mediana, quindi il primo trocar non è quello ombelicale ma è l'altro.

La metti un pochettino in Trendelenburg, ecco l'ernia, non so se avete le immagini buone a sinistra, l'ernia laparoscopica noi l'abbiamo incontrata sulla nostra strada nel 92

e quindi l'abbiamo praticata in maniera importante, alla fine abbiamo selezionato i casi giusti, le indicazioni giuste

ed è una patologia che facciamo correntemente.

Di prima mano raramente la fai per via laparoscopica?

Ma insomma l'ernia primaria vi è più monolaterale, è indiscutibile che sia un'indicazione alla chirurgia anteriore inquinotomica open, è una bella ernia con un'anatomia un pochettino alterata proprio perché trattasi di una recidiva.

E quindi poi però chi è senza peccato scagli la prima pietra, non può mistero che a domanda, soprattutto negli atleti, soprattutto in alcuni che un po' la pretendono per certi aspetti, noi qualche volta finiamo anche per farla in quel modo, soprattutto nei casi in cui comunque è sospetta anche dall'altro lato.

Perché non è sempre conclamata la bilateralità. Molte volte è misconosciuta, molte volte è sospetta e qualche volta finiamo anche per smentirla, nel senso che magari c'è un sospetto.

Io ho cercato di andare piano anche per scopo un po' didattico, so che ci sono anche i giovani chirurghi.

Allora guarda, l'incisione del piano peritoneale la pratichiamo più o meno non verso l'alto come invece fa qualcuno,

ovviamente ognuno strada facendo mette a punto qualcosa, però rispecchia più o meno percorre l'equatore dell'orificio erniario,

se vogliamo, cioè a questa altezza, affinché si possa avere poi un flap peritoneale inferiore

adeguato e non meno adeguato quello superiore, perché se incidi verso l'alto il peritoneo

quassù non è scorrevole come è verso il basso, c'è meno pro peritoneo.

E trovi difficoltà alla fine per chiudere.

E trovo difficoltà per la fase ricostruttiva ovviamente.

Una volta inciso il peritoneo si procede molto lentamente, proprio a ridosso del peritoneo, in maniera da dissociare gli elementi che a questo livello sono strettamente a contatto del peritoneo.

Gli elementi sono ovviamente gli elementi prefunicolari, che sono quelli, i vasi spermatici che vengono verso l'opsos, dall'opsos e il deferente che viene qua giù.

Mediamente cerchiamo di portare via totalmente il sacco, di portarlo via tutto, ma talvolta possiamo anche lasciarne una parte, quella più aderente, quella più profonda.

Esatto, quella più aderente è abbandonarlo per un po' e utilizzare il piano posteriore di esso.

Naturalmente nel primo intervento avevano messo una rete.

No, è un intervento più vecchio senza rete.

Il che è un vantaggio.

E' un vantaggio, esattamente, perché spesso la rete non è uno svantaggio assoluto, ma se è emigrata verso l'interno e avesse anche un plug, come spesso accade, poi dopo è un pochettino più problematico.

Il maggior problema credo che in questi casi lo dà il plug.

Lo dà il plug, che spesso è emigrato verso l'interno ed è tenacemente atteso, per cui è un po' difficile portarlo via.

Certo.

Lo si può anche lasciare, però presuppone un impegno tecnico maggiore, di sicuro.

Poi se è già migrato ha una tendenza che continua a avere,

specialmente dopo la distruzione che tu fai all'interno,

questa può predisporre a un'ulteriore migrazione.

Esattamente.

Quindi è giusto quello che dice il plug, se ti trovi lì lo devi togliere.

È coagulata la forbice, sì.

E' un'anatomia un pochettino diversa, perché ovviamente l'accartocciamento dei tessuti, soprattutto perché è una vecchia maniera, credo una postesche o qualcosa di analogo, senza rete era meno tension free e poi i muscoli finiscono per essere un pochettino accartocciati e avere qualche problema.

Anche la postemischia è più scomoda rispetto a una bassini?

la seniglassica

perché la postempsi che poi c'è un piano

ponevrotico davanti che deve francare

nel momento in cui hanno messo

il funicolo nel sottocutaneo

poi quando tu ci vai da dentro hai più difficoltà

concordi su questo?

sì assolutamente

comunque io credo che anche per via

laparoscopica così come

per l'aria anteriore

quando ti trovi

con un sacco molto aderente

grosso che arriva in uno scroto

è molto aderente, anche se lo lasci

non succede nulla

non succede nulla, l'importante è abbandonarlo

nella nostra esperienza precocemente

cioè decidi di farlo

perché se cominci a scollarlo

crei uno spazio

e poi lo abbandoni

allora il sieroma è più evidente

o lo puoi fare in misura maggiore

capito?

mentre invece se lo abbandoni

l'esperienza antica

dice che nelle grosse ernie ingono scrotali

se tu il sacco lo apri

e lo reseghi

si un po' come nel bambino

e lo lasci poi il resto

il malato guarisce senza siromo

guarisce rapidamente

assolutamente, è verissimo

e questo vale anche qui, anche da dentro

anche perché in fondo sei solo mezzo centimetro più profondo

come sono le immagini?

buone, buone, si vede ottimamente

un soggetto grasso

per te è un vantaggio o uno svantaggio?

Ma insomma, quando si acquista strada facendo esperienza, come in tutte le cose,

poi ti accorgi che il soggetto obeso, che è nemico della Open e non meno che di tutte le chirurgie,

di fatto poi, se ha una bella pancia, se ha i margini di manovra, ti prego di credermi, più agevoli.

Certo.

Perché gli strumenti non confliggono, perché...

Ma poi c'è anche maggior facilità sui clivaggi.

Sui clivaggi c'è una dissezione diversa, meno tenace.

Meno tenace, sì, appunto.

Ecco, il sacco adesso che lo lascio non scappa più via, vuol dire che cominciamo a disancorarlo in maniera sufficiente

dai collegamenti

che ha il fondo

con le strutture anatomiche

mi sembra che l'hai isolato

quasi completamente

si adesso recuperiamo questo piano qui

perché ripeto è un'anatomia

non perfettamente ottimale

ecco dei vasi spermatici

adesso piano piano

arriveremo al cuper

e a tutte le altre strutture

in questa chirurgia

è mandatorio

come tutta la chirurgia erniaria, almeno identificare il deferente.

Il deferente, sì, certo. Questa è una persona anziana?

Beh, sai, tutto è relativo, però è una persona sulle settantina, sì.

Un ragazzino.

Ecco, un po' di ripoma preerniario. È un ragazzino Campana, sì.

insomma io

ammiravo Campana

quando mi occupavo anche di chirurgia vascolare

per le linfografie

quindi quando frequentavo

il vostro istituto di cui ho

mantenuto sempre un caro

ricordo, un ottimo legame

da De Matteo

credo che l'ultima linfografia l'ho fatta una trentina

d'anni fa

capito, quindi voglio dire

e quindi vale per te ma vale anche per me

e poi

Poi finivo per portarti anche qualcuna da fuori perché te ne occupavi e dice amico mio io te la faccio ma il lipiodollo è ultrafuido, non lo troviamo più, non ce lo mandano, te ricordi queste frasi?

Allora ti davo del lei, adesso mi freggio di darti del tu ma insomma, mi sento anche un po' a disagio.

Che scherzi.

Vedi quando l'allernia è recitiva l'anatomia non è la stessa, però tra un po' faremo chiarezza.

Credo che la bravura del chirurgo è quella di riportare l'anatomia al normale, all'origine, passando per piani cicatriziari.

Il chirurgo deve ricostruire l'anatomia normale e poi scegliere, magari mutarla per il provvedimento di contenzione.

Pure impegnativo, eh?

Sì, certo.

Sì, questo è il lipoma, per adesso lo lascio, poi vedo se portarlo via oppure no.

No, adesso medialmente andiamo un attimo di qua, ci facciamo un po' di strada qui e andiamo al Cooper.

Credo che un giovane che comincia a fare questi interventi deve appropriarsi della nuova visione dell'anatomia.

È diversa. Io consiglio a tutti, ci crederai, le immagini interne di questa regione, sul testù, sul vecchio testù,

che forse era stato preveggente

sono immagini fantastiche

che dicono che

sono le più aderenti alla realtà

sono quelle vere

il vecchio tristù

soprattutto la versione del 1915

che c'era in fotografia originale

sono i peccati

dovete sofflare in continuazione

e poi rilavare al momento

e qui l'inghippo dai

si certo

siamo quasi alla fine della dissezione

siamo a buon punto

va dentro

ecco l'ernia laggiù

la stiamo portando via

svuotando del contenuto

del sacco

ecco il deferente

lava pulisci

ed ecco il deferente

che è sempre insidioso

eccolo adesso

è molto chiaro però

era un po' trasportato dal sacco

il deferente in chirurgia aperta

la trovi più facilmente perché lo palpi

e qui bisogna

identificarlo

è inconfondibile anche qui

però ti manca quell'elemento

per andarla a cercare

ma non può essere

anche io stavo guardando

quella struttura che hai tra le branche

ma insomma

essendo un obbligo esterno

ecco gli epigastici

pulisci bene

ecco gli epigastici

il rischio è che i vasi epigastici

si siano un pochettino

sparietalizzati

e che siano volanti

così vista l'anatomia alterata

però io non credo perché ecco lì qua giù

quello è l'epigastico

quindi questa dovrebbe essere una lacinia

più o meno

vascolare

anche

adesso la vedremo

se non ti dà fastidio

è un problema che poi anche non può

poi per metterla a rete darà fastidio

a parte che se fossimo

gli emigrati ci sono un'arteria e due vene

una mediale e una laterale

quindi

se è una vena non succede niente

se è un'arteria è uguale

mi rendi il settore al momento

da quest'altra parte

questo l'ho fatto saltare

coagula. Hai preso la decisione? Sì, il chirurgo se c'è un dubbio lo taglia, me lo dice sempre

l'anestesista, c'è il privilegio di pochi, però il chirurgo se c'è un dubbio lo taglia,

perché si opacizza tanto? Va dentro subito a svegliare, perché si opacizza tanto facilmente?

Ogni tanto c'è un po' di nebbia, non molta, ma insomma.

C'è da dire che la laparoscopia, quando hai detto che gli strumenti sono lunghi, sono sufficientemente rigidi, al contrario della robotica, però sono di una precisione, di una presa assoluta.

Devono essere perfetti.

Sì, paga il prezzo della non ergonomia, questo sì, però in quanto efficacia, sì, non è un'ernia per cominciare.

Sì, non è un'ernia che può fare uno per la prima volta.

E qui vengono gli interrogativi, nel senso, ma allora, se l'indicazione principale è recidiva e mi trovo queste, come devo cominciare? Insomma, sai, esistono tanti peccati peniali.

Vabbè, per la prima volta lo vedi fare, aiuta te a farlo e poi dopo pian piano.

Sì, il mio gruppo le fanno tutti anche meglio di me adesso.

Io credo che l'orientamento anatomico è tutto lì la difficoltà, perché avendo un tessuto cicatriziale non hai la visione precisa per fare una distinzione sicura, così a primo occhio per un tessuto e l'altro.

L'importante è avere le idee chiare sui punti cardinali, sui punti cardine.

E poi devi ricostituirti una visione dell'anatomia, non c'è dubbio, tutto lì.

Ma questo anche nella Open, in tantissimi campi, nel reintervento ti trovi nelle stesse condizioni.

I reinterventi sono stati tabù per tanti anni, voglio dire, tabù non a caso.

In realtà stai facendo una dissezione molto valida, perché vai su un piano che rende molto chiaro quello che stai facendo.

Magari per chiarezza, se vuoi indicare qual è la parte di funicolo che ormai hai pulito.

Ecco, tra un po' lo riprendo in mano, adesso sto andando verso il cu perché è qui.

La sua durezza è proverbiale e quando comincia a vedere questo cellulare lasso, così il cupere esprime il suo colore madreperla e sta qui.

Ora, cercarla a tutti i costi per solo vederlo non ha molto significato, nel senso che c'è la Corona Mortis che può dare qualche problema.

Però qui la affronti vedendola. La Corona Mortis si è presa questo nome perché dal davanti non la vedi.

qui la vedi

e se per caso la tagli

non è più una Corona Mortis

è un vaso, punto

si, dobbiamo cambiare il nome

invece da davanti rimane Corona Mortis

vabbè si comincia a vedere il cupere

si, eccolo qua

va dentro

giustamente come hai detto si riconosce dal colore

si, l'immagine

l'iconografia laporoscopica

lo ingigantisce anche

nel suo colore

quasi riflettente, quello è il cupere, lì ci siamo, quindi guarda, cominciamo ad avere

gli epigastrici che sono qui e vengono verso l'alto e delineano l'orificio, ecco l'ernia,

una bella ernia, più grande di quanto sembrasse, vedi, di quanto sembrasse, va dentro, eccola,

quindi per questo abbiamo avuto anche qualche difficoltà a portare via, a fare un'eccezione

totale del sacco, abbiamo il cupere, abbiamo gli elementi del funicolo che sono tutti qua

qua che entrano dentro, quindi adesso si tratta ancora di dissociare un po' il peritoneo

da essi, mi dai un momentino la forbice e di qua mi metto questa, ora il famoso triangolo

del disastro, altro termine infelice, che la dice lunga, quando sei nell'ernia recitiva

non è che puoi trovarlo esattamente come nell'ernia primaria, perché? Perché vedi

che l'iliaca pulsa qui

perché c'è stato

si chiama triangolo del disastro perché è tra il deferente

che sta qui

questo triangolo qui e gli elementi

in realtà c'è i vasi

iliaci

ora però essendosi qui tutto

medializzato come

anatomia

l'iliaca ha finito per stare

fuori del triangolo del disastro

questo non vuol dire che non ci dobbiamo

stare attenti uguale

sta fuori perché hai fatto una

distensione corretta e ambia

perché se no no

esattamente

sta fuori adesso perché hai fatto la distensione

sta fuori adesso

ecco la riflessione

del sacco

riflessione definitiva del sacco

ecco il nostro deferente

eccolo

accartocciato perché

va presso al sacco

mentre lo diri capisci? è sempre aderente

Quindi, ecco l'elemento mediale del funicolo che è il deferente, che gira e va verso il basso, esatto, alla prostata, e di qua, su questo versante, scorrono i vasi spermatici.

pneumatici. Vedi che noi eravamo partiti con il lembo peritoneale inferiore, che è questo,

e l'abbiamo recuperato a questo livello finendolo di dissociare. Abbiamo avuto qualche difficoltà

perché il sacco si inoltrava molto. Vedi dove è l'ernia? Ecco l'ernia. Ed è praticamente

una grossa ernia, quasi inguinoscrotale. Quindi quando è recitiva e grossa, insomma, diciamo

che è un caso meno facile. Ora mi dici se la recitiva è l'indicazione assoluta, noi

abbiamo gioco forza, drenato, perché Spoleto è anche piccolo, ci siamo trovati a drenare

molti pazienti da fuori e abbiamo operato anche terza, quarta recitiva, mandateci da

a colleghi chirurghi, che voglio dire chi è senza peccato, ripeto, scagli la prima

pietra, che capita a tutti, in quei casi ti assicuro che se la laparoscopica non ci fosse

stata, toccava inventarla, perché fa veramente la differenza, ovviamente in mano esperta,

ma questo non vuol dire che siamo bravi, dico solo che quando l'hai messa a punto, in effetti

l'approccio, questo approccio fa la differenza. Allora noi abbiamo il funicolo, abbiamo l'ernia

che è qua su, abbiamo il cupere, abbiamo tutta la parte inferiore dell'anatomia che

ci interessa, ecco i vasi spermatici, ecco il deferente, ecco quel triangolo che dicevamo,

con l'iliaca che è un po' laterale per via di questi stiramenti, di queste cose, ma insomma

l'anatomia è qui, per cui spesso l'ernia obliqua esterna finisce per spostare un po'

poi il tutto, ma certamente non sposta l'arteria, perché la medializza la struttura.

E quindi adesso invece dobbiamo dare un senso all'embo peritoneale superiore

e preparare la parte superiore dell'anatomia verso la parete muscolo-aponeurotica,

quello che chiamiamo da sempre un po' tendine congiunto, che qui non lo identificheremmo facile,

Il vantaggio della protesi messa qui è che ha come punto di forza di appoggio la parete in toto, cioè non ha come nella inguinotomica la poneurosi del grande obbligo come ultimo baluardo.

Quindi qui noi basta che creiamo uno spazio di indovazione sufficiente della rete e siamo a posto praticamente. Infatti questa è struttura, vedi che ha un bel flap però, questo io lo ricucirò bene, capisci?

Certo, quello che volevo dire, prima hai parlato di queste ernie recidive molto grandi e quindi con una certa difficoltà da fare, c'è da dire che le recidive che vengono dopo aver messo una rete di prima mano non arrivano a queste dimensioni?

No, no, no, no, assolutamente.

Cioè queste ernie vanno scomparendo perché appartengono un po'...

Esattamente, al passato.

Al passato, però l'ernia recidiva dopo una rete emessa è difficile per la sclerosi cicatriziare che la rete ha comportato.

La rete ha comportato, sì.

Quindi diventano più difficili da fare.

Questa in fondo di sclerosi ne ha, ma insomma non quanto ne può avere.

Avrebbe potuto averne di più ed è agevolata forse da quel grado di adipe o di grasso che ci ha agevolato un pochettino.

Come vedi abbiamo tutta l'anatomia, cuper, retto addominale che si inserisce qua giù e quindi viene verso l'alto, quindi diamo un'ultima liberatina.

Non vedi il ventre muscolare perché è sempre un pochettino obeso, desuffla.

cioè voglio dire questa è l'indicazione

assoluta e classica

l'ernia antica recidiva

esatto

e quindi abbiamo poi

il deferente nostro amico

qua dentro

il triangolo

gli elementi funicolari

io direi pre funicolari

che funicolo in quanto tale è da qui in giù

dai vasi epigastrici

che eccoli

eccoli i vasi epigastrici

poi abbiamo il piano muscolo-abionaurotico superiore

dove andremo a porre la nostra rete

che è qua su

quindi noi possiamo anche scheletrizzarlo di più

ma qui proveste, l'importante è esatto

e poi ricostruiremo abbastanza bene

adesso facciamo la rete

ne abbiamo anche di precostituite

sai dopo tanti anni ci siamo un po però qui la modelliamo perché le

precostituiti e come reti fanno bene per gli otto decimi delle ernie ma poi c'è

quella che devi un pochettino sempre modellare in qualche maniera se siete

interessati ve lo faccio anche vedere se abbiamo le immagini esterne cambia i

praticamente una... Adesso sei uscito fuori, ecco lì, va bene. Esatto, c'è la quota

che è destinata al lato laterale dei vasi epicastrici per i quali ho fatto una piccola

la incisione, c'è un leggero invito per gli elementi del funicolo, poi la vedremo meglio

dentro. Diciamo che c'è una forma di farfalla grossomodo. Una forma di mascherina, di farfalla

della rete che è quella laterale e noi nell'ernia obliqua esterna dobbiamo gioco forza favorire

il lato laterale rispetto a una diretta in cui si favorisce mediamente di più il lato

mediale dell'ancoraggio. Questo è al Cooper. Per forza perché sento che è più bassa

la linea diretta. Esatto, questo è un leggero invito per gli elementi funicolari, io quando

andrò a tirare su non me la dislocano, capisci? Sì. E poi abbiamo solo da sistemare il lato

è la distensione della rete, perché in chirurgia open, forse sono anche meno bravo, però è

sempre un po' difficile renderla completamente distesa e non farla a cartocciare, perché

quando vai a ricostruire, a fare la fascia, il piano fasciale c'è, qui la rete credo

che sia indiscutibilmente ben distesa e io ti assicuro che se vado a ipotizzare la ricostruzione

del piano peritoneale con o senza sacco posso anche non ancorarla perché guarda come sta

a posto suo. Credo che sia un buon passaggio dell'intervento.

E' possibile secondo te una recidiva nel tempo dopo un intervento come questo?

Allora guarda, noi abbiamo meno dell'1% delle recitive che sono esattamente in linea con il mondo erniario, tenendo conto che è difficile abbassare questa quota perché significherebbe che il chirurgo non sbaglia mai e questo non è possibile.

Però qui ci sono tutti i requisiti, perché intanto copre tutte le aree di potenziale impegno erniario, perché copre anche l'anello crurale che è qui, sopra il Cooper, giusto?

giusto? Copre tutto il lato mediale e insomma io credo che qui mi sento di garantire con

il beneficio di una presunzione affettuosa che qui se torna l'ernia non so proprio che

cosa sarebbe successo, perché non vedo come, perché adesso noi abbiamo molti modi per

fissarla, questa mattina la prima, ne facciamo anche un'altra più tardi, la fissiamo con

con le clip, che però ne diamo soltanto una al cufer, una qui sopra, al retto.

Sì, però se vai al margine superiore e verso il tubercolo pubblico, voglio dire, e non giù, la metti tranquillamente.

Ne mettiamo una sul piano muscolo-poneurotico laterale, giusto perché siamo qui e diciamo, mettiamola.

ma insomma potremmo non metterla

che secondo me non succede assolutamente niente

e qui quando vai a ricostruire

ti puoi sbizzarrire come vuoi

perché per una ricostruzione finale adeguata

ci devi pensare all'inizio

secondo me

ti devi preparare il lembo

il lembo adeguatamente

dopodiché qui è un lembo anche un po' sfrangiato

ma noi andiamo a recuperare

perché avete portato via tutto

il lipoma

adesso il destino del lipoma

possiamo toglierlo completamente

o rimetterlo qui, c'è la rete

se lo ritrova davanti

non succede assolutamente niente

quindi andiamo a recuperare

il peritoneo esclusivamente

esso

e tiene fermo poi il lipoma dentro

e tiene fermo il lipoma dentro e non succede

assolutamente niente

è anche utile

fa struttura

fa struttura, capito?

tiene più distesa e ferma la rete

si

questa è l'ultima

cambiala

mi ridai un momentino

un

un grasp

o qualcosa

vedi quanto ne abbiamo

si ma c'hai

sufficiente peritoneo

per coprirlo

assolutamente

ed è bene

che rimanga dentro

guarda

ma io penso di si

perché tanto

ha la rete ormai davanti

se la lasceresti

perché toglierlo

potrebbe sanguinare

non solo

ma poi se non ce lo metti

resta una cavità

una cavità che si abita comunque di siero

o di sangue

natura borret vacum

anche nella lavoratoria

esatto

io so che mi devo ricollegare qui

alle 10 e tre quarti

per un reflusso

gastroesofageo che faremo robotico

non so se ci sarà sempre lei

per me sarebbe piacere assoluto

se no intanto comincio ad anticipare

che qui ho finito quindi per eventuali

altri collegamenti da altri siti

si possono attrezzare

io ti faccio i complimenti

è un'ernia operata

in maniera scolastica

ho cercato di esserlo

se ci sono riuscito

sono anche contento

sicuramente

ti faccio i complimenti

grazie

insomma avremmo fatto 10 coagulate

più profilattiche

che dovute

ma certamente si è andato per il piano

di climaggio molto buono

E questo credo che sia il perno di questo.

Ecco, non era del tutto facile, per obiettività di cosa?

Nella recidiva i piani di divaggio li devi ricreare.

Sono sempre diversi.

Li devi ricreare.

E allora devi ricreare.

E non è del tutto vero quello che costantemente si dice,

Broglioni, Broglioni,

quello che costantemente si dice è che l'ernia laparoscopica della recidiva,

è più facile

allora è vero

per un terzo

due quinti

dei casi

ci sono poi casi dove

è sempre meglio ma richiede esperienza

voglio dire non è che

è un approccio più ideale

è un approccio più

come dire

per un piano diverso

rispetto a quello per cui sono già passati

quindi è tutto evidente che

è meno a rischio le strutture

funicolari e strutture nobili

per chi non ha esperienza

è un'anatomia nuova

è un'anatomia nuova

adesso non bisogna dimenticare

che non c'è peggior cosa

che operare un'ernia e farne un'altra sul trocar

perché e quindi

bisogna intanto

controllare che non sanguini

lo sto tirando fuori molto dolcemente

e poi bisogna chiuderlo

adeguatamente perché questo è un

trocar da 10 in questo caso abbiamo

abbiamo utilizzato la spillatrice che è da 10, da un centimetro.

Diversamente se avessimo usato la colla, come faremo nel prossimo caso,

allora avremmo usato un trocar da 5.

Lava l'ottica.

Noi pensiamo di aver fatto del bene a questo paziente,

nel senso che poi ha tutti i vantaggi della mini-invasività.

domattina, stasera

noi non li mandiamo a casa

sono sincero perché

riteniamo che la chirurgia non è

una corsa contro il tempo

ma poi l'eroismo è semplicemente

un lusso, non è una realtà

esatto, assolutamente

assolutamente

questo troga il da 5 che ovviamente

non ha bisogno di nulla

ricontrolliamo laggiù che non ci siano

sanguinamenti, c'è un po' di riguamen

insomma

mediamente non montiamo neanche

l'aspiratore per l'ernia laparoscopica, ma all'occorrenza ce l'abbiamo. Adesso

desuffichiamo con caudela, chiudiamo anche il trocar umbilicale e in questo caso non

hanno neanche i dolori della spalla perché il malato entra in telemburghe, quindi non

ha la distensione diaframmatica con irritazione del frenico classica magari della coliscisti.

veramente sono pazienti che stanno molto bene

salvo essere smentiti a breve

no no

io ti faccio ancora i complimenti

perché hai fatto un intervento veramente

regola artist

come va fatto e soprattutto molto didattico

molto chiaro

questo mi aveva chiesto Palazzini

questo mi aveva chiesto Palazzini

e questo ho cercato di fare

grazie a tutti

credo che si possa sospendere il collegamento

grazie

grazie